Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Сравнительная оценка эффективности хирургических методов лечения фистул лабиринта при холестеатоме

РГ8 ОД

1 3 ВИВ 1997

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ _________________________________________РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ__________________________

.МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УХА, ГОРЛА И НОСА

На правах рукописи

ГЛРОВ Евгений Вениаминович

УДК 616.281-002-007.253-089

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ФИСТУЛ ЛАБИРИНТА ПРИ ХОЛЕСТЕАТОМЕ

(14.00.04 - болезни уха, горла и носа)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских. наук

Москва - 1696

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте уха, горла и носа Минздрава Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор - О.Е.Фёдорова.

Научпый консультант:

доктор медицинских наук, профессор - ОЛХТокарев.

Официальные оппоненты:

1. доктор медицинских наук, профессор - М.Р.Богомильский.

2, доктор медицинских наук, профессор - В.М.Шевцов.

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия по-сльдиплоьзного образования.

Защита состоится 16 января 1966 г. в 12 часов «а заседании Специализированного Совета Д.084.03.01 при Московском научно-исследовательском институте уха, горла и носа МЗ РФ (адрес: 125101, Москва, 2й Боткинский проезд, д.5, корпус 14).

С диссертацией можно ознакомиться з библиотеке Московского НИИ уха, горла и носа.

Автореферат разослан

Учёный секретарь Специализированного Совета, старший научный сотрудник,

кандидат медицинских наук Г.А.Ачкасова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

___________Распространённость хронического гнойного среднего отита

(ХГСО) не имеет заметной тенденции к снижению (Морозов А.Б. е со-авт.,1995 и др.) и удельный вес холе«'еатомной его формы остаётся довольно высшош - от 23,7% до 63% (Вулаез Ю.О., Крюков АЛ.,1984; Храбрмков А.Н.,1984; Шахоп Л.В„199<); Sade J. et ¡¡1,1982).

В условиях инфицирования холестеатома обладает способностью резорбировать и разрушать подлежащую кость, что клинически проявляется кариозно-грануляционным процессом, поэтому она представляет опасность не только для слуховой и вестибулярной функций, но и для жизни больного (менингит, абсцесс мозга и др.). Одним из частых осложнений холестеатомы среднего уха является фистула лабиринта, которая у 97% больных ХГСО возникает вследствие холестеатомы (Gormîey Р.,1080; Smvth G. et »1,1987; Palva T. et aL/i&SB), По данным многих автором фистулах лабиринта выявляется у 2,4-13.8% больных при санирующих огерэииях на среднем ухе (Маламов М.Д. с еоавт.. 1984; Солдат«»» И.Б.Д994; Sauiyarna К. et а!.. 1985; Gormley P..Î9B6; Ostri В. & Bcik-Pfdeiï'eo К .,1989). Наиболее часто встречается фистула латерального полукружного какала.

Фистула лабиринта на ранней стадии своего развития нередко трудно диагностируется, что обуслаиливаот длительное "бесснмптон-иос'' со течение у Зо, 4%-57% больных (Косовой AJL.1985; Dawes J. & Watson R.,1G78; Ostri В. & Bak-Pedersen K.,1989). Тактика лечения больных с "холестеатомнсй" фистулой, несмотря на множество хирургических методов щютицоречива и обсуждается в литературе до настоящего времена Большинство хирургов выполняют радикальную санирующую оперено на среднем ухе с пластикой фистулы аутотканя-ми на последнем отяпе с использование*! микроскопа (Иванец И.В.,1992; Nakamizo M. et al., 1988; Sanna M. et al., 1988 и др.). Другие, во избежание глухоты и лабиринтита, сохраняют матрикс холестеатомы на фистуле

(Завадский Н.В.,1980; Шустер М.А. с соавт.,1989; Gorrnley Р.,1986 и др.). Некоторые хирурги удаляют матрикс с фистул небольших размеров, сохраняя его на распространённых (Sheehy J.,1973; 1978; Sanna M.et al., 1934; 1988 и др.). При этом проводят санирующие операции как "открытого", так и "закрытого" типа. Операции "закрытого" типа предусматривают доухэтагаюсть - при первой операции матрикс на фистуле сохраняют in situ, при второй (через 5-6 месяцев) - его удаляют. При обширных фистулах лабиринта, сопровождающихся глухотой и выраженным головокружением, считают необходимым проводить лабирият-эктомию (Паяьчун В.Т. с соазт.,1983; Kemink J. et al.,1989; Langman A. & Linderoan R.,1993 и др.) или пересечение вестибулярной порции ста-тп-акустического нерпа (Благовещенская Н.С. с соавт.,1981; Silverstein Н. et al.,1982; 1987; Jones R. et al,1989 и др.). В последние годы ряд зарубежных авторов (Parnés L. et ai.,1991; Kobayashi Т. et al.,1995) при больших фистулах выполняют частичную лабиринтзктомию с пластическим закрытием обоих концов разрушенного полукружного канала, чти по данным hbtojws сохраняет слух на исходном уровне. При фистулах улитки, поскольку удаление матрикса почти всегда сопровождается глухотой, большинство хирургов предпочитают не удалять матрикс ко-лестеатомы с области фистулы (Тарасов Д.К. с соавт.,1988; Sheehy J. & Crabtree J., 1973; Ikegami A. et a].,1985; GormJey P.,3986 и др.).

Высокая распространенность ХГСО с холестеатомой, отсутствие оптимального метода хирургического лечения больных ХГСО, осложнённым фистулой лабиринта, который позволял бы устранить клинические проявления этого осложнения без ущерба для слуха, особенно при распространённых и множественных фистулах, определяют актуальность проведения собственных исследований. Стимулом для них послужил положительный опыт селективного выключения купулярных рецепторов вестибулярного анализатора при болезни Меньера с по-

мощью лазерной -энергии (Николаев М.П. с соавт.,.1977; 1978; Тарасов Д-1'1 с ствт^Ш'б; Фёдорова O.K. с соавт.,1990; 1992; 1998).

ТТель исследования. Разработка нового способа лечения больных с фистулой лабиринта при ХГСО с хслаетеатомой путём селективного выключения вестибулярных рецепторов с помощью энергии ¡геодимово-го лааера.

Задачи исследования.

1. Оценка диагностических тестов фистулы лабиринта при ХГСО;

2. Анализ результатов хирургического лечения традиционными способами больных с фистулой лабиринта при ХГСО с яолестеатомой;

. 3. Создание экспериментальной модели фистулы полукружного канала с последующим выключением купулярных рецепторов путём лазерного воздействия и оценкой слуховой функции;

4. Сравнительная оценка эффективности лазеро деструкции вестибулярных рецептором при фистуле лабиринта у больных ХГСО с хо-лестеатомой в ближайшее и отдаленное время.

(¡споичыо ;:;;екг>!"ь' «етодичеекпх подходом. В осноку на-сти.чшег") чсследииклия ^сложено «обследование до и после операции 25 {-иаа.о®к&п группа) о фистулой лабиринта лрз'. ХГСО с холесте-атомпй, у которых яыпояиена селекэганая лазеродйструзсция вестибулярных рецептороя. Обследование включало: тщательный анамнез5 ото-микроскопиго с зондированием лабиринтной станки (с целью выявления прессориого головокружения), изучение слуховой и вестибулярной функций, проходимости слуховой трубы традиционными способами, р^нтгенотраф|ik> и компьютерную томографию височной когти, Дпя cos-даннн модели флетул^ г«ад'укруншсгс канала и отработки методики ла-зеродмтрукш»: вестибудяртлдгг» рецепторе», а также - дсказатель«гяа того, что она не ухудшает слуховую функцию, проведены 7 острых экспериментов на кроликах, подтверждающих возможность сохранения кохлеарной функции (по данным коротколатентных слуховых потен-

циалов) при полном "выключении" купулярного рецептора (по исчезновению ирессорного головокружения;). Для сравнительной оценки функциональных и клинико-аяатомичееких результатов хирургического лечения больных основной группы (с лазерной деструкцией вестибулярных рецепторов) была взята контрольная труппа (51 человек), которым в прошлом по поводу фистулы лабиринта была выполнена общелолост-ная операция с традиционной тактикой по отношению к фистуле - пластическое закрытие или сохранение матрикса холестеатомы на ней (анализ архивных карт и обследование больных при их активном вызове).

Научная новизна исследования. Впервые разработан новый хирургический способ лечения больных с фистулой лабиринта при ХГСО с холестеатомой путём использования импульсного высокоэнергетического веодимового лазерного излучения. Определён оптимальный режим лазерного воздействия на костную стенку лабиринта; отработаны показания к его применению. Впервые экспериментально (на кроликах) доказана возможность селективного выключения рецептора купулы лабиринта после искуственного формирования фистулы вертикального полукружного канала без повреждения органа Корти. Установлена высокая эффективность лазерного выключения купулярных рецепторов полукружных каналов и макулы утрикулюса. Впервые показана возможность селективной лазеродеструкции вестибулярных рецепторов (с сохранением имеющегося слуха) не только при ограниченных, но, что особенно важно, и при распространённых фистулах лабиринта. Новизна исследования подтверждена положительным решением ВНИИГПЭ от 13.10.93г. о выдаче патента (заявка №93048479) на "Способ лечения хронического гнойного среднего отита с фистулой лабиринта".

Научно-практическая значимость. Разработан технически доступный для практических врачей способ лечения больных с фистулой лабиринта при ХГСО с холестеатомой, позволяющий сохранить слух на

дооперационном уровне, а в дальнейшем, при соответствующих показаниях, произвести слухоулучшающую операцию. Этот способ лечения может быть использован как во время выполнения- общеполостной ~ санирующей операции, так и на ранее "радикально" оперированных ушах с фистулой лабиринта. Операция безопасна, легко переносится больными и может использоваться у больных не только с ограниченными, но и распространёнными, множественными фистулами лабиринта, освобождая их от головокружения.

Внедрение в практику. Способ селективной лааеродеструкции купул вестибулярных рецепторов при фистулах лабиринта воспалительного генеза прошёл клинические испытания и внедрён в практику п кл»пдачеекпм сурдолпгичестеом отделении Московского НИИ уха, горла и носа МЗ РФ, сурдологическом отделении ГКБ №52 г.Мссква и ДОР-отделешш ГКБ им. С.ИЕоткина г.Москва.

Апробация работы.

Материалы работы доложены;

- на клинических конференциях Московского НИИ уха, горла и носа МЗ РФ (1993 - 1690);

- на ХЫ конференции молодых учёных РФ (г.Ленинград, 01,1994г.);

- на Ш международной конференции "Лазерная медицина и операционная эндоскопия'" (г.Видпое, 06.1994г.);

- на II международном симпозиуме "Современные проблемы физиологии и патологии слуха" (г.Москва, 10.1995г.);

- на конференции, посвященной 60-летию Московского НИИ уха, горла и носа МЗ РФ (г.Москва, 11.1995г.);

- на заседании Московского городского научно-практического общества отоларингологов (02.1996г.).

Практическое использование полученных результатов.

По теме диссертации опубликованы 7 работ, в том числе метода-

ческие рекомендации "Лазеро деструкция вестибулярных рецепторов лабиринта при "холестеатомных" фистулах лабиринта".

Па защиту выносятся следующие положения:

1. Фистулу лабиринта следует подозревать во всех случаях длительно текущего ХГСО с развитием холестеатомы, в связи с возможностью её "бессимптомного" течения на ранней стадии.

2. Ведущим симптомом фистулы заднего отдела лабиринта и преддверия является прессорное головокружение; вспомогательными признаками служат эпизоды сильного головокружения (проявление серозного лабиринтита или вторичного гидропса), кратковременные головокружения при резких поворотах головы или туловища, шаткость походки. Компьютерная томография височной кости высоко информативна для определения локализации и размеров фистулы, а также - состояния структур среднего и внутреннего уха

3. Лазерадеструкцил вестибулярных рецепторов полукружных каналов и макулы утрикулюса у больных ХГСО с холестеатомой. осложнённым фистулой лабиринта, является эффективным способом лечения, позволяющим избавить больных от головокружения с одновременным сохранением слуха

Работа выполнена по плану Ш1Р МНИИ уха, горла и носа МЗ РФ (номер государственной регистрации 01050001471) в клиническом сурдологическом отделении МНИИ уха, горла и носа МЗ РФ (директор - заслуженный деятель науки, профессор Д.И.Тарасов) и сурдологическом отделении ГКБ № 52 г.Москвы (главный врач В.И.Мишугин).

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 142 страницах машинописи, включает введение, обзор литературы и 5 глав собственных исследований, а также заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы (84 отечественных и 118 зарубежных источников). Она содержит 43 рисунок и 33 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Об*ьект и едетодм обследогсжш и лечении, В соответствии с гюставдйш'ы.чп паддокин 6т-,.'ли обся^Д'ллшы 25 болъпкх (осноэяго грул-п.?,) с фистул »1 лаблрмл'гг, (ФЛ) при ХГСО о холестеьгоьюй, которым высилп.-ка се-Л'-ктизкм лазс-рад«струк1С2я лс-ст;;буллртгы:с р-здепторгп к изучены архивные карты обследования 51 бального (контрольная группа) с аналогичной патологией по оперированных с иепольгозааиеь» традиционных методик (сохранение матрикса холеетеатомы у 19 -подгруппа К}, пластика фистулы у 32 - подгруппа Кг). Возраст больных - от 16 до 74 лет; средний возраст больных в основной группе - 48,4 ± 2,38 лет, в контрольной - 42,7 ± 1,79. Были проанализированы анамнестические сведения о причинах развития и длительности течения ХГСО с холестеатомой, длительности фистульного симптома, ранее проводимом лечении и т.д. Проведён анализ жалоб больных обеих групп и клинической картины заболевания, данных обследования ь сопоставлении с операционными находками, рассмотрены причины отсутствии фистульного симптома у некоторых больных. Обследование больных приводилось до и после операции и включало: отокикроскопию, исследование проходимости слуховой трубы: акуметриюл пороговую тональную и речевую аудиометрию, ультразвуковой тест; выполнение калорических, позиционных и прессорной проб с записью электронистагмо-грамм; рентгенографию и компьютерную томографию височных костей. Кроме того у болышх основной грухшы осуществляли запись коротко-латентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП), а во время операции регистрировали нистагмрннук» реакцию в ответ на лазерные импульсы. При активном вызове больных в послеоперационном периоде исследовано состояние слуховой и вестибулярной функций больных в динамике (в основной группе от 1 до 3 лет, в контрольной - от 1 до 12 лет). Предварительно проведены 7 острых экспериментов на кроликах дая создания модели ФЛ и отработки методики селективного лазерного

выключения рецептора вертикального полукружного канала с электро- 1

физиологическим контролем слуховой функции. Успешнее результаты \

I

экспериментов позволили использовать данный метод для хирургиче- ■ сксго лечения больных ХГСО с ФЛ. Цифровые данные, получаемые в | процессе исследовании, подвергались статистической обработке с определением критериев Стьюдента и х2"кРитеРия (критерия Пирсона) (Урбах В.Ю.,1963).

Хирургическое лечение больных ХГСО с холестеатомой, осложнённым ФЛ проводили под местной анастезией. В случаях активного воспаления или резко выраженного прессорного головокружения за 2-3 дня до операции назначали противовоспалительную и дегадратацион-нузо терапию. У всех больных контрольной группы выполнялась традиционная общеполостиая операция, на заключительном этапе которой осуществляли пластическое закрытие фистулы (вена, фасция, перихон-дрий, хрящевая пластинка из ушной раковины или козелка и др.) или сохранили матрикс вокруг фистулы на расстоянии до 3-5 мм.

Методика предложенной операции. Лазеродеструкцию вестибулярного рецептора мы осуществляли либо заушным подходом по окончании санирующей радикальной операции (12), либо внутри ушным ' - на "радикально" оперированном в прошлом ухе (13). В обоих случаях после анастезип тщательно оценивали степень распространения холе- !

I

стеатомы, состояние окна преддверия с определением головокружения | при зондировании основания стремени, состояние канала лицевого нерва и т.д. Если натянутая часть барабанной перепонки была сохранена, то использовали типичный окаймляющий разрез кожи слухового прохода у костного анулюса, отсепаровывали меатотимп анальный лоскут и оценивали состояние структур барабанной полости.

При заушном подходе на первом этапе проводили типичную общеполостную операцию с применением бормашины. Бели антрум был "пломбирован" холестеатомными массами, то дая уменьшения голово-

г

I

о I

кружения сразу частично их удаляли. После формирования общей полости, очень осторожно сглаживали шпору фрезой или небольшим микродолотом и удаляли холестеатому, за исключением участка в области фистулы. С помощью тупого микроинструмента ориентировочно определяли локализацию, границы и характер тканевого покрова фистулы. Матрикс холестеатомы рассекали вокруг фистулы до кости, примерно на 2-3 мм от её края; грануляции удаляли до уровня костного края фистулы.

На втором этапе проводили лазерное воздействие в области фистулы с помощью прибора "Лабиринт" {КБ "Приборостроение"). Очень осторожно отсепаровывали эпидермис вокруг фистулы (без вскрытия перилимфатического пространства); обнажённую кость вокруг фистулы хорошо высушивали ватой и окрашивали её метиленовым зелёным (для уменьшения отражения света). Затем подводили кварцевый волоконный световод, слегка изогнутый па конце, вмонтированный (для удобства хирурга) в металлическую ручку и совмещенный с красным светом (гелий-неоновый лазер). Отступя на 1-2 ¿мм от края фистулы, устанавливали конец световода на кость и подавали импульс длительностью 0,1 мс неодимового (1060 нм) лазерного излучения. Эффективность лазерного воздействия на купулярный рецептор полукружного канала оценивали по ощущениям больного и данным электронистагмограммы (ЭНГ1. При каждом импульсе больные отмечали "щелчок" и лёгкое кратковременное головокружение. Для надёжной деструкции купулы подавали 4-6 импульсов с возрастающей интенсивностью лазерной энергии (от 4 до б, редко - о Дж/см2); при хорошей нистагменной реакции ограничивались 3-4 импульсами. Следует подчеркнуть, что после лазерного воздействия на рецепторы заметно снижается интенсивность прессорного головокружения. У некоторых больных к концу операции оно полностью исчезает. При этом резко подавляется нистагменная реакция на "холодовое" раздражение. На последнем этапе отсепарован-

ный вблизи фистулы метрике возвращали на исходное место (распатором или иглой); на область фистулы укладывали саморассасывающуюся губку (гельфоам, спонгостан и др.). В тех редких случаях, когда на фистуле обнаруживался тонкий слой грануляций, матрикс удаляли и фистулу прикрывали небольшим фрагментом фасции височной мышцы. Заканчивали операцию пластикой полости кожным "Г"-образным лоскутом. Поверх фистулы и на все участки полости укладывали полоски перчаточной резины. Полость тампонировали короткими марлевыми турундами с антибиотиком и небольшим количеством гидрокортизона Заушную рану зашивали.

При фистулах лабиринта после ранее выполненной радикальной операции с хорошим обзором области полукружных каналов через слуховой проход, мы использовали эндауральный доступ. Под микроскопом определяли локализацию и размер фистулы. Под местной анастезией проводили, как в предыдущей операции, разрез эпидермиса вокруг фистулы и обнажали костную стенку вблизи фистулы (в рассматриваемом примере - ампулы латерального полукружного канала). Далее, по вышеописанной методике, подавали лазерные импульсы с оценкой ощущений больного и записью на ленте электронистагмографа нистагменной реакции. Операция продолжалась 30-40 мин. Заканчивали операцию также укладыванием на область фистулы губки, резиновых полосок и полость рыхло тампонировали.

При утрикулярном головокружении (с фистулой основания стремени или без неё) лазерную энергию подавали через основание стремени в направлении анатомического расположения утрикулюса (под лицевой нерв).

Все больные переносили лазерное воздействие на лабиринт легко. Осложнений не было. Большинство из них отмечали "просветление" в голове сразу после операции и не ощущали головокружения уже на второй день. Лишь 7 больных с распространёнными фистулами при од-

новременном выполнении радикальной операции и лазерного воздействия отмечали в первые 5 дней головокружение, усиливающееся при наклонах и резких поворотах головы. Тампоны извлекались постепенно, начиная с 3 дня, и полностью на 5-7 день. Местное лечение после радикальной операции проводили по общепринятой методике: осторожная очистка полости, инсуфляция порошков (ксероформа, преднизолона, левомицетина); протирание фукорцином; микроволновая или УВЧ терапия и др. В послеоперационном периоде больные основной и контрольной групп получали одинаковую терапию: антибиотики в течение 7 дней, дегидратационную, иногда дезинтоксикационную, общестимули-рующую терапию, дополняемую, по показаниям, другим лечением - в зависимости от общего статуса больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В соответствии с поставленными задачами были обследованы 76 больных ХГСО. осложнённым ФЛ. получавших лечение в клиническом сурдологическом отделении МНИИ уха, горла и носа МЗ РФ за период с 1970 по 199Сгг. Для сравнительной оценки эффективности предложенного нового способа хирургического лечения больных с ФЛ при ХГСО с холестеатомой выделены 2 группы: основная (25 больных), прооперированных с использованием неодимового лазера, и контрольная (51), у которых выполнена санирующая операция среднего уха с оставлением матрикеа холестеатомы в области фистулы (19) или с пластикой фистулы различными аутотканями (32) - чаще фасцией, реже - веной, хрящём или кожным трансплантатом. Наиболее частой причиной среднего отита в обеих группах были острые респираторные вирусные инфекции (соответственно - у 72% и 62,7%); длительность заболевания более 20 лет отметили 76% больных в основной группе и 66,7% в контрольной, в том числе более 30 лет соответственно - 64% и 47,1%. Об-

острения ХГСО у большинства больных были ежегодными от 1 до 3-4 раз в год - у 72,7% и 80,0%. ,

Обращает на себя внимание большое число ранее проведённых санирующих операций, в том числе неоднократно (у 27 больных 36 операций), при этом у 8 больных одновременно выполнялась и пластика ФЛ (у одного - дважды), а у 7 на фистуле матрикс холестеатомы оставлен in situ; у других 12 (из 27) больных санирующие операции выполнялись в связи с рецидивом холестеатомы. На момент поступления больных в отделение общая тимпаномастоидальная полость была сформирована у 26 из общего числа 76 больных (табл. 1). Та или иная патология носа, околоносовых пазух и глотки была у 53 (70%) больных, в связи с чем 17 были ранее прооперированы.

Таблица 1

Отоскопическая картина при первичном осмотре больных обеих групп

Признаки Основная Контрольная Всего абс.ч. fo

Тотальный и субтотальный дефект барабанной перепонки 4 10 23 30,3

Дефект в ненатянутом отделе 5 8 13 17,1

Дефект в задке- верхнем отделе 3 11 14 18,4

Полость после радикальной операции 13 13 26 34,2

Всего: 25 5J 76 100,0

Диагностика фистулы заднего отдела лабиринта у большинства больных (60) не представляла сложности в связи с наличием лрессорно-го головокружения (фистульного симптома). Фистульный симптом мы наблюдали и у больных с травматическим (ятрогенным) повреждением основания стремени (подвывих, перелом), после ранее выполненных операций или в результате вдавления основания стремени в преддверие (реже деструкции его - частичной или полной) плотными слоями

холесте&томы. Фистулы костной стенки улитки, как правило, бессимптомны и обнаруживаются при операхдии как случайная находка , (у 4

больных). У 12 больных контрольной грутгы с фистулой заднего отдела лабиринта фистульный симптом отсутствовал, возможно, в связи с вестибулярной арефлексие-й после перенесенного гнойного лабиринтита (у 4), : г :юл V т ро с а'; и о стыо ¡небольшой фистулы пол ук рулен о го калача от барабанной полости или недостаточно надёжным обследованием.

Пытаясь вьтяить дополнительные (вспомогательные) признали ФЛ, мы тщательно оценили анамнестические сведения о клинических проявлениях ХГСО, Оказалось, что почти 80% больных отмечали кратковременные вращательные головокружения, чаще в горизонтальной плоскости, особенно при обострениях воспаления среднего уха, при резких поворотах головы, туловища, чихании, громких звуках, при переладах атмосферного давления. Чаще оки были лёгкими, реже - более выраженными. с вегег&тиенъши реакциями; многие укааьшали на шаткость походки, особенно в темноте. Характер выявленных при обследо-ойнигз вестибулярных п&рут&тй представлен на таблице 2.

гг> у п

1золица 2

Признаки вестибулярных нарушений у больных ХГСО в зависимости от размера фистул лабиринта

Признаки Огрвнич'кпгая <30 чел.) РаспросураиёЕшая •л ммчкественная (42 чел.) Всего (72 чел.)'

абс.ч. °!о абс.ч. % абс.ч. %

Спонтанный ютэтагм - - 18 42,9 18 25,0

Поаи;ш ог-агы й да, ста ;•>; - 4 9.5 4 5,6

Неустойчивость в козе ромборга 14 46,7 39 09 О 53 73,6

Наруснекия походки 18 60,0 38 90,5 56 77,8

Фистульный симптом 20 66,7 40 95,2 60 83,3

*■' - исклгочени 4 больных с фистулой улкгкк.

По клиническим проявлениям ФЛ и по степени её распространённости "ушная" -патология в основной группе была, более тяжёлой в сравнении с контрольной.

Все больные отмечали снижение слуха: двустороннее у 64,5%, одностороннее - у 35,5%. Слуховые нарушения у 15 больных имели "чисто" кондуктиеный тип, у 55 - смешанный, у 6 выявлена глухота. Глухота возникла в период обострения ХГСО, сопровождавшегося симптомами гнойного лабиринтита.

В диагностике ФЛ традиционная рентгенография височных костей мало информативна; ни в одном случае она не выявила наличие фистулы; в то же время она даёт надёжную информацию о распространённости холестеатомы, размерах антрума и топографо-анатомических соотношениях прилегающих структур (средней черепной ямки, сигмовидного синуса и др.).

Наиболее точные сведения о локализации и размерах ФЛ. о структурах среднего и внутреннего уха даёт тщательно выполненная компьютерная томография (КТ). КТ, выполненная у 18 больных с ФЛ полностью соответствовала операционным находкам; более того, КТ показала и фистулы улитки, о которых мы не подозревали.

В процессе операции у всех больных обнаружена холестеатома в активной (нагноившаяся) или неактивной (тонкий матрикс) стадии; при этом первая развивалась в условиях многократных обострений ХГСО, тогда как для второй характерны редкие обострения. Ограниченные фистулы почти е одинаковой частотой обнаруживались при активной и неактивной стадии холестеатомы, распространённые более свойственны активной холестеатоме. Наиболее часто встречались фистулы латерального полукружного канала - у 72 больных. ФЛ могут развиваться и после санирующих операций, в результате рецидива холестеатсмы. Распределение ФЛ представлено на таблице 3.

Таблица 3

Распределение фистул лабиринта в основной и контрольной группах

Группы сольных Ограниченная ПК' РЕсгтоостра-нениая ПК Мнажест-зенная | Улит та ! Всего 1

Основная Контрольная 3 (12,0%) 27 (ШШ 21 (ммд 18 (35,0%) 1 алзь) 2 (4,0%) 25 (300,0%) 4 (8,0%) 1 51 (100,0%)

Бс.сч-о : 30 (ЗУ,5%) 49 (51,3%) 3 (3,9%) 4 (5,3%) | 76 (100,0%)

К1 (Сез пластики) (с пластяргпй) 12 («и%;> 15 (46,9%) 4 т^т ишт 1 ГЗ.1%) 2(10,5%)! 19 (100,0%) ! 2 (6,2%) 1 32 (100,0%) 1

Итого : 2.7 (53,0%) 18 (35.3%) 2 (3,9%) 4 (7,8%) | 51 (100,0%)

ПК* - полукруакный канал.

Результаты лечения больных с ФЛ при ХГСО мы оценивали по штатсмо-морфолоп-гтсскигл и фуккшюнальным показателям в ближайшее ¡'к моменту выписки) и отдаленное время. Первые мы оценивали ка;с ''отличные" при полной эпидермлзации операционной полости, как "хорошие" при почти полной эпидермнзации и "удовлетворительные'' -при частичной эпндормизации. Как .видно на рисунке 1, число "отличных" г, "хороших" результатов как в ближайшее, так и отдалённое время в основной группе более высокое в сравнении с контрольными группами (К, - сохранение м&трикеа. и Кг - ластика фистулы). Волге низкие результаты в подгруппе К^, оозиожно, обусловлено иссечением опидермального матрикса и вялым приживлением трансплантата из-за недостаточного кровоснабжения. В основной группе было много больных с »1 !ид«|гтзиросан «оЙ .полостью (после ранее выполненной общепа-лоспюй опе^лщии). а и гр;у~тг К-, сохраняли натр-.тае вееру? фистулы. Кроме того, имело значение и бллее совершенная о'актйна лечения "мукозита", благодаря новым разработкам по его лечению в последние годы, тогда как операции в контрольных группах выполнялись ка

несколько лет раньше, чем в основной группе. Большая часть больных »основной группы получала предоперационную терапию.

0,0%

84,0

хорошие

удшапвзркпсышэ

Рис. 1 Анатомо-морфологические результаты лечения больных основной и контрольной группы в ближайшее (А) и отдалённое (Б)

время (в %).

Аналогичная разница получена при анализе динамики вестибулярных нарушений (по степени выраженности фистульного симптома) и слуховых нарушений (по уровню порогов слуха при костном звукопро-ведении) (таблица 4),

о

Таблица 4

Результаты лечения больных основной и контрольных (К1 и К2) групп с

фистулой заднего отдела лабиринта (в абе. ч.)

Группы Прессорное головокружение Слух Всего

нет уменьш со>фан улучш без изм ухудш

Основная:

блязкайогее время 8 17 1 23 1 25

отдаленное время 24 1 _ 1 2.3 1 25

Кощрздыгая;

(К4 + Ка)

ближайшее время 25 12 10 . 3 37 7(4)* 47

отдаленное время 34 6 7 2 39 6(4)* 47

( )* - возникшая глухота.

Исключены в контрольной группе 4 фистулы улитки (2 в К) и 2 в К2).

Прессорное головокружение у больных контрольной группы сохранилось у 10 (21,2%) в ближайшее время и у 7 (15%) в отдаленное, тогда как в основной группе в ближайшее время прессорное головокружение или исчезало (32%) или значительно уменьшалось (68%), в отдалённое время исчезло у У6% больных. Что касается слуха в отдалённее время, то б контрольной группе выявлена глухота у 4 (8,5%) и ухудшение случа у 2, а и основной группе ухудшение слуха отмечалось лишь у одного.

При проведении операции в период обострения ХГСО и плохой эпидермизалии мастоидальной полости прессорное головокружение сохраняется более длительно даже при ограниченной фистуле; в этих условиях при распространённой фистуле у некоторых больных может возникнуть серозный лабиринтит. а иногда и гнойный. Поэтому важным моментом при любых размерах и локализации фистул является предоперационное купирование обострения - назначение антибиотиков широкого спектра действия и продолжение их введения в ближайшие 7-10 дней после операции. Ухудение слуха и глухота возникали у больных с распространённой фистулой при активном кариозно-грануляционном процессе, особенно когда удалялись полностью грануляции с обнажени-

ем фистулы. Благоприятное действие на прессорное головокружение оказывает фиброзирование мастоидальной полости.

80,0%-! 70,0% 60,0% 50,0% А 40.0%-30,0% 20,0%-10,0% 0,0%

сапгзые и хссашк уюшлэсрггшяьа пеуасвсвтэорнкпааьс

100,0% 90,0%-80,0% 70,0%-60,0% Б 50,0% 40,0%-30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

32,0

8,0

10.5

15,6

15,8

21,3

г 7

Ь-

ч ы>

?

.'ипмньк» и хсриш-е

уззвпетв орититшые

нгудоепегаоригап^ые

Рис. 2 Суммарные функциональные результаты лечения больных основной и контрольной группы в ближайшее (А) и отдалённое (Б) время

(в %)•

В отдалённое время после операции лучшие результаты зарегистрированы у больных основной группы (отсутствие прессорного головокружение у 24 (96%) и ни у одного не было глухоты) в сравнении с

контрольной группой (у 34 - 72,3%) при сохранении тех же, что и в блммайше© время, послеоперационных показателей слуха. Сравнение результате.:? в двух иокгр^хыаг^гр^плоя покачьтвеют- более -худшие-при аиисгкч&саои едкригки фистулы (К«) в ерагпктси « сохранением улатрчигса гл п^й (К^): в груште 1м пуйс^орпо-з ¡головокружение в бли-жпйгаее время сохранялось у 5оиомШ£, в оздадёшо© - у 11,8%,

слух уху.плшдся у Н,с% (в том числсг глухота вкпзлена у одного больного); в группе Кг эти показатели были соответственно у 26,7% больных, 16,7%, 16,7% (в том числе глухота возникла у трёх больных). На рисункс-2 отражены суммарные результаты состояния прессоркого головокружения и слуха.

Таким образом, оценивая результаты селективной лазероде-струкции при лечении больных ХГСО с холестеатомой и ФЛ в целом, мы пришли к выводу, что этот метод может быть применен у всех

больных с ограниченными, распространёнными и множественными фистулами полукружных каналов п преддверия как во время выполнения санирующей радикальной операции, гак и в различные сроки после её проведения. Противопоказанием к проведению операции может быть тяжёлое общее состояние больного, не обусловленное патологией уха. К относительному противопоказанию можно отнести глухоту на другое ухо в связи с какой то долей риска для слуховой функции уха, подвергающегося лазерному воздействию. Последнее в равной степени относится и к традиционной пластике ФЛ.

ВЫВОДЫ.

1. Фистула лабиринта (ФЛ) у больных ХГСО с холестеатомой легко диагностируется по характерному фистульному симптому у 83% больных; у 17% она протекает "бессимптомно" (при изолированной фистуле улитки, после ранее перенесённого гнойного лабиринтита с глухотой) или со слабой симптоматикой з виде лёгких головокружений при

перемене положения головы, неустойчивости при ходьбе или в позе Ромберга. Наиболее информативным методом диагностики ФЛ является чётко выполненная компьютерная томография височных костей.

2. Среди общего числа (76) больных с ФЛ распространенные и множественные фистулы встречаются чаще (62,2%), чем ограниченные (39,5%), редко обнаруживаются изолированные фистулы улитки (5,3%). Активно воспалённый матрикс холеетеатомы (в 83%) более присущ распространённым фистулам, а неактивный (17%) - ограниченным. Наиболее часто фистула локализуется на ампуле латерального полукружного канала (в 92,1%).

3. Выявленные при предоперационном обследовании нарушения слуховой и вестибулярной функций не имеют специфичных для ФЛ признаков; они присущи ХГСО вообще.

4. Традиционные способы лечения больных ХГСО с ФЛ (в том числе с распространённой в 39%) избавили от прессорного головокружения в отдалённое время 72% больных, уменьшили его у 12,8%; у 8% больных зарегистрирована глухота на оперированное ухо. Результаты пластического закрытии ФЛ в сравнении с сохранением матрикса на ней in situ показывают более 1шзкую эффективность у первых.

5. Селективная лааероцеетрукция вестибулярного рецептора при экспериментально сформированной фистуле вертикального полукружного канала (у кроликов) не оказывает отрицательного воздействия на орган Корти, что подтверждено олектрофиаиологическиыи исследованиями (КСВН).

6. Отработанный в эксперименте способ селективной лазероде-струкции вестибулярного рецептора при фистуле полукружного канала использован у 25 больных ХГСО, осложнённым фистулой заднего отдела лабиринта (в том числе у 88% - распространённой или множественной). По отдалённым результатам (1-3 года) 24 (96%) больных полностью избавлены от прессорного головокружения при сохранении слуха

на исходном уровне, за исключением одного больного с распространённой фистулой (повышение порогов слуха в диапазоне высоких частот).

7. Способ выключения вестибулярных рецепторов с помощью импульсного неодимового лазера является безопасным, технически простым, легко переносится больными >1 может применяться при любой локализации и различных размерах ФЛ (полукружных каналов и преддверия), в связи с чем его можно рекомендовать для широкой практики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Фистулу лабиринта (ФЛ) следует подозревать у каждого больного ХГСО с холестеатомой из-за резорбирующего её действия на подлежащие костные структуры. Вероятность ФЛ повышается при (1) анамнестических сведениях о длительно текущем воспалительном процессе с частыми обострениями, о редких головокружениях в виде приступов (нередко отражающих серозный лабиринтит) или при перемене положения головы, туловища, а также в виде пошатывания при ходьбе и др.; (2) малых размерах антрума (по данным рентгенографии височных Кистей); (3) наличии периферического паралича лицевого нерва Наиболее достоверными признаками ФЛ являются прессорное головокружение, определяемое при птомикроскопии с зондированием, обнаружение деструкции лабиринтной стенки при компьютерной томографии, позволяющей выявить и другие разрушения, в частности, костной стенки улитки и преддверия.

2. При любых размерах ФЛ (от ограниченной до 2 мм, распространённой (более 2 мм) до множественных) метод лазеродеструкции вестибулярных рецепторов имеет большие преимущества перед существующими методами (сохранение матрикса на фистуле, пластическое её закрытое, механическая или химическая лабиринтэктомия, пересечение вестибулярного нерва), который заключается в строгой селективности лазерного воздействия без отрицательного влияния на

кохлеарную функцию, что обеспечивает ускоренную ликвидацию прес-сорного головокружения. Метод лазеродеструкции лабиринта можно применять как при первичной общеполостной санирующей операции, так и в различные сроки после ранее выполненной операции (например, при рецидиве холестеатомы, когда чаще наблюдаются распространённые фистулы). Противопоказаниями для него являются общее тяжёлое состояние больного и проведение операции на единственно слышащем ухе.

3. При фистулах улитки удаление матрикса чревато возможностью глухоты, в связи с чем его следует сохранять в области фистулы.

4. Для купирования послеоперационных вестибулярных нарушений рекомендуется проведение дезинтоксикационной, дегидратацион-ной и противовоспалительной терапии (за сутки до операции и в течение 5-7 дней после операции).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лазеродеструкция вестибулярных рецепторов при холестеатомных фистулах лабиринта // Материалы ХЫ конференции молодых учёных Российской Федерации, - Л., 1994. - с. 57.

2. Использование неодимового лазера при холестеатомных фистулах лабиринта //В кн.: Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии (Тез. докладов Ш международной конференции). - г.Видное. 1994. - с. 237 (совместно с О.К.Фёдоровой, О.ПТока-ревым, В.ПБыковой).

3. Селективная лазеродеструкция вестибулярных рецепторов как метод лечения болезни Меньера и холестеатомных фистул лабиринта // В кн.: Современные аспекты оториноларингологии (Тезисы докладов). - Киен, 1995. - с. 307-308 (совместно с ДИ.Тарасовым, О.К.Патякиной, А.С.Щереметом).

4. Сравнительная оценка способов лечения больных с холестеатомной фистулой -лабиринта //В кн.: Актуальные проблемы оториноларингологии. (Республиканский сборник трудов, выпуск ХХХУПГ). -Москва, 1694-1095. - с. 44-48 (совместно с О.К.Фёдоровой).

5. Слух после лазеродеструкции купул (или макул) при фистулах лабиринта воспалительного генеза // В кн.: Современные проблемы физиологии и патологии слуха (Тез докладов II международного симпозиума). - М., 1995. - с. 74 (совместно с О.К.Патякиной и Р.Г.Антоняном).

6. Новый способ лечения головокружений у больных с фистулой лабиринта воспалительного генеза //В кн.: Успехи научных исследований в области оториноларингологии за последнее десятилетие и перспективы её развития (материалы научно-практической юбилейной конференции). - М., 1996. - с. 34-35. : ...

7. Лазеродеструкция вестибулярных рецепторов при "холестеатомных'' фистулах лабиринта // Методические рекомендации №95/196. - М„ 1990. - 11с. (совместно с О.К.Фёдоровой, О.Л.Токаревым, В.П^Быковоп, А.С.Шереметом).

о