Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эффективность периферических вазодилататоров в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности у детей

■'Я и и с .

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ОРДЕНА ЛЕНИН/ И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

БЕЛОКРИНИЦШ Ирина Евгеньевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВАЗОЛИЛАТАТ.ОРОВ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ /14.00.09. - Педиатрия/

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в ордена Ленина » ордена Трудового Крео» Замени научно-исследовательском институте педиатрии Рооомж АМН.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В.И.Сербии доггор медицинских наук, профессор И.В.Лворяковский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор О.Г.Соломатина доктор медицинских наук £.Л.Затикян

Ведущая организация - Российский Государственник Медицинский Университет

Защита соотоится " ОЫЗМ^ 1992г. в -/3 часов на заседании специализированного Совета К 00I.2A.CI. по при суждению ученой степени кандидата наук в НИИ педиатрии РАМН по адресу: 117963, ГСП-1, Москва, Ломоносовский проспект, 2

С дисоертациеи можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАИН.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного Совете, кандидат медицинских наук

О.П.Фомина

ОССИЙСКЛЯ

f Г, Л , * , -„ —., , , . '

| ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ ^Актуальность проблемы. Среди актуальных вопросов современной рдиологии важное место занимает проблем« лечения сердечной не-статочности, которая является наиболее частим и грозным ослоя-нием при заболеваниях сердечно-сосудистой системы /Мухарлямоя М., Мареев В.О., 1985; Студеникин М.Я., Сербии В.И., 1984/. Успехи фармакотерапии сердечной недостаточности у детея свя-ны главным образом с рациональным применением сердечных глико-дов и диуретиков /Сербии В.И. и соавт., 1981 ; Студенйкин И.Я. Сербии В.H.f 1981, 1984/. Вместе с тем в клинической практике редко встречавтся рефрактерные формы сердечной недостаточнос-, резистентные к обычным терапевтическим воздействиям. В связи этим поиск новых методов лечения этой патологии является акту-ьной проблемой детской кардиологии.

Перспективы в лечении застойной сердечной недостаточности тес-м образом связаны с изучением механизмов ее возникновения раунвальд Е. и соавт., 1974; ôad.ke. J.&., Ofeourke ИЛ, 1982; K>U -Wilson Ph.fi., 1989/. Одним из патогенетических методов чения хронической сердечной недостаточности /ХСН/ является фар-кологическое воздействие на периферическое кровообращение /Иу-рлямов H.H., i960/, в частности - применение периферических ва-дилататоров /БД/, эффективность длительного применения которых детей практически не изучена. Это отчасти связано о тем, что пользовавинеся ранее для оценки лечения инвазивиые методы диа-остики трудно переносились детьми и были чреваты осложнениями, то же время результаты применения периферических вазодилатато-в у взрослых /Мареев В.Ю., 1961; Sfrarcioia 0. (f.. I982;R*cke.r t 2e JimietTl^ 1982/ могут служить основанием для изучения и едрения их в детскув практику.

Нбль риОоты - определение эффективности периферических вазо-цмлататоров и разработка тактики их применения в комплексной те рации хронической сердечной недостаточности у детей. Задачи исследования:

1. Изучить эффективность лечения хронической сердечной недостаточности у детей периферическими вазодилататорами.

2. Определить средние терапевтические дозы нитросорбида, фенто. на, коринфара и празозина для детей.

3. Выявить побочные действия периферических вазодилататоров.

4. Разработать рекомендации по применение вазодилататоров в ко; плексной терапии хронической сердечной недостаточности у де Научная новизна. В настояией работе впервые изучена эффекти;

кость курсового применения периферических вазодилататоров при . чении хронической сердечной недостаточности у детей. Дана оцен пяти вариантам терапии вазодилататорами при помоки клиническог наблюдения и иеинвазивннх методов исследования - эхокардиограф /ЭхоКГ/, реовазографии /РВГ/ и долплерографии' /ЛГ/.

Доказано благоприятное влияние фентоламина, нитросорбида, к рипфара и празозина на клиническое состояние и показатели цент ральной и периферической гемодинамики /ГД/ у детей с ХСН.

Результаты исследований позволили определить критерии диффе ренцированного применения ВД. Выявлено, что при преобладании з стойных явлений в молом круге кровообращения более эффективны* является применение нитросорбида и празозина, в большом круге кровообращения - фентоламина и коринфара.

Впервые проведен анализ эффективности ВД в зависимости от с пени недостаточности кровообращения /НК/. Он показал, что при НКдд степени лучшие результаты были получены при назначении фе толамина и нитросорбида, а при НК^ степени - коринфара и прав эина.

зультаты сравнительного исследования показали, что назнпче-I в комплексе с сердечными гликоэидами и диуретиками пред-■ельнее, нежели их применение в виде монотерапии, ■ановлена информативная ценность показателей морфофункцмо->го состояния сердца /диаметр желудочков, сократительная и [ая функции, наличие легочной гипертензии/ для объективного I препарата.

;обраны средние терапевтические дозы указанных БД и выявлены те действия при их применении у детей. .ктическая ценность. Проведенные исследования могут служить дием для вклечения периферических вазодилататоров в комплекс я хронической сердечной недостаточности у детей. Предлага-екомендации по дифференцированному назначению БД позволяют ь лучиих результатов в лечении.

од выбора периферического вазодилататора и рекомендации по енип этих препаратов в лечении детей с ХСН внедрены в кар-ическом, пульмонологическом отделениях и в поликлинике НИИ рии РАМН, в ДГБ №1 г.Ульяновска. Они могут быть испольэо-детских поликлиниках, кардиологических и пульионологичес-целениях и санаториях различных регионов страны, гриалы диссертации обсуждены на конференции молодых ученых 1иатрии РАМН /Москва, 1992/ и на конференции "Новое, про-вное - в практику здравоохранения" /Ульяновск, 1992/. гктура диссертации. Работа изложена на 446страницах малого текста и состоит из введения, обзора литературы, посвященной описанио методов исследования, 5 глав собствен-гледований, обсуждения полученных, результатов, выводов, 1еских рекомендаций. Список литератур« включает 22 отечест-и 115 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована

IV таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТУ Объем и методы исследования. Работа выполнена в кардиологически клинике с артрологической группой и в отделении ультразвуке-ьин и рентгеновской диагностики НИИ педиатрии РАИН.

Под нашим наблюдением находилось 95 больных в возрасте от 3 до 15 лет с НК^д и НКр^ степени, к развитию которой привели рев-магические пороки сердца, врожденные пороки сердца /ВПС/ и дила-тационная хардиомиоиатия /ДКМП/. НКщ степени была у 35 детей, '"ЧШ " У В лечении применялись 5 вариантов вазодилатирусщел терапии: венозный БД нитросорбид, артериальный БД фентоламин, фентоламин в сочетании с нитросорбидом, БД "равновесия" - корин-фар, праэозин. В зависимости от применяемого препарата все больные были разделены на 5 групп /табл.1/.

Таблица I

Причины ХСН и степень НК у детей, получавших вазодилататоры

Препарат

Нитросорбид

Фентоламин

Фентоламин иигросорбяд

Коринфар

Праэозин

Ревматические потоки, сердца

ПА

НК,

ПБ

ВПС

НК

ПБ

6 6

2 5 7

"Ш

ПА

1

I 1

; г

I

; ?

АНМП {¡К

3 1

3

3

ПБ

Критериями отбора детей в ту или иную группу служили особенности клинических проявлений НК: преобладание застоя в большом или налом круге кровообращения, частота сердечных сокращений Л и уровень артериального давления /АД/.

3

7

-77 детей получали коринфар и 12 - празоэин в виде ионотерапии. ;м остальным больным лечение В,Д било начато на фоне прелгаест-зщего длительного приема сердечных гликозидов и диуретиков, зед назначением ВД предварительно проводилась "острая пробп", основании которой выявлялась переносимость и подбиралась им-шдувльная доза препарата. Длительность приема препаратов бы-не менее 2 недель, а в ряде случаев составила 2 месяца и бо-В течение курса приема БД никаких изменений в терапии дру-и лекарственными средствами не проводилось. Оценка проводимой терапии производилась на основании клини-кого наблюдения, данных ЭхоКГ, РВГ и ЛГ. При клиническом падении фиксировались все жалобы детей, йх отношение к физичсс-и эмоциональной нагрузке, проводился контроль за. ЧСС, часто-дыхания /ЧД/ и уровнем АЛ, отмечалось изменение размеров пе-и, дннаиика отеков и застойных хрипов в легких. Корфометрические и функциональные параметры сердца определя-ь при эхокардиографическом исследовании на аппаратах Зховьо-/Пиккер США/ и 51М-5000 /Биомедика Италия/ по общепринятой здике. Сканирование проводилось в режимах "И" и ГВ" с ясполь-шием допплеркардиотрафии /ДКГ/. Эффективность лечения оцени-юь на основании динамики морфометрНческих показателей - диа-?а правого делудочка /Лпр.жУ» Диастолического диаметра поло-левого желудочка /Лд/• показателей сократительной - фракция !анпя /ФИ/, скорость циркулярного укорочения волокон /УЦу/ .сосной - ударный /УО/ и минутный /МО/ объемы функции сердца, иение степени легочной гипертензии определялось* по изменению шения времени предиэгнания к времени изгнания в легочной ори / РЕР/ШТ/.

ериферическая ГЛ исследовалась посредством РВГ но электрокар-

> -в—

аграфе ó /Лп-ч с помойьо приставки 4РГ - IM к ДГ сосудов с по иоыъи ультразвукового диагностического приборами - I00A /Tocli ьа Япония/ по общепринятой методике.

iípw оценка данных РВГ предплечий и голеней учитывался показе •icJik, дьиадй информации об интенсивности кровенаполнения сосудс рьографический систолический индекс /РИС/, а также показатели i тснусь - дикротический индеко /ДИК/ и диастолический индекс /1Л

С иомоцьв ДГ оценивалась церебральная ГД по внутренней сонн< и позвоночным артериям, печеночный кровоток и кровоток по арте] км конечностей. Определялись скоростные характеристики кровото] А'* - средняя скорооть, Vp - максимальная скорость/, пульсов! индекс /Г\ /, длительность сердечного цикла; для внутренней coi ной артерии и печеночных вен определялся к тому же объемный кр ьоток /£/.

Инструментальное обследование проводилось непосредственно п ¡ям началом лечения и в последний день приема препарата.

Статистический анализ проводился по методу Вилкоксона для с пряненных пар, для прогностического анализа использовался мето апостериорного распределения. Полученные данные обработаны на ЭВМ JВМ РС с использованием пакета "SuperCaM-5 " и специальна программ.

Результаты исследования и их обсуждение. При подборе доз В,' по данным индивидуальных "острых" проб средняя суточная доза феитоламины составила 2,Змг/кг, нитросорбида - 1,Эмг/кг, корю фара - 0,5ыг/кг и празозина - С,07мг/кг. При сочетанном приме! нии фентоламина и нитросорбида суточная доза фентоламина оста] лась такой же, а нитросорбида - составила 0,7мг/кг.

Наблюдения за детьми в процессе лечения ВД показали, что у (А>Л-71$ больных /в зависимости от применяемого ВД/ имело мест

гаенке их клинического состояния. При лечении нптросорбкнси 1эгительная клиническая диивииха, проявляемся в уненьгве^т» 1кн, исчезновении застойных хрипов в легких и сокращении р*?-ю печени, отмечено у 61,5? пациентов. При применении фзнто-та клиническое улучяеняе наблюдалось у ЬЪ1> больных и прояр->сь в основном укеньпением размеров печени. Сочеткинае лече-фентоламином и нитратами сопровождалось улучшением клиничес-> состояния также у ЬЪ% пациентов, причем в одних случаях по-{тельная динамика била обусловлена фентоламином, в ¿ругих -зосорбидом. При этом было зафиксировано уменьшение размеров ¡ни и уиеньвение интенсивности систолического вуиа митральной :икуспидал»ной регургитвцни, тогда как уменызсния одни к и о-г~ гко не било, что, вероятно, было связано с уменьаеиием дозн зосорбида по сравнен)™ с таковой при его изолированном примета. Это вполне соответствует данный литературы о том, что прн !нии прямыми БД, к которым относится и нитросорбвд, реакция 1репарат прямо пропорциональна его дояе. При лечении хоринфа-полояодтельн&я клиническая динамика икела место у 60£ детей, )вн«м ее проявлением было уненьиение размеров печени. Чаче 'о /у 71$ детей/ клиническое улучвеияе' било отмечено при лети празозином, на фоне применения которого уменьпались застоп-явления в малом круге кровообращения. При лечении всеми БД ю место улучиение общего самочувствия и повышение толеронт-ги к физической нагрузке. В ряде случаев, независимо от вари-.

проводимой терапии, удалось отменить диуретики и/или умень-ь дозу дИгоксина. Учещение ритиа сердца у отдельных больных повторных курсах лечения коринфером. и празозином позволило, Зорот, назначить необходимый в данных ситуациях дигоксин, ко- • мП ранее не бил включен в их лечение из-за исходной бродикор-

-10) больных существенного клинического эффекта при течении ВА достигнуто не было. Ухудшение клинического состояния г-ьло отмечено у 1,Ь%-УЬ%% детей. Это проявилось в нарастании тя-«есш ПК. При этой на фоне лечения фентоламинои ухудшения не была ¡а: у одного больного. Чаде всего /в 13,3% случаев/ ухудшение "имело место при лечении хоринфаром, первым его проявлением было развмгие тахикардии. При лечении хоринфаром более 3 недель без пере (шва иаметилась тенденция к развитию толерантности к препарату, чего не было отмечено при лечении другими ВЛ.

Побочные явления при лечении ВД развивались редко и были аналогичны описанным в литературе. Это были головная боль и/или головокружение и задержка жидкости в организме при лечении нитратами, тахикардия, гиперемия лица и рук и диспептические явления при лечении фентоламином и коринфаром. Побочные явления не всегда требовали отмены препаратов, а в случае их отмены - исчезали. При лечении праэозином побочных действий мы не наблюдали.

Проведенные исследования позволили обосновать необходимость дифференцированного назначения ВД в зависимости от преобладания застойных явлений в большом или мелом круге кровообращения. Так, при преобладании застойных явлений в малом круге кровообращения предпочтительно назначение нитросорбида или празозина. При этом х< случае ревматических клапанных пороков сердца более эффективным представляется применение венозного ВД нитросорбида, тогда как при объемной перегрузке правых отделов сердца лучших результатов можно достичь при лечении ВД "равновесия" празоэином. Уменьшению застойных явлений в большом круге кровообращения в лйльаеа степени способствует назначение фентоламина или коринфа-ра. Следует, однако, помнить, что оба препарата способны вызы-

вать тахикардию или увеличивать ее степень.

Анализ исходных ахокардиогрвфических параметров показал, что *орфофункционадъное состояние сердца у наших больных характеризовалось увеличением размеров обоих желудочков, снижением сокра-гительиоя и насосной функции миокарда. Помимо этого, у детей 5ыла диагностирована легочная гипертензия.

На фоне лечения ВЛ, как видно из табл.2, были отмечены сдед>~ оцие изменения показателей ЭхоКГ: уменьшался диаметр желудочков 'преимущественно правого/, улучяалась сократительная и насосная функция сердца, уменьшалась степень легочной гипертензии, то есп зеличины всех параметров стремились х норме.

Таблица 2

Изменение эхокардиографических показателей

Препарат 1итросорбид

'ентоламин

'ентоламин+ итросорбид

оринфар

раэозин

Епр.» мм

Д. ,мм

д

-3,6 -0,85 <0,01|<0,01

<0,01 '<0,01 -5,6 1-4,0

<0,01 ко, 01 -э.зио.6

<0,01 ¡<0,05

-1,0

<0,01

-0,27 <0,01

УО.мл МО 4И Уцу

л/мин усл.ед, 1/сек

0,73 0,25 0,04 0,076

>0,05 <0,01 <0,01 <0,01

7,0 0,9 0,09 0,195

<0,01 <0,01 <0,01 <0,01

0,41 0,35 0,05 0,11

>0,05 >0,05 <0,01 <0,01

2,66 0,34 0,04 0,16

>0,05 <0,05 <0,05 <0,05

3.3 о.ьг 0,02 0,011

<0,05 < 0,01 <0,01 >0,05

РЕР/В/Е'1 усл.ед.

-0,08 < 0,01

римечание. л - различие средних значений до и после лечения, р - достоверность различия. Амплитуда же изменений данных показателей, как видно из рис Л, ависела от применявшегося препарате.

HV'DO

0.4

0.2 -•■-

Sireke • volume

Сагййе

. OUtgtit

Vcí"

©да. ton ftsctícn

i I Я s ?

п

.. . Я I 5 ifil

Il H a ä t 1 5

N в» wtî

m Я

a S

ll-¥-Jl—!'..i;i..l;t...U.J¡i Ii ,-|IM|Hljl,.l!l,vj|lMl

f

И

В s

_ e s a

3 2 5 é> S S I 6

•s s a Sa

fl 11 111 ! I

2 Ä л- lj S

m <5 &

™ M E »

После лечения —■—До лечения

rvj i

S

Рис. i.l Изменение показателей ЭхоКГ в зависимости от применяемого вазодилататара

Дпп „ максимально уменыгился /на 19%/ при сочеганном лечсюяя

пр »Ж •

фентоламином и нитросорбадом /р<0,01/ за счет суммирования действия обоих препаратов. При изолированном применении фентоданл-на, нитросорбида и лечении коринфарон динамика отого показателя /-1Ь%/ била идентичной /р<0,01/. Меньше всего /на 5Х/ ДПр.и. со~ яратнлся при лечении празоэином /р<0,01/.

Размер полости левого желудочка уменьшался только под влиянием фентоламииа /р<0,01/. Он же больае всего способствовал улучшению сократительной функции миокарда - ФИ иУцу увеличились на 20% /р<0,01/. Это совпадает с литературными данными а том, что фа.ч-толамин снижает посленагрузку /Гусель В.А., Маркова И.В., 1989/ и обладает прямым инотропным действием на миокард ¡УоиЫ ¿/. , НеМц С. V. I. , 1976; И о //тал Д., /Лесе г /П., 1977/. Нитрооорбмд, коринфар и фентоламин в сочетании с нитросорбидом влияли на сократительную функцию миокарда почти одинаково: ФИ не! их фойе увеличилась на 1%-Щ /р< 0,01/, V/ цу - на 9%-1Ъ% /р< 0,01/. Право-зин на сократимость миокарда практически не влиял: ФИ повысилась на 2%, \/цу - на 1% /р>0,05/.

В то же время празозин оказывал наиболее существенное влияние на показатели насосной функции сердца: УО увеличился на /р< 0,05/, МО - на 22% /р< 0,01/. Вероятно, это является олвдстЕ-д- ' ем одновременного уменьшения пред- и посленагрузки и соответствует литературным данным о том, что празозин увеличивает сердечный выброс /УеЫтапк.С.Ж а1., 1981; ГПагкЬат ИМ а£, 1983/. Фентоламин и коринфар увеличивали эти показатели примерно одинаково: УО в обоих случаях увеличился на 9%, а МО - при лечении &о-ринфаром на 15% /р«с0,05/, фентоламином - на . /р<0,01/. При этом улучшение насосной функции на фоне применения фентоламииа произошло, скорее всего, за счет увеличения сократимости миокар-

\а, тогда как при лечении коринфаром, вероятно, за счет улучше-нил дисстолической функции левого желудочка.

Следует отметить, что сочетанное лечение фентоламинон и нитро-еирбидом привело к лучшим результатам по сравнению с изолированным применением фентоламина лишь в отношении размеров правого келудочка. Динамике остальных показателей ЭхоКГ была хуже, нежели при изолированном применении фентоламина. Вероятно, в отличие от первого случая, здесь произошло не суммирование эффекта, а нк~ ге-яируояее действие одного препарате на другой.

Изучение количественного изменения степени легочной гипертен-2ии проводилось только при лечении празозином. Снижение этого показателя было отмечено в денной группе у всех больных с легочной гипертензией и составило в среднем 21% /р^: 0,01/.

Корреляционный анализ выявил тесную прямую связь изменений ударного и минутного объемов при лечении всеми ВЛ /коэффициент корреляции варьировал от +0,71 до -+0,93/. В то же время корреляционная связь между изменениями сократительной и насосной функции сердца, будучи одинаковой качественно, оказалась разной количественно. При лечении нитросорбидом, фентоламином и их сочетанном применении коэффициент корреляции варьировал от +0,73 до +0,79, тогда как при лечении коринфаром он был равен +0,27, празозином ->0,31. Этот факт можно объяснить тем, что, с одной стороны, ис-л'луо в двух последних группах больных снижение сократимости ми-спарда было существенно меньшим, чем в первых трех группах, с гругой - тек, что ни празозин, ни коринфар не обладают положи--•^ьвым инотропным действием. . •

Анализируя действие препаратов в зависимости от степени КК, ¡'п обнаружили, что фвнтоламин и нигросорбид были эффективнее в "ечении больных с НК^ степени, а коринфар и празозин - НК^.

1азначение ВД на фоне приема сердечных гдикозидов и диуретиков :опровождалось более существенным улучшением клинического состо-шия и показателей ГД, нежели лечение ими в виде монотерапии. 1рнменение же празозмна и коринфара в виде монотерапии целесообразно лиаь при лечении больных с НКдд степени при незначительном :нижении сократимости миокарда.

Как видно из табл.З, применение метода апостериорного распределения в оценке полученных нами данных подтвердило правильность наяего обоснования необходимости дифференцированного применения ВД в зависимости от морфофункционального состояния сердца.

Таблица 3

Результаты прогнозирования методом апостериорного распределения

Препарат Показатель Р" + » > Р«_.. 4 20$

Фентоламин + нигросорбид Лпр.ж. 0,997 0,997

Фентоламин + нитросорбид 0,64 о,ез

Фентоламин Лд 0,67 0,67

Фентоламин ФИ 0,999 0,999

Фентоламин нитросорбид ФИ 0,70 0,65

Фентоламин ^/цу 0,86 0,66

Празозин УО 0,48 0,36

Празозин но - 0,55 0.36

Коринфар МО 0,50 0,42

Празозин РЕР/Ш'Т ' 0,98 0,99

Примечание. Р - вероятность получения данного результата

/0<Р<1/.

Данные РВГ подтвердили венодилатирувщий эффелт нитросорбида и артериолодилатирувций - фентоламина, а -также выявили улучшение кровенаполнения исследуемых сосудов. Более отчетливые дан-.

ине получены при исследовании сосудов голени.

Лопплерография сосудов определила в исходном статусе больных дефицит кровенаполнения сосудов мозга, застойные явления в пече-пи, снижение оосудистого тонуса в нижних конечностях и разнонаправленные его изменения в верхних конечностях.

После курса лечения коринфаром и празозином отмечена тенденция к нормализации церебральной гемодинамики по внутренней сонной артерии. При лечении коринфаром V м увеличилась на 8$, V р -на 6,1)6; при лечении празозином - на,6,4)6 и 9,1$ соответственно. Это привело к увеличению объемного кровотока на 8,5$ при лечении коринфаром и на 9,6$ - празозином при неизменившихся размерах просвета сосуда. При этом у 19$ больных величина объемного кровотока стала соответствовать возрастной норме. Улучшение мозгового кровотока прямо коррелировало с улучшением насосной функции серд-

Наряду с этим уменьшились застойные явления в печени, что отразилось в повышении скоростных характеристик кровотока.1 У 55% больных, получавших коринфар, и у 60%, получавших празозин, V ^ увеличилась на 44,4$ и 58%, V - на 87,5$ и 80$ соответственно. При клиническом наблюдении это проявилось уменьшением размеров печени.

Наиболее выраженной тенденция к нормализации кровотока была л артериях конечностей. Причем, если церебральная Г,Н и печеночный кровоток изменялись при лечении коринфаром и празозином почти одинаково, то здесь эффективность празозина явно-превалировала. Так, сосудистый тонус в верхних конечностях'нормализовался у 31$, а в нижних - у 44$ больных, оставшиеся при этом отклонения от нормы не превышали 5$. Изменения же сосудистого тонуса в артериях конечностей при лечении коринфаром имели разнонаправ-

ленный характер.

Таким образом, проведенные исследования показали, что назначение периферических ваэодилататоров при лечении ХСН у детей весьма целесообразно. При этом необходимо дифференцированное применение препаратов с ориентацией на клинические /преобладание застойных явлений в больном или малом круге кровообращения, степень ПК, величина ЧСС/ и эхокардиографические /размер полостей желудочков, состояние сократительной и насосной функции сердца, наличие легочной гипертенэии/ данные.

выводи

1. Применение периферических вазодилататоров в лечении хронической сердечной недостаточности у детей оказывает благоприятнее действие на ее течение.

2. Дифференцированное применение вазодилататоров в зависимости от клинических /преобладание застоя в больном или малом круге кровообращения, степень НК, величина ЧСС/ и эхокардиогра-фических /размер полостей желудочков, состояние сократительной и насосной функции сердца, наличие легочной гипертензин/ данных приводит к лучшим результатам в лечении.

3. Венозный вазодилататор нитросорбид более эффективен при лечении детей с-НКПА степени с преобладанием застойных явлении в малом круге кровообращения.

Артериальный вазодилататор фентоламин более эффективен при лечении больных с НК^д степени независимо от преобладания застойных явлений в больном или малом круге кровообращения при выраженном снижении сократительной фун- ; миокарда. Его сочетанное применение с нитросорбидом оправданб в случае выраженной правожелудочковой недостаточности с целью уменьшения размеров правого желудочка.

-18ч, Вазодилататоры "равновесия" коринфар и празозин более эффективны при лечении детей о НК^ степени, коринфар - у больных с преобладанием застойных явлений в больном круге кровообращения, празозин - у больных с преобладанием застойных явлений в налои круге кровообращения и наличии легочной гипер-тензии.

6. Применение периферических вазодилататоров в сочетании с сердечными гликозидами и диуретикам» приводит х более выраженному улучшении показателей гемодинамики, что свидетельствует о преимуществе комплексной терапии хронической сердечной недостаточности у детей.

7. Побочные явления при лечении периферическими вазодилататора-мя развиваются достаточно редко, они в основном не требуют прекращения терапии и не являются противопоказанием для назначения этих препаратов детям с хронической сердечной недостаточностью.

8. Ультразвуковые методы диагностики являются необходимым компонентом для объективного выбора препарата и оценки эффективности лечения периферическими вазодилататорами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Г. Терапия ХСН у детей должна быть комплексной, включающей сер дечные-гликозиды, диуретики и периферические вазодилататоры 2. Периферические вазодилататоры рекомендуется применять в еле дующих суточных дозах:

- нитросорбид - 1,Эмг/кг

- фентоламин - 2,5мг/кг

- коринфар - 0,5мг/кг

- празозин - 0",07мг/кг

Суточную дозу препаратов необходимо разделить на Э-4 приема Все вазодилататоры целесообразно назначать в виде повторных

двух-трехнедельиых курсов.

3. Коринфар и празозин при лечения больных о НКдд степени можно назначать в виде ионотерапии, при НКщ; - в комплексе о оер-дечныии гликозидами и диуретиками.

4. Учитывая лабильность гемодинамики у детей и разную чувствительность к препаратам, доаа любого вазодилататора должна подбираться индивидуально на расчета вышеуказанных дозировок на основании предварительно проводимой "острой" пробы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воздействие на периферическое кровообращение при лечении хроничеокой сердечной недостаточности у детей. // Сб.науч.

. I

тр. "Достижения клинической фармакологии". - Москва, 1968. -С.133-138. /Соавт. В.И.Сербии, Г.М.Дворяковская, А.П.Иванов, О.О.Куприянова, Б.Е.Борисов/.

2. Использование метода допплерографии в оценке действия периферических ваэодилататоров. // Тез.докл. ХХУП научно-практической конф. "Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения". - Ульяновск, 1992. - С.11-13. /Соавт. Г.М.Дворяков-ская, А.П.Иванов, И.В.Дворяковский/.

3. Оценка эффективности периферических ваэодилататоров в лечении хронической сердечной недостаточности у детей с помочью методов ультразвуковой диагностики. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 1992. - И. -С. ¿2.-^. /Соавт. А .П.Иванов, Г.М.Дворяковская, И.В.Дворяковский/.

Подписано н дэ .агь 29.06.92. Заказ 6^<з ¡юрмат 60x34/16 Тираж 120

¡йосква . Типография РЮШ ■ ■