Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Особенности формирования холестеатомы у больных с туботимпанальной формой хронического гнойного среднего отита.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

УДК 616.258:616.284-002.2-089.844

Полшкова Людмила Викторовна

04201356725

Особенности формирования холестеатомы у больных с туботимпанальной формой хронического гнойного среднего отита

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2013

Научный руководитель д.м.н. Аникин И.А. Научный консультант д.м.н. Корнеенков А.А.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.........................................................4

ВВЕДЕНИЕ..............................................................................................................5

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..................................................12

1.1. Патоморфологическая характеристика хронического гнойного мезотимпанита.....................................................................12

1.2. Современные представления об этиопатогенезе холестеатомы среднего уха.............................................................................................18

1.3. Основные принципы хирургического лечения хронического гнойного

мезотимпанита..............................................................................29

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.....................36

2.1. Общая характеристика больных................................................36

2.2. Данные клинического обследования...........................................39

2.2.1. Анамнез........................................................................39

2.2.2. Методы клинического и специального обследования................42

2.2.3. Методы хирургического лечения и оценка интраоперационной картины.......................................................................................47

2.4. Статистическая обработка материала..........................................52

ГЛАВА III. ПРЕДПОСЫЛКИ ФОРМИРОВАНИЯ ХОЛЕСТЕАТОМЫ

У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ МЕЗОТИМПАНИТОМ.. .53

3.1. Оценка данных дооперационной отомикроскопической картины

у больных с хроническим гнойным мезотимпанитом..............................53

3.2. Интраоперационная оценка состояния структур среднего уха..............62

3.3. Факторы, способствующие формированию холестеатомы при туботимпанальной форме ХГСО.......................................................73

ГЛАВА IV. ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ХОЛЕСТЕАТОМЫ ПРИ ТУБОТИМПАНАЛЬНОЙ ФОРМЕ ХГСО...........................................88

ГЛАВА V. ЯТРОГЕННАЯ ХОЛЕСТЕАТОМА КАК ПРИЧИНА НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С

ХРОНИЧЕСКИМ МЕЗОТИМГГАНИТОМ..........................................102

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...........................................................................110

ВЫВОДЫ..................................................................................1 16

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..............................................118

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...............................................................119

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения. МКБ - международная классификация болезней. ХГСО - хронический гнойный средний отит. КВИ - костно-воздушный интервал. ВП - воздушная проводимость. КП - костная проводимость.

РТ - (pars tensa) натянутая часть барабанной перепонки Т - tympanum (тимпанальная часть барабанной полости) А - (attic) аттик

М - (mastoid process) сосцевидный отросток.

ВВЕДЕНИЕ

Международная классификация болезней (МКБ - 10) ВОЗ выделяет две формы хронического гнойного среднего отита (ХГСО): аттикоантральную и туботимпанальную. Аттикоантральная форма (эпитимпанит) характеризуется деструкцией костной ткани в результате формирования холестеатомы, а, следовательно, высоким риском развития внутричерепных осложнений (Unsafe Chronic Suppurative Otitis Media). Длительное время в мировой и отечественной отиатрии туботимпанальная форма хронического гнойного среднего отита (мезотимпанит) рассматривалась как потенциально безопасное по течению заболевание (Safe Chronic Suppurative Otitis Media), поскольку воспалительный процесс ограничен лишь слизистой оболочкой мезогипотимпанума и тимпанальным устьем слуховой трубы [14, 65, 82, 205, 218].

Известно, что холестеатома формируется вследствие внедрения многослойного плоского ороговевающего эпителия в среднее ухо, и предпосылкой ее формирования является относительная или абсолютная замкнутость эпидермизированных полостей, что исключает возможность выведения эпидермальных масс [8,11,18,19]. Туботимпанальная форма хронического гнойного среднего отита характеризуется наличием перфорации в натянутой части барабанной перепонки. Ранее считалось, что при такой перфорации, зачастую обширной, происходит элиминация десквамированного эпителия со слизью и гноем во время обострения заболевания, что препятствует формированию холестеатомы [6, 18, 24,128, 130]. В тоже время, исследования последних десятилетий демонстрируют, что холестеатома среднего уха может формироваться при любой форме хронического гнойного среднего отита и выявляется у 24% - 63% больных [51, 71, 82, 179, 187, 190, 204]. И если развитие холестеатомного процесса при аттико-антральной форме не подвергается сомнению, то вопрос о патогенезе холестеатомы при туботимпанальном хроническом отите остается открытым.

Экспериментальными опытами, изучением гистологических данных доказана возможность эпидермизации барабанной полости, оцениваемую как доклиническая стадия холестеатомы, при туботимпанальной форме ХГСО [183, 243, 263]. Механизм этого процесса заключается во врастании эпидермиса на внутреннюю поверхность натянутой части барабанной перепонки вокруг краев перфорации и далее на промонториальную стенку барабанной полости [181, 193, 199, 202, 283]. Однако, частота данной патологии, факторы, способствующие врастанию ороговевающего эпителия в барабанную полость, остаются мало исследованными. Кроме того требуют дальнейшего изучения и пути распространения холестеатомы при туботимпанальной форме ХГСО.

Большинством отиатров не подвергается сомнению вопрос о необходимости хирургического лечения больных с хроническим мезотимпанитом. В тоже время и в современных условиях отмечается расхождение во взглядах в отношении объема и тактики оперативного вмешательства. Отсутствие представлений о патогенезе холестеатомного процесса приводит к отказу от ревизии барабанной полости у больных с туботимпанальной формой ХГСО, и зачастую ограничивается простым закрытием дефекта барабанной перепонки. Это несет угрозу развития ятрогенной холестеатомы после проведенной операции, что серьезно ухудшает эффект лечения и может привести к опасным осложнениям.

Таким образом, выявляется необходимость проведения клинических исследований, которые расширят представления о возможности образования холестеатомы при туботимпанальной форме ХГСО и позволят улучшить результаты хирургического лечения таких больных.

Цель исследования.

Повышение эффективности хирургического лечения больных с туботимпанальной формой ХГСО, основанное на изучении патогенеза холестеатомы при данном заболевании.

Задачи исследования.

1. Сформировать реестр больных с хроническим гнойным средним отитом, поступившим на оперативное лечение в ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» и отделение отоларингологии МБУЗ ГКБ скорой медицинской помощи №1 г. Оренбурга за период с 2005 по 2011 г.г.

2. Проанализировать частоту формирования холестеатомы при туботимпанальной форме хронического гнойного среднего отита на основании исследования интраоперационных находок.

3. Исследовать факторы, влияющие на формирование холестеатомы при туботимпанальной форме хронического гнойного среднего отита путем изучения данных анамнеза, показателей дооперационной отомикроскопии, интраоперационного исследования состояния слизистой оболочки среднего уха.

4. Изучить пути распространения холестеатомы в среднем ухе при хроническом мезотимпаните, исследуя данные, полученные в процессе хирургического вмешательства.

5. Проанализировать частоту и механизмы формирования ятрогенной холестеатомы у больных с хроническим мезотимпанитом после ранее проведенной слухоулучшающей операции на основании результатов интраоперационных находок.

Методология и методы исследования.

Проведено ретроспективное исследование 1375 историй болезней пациентов с хроническим гнойным средним отитом, поступивших на оперативное лечение в ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» и отделение отоларингологии первой городской муниципальной клинической больницы скорой медицинской помощи г. Оренбурга за период с 2005 по 2011 г.г.. Критерием исключения являлась аттикоантральная форма ХГСО. В

исследование включены мужчины и женщины в возрасте от 4 до 73 лет с туботимпанальной формой ХГСО, подвергшихся как первичному оперативному лечению (I группа), так и повторному в связи с неудовлетворительным анатомофункциональным результатом

предшествующей слухоулучшающей операции (II группа).

В процессе исследования производился сбор жалоб, анамнеза болезни пациентов, осуществлялось общее соматическое и полное отоларингологическое и аудиологическое обследование. Всем больным проводилась отомикроскопия с записью материала на цифровые носители. При необходимости выполнялась компьютерная томография височных костей. В процессе оперативного лечения осуществлялась запись на цифровые носители. Полученные данные внесены в реестр с последующей статистической обработкой материала. Проведена сравнительная оценка жалоб, данных анамнеза, отомикроскопии, аудиометрии с данными полученными в ходе операции с целью выявления частоты формирования холестеатомы при туботимпанальной форме ХГСО, влияния патологических изменений среднего уха на процесс формирования холестеатомы и анализа возможных путей ее распространения.

Научная новизна исследования.

Впервые на основании изучения интраоперационных данных выявлена частота формирования холестеатомы при туботимпанальной форме ХГСО. Впервые проанализирована зависимость развития холестеатомы при хроническом мезотимпаните от длительности и частоты обострения заболевания. На основании исследования данных дооперационной отомикроскопии и интраоперационных находок определены факторы, способствующие формированию холестеатомного процесса, а также определены пути его распространения при туботимпаните. Произведено исследование ятрогенной холестеатомы, как причины

неудовлетворительного результата слухоулучшающих операций у больных с

хроническим мезотимпанитом и выявлены основные факторы, влияющие на ее формирование.

Практическая значимость работы.

Холестеатома среднего уха выявлена у 35% больных с туботимпанальной формой хронического гнойного среднего отита. Доказано, что увеличение продолжительности заболевания и снижение частоты обострения способствует формированию холестеатомы у этой категории больных. Продемонстрировано, что локализация перфорации натянутой части барабанной перепонки, состояние фиброзного и костного колец,

г

присутствие мирингосклероза могут влиять на формирование холестеатомы при хроническом мезотимпаните. Доказано, что дегенеративные изменения слизистой оболочки снижают ее защитные свойства и не препятствуют врастанию эпидермиса в среднее уха, а зачастую являются его проводником. Отмечено, что холестеатомный процесс при туботимпанальной форме хронического гнойного среднего отита может распространяться за пределы мезогипотимпанума. Доказано, что у 19,4% пациентов с хроническим мезотимпанитом причиной неудовлетворительного анатомофункционального исхода слухоулучшающей операции послужило развитие ятрогенной холестеатомы. При этом частота формирования ятрогенной холестеатомы зависела от объема хирургического вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При туботимпанальной форме хронического гнойного среднего отита возможно формирование холестеатомы. Факторами, влияющими на процесс развития холестеатомы, являются: длительность заболевания, частота обострений, локализация перфорации барабанной перепонки, состояние фиброзного и костного колец, присутствие мирингосклероза, а также патологические изменения слизистой оболочки мезогипотимпанума

в виде метаплазии, тимпаносклероза, рубцовой и фиброзной дегенерации.

2. При туботимпанальной форме хронического гнойного среднего отита холестеатома формируется за счет врастания эпидермиса через перфорацию натянутой части барабанной перепонки на промонториальную стенку барабанной полости и может распространяться за ее пределы: в синусы ретротимпанума, протимпанум, аттик, антрум. Пути распространения холестеатомы определяются локализацией перфорации натянутой части барабанной перепонки.

3. Причиной неудовлетворительного анатомофункционального результата слухоулучшающих операций у пациентов с хроническим мезотимпанитом является формирование ятрогенной холестеатомы. Развитию ятрогенной холестеатомы способствует отказ от ревизии барабанной полости в ходе оперативного лечения больных с туботимпанальной формой хронического гнойного среднего отита.

Внедрение результатов исследования.

Материалы диссертации внедрены в лечебно-диагностический процесс ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» и отделение отоларингологии МБУЗ ГКБ скорой медицинской помощи №1 г. Оренбурга за период с 2005 по 2011 г.г.

Апробация работы.

Основные данные исследования доложены на заседаниях Оренбургского областного общества оториноларингологов (2010, 2011, 2012 г.г.), Российской научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием (г. Оренбург, 2011 г.), на региональных научно-практических конференциях (г. Бузулук, 2010 г., г. Оренбург, 2011).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, обзора литературы (глава I), 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 150 отечественных и 162 зарубежных источника. Работа проиллюстрирована 33 таблицами, 67 рисунками, из которых 15 фотографий, 48 диаграмм.

ГЛАВА I

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.4. Патоморфологическая характеристика хронического гнойного мезотимпанита.

Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) хронический гнойный средний отит (ХГСО) - это заболевание среднего уха, сопровождающееся постоянными выделениями через перфорацию барабанной перепонки более двух недель [13, 15, 16, 25, 30, 32, 34, 53, 66, 71, 74, 87, 99, 118, 127, 131, 137, 155, 172, 179, 267, 279, 308]. Как правило, неспецифический ХГСО является результатом ранее перенесенного острого среднего отита или отоантрита. Этиологическими причинами развития банального хронического гнойного среднего отита являются сочетание следующих факторов: инфекционный агент, снижение общей неспецифической реактивности макроорганизма, дисфункция слуховой трубы, анатомические особенности строения среднего уха [15, 30, 66, 74, 87, 99, 127, 137]. Хроническому гнойному среднему отиту присущи выраженные патологические изменения слизистой оболочки среднего уха, местами с ее гнойным расплавлением, замещением грануляционной тканью, переходом воспалительного процесса на подлежащую костную ткань с развитием остеомиелита, что в конечном итоге и определяет течение ХГСО, его исход и возможность развития осложнений [15, 16, 25, 32, 66, 74, 99, 118, 137, 179, 267, 279, 308] . Международная классификация болезней (МКБ-10) ВОЗ выделяет две основных формы ХГСО: эпитимпано-антральную и туботимпанальную. При этом первая форма заболевания характеризуется преимущественным поражением аттикального и ретротимапанального отделов среднего уха, гнойно-кариозным воспалением, деструкцией костной ткани и высоким риском развития внутричерепных осложнений [13, 19, 24, 25, 34, 39, 52, 54, 56, 72, 26, 129, 131, 154, 185, 187, 190, 192, 194, 207, 225, 253, 274].

Туботимпанальный хронический гнойный средний отит считается доброкачественной формой ХГСО, поскольку воспалительный процесс поражает, в основном, слизистую оболочку средних и нижних отделов барабанной полости и тимпанального устья слуховой трубы [16, 25, 32, 34, 53,74, 84, 89, 131, 155].

Отоларингологи России широко используют классификацию хронического гнойного среднего отита, предложенную И.И. Потаповым (1961), основанную на сопоставлении патоморфологических изменений аттикоантрального и мезогипотимпанального отделов барабанной полости, и служащую обоснованием для деления ХГСО на эпитимпаниты, мезотимпаниты и эпимезотимпаниты [71, 118].

Согласно этой классификации эпитимпанит - это клиническая форма ХГСО с краевой перфорацией в расслабленной части барабанной перепонки. При эпитимпаните кариозно-гнойный процесс сосредоточен в аттико-антральной области. В тоже время воспалительные изменения прослеживаются и слизистой оболочке мезогипотимпанума. Они носят характер хронического катарального воспаления, проявляются отеком, воспалительной инфильтрацией собственной пластинки, усилением сек