Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эффективность применения делагина при различных формах гломерулонефрита у детей

I г и « • ■

, « ^сп 'и'"л ( ^

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ РГ5 0.1 УНИВЕРСИТЕТ

1 ~ С-23 I-

4 (На правах рукописи)

УДК: 616.61—002.27—053.2

МАХОРА Валерия Аркадьевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ДЕЛАГИНА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ

(14.00.09 — педиатрия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена на кафедре детских болезней № 2 (заведующий кафедрой — академик РАМН профессор В. А. Таболин) Российского государственного университета.

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В. А. Таболин.

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент В. П. Лебедев.

Ведущее учреждение:

Российский университет дружбы народов.

Защита состоится «_»_1996 г. в_ часов на

заседании специализированного совета при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117869, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан «_»_ 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор М. А. Фадеева.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Увеличение числа детей с почечной патологией за последние годы подчеркивает актуальность изучения этой проблемы. Гломерулонефрит относится к наиболее тяжелым почечным заболеваниям. нередко приводит к развитию хронической почечной недостаточности и летальному исходу у детей. Его распространенность среди детского населения в разных регионах нашей страны колеблется от 0,7-14,8% /В.И.Наумова с соавт., 1985 /.

Вопрос лечения гломерулонефрита имеет большое научное и практическое значение. В основе подхода к терапии гломерулонефрита лежит неспецифическое подавление иммунных реакций кортикостероидами и цитос-татиками, а также воздействие на вторичные патогенетические факторы /свертывающую и противосвертывающую систему/ антикоагулянтами и анти-агрегантами /Е.М.Тареев. 1983. В.И.Наумова. 1985, А.В.Папаян. 1994/.

Анализ литературных данных свидетельствует, что кортикостероиды и цитостатики нередко являются неэффективными, что диктует необходимость поиска новых методов лечения. Большое число осложнений от применяемой активной патогенетической терапии кортикостероидами и цитостатичекими препаратами способствует формированию новых подходов к лечению гломерулонефрита, поиску неинвазивных методов лечения гломерулонефрита.

В литературе имеются лишь единичные работы с оценкой эффективнос-'ти терапии не только по характеру клинических проявлений, но и по динамике парциальных функций почек, частоте рецидивов, скорости прогрес-сирования гломерулонефрита. Недостаточно изучено влияние терапии на аутоиммунный компонент патогенеза гломерулонефрита и прогрессирование заболевания.

Имеющиеся в литературе сведения об использовании хинолиновых препаратов при лечении гломерулонефрита, в том 'числе и у детей, отличаются противоречивостью, отсутствием критериев для назначения хинолиновых препаратов /Л.А.Попова, 1979, А.П.Пелещук с соавт, 1983, В.П.Ситнико-ва, 1984, Л.А.Пыриг с соавт., 1992/.

Все вышеизложенное определяет цель и задачи настоящей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определить эффективность терапии делагилом различных форм гломерулонефрита у детей и изучить влияние лечения на аутоиммунный компонент патогенеза заболевания.

ЗАДАЧИ:

1. Обосновать показания к назначению делагила и определить оптимальную длительность его применения;

2. Изучить эффективность терапии делагилом при различных формах гломерулонефрита;

3. Определить факторы, влияющие на эффективность терапии делагилом при гломерулонефрите у детей;

4. Выяснить возможность прогнозирования терапии делагилом при гломерулонефрите у детей;

5. Установить влияние терапии делагилом на титр антипочечных антител к базальной мембране клубочков и канальцам почек.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые у детей с гломерулонефритом проведено определение титра антител к базальной мембране клубочков и канальцам почек. Впервые проведено сравнительное изучение эффективности терапии делагилом при разных клинических формах гломерулонефрита у детей. При этом изучалась эффективность лечения при разной длительности терапии делагилом. Установлена зависимость эффективности лечения делагилом от клинических проявлений заболевания, течения гломерулонефрита, его длительности. функционального состояния почек. Показана возможность прогнозирования эффективности терапии.

Впервые в отечественной и зарубежной педиатрии определено влияние терапии делагилом на татр антител к базальной мембране клубочков и канальцам почек при различных клинических вариантах гломерулонефрита.

Доказана высокая эффективность делагила при гематурической форме

гломерулонефрита, показана целесообразность его назначения у части больных с нефротической и смешанной формами гломерулонефрита.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Определены показания к назначению дела-гида при различных формах гломерулонефрита у детей. Обоснована оптимальная длительность терапии делагилом с учетом хронобиологического подхода к лечению. Установлена возможность индивидуального прогнозирования эффективности терапии. Разработан эффективный способ лечения ге-матурической формы гломерулонефрита. Определены принципы диспансерного наблюдения за детьми с гломерулонефритом. При лечении делагилом установлена роль аутоиммунного компонента в патогенезе заболевания у части детей с гломерулонефритом. Показано влияние терапии делагилом на аутоиммунный компонент патогенеза заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследований внедрены в практику нефрологического отделения Российской детской клинической больницы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции Российской детской клинической больницы, на конференции кафедры,датских болезней N 2 Российского государственного медицинского университета.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 2 научные работы.

СТРУКТУРА И рБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 4 рисунками. Список литературы включает 211 источников, из них 128 отечественных и 83 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. Под наблюдением было 103 ребенка в возрасте от 2,5 до 15 лет с различной патологией почек, находившихся на лечении в нефрологическом отделении Российской детской клинической больницы /зав. отделением - к.м.н. М. Б. Сагалович/. С первичным гломе-

рулонефритом наблюдались 95 больных, которые в соответствии с классификацией, принятой в 1976 году, распределялись следующим образом: с острым гломерулонефритом было 8 детей, с хроническим гломерулонефритом - 87 детей, в том числе с гематурической формой - 26 больных, с нефро-тической - 28. со смешанной - 33 ребенка /табл. 1/. С другой почечной патологией было 8 больных /с острым и хроническим пиелонефритом - 5, с дисметаболической нефропатией - 3 больных/. Катамнестические наблюдения в течение 18 месяцев проведены у 50 больных с хроническим гломерулонефритом: с гематурической формой - у 14 детей, с нефротической формой - у 16, со смешанной формой - у 20 больных.

При постановке диагноза у наблюдаемых нами больных учитывались тщательно собранные анамнестические данные, клинические симптомы заболевания почек, результаты лабораторных и инструментальных исследований. У больных повторно исследовались утренняя порция мочи, проводился анализ мочи по Нечипоренко. изучались биохимические параметры суточной мочи. В сыворотке крови определяли уровень холестерина, бетта-липопро-теидов, триглицеридов. общего белка и белковых фракций, электролитов, концентрацию основных классов иммунноглобулинов, содержание комплемента и его компонентов. Исследовали клинический анализ крови, коагулог-рамму.

У 31 ребенка с почечной патологией определялись антипочечные антитела к базальной мембране клубочков и канальцам почек с помощью радиоиммунологического метода. Функциональное состояние почек оценивалось по уровню мочевины и креатинина сыворотки крови, результатам пробы по Зимнацкому, с помощью исследования титруемой кислотности и экскреции аммиака с мочой.

Всем больным проводилось ультразвуковое исследование почек. Двум больным сделана пункционная биопсия почек.

- 6 -

таблица 1

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

группы обследованных больных количество больных пол ребенка возраст больных в годах

дев мальч до 5 5-10 ст 10

острый гломерулонефриг 8 4 4 0 3 5

хронический гломе-руло-нефрит гематури- ческая форма 26 10 16 0 14 12

нефроти- ческая форма 28 16 12 3 14 И

смешанная форма 33 25 8 0 12 21

острый пиелонефрит 2 2 0 0 2 0

хронический пиелонефрит 3 3 0 0 2 1

дисметаболичес-кая нефропатия 3 3 0 1 0 ■2

ИТОГО . < 103 63 40 4 47 52

»

Делагил назначался из расчета 10 мг/кг в сутки, однократно в час, так как в работах В.А.Таболина и В.П.Лебедева показана лучшая э фективность лечения с учетом хронобиологического подхода к терапии, время терапии делагилом 1 раз в 2 недели проводился клинический апах крови, 1 раз в месяц - консультация окулиста. Терапия делагилом назн чалась больным с гломерулонефритом, у которых предшествующая кортико тероидная, антикоагулянтная и антиагрегантная терапия была неэффекти на, или имевшееся у небольшой части больных улучшение оказалось кра повременным.

Лечение делагилом было длительным / в течение 18 месяцев/, оцен эффективности терапии проводилась на 3 этапах: через 4-6, 10-12 16-18 месяцев от начала лечения. Длительное лечение обусловлено- ос бенностями фармакологического действия делагила, относящегося к ме ленно действующим средствам, воздействующим на иммунопатологическ процессы /В.А.Гусель, И.В.Маркова, 1990/.

Эффективность терапии оценивалась как полная, частичная клин: ко-лабораторная ремиссия и отсутствие эффекта. Полную ремиссию конст тировали при отсутствии всех симптомов, характеризующих активную ст, дию болезни. " с нормализацией функционального состояния почек. Части ную ремиссию диагностировали для гематурической формы гломерулонефри' при уменьшении гематурии в 5 и более раз, в случаях сочетания с прот^ инурией - при обязательном уменьшении протеинурии не менее, чем в раза, для нефротической формы - в случае сохранения только неболыш протеинурии, для смешанной - при ликвидации нефротического синдрома уменьшением гематурии и артериальной гипертензии. В группу больных отсутствием эффекта отнесены больные с сохраняющейся или нарастающ< активностью гломерулонефрита.

Для оценки эффективности лечения у каждого больного /кроме случ;

ев полной ремиссии/ определяли средние величины показателей, характеризующих активность гломерулонефрита в течение 2-3 недель до терапии и за такой же срок после этапа оценки.

В среднем по группе эффективность лечения делагилом оценивалась по числу полных, частичных ремиссий и случаев с отсутствием эффекта от терапии, выраженных в процентах.

Для суждения об эффективности лечения сопоставлялась эффективность при одной и той же клинической форме при разных вариантах течения, с учетом функционального состояния почек.

Полученные результаты обрабатывались методами вариационной статистики: достоверность различий средних величин и частоты признака определяли с помощью таблицы Стьюдента.

Клинические наблюдения проводились на базе нефрологического отделения Российской детской клинической больницы /РДКБ/ /главный врач -к.м.н. В.А.Дроздов/. Лабораторные исследования проводились в лаборатории РДКБ /зав. лабораторией - Е.Г.Лукьянова/. Ультразвуковое исследование выполнялось в отделении Функциональной диагностики РДКБ /зав. отделением - Н.Б.Сенякович/. Исследование антипочечных антител к ба-зальной мембране клубочков и канальцам почек проводилось Е.В.Васильевой в иммунологической лаборатории /зав. лабораторией - к.м.н. Ю. П. Резников/.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Основанием для применения делагила является^ его противовоспалительное действие, способность блокировать образование антител. Препараты аминохинолинового ряда стабилизируют клеточные и субклеточные мембраны, снижают освобождение ли-зосомальных ферментов, ограничивая очаг повреждения ткани. Делагил снижает освобождение и некоторых лимфокинов. что препятствует возникновению клона сенсибилизированных клеток, активации системы комплемен-

та и Т-киллеров.

Через 4-6 месяцев лечения делагилом полная клинико-лабораторная ремиссия- наблюдалась у 37% детей с нефротической формой, у 29% больных ,с гематурической формой и только у 10% детей со смешанной формой гломерулонефрита /рис. 1/.

Частичная клинико-лабораторная ремиссия была у 50% больных с нефротической формой, у 40% детей со смешанной формой и у 29% больных с гематурической формой гломерулонефрита.

Эффект от лечения отсутствовал у 13% больных с нефротической формой, у 42% детей с гематурической формой и у 50% больных со смешанной формой гломерулонефрита.

Через 10-12 месяцев лечения делагилом полная клинико-лабораторная ремиссия отмечалась у 72% больных с гематурической формой, у 50% детей с нефротической формой и у 30% больных со смешанной формой гломерулонефрита. Частичная клинико-лабораторная ремиссия на 2-ом этапе наблюдения чаще наблюдалась у детей с нефротической формой гломерулонефрита /37%/ по сравнению с детьми с гематурической /14%/ и смешанной /30%/ формами заболевания. Эффект от лечения наиболее часто отсутствовал при смешанной форме /40%/, реже при гематурической /14%/ и нефротической /13%/ формах гломерулонефрита.

На 3-ем этапе наблюдения /через 16-18 месяцев применения делаги-ла/, также как и через 10-12 месяцев терапии, число .детей с полной .клинико-лабораторной.ремиссией было наибольшим при гематурической форме /72%/ по сравнению с детьми с нефротической формой /62%/ и смешанной формой /40%/ гломерулонефрита. Частичная клинико-лабораторная ремиссия была получена у 25% больных с нефротической формой гломерулонефрита. У детей со смешанной и гематурической формами-, гломерулонефрита делагил реже вызывал частичную клинико-лабораторную ремиссию /у 20%

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДЕЛАГИЛА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

рисунок 1

через 4-6 месяцев через 10-12 месяцев через 16-18 месяцев

Г - гематурическая форма; Н - нефротнческая форма ГН; С - смешанная форма ГН

- И -

и 14% соответственно/.

Эффект от терапии делагилом чаще отсутствова при смешанной форме /у 40% детей/, реже при гематурической /14%/ и нёфротической /13%/ формах гломерулонефрита.

Терапия делагилом была более эффективна при гематурической форме хронического гломерулонефрита. Полученные данные имеют большое практическое значение, так как по имеющимся литературным данным все виды современной патогенетической терапии при гематурической форме гломерулонефрита малоэффективны /Т.В.Сергеева, 1988/.

Результаты применения делагила при гематурической форме гломерулонефрита являются обнадеживающими. Через 10-12 месяцев у большинства больных получена полная или частичная клинико-лабораторная ремиссия. Выявлена зависимость эффективности лечения делагилом от клинико-лабо-раторных проявлений заболевания /рис. 2/. У всех больных с изолированной гематурией через 10-12 месяцев лечения была получена полная ремиссия. Частота полных клинико-лабораторных ремиссий в группе больных с гематурической формой гломерулонефрита, проявляющейся гематурией в сочетании с протеинурией, была меньше /50%/.

Мы подтвердили также известное положение о зависимости успеха терапии у больных с. гематурической формой гломерулонефрита от длительности заболевания /В.И.Наумова. 1976, А.Б.Канатбаева, 1984, Т.В.Сергеева, 1988/. При небольшой длительности заболевания /от 10 месяцев до 3 лет/ через 10-12 месяцев лечения у всех детей наблюдалась полная клинико-лабораторная ремиссия. При длительности болезни более 3 лет полных ремиссий не было, частота частичных ремиссий составляла 50%.

Нами установлено, что более успешным лечение было в средней возрастной группе от 5 до 10 лет /в 100% случаев/ по сравнению с детьми старше 10 лет, у которых полная ремиссия наблюдалась только у 33,3%

- 12 -

рисунок 2

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДЕЛАГИЛА ПРИ ГЕМАТУРИЧЕСКОЙ ФОРМЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

ЧЕРЕЗ 4-6 МЕСЯЦЕВ

ЧЕРЕЗ 10 - 12 МЕСЯЦЕВ

ЧЕРЕЗ 16 - 18 МЕСЯЦЕВ

34%

хххххх хххххх хххххх хххххх хххххх X X 75% X X

хххххх хххххх хххххх хххххх хххххх хххххх

25% :

изолированная гематурия

гематурия в сочетании с протеи-нурией

изолированная гематурия

гематурия в сочетании с протеи-нурией

изолированная гематурия

гематурия в сочетании с протеи-нурией

полная ремиссия

частичная ремиссия

ххххх ххххх

без

эффекта

больных.

Применение делагила способствует уменьшению симптомов прогресси-рования заболевания, что характеризовалось восстановлением парциальных функций почек у части больных с гематурической формой хронического гломерулонефрита. У больных с сохранной функцией почек эффективность делагила была выше, чем у детей с наличием почечной недостаточности острого периода.

- Важным достоинством применения делагила у больных с гематурической формой гломерулонефрита явилось отсутствие рецидивов заболевания, даже при наслоении интеркуррентных заболеваний.

Оптимальная длительность лечения при гематурической форме гломерулонефрита составляла 12 месяцев, увеличение продолжительности терапии до 16-18 месяцев не приводило к улучшению эффективности терапии.

Применение делагила при нефротической форме гломерулонефрита оказалось эффективным через 18 месяцев его применения у 62% больных, у которых наблюдалась полная клинико-лабораторная ремиссия. Кроме того, у четверти больных удалось получить частичную клин^ко-лабораторную ремиссию. На современном этапе развития нефрологии при нефротической форме гломерулонефрита широко используют в лечении кортикостероиды и цитостатики. Между тем, возможность тяжелых осложнение и отсутствие эффекта у части больных, частые рецидивы заболевания диктуют необходимость поиска неинвазивных методов лечения. Достаточная эффективность терапии, возможность проведения лечения в амбулаторных условиях, редкость осложнений позволяют рекомендовать делагил в лечении больных с нефротической формой гломерулонефрита.

Эффект от терапии делагилом прослеживается уже через 4-6 месяце! его применения, улучшаясь через 10-12 месяцев и достигая оптимальной уровня через 16-18 месяцев лечения.

Длительность заболевания оказывала существенное влияние на эффективность делагила у детей с нефротической формой гломерулонефрита. При небольшой давности заболевания /10-12 месяцев/ у. всех детей отмечалось улучшение: у83% детей в виде полной клинико-лабораторной ремиссии, у 17% больных наблюдалась частичная клинико-лабораторная ремиссия. В то время как при большей давности заболевания только у половины детей с нефротической формой гломерулонефрита была получена частичная клинико-лабораторная ремиссия, а у половины больных наблюдалось отсутствие эффекта от терапии /рис. 3/.

Эффективность делагила оказалась достоверно выше /Р<0.05/ у мальчиков с нефротической формой гломерулонефрита по сравнению с девочками с этой формой заболевания. Анализ эффективности делагила в зависимости от возраста больных свидетельствует, что лучшие результаты лечения были получены в группе больных в возрасте до 5 лет и старше 10 лет. В средней возрастной группе /от 5 до 10 лет/ отмечена наименьшая эффективность делагила.

Почечная недостаточность острого периода не влияла на эффективность делагила. у всех больных этой группы через 16-18 месяцев лечения целагилом получена полная клинико-лабораторная ремиссия. В группе больных с нефротической формой гломерулонефрита в результате лечения делагилом нормализовались парциальные функции почек.

Эффективность делагила при смешанной форме гломерулонефрита оказалась более низкой по сравнению с двуми предыдущими группами. .В целом по группе через 16-18 месяцев его применения полная ремиссия была получена у 40% больных. Эффективность делагила зависела от сроков его применения. Так, через 4-6 месяцев от начала лечения частота полных -слинико-лабораторных ремиссий составляла 10%, через 10-12 месяцев -30%, а через 16-18 месяцев - 40%.

рисунок 3

эффективность диллгилл при различной длительности злнолшшшя

через 4-6 месяцев

через 10-12 месяцев

через 16-18 месяцев

от 1 до 3-х >3-х лет лет

30%

50%

от 1 до 3-х >3-х лет лет

от 1 до 3-х >3-х лет лет

полная ремиссия

частичная ремиссия

отсутствие аффекта

Учитывая имеющиеся в литературе данные о различной эффективности патогенетической терапии при различных клинико-лабораторных проявлениях смешанной форм гломерулонефрита, мы выделили два клинических варианта /В.И.Наумова. 1976. Т.В.Сергеева, 1988/. Первый вариант - нефро-тический синдром с гематурией и второй вариант - нефротический синдром с гематурией и артериальной гипертензией. Тенденция к несколько лучшему эффекту выявляется при лечении делагилом больных со смешанной формой гломерулонефрита. протекающей с нефротическим синдромом и гематурией, по сравнению с больными с клиническими появлениями в виде нефро-тического синдрома, гематурии и артериальной гипертензии /в 60% и 20% соответственно/. Для успешного лечения имеет значение небольшая длительность заболевания к началу терапии делагилом. У больных с небольшой давностью заболевания /10-12 месяцев/ эффективность делагила была достоверно выше /Р<0,05/ по сравнению с длительностью болезни от 1 до 3 лет.

Эффективность делагила при смешанной форме гломерулонефрита зависела от функционального состояния почек. У 33% больных с сохранной функцией почек через 16-18 месяцев терапии делагилом была полная кли-нико-лабораторная'ре^ссия, в то время как у всех больных с нарушением функции почек по осмотическому концентрированию наблюдалось отсутствие эффекта от лечения. Как и у детей с другими формами гломерулонефрита. почечная недостаточность острого периода не являлась плохим прогностическим признаком, так как у 4 детей со смешанной формой гломерулонефрита, протекавшей с почечной недостаточностью острого периода, была получена полная клинико-лабораторная ремиссия.

Влияние возраста больных к началу терапии на эффективность"лече-ния оказалось незначительным. Результаты лечения делагилом у детей в возрасте от 5 до 10 лет и старше 10 лет существенно не отличались. У

мальчиков эффективность делагила была несколько выше по сравнению > девочками.

Мы проанализировали эффективность делагила при различном теченш гломерулонефрита у детей. Выделены 3'варианта течения:

1. циклическое - после дебюта и постепенного уменьшения симптомо! активности развивается ремиссия заболевания:

2. рецидивирующее - полные ремиссии сменяются рецидивами заболевания;

3. персистирующее - на фоне постоянно сохраняющейся умеренной ИЛ1-небольшой активности отмечаются периоды выраженной активности.

Для гематурической формы хронического гломерулонефрита было характерно циклическое /43%/ или рецидивирующее течение /43%/. Редкс встречалось персистирующее течение гломерулонефрита /14%/.

У 62% больных с нефротической формой гломерулонефрита мы наблюдали циклическое, у 25% детей - персистирующее и у 13% - рецидивирующее течение заболевания.

У больных со смешанной формой гломерулонефрита с одинаковой частотой встречалось персистирующее и циклическое /в 40%/, реже рецидивирующее /в 20%/ течение заболевания.

Эффективность делагила была достоверно выше /Р<0,05/ при циклическом течении хронического гломерулонефрита по сравнению с рецидивирующим и персистирующим течением. При циклическом течении на 1-ом этапе наблюдения у половины больных наблюдалась полная ремиссия, на 2-ом этапе - у 83%, а через 16-18 месяцев лечения делагилом у всех детей отмечалась полная клинико-лабораторная ремиссия.

При рецидивирующем течении гломерулонефрита через 16-18 месяцев терапии делагилом только у 33% была получена полная клинико-лабораторная ремиссия, у 50% - частичная клинико-лабораторная ремиссия и у 17%

- отсутствие эффекта от лечения.

При персиситирующем течении заболевания эффективность делагила была ниже по сравнению с двумя другими предыдущими "группами. Через 16-18 месяцев применения делагила у 29% больных получена частичная клинико-лабораторная ремиссия, у 71%- отсутствие эффекта от терапии.

У всех больных с циклическим течением гематурической формы гломе-рулонефрита уже через 10-12 месяцев лечения наблюдалась полная клини-ко-лабораторная ремиссия. При рецидивирующем течении даже при увеличении длительности терапии до 16-18 месяцев эффективность делагила была ниже по сравнению с предыдущей группой: полная ремиссия была получена у 66,6%, частичная - у 33,4% детей. У всех больных с персистирующим течением наблюдалось отсутствие эффекта от лечения.

Эффективность терапии делагилом у больных с нефротической формой гломерулонефрита была оптимальной при циклическом течении: через 16-18 месяцев лечения у всех больных была полная клинико-лабораторная ремиссия. У всех детей с рецидивирующим течением на 3-ем этапе наблюдения наблюдалась частичная клинико-лабораторная ремиссия. При персистирую-щем течении у половины больных была частичная клинико-лабораторная ремиссия. а у половины детей - отсутствие эффекта от терапии.

У всех больных с циклическим течением смешанной формы гломерулонефрита через 16-18 месяцев наблюдалась полная клинико-лабораторная ремиссия. При рецидивирующем течении на 3-ем этапе у половины больных была частичная клинико-лабораторная ремиссия, у половины детей - отсутствие эффекта от лечения. У 25% детей с персистирующим течением отмечалась частичная клиниколабораторная ремиссия, а у 75% - отсутствие эффекта от терапии.

Согласно современным представлениям, у части больных с гломеруло-нефритом в патогенезе заболевания определенное значение придается ау-

тоиммунному компоненту, основанному на связывании аутоантител с собственными гломерулярными антигенами.

Мы провели определение антител к базальной мембране клубочков и канальцам почек у 23 больных с первичным гломерулонефритом.• Подобных исследований у детей с гломерулонефритом мы не встретили. В качестве контроля титр антител к базальной мембране клубочков и канальцам почек определили у 8 детей с другой почечной патологией. Проведенный нами анализ показал.-что антитела к базальной мембране клубочков почек были обнаружены у подавляющего числа детей /в 73%/ в активной стадии хронического гломерулонефрита. Высокий титр антител к базальной мембране клубочков наблюдался у 47% детей и составлял 1:5120 и 1:1280, низкий титр /1:20/ наблюдался у 26% больных с активной стадией гломерулонефрита. Диагностически значимым результатом, свидетельствующим об аутоиммунном процессе, считали титр более 1:20.

В то время как у больных с острым гломерулонефритом антитела к базальной мембране клубочков были выявленны только у 25% детей в небольшом татре 1:20. Эти данные согласуются с результатами С.А.Вересковой /1978/, обнаружевшей антипочечные антитела в крови при хроническом гломерулонефрите чаще, чем при остром гломерулонефрите. Антитела к базальной мембране клубочков выявлялись почти с одинаковой частотой при различных клинических формах гломерулонефрита. Однако, высокий титр антител к базальной мембране клубочков наблюдался'при гематурической и смешанной формах в отличие от нефротической формы гломерулонефрита.

Проведенные нами ' исследования подтверждают литературные данные,

I

свидетельствующие, ' что на ранней стадии гломерулонефрита большинство форм гломерулонефрита имеет характерную картину, но спустя некоторое время наблюдаются примерно одинаковые реакции и в других частях почечной ткани. Они являются следствием изменения почечного кровообращения,

активации клеток и их пролиферации, накопления внеклеточного матрикса /J.Weening, 1995/.

Оказалось, что у больных с гломерулонефритом при наличии в крови антител к базальной мембране клубочков почек были выявлены и антитела к канальцам почек. Отмечался пораллелизм между выраженностью титра антител к базальной мембране клубочков и канальцам почек. У -детей с острым гломерулонефритом только в 2-х случаях выявлены антитела к канальцам почек в титре 1:20 и 1:40. У больных с нефротической формой гломе-рулонефрита антитела к.канальцам были выявлены у 3-х больных в титре 1:20. При гематурической форме гломерулонефрита титр антител к канальцам был диагностически значимым у 3-х больных /у 2-х - 1:1280, у 1-го - 1:5120/. При смешанной форме гломерулонефрита антитела к канальцам были выявлены у 4-х из 5 больных /у 3-х - 1:1280, у 1-го - 1:40/. .Из 8 детей с другой почечной патологией, обследованной в качестве контрольной группы, антитела к базальной мембране клубочков в диагностически значимом минимальном титре /1:40/ были выявлены только у одного ребенка. антител к канальцам почек в диагностически значимом титре обнаружено не было ни у одного больного.

Нами было выявлено определенное влияние терапии делагилом на уровень антител к базальной мембране клубочков и канальцам почек. У больных с гломерулонефритом, имевшим высокий титр антител к базальной мембране клубочков и канальцам почек, при наступлении ремиссии антитела были обнаружены только у 3-х больных /у 1-го - с гематурической и у 2-х - со смешанной формами гломерулонефрита /. У одного ребенка с нефротической формой гломерулонефрита титр антител при наступлении ремиссии в результате терапии делагилом был выше по сравнению с исходным уровнем, у остальных детей антитела обнаружены не были.

Выявление антител' к базальной мембране клубочков и канальцам по-

чек у больных с гломерулонефритом при наступлении ремиссии, по-вщда му, свидетельствует о недостаточном подавлении иммунопатологичес* процессов и об отсутствии параллелизма, в ряде случаев, между клш ческими проявлениями гломерулонефрита и морфологическими изменениям!' почечной ткани.

О прогрессировании гломерулонефрита при наличии полной ремисс свидетельствуют и литературные данные. Т.В.Сергеева /1989/ у 9 больь с нефротической формой гломерулонефрита при нормальных анализах мс наблюдала через 9-19 лет от начала полной ремиссии симптомы прогресс рования в виде артериальной гипертензии и понижения парциальных фун ций почек.

Таким образом, проведенные нами исследования показали целесос разность применения делагила, подтвердили влияние терапии делагилом аутоиммунный компонент патогенеза гломерулонефрита, установили, ч прогностическую значимость в определении эффективности терапии име особенности клинико-лабораторных проявлений, вариант течения болезн длительность заболевания к началу .лечения, функциональное состояв почек.

Поиск новых методов лечения может быть продолжен в направлен апробации новых лекарственных средств и их комбиниции с учетом ное данных о патогенезе гломерулонефрита.

ВЫВОДЫ

1. В комплексе! лечебных мероприятий при гломерулонефрите у дет обосновано применение делагила в связи с его высокой эффективность малым числом осложнений, возможностью проведения лечения в амбулатс

ных условиях.

•

2. Лечение делагилом назначали в дозе 10 мг/кг в сутки однократно в 21 час и проводили в течение 1,5-2 месяцев в стационаре с продолжением лечения в амбулаторных условиях до 18 месяцев. Особенностью диспансерного наблюдения за детьми при терапии делагилом являлось проведение повторных консультаций окулиста /1 раз в месяц/ и исследование периферической крови /1 раз в 2 недели/, а также контрольное обследование в стационаре каждые 6 месяцев.

3. Высокая эффективность делагила доказана при гематурической Форме гломерулонефрита. Улучшение отмечено у 86% больных, из них у 72% получена полная клинико-лабораторная ремиссия. У всех больных с изолированной гематурией получена полная клинико-лабораторная ремиссия через 12 месяцев терапии.

4. У больных с нефротической формой гломерулонефрита положительный эффект при применении делагила наблюдался у 87% больных: полная клинико-лабораторная ремиссия - у 62%, частичная клинико-лабораторная ремиссия - у 25% больных.

5. При смешанной форме гломерулонефрита полная клинико-лаборатор-ная ремиссия получена у 40% детей, частичная ремиссия - у 20%. При клиническом варианте, протекающем с нефротическим синдромом и гематурией положительный эффект наблюдался у 80% детей: полная клинико-лабораторная ремиссия - у 60%. частичная ремиссия - у 20%. При клиническом варианте, протекающем с нефротическим синдромом, гематурией и артериальной гипертензией, улучшение было выявлено лишь у 40% детей: полная клинико-лабораторная ремиссия - у 20%. частичная ремиссия - у 20% больных.

6. Эффективность делагила повышалась у больных с гломерулонефри-том при небольшой давности заболевания, нормальном уровне парциальных функций почек, при циклическом и рецидивирующем течении заболевания по

сравнению с персистирующим.

7. Терапия делагилом способствует уменьшению симптомов прогресс рования заболевания, что характеризовалось, помимо уменьшения выраже ности клинических симптомов, восстановлением парциальных функций п чек, отсутствием рецидивов заболевания.

8. Исследование титра антител к базальной мембране клубочков канальцам почек подтвердило аутоиммунный компонент у части больных гломерулонефритом. ¡Антитела к базальной мембране клубочков и канальц;

I

почек в диагностическом титре были выявлены только у детей с гематур! чеокой и смешанной формами хронического гломерулонефрита. Они отсут! твовали или вывлялись в минимальном титре у больных с острым гломер: лонефритом и нефротической формой хронического гломерулонефрита.

9. Наблюдался параллелизм высокого титра антипочечных антител базальной мембране клубочков у больных с гематурической и смешаннс формами гломерулонефрита и высокой концентрацией антител к канальщ почек.

10. Терапия делагилом способствовала уменьшению титра антител базальной мембране клубочков и канальцам почек, что клинически хара* теризовалось полной или частичной клинико-лабораторной ремиссией в те чении гематурической и смешанной форм хронического гломерулонефрита.

■ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработаны дифференцированные показания к назначению терапи делагилам при разных клинических формах гломерулонефрита.

2. Апробирован метод длительной терапии делагилом детей с гломе

рулонефритом в амбулаторных условиях и определены особенности диспансерного наблюдения.

3. Определены дозы и длительность применения делагила с учетом хронобиологического подхода при гломерулонефрите у детей.

4. Разработан эффективный метод лечения гематурической формы гло-мерулонефрита.

5. Выявлены возможности индивидуального прогнозирования эффективности делагила.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Лечение нефротической формы гломерулонефрита у детей.- В сб.: Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний у детей.- Тамбов. 1994,- С. 120-124. /Соавторы: В.П.Лебедев, С.В.Лукьянов, М.Б.Сагало-вич, С.Г.Мурадов. Х.А.Фаур. И.И.Рязанцева. 0.Б.Юрасова. Е.Н.Горбик/.

2. Применение препаратов мембраностабилизирующего действия и обоснование назначения делагила /хингамина/.- Тез. докл. 2-го Российского национального конгресса "Человек и лекарство.- Москёа, 1995,- С. 177. /Соавторы: В.А.Таболин. В.П.Лебедев. Ю.Б.Юрасова/.'

Тип. «Нефтяник» Зак. Тнр. /С€/