Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Перекисное окисление липидов в патогенезе и лечении легочного сердца у больных хроническим бронхитом

■ Ь

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ВТОРОЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н. И. ПИРОГОВА

На правах рукописи УДК 616-12-008-08+612.123:616.233-002

ШКЛЯРОВА Бэлла Соломоновна

ПЕРЕКИСНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ЛИПИДОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ И ЛЕЧЕНИИ ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ

14.00.05—внутренние болезни 14.00.43 — пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Л\осква — 1990 г.

Работа выполнена в Курском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, профессор ПРИБЫЛОВА Н. Н.

Официальные оппоненты —

доктор медицинских наук, профессор Л. М. КЛЯЧКИН, доктор медицинских наук, профессор Т. А. ФЕДОРОВА

Ведущее учреждение — 1-й Московский государственный медицинский институт им- И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится « » 1990 г.

в час на заседании специализированного Ученого Совета № К 0841408 2-го Московского ордена Ленина государственного медицинского института им. Н. И. Пирогова (117437, Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова.

Авто-реферат разослан « » 19 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук

Р. М. АЛЕХИНА

; ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

'- г;. -: Актуальность проблемы. Хронические носпацафические эаболева-

с«от." ■ 0,1'

*~НЙЯ лэпшх (ХН31) в большинства стран мира являются одной из основных проблем здравоохранения и занимав? 3-4 место в структуре ааболевавмооти, смертности и инвалидности населения (А.Н.Кокосов, 1986} Н.В.Дутов, Г.Б.Федосеев, 1984). По данным ВПИИ пульмонологии, сообщенным Н.В.Путовым на Всесоюзной учредительной конференции пульмонологов (1988), в нашей страно около 4 миллионов больных ХНЭй, самой распространенной формой среди которых является хронический бронхит (до 8С$). Несмотря на многочисленные исследования и широкий арсенал лекарственных средств, эффективность лечения больных хроническим оботруктивным бронхитом остается низкой. Заболевание характеризуется неуклонно прогрессирующим течением с развитием эмфиземы легких и хронического легочного сердца (ХПС).

Это объясняет резко возросший интерес экспериментальной медицины к изучению обмешшх и гуморальных сдвигов при хронпческоц бронхита. До настоящего времени не изучены процессы перекисного окиоления липидов (ПОЛ), играющие немаловажную роль в поврезде-нии клеточных мембран, и состояние антиоксидантной системы (АОС) в патогенезе прогредиентного течения хроиичеокого обструктивного бронхита я развития 2ЛС. Работы в эуой области немногочисленны, в них рассматривается первкисное окисление липидов в зависимости от давности хронического бронхита, от стеыени хронической легочной недостаточности, а также при сердечной недостаточности различного генеза (Т.В,Беднарзсевсвая,1988; Н.Г.Бойко,1988; Ю.Н.Бон-даренко,1985; С.П.Григорьев, 1989} А,Н.Закиров9,1988), Мало исследованы эндокринные пути компенсации при ХНЗЛ, их влияние на ПОЛ, Корреляционный анализ изменений тиреоидннх гормонов и показате-

лей перекионого окисления липвдов нами рассматривается с позиции биоантиоксидантной функции Tg и Т^ (Ю.А.Владимиров, А.И.Арчаков, 1972). Йшофизарные механизм; рехуляцгш периферических желез важны в комплексной оценке гормональных нарушений. Известно, что со-Матотротпшй гормон (GTT) оказывает не только мощное анаболическое, но и виромобилиэующее действие о увеличением содержания в крови ненасыщенных жирных кислот, являющихся субстратом ПОЛ. Концентрации в крови СТГ, ТТГ, Т3 и Т4 исследовались современными радиоиммунными методами у больных ХНЗЯ в единичных работах, их влияние на ПОЛ не изучалось.

Не менее важной и не полностью решенной проблемой в пульмонологии является применение антиоксидантов. Появляются сообщения отечественных и зарубежных авторов о побочных эффектах природных я синтетических антиокислительпых средств. Стремление избежать негативных эффектов полихимиотерапии диктует необходимость изучения антиоксидантных свойств уже известных и традиционно применяемых препаратов. Распространение в практическую пульмонологию сведений о влиянии на ПОЛ каптоприла, нитросорбида, финоптина, цитохрома С, используемых при лечении ХЛС, позволит рационализировать и оптимизировать существующую терапию.

В связи о вышеизложенным тема данного исследования представляется актуальной как в теоретическом, так и в практическом отношении. .

Цель работы. Изучение системы "Перекисное окисление липвдов - Антиоксиданты" при различных стадиях легочной гипертензии в процессе формирования легочного сердца у больных ХОБ и оптимизация схем лечения этих пациентов в свете анализа антиокислительны свойств каптонрила,нитросорбида, финоптина, цитохрома С.

Выполнение поставленной цели потребовало решения следующих задач:

1. Изучить содержание в плазма крови показателей ПОЛ (малонового диадвдвгвда, дионових кон-штат, перешитого гемолиза эритроцитов) и антиоксвдантной системы (каталази, аскорбинат-обеспеченности организма) у болышх хроническим обструктивним бронхитом в процессе формирования легочного сердца на различных стадиях легочной гилертензии.

2. Проанализировать изменения ■гиреовдних гормонов Т^ я Т^, ТТГ в сравнении с основшяли показателями лереокислення лшщдов при разной степени логочно-сердечной недостаточности у больных ХОБ. Изучить содержание СИ1 при прогрессировать легочной гшер-тенэии у обслодуемих пациентов, сравнить полученные результаты

с изменениями в система "ПОЛ - АО" и динамикой уровня ИТ.

3. Рассмотреть влияние на перекисиое окцашше липидов паи-топрила, нитросорбвда, финоитина, ндтохроыа Q о параллельным изучением действия этих препаратов на гемодинамику малого круга кровообращения, газовый состав крови, фушсцив внешнего днхашш

у больных ХОБ о лвгочно—сердечной недостаточностью разной степени.

4. С учетом подученных данных о действии каптоприла, нитросорбвда, финолмша, цитохрома 0 разработать показания к рацио-иальной терашш больных ХОБ о хроническим логочнш сердцем.

Научная новизна. Впервые произведено комплексное исследование состояния перекисного .окисления лишздов, антиокслдаптной системы, гиреоиднях гормонов Тд и Т^, гипофизаршх рохуляторных . воздействий (С1Г,.ТТГ), газового состава капиллярной крови, функция внешнего дыхания в процессе формирования легочно-оердечни

расстройств у больных ХОБ. Установлена зависимость изменений переокисления липвдов от степени легочной гипертенэии, гшоксвшге, дыхательной недостаточности, активности воспалительного процесса. Формирование хронического легочного сердца сопровождается развитием субклинического периферического гипотиреоза, характеризующегося снижением уровня Tg, Т^, повышением ТТГ. Впервые продемонстрирована высокая корреляционная связь показателей Tg и системы "ПОЛ - АОС". Уровень Т^ уменьшается только при развитии легочно-сврцечшх расстройств.

Установлено, что при дскомпенсированном ХЛр отмечаются максимальные концентрации СТГ, что сочетается о истощением реэервов гипофиза по продукции ИТ и выраженной диофункцией системы "ПОЛ-АОС". Корреляционная связь меяду уровнем OTT и процессами ПОЛ, являющихся ведущими механизмами в повреждении клеточных мембран, практически отсутствуют. Это позволяет трактовать изменения СТГ как компенсаторную реакцию.

Впервые показано влияние комплексной терапии легочного сердца у больных ХОБ с применением каптоприла на систему "ПОЛ-АОС", а также воздействие на нее нитросорбида» финоптина, цатохрома 0. Проведена сравнительная оценка эффективности указанных препаратов и базисной традиционной терапии. Действие каптоприла, нитросорби-да, финоптина, цитохрома 0 на ПОЛ изучалось после фармакологической пробы и после курсового лечения.

Впервые выявлены антиокислигельные свойства у каптоприла, применяемого у больных хроническим бронхитом с легочно-севдечной недостаточностью. Установлена антиокислительная активность антагониста кальция - финоптина, используемого у больных с умеренной легочной гипертензией. Продемонстрировано, что - нитросорбад и цв-

тохром С на проявили при клиника-лабораторном исследовании влияния на ПОЛ у больных хроничеоким бронхитом.

Полученные нами данные позволяют рекомендовать включение каптоприла и финоптина в комплекс лечебных мероприятий ХОБ о высокой и умеренной легочной гипертензией соответственно.

Практическая ценность. Работа на современном методическом уровне раскрывает один из механизмов патогенеза легочной гшгер-тензии и легочного сордца при ХОБ, Положения о соотношении и динамике показателей свободнорадикального окисления и антиоксидалг-ной системы в патогенезе легочной гипертензии открывают перспективы для направленного терапевтического вмешательства. Имеется возможность более точного лабораторного подтверждения обострения хронического бронхита с применением биохимических методов регистрации ПОЛ, коцца обычные традиционные клинико-лабораторные тесты не информативны.

Разработала тактика лечения легочно-оердечной недостаточности с учетом изучения влияния на перекисноэ окисление липвдов, легочную гипертензшо, газовый состав крови, функцию внешнего дыхания каптоприла, нитросорбида, финоптина, цитохрома С у больных ХОБ. При ранних, изменениях гемодинамики малого круга кровообращения показан финоптин; средством выбора при сформировавшемся легочном сердце являетоя каптоприл. Применение периферических вазодилататоров у болышх ХОБ должно сочетаться о бронхолитшса-ш, отхаркивающими средствами, при необходимости - о антибактериальными препаратами. Назначение ке финоптина, каптоприла не только нормализует легочную гемодинамику, но и позитивно влияет на систему "ПОЛ - АОС".

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложен^

на конференциях молодых ученых (1987,1988,1989 г.г.) Курского медицинского института, XIX итоговой научной конференции сотрудников Курского медицинского института (1988 г.), Всесоюзной конференции (4-5 декабря 1986 г.) в Москве "Немедикаментозные методы лечения больных бронхиальной астмой", га Всероссийской научно-практической конференции "Хроническая сердечная недостаточность" в Оренбурге (1988 г.), на Всесоюзной учредительной конференции научно-медицинского общества пульмонологов в г.Саратове 13-14 октября 1988 г., на расширенном пленуме Всесоюзного научного общества пульмонологов в г.Суздале 13-14 декабря 1989 г. По теме диссертации опубликовано 5 работ в центральной печати, оформлено 3 рационализаторских предложения.

Реализация работы. Внедрены в практику работы областной клинической больницы й I г.Курска биохимические методы определения показателей системы "ПОЛ - АОС" как критериев активности воспалительного процесса и обсотрения хронического бронхита, способ прогнозирования течения хронического бронхита по состоянию ПОЛ и тиреоидного статуса, способ лечения каптоприлом больных с хроническим легочным сердцем.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Активация перекисного окисления липидов, угнетете анти-оксцдантной системы играют существенную роль в прогрессироваши легочной гипертенэии и формировании легочно-сердечных расстройств у больных хроническим обструктивным бронхитом.

2. Изменения гипофизарно-тиреовдной системы при формировании легочного сердца у больных ХОБ выралсаются в субклиническом периферическом гипотиреозе, нарастающем параллельно гипоксемии, повышению легочной гипертенэии и активации перекисного окисления ли-

пвдов.'Происходит компенсаторное увеличение С1Т при декомпенсации легочного сердца и выраженной дисфункции системы "ПОЛ - А ОС'1.

3. Антиоксвдантные свойства каптоприла'и финоптина, применяемых при легочно-серцечной недостаточности и легочной гипертен-вии у больных ХОБ, позволяют достигать хороших терапевтических результатов без дополнительного назначения этим пациентам природных или синтетических антиоксидантов.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав, излагающих собственные наблюдения, обсуждения полу-ченпза результатов, выводов, практических рекомендаций и описка используемой литературы, включающей 135 отечественных и 68 иностранных литературных источников; иллюстрирована II рисунками, 21 таблицей, 6 выписками из историй болезни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Иооледовашя проведены у 209 больных хроническим бронхитом. Среди обследуемых преобладали мужчины (75,2$). Возраст пациентов от 20 до 65 лет. Длительность заболевания от 2 до 40 лет. Клинические признаки легочно-сердечной недостаточности имели место у 99 пациентов.

В работе использованы:

1) общеклиническое обследование с определением лабораторных показателей активности воспалительного процесса в бронхах; рентгенография органов грудной метки, электрокардиография, бронхоскопия;

2) исследование функции внешнего дыхания на виталографе "Эутеот-2" (Венгрия) для определения отношения жизненной емкости легких и максимальной вентиляции легких к их должным величинам^

отношения форсированного ввдоха за первую секуццу к общему форсированно^ выдоху; пикового, начального и среднего потока к величине форсированного ввдоха;

3) определение парциального напряжения кислорода, углекислого газа, сатурации капиллярной крови на аппарате ABI -2 (Дания);

4) определение малонового диалвдегида (ВДА) (М. losbichciro, 1978), диеновых конъюгат СДК) (В.Б.Гаврилов, М.И.Мишкорудная, 1983), перекисного гемолиза эритроцитов (ПГЭ) ( F.C Joqgr. 1968) о использованием спектрофотометра СФ-26 (СССР), манганомотричео-кий метод определения каталазы, лингвальный тест аскорбинат-обеспеченнооти организма (И.В.Редчиц, Л.Г.Селихова, 1985);

5) допплеркарциография (эхотахокардиограф "Ритм", СССР) в сочетании о ЭКГ и ФКГ для регистрации фазы изометрического расслабления правого желудочка сердца и расчета СДЛА (6-НЕК);

6) радиоиммунные методы для определения концентраций Т3, Т4, ТТГ, СТГ.

Статиотическая обработка результатов исследования производилась на ЭВМ "Искра 1256" о определенном средней, ошибки средней, оценки достоверности разности. Взаимосвязь явлений исследовалась корреляционно-регрессионным анализом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наш изучено содержание в плазме крови первичных и вторичных продуктов ПОЛ, показателей ЛОС-каталазы, аскорбинатобеспеченности орхшшзма, а также ПГЭ, характеризующего соотношение между интенсивностью ПОЛ и состояшем ЛОС у 209 больных ХОБ. Весь обследуемый контингент разделен на 5 групп, отражающих этапы формирования легочно-оердечных'расстройств. Главным критерием, положенным в .

основу классификации групп, послужила величина систолического дав-летя в легочной артерии (СДЛА), учитывались такие степень дыхательной недостаточности, гипоксемин,' наличпо симптомов компенсированного и декомпенсированного ХЛС. У 38 человек (I группа) обмечалось нормальное давление в легочной артории (СДЛА ср. = 22,55+0,88 ш рт.ст.), у 35 человек (2 группа) - трянзиторная легочная гипертензия (СДДА ср. = 35,76+0,78 мм рт.ст.), в период ремиссии СД1А снижалось до нормальных цифр; у 37 человек (3 группа) - умеренная стабильная легочная гипвртешшя (СДЛА ср. ■ = 43,45$,76 т рт.ст.); у 57 человек (4 группа) - высокая легочная гипертензия с признаками декомпенсированного ХЛС,Н 1-П А стадии (СДЛА ср. = 54,81+1,04 ш рт.ст.), у 42 человек (о группа) - высокая легочная гипертензия о симптомами дексменсяровац-ного легочного сердца,Н ПВ-111 стадии (СДЛА ср. = 66,93+1,96 ш рт.ст.).

Мы отметили несомненное преимущество исследования данных о П01 и АОС как критериев активности воспалительного процесса, да как традиционные лабораторные методы при обострении ХОБ дают небольшое количество положительных результатов.

Параллельно прогрессарованив легочно-сердечных расстхюйога у больных ХОБ регистрируется рост показателей МДА, ДК, ПГЗ (табл.1). При обострении заболевания отмечается увеличение показателей ДК от 2,21+0,052 от.ед/мл в I группа до 4,64+0,043 от.ад/ мл в 5 группе (при'норме 1,57+0,035 от.ед/мл); ВДА - от 5,07? + + 0,082 ниаль/ыг белка до 6,85+0,27 нмаль/мг белка (при норма 4,21+0,099 моль/мг); ПГЭ - от"52,59+0,64$ до 77,51+0,^ (при норме '43,62+0,68$). Наступление рлишческой рехлиссия характеризуется снижением этих параметров во всех группах пациентов. В

Показатели системы "П02Г- АОС у больных ХОЕ (Ы + т)

Таблица I

2" • Группы больных : Р : Р*

Пасазатшш:Контроль-: : ная : ; г$пша : I : П : . Ш ЗУ : 7 ^сходных;™1" : значений: после _: :леченгя

группа . группа 1 группа груша 1 груила

: п=22 п=38 •: д=35 : п=37 п=57 : п=42

ИЛА, ' л 9то.п тр 5,08*0,08 5,67¿0,06 6,45*0,06 7,29*0,07 в,83±0.27

ешль/нг 4 26+0,08х 4,45+0,06х 5,06+0,06 5,68+0,08 6,05+0,18

бвлга -■ 7 . . 7. . ' Т ■ . ~

ЛК, 2,21+0,05 2,85+0,06 3,18+0,02 3,93+0,03 4,64+0,04

ста.гд/ви 1,57+0,04 1,56^0,'02х 02х 1,85+0,05 2,2470,02 2,57+0,02

плазмы -* — — — . —

гт < • лч АЙ 58,5930,64.. 58.9810.43 61.52*0.36 71,22*0,44 77,51±0,42

ИГЭ, Ъ 43,62+0,6В 44Д1±0>49Х 44,59+0,97* 48,46+0,36 54,15+0,85 62,70+1,61

Асксрбинат- 11,71+0,31 12,71+0,31 16,03+0,34 18,98+0,37 23,19+0,86

обеспечен- 8,5+0.36—————— - . , , . т-_-—- -

ность орга- - 9,97+0,4 10,94+0,43 13,0%0,35 17,07+0,39 20,19+0,85

нкзма, сек

Каталаза, 12,46+0,11 1°-97±°'°9у 7'71±°'08 5>32±°^

ед ~ 12,29+0,09^ 11,33+0,07 10,51+0,06 9,19+0,06 8,22+0Д

Ртт^О.01 >0,05 Рп ¡¿<0,001 <0,05

Рщ'тусгб , 001< 0 , 01

Р]у_у<0.001>0,05

Рт п <0,01 >0,05 к1 <0,05 ¿0,05

Р^-^-0,001^0,001

рт_п <0,001-0,05 <0,01 >0,05 ЙГ%-<0.001<0,001 ^^<0,001<0,001

й-п

<0 рП-ш

Примечание: в числителе показатели при обострений ЮБ, в знаменателе - при наступлении клинической ремиссии. Здесь все средние, крше отмеченных звездочкой, достоверно отличаются от контрольных значений.

(-4

о

,05 >0,05 ,001<0,01 ,001<0,001 ,001<0,Ш

,001<0,05 ,001<0,01 ,001<0,001 ,001<0,001

1-2 группах происходит нормализация средних значений. В 3, 4 и 5 группах сохраняется элевация ВДА, ДК, ПГЭ, что свидетельствует о . происходящих необратимых метаболических сдвигах в организме. Уже на стадии стабилизации легочной гипертензии, даже и при умеренных ее значениях, регистрируется фоновое увеличение ВДА, ДК и ПГЭ,

Проводимое параллельно исследование газового состава крови выявило исходную умеренную гипоксешю в 3 и 4 труппах больных и значительную гипоксешю (4,19 0,217) в 5 группе, Наступление ремиссии характеризовалось снижением сигмалышх отклонений: приближались к норме показатели Р02 в 3 группе, в 4 и 5 группах ода оставались по-прежнему в зоне умеренной (2,155+ 0,105) и значи- , тельной (3,686+ 0,233) гипоксемии соответственно,' Корреляционный анализ показателей РО^ и переокисления липидов выявил высокую об-» ' ратную зависимость.

Мы не только регистрировали у обследуемого контингента оте-. пень нарушения вентиляционной функции легких, но характеризовали уровень и выраженность бронхиальной обструкции. В I группе больных отмечается преимувдествёша^ локализация нарушений в перифери- : ческих отделах бронхиального дерева, в 3, 4 и 5 группах - бронхи- . альная обструкция принимает распространенный характер.

Таким образом, процессы перекисного окисления играют немаловажную роль в увеличении легочной гипертензии, гипоксемии, диха- , тельной недостаточности и бронхиальной обструкции. Возникновение стабильных.гемодинашческих расстройств в малом круге кровообращения, распространенных изменений бронхиальной проходимости, ги- . поксемии у больных ХОБ базируется на происходящих мембранодеот-руктивных процессах. Усиление ПОЛ, имеющего ведущее значение при поврелщении цитоыембран, является важным звеном в патогенезе про- :

градиентного течения хронического обструктивного бронхита и его облигатных осложнений.

Еще более существенные сдвиги затрагивают антиокислительную систему. Исследуемые в работе значения фермента каталазы и ас-корбинатобеопеченности организма даже в I и 2 группах у большинства больных не достигают контрольного уровня в период ремиссии*

Концентрация Тд, Т^ и ТТГ в плазме крови исследовались у 179 пациентов. Проводилось аналогичное предыдущему деление на 5 групп иослодуемых больных. Зарегистрированы низкие концентрации Тд у всего обследуемого контингента. Причем, происходит постепенное снижение содержания гормона по мере прогрессировашш легочной гипертензии и нарастании легочно-сердечных расстройств, усилении гипоксемии и бронхиальной обструкции. Так, уровень трийод-тярогаша в крови изменяется от 1,44 + 0,040 нмоль/л в I группе (при норме 1,67 ± 0,074 толь/л) до 1,07 + 0,06 шсдь/л в 5 группе. Уровень Т^ в 1-4 группах больных достоверно не отличался от контроля и лишь при декомпенсации ХЛС происходит резкое и значительное снижение концентрации Т4 в плазме до 72,41 + 7,11 нмоль/ л, достоверно отличающееся как от контрольных величин (110,2 + ±3,38 нмоль/л), так и от цифр в 1-4 группах.

■ Так как Т3 определяет истинный периферический тиреовдный эффект (Я.Х.^уракулов, 1980), можно говорить, что у больных ХОБ формируется состояние субклиничеокого периферического гипотиреоза, постепенно нарастающего но мере прогрессирования легочно-сеццечных расстройств.

Ковдеиграция ТТГ, характеризующего состояние гипофизарно-тиреоидной регуляции по принципу отрицательной обратной связи, при обострении ХОБ компенсаторно йовышена от 1,84+0,24 мЕд /л

в I группе до 2,64 + 0,35 мЁд /л в 5-J1 и достоверно отличается от контрольных величин (1,03 £ 0,06). Соотношение Т1Г/Тд возрастает от 1,28 в I группе пациентов до 2,47 - в 5-й.

Наступлегаш ремиссии сопровождается незначительными колебаниями содержания Тд. Уровень ТТГ в плазме крови у больных 1-4 групп повышался по сравнению с исходным, причем самые высокие значения гормона наблвдались в I группе - 2,92+0,81 1мЕд /л. У пациентов с декомпенсацией легочного сердца происходило уменыпе-■ нле концентрации TIT, что свидетельствует об истощении компенсаторных механизмов пшофизарно-тиреоидпой регуляции у этих больных. Индекс ПТ/Тд уменьшается к наступлению ремиссии от I к 5 группе от 2,13 до 1,37.

Мы проанализировали динамические измэнетм тяреоидного статуса в зависимости от состояния параметров системы "ЛОЛ - ДОС". Отмечена сильная отрицательная корреляционная связь мелду динамикой уровня Тд и всеми исследуемыми показателями мембрано-деструктившх процессов (г = -0,77 мекду Тд и МДА; г = -0,74 мевду Тд и ДК; г » -0,72 мезду Тд и ПГЭ), то есть параллельно усилению ПОЛ происходит дальнейший регресс значений Т3 на фоне отмечаемого у больных ХОВ периферического гипотиреоза. Наблюдалось стойкое и значительное угнетение изучаемых параметров анти-оксвдантной системы, в том числе и выполняющих в организме.роль биоантиоксидантов тпреоидзпгх гормонов. Зарегистрирована выоокая прямая корреляционная связь мевду изменениям Тд и каталаэы (г » 0,73), Ту и аскорбиновой кислотой (г а 6,78). Это свидетельствует о нарушении антиоксидантной обеспеченности организма у больных хроническим обструктивным Ьронхитом, нарастающей по мере увеличения легочной гипертензии, гипоксемии, ДН. Снижение уровня тиреоидных гормонов вначале является, по-видимому, прояви

лением адаптации организма за счет снижения уровня обменных и метаболических процессов. Однако впоследствии прогрессирующие изменения гиреоадного статуса участвуют как один из пусковых механизмов порочного круга, способствуя дестабилизации структуру клеточных мембран, нарушению инактивации свободных радикалов.

Изучение содержания в плазме СТГ проводилось у 92 больных ХОБ о аналогичным делением их на 5 групп. В 1-3 группах больных содержание гормона роста в сыворотке приблизительно одинаково, недостоверно отличается от показателей контрольной группы. С по-» явлением признаков декомпенсации легочного сердца наблвдалась тенденция к увеличению СТГ в период обострения ХБ в 4 группе до 2,07 + 0,24 нг/мд, в пятой группе уровень СТГ значительно повышен до"2,55 + 0,37 нг/ш (при норме 1,48 + 0,18 нг/мл).

При поступлении ремиссии в 5 группе.происходит дальнейшее повышение концентрации СТГ на фоне уменьшения продукции ТТГ.

Корреляционная связь между изменениями уровня гормона роста и показателями системы "ПОЛ - АО" практически отсутствует.

В научной литературе принято говорить о единой гипоталамо-щпофизарной регуляции, в которой существуют не только прямые нисходящие связи, но и обратные, а также поперечные связи, обеспечивающие меш системные взаимодействия на разных уровнях,

Мы можем трактовать повышение концентрации СТГ у больных с легочным сердцем как компенсаторную реакцию.' По-видимому, возможно не только функционирование СТГ в роли мощного анаболического фактора, но и восполнение им функции ТТТ до принципу поперечной гипофизарной связи у пациентов с декомпенсированным ХЛС,

Таким образом, нами впервые прослежено изменение перекисногр

окисления липидов, антиоксвдантной системы и уточнена патогенетическая роль мембранодеотруктивных процессов в прогрэдиентном течении ХОБ параллельно степени легочной гипертепэии, бронхиальной обструкции, гипоксемии, нарушению гипофизарно-тиреоидной рефляции.

Для улучшения кровообращения в малом круте кровообращения, уменьшения легочного сосудистого сопротивления при Х11ЭЛ в последние годы широко используют вазодилататоры.Мы использовали для лечения больных ХОБ с легочной гипертензией финоптин, нитроеорбид, калтоприл. Фермент тканевого дыхашш цитохром С, катализирующий окислительно-восстановительные реакции, применяется в клиничео-кой практике при гипоксичаских состогашях различного генеза, в том числе и при ХН31, сопровождающихся птоксетей. В настоящее время существует тенденция к использовашш лекарственных препаратов в минимально необходимых дозах и количестве. Следует избегать полипрагмазии. Поэтому изучение клинических эффектов каптоприла, нитросорбида, цптохрома 0, финоптина и их влияния на свободнора-дикалыюе окисление липидов у больных хроническим обструктивным бронхитом с синдромом легочной гипертензии позволяет оптимизировать существующие схемы лечения и избежать назначения дублирующих лекарственных компонентов - природных и синтетических антиокси-дантов - в терапии.

В нашем исследоватм финоптин применяли у 25 больных с умеренной стабильной легочной гипертензией. Нитроеорбид использовала у 17 пациентов, а калтоприл - у 25 человек с высокой легочной гипертензией и декомпенсированным легочным сердцем. Действие ци-тохрома С изучалось у. 25 больных с умеренной и значительной ги-поксемией и наличием высокой легочной гипертензии. Сргшнешш про-

водились с использованием аналогичных по тяжести групп больных с традиционными мотодами лечения.

Фиаолтин, используемый в лечении больных ХОБ с ранними гемо-дишшичэскимд изменениями в малом круге, действительно вызвал ряд позитивных сдвигов: достоверное снижение СДЛА с 41,19 + 1,05 мм рт.ст. до 31,63 + 0,98 ш рт.ст., нормализацию первичных и вторичных продуктов'ПОЛ. Уменьшение ЭДДА и ДК в конце терапии фипоп-тином составляло на 7-8$ соответственно больше, чем в аналогичной контрольной группе. После фармакологической пробы, то есть через I час после приема 80 мг финоптина изменения ПОЛ не зафиксированы. Иеспецифический метаболический эффект фииоптина, проявлящий-ся в уменьшении интенсивности переокисления липидов, по-видимому, реализуется за счет нормализации ионного градиента на поверхности клеточных мембран.

Проводилась сравнительная оценка у больных с высокой легочной ишертензией влияния нитроссрбдца отечественного производства и каптоприла фирмы"СКБИББ" (Англия) на СДЛА, функцию внешнего дыхания, газовый состав крови и систему "ПОЛ - АОС". Нитросорбвд , не обладает антиокислительными свойствами. И через I час, и в конце курса лечения изменений системы ПОЛ по сравнению с контрольной группой не зарегистрировано. В целом, лечение препаратом вызывает снижение легочной гипертекзии с 58,4 + 1,9 № рт.ст. до 46,6 + 2,5 (им рт.ст. (Р<^0,001). Этим, главным образом, и объясняется положительный зффзкт препарата. Негативными сторонами ннт-росорбвда являются его, неспособность уменьшить тахикардию, а иногда отмечается и повышение ЧСС при фармакологической пробе. Регистрировалась тенденция к некоторому уменьшению рО^ у рада больных через I чао посла приема 20-30 мг нитросорбида, констатированы

побочные эффекты у некоторых больных в виде головокружения и головной боли.

Как фармакологическая проба с каптоприлом, так и его куроо-вое применение вызывало у исследуемых пациентов достоверное снижение показателей переклсного окисления. ДК и ВДА (табл.2). Наблюдались многосторонние позитивные эффекты калгоприла. При отсут-' ствии побочных действий у наших больных он вызывал значительное снижение легочной гипертензии с 65,9 + 2,9 мм рт.ст. до 47,8 + + 2,3 мм рт.ст., улучшал насыщение крови кислородом, рО^ после курса лечения возрастало от 54,8 + 1,9 мм рт.ст. до 61,1 + 1,4 мм рт.ст. (Р* 0,02).

Неспецифический метаболический эффект каптоприла, проявлявь щийся в ингибировании ПОЛ, реализуется, по нашему мнению, через его свойство уменьшать выработку катехоламинов, обладающих про-оксипантныш свойствами, а также благодаря наличию в его структуре 5Н-групп, гак как инактивация гидроперекисей сопряжена с окислением 5Н-групп.

Для приоритетного выбора лечебного средства при хронической. легочно-сердечной недостаточности сравнивались терапевтические эффекты каптоприла и нитросорбида. Препаратом выбора следует считать каптоприл. Наличие у последнего антиокислительных свойств способствует лучшей переносимости препарата, более быстрому уменьшению и исчезновению отеков, раннему нивелированию-субъективного ощущения одышки, значительному снижению СДЛА.

Курс лечения каптоприлом вызывает уменьшение ВДА на 40,1$, ДК - на 43,5$. При назначении нитросорбида в конце курса регистрируется сшгаешю ВДА на 15,4^, ДК - па 38,9$. В контрольной группе к наступлению решссии показатели ЩА и ДК снизились со-

ТНЛдицд .2

Влияние калтоприла на некоторые показатели "ПОЛ - АОС" у больных ХОБ о легочным сердцем ( М + )

контрольная группа Показатели :с традиционным лечением (п = 25) ,: 1£уш1а болышх, , получавших калтоприл (п=25)

:до и после лечения: РЕ : через I час п

ДК, отн.ед/мл 4,28+0,09 4,39+0,09 >0,05 3,44+0,1 < 0,001

плазмы 2,74+0,08 2,26+0,09 <0,01

Р< 0,001 "Р <0,001

ВДА, шаль/иг 8,14+0,30 8,50+0,36 >0,05 6,49+0,25 <0,001

белка б.б&ьо.го 5,09+0,14 <0,001

Р< 0,001 Р <0,001 .

пгэ, ■% ■ 74,4+0,9 75,4+0,9 >0,05

60,7+1,3 55,8+1,1 :<0,05 •

Р <0,001

£,36+0,27 6,16+0,24 >0,05

Каталаза, ед 8,32+0,16 9,06+0,64 г0,05 ......... •

т<а,оо1 . Р< 0,001

Аскорбинат- 21,3+0,7 22,2+0,7 >0,05

обеспеченность. 19,9+0,7 Г7,5+0,6 <0,02 с.

сек Р<0,01

Примечание: 13 числителе данные до лечения; в знаменателе - после лечения. Рк - достоверность ■ДОзлжчиё. с данными в контрольной группе, Р - достоверность различий с исходными данными до ле-

ответственно на 18,2$ и 35,98$. То есть у больных с хроническим легочным сердцем можно обойтись без специального назначения ан-тиоксидантов, используя в терапии каптоприл. Наш не зарегистрировано ни в одном случае негативного влияния па ПОЛ, а это дает основания к необязательному строгому контролю периоксидации липи-дов, как при приеме синтетических и природных антиоксидантов.

Показанием для включения в комплексную терапию больных ХОЕ с легочным сердцем цитохрома С послужило наличие пгаоксемии разной степени выраженности у этих пациентов. Сообщения о возможности индуцирования этим препаратом образования недвуслойннх структур в мембранах (О.С.Ксенжек о соавт., 1976) побудили нас к изучению протектиругощих свойств цитохрома 0, а именно ого влияния на ПОЛ.

Применение нами цитохрома С у больных хроническим бронхитом о легочно-сёрдечной недостаточностью не выявило никаких преимуществ в отношении влияния па свободнорадикалыгое окисление липи-дов по сравнению с контрольной группой. Иаблвдался небольшой прирост р02 (на 4,2$) после курса лечения цитохромом С против увеличения рОд в контрольной группе на 0,3^. Никаких достоинств в ог-ношегаш влияния на легочную гипертензига, функцию внешнего дыхания при применении цитохрома С не обнаружено. Поэтому целесообразность применения препарата у Сольных ХОБ вызывает обоснованные сомнения.

Таким образом, нами впервые установлено, что для терапии болышх ХОБ с 19модинамическими расстройствами в малом круге кровообращения показано применять на стадии умеренной стабильной легочной гипертеизии финоптин, при высокой легочной гипертензии и декошенсированном легочном сердце - каптоприл. Антиоксидантныв

свойотва этих препаратов позволяют улучшить качество лечения больных, добиться серьезных позитивных гемодинамических сдвигов и не требуют дополнительного назначения средств, ингибирующих ПОЛ.

ВЫВОДЫ

1. Впервые прослежено изменение перекисного окисления липи-дов,. антиоксидантной системы и уточнена патогенетическая роль ыембраиодеструктивных процессов в прогредиентиом течении хронического обструктивного бронхита параллельно степени легочной ги-пертензии, бронхиальной обструкции, пшоксемии.

2. При повышении систолического давления в легочной артерии, нарастании бронхиальной обструкции, гипоксемии отмечается досто-

. верная элевация перекисного окисления липидов у больных хроническим обструктивныы бронхитом.

3. Констатировано стойкое снижение уровня каталазы и аскорбиновой кислоты у больных хроническим бронхитом, особенно при

дскомпенсированном легочном сердце.

4. Впервые проведена сравнительная оценка изменений тиреоид-ных гормонов гак биоантиоксидантов и показателей системы "ПОЛ -ДОС" при прогрессирующем течении хронического обструктивного бронхита, Констатирована прямая корреляционная связь мавду динамикой Tg и уменьшением каталазы и аскорбинатобеспеченности организма. Выявлена обратная зависимость меду снижением содержания Tg и параметрами перекисного окисления липидов; малоновым диалвдегидом, диеновш,ш конъюгатами, перекисным гемолизом эритроцитов.

5. Иаблвдалось нарушение пшофизарно-тиреоидной регуляции

' у больных с признаками легочного сердца. Повышение уровня СТГ при декомпенсированном легочном сердце сочеталось с истощением резервов гипофиза по продукции ТТГ и максимальной активацией ПОЛ.

6. Впервые исследовалооь сравнительное влияние ка переокио-ление липидов финопгина, каптоприла, штросорбеда и цитохрома О у больных хроническим обструктивным йронхитом о легочным сердцем* Выявлены выоокие антиокиолителыше овойства у каптоприла. Отмечено наличие позитивного влияния на свободнорадикалыюе окисление липидов финоптина. Не обнаружено антиокислительных свойств при применении нитросорбвда и цитохрома С.

7. При ранних гемодинамических нарушениях в малом круге кро-, вообращения больным хроничесшш обструктивным бронхитом может

быть рекомеццован финоптин, ингибирующий ПОЛ и снижающий легочную гипертензии.

8. Препаратом выбора при лечении больных хроническим обст--руктивным бронхитом с признаками легочного сердца следует считать каптоприл, который, помимо антиокислительной активности, снижает легочную гипертензию, улучшает оксигенацию крови, приводит к более быстрой клинической ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1, Наши исследования показали, что для ранней диагностики легочной гипертензии, своевременного лечения и профилактики легочного сердца необходимо проводить широкое комплексное поликардиографическое исследование больных хроничеоким обструктивным бронхитом о использованием синхронной записи ЭКГ, ФКГ, допплер-кардиограммы, регистрируемой на отечественном аппарате "РШ1", для расчета систолического давления в легочной артерии.

2. В лабораторной практике терапевтических отделений у больных хроническим бронхитом целесообразно определять показатели перекисного окисления липидов в плазме крови как критерии актив-

поста воспалительного процесса и обострения заболевания, так как традиционные методы исследования крови и мокроты при атом мало информативны.

3. В специализированных пульмонологических отделениях следует попользовать показатели малонового диалвдегада, диеновых конъюгат, поромнсного гемолиза эритроцитов, тиреоидных гормонов для прогнозирования прогредионтного течения хронического бронхита.

4. Вольным хроническим обструктивншл бронхитом с умеренной легочной гииертанзией в комплексной терапии показан финоптин, ин-гцбируищий ПОЛ и оказывающий гипотензивное действие.на малый круг кровообращения.

5. В лечении хроштеского легочного сердца у больных ХОБ препаратом приоритетного выбора для быстрого наступления клинической ремиссии является каптоприл, обладающий выраженными антиокси-дантными свойствами, снижающий систолическое давление в легочной артерии, улучшающий оксигенацяю крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУЕЛЖОВАНШ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение некоторых физиотерапевтических методов лечения легочной гипертензии при бронхиальной астме и астматическом бронхите // Немедикаментозные методы лечения больных бронхиальной астмой: Тез.докл. - М., 1986. - С. 106-10?. (Соавторы: И.Н.Прибы-лова, Т.А.Барбашина).

2. Применение нитратов у больных с хроническими неспецифи-ческиыи заболеваниями легких // Клин.мед. - 1988. - й 3. - 0.4751. (Соавторы: Н.Н.Прибылова, Т.А.Барбашина).

3. Дифференциальная терапия хрощческого легочного сердца каптоприлом, нитросорбвдом, финоптином // Хроническая сердечная

недостаточность: Тез.доил'. - Оренбург. - 1983. - С. 40-41. (Соавторы: Н.Н.Прибшгова, Т.А.Еарбашина).

4. Калтоприл при лечегаш хронического легочного сордца // Всесоюзная учредительная конференция научного общестш пульмонологов: Тез,докл. - Саратов. - 1988. - С. 97-99. (Соавторы: H.H. Прибылова, Т.Д.Барбашина).

5. Перокисное окислешю липвдов при формировании хронического легочного сордца у больных хроническим бронхитом // Всесоюзная учредительная конференция научного общества пульмонологов: Тез.докл. -Саратов. - 1988. - С. 210-212.