Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Хирургическое лечение пациентов с ятрогенной холестеатомой

На правах рукописи

Неъматов Жахонгир Самадович

Хирургическое лечение пациентов с ятрогенной холестеатомой

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ИДЯ 2014

005548325

Санкт-Петербург - 2014

005548325

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "СПб НИИ ЛОР" Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор, Кафедры оториноларингологии с клиникой

Аникин Игорь Анатольевич

Дискаленко Виталий Васильевич

ГБОУ ВПО СПб МУ им. И.П. Павлова

доктор медицинских наук, профессор кафедры

Пащинин Александр Николаевич

оториноларингологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская Академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится_2014 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.091.01 в ФГБУ "СПб НИИ ЛОР" Минздрава России по адресу: 190013, г.Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "СПб НИИ ЛОР" Минздрава России, на сайте: www.lornii.ru Автореферат размещен на сайте: http://vak.ed.gov.ru/ Автореферат разослан_2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук

Дроздова Марина Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В хирургии среднего уха остается ряд невыясненных и неопределенных вопросов, в том числе о хирургическом лечении ятрогенной холестеатомы, ее предупреждении и профилактики (Brackman D.E. с соавт. 2010, Bruz-zo М. с соавт. 1998). До сих пор отохирургические школы мира не пришли к единому мнению о рутинном проведении ревизионной тимпанотомии у пациентов, перенесших тимпанопластику [Carrasco V.N. с соавт. 1993, Faramarzi А. с соавт. 2008, Kay lie D.M. с соавт. 2006).

Доказанный по результатам недавних исследований факт, что при длительном течении классического мезотимпанига происходит врастание эпидермиса в барабанную полость, объясняет основную причину развития холестеатомы - неадекватно проведенную ревизию барабанной полости (Полшкова JI.B. 2013, Чернушевич И.И. 2011).

Частое применение радикальной операции на ухе как метода лечения ятрогенной холестеатомы, особенно выполняемую по методике Шварце, приводит к образованию нецелесообразно большой трепанационной полости, что в дальнейшем проявляется в болезни оперированного уха и снижению качества жизни (Sakagami М. 1999, Bakir S. 2013).

До сих пор остаются нерешенными вопросы диагностики ятрогенной холестеатомы. Не определены обязательность и сроки проведения контрольного ревизионного вмешательства.

В самой технике проведения вмешательства по удалению ятрогенной холестеатомы из барабанной полости остается достаточно много невыясненных вопросов - проблема ревизии синусов ретротимпанума, вопросы реконструкции латеральной стенки аттика, необходимость оссикулопластики.

В мировой литературе работ по исследованию качества жизни пациентов с ятрогенной холестеатомой единичны.

Вышесказанное определяет актуальность исследования данной патологии и поиск новых методов ее хирургического лечения.

Цель исследования - повышение эффективности хирургического лечения пациентов, перенесших тимпанопластику с неудовлетворительным результатом вслед-] ствие развития ятрогенной холестеатомы. у

Задачи исследования:

1. На основании данных литературы изучить причины развития ятрогенной холе-стеатомы, методы её диагностики и хирургического лечения, а так же изучить мировые данные об исследовании качества жизни у больных с ятрогенной холестеатомой.

2. Оптимизировать диагностический комплекс для больных с подозрением па развитие ятрогенной холестеатомы.

3. Разработать комплексную щадящую методику оперативного лечения больных с ятрогенной холестеатомой.

4. На основании результатов собственного исследования определить динамику увеличения размеров ятрогенной холестеатомы и тем самым обосновать сроки контрольной ревизионной тимпанотомии после удаления холестеатомы.

5. Выявить особенности динамики качества жизни у пациентов с ятрогенной холестеатомой до и после ревизионного вмешательства.

Научная новизна

Предложен диагностический комплекс для пациента с ятрогенной холестеатомой. Разработана комплексная щадящая хирургическая методика для проведения оперативного лечения пациента с ятрогенной холестеатомой

Установлена зависимость развития ятрогенной холестеатомы от срока послеоперационного периода.

Впервые проведено исследование по изучению качества жизни пациентов с ятрогенной холестеатомой

Практическая значимость

В результате внедрешга новой методики хирургического лечения пациента с ятрогенной холестеатомой удалось получить хорошие и отличные анатомические и функциональные эффекты у большинства пациентов, избежать выполнения радикальной операции на ухе, а соответственно повысить их качество жизни.

Разработан алгоритм периоперационного ведения пациентов с ятрогенной холестеатомой, включающий МРТ и МСКТ среднего уха, общеклиническое обследование и послеоперационное ведение.

Получены новые данные, касающиеся динамики качества жизни пациента с ятрогенной холестеатомой.

Основные положения, выноснмые на защиту

1. Периоперационное ведение пациента с ятрогенной холестеатомой, заключающееся в комплексной предоперационной подготовке, применяемой оперативной методике и контрольной ревизионной тимпанотомией на сроке 6-7 месяцев позволяют снизить риск получения неудовлетворительных результатов повторной тимпанопластики.

2. Разработанный способ хирургического лечения нациста с ятрогенной холестеа-томой позволяет получить у большинства больных стойкий анатомический и функциональный результат на уровне социально-адекватного слуха.

3. Применение щадящей методики удаления ятрогенной холестеатомы позволяет улучшить качество жизни пациентов в сравнении с традиционными способами оперативного вмешательства - консервативно-щадящей гаи классической радикальной операцией на ухе.

Личный вклад автора

Основные положения диссертационной работы разработаны на основе анализа историй болезш! 62 больных с ятрогенной холестеатомой. 54 оперативных вмешательства было выполнено при непосредственном участии автора. Весь представленный материал получен, обобщен и проанализирован диссертантом. Основные положения диссертации опу бликованы в 3 печатных работах в журналах, рецензируемых ВАК.

Внедрение результатов исследования

Разработанный алгоритм периоперационного ведения пациента и комплексная щадящая методика хирургического лечения пациента с ятрогенной холестеатомой внедрены в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи. Материалы диссертации используются в учебном процессе с врачами - курсантами циклов усовершенствования по оториноларингологии, аспирантами и клиническими ординаторами.

Апробация работы

Основные данные исследования доложены на 59-й научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов (26-27 января 2012 г., г. Санкт-Петербург); Первом Петербургском форуме оториноларингологов России (16-18 апреля 2012 г., г. Санкт-Петербург); 60-й научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов (23-24 января 2013 г., г. Санкт-Петербург)

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздравсоцразвигия РФ на 2011-2013 гг.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, 3 в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 97 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа иллюстрирована 8 таблицами, 11 диаграммами и 36 рисунками. Указатель литературы содержит 25 отечественных и 138 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе был проведен ретроспективный и проспективный анализ историй болезни, описаний и видеозаписи! оперативных вмешательств, амбулаторных карточек, заполненных опросников по исследованию качества жизни, данных МСКТ и МРТ, снимков отоскопии у пациентов с тубо-тимпанальной формой хронического гнойного среднего отита, подвергшихся повторному оперативному вмешательству на ухе в клинике Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи в период с 2009 по 2013 г, после первично выполненной тимпаноппастики по закрытому типу.

В число пациентов вошли 27 мужчин и 35 женщин. Средний возраст пациентов на момент при выполненном в нашей клинике оперативном вмешательстве составил 38,3 ± 3,6 лет. У 36 пациента было прооперировано правое ухо, у 26 - левое.

Из данных анамнеза известно, что пациенты ранее были оперированы в различных клиниках России (в том числе 24 в клинике СПб НИИ ЛОР). Средний временной период между первичным вмешательством и вмешательством в нашей клинике составил 2,3 года.

Методы обследования

На предоперационном этапе пациентам проводилось общесоматическое обследование: исследовались показатели клинического анализа крови, свертывающей системы крови, общего анализа мочи, ряда биохимических показателей крови. Пациенты проходили обследование у терапевта и анестезиолога. Пацие1гтам проводилось комплексное обследование JIOP органов. При проведении отомикроскопии оценивали состояние наружного слухового прохода, вид барабанной перепонки, и состояние структур среднего уха через перфорацию барабанной перепонки, если таковая имела место. Кроме того, всем больным выполняли переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию. При необходимости проводили эндоскопическое исследование внутриносовых структур.

В качестве обследования слуховой функции использовали проверку слуха шепотной и разговорной речью, камертональные тесты, тональную пороговую аудиомет-ршо в стандартном и расширенном диапазоне частот на различных аппаратах.

В отношешш большинства пациентов лучевое исследование в объеме МСКТ и МРТ проводилось на догоспитальном этапе и в отдаленном послеоперационном периоде в различных центрах лучевой диагностики Санкт-Петербурга (в том числе и в СПб НИИ JIOP) и других регионов России.

2.3. Распределение пациентов по группам

Объем информации, полученный в результате данного исследования, привел к необходимости создания ряда групп и подгрупп больных.

В первую очередь были выделены 2 общие группы. Пациенты на предоперационном этапе были объединены в группу I. Все пациенты на послеоперационном этапе вошли в группу II.

Группа I была разделена на две подгруппы - подгруппа 1бп (без перфорации) и In (с перфорацией) в зависимости от наличия перфорации барабанной перепонки на предоперационном этапе.

Группа II была так же разделена на группу пациентов, которым вмешательство в нашей клинике заключалось в повторной тимпанопластике по закрытому типу (Нзт - закрытый тип) и группу пациентов, которым повторное вмешательство удалось выполшпъ только по открытому типу (Пот - открытый тип). Кроме

этого были выделены группы в зависимости от типа тимпанопластикн по классификации М.Тос, выполненной пациентам во время операции П-1тип, П-2тип, II-Зтип.

Для оценки качества жизни были сформированы 3 группы:

В первую группу 1к (группа I качество жизни) вошли пациенты, опрошенные на предоперационном этапе. Группа 1к включала 38 пациентов (25 женщин и 13 мужчин). Средний возраст составил 43,7 лет.

Во вторую группу Потк (группа II открытый-тип-качество жизни) были включены пациенты, интервьюированные в отдаленном послеоперационном периоде, которым была выполнена тимпанопластика открытого типа, Группа Потк состояла из 23 пациентов (18 женщин и 5 мужчина). Средний возраст на момент анкетирования составлял 39,6 лет.

Третья группа Шзтк (группа III закрытый-тип-качество жизни) состояла из пациентов анкетированных так же в отдаленном послеоперационном периоде, которым была выполнена тимпанопластика закрытого типа, Группа Шзтк состояла из 19 пациентов (11 женщин и 8 мужчин). Средний возраст на момент анкетирования составлял 41,2 года.

Так же была создана группа сравнения (КГКЖ - контрольная группа качества жизни) для определения качества жизни среди пациентов ранее не оперированных. Для этого были отобраны 21 пациент (11 женщин и 10 мужчин), средний возраст которых составил 39,5 лет с анамнезом хронического гнойного туботим-панального среднего отита от 2 до 10 лет (среднее 3,2 года).

Применявшаяся оперативная техника

Разработанный щадящий способ удаления ятрогенной холестеатомы с одномоментным выполнением тимпанопластики - детально описан далее.

Послеоперационное леченне

После окончания операции пациент находился на строгом постельном режиме в течение 1-2 суток. В течение последующих 3-5 суток проводилось постепенное расширение режима.

Антибиотикопрофилактика, анальгезирующее лечение проводились в течение 7 дней после вмешательства. При признаках развития сенсоневральной тугоухости проводился курс противоневритической терапии, состоявший из парентерального введения глюкокортикостероидов и различных ноотропных препаратов.

Перевязки выполнялись в условиях перевязочной. Ежедневно производили туалет швов, наложенных на операционную рану. Швы снимали на 7-е сутки. Удаление тампонов из наружного слухового прохода независимо от применявшейся методики осуществляли постепенно, начиная с 5-6 суток.

Обработка полученных данных

Критерии оценки результатов

Срок достаточный для оценки отдаленных анатомических и функциональных результатов (6 месяцев) был достигнут только у 58 пациентов. Для оценки функционального результата использовались показатели тональной пороговой аудиометрии, выполненной в день поступления, в ранний послеоперационный период после удаления тампонов из наружного слухового прохода (7-12 дни послеоперационного периода) и в отдаленные (более 6 месяцев) сроки послеоперационного периода, по частотам 500, 1000, 2000 и 4000 Гц. Отдаленный функциональный результат не учитывался при получении неудовлетворительного анатомического результата.

Критерии оценки анатомического результата

1. Отличный - восстановленная архитектоника среднего уха (барабанная перепонка, цепь слуховых косточек) отсутствие признаков рецидива холестеато-мы

2. Удовлетворительный - хорошо эпидермизированная полость после РО, сохраняющиеся незначительные морфологические дефекты среднего уха (за-тупле1ше переднего меатотимпанального угла,); отсутствие признаков рецидива холестеатомы.

3. Неудовлетворительный - рецидив холестеатомы, латерализация неотимпаналыюй мембраны, перфорация барабанной перепонки или неотимпанальной мембраны

Критерии оценки функционального результата

1. Отличный - усредненный показатель по тональной пороговой аудио-метрии на речевых частотах менее 25 Дб.

2. Хороший - усредненный показатель по тональной пороговой аудио-метрии на речевых частотах в промежутке от 26 до 40 Дб.

3. Удовлетворительный - усредненный показатель по тональной пороговой аудиометрии на речевых частотах в промежутке от 41 до 55 Дб.

4. Неудовлетворительный - усредненный показатель по тональной пороговой аудиометр ии на речевых частотах более 56 Дб.

Критерий социально-адекватного слуха — усредненный показатель звуко-проведения по воздуху на речевых частотах менее 30 дБ.

Всем пациентам, независимо от выявленной локализации холестеатомного процесса, через пол года рекомендовалась ревизионная тимпанотомия, для контроля местного статуса.

На сроке 6-7месяцев 15 пациентам было проведена ревизионная тимпанотомия, для контроля местного статуса.

Средства документации и презентации данных

С 2009 года оперативные вмешательства снимались на HD-камеру через адаптер, присоединенный к дополнительному окуляру микроскопа. С 2010 года выполнялась фотографическая отоскопия для получения снимков барабанной перепонки в высоком разрешении (5 мегапикселей), посредством риноскопа НПЗ «Азимут», соединенного с цифровым фотоаппаратом Canon S590 посредством специально разработанного в НПЗ «Зенит» переходника.

Для презентации полученных данных использовались гистограммы, усредненные аудиограммы и коробчатые диаграммы. В работе использовались коробчатые диаграммы различных типов, поэтому особенности их построения в разных главах объяснялись отдельно.

При статистической обработке полученных данных использовали методы расчёта 95% доверительного интервала, парный двухвыборочный t-тест для средних, двухвыборочный t-тест с одинаковыми и разными дисперсиями, а также кри-

терий Хи-квадрат Пирсона с использованием статистического пакета STATSOFT ST ATI STIC А 8.

В главе собственных результатов для визуальной презентации данных использованы коробчатые диаграммы типа Box-Whisker Plot. Коробчатая диаграмма состоит из прямоуголышка, занимающего пространство ограниченное значениями стандартной ошибки среднего значения. Маленький квадрат внутри этого прямоугольника соответствует среднему значению. Кроме того, на коробчатой диаграмме «усы» ограничивают 95% нормального распределения.

В главе результатов по оценке качества жизни для визуальной презентации данных так же использованы коробчатые диаграммы типа Box-Whisker Plot. Но в данном случае, коробчатая диаграмма состоит из прямоугольника, занимающего пространство от первого до третьего квартиля, то есть составляющий межквар-тильный размах, охватывающий центральные 50% всех наблюдений выборки. Маленький квадрат внутри этого прямоуголышка соответствует медиане. Кроме того, на коробчатой диаграмме отмечаются максимальное и минимальное значения («усы» сверху и снизу от прямоугольника), если только они не являются выбросами

Оценка качества жизни пациентов

Для анкетирования пациентов были использованы следующие валидизиро-ванные опросники качества жизни пациентов.

SF-36® Health Survey Update ver. 2.0 (далее SF-36) является неспецифическим опросником для оценки качества жизни. Опросник на территории РФ ва-лидизирован Межнациональным центром исследования качества жизни и компанией «Эвиденс». Клинико-фармакологические исследования». Инструмент подходит для работы с выборкой вне зависимости от возраста, болезни, характера лечения и т.д.

Опросник имеет 8 шкал: 1. физическое функционирование, 2. ролевое (физическое) функционирование, 3. боль, 4. общее здоровье, 5. жизнеспособность, 6. социальное функционирование, 7. эмоциональное функционирование, 8. психологическое здоровье.

Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Шкалы опросника объединены в 2 суммарных показателя - физический компонент здоровья (1-4 шкалы) и психический (5-8 шкалы). В свою очередь физический (РН) и психический (МН) компонент объединяются в общий показатель качества жизни (TOTAL SF-36).

The Chronic Ear Survey (далее CES) был предложен как специфичный для оценки качества жизни пациентов с хроническим средним отитом. Русская версия была валидизирована Межнациональным центром исследования качества жизни. Данный опросник включает 13 вопросов, разделенных на 3 шкалы: шкала ограничения активности (CES-AR - 3 вопроса) для определения объема снижения активности в повседневной жизни, шкала симптомов (CES-SY - 7 вопросов) для оценки местных субъективных жалоб, шкала обращаемости за медицинской помощью (CES-MR - 3 вопроса).

Подсчет баллов для каждого вопроса определялся по значениям от 0 до 100 (значение «100» - наибольшее количество очков и соответствует наилучшему результату). Получешше баллы усредняются по каждой из трех шкал, и выводится общая усредненная оценка (CES-GEN).

Пациенты заполняли опросники при поступлении в клинику НИИ ЛОР на оперативное лечение, в послеоперационном периоде (не менее 10 месяцев) во время контрольных осмотров клинике СПб НИИ ЛОР, по средствам обычной и электронной почты.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Диагностика ятрогенной холестеатомы.

За период с 2009 по 2013 год в СПб НИИ ЛОР было выполнено 217 повторных вмешательств по поводу неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов, а так же с целью рутинного ревизионного контроля в отдаленном послеопе-рациошюм периоде (34 вмешательства), после перенесенной тимпанопластики закрытого типа. Из них 62 оперативных вмешательства у 62 пациентов с туботимпанальной формой хронического гнойного среднего отита, перенесших тимпанопластику по закрытому типу, осложненной развитием ятрогешюй холестеатомы.

Срок между первичной тимпанопластикой и выполнением оперативного вмешательства в нашей клинике составлял от 5 месяцев до 8 лет - 2,3 ± 0,5. Наибольшее количество пациентов приходилось на период от 1,5 до 3 лет (34 пациента).

Использовавшийся диагностический комплекс предоперационной подготовки пациентов с туботимпанапьной формой хронического гнойного среднего отита, перенесших тимпанопластику по закрытому типу, осложненной развитием ятрогенной хо-лестеатомы, затронутых в исследовании, включал сбор жалоб и анамнеза (1 этап), исследование слуха - тональную пороговую аудиометрию (2 этап), отомикроскопию (3 этап), МСКТ височных костей (4 этап), общесоматическое обследование (5 этап).

Группу 1бп составили 42 человека, в группу 1п вошли 20 пациентов. В большинстве случаев у пациентов выявлялась кондуктивная тугоухость 2 степени со стороны пораженного уха. Наиболее частым симптомом у обследованных больных было снижение слуха (51 больных, 82%). Наибольшая часть ухудшения слуха проявлялась на 2-3 год болезни 38,7 %.

Таблица 1

Проявление симптомов (ординаты) в послеоперационном периоде в зависимости от срока (абсциссы в годах) после выполненной тимпанопластики с неудовлетворительным результатом.

Годы Симптомы 0-0,5 0,5-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8

Снижение слуха 1 5 7 24 7 3 2 1 1

Гноетечение 3 6 8 2 1

Ушной шум 1 3 5 2 1 1

Головокружение 3 2 1

Парез п.facialis 1 2 1

Головные боли 4 1 2 1 1

Кроме снижения слуха, пациенты предъявляли жалобы на гноетечение, ушной шум и головокружение. В таблице 1 представлены данные по проявившимся симптомам в зависимости от срока от первичного вмешательства. Как видно из представлен-

ных показателей в первую очередь развивается снижение слуха, параллельно с образованием реперфорации, если были допущены дефекты в укладке лоскута, ушной шум (монотонный, чаще низкочастотный), как и головокружение, начинают проявляться с 2-го года после неудачно выполненной тимпанопластики

У четырех пациентов на предоперационном этапе были отмечены признаки периферического пареза мимической мускулатуры. Прочей неврологической симптоматики на предоперационном этапе ни у кого из пациентов выявлено не было.

Рис. 1 — предоперационная отоскопическая картина - неотимпанальная мембрана (1) сформирована правильно, сохранен передний меатотимпанальный угол, но в задних квадрантах через барабанную перепонку просвечивают холестеатомные массы (2).

Рис. 2 - тотальная перфорация барабанной перепонки, костные стенки барабанной полости кзади разрушены холестеатомным процессом, вскрыты синусы ретротим-панума и частично проводник в пещеру

При проведении отомикроскопии мы сталкивались с разнообразным проявлением ятрогенной холестеатомы. В некоторых случаях выявлялась различной локализации перфорация, дефекты костных тканей и другие особенности.

Не смотря на трудоспособный возраст пациентов, участвовавших в исследовании, у них выявлялся ряд разнообразной сопутствующей соматической патологии.

Около четверти пациентов страдали ишемической болезнью сердца. Почти у трети из них была выявлена артериальная гипертензия различной степени. У 6 пациентов имелись стойкие эндокринные расстройства, выражавшиеся в сахарном диабете, как первого, так и второго типа, гипотиреозе и ожирении. У 10 пациентов была выявлена цереброваскулярная болезнь и как следствие дисциркуляторная энцефалопатия. У 45 пациентов был выявлен синдромам вегетососудистой дисфункции. Относительно реже больные страдали хроническим гастритом (15), пиелонефритом (8), дискинезией желчевыводящих путей (12), варикозной болезнью вен нижних конечностей (17), бронхиальной астмой (10). Соматически здоровых пациентов было выявлено всего шесть.

За 36

Рис. За - МСКТ-снимок в аксиальной проекции — в области мезотимпанума особенно в передних отделах и в устье слуховой трубы определяется мягкая ткань -холестеатома (2). Рис. 36 - МСКТ-снимок в коронарной проекции - в области мезотимпанума под рукояткой молоточка определяется мягкотканное образование - холестеатома (2).

Пациенты, у которых во время операции выявлялась рубцовая ткань, а не ятрогенная холестеатома, в исследование не включались. Использование в работе компьютерной томографии высокого разрешения с толщиной срезов 0,6 мм позволило на этапе предоперационной диагностики и послеоперационного скрининга определять ятрогенную холестеатому от 1 мм. Во время проведения данной диссертационной работы мы не располагали возможностями ДВМРТ.

Лучевое исследование (МСКТ) вносило значимый вклад в диагностический комплекс в отношении пациентов с подозрением на ятрогенную холестеатому. У 58 пациентов во время проведения данного исследования обнаруживалось мягкотканное образование в различных отделах барабанной полости. Дифференциальную диагностику между рубцовой тканью и холестеатомой в отсутствие явных признаков, позволяющих точно утверждать одно или другое состояние, мы вынуждены были проводить интрао-перационно.

Хирургическое лечение пациентов с ятрогенной холестеатомой.

Ревизионная тимпанотомия, при необходимости развивающаяся в консервативно-щадящую радикальную операцию, с восстановлением механизма звукопроведения производилась по разработанному нами способу и заключалась в следующем:

Использовали общую (интубационный наркоз, нейролептаналгезия) анестезию. Положение пациента во время операции - лежа на спине, голова повернута в сторону оперируемым ухом кверху. Вначале производили антисептическую обработку кожи ушной раковины, заушной области и наружного слухового прохода.

После чего выполняли дугообразный разрез кожи и мягких тканей до кости в заушной области длиной около 5 см и отсепаровку мягких тканей. В случае если планировалось проведение мирингопластики в верхнем углу раны производили выделение фрагмента фасции височной мышцы диаметром 2 - 2,5см. Необходимо отметить, что в виду того, что во время предыдущих оперативных вмешательств у пациента уже производился забор фасциального лоскута, приходилось расширять объем подкожной отсе-паровки кзади, в случаях, когда и этого оказывалось недостаточно, производился забор перихондриального лоскута, источником которого служил хрящ козелка. Далее выполняли отсепаровку кожи задней стенки наружного слухового прохода, завершающуюся широкой задней и нижней тимпанотомией.

Рис. 4 Рис. 5

Рис. 4 Основной этап вмешательства - ревизия барабанной полости Рис. 5 Хорошо инкапсулированная холестеатома визулизируется за слуховыми косточками

Рис. 6 Рис. 7

Рис. 6 Холестеатома тупым путем отделяется от слуховых косточек Рис. 7 Холестеатома заполняет мезотимпанум и проходит между и под слуховыми косточками

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 8 Схема оперативного вмешательства - холестеатома (1) определяется под рукояткой молоточка

Рис. 9 Инкапсулированная холестеатома определяется под рукояткой молоточка в области сухожилия мышцы натягивающей барабанную перепонку

Рис.10 Рис.11

Рис. 10 С помощью кюретки холестеатомные массы низводятся вниз из области задних отделов аттика

Рис. 11 При ревизии определяется миграция эпидермиса в задние отделы аттика и далее в адитус (стрелка)

Рис. 12 Рис. 13

Рис. 12 Выполнена аттикоантротомия, выделены слуховые косточки. Холестеатомные массы окутывают слуховые косточки на уровне как мезотимпанума так и аттика.

Рис. 13 Схема операции - холестеатомный процесс выявлен в гипотимпануме, проводится гипотимпанотомия

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 14 алмазным бором вскрываются ячейки гипотимпанума Рис. 15 Вскрыт аттик - слизистая оболочка пастозная, но признаков наличия холестеатомы не выявлено, для полного удаления холестеатомы удалены молоточек и наковальня

Рис. 16 на схеме пунктирной линией указан объем костной ткани, который следует удалить для проведении аттикотомии

Рис. 17 соответствующий удаленному участку костного массива устанавливается костная пластинка, фиксируемая на стекло-иономерный цемент

Для правого уха выполняли тимпанотомию с 5 до 12 часов. Для левого уха выполняли тимпанотомию с 12 до 7 часов. Эти этапы позволяли достичь широкого обзора операционного поля и на его завершении провести ревизию среднего этажа барабанной полости. При выявлении холестеатомных масс в те501утрапит оценивали объем распространения патологического процесса в слуховую трубу, ретротимпанум, гипотим-

Рис. 16

Рис. 17

панум. Сама по себе ревизионная тимпанотомия адекватную визуализацию обеспечивала только в ограниченном ряде случаев, поэтому для удаления холестеатомы из аттика и входа в пещеру выполняли аттикоадитотомию вплоть до аттикоантротомии и удаляли наковальню и головку молоточка; из гипотимпанума - фрезой убирали костный массив над гипотимпанумом; из синусов ретротимпанума - фрезой снимали костные структуры сзади, открывали лицевой синус, и при необходимости производили истончение задней костной стенки до уровня нисходящей части лицевого нерва, что обеспечивало расширенный доступ к окнам лабиринта. Холестеатому удаляли посредством вылущивания с помощью микроигл, микрощипцов и микрораспаторов. Ключевым этапом операции следует считать проведение тщательной ревизии барабанной полости, которое выполнялось микрозеркалами и эндоскопами. Особое внимание уделяли фрагментам холестеатомы в нише окна улитки, лицевом и барабанном синусах, в ячейках гипотимпанума.

Во время оперативного вмешательства в зависимости от размеров дефекта барабанной перепонки и необходимости выполнения оссикулопластики производили забор нескольких видов аутотрансплантатов. Источником аутотрансплантата фасции служила фасция височной мышцы. Аутотрансплантат хряща представлял собой пластинку размерами 0,5x2,5x3,5мм с закругленными краями, его источником является хрящ козелка или ушной раковины. Жировой аутотрансплантат брали из подкожного слоя заушного разреза. Костный трансплантат выпиливался из кортикального слоя височной кости. Если цепь слуховых косточек после проведенных манипуляций оставалась интактной — барабанную перепонку укладывали на место, при наличии перфорации выполняли ми-рингопластику жировым или фасциальным аутотрансплантом. По периферии фасци-альный аутотрансплантат прикрывали кожей наружного слухового прохода для лучшего питания и дополнительной фиксации трансплантата. При удалении слуховых косточек выполняли оссикулопластику частичным или полным протезом с отграничением проксимальной части протеза пластинкой аутохряща от барабанной перепонки или неотимпанальной мембраны. Попутно устранялась латерализация тимпанальной мембраны. Операцию заканчивали фиксацией двухслойного трансплантата путем тампонады наружного слухового прохода, например, гемостатической губкой или

шелковой нитью. Заушную рану ушивали послойно, при необходимости устанавливали дренаж.

3.3. Анатомические и функциональные результаты

Во время проведения оперативного вмешательства холестеатомы выявлялась в различных анатомических отделах среднего уха. Распространение холестеатомы встречалось в различных комбинациях.

Соотношение степени удаления костных структур, препятствующих адекватной ревизии отделов среднего уха отражено в таблице. В значительном числе случаев мы вынуждены были проводить ретротимпанотомию, высверливая костный массив над вертикальной порцией лицевого нерва и спереди от него (32 пациента), в 21% случаев - аттикотомию, и только у 18 пациентов удалось обойтись тимпанотомией, без какой-либо костной работы.

Таблица 2. Частота встречаемости ятро-гешюй холестеатомы в различных отделах среднего уха

Таблица 3. Характеристика объема костной работы

Количество пациентов

Мезотимпанум 32

Аттик 22

Проводник в пещеру 15

Антрум 9

Лицевой синус 32

Тимпанальный синус 13

Овальное окно 15

Круглое окно 26

Протимпанум и слуховая труба 37

Гипотимпанум 6

Количество пациентов

Аттикотомия 13

Аттикоадитотомия 8

Аттикоантротомия 23

Ретротимпанотомия 32

Гипотимпанотомия 8

Вмешательство без костной работы 23

Реконструкция латеральной стенки аттика с использованием стекло-иономерного цемента и пластинок кортикальной кости было выполнено у 12 пациентов, в тех случаях, когда холестеатома не уходила далее проводника в пещеРУ-

Таким образом тимпанопластику по открытому типу (консервативно-щадящая радикальная операция с тимпанопластикой) мы вынуждены были провести у 23 пациентов

В процессе вмешательства у 28 пациентов были выявлены очаги тимпа-носклероза в барабанной полости, из них 17 в том числе мирингосклероза. Наиболее часто тимпаносклеротические бляшки обнаруживались в области сухожилия мышцы, натягивающей барабанную перепонку (9 пациентов), ниши либиринтных окон (6 пациентов), сухожилие стапедиальной мышцы (7 пациентов), мыс медиальной стенки (7 пациентов).

Механизм звукопроведения восстанавливался путем выполнения: тимпано-пластики 1 типа по М.Тос (29 случаев), тимпанопластики 2 типа по М.Тос с осси-кулопластикой титановым протезом (19 случаев), тимпанопластики 3 типа по М.Тос с установкой полного титанового протеза (14 пациентов),

В ряде случаев, при обнаружении холестеатомы в пределах мезотимпанума удавалось оценить размеры холестеатомной жемчужины. После сопоставления срока на котором была выполнена ревизионная операция и размерами холестеатомы, нами была выявлена их ожидаемая корреляция.

3.3.1 Зависимость величины холестеатомы от сроков после первичной операции

В результате измерений диаметра холестеатомы, проводившихся интраопе-рационно, была выявлена ожидаемая корреляция между собственно размером холестеатомы и временным периодом, прошедшим после выполнения первичного вмешательства. Интерес в данном случае представляет конкретный размер холе-стеатомных жемчужин в соотношении с конкретным сроком после вмешательства. Данные о размерах ятрогенной холестеатомы были указаны только в 26 операционных протоколах. Полученные данные представлены на диаграмме 1, где по оси ординат размеры холестеатомы в милиметрах, по оси абсцисс - временной интер-

вал между первичным и повторным вмешательством в годах. Из полученных данных следует, что развитие холестеатомы с размером до 1 -3 мм происходит в течение 1,5 лет после первичного неудавшегося вмешательства. Полученные результаты так же показывают, что на сроке более двух лет после первично выполненного вмешательства ятрогенная холестеатома будет иметь размеры более 4 мм в диаметре. Таким образом, оптимальным сроком для проведения ревизионного вмешательства является срок до 18 месяцев (на диаграмме окружен квадратом), когда диаметр холестеатомы не превышает 3 мм, следовательно возможно произвести ее полное удаление без костной работы с сохранением слуховых косточек.

Годы 00,5 0,61 1Д-1,5 1,62,0 2,12,5 2,63,0

1мм

2мм

Змм

4мм

5мм

>5мм

Диаграмма 1 соотношение срока на котором выполнено оперативно вмешательство (ось абсцисс - в годах) и размера холестеатомы.

Анатомические результаты

Наибольший срок послеоперационного наблюдения в группе II составил 4 года, а анатомический результат был оценен у 57 пациентов. На сроке 6-7 месяцев 15 пациентам было проведена ревизионная тимпанотомия, для контроля местного статуса. За время динамического амбулаторного наблюдения у грех пациентов был выявлен процедив холестеатомного процесса, у двух развилась реперфорация барабанной перепонки, у одного пациента - латерализация неотимпанальной мембраны. Всего неудовлетворительный результат был получен у 5 больных. Эти па-

циенты подвергнулись оперативному вмешательству в 2013 году после составления общей группы исследования.

Удовлетворительный анатомический результат был получен у десяти пациентов, причиной в девяти случаях послужила необходимость выполнения радикальной операции, в одном случае служило затупление переднего меатотим-панального угла.

Таким образом отличный анатомический результат был достоверно достигнут у 42 пациентов (диаграмма 2).

Отдаленный функциональный результат

Из группы II в оценке функционального результата учитывались показатели тональной пороговой аудиометрии 51 пациента (табл. 4).

Таблица 4

Показатели тональной пороговой аудиометрии в отдаленном послеоперационном периоде

Количество пациентов Звукопроведение по кости, в дБ Звукопроведение по воздуху,в дБ Костно- воздушный интервал, в дБ

I 62 23,3±5,4 45,7±9,3 22,5

II 51 21,2±2,6 27,5±2,5 6,3

Пзт 32 17,8±4,7 25,4±3,2 7,6

Пот 19 24,6±5,3 29,6±4,2 5,3

II-1тип 23 16,3±4,7 19,4±3,7 3,1

II- 2тип 17 19,7±ЗД 28,6±5,2 8,9

II-Зтип 11 27,6±2,6 34,5±2,3 6,9

неуцотлетаорительный

результат \ '

яо/. \/Ч\

нет оценки

5^овлетворител1|ный результат I

16% \ ^

отличный результат

Диаграмма 2 - соотношение анатомических результатов в отдаленный послеоперационный период.

Среднее значение звукопроведения по воздуху на речевых частотах в группах Изт и Пот (отдаленный период) находится соответственно на уровнях 25,4 и 29,6 (различия по показателям достоверны р<0,05).

В численном выражении отличные и хорошие функциональные результаты в отдаленном послеоперационном периоде были получены у 47 пациентов. У 44 не был превышен порог социально адекватного слуха в 30 дБ (диагр. 3).

Нешенный_^ эффект 18%

Пациенты с уровнем слуха выше 30 дБ 11%

Пациенты с

уровнем соцнаяьно-^адекватного слуха 71%

Диаграмма 3 соотношение функциональных результатов в зависимости от порога уровня социально-адекватного слуха

Костно-воздушный интервал в результате оперативных вмешательств так же достоверно снижается. В группе II среднее значение составляет 6,3 дБ, в то время как на предоперационном этапе (группа I) она колеблется на отметке 22,5 дБ (различия достоверны р<0,05).

Качество жизни пациентов с неудовлетворительными результатами тимпано-пластики по закрытому типу

Приведены результаты анализа и сравнения показателей качества жизни пациентов на предоперационном этапе (группа 1к), двух групп пациентов на отдаленном послеоперационном этапе (более 6 месяцев) - группы Потк и Нзтк, и пациентов из группы сравнения (КПСЖ), которые были опрошены на предоперационном этапе. Статистической разницы в возрасте и половом составе не было выявлено, что позволяет допустить возможность их сравнения, пренебрегая такими факторами как трудоспособность и сопутствующая соматическая патология. При статистическом анализе полученных данных по опроснику CES была выявлена следующая динамика. По шкале ограничения активности было выявлено резкое снижение качества жизни в группе 1к по сравнению с остальными группами. С другой стороны было выявлено, что по этой шкале показатели пациентов КПСЖ практически не отличаются от показателей первой Цотк группы.

Что касается шкалы симптомов этого инструмента, то по ней отслеживается похожая динамика. Качество жизни в группе 1к достоверно ниже, чем в других группах. Так же необходимо отметить, что пациенты в группах Потк и КГКЖ, имеющие совершенно разные анатомические и функциональные показатели, находятся почти на одинаковых уровнях, и все же демонстрируют статистически лучшие показатели чем в группе 1к. В результатах обсчета по шкале обращаемости за медицинской помощью выявленная динамика была вполне ожидаема. Пациенты из групп 1к и КГКЖ имеют худший уровень качества жизни нежели пациенты из группы Пзтк, разница незначительна с группой Нота. Описанные выше особенности динамики изменения качества жизни не теряются при обобщении данных по интегральной шкале. Пациенты из групп 1к и Потк имеют самый низ-

кий уровень качества жизни в сравнении с остальными, уступая даже группе не-оперированных больных из КГКЖ (диагр.4). С другой стороны самый высокий уровень качества жизни закономерно выявляется у пациентов из группы Пзтк. Численные данные показателей всех групп по всем шкалам опросника CES представлены в таблице 5.

11 Г) 1ПП

QO ЯП 7 п

fin

Л П ЭЛ 7П 1П П

IkTk Иптк «ГкЖ

Диаграмма 4 Сравнение показателей по шкале CES-GEN

Таблица 5

Показатели по опроснику CES

Ik Пзтк IIotk КГКЖ

CES-AR 61,4±22,5 93,9±7,8 86,8±9,5 85,9±17,0

CES-S Y 14,2±15,4 89,5±24,2 24,8±16,4 83,6±26,1

CES-MR 11,8±14,8 69,6±35,4 16,8±15,2 60,9±32,2

CES-GEN 29,1±10,4 84,3±14,0 42,8±7,1 76,8±14,1

Схожая динамика видна при обсчете данных по опроснику SF-36. Не смотря на то, что данный инструмент оценки качества жизни в специфичности уступает CES, он позволил выявить по шкале РН статистически достоверные отличия в сравнении показателей пациентов из группы 1к в соотношении с другими группами (р<0,05). Шкала МН оказалась гораздо более чувствительной. Пациенты из группы 1к (перенесшие тимпанопластику с неудовлетворительным результатом) продемонстрировали худшие показатели в сравнении с пациентами группы КГКЖ (неоперированные).

Примерно такая же картина иллюстрируется и показателями по интегральной шкале ЭР-Зб (диаграмма 5).

11П 1 лп qn ял

7л ДЛ ЦП 40 чл 90 10 л

Il DTK

КГКЖ

Диаграмма 5 Сравнение показателей по шкале SF-36 total В численном выражении показатели представлены в таблице 6

Показатели по опроснику SF-36.

Таблица 6

Ik ïï3tk Потк КГКЖ

SF-PH 70,9±17,1 91,3±10,7 87,0±12,7 84,5±16,6

SF-MH 46,7±11,5 80,2±18,9 55,4±14,2 69,0±19,5

SF-total 58,8±10,6 85,7±12,6 71,2± 76,8±12,8

Полученные в данной работе результаты однозначно свидетельствуют о том, что пациенты неоперированные и пациенты, перенесшие тимпанопластику с неудовлетворительным результатом имеют статистически разные уровни качества жизни. С другой стороны, результаты между группами пациентов прооперированных с выполнением тимпанопластики по открытому типу и неоперированными пациентами очень близки. Такую динамику показывает не только специфический опросник CES, ориентированный на отиатрическую патологию, но и по большинству параметров и неспецифический опросник SF-36 (таб.6).

Основываясь на этих результатах следует рассматривать пациентов с неудовлетворительными результатами тимпанопластики как более нуждающихся в

оперативном лечении нежели чем неоперированных больных. Зачастую после неэффективного вмешательства пациенты отмечают больше жалоб, чем до вмешательства, возможно так же усугубление самого патологического процесса. Риск рецидива гнойного процесса в среднем ухе сопутствует дальнейшей жизни пациента.

Таким образом, значения критериев, рассчитанных при сравнении выборок по изменениям составляющих качество жизни, определенных по использованным опросникам, говорят о достоверном различии в результатах групп неоперированных пациентов и перенесшим тимпапопластику по закрытому типу с неудовлетворительным результатом. Опросники CES и SF-36 продемонстрировали свою чувствительность при интервьюрировании пациентов с односторонним хроническим гнойным средним отитом до и после оперативного вмешательства. Показатели качества жизни у пациентов, которым удаление ятрогенной холестеатомы было выполнено путем тимпанопластики по закрытому типу, лучше чем таковые у пациентов, оперированных по открытому типу.

Выводы

1. Ятрогенная холестеатома характеризуются длительным (от нескольких месяцев до нескольких лет) бессимптомным течением. Основным, а нередко - единственным, симптомом ятрогенной холестеатомы является прогрессирующая кондуктивная тугоухость, обусловленная ограничением подвижности звукопроводящей цепи, разрушением слуховых косточек или смещением оссикулярного протеза.

2. Использование диагностического комплекса, включающего предоперационную подготовку, в том числе: общеклиническое обследование, отомикроскопию, тональную пороговую аудиометрию, компьютерную томографию высокого разрешения с толщиной срезов менее 1 мм, а также контрольную ревизионную тимпанотомию через 6-7 месяцев после удаления ятрогенной холестеатомы позволяет предотвратить её рецидив.

3. Разработанный способ удаления ятрогенной холестеатомы с восстановлением механизма звукопроведения позволяет в 63% случаев избежать образования большой трепанационпой полости и провести тимпапопластику по закрытому типу, до-

стичь социально-адекватного слуха у 71% оперированных пациентов и уменьшить риск возникновения неудовлетворительных анатомических результатов до 8%.

4. Ятрогенная холестеатома увеличивается в размерах с течением времени. В сроки до 1 года диаметр холестеатомы не превышает 3 мм (в среднем -2мм), а после 2 лет - больше 4 мм.

5. Показатели качества жизни у пациентов, которым удаление ятрогенной холестеатомы было выполнено путём тимпанопластики по закрытому типу, лучше чем таковые у пациентов, оперированных по открытому типу.

Практические рекомендации

1. После выполнения тимпанопластики по закрытому типу следует наблюдать за оперированным ухом в течение 5 лет. При появлении у пациента жалоб на прогрессирующее ухудшение слуха через несколько месяцев (лет) после тимпанопластики следует предположить развитие ятрогенной холестеатомы, выполнить комплексное обследование, включающее отомикроскопию, тональную пороговую аудиометрию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию и при подозрении на развитие холестеатомы предпринять ревизионную тимпанотомию.

2. При удалении ятрогенной холестеатомы следует стремиться к щадящему удалению здоровой костной ткани таким образом, чтобы не только обеспечить полноценную ревизию, но и сохранить качество жизни пациента.

3. При выявлении ятрогенной холестеатомы отохирургу следует предупредить пациента о необходимости хирургического удаления ятрогенной холестеатомы и об обязательном выполнении контрольной ревизионной тимпанотомии через 6-7 месяцев после первого вмешательства.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ятрогенная холестеатома как причина неэффективности тимпанопластики при хроническом гнойном тубо-тимпанальном отите / И. А. Аникин [и др.] // Российская оториноларингология. - 2011. - № 4. - С. 13-18.

2. Причины неэффективности тимпанопластики по закрытому типу / Ж. С. Неъматов [и др.] // Российская оториноларингология. - 2012. - № 2. - С. 111-117.

3. Качество жизни пациентов с неудовлетворительными результатами тимпанопласти-ки по закрытому типу / Ж. С. Неъматов, М. В. Комаров, И. Ф. Мустивый // Российская оториноларингология. - 2013. - № 1. - С. 159-163.

4. Необходимость ревизионной тимпанотомии у больных перенесших тимпанопластику по открытому типу /И.А.Аникин, И.Ф.Мустивый, Р.В.Карапетян, Ж.С.Неъматов, С.И.Ильин// Мат.П Петербургского форума оториноларингологов России: тез.докл. СПб, 2013. С. 93-94.

Отпечатано с готового оригинал-макета в копиральном центре «Арт-копи» Заказ № 04/04/2014. Подписано в печать 21.04.2014 г. Бумага офсетная 80 гр/м2. Тираж 100 экз. Тел.: 310-15-45