Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Сравнительная оценка эффективности иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении гломерулонефритов

РГ6 од

ЛШН>1с^ес^)^здравоохранения республики узбекистан

первый ташкентский

ордена трудового красного знамени государственный л1едицинский институт

На правах рукописи

ДЖАМБЕКОВА Гульнара Сулеймановна

УДК 616.611-002-085.37

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИММУНОКОРРИГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ

(14.00.05 — внутренние болезни)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент — 1990

Работа выполнена в Первом Ташкентском Государственном медицинском институте (ректор-член. корр. АН РУз Т. О. Дамннов).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор АЛЯВИ А. Л., доктор медицинских наук УРАЗМЕТОВА М. Д.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГАДАЕВ А. Г., доктор медицинских паук, профессор МАДЖИДОВ А. В.

Ведущее учреждение — Второй Ташкентский Государственный медицинский институт.

Защита состоится м » июня 1996 года в часов

на заседании специализированного совета Д.087.01.01. при Первом Ташкентском Государственном медицинском институте по адресу: 700048, г. Ташкент, ул. Хамзы, 103.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого ТашГосМИ.

Автореферат разослан « •л/ » мая 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета, /

доктор медицинский наук А. X.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Вопросы лечения птомерулонефрита (ГП), п том числе волчаночного, остается наиболее сложно» н актуальной задачей соврет пой нефрологии, в связи с ранней инзалидизациен и высокой смертностью больных (С.Г.Боровой и^р., 1995),

В настоящее время ГН рассматривается с позиций аутоиммуного заболевания, которое развнпае :я в результате бесконтрольной активашш эффекторных звеньев иммунитета на ^оне генетически детерминированном недостаточности систем энд^.еннон регуляции (М.Д.Уразмезова и др., 1980; Е.М.Тареев, 1983, С.И.Рябов, И.А.Ракигяьская, 1989; 1995; А.Н.Шишкин, 1995).

Используемые методы терапии ГН недостаточно эффективны и часто носят эмпирический характер, давая значительный процент осложнений (И.А.Мухин, 1987; И.Е.Тареева п др., 1989; М.Я.Ратнер и др., 1992). Поэто-i/ крайне актуальным представляется поиск и внедрение в практическую медицину новых, более эффективных препаратов, воздействующих на патогенетические звенья заболевания и разработка комбинированных схем лечения на основании выявляемых "арушешш иммуногенеза и механизмов действия препаратов. идннм нз перспективных, подходов к спершелсгвованню патогенетической терапии ГН представляется выявление конкретного типа

иммунологического дисбаланс у больного и его целенаправленная коррекция.

Поскольку, многочисленными исследованиями установлено, что при ГН наблюдается угнетение Т-системы иммунитета, то применение тнмических препаратов, которые, как известно, ооладают действием, направленным па восстановление функциональных показателей Т-спетсмы иммунитета (В.Я.Арион, 1982; А.Х.Хчвинсон и др., 1982; В Я.Арион и др., 1990; Ф.Ю.Гариб и др., 1991, IW2) является вполне оправданным. Возможность проведения целенаправленной коррекции нарушении иммуногенеза при ГН путем включения в комплексную терапию препаратов тимуса представляет определенный интерес и является весьма акту;шьным и практически мало разработанным i правлением в conpt 1енной ефрологпи.

Цель исследования - сравнительное изучение эффективности включения в комплексную патогенетическую терапию гломерулонефритов различных препаратов тимуса к „ ¿основание ич внедрения в клиническую практику.

Для достижения поставленной цели необходимо Было решить сле^ющие задачи;

- провести комплексное клиннко-нммунологическое обследование больных хроническим гломерулонефрптом;

• выявить особенности клпннко-бнохимнческнч и иммунологических изменении при волчаночном нефрите;

- изучить влияние тнктииина, тимапина, тимоптина на клинико-биохимические показат-пи крови у больных гломерулонефритом;

- изучить влияние химических препарате на состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета;

- сравнить эффективность 4-х компонентной схемы лечения м герапии, дополненной Т-сгимуляторами, и определить целесообразность применения последни ■

- изучить отдаленные результаты патогенетической терапии с применением Т-стимуляторов.

Научная новизна и практическая ценность исследования.

Результаты впервые проведеного сравнительного изучения клинико-биохимических и иммунологических параметров у больных волчаночным нефритом СВН) в зависимости от наличия или отсутствия нефроти .гекгго синдрома ^ЛС), в сопоставлении с нефритической форме., хронического г юмерудоиефрита (Нср ХГН) показали целесообразность включения в патогенетическую терапию иммунчмодулирующих препаратов.

Выявлено, что коррекция дисбаланса в Т- и В-звеньях системы иммунитета препаратами тимуса (тактпвгн, тнма\ин, тимоптин), включенными в комплекс патогенетической терапии у больных НФ ХГН и ВН, оказывает положительное влияние также и на клинико -биохимические показатели, значительно повыш. -т эффективность терапии (увеличение процента больных с полной и частичной ремиссией). Показано, что включение иммунокорректоров в патогенетическую терапию повторными курсами позволяет увеличить продолжительное, о ремиссии.

Препаратом выбора может быг тактивин, как наиболее активный, однако, тималин и тимоптин также дают вполне приемлемый позитивный результат.

Практическая значимость проведенного исследования заключается л том, что показана возможность целенаправленной коррекции нарушенных звеньев и шунгтегга у больных НФ ХГН и ВН и разработан метод иммунотерапии, позволя: щий значительно пов) ить эффективность проводимого 'ечения. Широкое внедрение в клиническую практику препаратов тимуса при лечении больных НФ ХГН и ВН в силу увеличени сроков ремиссии и сокращения времени пребывания больных в стационаре дает значительный экономический эффект.

Основные положении, вь. осимые на защиту.

I. Течение хронического гломерулонефрит в том числе волча ньчного н^'фрити сопровождается глубоким нарушениями в системе иммунорегуляцип, проявляющим"ся зчачительн м снижением числа Т-лимфоцнтое, Т-супрессоре>в, ослаблением Т-В супрессии, угнетением фагои тарной й.лишюстн нейтрофнлоь, функционально)! kti ности есгественных киллерных клеток и гнперактивацпен В-сист:мы иммуншега с пшерьродукнисн иммуноглобулинов класса Д. циркулирующих иммунных комплексов.

-32. Общепринятая патогенетическая 4-х компонентная терапия с азывает неседектнвное депрессивное влияние на показатели иммунограммы.

3. Использование тимичесхих препаратов в комплексном лечении больных ХГН и ВН позволяет проводить эффективную коррекцию нарушенных показателей иммунной системы, vro приводит к положительным сдвигам .о стороны лабораторных признаков активности чефропатин и повышает качество патогенетической терапии.

4. Среди изученных Препаратов тимического происхождения, тактивин оказывает наиболее выраженный иммуномодулирующии эффект при хроническом ломерулонефрите.

5. Повторные курсы лечения тимнческими препаратами на фоне базисной терапии способствуют увеличению продолжительр стн периода ремиссии.

Внедрение работы. Результаты исследования внедрены в практг гскую работу нефрологического отделения КБ N1 МЗ РУз, используются при чтении лекций и на практических занятиях на кафедре факультетской и госпитальной терапии N t Пе, зого ТашГссМИ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на I Республиканском съезде иммунолс ов и аллергологов (Самарканд, 199!), на итоговой научной конференции ТашГосМИ (Ташкент, 1993,(995), на III Ежегодном нефрологичг ком семйнапе (Санкт-Петербург, 1995), на заседании терапевтического общества г. Ташкента (1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано S работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста * состоит из введения, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендации' i указ еля литературы. Работа содержит 24 таблицы, И рисунков. Список использованной литературы включает 374 источника, из них 239 - русском, 135 - на других языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач было обмедовано 117 больных, из них 72 с нефротической формой хронического птомеруломефрита и 45 - с волчаночным нефритом, находящихся на стационарном лечении в иефпологическом отделении КБ N1 Минздрава РУз. В качестве контроля обследовано 40 практически здоровых лиц.

Среди больных НФ ХГН было 54 (75%) мужчин " 18 (25%) женщин. Большинство больных (68%) было в возрасте до 30 Jiex. Длительность заболевания в среднем составила 2,5 го на. Диагноз ХГН устанавливали на основании анамнеза, клиники и параклинических методов исследования.

Среди больных ВН преобладали женщины (91%) в возрасте до 40 дет, активностью заболевания П-П1 ет"пе.чи, хроническим течением и длительностью болезни до 10 лет. Для у\ .ановления ш (гноза мы пользовались критериями Американской ревматопогичес'-ой ассоциации. Клиническая картина СКВ характеризовалась ра"гшчпыми сш.лтомамн. но обьектом нашего исследования являлся ВН, коте ый у части больных (25) протекал с НС, г у остальных 20 - без него. Изменения лабораторных показателей у больных ВН с НС были аналогичны таковым у больных НФ ХГН, за исключением содержания холестерип, которое не прев шало нормальных значений. Диспротеь емия, гииерфибриногенемия, тиженпе фг,йршюлнтнческой активности, суточиа протеш' рая, выявленные у больных без НС, носили менее выраженный характер. Больные с признаками почечной недостаточности не включены в наше исследование. Проводимое комплексное обследование включало общеклшшчеа ie, биохпмпч^кне, иммунологические и инструментальные методы ;сследс .алия.

Иммунологическое обследование включало следующие тесты количественное определение циркулирующих Т-лнмфоцитоа (Тл) методом спонтанного pojei кообразовання (П-РОК) по jo,.da! et al. (1972), определение В-лнмфоцптоа (Вл) методом комплементарного розеткооо разованпя по Mendes et а!. (1973)', определение "нулевых лимфоцитов" косвенным методом Froland, Natvig (1973), определение Т-хспероп ( I х) и Т-супрессоров (Тс), согласно методике, описанной Р.В.Петровым и др. (1984), по чувствительности Е-РОК к теофпллпну. Функциональную активность естественных киллеров (ЕК) оценивали ' в

мембранотоксическом тесте с использованием ЗН-уридина (Б.Б.Фукс, 1983). Мишенями служили клетки грнтромнелолейкоза человека К-562, [(одерживаемые в длительной культуре in vitro. Пом' vt этого определяли содержание иммуноглобулинов трех классов (Mancini el al., 1965), фагоцитарную активность н^йтрофидов (Р.В.Петров и др.. 198^, уровень циркулирующих иммунных комплексов (Haskova eta).,1978).

Beet. больным проводили 4-х компонентную (нредшполон, азатиоирин, курантнл, ге арин) патогенетическую г-мпию по Kmcaici-Smith ,(1972). 1ля коррекции выявленных нарушений иммунной системы у больных НФ ХГН мы использовали различные тимнческие препараты. Тактнвнн ). курсовой дозе ¡000 мкг получали 38 больных (1 группа), тималип (100мг) - 22 больных (2 группа), тимоптии (1000 мкг-)- 12 больных ipynna). Назначение того или иного препарата осуществляли по случайному признаку, группы больных, получавших р-чличные препараты, были оенрезентагивиы. В комплексном лечении больных ВН т....111вин „споль.ювали в той же дозе, что и у больных НФ ХГН. Котри.пные iруины больных получая лечение б^Т-спшулягоров.

Терапевтическую эффективность оценивали по общепринятым кди ничес! 'М критериям: полная и частичная ремиссия, улучшите и отсутствие эффект а.

Сга.нсшчлкую оор,нник\ цифровою маюриала проводили при помощи m-pcon.rii.iioi о комш.кпера ШК* 14' с испоп, зОЛанн.!,^ п.имча

программ '^¿ЦцгарЫсз". Достоверность различий опред или согласно кр ггерия»' Стьюдечга.

результаты исследования и их обсуждение

Результаты исследования показали, что у больны* НФ ХГН помимо выраженного сннженн; количества Т-лимфоцитов и некоторого повышения В-лимфоцитов, наблюдаются следующие изменения иммунологических показател ';: - дисбаланс соотношения хелперных и супрсссорных субпопуляций (Тх/Тс), сторону значительного уменьшения Тс; уменьшение числа ЕК, выраженное снижение фагоцитарной активности нейтрофилои (ФАН); увеличение содержания в сыворотке крови ЦИК; днеиммуноглобулннемня, выражающаяся в повышенна содержания 1цА и снижении уровня Полученные нами результаты

соответствуют литературным данным (С.И.Рябов и др., 1989; А.И. Шишкин и др., 1990; П.С.Назар, 1991; С.Е.Буглова и др., 1992).

Р еле окончания курса лечения отечный синдром сохранялся у 13% больных, получавших тактивин, у 18%, получавших тималин и у 20%, получавших тимоптин. В контрольной группе отеки сохранялись у 40% больных.

Суточная потеря белка с мочой при лечении тактивином снизилась от 8,0+1,05 до 1,0+0,30 г/сут (что состз"ило 88%), тнмалином - от 8,2+1,1 до 1,6 ±0,62 г/сут (80%), тимоптином - от 7,0+0,6 то 1,3+0,34 г/сут (81%.). У больных контрольной группы от 6,9+0,55 до 2,8 +0,45 г/сут (59%).

Содержание общего белка в сыворот. : крови повысилось при ле чении тактивином от 44,6+1,85 до 60.3 +2,31% (или на 35%), тималином от 47,9 +1,89% до 55,7+2.31% (29%). тимоптином от 45,3 +2,91 до 5&.5+1,15% (20%). В контрольной группе больных этот показатель от исходных 47,2 + 1.16% увеличился до 54,8 +1,73% (16%). Степень диспротеинемии после лечения уменьшалась и содержание альбуминов при применении тактившш повысилось на 64%, тималина - на ЗУ /о, тимоптина - на 49%. При этом снижение содержания '"лобулинов составило соответственно 34, 21 и 26%. У больных контрольной группы эти показатели изменились иа 16 и 9% соответственно.

Как известно, наличие гнперхолестеринемии и гип. _ фибриногеиемии и ст. .ень иг выраженности характеризуют активность НФ ХГИ. При изучении влияния тнмических. .репаратов на показатели липидного обмена нами установлено, что если у больных, находящихся иа 4-х компонентной терапии, содержание в сыворотке крови холетернна снизилось на 22%, то при применении тимоптина этот показатель снизился н; 28%, тималина - на 37%, тактивина на 44%. Содержание А -липопротеидов тактивин и тимоптин снижали в одинаковой мере (35 и 36%). Под действием терапии с т!и..лином снижение было менее выражено (18%), У больных же контрольной группы этот показатель имея тенденцию к повышению.

Содержание фибриногена в сыворотке крови бо). ных при примет; шт тактивина снизилось на 41%, при назначении тимоптина - на 33%, тималина- на 27%, В то же время фиб, .«политическую активность все три препарата повышали приблизительно в равной мере.

Y ■ показателей щ ви, отражающих функциональное состояние почек и характеризую;!' 'X активность и тяжесть заболевания, достоверно™ уменьшение содержания мочевины и креатинш i наблюдалось у больных, получавших тактивин (на 2.0 я 43% соота.). Что кясается больных, получавших тималин, тимоптин, а также у больны* контрольно] групп-., то изменения этих показателен были менее значимы.

Таким образом, включение в 4-х компонентную терапию тимических препаратов положительно сказывается на динамике киинико-лабораторных показателей больных НФ ХГН, характеризу зщих активность процесса. Причем, герашш с применением тг-тивина способствует более существенному их улучг :илю.

Изучение иммунологических показателей выявило, что выраженный дефицит и Т-звене иммунной системы у больных НФ ХГН проявляется егшженнел/ относительного содержания общего пула Тл, Тх (ТФР -клетки) н "Vc (ТфЧ-клетки) но сравнению с контрольными значениями ь 1,3, 1,2 >j 2,0 раза, а их абсолютного количества соответственно - в 1,3, 1,1 н 1,9 pai. Соотношение ТФР/ТФЧ-кпетки было достоверно повышено до 4,2+0,15 при контроле 2,5 ±0,20.

Отмечено повышение как относительного (fv'0,05), так и абсолютного'(р>0,05) количества В-лимфоцнтов.

Содержание IgG было снижено до 6,2 + 0,45 г/л при контроле 13,0 + 0,61 г/л, то есть больше, чем г два раза. Уровень ЦИК оказался повышенным более чем в три раза. Можно предположить, что резкое снижение уровня IgG может быть следствием образования в большом количестве ЦИК, - в состав которых н входят IgG, выполняющие рcw антител. Изучение ¡¡^специфической реактивности организма больных НФ ХГН показало снижение ФАН дг 35,7 +0,65 против 55,2 + 1,35% б контроле. Полученные данные позволяют охарактеризовать НФ ХГН в делом как аутоиммунное заболевание, протекающее на фоне вторичной иммунологической недостаточности. Результаты наших псследованн,. совпадают с данными, полученными ранее сотрудниками пашей кафедры (З.Ф.Умар ва, 1574; Б.К.Исамухамедов, 1989) и дополняют их.

Оказалось, что патог ютическая терапия, включающая иреднизолон, азэтиоприн, г тарин и курантил на показатели иммуиограммы у больных НФ ХГН оказывает преимущественно подавляющее действие. При этом в результате дальнейшего угнетения изначально подавленной Т-системы иммунитета происходит усугубление иммунодефицита. И наряду со егтжением на 47% содержания Вл, у больных отмечено снижение содержания Тл (от 798 +42 до 515 +34 кл/мкл, 3i%). Также име-ю место дальнейшее увеличение дефицита содержания IgG.

При включении в комплексную тйрап. j препаратов тимуса в иммунной системе больных обнпу л--ны поло-, стельные сдвиги. Так, абсолютное число Тл при применении тактивина повыснлос. до 1150 +120 кл/мк; (на 39°/..,, тнмалпна - до ! 187 +£'! кл/мкл (32%), тимолтии; - 1205 +76 кл/мкч (па 22%).

Г'о.иржанне Тс больше носсташишнпа.! закипят, повысивший пх чнпо 01 )(>2 +14 3(>Н +44 кл/мкл мчи н • 122",. Тимошин .'иогобггг.г.нал нонышенню п\ числа h.i ll>7".i, niu.nmi - па SS1-. Общее /Ке количеаво

лимфоцитов препараты повышали в одинаковой степени. Следовательно, б' тее - тчимо стимулирующее • действие химических препаратов реализуется на уровне Тс. В результате соотношение Тх/Тс после лечения тактивином было снижено до 2,24 +0,32 (на 40%), при лечении тималином - до 2,7 +0,50 (на 35%), тимоптии снижал их соотношение до 2,4 +0,4 (на 45%).

Позитивные измене ия содержания иммунорегуляторных клеток сопровождались достоверным увеличением числа ЕК, что отражает наличие положительных измен шй в системе естественной резистентности и соответствует литературным длинам о том, регуляция ЕК в организме осуществляется г туляцнямь регуляториых клеток взаимодействие которых с ЕК обеспечивает поддержание иммунологического гомеостяча (Б.Б.Фукс, 1983). У больных, получавших тактивин, число ЕК увеличилось на 28%, тималин - на 15% по сравнению с исходным значением. Во всех трех группах, несмотря на проводимую иммуиодепрессивную терапию, наблюдалось восстановление неспецифической реактивности организма. Очевиг о, что этому способствовало включение в терапию Т-стимуляторов. Под влиянием'тактишнш ФАН повысилась на 41%, под действием тималина - на 30%, тимоптии;» - га 21%.

Относительное содержание Бл достоверно снизилось • больных, получавших тактивин и тьмалше (чп 36 и 25% соответственно). Абсолютное же их число снизн-чсч лишь у больных, получавших тактивин (на 30%, р<0,05), у других больных практически не отличалось от исходных данных. Вполне очевидно, что снижение уровня ЦИК (при лечении тактивином на 39%, тимали..ои - на 24%), имеющих патогенетическое значение в развитии ХГН, а также количества Вл, связано с восстановлением пммунорегулирующей активности Т-супрессорсп.

Снижение количества Вл не сопровождалось нарушением их способности к синтезу иммуноглобулинов, так как при лечении тактивином содержанке ¡дМ п ^О было достоверно повышено соответственн'4 на 4? ч 82% и достигло данных контроля. Содержание 1бА при этом оставалось на исходном уровне. У больных, получавших тималин, дисиммуноглобулинемня уменьшалась в результате достоверного снижения 1цА (на 28%). Повышение содержания 1;'<5 и !цМ носило иедос эвернь "'' характер. При лечении тимоптнном достоверно повышалось содержание в сыворотке 1г;С (51%). Снижение содержании ¡цА и повышение было статистически незначимо. То есть, ркчюченне в терапии тимических препаратов рчзывапб уменьшение днеиммуноглобулинемшт и выраженный дефицит содср>,.:лшя после лечения значительно уменьшился.

Повышение уровня 1рМ и особенно 1;',0 у больных с НФ ХГН в опр> „елейной мере может быть обусловлено снижением содержания в сыворотке крови ЦИК. в состав которых входят иммуноглобулины, а также уменьшением их экскреции с мочой и реь_,льтате снижения протеину рип.

Таким образом, нами установлен л что нее три препарата как на клинико-биохимическне. так и на иммунологические показатели у

больнгх НФ ХГН называют однонаправленнное воздействие. Клиническая ремиссия 'полная или частичная) при включении тактившп достигнута у 63% больных, тималина - у 55%, 1 моптнна-у 50% больных. Отсутствие эффекта отмечено у 7,9% больных I-й группы, у 13,6% - 2-й и у 8,3% - 3-й группы. В контрольной же группе больных число . емисс-Л не превышало 43%, а отсутствие эффекта в данной нзуппе отмечалось в 18,5% случаев.

Следовательно, при наличии определенных изменений показателей деятельности иммунной системы у больных НФ ХГН весьма целесообразно включение в комплексную па ^генетическую терапию препаратов ти..,)ческого ряда, причем препаратом выбора можс* быть тактивнн, как обладающий наибольшим стимулирующим эффектом.

Исследования по изучению состояния иммунной системы у больных ВН проводились раздельно, в зависимости от наличия или отсутсп я НС. Получении*- р! ультаты позволяют включить, что заболевание протек-, р»а фоне торнчной иммунологической недостаточности, которая заключается в дефиците общего пула Тл, Тс, (было более выражено у больных с наличием НС), снижении ФАН. В то же время у больных отмечается повышение уровня Вл, и содер ашш ЦИК в сы воротке крови. Оказалось, что изменения в иммунном статусе больных ВН практически не зависят от клинической формы нефропатни н характеризуют заболевание в целом как вь., аженнын аутоиммунный процесс.

Результаты исследования показали, что 4-х компонентная терапия не оказывает достаточно выраженного влияния на ряд бнохимическ. ; показателей, отражающих белковый, ллпичный обмен, функциональное состояние почек у больных ВН. Та", из изученных показателей у бо-.ьпых ВН с НС в достоверных пределах изменялось пишь содержание альбуминов (повысилось от 41,1 +2,07 до 48,0 + 0,4з%) и глобулинов (снизилось от 58,5 +1,53 до 51,7 ±1 ,>4%). Суточная протеинурия больных с наличием НС снизилась до 3,7 +1,32 г/сутки при исходном значении 5,8 +0,96 г/сутки или на 36%. Клубочковая фильтрация у этих больных имела тенденцию снижению (от 58,4 +10,7 чо 45,3 +2,48 мл/мин, р> 0,05).

У больных ВН без НС влияния 4-х компонентной терапии на изученные показатели не было выявлено, так как их колебания находились в пределах нормальных значений. Суточная протеинурия у этил больных была снижена в два раза (от 1,0 +0,45 до 0,5 +0,11 г/сутки).

Под влиянием копила ного лечения с включением тактивпна отмечалась более выраженная положительная у намика лабораторных п. ,азател(. .. При этом изменения содержания пцего белка, соотношения его отдельных фракций, уровня фибриногена был - направлены в сторону улучшения и нормализащ. . независимо от наличия или о :утствня НС. Повыг тлась ф Зринолнтическая акт«, юсть. Улучшались -ок атели функционального состояния почек, что выражалос> в значительном умсиынс1..,н суточной нрогеннурин (у больных с НС ог 5,6+0,94 до 1,0 ±0.45 г/суткн. на 82";.. у больных Скч ПС си 1,24 +0,45 0,2 ±0Л . на 7'>'<•>, улучшении к.лбочкогн.м фнпмракпн.

Сравнителыюе изучение влияния 4-х компонентной терапии с включение л в схему тактивина и без него tía иммунологические показатели у больных ВН показало следующее. У больных с НС при 4-х компонентной терапии на фоне снижения общего оличества лимфоцитов отмечается достоверное усугубление дефи1 гга Тл (относительного числа на 15%, от 47,4 ±1,40 до 40,4 +1,55%, абсолютно, о на 36%, от 935 ±121 до 598 ¿(38 кл/мкл). В содержании Вл не было выявлен достоверных изменений, хотя их абсолютное количество после лечения практически сравнялось с данными контроля. Исходно повышенный уровень сывороточных IgA (З.Ч ±0.56 г/л) после лечения еще более повысился (до 4,20 ±0,46 г/л или на 21%, р<0,05). Содержание IgM и IgG после лечения было сни'чено по отношению и к исходным, и к контрольным данным.

У больных без .1С содержание лимфоцитов после лече. ля оставалось практически на исходном уровне, содержание Тл незначительно повысилось (относительное на 11%, от 42,0+> ,40 до 44,2 ±1,47%, р>0,05, абсолютное - на 10%, от 855 ±1731 938 ±81 кл/мкл).

Несмотря на некоторое сниженг содержания В-клеток, их уровень и конце лечения вс же оставался выше данных контро: \ В этой группе больных, как и в предыдущей, отмечено повышение уровня сывороточных Ig А и снижение содержания IgM и lg G.

Следовательно, с нммунологичег ой точки зрения применяемая у больных ВИ 4-х компонентная терапия не достаточно эффективна в силу своего неселек авного влияния на показатели иммуногенеза.

В результате комплексного лечения с включением тактивина, у больных ВН с НС наблюдалась выраженная положительная динамика иммунологических показателей. Относительное содержание лимфоцитов снизило«.-, но абсолютное нх число после лечения было на уровне контроля. Относительное содержание Тл повысилось на 19%, от 46,1 ±1,55 до 54,2 ±1,56%, абсолютное - на 16%, от 895 ±125 до 1037 ±132 кл/мкл (при контроле 62,4 ±0,78% и 1123 ±45 кл/мкл). На уровень Тх проводимое лечение особого влияния не оказывало, в то же время содержание Тс значительно увеличивалось (относительное число от 9,3 ±1,07 до 22,5 ±1,04%, абсолютное от 162 +25 до -429 ±55 кл/мкл i. m на 165%, при контроле - 18,1 ±0,65 % и 326 ±15 кл/мкл), что приводило к резкому снижению нх соотношения до 1,5 ±0,21 против исходных - 4,0 ±0,50 (р<0,05). Содержание 3-лимфоцитов т ле лечения достоверно снизилось на 36% по отношению к исходному значению. Снижение уровня 0-клеток носило недостоверный характер. Содержание в сыворотке Ig всех трех классов достигло уровня кс ггроля. ,роме того, у больных обнаруживалось более чем двукратное снижение уровня ЦИК (63,4 ±5,46 против исходных 131,2 ±15,4 усл.ед.).

Несмотря на то, что больные получали иммупосупресспвиую терапию, это не оказывало отрицательного влияния //я покупатели неененнфическон реактивности ор шизма и ФАН повысилась оз 32,1 ±1,18 до 43,3 ±1,5°"'.. Кроме того, достоверное повышение уровня Г:К (56.2 ±2.97 протнь .«сходных 47,5 ±2.07"-,',) свидетельствует повышении есгеовенпой резистентности орпшнзма. Очевидно, чю угому сиособавона ю использован не нммуноо имучя юра.

Пркмерно аналогичные результаты были получены и у больных ВН без НС. Относительное содержание лимфоцитов повысилось, а их абсолютное число нормализовалось. Абсолютное содержание общего пула Тл по1 /силось иа 16%. Количество Тх не претерпевало выраженных изменении. Как и в предыдущей группе Зольных, обнаруживалось резкое повышение содержания Тс (процентного - в 2 раза, а абсолютного - в 2,2 раза или на 113%). Соотношение иммунорегуляторных субпопуляций Тл достоверно снижалось (от 3,7 +0,31 до 1,7 +0,29). Отно [тельное и абсолютное количество Вл достоверно снижалось от 19,7 +1,56 до 13,2 + 1,35% и от 325 +32 до 225 +11 кп/мкл соответственно). Содержание 0-клеток особо не изменялось.

Отмечалось недостоверное снижение уровня 1§А и 1ёМ, практически до значений контроля. Содержание ^О был" повышено до 15,1 +1,29 против исходных 10,6 ±1,36 г/л. Уровень ЦИК иыл достоверно снижен до 85,5 +12.0 против исходных 159 +24,7 усл.ед. После лечения содержание ЕК-клеток повысилось (от 48,1 +3,32 до 59,0 +3,99%, р<0,05), значительно улучшилась ФАН (от 33,6+2,13 до 43,4+2,55%, р<0,05).

Таким образом, полученные результаты показали, что включение тактивина в пате шетическую терапию больных ВН независимо от наличия или отсутствия нефритического синдрома с иммунологической точки зрения полностью оправдано, так как иа показатели иммунограммы препарат оказывает избирательное влияние, направленное на их восстановление, что позволяет проводить целенаправленную коррекцию нарушенных показателей иммунноГ- системы.

При оценке тсрапевтичской эффективности различных схем лечения выявлены преимущества включения в терапию тактивина, так как в этой случае клиническая ремиссия (полная или частичная) была достигнута у 33,4% больных с НС и у 60% больных без НС, тогда как при 4-х компонентной терапии ремиссии удалось достич! у 10% больныл без НС, а при его налн'.п! 20% больных отмечало лишь улучшение состояния, ко ремисс! ■ достигнуто не было.

После основного курса лечения в стационаре больные продолжали получать базисную терапию амбулаторно. В зеилсимосги от состояния доза преднизолона снижалась до 2,5-5,0-7.5 мг/сут, доза азатиопрнна '100150 мг/сут) сохранялась на 24-36-48 недель.

При динамическом наблюдении за больными ВН нами установлено, что через 3 месяца от начала лечения клиническая ремиссия наблюдалась у 84% больных, получавших в дополнение тактивин и у 55% больных, находящихся иа 4-х компонентной терапии.

Повторный курс иммунотерапии тактивнном на фоне базисного лечения получили 12больных из 25. Пз пику 11(91,7%) в сроки ог 6 до 12 месяцев сохранялась клиническая ремиссия и только у одной больной отмечено обострение заболевай! .. Всего же в эти сроки при применении тактивина ремиссия сохранялась у 15 (60%.) больных. Дальнейшие наблюдения показали, что у 10 (40%) больных этой группы была достигнута достаточно стойкая ремиссия, которая сохранялась свыше одного года, тогда как при 4-х компонентной терапии в сроки от 6 до 12

-и- v

месяцев ремиссия наблюдалась у 5 (20%) больных, но ни в одном случае не длилась более года.

Следовательно, и- основании анализа результатов лечения л отдаленные сроки установлено, что весьма ¡)фективным является включение в патогенетическую базисную те] пшо больных ВЫ такгинина повторными курсами, что позволяет увеличить продолжительность ремиа и.

ВЫВОДЫ

1, Развитие и течение НФ ХГН и ВН протекает па фоне вторичной иммуиолг-ической недостаточности, характеризующейся снижением и периферической кроьл общего пула Т-ллмфоцнтов Т-супр.ссоров, IgG, угнетением ФАН и (функциональной активности цК-клэток, а также пшерпродукцией В-лямфоцитов, I'gA и увеличегчем количества ЦИК.

2. При 4-х компонентной тер лпи больных НФ ХГП и ВН, наряду с подавлением гнлерактишгостн B-ci .темы, происходит дальнейшее усугубление дефицита Т-системы иммунитета.

. 3. Включение в патогенетическую терапию больных ПФ ХГН и ВН препарг^ов тимуса обеспсчяпает положительные сдвиги со стороны клеточных и гуморальных факторов им улитега.

4. Включение препаратов тимуса в комплексное лечение больных НФ ХГИ ВН, .шряду с улучшением клинического течения болезни, способствует позитивным изменениям со стороны лабораторных показателей, характеризующих активность нефропатии.

5. Проведение больным повторных курсов терапии тактивином способстьует стабилизации аутоиммунного процесса и улучшает прогноз б отношении темпов прогресслрования заболевания.

6. Сравнительный анализ активности трех различных препаратов тимуса показал, что наибольшей нммуномодулпругощей эффективностью обладает тамтншн, эффект тималнна и тнмоптина оказался примерно одинаковым.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки показами., и эффективиост). дммунокорригирующеп терапии в комплексное клиническое обследование больных хроническим гломерулс ефрнтом, помимо определения содержания общего пула Т-лимфоцитов, рекомендуется вклю лть определение в периферической крови содержания Т-хелперов, Т-супресссроп. циркулирующих иммунных комплексов и изучение фагоцитарной активность иейтрофнлов.

2. С це^ыо коррекции выявленных нарушений иммунного статуса \ больных хроническим гломерулонефрито..! (в том числе ■ -лчаночным). находящихся на 4-х компонент i терапии, при наиболее выраженном yiiieieniiii Т icieMi.i иммунитета рекомендуется нашаченне г.жтиннна н курами,,! до!0 1000 мкг, как обладающего и.шоои.пшм иммуномоду.'шриоишм •»•JiiJiov.iom. При менее выраженной деирсегии Г-

системы рекомендуется применение тималина (100 мг па курс) или тимоптина (1000 мкг на курс).

3. Больным волчаночным нефритом для достижения стойкой ремисс и рекомендуется назначение повторных курсов тимическнх препаратов через 3 месяца на фоне прод< тжающейся базисной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Умарова 3.V., Уразметова М.Д. "Клннико-иммунологическне критерии оценки эффективности вкшочени" тактнвинр в комплексную терапию больных гломерулонефритом"/Тез.П Междунар. симп."Реабилитация иммунной системы", 1Дхалт"бо, 1990.- С.73.

2.Умарова 3 !>., Уразметова М.Д.. "Динамика некоторых иммунологических показателей под влиянием включения в патогенетическую терапию больных гломерулонефритом тнмалина и тахтивина'"/Материалы I Респ. съезда иммунологов i аллергологов Узбекистана, Самарканд, 1991, -С.-106-107.

3. Умарова .Ф., Уразметова М.Д., Арустамова Е.Л. "Опыт включения иммуностимуляторов в комплексную терапию больных системной красной волчанкой"/Тезнсы докл.IV Всес. съезда ревматоло.ов, Минск, 199I.-C.296.

4. Янбаева Х.И., Умарова З.Ф., Арустамова Е.Л. "Применение активных методов лечения болыг'х системной красной'ТТезисы докл.IV Всес. съезда ревматологов, Минск, i991.- С.310.

5. Умарова З.Ф., Янбаева Х.И., Искандаров A.A., Горбунова Л.Н., Якубова Н.Г. "Принципы и опыт лечения больных гломерулонефритом"/ Мед.жур.Узб. 1992, N . .-12.-С.81-84.

6. Аляви А.Л., Умарова З.Ф., Уразметова ' 1.Д., Исамухамедов Б.К. "Оценка эффек. лвности включения тактивина в комплс-.сную терапию (юлы п. гломерулопефритом'7сб.иауч.тр. Итоговой научной конференции института, Ташкент, 1994.-С. 115-122.

7. Уразметова М.Д., Умарова З.Ф. "Сравнит льный анализ эффектов ности различных препаратов tiiMj ¿а на течение нефротнческой ф^рмы хронического гломерулояефрита"/Матер. 3-го ежегодного нефрологнческого семинара. Санкт-Петербург, 1995,- С.257-258.

8. Аляви А.Л., Уразметова М.Д., Умарова З.Ф. "Динамика иммунологических показателей у болы-ых волчаночным нефритом при включении в комплексную терапию гактивина'Усб.науч.тр.Итогов, ¡1 научной конф.института, Ташкент, 1995.-С.85-87.

ХУЛОСА

ГЛОМЕРУЛОНЕ^РИТЛАРНИ КОМПЛЕКС ДАВОЛАШДА

\ IММУ КОРРЕК'1 ЛОВЧИТ ЕРА П И Я ЗФФ1 :ст И BJIИI 111111 К^ПЁСИИ liAXOJ' МП Г.С.Джамбекова

Текширншлардан ма^сад гломерулонефрпгларни комплекс пагогенетлк даволашда тимус препараимрни ipjiaani на уларниш эффективлн! ини ijneen" б; олаш булди.

¡\yiiimran мацсадни амалга ошприш учуй Узбскистон Республика ССВиинг 1-чи клиник касалхопаси нефрология булимида даво оаган сурункали гломеруя^.лефритнннг лефротик шаклн бнлаь 72 бемор, люпус-нефрит бнлан 45 бемор текшприлдп. Лаиоратор-ннар\менмл текширншлардан таш^при барча кассалларда I па 1! даражалн нммуиологик тсстлар утказилди.

Сурункали гломерулонефритда айнн^са нефрит нк шаклида ва люлус-нефрптда ммунешогнк гомеосгазнинг бузилиш1 т;айг упшчн, бу пм.мунокомпетент хужайраланинг мшуторнй ва функционал ганкнелшнла па иммунитет регулятор мехнннзмдари днебала дща уз акешш тоили. ва бу узгаришлар касаллинн кечишн била.' рви» богтнуии пни курса щн.

Угказилган тад^н^отлар шпижаш шуйц куренгдпкн люиус-нефрпг, иефрс пк шак и сурункали гломерулонефрпт бор беморларнп комплекс даволашда пммуиомодулягорларни куллаш ма^садга мувофикдир. liy касалларда нммункоррекгловчи эффект беруичн тимус препаратлзрни (тактивии, тнмалпн, тимоптнн) цуллаш клиннк-бнохнмик

куренткичлаларига шкобий таъенр ^нладн, терапия эффекшвлш шн> ошнради (тулнк ва ^исман ремнссиялн беморларнп процент кунаядн|, ])емиссия давомнйлигшш оширади (кайтадан шшштишпшда).

Тактивин бирннчи галда кулланиши ма^садга муиофик. Лекип шу билан бнрга тнмалпн ва тнмоптишш куллаш хам яхши нагижашцчш беради.

Ушбу ишда сурункали гломерулонефриг нефротик шаклн ва . jnyc-нефригда нммун системани ма^садпи коррекция килнш нмконнягларц курсатилди ва у гказилаетган даво эффектиплигини ошпрадшап иммунотерапия усули ии. аб чш^илди. К шик амалнётла гнмус ирепарагларг.н цуллаш цатнжасн беморларнп стацнонарда булиш внешни камайшш' ремиссия ва^тннн кунайишп хисобнга и^тисодин эффект беридн.

SUMMARY

COMPARATIVE ASSESSMENT OF IMMUNOCORRECTING THERAPY IN THE COMPLEX TREATMENT OF GLOMERULONEPHRITIS Dzharrmekova G.S

The aim investigation was a comparative study of effectivt inclusion of glomerulonephritis of different preparation of thymus in i >mplex pathogenetic therapy and their entering in clinic practice. In order to fulfil the aim 45 patients, who are ill by lupus-nephritis, 72 patients w>'h nephrotic form of chronic glomerulonephritis (NF CG), who are on the hospital treatment in nephrologic branch of CH NI Ministry of Republic of Uzbekistan were investigated. Besides of laboratoric-instrun.jntal inspection, the value of immune status with studying of immunologic tests of 1 and II levels were held on all the patients.

As the result of held investigation was established, that the development and currence of NF CG are flow on the background of secc J immunologic deficiency, characterized by lowering in peripheric blood of commr-i puIofT-lymphocytes.T-supret jrs. IgG, suppression functional activity of EK-cells, also by hyperproduction of B-lymphowytes, IgA and by increasing of quantity of CIC.

When the NF CG and LN 4-coinponent therapy, which is consisted of prednisolon, azatioprin, heparin and curantil, was prescribe!, a deeper aggravation of the deficit of immunity T-system was in the sametiine with an suprression of hyperactyvity of B-sysf~'n.

Inclusion of preparations of thymus in complex treatment l*'patients, in the same time with improvement of clinic flow of illness promotes to the positive changes of laboratory indexes, which arc characterized the activity of nephropathy and provides good changes of cells and humoral factors of immunity, and besides, the holding of repeated cour: s of immunotheiapy by tactivin promote* for stabilization of autoimmune processes anu improves lorecas n rates of progressing of illness. The comparative analysis of activity of three different preparations of thymus, that the tactivin has a greatest imtmmomodulating effect. The effect of thymalin and ..ivmoptin is nearly the same.