Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Сравнительная оценка эффективности применения диуретических препаратов и их влияния на качество жизни и прогноз у больных с хронической сердечной недостаточностью

На правах рукописи

00461 1

ЗАГРАВСКАЯ ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ДИУРЕТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ И ИХ ВЛИЯНИЯ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПРОГНОЗ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ОПТ

Рязань 2010

К. Ьч

004611113

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Якушин Сергей Степанович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Абросимов Владимир Николаевич

Ведущая организация:

кандидат медицинских наук, Трунина Татьяна Павловна

ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

-у С**

Защита состоится ЧЧ"НС^^Ь^ 2010 г. в /¿I часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.04 ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34.

Автореферат разослан « ¿А Р9 2010 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

М.А. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ Актуальность темы

Хроническая сердечная недостаточность является наиболее частым исходом большинства сердечно-сосудистых заболеваний. Частота встречаемости в общей популяции составляет 1%, а среди пожилых лиц достигает 10%. Регулярная коррекция симптомов ХСН требуется более чем у 45% пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и у 46% больных с неконтролируемой артериальной гипертензией. В настоящее время ХСН рассматривается как симптомокомплекс с абсолютно неблагоприятным прогнозом. Несмотря на все достижения современной медицины, ХСН ложится тяжелым бременем не только на российское, но и на мировое здравоохранение. Количество госпитализаций с диагнозом ХСН в период с 1979 по 1999 гг. возросло на 155 %, смертность от ХСН в эти же сроки выросла на 145 %. Годичная смертность больных ХСН I функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (ФК ЫУНА) составляет порядка 10 %, при П ФК - 20 %, при Ш ФК - 40 %, при IV ФК - более 60 %. Несмотря на внедрение новых методов терапии, уровень смертности больных с ХСН не снижается.

Прогрессирующее постарение населения, увеличение числа лиц, перенесших инфаркт миокарда, значительное число больных с неадекватным контролем АГ делают проблему оптимизации лечения ХСН важнейшей в современной клинической фармакологии. В связи с этим остается актуальным поиск новых, более эффективных и безопасных лекарственных средств для лечения ХСН.

Одним из основных классов лекарственных средств в лечении ХСН являются диуретики, среди которых ведущее место занимают петлевые. Одним из наиболее эффективным петлевым диуретиком является фуросемид. Тем не менее, в последние 5 лет в России зарегистрирован петлевой диуретик последнего поколения торасемид (диувер), который также является эффективным по данным литературы. Имеется ряд международных исследований, по-

священных изучению эффективности и безопасности петлевых диуретиков и, в частности, торасемида. Однако сравнительных исследований фуросемидом и диувером по оценке клинической эффективности, переносимости и влиянию на прогноз и качество жизни не проводилось.

В связи с вышеизложенным, актуальным является предпринятое нами комплексное изучение клинической эффективности и переносимости основных петлевых диуретиков (фуросемида и диувера), а также их сравнительное влияние на показатели Холгеровского мониторирования ЭКГ и электролитный баланс крови с учетом влияния на качество жизни и прогноз у больных с ХСНП-1УФК.

Цель исследования

Сравнительная оценка эффективности применения и влияние на качество жизни и прогноз петлевых диуретиков (фуросемида и диувера) при ХСН для улучшения результатов лечения.

Задачи исследования

1) Сравнение клинической эффективности и переносимости диувера и фуросемида у больных с ХСН П-ТУ ФК.

2) Изучение изменений основных лабораторных и инструментальных показателей (ЭхоКГ, мониторирование ЭКГ по Холтеру с определением вариабельности ритма сердца, альтернации зубца Т, турбулентности ритма сердца) при лечении больных с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью фуросемидом и диувером.

3) Провести сравнительную оценку потребности в дополнительной медицинской помощи при использовании диувера и фуросемида.

4) Оценка качества жизни больных с ХСН при применении диувера и фуросемида.

5) Влияние на годичный прогноз у больных с ХСН при применении диувера и фуросемида.

Научная новизна работы

Впервые проведено длительное исследование по комплексной оценке клинической эффективности и переносимости диувера и фуросемида, оценке влияния на электролитный баланс крови и ремоделирование камер сердца в течение 12 месяцев наблюдения. При этом отмечена сопоставимая эффективность двух петлевых диуретиков и лучшая переносимость диувера.

Впервые изучена частота возникновения жизнеугрожающих аритмий, оценка конечной части желудочкового комплекса, анализ вариабельности ритма сердца, альтернации зубца Т и турбулентности ритма сердца по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ и влияние этих параметров на смертность в исследуемых группах больных. При этом в группе лечения фу-росемидом отмечен рост встречаемости желудочковых нарушений ритма и усиление активности симпатической нервной системы.

Также при оценке качества жизни и прогноза больных с ХСН установлена устойчивая тенденция к уменьшению годичной смертности (8,6% в группе лечения диувером против 15% в группе фуросемида).

Практическая значимость работы Полученные данные о высокой эффективности, лучшей переносимости и более благоприятном влиянии на прогноз позволяют рекомендовать диувер в качестве стартового петлевого диуретика для лечения больных с застойной сердечной недостаточностью (и в первую очередь больным с желудочковыми нарушениями ритма).

Основные положения, выносимые на защиту: 1. При оценке клинической эффективности петлевых диуретиков диувера и фуросемида у больных с декомпенсацией ХСН установлено сопоставимое снижение функционального класса ХСН, а также достоверно меньшая потребность в госпитализациях и посещениях врача поликлиники при применении диувера. У пациентов, принимавших диувер с меньшей частотой

регистрировались нежелательные явления и осложнения по сравнению с пациентами, принимавшими фуросемид.

2. В отличие от фуросемида, который уменьшал содержание калия в сыворотки крови, нами не получено достоверных данных о влиянии диувера на снижение уровня калия крови.

3. У больных ХСН, получавших диувер на протяжении 1 года по результатам ЭхоКГ наблюдается достоверное уменьшение размеров левого желудочка (¡КДО) по сравнению с пациентами, получавшими фуросемид.

4. Использование фуросемида в течение 1 года у больных ХСН по сравнению с диувером по результатам Холтеровского мониторирования ЭКГ показало достоверно более неблагоприятное влияние на рост встречаемости желудочковых нарушений ритма сердца. При анализе динамики вариабельности ритма сердца установлено увеличение активности симпатической нервной системы у больных ХСН, принимавших фуросемид.

5. При сравнительной оценке потребности в дополнительной медицинской помощи при применении диувера на протяжении 1 года была отмечена более быстрая компенсация ХСН, меньшая частота госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН и дополнительных посещений врача поликлиники, чем на фоне терапии фуросемидом.

6. На фоне лечения диувером на протяжении 1 года у больных ХСН отмечается более значимая положительная динамика качества жизни (по показателям «Общее состояние здоровья» и «Социальное функционирование») по сравнению с группой лечения фуросемидом.

7. При изучении годичного прогноза у больных ХСН наблюдается тенденция снижения смертности больных в группе лечения диувером (8,6%) по сравнению с группой лечения фуросемидом (15%).

Внедрение результатов в практику

Результаты были внедрены в практику работы Рязанского областного

клинического кардиологического диспансера, Больницы скорой медицинской помощи г. Рязани, городской больныцы №5, ЦРБ г. Рыбное, учебный процесс на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава.

Апробация работы Основные результаты работы доложены на: П и Ш конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2007, 2008); Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качаства и доступности кардиологической помощи» (стендовый доклад) (Москва, 2008); научно-практических конференциях молодых ученых РязГМУ (Рязань, 2008, 2009, 2010), межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии; фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, факультетской терапии с курсами общей физиотерапии, эндокринологии, гематологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней; мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и военно-полевой терапии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава от 15 июня 2010 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них десять в центральной, одна статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 157 страницах и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, характеристики объекта и методов исследования, шести глав, содержащих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 44 отечественных и 117 зарубежных источников. Материал иллюстрирован 21 рисунками, 27 таблицами и клиническим примером.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал исследования

Данное исследование являлось открытым, рандомизированным, проспективным. Работа выполнена в соответствии с требованиями GCP (Good Clinical Practice) и Хельсинской декларацией по защите прав человека.

Таблица 1

Клинико-демографическая характеристика

Группадиу-вера Группа фуро-ссмида Р

Объем выборки, чел. 58 40 -

Средняя доза диуретика, мг 10,9±5,1 43,0±13,2 -

Демографические показатели

Муж/жен, % 44,8/55,2 52,5/47,5 Н.Д.

Средний возраст, лет 65,2±7,9 62,5±9,7 0,16

Клиническая характеристика

ТШХ, м 223,5±79,5 192±76,3 0,06

ФК ХСН (NYHA) 3,3±0,6 3,3±0,6 0,79

1,% 0 0 -

II, % 6,9 5,0 Н.Д.

III, % 56,9 60,0 Н.Д.

IV, % 36,2 35,0 Н.Д.

Ишемическая болезнь сердца, % 87,9 82,5 Н.Д.

Фибрилляция предсердий Пароксизмальная/ персистирующая, % 3,4 . 2,5 Н.Д.

Перманентная, % 31,0 40,0 Н.Д.

Инфаркт миокарда, % 46,6 42,5 Н.Д.

Гипертоническая болезнь (ГБ), % 93,1 87,5 Н.Д.

Дилатационная кардиомиопатия, % 5,2 2,5 Н.Д.

Хроническая ревматическая болезнь сердца, % 8,6 10,0 Н.Д.

ШОКС, баллы 6,9±2,1 7,4±2,5 0,41

В исследование включались пациенты 18-75 лет с признаками застоя в малом и/или большом круге кровообращения (Па-Ш стадия, П-IV ФК по NYHA), подписавшие информированное согласие. Под наблюдением находились 98 пациентов. Все пациенты были рандомизированы в 2 группы: первая группа (58 человек) в качестве диуретической терапии получала диувер (торасемид) (производитель «PLIVA HRVATSKA d.o.o.» (Хорватия)), вторая (40 человек) - фуросемцд (производитель «SOPHARMA» (Болгария)). Стартовая доза фуросемида - от 40 мг, диувера - от 10 мг (табл. 1).

По демографическим и основным клиническим характеристикам обе группы исследования статистически значимо друг от друга не отличались, что свидетельствовало об их сопоставимости.

Методы исследования Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы проводилось комплексное обследование, включающее в себя оценку объективного статуса, основных лабораторных показателей (в т.ч. электролиты сыворотки крови), Холтеровское мониторирование ЭКГ с определением конечной части желудочкового комплекса, анализом вариабельности ритма сердца, альтернации зубца Т и турбулентности ритма сердца, тест шестиминутной ходьбы (ТШХ), ЭхоКГ, оценка клинического состояния по ШОКС (модификация Мареева В.Ю., 2000), сравнение потребности в дополнительной медицинской помощи, оценку качества жизни с помощью опросников SF-36 и Канзасского и прогноза заболевания.

Все пациенты получали стандартную базовую терапию, включающую ингибиторы АПФ, ß-блокаторы, антагонисты альдостерона, блокаторы рецепторов ангиотензина П, при необходимости сердечные гликозиды, антагонисты кальция, нитраты, аспирин, статины. При этом частота назначения препаратов, входящих в список основных средств лечения ХСН, на протяжении всего года была сопоставимой (табл. 2). Клинико-инструментальные характеристики пациента оценивались трижды: определялся исходный статус

(день 1 - Визит 1), а также статус пациента через 14 дней (Визит 2) и 1 год от начала исследования (Визит 6). Визиты 3,4,5 - телефонные контакты с пациентами с оценкой жалоб, приверженности к лечению и частоты обращения за медицинской помощью и возникновения нежелательных явлений.

Таблица 2

Приверженность к лечению

День 1 Месяц 12

Группа диувера Группа фуросе-мида Р Группа диувера Груша фуросе-мида Р

Ингибиторы АПФ, % 93,1 85,5 Н.Д. 86,8 82,4 Н.Д.

Бета-блокаторы, % 62,1 ' 60,0 п.д. 64,2 58,8 н.д.

Верошпирон, % 68,6 74,5 Н.Д. 66,0 70,6 Н.Д.

Сердечные гликозиды, % 82,8 75,0 Н.Д. 79,2 73,5 Н.Д.

Блокаторы рецепторов ап-гиотензина II, % 6,1 10,0 Н.Д. 5,6 8,8 Н.Д.

Статины, % 68,9 62,5 н.д. 64,2 58,8 н.д.

Варфарин, % 5,2 2,5 Н.Д. 3,8 2,9 н.д.

Нитраты, % 46,6 40,0 н.д. 43,4 38,2 Н.Д.

Кордарон, % 13,8 12,5 Н.Д. 9,4 8,8 Н.Д.

Блокаторы медленных кальциевых каналов, % 21,4 17,5 Н.Д. 18,9 14,7 Н.Д.

Антиагрегангы, % 81,0 75,0 Н.Д. 75,5 67,6 Н.Д.

Методы статистической обработки результатов Статистическая обработка материала проводилась при помощи программ MS Excel 2007, Statsoft Statistica 7.0. Проводился анализ вида распределения признаков по критерию Шапиро-Уилка. Описание признаков, имеющих нормальное распределение, осуществлялось при помощи среднего значения и стандартного отклонения, представлялось в виде: М (SD). Для

сравнения связанных и несвязанных групп по количественному признаку, имеющему нормальное распределение использовался t-критерий Стьюдента. В случаях, когда распределение отличалось от нормального, значения переменных представлялись в виде медиан с указанием верхнего и нижнего квартилей их распределения. Для оценки статистической значимости различий двух связанных групп по количественному признаку при распределении признака, которое отличается от нормального, использован критерии знаков Вилкоксона, двух независимых групп - критерии Манна-Уитни. При сравнении исследуемой выборки с популяцией проводилось определение 95% ДИ полученных нами показателей. Анализ выживаемости пациентов проводился по методике Kaplan-Meier.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнение клинической эффективности и частоты возникновения нежелательных явлений при применении днувера и фуросемида. При

оценке клинической эффективности в группе лечения диувером отмечалась более выраженное снижение среднего ФК ХСН по сравнению с группой лечения фуросемидом, но различия не являются достоверными (табл. 3). К окончанию нашего наблюдения через 1 год в группе лечения диувером средний ФК ХСН остается на том же уровне, а в группе лечения фуросемидом отмечается отрицательная динамика.

После 2-х недельного лечения дистанция, проходимая во время ТШХ возросла в обеих группах, но статистически не значимо. К концу наблюдения толерантность к физической нагрузке в обеих группах снижается, однако только в группе лечения фуросемидом данное снижение статистически значимо (р=0,005) (табл. 4). При использовании Шкалы оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева при применении диувера и фуросемида была отмечена схожая клиническая эффективность по ШОКС (табл. 4).

Динамика среднего ФК в исследуемых группах

Группа лечения диувером п Группа лечения фуросемидом п Р

День 1 3,3±0,6 58 3,3±0,6 40 0,79

День 14 2,6±0,6 58 2,8±0,5 40 . 0,12

Месяц 12 2,6±0,7 53 2,9±0,7 34 0,16

Таблица 4

Динамика ТШХ и ШОКС

День 1 День 14 Месяц 12

Группа диувера Группа фуросе-мида Р Группа диувера Группа фу-росемида Р Группа диувера Группа фуросе-мида Р

ТШХ 223,5± 79,5 192,0± 76,3 0,06 277,1± 57,0 248,4±73,0 0,08 258,1± 74,3 220,1± 38,9 0,005

ШОКС 6,9±2,1 7,4±2,5 0,41 2,5±1,1 3,2±2,1 0,08 4,3±2,4 4,6±2Д 0,69

* - здесь и далее показатели, имеющие статистически значимые различия, выделены жирным курсивом

При оценке частоты возникновения и характера нежелательных явлений в исследуемых группах на этапе стационарного лечения на фоне лечения фу-росемидом достоверно чаще возникали судороги мышц (у 10% пациентов на фоне лечения фуросемидом и не регистрировались в группе лечения диуве-ром), по остальным нежелательным явлениям разницы не отмечалось. Но через год наблюдения все нежелательные явления достоверно чаще регистрируются в группе лечения фуросемидом: экстрасистолия 35,3% в группе лечения фуросемидом и 13,2% в группе диувера (р<0,01), гипотония 44,1% и 11,3% соответственно (р<0,001), судороги 67,6% и 9,4% соответственно (р<0,001).

Частота общей госпитализации на 1 человека в течение 1 года в обеих группах была сопоставима, но частота госпитализации, связанной с декомпенсацией ХСН, а также количество дополнительных посещений врача поликлиники и усиление медикаментозной терапии ХСН достоверно выше в группе лечения фуросемидом (табл. 5).

При оценке быстроты наступления клинического эффекта на фоне лечения диувером компенсация ХСН наступала в среднем на 7,4±2,9 день, на фоне терапии фуросемидом на 9,1±2,3 день (р=0,004).

Таблица 5

Сравнительная оценка потребности в дополнительной медицинской

помощи

Показатель (на 1 чел.) Груша диувера Группа фуро-семида Р

Госпитализация общая 0,62 0,68 Н.Д.

связанная с декомпенсацией ХСН 0,42 0,59 р<0,001

Дополнительные посещения врача 0,57 0,82 ¡КО,001

Усиление терапии ХСН 0,19 0,38 р<0,01

Изменение лабораторных показателей. Нами не получено достоверных данных о неблагоприятном влиянии диувера на электролитный баланс крови, в то время как фуросемид значительно снижает содержание калия в сыворотке крови и незначительно - натрия и магния как через 2 недели, так и через 1 год лечения. Значимых изменений в показателях глюкозы, холестерина и триглицеридов в обеих группах не зафиксировано, но намечается тенденция к негативному влиянию на липидный спектр крови в группе лечения фуросемидом (табл. 6).

Динамика параметров ЭхоКГ. Основной гемодинамический параметр - ФВ - за год наблюдения достоверно не изменился, однако в группе лечения диувером отмечены стабильные показатели (53,7% и 54,0%), а в группе

лечения фуросемидом отмечается тенденция к снижению (на 12,6%, р=0,65) (табл. 7).

Таблица 6

Динамика лабораторных показателей

День 1 День 14 Месяц 12

Группа диувера Группа фуро-семида Р Группа диувера Группа фуросе-мида Р Группа диувера Группа фуросе-мида Р

Калий 4,6±0,5 4,3±0,5 0,12 4,4±0,6 3,8±0,6 0,0003 4,3±0,4 3,9±0,4 0,02

Натрий 144,2± 7,2 146,4± 10,5 0,31 142,7±6,4 139,0± 9,5 0,14 142,8± 6,8 13 9,6± 3,6 0,18

Магний 0,9±0,1 0,9±0,1 0,32 1,0±0,5 0,9±0,1 0,22 1,0±0,3 0,8±0,04 0,09

Глюкоза 5,5±1,0 5,3±0,9 0,56 5,6±1,1 5,3±0,7 0,18 5,1±0,4 4,9±0,5 0,72

ХС 4,7±1,0 4,5±1,0 0,29 4,5±0,8 4,6±0,8 0,78 4,8±1,0 4,9±0,9 0,64

ТГ 1,7±0,7 1,1±0,2 0,06 1,9±0,8 1,3±0,4 0,62 1,9±0,7 1,8±0,7 0,89

Таблица 7

Динамика показателей УЗИ сердца в исследуемых группах больных

Параметры День 1 Месяц 12

Группа диувера Груша фу-росемида Р Группа диувера Группа фу-росемида Р

ФВ, % 53,7±13,6 48,4±11,6 0,09 54,0±13,5 43,0±12,0 0,06

ЛП, см 4,5±0,7 4,8±0,3 0,07 4,4±0,6 4,7±0,5 0,24

Индекс КДО, мл/м1 8 7,9±35,3 100,№0,1 0,16 90,5±23,3 123,8±35,4 0,009

Индекс КСО, мл/м2 44,4±30,9 57,7±30,2 0,09 46,2±18,2 59,2±16,4 0,92

ПП, см 4,6±1,2 5,1±1,3 0,09 4,5±0,6 4,9±0,7 0,61

Гидроперикард, % 15,2 16,0 >0,05 7,5 11,8 >0,05

Как видно из табл. 7, индекс КДО в течение 12 мес. наблюдения возрастает в обеих группах, причем в группе лечения фуросемидом прирост показателя статистически значим с вероятностью >95%. Индекс КСО, как и индекс КДО, в обеих группах также увеличивается в течение периода

наблюдения. Наблюдается небольшое уменьшение размеров ЛП и ПП в обеих группах наблюдения, но без достоверной разницы. В обеих группах уменьшилось количество больных с признаками жидкости в полости перикарда, но более выражена эта тенденция в группе диувера.

Таким образом, в нашем исследовании у больных, получавших диувер наблюдается замедление ремоделирования камер сердца по сравнению с пациентами, получавшими фуросемид.

Динамика результатов Холтеровского мониторирования ЭКГ: При анализе градаций желудочковых нарушений ритма (ЖНР) по Ryan (табл. 8) через 2 недели и к моменту окончания исследования в группе лечения фуросемидом достоверно возрастает доля желудочковых аритмий высоких градаций (Ш-V) и снижается доля менее опасных аритмий I-П градаций. В группе же лечения диувером ситуация диаметрально противоположная с высокой долей достоверности. Таким образом, можно сделать вывод о более неблагоприятном влиянии на рост встречаемости ЖНР (в т.ч. высоких градаций) при использовании фуросемида в качестве дегидратационной терапии.

При применении фуросемида значимые различия нами получены по временным показателям вариабельности ритма сердца (ВРС) SDNN, SDANN и SDNNidx. Более того показатель SDNNidx на втором визите снижается менее 30 мс (так называемой «точки разделения - cutpoints» риска смерти), что сопряжено с плохим прогнозом и высоким риском смерти (табл. 9).

Спектральный анализ ВРС (табл. 10) выявил снижение показателя HF (причем достоверно значимо через год наблюдения) в группе лечения фуросемидом по сравнению с группой диувера, что отражает усиление влияния симпатической вегетативной нервной системы на сердце при применении фуросемида.

Таблица 8

Динамика градаций желудочковых аритмий по Ryan__

День 1 День 14 Месяц 12 Группа диувера Группа фуросемида

диу-вер (1)* Фу- росе МИД (1) Р диу-вер (2) фу- росе МИД (2) Р диу-вер (б) фуро-се МИД (6) Р Pl-2 Р2-6 Pi-s Pl-2 P2-6 Pl-б

Ryan, градация, % 0 14,6 0 <0,01 21,2 0 <0,01 7,4 0 н.д. н.Д. Н.Д. Н.Д. - - -

I 18,8 15,8 н.д. 33,3 33,3 Н.д. 22,3 7,2 <0,001 <0,05 <0,001 Н.Д. н.Д. <0,05 Н.Д.

II 2,0 0 Н.Д. 12,1 0 <0,05 33,3 0 <0,001 <0,01 <0,001 - - -

га 18,8 15,8 н.д. 6,1 0 Н.д. 3,7 21,4 Н.Д. <0,01 Н.Д. <0,001 Н.Д. Н.Д. Н.Д.

IVA 12,5 15,8 н.д. 21,2 8,3 <0,001 14,8 21,4 н.д. - <0,01 Н.Д. <0,01 Н.Д. н.д.

IVB 12,5 31,6 <0,05 3,0 33,3 <0,05 11,1 21,4 н.д. <0,05 н.д. Н.Д. Н.Д. Н.Д. :0,001

V 20,8 21,0 н.д. 6,1 25,0 Н.Д. 7,4 28,6 н.д. <0,001 н.д. <0,001 н.д. Н.Д. Н.Д.

I-II град., % 20,8 15,8 Н.д. 45,4 33,3 Н.Д. 55,6 7,2 <0,001 <0,001 <0,05 <0,001 Н.Д. <0,05 нд.

III-V град., % 64,б 84,2 <10,001 36,4 66,6 <0,01 37,0 92,8 <0,001 <0,001 н.д. <0,001 Н.Д. <0,05 Н.Д.

* - здесь и далее цифрами обозначены номера визитов: 1 - День 1; 2 — День 14; 6 - Месяц 12.

Временной анализ вариабельности ритма сердца

День 1 День 14 Месяц 12 Группа диувера Группа фуросе-мида

диувер(1) фуросе мид(1) Р диувер (2) фуросе мид(2) Р диувер (6) фуросе мид(6) Р Р1-2 Р2-6 Р1-6 Р1-2 Р2-* Р1-6

УАЛ, мс 1089,5 (887; 1288) 1292 (767; 1362) 0,82 969 (821; 1355) 880 (759; 938) 0,42 1296 (1187; 1685) 880 (825; 1268) 0,24 0,50 0,13 0,04 0,13 0,13 0,62

avNN, мс 901 (839,5; 981,5) 770 (767; 802) 0,007 933 (868; 965) 799(778; 930) 0,18 938 (819; 1026) 782 (739; 799) 0,07 0,76 0,68 0,68 0,62 0,62 0,62

БОИМ, мс 105,5 (84; 131,5) 89 (62; 89) 0,44 107 (97; 132) 74 (58; 84) 0,004 132,5 (112; 154) 101 (86; 112) 0,04 0,76 0,22 0,68 0,62 0,62 0,62

pNN50, % 5 (2; 15,5) 18 (6; 20) 0,16 8 (2;12) 2(13) 0,36 60 (12;93) 4 (3;5) 0,12 0,76 0,37 0,68 0,62 0,25 0,62

гМвББ, мс 29 (23; 54) 54 (43; 71) 0,04 40 (19; 54) 19(19; 19) 0,27 66 (40,5; 108) 19(19; 28) 0,06 0,76 0,68 0,68 0,62 0,89 0,13

ББКШх, 39 (31; 50,5) 47 (31; 51) 0,77 40 (35; 54) 23 (23; 27) 0,03 58 (46,5; 82,5) 37(31; 47) 0,06 0,76 0,68 0,68 0,13 0,62 0,62

БОАМИ, мс 89 (66,5; 109,5) 70 (54; 82) 0,37 93 (82; ИЗ) 62 (54; 68) 0,01 111(92,5; 128,5) 86 (74; 91) 0,04 0,76 0,22 0,68 0,62 0,62 0,62

Таблица 10

Спектральный анализ вариабельности ритма сердца

День 1 День 14 Месяц 12 Группа диувера Группа фуросеми-да

диувер (1) фуросе мид(1) Р диувер (2) фуросе мид(2) Р диувер (6) фуросе мид(6) диувер (1) Р1-2 Р2-6 Р1-6 Р1-2 Р2-6 Р1-6

УЬР, Гц 1025,5 (647; 2350) 1655 (1434; 2967) 0,25 1290 (586; 2236) 464 (422; 547) 0,11 2698 (1740,5; 6496,5) 1307 (906; 2775) 0,19 0,76 0,68 0,22 0,62 0,62 0,62

ЕДГц 326,5 (182,5; 1214) 636,5 (249; 4162,5) 0,59 615(219; 1778) 63 (58; 66) 0,055 1778 (831; 9610) 442 (235; 619) 0,03 0,50 0,68 0,22 0,89 0,62 0,899

ОТ, Гц 139(71; 451,5) 435,5 (200; 4420,5) 0,26 328 (73; 439) 38(34; 44) 0,1 858 (307; 3383,5) 109 (44; 166) 0,02 0,76 0,68 0,68 0,89 0,62 0,89

пНР, % 28,5 (22,5; 36) 43,5 (40; 49) 0,01 33 (24; 36) 40 (35; 41) 0,09 28,5 (24; 38,5) 20 (20; 21) 0,08 0,72 0,68 0,72 0,89 0,89 0,25

В группе лечения диувером к концу наблюдения отмечается статистически значимый прирост параметра и, отвечающего за усиление парасимпатического влияния, в отличие от группы фуросемида, где отмечается снижение этого показателя, т.е. в нашем исследовании на фоне лечения фуросемидом происходило ослабление влияния парасимпатической нервной системы на сердце в отличие от группы лечения диувером, в которой это влияние усиливалось. Таким образом, анализ динамики ВРС показал усиление симпатического влияния на сердце и, соответственно, более высокий риск ВСС для больных, принимающих фуросемид.

Оценка качества жизни больных с ХСН при применении диувера и фуросемида. Динамика показателей качества жизни при помощи опросника ББ-Зб представлена в табл. 11. Пациенты обеих групп отмечают положительную динамику по показателям «Физическое функционирование», «Ролевое функционирование», «Жизненная активность» и «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», но по всем этим показателям достоверной разницы в группах не прослеживается. Улучшилось и общее состояние здоровья наших пациентов, причем более значимая положительная динамика наблюдается в группе лечения диувером (р=0,01). Пациенты в группе лечения фуросемидом отметили усиление влияния боли на свою жизнедеятельность, а в группе лечения диувером произошло улучшение симптоматики по этой шкале (разница не достоверна). Также в группе лечения фуросемидом отмечается негативная динамика при оценке пациентами уровня социальной активности, причем значимая по сравнению со второй группой (р=0,006), и «Психическое здоровье». В группе лечения диувером по этой шкале пациенты отмечают улучшение своей социальной активности (р=0,02). Таким образом, на фоне лечения диувером в течение 1 года отмечается более значимая положительная динамика качества жизни по сравнению с группой лечения фуросемидом.

Динамика качества жизни по опроснику вР-Зб

День 1 Месяц 12 Рм диу Р1-6 фур о

Показатель диуве фуросе диуве фуросе

Р(1) мид(1) Р Р(6) МИД (6) Р вер сем ид

РР 15(0; 35) 22,5 (15; 65) 0,08 45 (25; 55) 30 (20; 45) 0,54 0,29 0,68

ИР 0 (0; 25) 0 (0; 12,5) 0,86 7(4; 10) 6(4; 10) 0,94 0,72 0,96

ВР 41 (32; 41) 41 (32; 41) 0,79 50 (25; 50) 25 (0; 25) 0,07 0,72 0,37

вн 40 (25; 45) 40 (20; 45) 0,93 52 (50; 57) 45 (40; 57) 0,18 0,01 0,62

ут 35 (30; 45) 47,5 (35; 50) 0,13 62 (52; 70) 51 (41; 52) 0,06 0,29 0,98

БР 37,5 (37,5; 62,5) 50 (25; 87,5) 0,67 62,5(50; 75) 37,5 (25; 50) 0,006 0,02 0,62

НЕ 0 (0; 66,7) 33,3 (33,3; 100) 0,12 45 (40; 47) 45 (40; 57) 0,61 0,72 0,89

МН 48 (40; 64) 56 (40; 80) 0,53 60 (56; 68) 52 (48; 60) 0,19 0,13 0,96

Физический компонент здоровья 29,6 (25,5; 34,5) 32,6 (27,4; 35,1) 0,17 34,5 (32,1; 39,5) 32,3 (30,7; 37,8) 0,17 0,29 0,96

Психический компонент здоровья 41,2(33,3; 47,3) 56 (40; 80) 0,65 43,3 (41,8; 52,1) 41,9(36,8; 44,2) 0,11 0,29 0,37

Влияние на годичный прогноз: По нашим данным при годичном наблюдении среди больных с ХСН умерло 11 человек: 5 из 58 в группе лечения диувером (8,6%), 6 из 40 в группе лечения фуросемидом (15%) (р=0,85).

Достоверных различий в структуре смертности в наблюдаемых группах не отмечается. На рис. 1 представлена выживаемость пациентов в сравниваемых группах. Видно, что пациенты в группе лечения фуросемидом умирали чаще, но статистической разницы по сравнению с группой лечения диувером не достигнуто.

Таким образом, нами установлено, что годичный прогноз на фоне лечения фуросемидом (при сопоставимости групп на момент включения)

является более неблагоприятным по сравнению с группой диувера.

18

Смертность среди больных, получавших фуросемид, отличалась почти в 2 раза выше по сравнению с пациентами, получавшими диувер, что позволяет говорить о тенденции повышения смертности в группе лечения фуросемидом.

Выживаемость пациентов в зависимости от метода диуретической терапии о Завершенные + Цензурованные

1,00

0.68

X

&

I 0,96

| 0,94

| 0,92 о. о

| 0,90 к

| 0,88

5

Ё

6 0,88 £

0.84

0'82 0 50 100 150 200 250 300 350 ~ "ФУР0С

— диувер

Время, дней

Рис.1. Выживаемость пациентов в зависимости от метода диуретической терапии

ВЫВОДЫ

1. При оценке клинической эффективности петлевых диуретиков диувера и фуросемида у больных с декомпенсацией ХСН в течение 1 года установлено сопоставимое снижение функционального класса ХСН, а также достоверно меньшая потребность в госпитализациях и посещениях врача поликлиники при применении диувера. У пациентов, принимавших диувер с меньшей частотой регистрировались нежелательные явления и осложнения по сравнению с пациентами, принимавшими фуросемид.

2. В отличие от фуросемида, который оказывает негативное влияние на содержание калия в сыворотки крови в виде его снижения, нами не получено достоверных данных о влиянии диувера на снижение уровня калия крови.

3. У больных ХСН, получавших диувер на протяжении 1 года по результатам ЭхоКГ наблюдается достоверное уменьшение размеров левого желудочка (ПОДО) по сравнению с пациентами, получавшими фуросемид.

4. Использование фуросемида в течение 1 года у больных ХСН по сравнению с диувером по результатам Холтеровского мониторирования ЭКГ показало достоверно более неблагоприятное влияние на рост встречаемости желудочковых нарушений ритма сердца. При анализе динамики вариабельности ритма сердца установлено увеличение активности симпатической нервной системы у больных ХСН, принимавших фуросемид.

5. При сравнительной оценке потребности в дополнительной медицинской помощи при применении диувера на протяжении 1 года была отмечена более быстрая компенсация ХСН, меньшая частота госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН и дополнительных посещений врача поликлиники, чем на фоне терапии фуросемидом

6. На фоне лечения диувером на протяжении 1 года у больных ХСН отмечается более значимая положительная динамика качества жизни (по показателям «Общее состояние здоровья» и «Социальное функционирование») по сравнению с фуппой лечения фуросемидом.

7. При изучении годичного прогноза у больных ХСН наблюдается тенденция снижения смертности больных в группе лечения диувером (8,6%) по сравнению с группой лечения фуросемидом (15%).

Рекомендации для практического здравоохранения

1. Пациентам с застойной ХСН при выборе петлевого диуретика для длительного лечения предпочтительнее назначение диувера, учитывая более благоприятное влияние на электролитный баланс, вариабельность ритма сердца, процессы ремоделирования сердца и прогноз.

2. Больным, имеющим желудочковые нарушения ритма сердца при застойной ХСН при назначении петлевых диуретиков приоритетным препаратом является диувер.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Первые результаты клинического исследования по оценке эффективности применения диуретических препаратов у больных с хронической сердечной недостаточностью // Тезисы П конгр. общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2007. - С. 9. - (Соавт. С.С. Якушин, B.C. Петров)

2. Сравнительная клиническая эффективность диувера и фуросемида в терапии декомпенсированной сердечной недостаточности // Материалы науч.- практ. конф. молодых ученых РГМУ им. акад. И.П. Павлова. -Рязань, 2008. - С. 26-28.

3. Сравнительная клиническая эффективность применения диуретических препаратов у больных с хронической сердечной недостаточностью // От научных достижений до внедрения в практику: материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России. - М.; Рязань, 2008.- С.105 -109.

4. Сравнительная клиническая эффективность применения диувера и фуросемида у больных с хронической сердечной недостаточностью // Повышение качества и доступности кардиологической помощи, материалы Росс. Нац. конгр. кардиологов,- М., 2008. - С.143.- (Прил. к журн.: «Кардиоваскулярная терапия и профилактика».- 2008,- №7(6) -(Соавт.: С.С Якушин, Л.П. Калинина, Л.Ю. Соколова, Л.С. Девятова, Е.А. Лексина, Н.П. Агальцова)

5. Хроническая сердечная недостаточность: сравнительная клиническая эффективность применения торасемида (диувера) и фуросемида // Новый курс консолидации усилий по охране здоровья нации: Ш Нац. конгр. терапевтов. - М„ 2008. - С. 91.

6. Клинический статус, функциональный и лабораторный мониторинг при сравнительном использовании петлевых диуретиков (фуросемид против торасемида/диувера) у больных с хронической сердечной недостаточностью // Тезисы Ш конгр. общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2008. - С. 57

7. Изменение клинико-функциональных и лабораторных параметров при сравнительном использовании петлевых диуретиков (фуросемид против торасемида/диувера) у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология - 2009: материалы 11-го науч. -образовательного форума. - М., 2009. - С.95-97.- (Соавт.: С.С Якушин)

8. Анализ изменений клинических и лабораторных параметров при сравнительном использовании петлевых диуретиков при хронической сердечной недостаточности // Перспективы кардиологии России в XXI веке: Всероссийская научно-практическая конференция (ежегодная сессия Российского кардиологического научно-производственного комплекса). - М.: 2009. - С. 38-39. - (Соавт. С.С. Якушин)

9. Выбор диуретической терапии у больных с хронической сердечной недостаточностью: фуросемид против торасемида/ диувера // Материалы науч.- практ. конф. молодых ученых РГМУ им. акад. И.П. Павлова. -Рязань, 2009. - с. 22-24

Ю.Терапия хронической сердечной недостаточности: сравнительная оценка петлевых диуретиков // Сборник материалов IV национального конгресса терапевтов. - М., 2009. - с.92-93 - (Соавт. С.С. Якушин, В.А. Ивахненко)

11.Влияние диуретической терапии на электролитный баланс крови и частоту возникновения желудочковых нарушений ритма сердца у больных с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности // Вестник Ивановской медицинской академии. - Т. 15. - №2 - Иваново, 2010. - С. 63-64. - (Соавт. С.С. Якушин)

12.Желудочковые нарушения ритма и электролитные нарушения при терапии петлевыми диуретиками. // Тез. IV конгр. о-ва специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2009. - с. 33-34

13.Нарушения ритма сердца и электролитный дисбаланс крови при сравнительном лечении хронической сердечной недостаточности петлевыми диуретиками // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. - № 2 - Рязань, 2010. - С. 78-84

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ВРС - вариабельность ритма сердца

ЖНР - желудочковые нарушения ритма

ЛП - левое предсердие

ПП - правое предсердие

РОККД - Рязанский областной клинический кардиологический диспансер

ТГ - триглицериды

ТШХ - тест шестиминутной ходьбы

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХС - общий холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ШОКС - шкала оценки клинического состояния

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

avNN - среднее значение всех NN интервалов за сутки

BP - Bodily pain - интенсивность боли

GH — General Health - общее состояние здоровья

HF - логарифм мощности в диапазоне высоких частот

¡КДО - индекс конечного диастолического объема левого желудочка

iKCO - индекс конечного систолического объема левого желудочка

LF - логарифм мощности в диапазоне низких частот

п - объем выборки

NYHA - Нью-Йоркская ассоциация сердца

р - уровень статистической значимости

PF - Physical Functioning - физическое функционирование

pNN50 - % пар соседних NN интервалов, различающихся более, чем на 50

в течение всей записи

RE - Role-Emotional - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием

rMSSD- квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между соседними NN интервалами

RP - Role-Physical Functioning - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием SD - стандартное отклонение

SDANN - стандартное отклонение средних значений NN интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи SDNN - стандартное отклонение всех NN интервалов за сутки SDNNidx - среднее значение стандартных отклонений NN-интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи SF - Social Functioning - социальное функционирование VLF - логарифм мощности в диапазоне очень низких частот VT - Vitality - жизненная активность

Подписано в печать 23.09.2010 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84 1Л6. Объем 1,62усл.печ. л. Тираж 100экз. Заказ№ 1194.

Издательство Рязанского областного института развития образования. 390023, г. Рязань, ул. Урицкого, д. 2а.

Отпечатано в научно-методическом отделе Рязанского областного института развития образования. 390023, г. Рязань, ул. Урицкого, д. 2а.

Хроническая сердечная недостаточность является наиболее частым исходом большинства сердечно-сосудистых заболеваний и в развитых странах является одним из самых распространенных патологических состояний. Частота встречаемости в общей популяции составляет 1%, а среди пожилых лиц достигает 10%. Регулярная коррекция симптомов ХСН требуется более чем у 45% пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и у 46% больных с неконтролируемой артериальной гипертензией [70, 94, 155].

В настоящее время ХСН рассматривается как симптомокомплекс с абсолютно неблагоприятным прогнозом. Несмотря на все достижения современной медицины, ХСН ложится тяжелым бременем не только на российское, но и на мировое здравоохранение. ХСН является наиболее частым диагнозом при выписке из стационаров у пациентов старше 65 лет, этот синдром также является наиболее частой причиной повторных госпитализаций [95]. Количество госпитализаций с диагнозом ХСН в период с 1979 по 1999 гг. возросло на 155 %, смертность от ХСН в эти же сроки выросла на 145 %.

Годичная смертность больных ХСН I функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (ФК NYHA) составляет порядка 10 %, при II ФК - 20 %, при III ФК - 40 %, при IV ФК - более 60 %. Несмотря на внедрение новых методов терапии, уровень смертности больных с ХСН не снижается.

Прогрессирующее постарение населения, увеличение числа лиц, перенесших инфаркт миокарда, значительное число больных с неадекватным контролем АГ делают проблему оптимизации лечения ХСН важнейшей в современной клинической фармакологии. В связи с этим остается актуальным поиск новых, более эффективных и безопасных лекарственных средств для лечения ХСН [29].

Одним из основных классов лекарственных средств в лечении ХСН являются диуретики, среди которых ведущее место занимают петлевые. Одним из наиболее эффективным петлевым диуретиком является фуросемид. Тем не менее, в последние 5 лет в России зарегистрирован петлевой диуретик последнего поколения торасемид (диувер), который также является эффективным по данным литературы. Имеется ряд международных исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности петлевых диуретиков и, в частности, торасемида. Однако сравнительных исследований фуросемидом и диувером по оценке клинической эффективности, переносимости и влиянию на прогноз и качество жизни не проводилось.

В связи с вышеизложенным, актуальным является предпринятое нами комплексное изучение клинической эффективности и переносимости основных петлевых диуретиков (фуросемида и диувера), а также их сравнительное влияние на показатели Холтеровского мониторирования ЭКГ и электролитный баланс крови с учетом влияния на качество жизни и прогноз у больных с ХСН Н-1У ФК.

Цель исследования

Сравнительная оценка эффективности применения и влияние на качество жизни и прогноз различных диуретических препаратов при ХСН с целью улучшения результатов лечения.

Задачи исследования:

1) Сравнение клинической эффективности и переносимости диувера и фуросемида у больных с ХСН Н-1У ФК.

2) Изучение изменений основных лабораторных и инструментальных показателей (ЭхоКГ, мониторирование ЭКГ по Холтеру с определением вариабельности ритма сердца, альтернации зубца Т, турбулентности ритма сердца) при лечении больных с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью фуросемидом и диувером.

3) Провести сравнительную оценку потребности в дополнительной медицинской помощи при использовании диувера и фуросемида.

4) Оценка качества жизни больных с ХСН при применении диувера и фуросемида.

5) Влияние на годичный прогноз у больных с ХСН при применении диувера и фуросемида.

Научная новизна

Впервые в нашей стране проведено длительное исследование по комплексной оценке клинической эффективности торасемида и фуросемида, оценке влияния на электролитный баланс крови и ремоделирование камер сердца в течение 12 месяцев наблюдения. Впервые изучена частота возникновения жизнеугрожающих аритмий, оценка конечной части желудочкового комплекса, анализ вариабельности ритма сердца, альтернации зубца Т и турбулентности ритма сердца по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ и влияние этих параметров на смертность в исследуемых группах больных, а также оценка частоты возникновения нежелательных явлений, качества жизни и прогноза больных с ХСН на фоне терапии этими диуретиками.

Практическая значимость

Полученные данные о высокой эффективности, лучшей переносимости и более благоприятном влиянии на прогноз позволяют рекомендовать торасемид в качестве стартового петлевого диуретика для лечения больных с застойной сердечной недостаточностью (и в первую очередь больным с желудочковыми нарушениями ритма).

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Прн оценке клинической эффективности петлевых диуретиков диувера и фуросемида у больных с декомпенсацией ХСН установлено сопоставимое снижение функционального класса ХСН, а также достоверно меньшая потребность в госпитализациях и посещениях врача поликлиники при применении диувера. У пациентов, принимавших диувер с меньшей частотой регистрировались нежелательные явления и осложнения по сравнению с пациентами, принимавшими фуросемид.

2. В отличие от фуросемида, который уменьшал содержание калия в сыворотки крови, нами не получено достоверных данных о влиянии диувера на снижение уровня калия крови.

3. У больных ХСН, получавших диувер на протяжении 1 года по результатам ЭхоКГ наблюдается достоверное уменьшение размеров левого желудочка (ЖДО) по сравнению с пациентами, получавшими фуросемид.

4. Использование фуросемида в течение 1 года у больных ХСН по сравнению с диувером по результатам Холтеровского мониторирования ЭКГ показало достоверно более неблагоприятное влияние на рост встречаемости желудочковых нарушений ритма сердца. При анализе динамики вариабельности ритма сердца установлено увеличение активности симпатической нервной системы у больных ХСН, принимавших фуросемид.

5. При сравнительной оценке потребности в дополнительной медицинской помощи при применении диувера на протяжении 1 года была отмечена более быстрая компенсация ХСН, меньшая частота госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН и дополнительных посещений врача поликлиники, чем на фоне терапии фуросемидом.

6.На фоне лечения диувером на протяжении 1 года у больных ХСН отмечается более значимая положительная динамика качества жизни (по показателям «Общее состояние здоровья» и «Социальное функционирование») по сравнению с группой лечения фуросемидом.

7.При изучении годичного прогноза у больных ХСН наблюдается тенденция снижения смертности больных в группе лечения диувером (8,6%) по сравнению с группой лечения фуросемидом (15%).

Реализация результатов

Результаты были внедрены в практику работы Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, Больницы скорой медицинской помощи г. Рязани, городской больницы №5, ЦРБ г. Рыбное, учебный процесс на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на: II и III конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2007, 2008); Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качаства и доступности кардиологической помощи» (стендовый доклад) (Москва, 2008); научно-практических конференциях молодых ученых РязГМУ (Рязань, 2008, 2009, 2010), межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии; фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, факультетской терапии с курсами общей физиотерапии, эндокринологии, гематологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней; мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и военно-полевой терапии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава от 15 июня 2010 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них десять в центральной, одна статья в журнале, рекомендованном ВАК.

выводы

1. При оценке клинической эффективности петлевых диуретиков диувера и фуросемида у больных с декомпенсацией ХСН в течение 1 года установлено сопоставимое снижение функционального класса ХСН, а также достоверно меньшая потребность в госпитализациях и посещениях врача поликлиники при применении диувера. У пациентов, принимавших диувер с меньшей частотой регистрировались нежелательные явления и осложнения по сравнению с пациентами, принимавшими фуросемид.

2. В отличие от фуросемида, который оказывает негативное влияние на содержание калия в сыворотки крови в виде его снижения, нами не получено достоверных данных о влиянии диувера на снижение уровня калия крови.

3. У больных ХСН, получавших диувер на протяжении 1 года по результатам ЭхоКГ наблюдается достоверное уменьшение размеров левого желудочка (ЖДО) по сравнению с пациентами, получавшими фуросемид.

4. Использование фуросемида в течение 1 года у больных ХСН по сравнению с диувером по результатам Холтеровского мониторирования ЭКГ показало достоверно более неблагоприятное влияние на рост встречаемости желудочковых нарушений ритма сердца. При анализе динамики вариабельности ритма сердца установлено увеличение активности симпатической нервной системы у больных ХСН, принимавших фуросемид.

5. При сравнительной оценке потребности в дополнительной медицинской помощи при применении диувера на протяжении 1 года была отмечена более быстрая компенсация ХСН, меньшая частота госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН и дополнительных посещений врача поликлиники, чем на фоне терапии фуросемидом

6. На фоне лечения диувером на протяжении 1 года у больных ХСН отмечается более значимая положительная динамика качества жизни (по показателям «Общее состояние здоровья» и «Социальное функционирование») по сравнению с группой лечения фуросемидом.

7. При изучении годичного прогноза у больных ХСН наблюдается тенденция снижения смертности больных в группе лечения диувером (8,6%) по сравнению с группой лечения фуросемидом (15%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с застойной ХСН при выборе петлевого диуретика для длительного лечения предпочтительнее назначение диувера, учитывая более благоприятное влияние на электролитный баланс, вариабельность ритма сердца, процессы ремоделирования сердца и прогноз.

2. Больным, имеющим желудочковые нарушения ритма сердца при застойной ХСН при назначении петлевых диуретиков приоритетным препаратом является диувер.