Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оценка эффективности лечения больных хронической сердечной недостаточностью с учетом динамики показателей качества жизни

„р. _ министерство здравоохранения рф

ол

уральскии государственный ордена трудового

5 2 СЕ!1 ¡Фасного знамени медицинский институт

На правах рукописи ЛИШС Роман АрэноЕИЧ

оценка эффективности лечения больных хронической сердечной недостаточностью с учетом динамики показателей качества жизни

14.00.06 - Кардиология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата, медицинских наук

г. Екатериноург - 1994 г.

)

СУ

/

Работа выполнена в. Оренбургском государственном медицинском институте.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Я.И.Коц

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор A.B. .Лирыан Доктор 1"!дицинских наук, профессор И.М. Хейнонен

Ведуо^ая организация - Самарский государственный медицинский университет

Заднга состоится "_"_1994 г. в_чесов

на иаседаник специализированного Ученого Сенега Д - 08-1.10.01 при Уральском Государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте (620219, Екатеринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией маяно ознакомиться в библиотеке Уральского медицинского института (Екатеринбург, ул.Ермакова, 17).

Автореферат разослан _"__1304 г.

Ученый секретарь специалиаированного

Совета Д - 084.10.01, доктор медицинских

наук, профессор Е.Д.Рождественская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Актуальность изучения хронической сердечной недостаточности диктуется как широкой распространенностью, так и вйсокоА летальностью при этой патологии. В СШн более 2,6 миллионов Сольных о застойной сердечной недостаточностью. По данным Фремннгеиского исследования, застойна^ сердечная недостаточность является непосредственной причиной смерти у примерно 200 ООО пациентов ежегодно, • а 5-летняя летальность Сольных с сердечной недостаточностью составляет 627. для мужчин и 427. для женщин. Внезапная смерть, у больных с хронической сердечной недостаточностью наступает в 9 раз чаще, чем . в среднем в популяции ( Каппе 1 W., 1987 ).

По мнению большинства исследователей, количество больных с хронической сердечной недостаточность» в последнее время неуклонно увеличивается, что обусловлено как постарением населения, таг. и увеличением количества больных, перегскшяих инфаркт миокарда, но имеющих выраженные нарушения функции левого яелудоч-ка, приводящие к развитию сердечной декомпенсации ( Герасимова К.В., 1991 ).

' В шшнической практике для лечения хронической сердечной недостаточности в настоящее время используется несколько групп новых активных лекарственна;', препаратов с различном механизмом действия, среди которых презде всего необходимо выделить ингибиторы ангиотензинпревршгаищего фермента - вазодилятаторы с уникальным механизмом действия; обладающие хсоопзп переносимостью и. высокой эффективностью пои лечении хронической ссрдоч-чо-'< недостаточности..

Оценка степени тяжести хронической сердечной недостаточности до'последнего времени проводилась по выраженности клиничес-. кой картины, показателям деятельности сердечно-сосудистой системы. Эффективность лечения традиционно определялась по исчезновению симптомо^аболевания. Однако в настоящее время такой подход считается недостаточным it разрабатываются новые методы контроля за течением заболевания и эффективностью лечения ( Storstein L., 1987 ).

Постепенное внедрение с начала 80-х годов в качестве методов оценки эффективности и безопасности исследуемых препаратов длительных протоколов, имеющих в качестве "конечных "точек" заболеваемость и выживаемость пациентов, перевернуло многие устоявшиеся годами и даже десятилетиями представления о лечении сердечной недостаточности ( Мараев В.Ю.-, 1993 ).

Большинством авторов отмечается Прежде всего отсутствие значительного прогресса в плане увеличения продолжительности жизни больных с хронической сердечной недостаточностью ( Smith W., 1985, Giliüm R., 1987, Kännel W., 1987 ).

В соответствии с - вышеизложенным у больных с хронической < 1

сердечной недостаточностью лечение имеет гораздо СсЗльшее значение для улучшения Качества жизни,. нежели для предупреждения смерти, так как прогноз у этих больных остается неблагоприятным ( Wenger N. К., 1989 ).

Всесторонняя, глубокая оценка больных с хронической сердечной недостаточностью также требует данных, относящихся к оценке ими своего состояния и качества жизни. ( Rector T.S., Kubo S.H., Cohn J.N., 1987 ).

Повышение интереса к оценке качества жизни у больных с аа-

болевяииями сердечно-сосудистой системы отнэчаот цел г"! ряд авторов ( Померанцев В.П., 1989, Цареев В.!0., 1991, Веленксз Ю.Н., 1993, Волков B.C., Виноградоз В.О., 1SS3, Kaplan it., Sucii J.W., 1982, Deyo R.A., 1984, McCusker J., Stoddard A.M., 1984 ).

Повышение интереса it сценкз качества хизни объяскяетсл прежде всего тем, что длп каждого Сольного ваяны не толвка показатели физического состояния, динамика основных клинических симптомов болезни, изменение показателей центральной гемодинамики, но первостепенное значение имеет такдаэ ощущение жизненного благополучия не только в физическом, ко и в психическом и социальном аспектах, б связи с чем в клинических исследованиях Есе большее значение приобретает показатели качества хизни.

Появились рекомендации при клинической оценке неких лекарственных средств дополнительно учитывать их влияние на качество жигни пациентов ( Померанцев В.П., 1989, Wenger ц.К., 1989 ).

Работы, посвященные изучения качества иизни больных с хронической сердечной недостаточностью,' буквально единички. Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на качество жизни, достаточно подробно изученное у больных гипертоническом

v

болезнью, у больных с хронической сердечной недостаточностью систематически не изучалось, нет данных о сравнительной оценке влияния ингибиторов ангиотензинпревращаюцего фермента и сердечных гликоаидов на качество лизни больных с хронической сердечной недостаточностью .

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилась оптимизация лечения больных с хронической сердечной недостаточностью с учетом динамики показателей качества жизни.

При этом основными задачами были:

- й -

1. Лаучи-гь показатели качества гшзни пацнентоЕ в зависимости от еттакопм, .стспени шрах.знкостп, особенностей течения сердечной недостаточности.

2. Сомстамш» показатели качества епэн» и основпис кипи- ( йаскио. .и. паргшкяичс^&э 'показатели у болышх сердечной недос-хаточиоотьв, вшвк-л нанОолае гзьЁор&зптшю на показателей, в Солыьзй стежал горрсафуюциэ с шкоэагеяши качества аши.

.3. Илучлть кишю» раалвчшк методов' ¿еченка ( сердечные ггикэак.зи, шгвбитерн с.нпютенз!итреьраааз5его фериеата ) на кашдоескпс преявжгся*, лабсрачс;.:\кс к икструиеитадьние показа-

I

аэлк, с гагас ш качество годня пациентов.

•1. Сойсотазнть • изненеш'о ш«га&гсхеЯ качества «паю: и сс-иевкик г«тй1»го-г.пструцаиталышх карата^рез у балышх с сердечной недостаточности коя влиянием лечения.

1.'*у«нпя нтепзк/». Впервые в кяшмгосокю условиях проведена .сдею-я Иачсстаа язш Сольник с нролпчисгай сердечной иедоста-точшгть.8 в ссздсссзгя от гтиа&опга и степени ъираг.зннссти не-лоотагочисст:« сердца.' Пс;?агс::о ггздш» прогрессировашм сердоч-1-:с5 нодостаточвссги в? ухудшение »гскаьагулей качества ;лшни Сшыпж, п тс:ко асвнсиисгь начостса *пз1ш пациентов от причини, пр::егдсой к раевппьз ссрдсчкзл кодитдточсостк, на ром'ик стэдкях дппешег.сгц'лз сердца и отсутствие таксой при 2Е-3 ста-

спдоседой педски-агочнссти.

Ьшгдско, что причина епшзшя качества гокши ке всегда совпадал у больига о равнина стадиями хронической сердечпЬ» недостаточности. '

¿оказано, что качество хмзки «Зольных с хронической сердечной иедсотаточаость» в больсой степсик зависит от вирааешшети кяшшческял ашгойш недостаточности сердца, некали от показа-

телей центральной гемодинамики, сократимости миокарда или психологического статуса пациентов.

Впервые проведено срази?::!« результатов лечения больных с хронической сердечной недостаточность» ингибиторами ангпогон-гинпревргщаэдего фермента и сердечными гдмкозидами с учетом по. казателей качества хиэни, показана вогг/этяость комплексной оценки эффективности лечения больны* с иронической сердечной недостаточностью с учетом даномики показателей качества лизни.

Выявлено, что препараты разних фармакологических групп, используемые для лечения больных с хронической сердечной недостаточностью, при однотипном клиническом и гесодшамИческои эффекта»; по-разном/ влияют на качество глзнп пгщиентов.

Практическая значимость. Полученные дангме позволяют рекомендовать бол^е ¡гирокое использование калтелрилз и других ингибиторов ангиотензикпревращаю^его фермента в комплексном лечении больных с хронической сердечной недостаточностью на всех стадиях декомпенсации сердца.

Внедрение методов 1:о^ичественно,й качеств- «иячи п

кяикичсскуп практику способстг/ет оп7г*г'*~г.'"'[*! гятогенет'иесга^ тар.»?!!!!! хронической сердечной авдоЬтатр,'г,ос5?!'.

Внедрение. Результаты проведенных исследований используются з диагностической к яечгбпой р.гЗо';.'? И! •'С-.?нбурггп'?Г!рс."") а таю*о п ряде клиник Оренбургского медга'.нгсклго института.

Апробация работы. Результаты исследования оили дсшжгт» :.л солгстной научно-практической конференции терапевтов ( оург, 1«92 ). конференциях колоды;; ученье Срвпоургсдого щшского института' ( 1992, 1993), паучкзй сессии КйЦ «Ь-Ч "Хроническая сердечная недостаточйость" ( 1993 ), научно-иреи-тической конференции • "Психосоматическлэ аспекта кардиологи*!" ( Тверь, 1993 ), международной конференции "Психичсскке раз-

стройства и сердечко-сосудистая патология" ( Москва, 1993 ), ! конгрессе кардиологов Центральной Азии ( Бишкек, 1993 ).

■ Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 167 страницах машинописи,, иллюстрировала 35 таблицами и 27 рисунками. Состоит из введения, пяти глав и выводов, а также библиографического указателя, который включает 79 отечественных и 155 иностранных источников.

Положения, выносимые на защиту.

1. Качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью прогрессивно ухудшается по мере нарастания степени тяжести декомпенсации сердца и в большей степени зависит от выраженности клинических симптомов, нежели от показателей центральной гемодинамики, сократимости миокарда или психологического статуса больных.

' 2. Качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью зависит от этиологии недостаточности сердца на ранних стадиях и нэ зависит от причины, приведшей к развитию декомпенсации, при 2Б-3 стадиях сердечной недостаточности.

• 3. С позиций улучшения качества жизни применение каптоприла в- комплексном лечении больных с хронической сердечной недостаточность» показано при всех стадиях недостаточности сердца.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. ■ Зсего было оболедовано 143 больных ишемической болезнью сердца, ревматическими пороками сердца,, кардиомиопатиями и врожденными пороками сердца с раз-

летной Ек'рахзниосцп храятеско;! сердечной недостаточности. Ви-рэяеяность храничеаизй сердечкоЛ недостаточности оценивали по кчасск^т'кзш"! Н.Д. Стратега Ö.X. Bacitwmco (В.Х. Впсилокко, 1940), а так.".? по кряторкпк 'ÏYHA (195Q). Кситраямдеэ группу соругл'1.г:ц ет богяп:".' о 'п?гст!",;;с!гоД pnïa*.afs«ii сердца бед приз-? яамэа сердечной лскскпепсси::::.

В ггбла'е i прог,стгл,-онз ог::осяся хгркягеркдаика поученного itOH7h"4reWí богьь■ :.

rol'-uia ï

.Рпспрглотсягл Саяны го armvor.'-ri я стядг?" сгдпечиоЛ

I jC-nnrí.i «-рп^ч-.о.;

! с í ......--------=---

I ч ?.

!

!

Кге»"*ЧССЯ?Я иолзесь CcpAlto •

ta

F.....

33

¡tî.-r-^ï'û-ff.'-î h-:-yy~: С-.-ли;;

Л V.

"'z~: "У:".',' "Л тг;:: rc/Ts~ ' .'. ° ""/.'. ■ м'

cnncv.-.i стл г •р'кл::';М

i

.1 группа - больные с Hl;

2 группа - больные с Н2А;

3 группа - больные с Н2Б-3.

Внутри каядой группы больные были разделены на Z подгруппы,, сопоставимые по полу и возрасту. Больные первой подгруппы в каждой из групп получали в качестве патогенетической терапии сердечной недостаточности сердечные гликоаиды и в случае необходимости мочегонные. Больные второй подгруппы в группах с Н1 и Н2А получпи-ьганотерапга ингибитором ангиотенгинпревращавдего фермента «аятоприлом в дозе 2s да/сутки. Больные второй подгруппы с Н2Б-3 получали каптоприл в дозе 25 мг/сутки на фоне лечения сердечными глмкозида'.гл и кэчегонныыи в прежних дозировках.

Результаты лечения в. каздой из подгрупп оценивались по комплексу клинико-икструментальных показателей с учетом Изменения показателей качества лизни больных. Для оценки клинического эффекта пользовались Оалльной шкалой оценки тяжести сердечной недостаточности, предложенной T. Ishiyavia et al. ( 1976 ).

.Все исследования проводились до качала и через 4-6 недель после начала лечения.

Для оценки показателей качества жизни использовали медико-социологическую анкету, разработанную в Институте клинической кардиологии им, А.Л. Мясникова ( А.Г. Гладкбв с соавт., 1982 ), анкету "Индекс качества жизни" ( Spitzer W.O. et al.. 1981 ) и сокращенный многофакторний опросник личности - fcMOJI (Березин Ф.Б., Ммрошников М.П., Роханец Р. В., 1976). У 28 больных с выраженной сердечной недостаточностью 2Б-3 стадии применяли также миннесотскш опросник "Жизнь с сердечной недостаточностью" ( Rector T.S., Kubo S.H., Cohn J.N., 1987 ).

Медико-социологическая анкета состоит из 17 вопросов, направленных на оценку отношения больного к следующим изменениям в его лизни вследствие аабо-левания: необходимости лечиться; необходимости ограничения физических усилий, умственной работы, поездок в общественном транспорте; изменении взаимоотношений больного в связи с его заболеванием с близкими, друзьями и сослуживцами, уменызению контактов с ними; необходимости ограничения трудовой деятельности, понижению в заработной плате и в должности; необходимости ограничений в проведении досуга, занятиях физкультурой и спортом, ведении домашнего хозяйства, питании, половой жизни, запрета на курение. Сумма баллов по всем пунктам анкеты составляет "суммарный показатель качества жизни", который позволяет судить о степени снижения качества манн Сольного в целсм.

Анкета "Индекс качества жизни" состоит из четырех раздслоЕ: активность, повседневна! жизнь, поддержка окружающих, эмоциональное состояние. Каждый из рзаделсз содержит три стандартных варианта оценю; пациентом своьго состояния за последнюю недели. Каждый из вариантов ответа оценивается в баллах 2, 1 и.О а со-отьегствии с выраженностью ограничений вследствие 'заболевания. Больному предлагается в каждом разделе выбрать один из трех вариантов ответа, который наиболее точно характеризует его состояние за последнюю недело. Оценка качества жизни ведется как по отдельным разделам, так и с подсчетом общего "индекса качества жизни".

Психологический тест СМОЛ представляет собой сокровенный вариант миннесотского многофакгорного личностного теста ММР1, содержит VI вопрос, 11 шкал, из них 3 - оценочные и 8 - базисные и позволяет оценивать уровень психосоциальной дезадаптации.

Миннесотсккй опросник "Жизнь с сердечной недостаточностью" сое тоит из 21 пункта, в которых пациенту предлагается оценить степень вырахениости ограничений в широком круге аспектов повседневной жизни, обусловленных сердечной недостаточностью.Степень выраженности ограничений оценивается б баллах от 0 (отсутствие ограничений) до 5 (резко выраженные ограничения). Подсчитывает-ся суммарный показатель, характеризующий в целом выраженность ограничений в повседневной лизни из-за сердечной недостаточности. Возможна также оценка по Каждому пункту анкеты в отдельности. '

Оценка состояния кардиогемодинамики проводилась методом • эхоКардиографии. Эхокардиография выполнялась е М и В режиме на эхокардиографе SSH-4QA "Toshiba". Определялись конечный диасто-лический и конечный систолический размеры полости левого желудочка, расчет конечного диастоличесюто и конечного систолического объемов левого желудочка проводился по формуле L. Teicholz ( 1S72 ). Вычислялись также ударный и минутный объемы сердца, фракция выброса, степень укорочения переднезаднего размера левого келудочка в систолу, скорость укорочения циркулярных волокон миокарда.

Общее периферическое сосудистое сопротивление определяли по формуле ©ранка-Пуазейля.

Для выявления ранних стадий сердечной недостаточности и ■оцет® функционального состоя ига миокарда у 33 больных с Н1-2А стадии проводилось рэлтгенокардиометрическое исследование -с определением размеров сердца по традиционной методике ( Рабкин И.Х., Григорян Э.А., Ажеганова ПС., 1973, Тихонов К.В., 1978 ) И • вычислением инде»Еа периметр сердца/рост в покое и после физической нагрузки ( Темкин Л.и; о соавт., 1991 ). /

Результаты исследования и их обсуждение. Как показали проведенные исследования, возникновение и прогрессиров'ание хронической сердечной .'недостаточности закономерно сопровождается выраженными изменениями' центральной гемодинамики и сократимости ;,!ио!сарда.. . Предде _j3cerö отмечается умеиьишшэ фракции выброса левого желудочка, снижение скорости циркулярного укорочения волокон миокарда и степени укорочения переднеэаднего размера левого желудочка в систолу.

При СН 1 стадии фракция выброса была снижена по сравнению с больными без. признаков недостаточности сердца на 7,8%, при '¿h стадии - на 15,7Z, при 2Е-3 стадии - на 32,1%.

Компенсаторной реакцией, направленной на перераспределение крови, является нарастание общего периферического сосудистого сопротивления ( ОПС. ). При 1 стадии сердечной недостаточности ОПС составляет 147% от значения в группе больных без признаков недостаточности.сердца, при 2А стадии - 184,БХ, при 2Б-3 стадии - 245,BZ.

При изучении психологического статуса больных с разными стадиями хронической 'сердечной недостаточности, проведенном с помощью психологического теста СШЛ, установлено, Uto показатели психологического статуса не выходили за пределы допустимых .колебаний ни по одной икале СМОЛ ни в одной из групп. Получение результаты полностью согласуются с. данными литературы о том, что психологические и психические нарушения у больных с хронической сердечной недостаточностью встречаются редко ( Rector T.S., Francis Q.S., Cohn J.N., 1987 ).

Полученные данные позволяют говорить о значительном снижении качества авгаии больных о заболеваниями сердечно-сосудистой системы, уже на ранних стадиях развития сердечной недостаточности ( таблица 2 ).

Таблица 2

Показатели качества жизни больных с - разными стадиями хронической сердечной недостаточности (Mim).

Стадия сн Суммарный показатель качества жизни, баллы Индекс качества йиэни, бал.-ы

СИ 0 -3,58 ± 0;65 6,16 ± О,2

СН 1 -7,44 ± 0,71* 5,7 ± 0,19*

СН 2А -9,17 ± 0,53* 4,87 ± 0,19*

СН 2Б-3 -13,71 ± 0,6" 3,86 ± 0,31*

Примечание: * - досгс зерность рыличий с предыдущей стадией

сердечной недостаточности ( Pt-Стьюдента < 0,05 ).

Суммарный показатель качества жизни, определяемый с помощью медико-социологической анкеты, был более чем вдвое ниже у больных с сердечной недостаточностью 1 стадии по сравнению с больными без признаков декомпенсации сердца - -7,44 балла и -3,53 балла соответственно.

Суммарный индекс качества жизни, определяемый С помощью анкеты Spitzer W.O. et al. ( 1981 ), также снижался уже на 1 стадии сердечной недостаточности и составил у этих больных 5,7 Оалла, в то вреш как у больны;; без признаков недостаточности сердца он равнялся 6,16 балла. Одна;го степень снижения суммао-яого индекса качества кизни ( -7.5Х ) была значительно ние, нежели снижение суммарного показателя качества жизни, определяемого с помощью медико-социологической анкеты. Это объясняется, по-видимому, тем, что индекс качества жизни является хотя и

удобней а клиническом применении, но достаточно короткой анкетой и не учитывает всех ограничений_в качестве миэпи Сольных, возникающих уже на ранних стадиях сердечной недостаточности.

Качество загани больных с хронической сердечной недостаточностью- прогрессившИжияалось по мере взрастания степени тяжести сердечной декомпенсации. По данным медико-социологической анкеты, суммарный.. показатель качества жизяя больных с СН 2А стадии снизился на 23,37. по сравнению с больными с СН 1 стадии, а у больных с СН 2Б-3-стадии - на <18,по сравнена с больными с СН.2Л стадии. Аналогичные изменения вшвлеш и грп использовании анкеты "Индекс качества г.изни".

Качество хизни и выраженность типических симптомов у больных с ранними стадиями сердечной недостаточности ( И г, 5

- Н1 Н2А

иве Ревматизм ИБС Ревматизм

Суммарный пока- ■ затель качества жизни, баллы Выраженность симптомов ХСН в баллах (Т. 15Муата) -а,3±0,85 2,06+0,14 -6,5+1,2" 2,09+0,09 -9,9+0,64 5,09+0,34 -7,5+1,0* 5,15+0,41

, Примечание: а - достоверность различий между подгуппгми больных ( РЮтьядента <0,05 )'.

Качество жизни больных с раииими ( 1-2А ) стадиями сердечной недостаточности зависело от првдзсщы заболевания, явивиегоса

причиной развития декомпенсации сердца ( таблица 3 ).

У больных кармической болезнью сердца снижение качество

кивни бьаю Сойса-^ыр^йоко^ пач&дн у болымх с ревматическими

пороками сердца. .Это объясняется, взролтиев ссего, той, что при

пояияенш признаков декомпенсации сердца у бодьнич с неакткакьп-'

решогго/ом бохьгллнотЕо огрглшчсп:-;:; с ¡сачегтве ;;:изшг связано г

основной о сояишагл! сардочиой иодостагочнзсш, г, то ь-рекд кс:

у схшыо'. ИБО из ргшшх огади.:х сердечной недостаточнг,сти к;.;е-

!

юга: гак.\:з юраякчзал, стзтто о еоаош* скидро;^, чгсто сопутствуэдгй аотзриеаыгай пгазртэикей, порекасениь:;.' инфарсто:.'

ПохучэиЕ:^'- результат.: согдбауюгся с далшм, литературы о то;.:, что и прогьов хронкчосксй сердсчнол г.едссга-■гочносгп во миогем взвнег? от оссбзниостеп основного заэолева-ния, cici^nero се ггацтаксЛ ( Келзиьог ¡О.Н., 1^93 ),

!!з C'jzco ( 2S-3 ) сте;япгс ссрпечкз? чсггэтгтот'ссг*

i-ii'-j-iOibO ;jr;r:n Сссы!>": по э or up oaiojvв•/.:•::., по:;-

вед^го к p;fcb»u"i:n сердца ;; достсигр;^ ..о рлзли-

чалось в шдгруяиа;; ьл,:^;;:.'. о J30, ргсгазч.чссс,.::., — сердца [; кгрДГС^аПЗГЯ1''-« ( Таб1':'1!~<. 4 ).

Ore. ^отъпе с шч^егье' и^мц;.: С p..-,-v.. .: :•

Сол-.-е"' -w,< п:х 23-С ста;;;:л:; сардечисй

оаглс::;л?. та и;;-тс::, час Па ста:':-'.... •■таточ-

еостя оордца ii.'.^i'f.o ¿тот енндро;.: сгапойптсл яедуц:;'.: е. ;::.ш:;г4ес-кой ¡харт'лно заболевания и опргда;:<:ог степень тякестк состоят», пмракансоать о:'РЕк;гчен:ш в позоаднеоной ::,\)-цул, а тг.-т.-.с- нрогке;: у бохьт.'л с ®а5овсышгл'4й сердечно-сосудистой спстек,-:.

- -

Таблица 4

Качество жизни й выраженность клинических симптомов у больных с 2Е-3 стадиями сердечной Недостаточности ( М гя )

Причина сердечной недостаточности • Суммарный показатель качества жизни, баллы Выраженность симптомов' ХСК в баллах ( по Г. ГБМуапа )

ИБС Ревматизм Кардиомйопатии -13,85 ± 0,87 -13,5 + 0,87 -14,17 +1,8 . ю,за ± о,5 10,63 ± 0,91 11,67 ± 1,1

Причины снижения качества жизни больных с разными стадиями хронической сердечной недостаточности носят довольно дифференцированный характер и напрямую связаны с ограничениями в повседневной жизни пациентов вследствие развития недостаточности сердца. У больны* с сердечной недостаточностью 1 стадии основными причинами снижения качества жизни являлись необходимость

е

лечиться - у 64,6% больных, уменьшение активности .в повседневной жизни - у 58,3% больных, ограничение трудовой деятельности - у 52,IX больных. У больных о сердечной недостаточностью 21\ стадии вышеперечисленные факторы сохраняли свое значение в снижении качества жизни и были даме более выражены: необходимость лечиться - у 73,1% больных, ограничение трудовой деятельности -у 73,1% больных, уменьшение активности в повседневной жизни - у 68,7% больных. Кроме этого, у больных с сердечной недостаточностью 2А стадии в снижении качества жизни усиливалась роль не-1 „ обходимости ограничения физических усилий - у 68,7% больных и

- 16 -

понижения доходов'- у 67,ВХ больных.

Это объясняется; по-видшоыу, тем, что нарастание степени тяжести сердечной недостаточности, появление признаков декомпенсации сердца в покое,, характерное для СН 2А стадий, приводит к нйобходшаст!; адггйихеаьного ограничение физических усилий и, вследствие этого, к умзььшаию активности в повседневной етзкн, выраженному ограниченно трудовой деятельности, что вакономерко влечет ва собой понижение уровня доходов.

У больных с сердечной нодосгаточпсхдгьЕГ2Б-3 стадии выявлены выраженные ограничения практически гю всем аспектам .качества жизни, что е очередной р'аз подтверждает правильность тезиса о^ том, что застойная сердечная недостаточность является одшш кз наиболее серьезных, тядеюш осложнений заболеваний сердечно-со-суд«стой системы и пр,; ее прогрессировали; именно сердечной недостаточностью во шюгом определяется клиническая картина заболевания, тяжесть состояния и выраженность ограничений, испытываемых бог:шимк с патологией сердечно-сосудкзтой скатеии.

Прозелоинэ кэррелпцеотгаго анализа нзгду шисазаггоянкн качества кизни и осноишуи традиционными быокедицинещмл писателями не выявило еаамашзсти качеетла кизии бадьпах с кронк-ческой сердечной недостаточностью от пода и возраста, что согласуется с данными, потучешшми КеоЬог Т. "е1 а1. (.1587 ).

Слабая гаррэляшкзнная свяаь, оОаерузкгшла мзгду показателями центральной гемодииа^ажи , сократшзстп ишиарда к качеством жизни приводит к выводу о том, что, ваятыз в отдельности» эти показатели не обеспечивают всей необходимой информации о пациенте. На отсутствие корреляции между атрибутами качества жизни и гемодинамическимн показателями, включая фракции выброса, указывает и Иегщ-ег Н.К. ( 1989 ).

Хотя функционаяьше ограничения, сзязшшыо с сердечной недостаточностью, логически являются вторичными по .отношении к нерушенип кассовой ф/шщии сердца, ~ их фипИо-гогячлское ослабление но дает единообразного Еоздейстпия на индивидуальный функционалы;! 'ц статуо__пй\'1-птов.

• ' Учитывал тскжо слабую каррелляцксннуа свяаь кекду пок,яаате~ .лямп голшмогического теста С-ЯЛ и. качзсч-ро:! глгани и наличие корреляции средйой С!«Ы мез.Т/ показателями гсачестка дизяк к степенью тятести сгсшя сердечной ледсотаточности, оцененной п бпялеч по Т. 1ЕМуола е1 а1., нокно сделать >•!.•,• :?; о том, что клчеотю :-1'пни Оольнчх с хронической сердечной и^лсотатотвсстью п бо'ть г; о л степени гением от сиратеннсстп к-цй"*'"- ^••"птсгг сердечной дексмпэисацш, некедк от показателен :• •.•ьт-уьной ге-1-.од1!113!'Ш(!), сокрэтпости миокарда или пснхологяп -.ского статус;3. Сольник.

" псспедованш предпринята' псп'лтга кс:*илоксяой

сцентд »¡•;.скт:ш{0стя лечения больных с .чрош.ч-эк-лЛ с зрде.чпсЛ яэлсстгго'кюогью с 'учотом пе только зро^кл'.саг. • ■: гакозшзкичес-

О Т

¡ни пскаэ.тгелсл, но ¡1 качества гмзни больных.

■ Пау.и исследовалась. аИкктивиооть г.урсопого яеиення препарата1.:!! рззпнх фармгчологзчесйщ групп - догокоином ( серлечнае глкксои.г,н ) и кситопргиом ( ингибитор ангиотсизинпресраг^-п^его йэрлента 5 у Иолып-'х с разкмчи стадиями хпояичссксч сердечной педоотсгтс пюсти. По т/ченшз делило позволяют гопсритн с.) одно-тппнс-; дсто-татла п каптоприда на шраг.оииость кшгочес-

;ак гаеттсмсз, а тента на показатели центральной гемодинамика и сократимости мискарда.'

йдрсданпость сйупгсюв яроиической сердечной недостаточности, определяемая в баллах по Т. ' Шпуапа о1., •• -отътек с

сердечной недостаточность!!] 1 стадия снижалась на 45Х под влиянием каптоприла к на 43,9% под влиянием дигоксина, у больных с сердечной недостаточностью 2А стадии - на 41,9% и 43,6Х соответственно , у больных ■ о сердечной недостаточностью 2Б-3 стадии - на.29,32 и,26,8% соответственно.

Фракция выброса левого г: ел уд очка повысилась у больных с сердечной недостаточностью 2Б-3 стадии на 23,3% при курсовой лечении дигоксиноы и на 17,IX при включении в комплексну» тера-пют этих Сольных каптоприла..Полученные нами данные совпадает с данными Марс-ева В.Ю. с о'оавт. ( 1993 ), свидетельствующих об одинаковой эффективности, капгоприла и дигоксина в лечении больных с поотинфарктным кардиосклерозом, хронической сердечной недостаточностью п-ш функционального класса и сохраненным синусовым ритмом.

В то же время влияние дигоксина и каптоприла на показатели качества мани существенно различалось. Дигоксин при курсовом лечении не приводил к достоверному изменению качества кизни ни в одной ив групп больных с хронической сердечной недостаточностью. Курсовое лечение каптопридом выгодно отличалось тем, что улучшало качество жизни больных на всех стадиях хронической сердечной недостаточности.

По данным медико-социологической анкеты, суммарный показатель качества жизни больных с сердечной недостаточностью 1 стадии повышался под влиянием капгоприла на 37,9%, больных с сердечной недостаточностью 2А стадии - на 21,2%, больных с сердечной недостаточностью 2Б-3 стадии - на 26,6%.

Индекс качества жизни возрастал при лечении каптоприлом у больных с сердечной недостаточность!) 1 стадии на 16,1%, у больных с сердечной недостаточностью 2А стадии - на 16%, у больных

о сердечной недостаточностью 2Б-3 стадии - на 31,6%.

Суммарный показатель качества жизни, определяемый с помощью

миннесогского опросника "Жизнь с сердечной недостаточностью" и

#

свидетельствующий о выраженности ограничении, снизился у больных с сердечной недостаточностью 2Б-3 стадии на 29,ЗХ.

На благоприятное воздействие каптоприла на качество жизни больных i ипертонической болезнью указывают многие авторы ( Williams G.H., i987, CroogS.H., Levine S.. Testa M.A. e1"' al., 1986 ), однако причин'а этого влияния остается неясной. Croog S.H. et al. (1986 ), выявив положительное влияние каптоприла на качество жизни больных гипертонической болезнью по сравнения с метилдопой и пропранололом, отмечает, что различное воздействие на качество жизни может быть связано с индивидуальным фармакологичейким действием препаратов, и объясняет неблагоприятное воздействие метилдопы и пропранолола на качество жизни вмешательством в адренергические механизмы функционирования центральной нервной системы.

Приведенные Еыше-факты позволяют говорить о важности изуче-

»

ния качества жизни у_больных с хронической сердечной недостаточностью, а также о необходимости оценки эффективности различных методов лечения сердечной недостаточности с учетом их влияния на показатели качества гагата больных.

Дополнительным аргументом в пользу применения показателей качества жизни для оценки эффективности лечения и оптимизации терапии служит показанная возможность препаратов разных фармакологическая групп при однотипном клиническом и гемодинамичес-ком эффекте по-равному влиять на качество жизни пациентов. Однако влияние лечения на качество жизни не может быть единственным и определяющим фактором при выборе терапевтической тактики,

а должно учитываться в комплексе с традиционными показателями.

Все это позволяет считать показатели качества жизни практически важными и заслуживающими большего внимания при оценке состояния больных с хронической сердечной недостаточностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Полученные данные позволяют рекомендовать более 'широкое применение показателей качества жизни в клинических исследования к как для полной, всесторонней оценки состояния больных с хронической сердечной недостаточностью, так и для оцеяки эффективности лечения.

Для оценки качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью вормолшо применение всех грех использованных в настоящем исследовании методик: медико-социологической анкеты, Индекса качества жизни и миннесотского опросника "Жизнь с сердечной недостаточностью", однако при оценке качества жизни больных с тякелой застойно!': сердечной недостаточностью предпочтение следует отдавать шшнесотскому опроснику "Жизнь с сердечной недостаточностью" в силу его большей направленности на этот конкретный синдром; при проведении клинической оценки влияния лечения на показатели качества жизни удобнее использовать короткий, простой для получения и обработки данных Индекс качества жизни; для более полного анализа всего широкого круга причин снижения качества жизни пациентов более подходит медпко-соцко-логическая шкета.

По результатам исследования, с позиций влияния лечения на -

качество жизни , применение каптаприлал комплексном лечении

*

больных с хронической сердечной недостаточностью показано на всех стациях декомпенсации сердил.

ВЫВОДЫ. 4

)

1. Хроническая сердечная недостаточность снижает качество киани больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы уде на ранних стадиях развития недостаточности сердца.

2. Нарастание степени тяжести хронической сердечной недостаточности приводит к прогрессивному ухудшении качества живкУ больных.

3. Качество :*изни больных с хронической сердечной недостаточностью в большей степени зависит от выраженности клинических симптомов недостаточности сердца, нежели от показателей кардио-гемодинамики или психологического статуса пациентов.

■1. ¡качество жизни больных с ранни;«! стадиями сердечной недостаточности зависит от природы заболевания, приведшего к развитию недостаточности сердца, и в большей мере страдает у больных ИБС, нежели у больных с ревматическими пороками сердца. .

5. Качество лизни больных с 2Б-3 стадиями сердечной недостаточности не зависит-от природы заболевания, приведшего к развитии недостаточности сердца, и достоверно не различается у больных ИБС, ревматическими пороками сердца и кардиомиопатияки.

6. Курсовое лечение дигоксином достоверно не изменяет качество низни больных с хронической сердечной недостаточностью.

7. Курсовое лечение ингибитором ангиотенаинпревраэдщего фермента каптопршюм улучшает качество жизни больных на Ъсех стадиях хронической сердечной недостаточности как при монотерапий, так и в сочетании с сердечными гликозидами.

- 22 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Качество жизни больных с ранними стадиями сердечной недостаточности // Молодые ученые - здравоохранению.- Тез. докл. конф. молодых ученых-медиков.- Оренбург, 1992.- С. 61 - 62,

2. Показатели- качестве кивни у больных о хронической сердечной недостаточностью // Молодые ученые - здравоохранению. -Теа. докл. XI итоговой конференции,- Оренбург, 1993.- С. 29 -30. .

3. Использование показателей качества жизни в клинических

»

исследованиях по кардиологии // Психосоматические аспекты кардиологии. - Тез. докл. научно-практической конференции.- Тверь,4 1993.- С. 68 - 69 ( соавт.: Коц Я.И. ).

4. Влияние лече..ия каптопр,.лом на показатели качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью // Психосоматические аспекты кардиологии.- Теа. докл. научно-практической конференции.- Тверь, 1933.- С. 74 - 75.

5. Динамика показателей качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью под влиянием лечения // I Конгресс Кардиологов Центральной Азии.- Бишкек, 1993.- С. 306 - 307 • ( соавт!: Вдовенко Л.Г. ).

6. Качество жизни / больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями /7 Кардиология.- 1993.- N 5,- С. 66 - 72 ( соавт.: Коц Я.И. ).

7. Влияние лечения на показатели качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью // Материалы 59 научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского института.- Уфа, 1994.- С. 132 - 133 (соавт.: Зотин A.B., Медведев В.А. ).

Рото:[]!'лнт BKi-ir Наказ ,V: oG7ö Тира-* 80