Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Функционально-реконструктивные операции при лечении холестеатомы среднего уха

РГЗ од

2 2 ЛПР02

На правах рукописи

ТРИЩЕНКОВ НИКОЛАЙ НИКОЛАЕВИЧ

ФУНКЦИОНАЛЬНО - РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ

ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕСТЕАТОМЫ СРЕДНЕГО УХА

14.00.04. - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2002

Работа выполнена в Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Борисова К.3.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Староха А. В. Кротов Ю. А.

Ведущая организация: Красноярская государственная медицинская академия (г. Красноярск)

Защита состоится »^ССОу/н-К,^ 2002 г. в _____ часов на

заседании Диссертационного Совета К 208.062.02 при Новосибирской государственной медицинской академии (630000, г. Новосибирск, Красный проспект 52).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии

Ж

Автореферат разослан «;

[') ( 'Г '■] Г V 1 У - с тс -г.г Ученый секретарь • J ''О / , \р о ^ Л *•'/• ' ' ~

диссертационного Совета ' ~ Ь '^

кандидат медицинских паук, доцент Г. Д. Куторгин

; . - 00; О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Холестеатома среднего уха продолжает оставаться одной из главных проблем в отохирургии. В последние десятилетия повсеместно отмечается увеличение числа больных с холестеатомой среднего уха, особенно среди детей. Удельный вес холестеатомы среди форм хронического гнойного среднего отита довольно высокий и составляет по данным разных авторов от 24,0% до 63,0% (A.B. Шахов, 1990; O.K. Патякина, Е.В. Гаров, 1998).

Присущая холестеатоме тенденция к разрушению кости, подчас обширная резорбция подлежащей костной ткани, вызывает наиболее серьезные местные и внутричерепные осложнения при этой болезни (Н.И. Муратов, В.Ф. Воронкин, 1995; В.М. Бобров, 1997).

Хирургическое лечение холестеатомы, как единственный радикальный способ, не вызывает сомнений у отиатров. Вместе с тем, задачи поставленные перед отохирургом - искоренение болезни и улучшение или сохранение функции уха, не всегда удается выполнить в полном объеме в связи с инвазивным ростом холестеатомы, тенденции к рецидиву и послеоперационными проблемами с сосцевидным отростком (Г.И. Гарюк, Т.В. Почуева, 1990; Н.К. Починина, A.M. Козлов, 1990; К.З. Борисова, 1992; И.В. Иванец, 1992; Тодоров, 1993; Л.И. Цукерберг, H.A. Черкасова, 1996; В.М. Бобров, 1997; С.А. Хасанов, Ш.Э. Омонов, 1997; О. К. Патякина, Е.В. Гаров, 1998; J. Helms, 1992; N. Nyrop, P. Bonding, 1993; J. Magnan, 1998; J. Chul-Ho, 1999).

В 70-х годах в клиническую практику стали широко внедряться закрытые методики санации среднего уха, при которых задняя костная стенка слухового прохода сохранялась или восстанавливалась пластическими способами, а полость сосцевидного отростка оставалась воздушной или ее об-литерировали.

Дискуссия вокруг закрытой методики санирующей операции при холестеатоме, хотя и несколько приутихла, не прекращается до сих пор (H.A. Преображенский, 1982; Н.В. Завадский с соавт., 1992; А.Д. Гусаков с со-авт., 1993; В. Hirsch, D. Kamerer, S. Dosiii, 1992; A. Mazzoni, 1992; J. Magnan, 1993; Y. Nacano, 1993; D. Roden, V. Honrubia, R. Wiet, 1996; IN. Hosal, 1998). Закрытый метод позволяет сохранить нормальную структуру и механизм самоочищения слухового прохода, улучшить условия для формирования неотимпанальной полости, повысить клинические и функциональные результаты операций (A.B. Шахов, 1990; Н. В. Мишенькин, 1992; А.Д. Гусаков, 1993; О.Н. Борисенко, 2001; С.Д. Полякова, 2001; К. Murata et al, 1992; U. Mercke, 1999).

Последнее десятилетие ознаменовалось сменой материалов в костной пластике, что обосновано опасением передачи инфекционных болезней с аллотрансплантатами, а также другими теневыми сторонами традиционного протезирования (В.П. Нечилоренко с соавт.,1993; М.Н. Мельников, 1994;

С.А. Хасанов, Ш.Э. Омонов, 1997; Y. Nakano, 1993). В связи с этим, продолжается разработка и испытание материалов для протезирования, отвечающих необходимым требованиям: интеграции с тканями реципиента в условиях инфицированной раны, отсутствия аллергических реакций, злокачественного роста, образования грануляций (В.В. Днскаленко, М. Джабер. 1996; Ю.А. Кротов, 1999; Н. Schobel, 1993; К. Yamashita, Н. Edamatsir 1993). Немаловажное значение имеют механические свойства протезов, г также возможность быстрого моделирования их во время операции и отсутствие проблем с установкой в барабанной полости и наружном слуховое проходе.

На современном этапе восстановительной хирургии с успехом применяется новый вид эндопротезирования - конструкции из различных материалов никелида титана (Ti-Ni),обладающие сверхэластичностью, пластичностью, эффектом памяти формы (ЭПФ) и биологической совместимостью, что делает его перспективным в реконструктивной пластической хирургии (В.Э. Понтер, В.И. Итин, JI.A. Монасевич, 1992; В.Э. Понтер, 1998; А.В Староха, М.В. Шилов, 1995). Однако обобщающих материалов еще мало. Е отиатрии использование такого класса имплантатов освещено единичным!: сообщениями (К.З. Борисова, Г.Н. Новиков, В.А. Рыков, В.Х. Юзмеев, 1990 К.З. Борисова 1991; К.З. Борисова, H.H. Трищенков, 1992; F. Fujioka, 1983).

Цель настоящей работы - улучшить результаты хирургии холестеато-мы среднего уха, снизить операционный риск возврата болезни.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Дать клиническую оценку отдельным методам хирургии холестеа-томы среднего уха на основании морфологических и функциональных результатов в динамике послеоперационного периода.

2. Обосновать показания к применению разработанных нами методо! одномоментного выполнения санирующей и восстановительной операнда по закрытому типу с позиции профилактики рецидива холестеатомы среднего уха.

3. Разработать применение нового класса эндопротезов из Ti-Ni на восстановительном этапе хирургии холестеатомы.

4. Определить роль рентгенологического исследования в диагностике ушной холестеатомы и контроле послеоперационного периода при использовании эндопротезирования материалами Ti-Ni.

Научная новизна работы

Впервые в отохирургии для опорной пластики наружного слуховогс прохода, с целью сохранения его архитектоники, применены статические конструкции, изготовленные из пористого сверхэластичного материала Ti-Ni.

Впервые изучены особенности интеграции таких протезов с тканями организма и их судьба в реконструированном среднем ухе. Установлено, чгс

особенности структуры пористого Ть№ обеспечивают конструкции благоприятные условия для врастания в нее окружающих тканей и способствуют надежной стабильной фиксации ее в заданном положении. Эти данные верифицированы рентгенологическими исследованиями в динамике послеоперационного периода, находками при ревизионных операциях.

На основании выбора модификации сплава Ть№ определены требования к конструкциям статического и передаточного назначения, функциональным устройствам из проволоки Тл-№ с ЭПФ для оссикулопластнки.

Предложен высокоэффективный метод профилактики рецидива холе-стеатомы при сочетанном применении эндопротезирования конструкциями из Тл-М и облитерации полости отростка с использованием аллогенных тканей.

Практическая значимость работы

Исследование эффективности разработанных в клинике трех методов пластической реконструкции на восстановительном этапе хирургии холе-стеатомы, позволило обосновать показания к каждому из них, повысить клиническую и функциональную результативность операций, выработать меры профилактики послеоперационных осложнений и предложить рекомендации для широкого внедрения в практику.

Техническое совершенствование конструкций из проволоки ~П-№ с эффектом памяти формы для быстрой установки их при оссикулопластике, совершенствование интерпозиции опорных конструкций из пористого материала "П-"№ для возмещения костных дефектов наружного слухового прохода, улучшило функциональные и анатомические исходы операций при холестеатоме в сравнении с использованием только тканевых консервированных трансплантатов.

Положительные клинические результаты испытания протезов из технико-экономические преимущества их в сравнении с известными, позволяют считать перспективным внедрение в отиатрическую практику нового класса имплантатов как безопасного и эффективного метода протезирования, по конечным результатам достигающего значительного экономического эффекта.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Тактика формирования меатального лоскута и уточнение распространенности холестеатомы при передней адитотимпанотомии на начальном этапе операции позволяют выбрать адекватный костный доступ, выполнить щадящий принцип оперирования без ущерба санации уха, обеспечивают условия для сохранения архитектоники наружного слухового прохода.

2. Индивидуализация восстановительного этапа операции, учитывающая функциональное состояние слуховой трубы, сохранность слизистой оболочки барабанной полости, звукопроводящего аппарата среднего уха и

объем послеоперационной полости сосцевидного отростка, уменьшает риа возвратной холестеатомы, улучшает морфологические и функциональны« результаты закрытой техники.

3. Эндопротезы из сплава ТЧ-№ - конструкции из пористого и прово лочногс материала с эффектами сверхэластичности и памяти формы явля ются эффективным средством в арсенале отохирурга при выполнении ре конструктивного этапа операции на среднем ухе.

4. Динамический рентгенологический контроль за состоянием реконст руированного уха позволяет проследить течение репаративного процесс; при закрытой технике в отдаленном после операции периоде, выявить от клонения от нормы, включая рецидив холестеатомы и продолженный кари ее.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональной кон ференции в г. Тюмени (1991), Международной конференции общества По литцера в Маастрихте (Нидерланды, 1991), IV Международной Конферен ции по холестеатоме и хирургии сосцевидного отростка в г. Ниигата (Япо ния, 1992), Конгрессе Международной Ассоциации имплантатов с памятьв формы в г. Новосибирске (1993), Международной конференции сверхэла стичных имплантатов с памятью формы в медицине в г. Новосибирск (1995), городском обществе оториноларингологов (1995, 1997, 2001), Сес сии Международной Академии Оториноларингологии в Санкт-Петербург (1997), Пленарном заседании Всероссийской научно-практической конфе ренции, посвященной 70-летию I городской клинической больницы г. Но вокузнецка (1999), Научно-практической конференции, посвященной со временным вопросам аудиологии и ринологии в г. Курске (2000), IV Меж дународном симпозиуме по современным проблемам физиологии и латоло гии слуха в г. Суздале (2001).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 12 - в цен тральной и региональной печати, 3 - за рубежом. Получены два удостове рения на рационализаторское предложение №165 от 3.03.1998 г. «Модифи цированная укладка по Шюллеру» и №166 от 3.03.1998 г. «Рентгенографи височной кости в модифицированной проекции по Шюллеру с прямым уве личением рентгеновского изображения».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах, из которых 123 страницы мг шинописного текста, содержат 12 таблиц и 23 рисунка. Работа состоит и введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, указателя лите ратуры. Список литературы включает 195 источников, в том числе 98 оте чественных и 97 иностранных авторов.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Материал и методы исследования.

В основу настоящего исследования положены клинические наблюдения 341 больного с холестеатомой среднего уха в возрасте от 1,5 до 65 лет. Детей до 14 лет было 190. Лиц мужского пола было 215, женского - 126. Для проведения сравнительного анализа эффективности операций в зависимости от методов пластической реконструкции, выделены 3 сопоставимые группы больных (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по методам пластической реконструкции (в абсолютных цифрах и %)

Методы пластической реконструкции абс. ч. %

Протезирование задней стенки слухового прохода конструкцией из пористого никелида титана (I группа) 222 65,1

Протезирование задней стенки слухового прохода конструкцией из пористого никелида титана с облитерацией отростка аллогенными тканями (II группа) 69 20,2

Протезирование наружного слухового прохода и облитерация отростка аллогенными тканями (III группа) 50 9,7

Всего: 341 100

Возрастной состав больных перед проведением операции отражает таблица 2.

Таблица 2.

Распределение обследованных больных по группам с учетом возраста и пола

Возраст I группа II группа III ipynna Всего

муж. жен. муж. жен. муж. жен. муж. жен.

От 1,5 до 5 лет 3 3 0 0 1 0 4 3

5-9 лет 28 14 6 i_ 4 11 3 45 21

10-14 лет 52 29 21 7 4 4 77 40

15-25 лет 20 7 8 4 4 1 32 12

26-35 лет 13 12 3 2 3 3 19 17

36-45 лет 16 9 2 3 7 3 25 15

46-55 лет 3 8 3 2 2 2 8 12

56-65 лет 2 3 2 2 1 1 5 6

Итого: 137 85 45 24 33 17 215 126

Во всех клинических группах, в большинстве возрастных категорий преобладали лица мужского пола, на долю которых среди больных I и II групп пришлось 59,9% пациентов и 66% больных III клинической группы. У большинства пациентов болезнь формировалась в детском возрасте после перенесенных острых средних отитов на фоне ОРВИ.

Длительность заболевания от 5 доЮ лет и более 10 лет отметили 230 (67,5%) больных, тогда как другие 111 (32,5%) пациентов указали на продолжительность воспаления среднего уха не превышающую 5 лет (табл. 3).

Таблица 3.

Распределение больных по длительности заболевания

Длительность заболевания I группа II группа III группа Всего

абс. %

До 3-х лет 34 13 8 55 16,1

От 3 до 5 лет 35 12 9 56 16,4

От 5 до 10 лет 60 13 9 82 24,1

Более 10 лет 93 31 24 148 43,4

Итого 222 69 50 341 100

Санирующие операции по закрытому типу произведены 341 больному, при этом 13 больным операция выполнена на обоих ушах. Общее количество операций - 354.

Варианты примененных костных доступов (обнажение полостей среднего уха) при санирующей операции, выделенных по методу пластической реконструкции отражает таблица 4.

Таблица 4.

Варианты костных доступов в выделенных группах больных

Костные доступы I группа II группа III группа Всего

Передняя аттикоадитотим-панотомия 8 0 0 8

Комбинированный подход к полостям среднего уха с частичной резекцией костной задней стенки наружного слухового прохода 140 35 32 207

Трансмеатальная аттикоан-тротомия 11 1 3 15

Радикальная антромастоид-эктомия 74 35 15 124

Итого 233 71 50 354

Больным I клинической группы применен разработанный в клинике кафедры детской оториноларингологии Новокузнецкого ГИДУВа принципиально новый метод протезирования (К.З. Борисова, Г.Н. Новиков, В.А. Кирш, Т.Ю. Серикова и др., 1991. Патент на изобретение №1634272 AI, «Протез стенки слухового прохода»), при котором костный дефект верхнезадней стенки наружного слухового прохода возмещался конструкциями из пористого материала Ti-Ni с использованием фиксирующих устройств из проволоки Ti-Ni. Полость отростка оставляли воздушной.

Пациентам II клинической группы применена методика протезирования стенок наружного слухового прохода конструкциями из Ti-Ni в сочетании с облитерацией полости сосцевидного отростка, а части больных и аттика, аллогенными тканями.

В III клинической группе больным применялась оригинальная методика облитерации полости сосцевидного отростка аллогенными тканями: стружкой реберного хряща в «мешке» из твердой мозговой оболочки, при одновременном протезировании стенок наружного слухового прохода моделированным реберным хрящом (Удостоверение на рационализаторское предложение № 628 от 30.04.1981 г.; К.З. Борисова, К.Д. Абдулмуслимов, В.А. Рыков).

Одномоментная слухоулучшающая операция, произведенная в объеме традиционной тимпанопластики (Wullstein Н.,1960; Ю.Б. Преображенский, 1964; Lacher, 1990) выполнена у 71% больных. При отсутствии условий для выполнения полной тимпанопластики, варианты частичной тимпанопластики (К.З. Борисова, 1976. Патент на изобретение №531534 «Способ лечения тугоухости») воспроизведены 22% больным. Тимпаногихастика не проводилась у 7% больных с выраженной сенсоиевральной тугоухостью.

Перед операцией проводилось общеклиническое и специальное обследование больных, включающее отомикроскопию, определение функционального состояния слухового и вестибулярного анализаторов. Аудиологи-ческое исследование включало определение остроты слуха «живой» речью, камертональное, аудиометрическое исследование с использованием клинических аудиометров МА-31 и АС-40, у части больных проводилась импе-дансометрия, AZ-26.

При выборе метода оперативного вмешательства на среднем ухе учитывали данные рентгенографии височных костей (проекции Шюллера и Май-ера). Для повышения разрешающих возможностей традиционных укладок, повышения информативности получаемого изображения применяли модифицированный вариант укладки по Шюллеру (новизна данной разработки подтверждена удостоверением на рационализаторское предложение №165 от 3.03.1998 г.), стандартную укладку по Майеру, в сочетании в обоих случаях с первичным увеличением рентгеновского изображения (новизна данной разработки подтверждена удостоверением на рационализаторское

предложение №166 от 3.03.1998г.). Части больных обследование дополняли компьютерной томографией.

Контрольные рентгенологические исследования были проведены 291 больному спустя 3-4 недели после операции, через 1-1,5 года в дальнейшем послеоперационном периоде и один раз в 2-3 года в поздние сроки наблюдений. В случаях выявления осложнений в послеоперационном периоде, таких как рост грануляций, оголение конструкции, ретракционный карман рентгенологическое обследование было обязательным. Всего произведено 582 рентгенологических исследований височных костей и 8 компьютерных томографии.

Научные разработки эндопротезирования имплантатами Ti-Ni проводились совместно с НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при Сибирском физико-техническом институте и Томском государственном университете. Клиническому применению имплантатов предшествовали экспериментальные исследования, проведенные в ЦНИИ ГИДУВа (Г.Н. Новиков, В.А. Рыков, К.З. Борисова, ¡989). Изучались реакции тканей наружного слухового прохода и барабанной буллы животных на имплантацию пористой дисковидной пластины толщиной 0,2 мм, вживляемой в сухожильно-костное барабанное кольцо и полость буллы. Подопытных животных выводили из эксперимента в сроки 12 и 24 месяца. Контрольную группу составили здоровые кролики.

В эксперименте установлено, что имплантация Ti-Ni в барабанную буллу кроликов не вызывает токсических, аллергических и онкореакций со стороны слизистой оболочки буллы и тканей наружного слухового прохода. Отмечено, что сдвиги в тканях, вызванные имплантацией, имеют положительную динамику в прослеженный период до 2-х лет. При этом наряду с нормализацией морфологической структуры эпителия и его мезенхималь-ной основы, в костных стенках буллы происходила активация остеоидных структур, выражающаяся гиперпродукцией зрелой кости. Успешные результаты экспериментов на животных позволили использовать имплантаты Ti-Ni в клинике на этапе восстановительной реконструкции при санирующей операции. Операции были отработаны на биологических препаратах в лабораторных условиях, при этом изучалось рентгенологическое изображение разного вида и формы протезов, их положение.

Для облитерации полости сосцевидного отростка использовали консервированный аллогенный реберный хрящ и аллогенную твердую мозговую оболочку, которые получали из отделения заготовки трупных тканей и крови на базе 1-ой городской клинической больницы г. Новокузнецка. Консервация и стерилизация материала проводились в 11% растворе сахарозы с содержанием формалина 0,5-0,75%, при температуре +2°+4°С. Перед операцией производилось контрольное бактериологическое исследование материала. Лицензия №66273 от 25.10.2000 г. выдана JIAK Кемеровской об-

ласти. На трансплантацию аллогенных тканей было обязательным получение согласия больного.

После проведения санирующей операции выполняли восстановительную часть операции, методика которой на протяжении ряда лет постепенно менялась. В начале применения закрытых методов мы использовали облитерацию полости отростка и протезирование стенок слухового прохода агс-логенными тканями. В последующем, вместе с применением облитерации у одних пациентов, другим - стали широко применять эндопротезирование материалами "П-М! без облитерации полости сосцевидного отростка. Анализ неудач при применении этих 2-х методов привел к совершенствованию методики, выразившейся сочетанным применением эндопротезирования материала Тл-ЬН и облитерации полости отростка. Суть 3-х методик коротко выражается в следующем.

Методика облитерации. Для надежной изоляции полости отростка от аттика использовали аллотрансплантат твердой мозговой оболочки, размеры которого были бы достаточными для того, чтобы выстлать образовавшийся костный дефект отростка, перекрыть адитус со стороны отростка и укрепить заднюю стенку слухового прохода. Затем формировали опорный каркас задней стенки наружного слухового прохода из реберного аллоген-ного хряща в виде пластинки длиной 13-16 мм, шириной 4-6 мм, толщиной 1-2 мм. Каркас устанавливали в проекции дефекта костной стенки в полости сосцевидного отростка, подгоняли его к дублированной коже задней стенки слухового прохода. Заполняли полость отростка осколками реберного хряща, перекрывали пломбированный отросток свободными краями ал-логенной твердой мозговой оболочки, изолируя пломбу от мягких тканей заушной области. Восстановление звукопроведения выполняли путем традиционной или частичной тимпанопластики. Надкостницу сшивали и накладывали глухие швы на заушную рану.

Пломбирование костного дефекта стружкой хряща в соединительнотканной оболочке позволяет избежать перемещения осколков хряща в мягкие ткани заушной области. При удалении задней стенки наружного слухового прохода достигается дублирование колеи слухового прохода на протяжении костного дефекта. Методика способствует облитерации сосцевидного отростка и снижает операционный риск развития ятрогенной холестеа-томы.

Методика эидопротезироеапия конструкциями из пористого материала 7У-Л£ По окончании санирующей операции, для замещения дефектов костной задней стенки наружного слухового прохода и латеральной стенки аттика, вырезали ножницами опорную конструкцию почкообразной формы из заготовки сплава 'П-1\Ч в виде диска толщиной 0,2-0,3 мм, размерами пор от 50 до 300 микрон.

Благодаря сверхэластичности медицинского сплава имплантат легко моделируется (в руках). Конструкции задне-верхней стенки слухового про-

хода придавали индивидуальные особенности. Дистальную зауженную часть протеза отгибали кпереди под углом 30°-50°. При большом дефекте задне-верхней стенки наружного слухового прохода, длина конструкции составляла 25-35 мм, ширина отогнутого конца - 5-7 мм, ширина основного отдела равнялась 13-18 мм. Конструкцию устанавливали так, чтобы отогнутая часть формировала латеральную стенку аттика, а основная ее порция возмещала дефект задней стенки слухового прохода. При этом поверхность конструкции несколько прогибали в наружный слуховой проход.

Для создания неотимпанальной полости использовали аутотрансплантат фасции височной мышцы, размеры которого позволяли не только закрыть дефект барабанной перепонки, но и создать интерпозицию конструкции из пористого материала Ti-Ni с кожей слухового прохода. Полость сосцевидного отростка не пломбировали.

Сочетанное применение эпдопротезирования конструкциями из пористого материала Ti-Ni и облитерации полости отростка. На восстановительном этапе операции вначале проводили изоляцию полости отростка от барабанной полости и наружного слухового прохода, для чего выстилали полость отростка аллотрансплантатом твердой мозговой оболочки и размещали в ней конструкцию из пористого материала Ti-Ni в проекции задней стенки слухового прохода, а в некоторых случаях и аттика. После чего полость отростка, а у ряда больных и аттика, выполнялась стружкой аллогенного хряща, которой фиксировалось положение конструкции. Пломбированный отросток перекрывали свободными краями аллогенной твердой мозговой оболочки. Затем осуществлялась тимпанопластика с использованием трансплантата аутофасции височной мышцы, которым перекрывали одновременно реконструированный аттик. После чего меатальный лоскут, в виде нерассеченной кожной трубки наружного слухового прохода, возвращали на свое место, притампонировали к сформированной задней стенке наружного слухового прохода. Проводилась фиксация лоскутов в слуховом проходе полосками тонкой бумаги и ватными шариками-тампонами. Послойно накладывали глухие швы на заушную рану.

Для замещения слуховых косточек (стремени, наковальни и всей слуховой цепочки) применена проволока Ti-Ni марки ТН-10, диаметром 0,3 мм Температурный интервал восстановления формы +10° + 25°.

Больные получали лечение в отделении микрохирургии уха областногс клинического сурдологического Центра, базы кафедры детской оториноларингологии Новокузнецкого ГИДУВа, и находились под наблюдением клиники на протяжении до 10 лет. При оценке эффективности операций учитывались морфологические и функциональные результаты при последнем осмотре.

Статистическая оценка полученных результатов проведена на основе расчетов непараметрического критерия Мак-Нимара (McNemar's test) \ точного критерия Фишера (Fisher's test). Множественное непараметриче-

ское сравнение проводилось при помощи критерия Тьгоки-Крамера (Tukey-Kramer's Mul-tiple Comparison test). Для анализа признаков, имеющих количественное выражение, применялись методы вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным отоскопической картины у больных I и II клинических групп перфорация в эпитимпанум была у 106 (36,5%), захватывала эпи- и мезо-тимпанум у 137 (47,1%), в мезотимпануме тотальный дефект был у 33 (11,4%) пациентов. Барабанная перепонка была интактной у 15 (5%) больных в возрасте от 1,5 до 10 лет, и расценена нами как врожденная.

В III группе перфорация в эпитимпанум выявлена у 13 (26%) больных, захватывала эпи- и меэотимпанум у 25 (50%), в мезотимпануме тотальный дефект был у 12 (24%) пациентов.

Характер и распространенность холестеатомного процесса в полостях среднего уха уточнялись во время операции.

Распространенность процесса и предполагаемый патогенез холестеато-мы среди детей и взрослых отражает таблица 5.

Таблица 5.

Распространенность процесса и предполагаемый патогенез холестеатомы среди детей и взрослых

Патогенез ХОЛЕСТЕАТОМА Всего

on эаниченная Pacni ространенная

Ретракци-онная Миграционная Врожденная Ретракци-онная Миграционная Врожденная

Пол

Мальчики 23 13 2 41 30 8 117

Девочки 10 8 1 13 20 5 57

Мужчины 14 8 0 9 42 0 73

Женщины 13 9 0 4 31 0 57

Итого 60 38 3 67 123 13 304

В наших наблюдениях ушная холестеатома чаще была распространенной, чем ограниченной, соответственно у 190 (66%) и 98 (34%) больных, с достоверностью различия при р<0,001. В связи с глубоким кариесом, у 36% больных с распространенной холестеатомой, выходящей за пределы барабанной полости, потребовалось полностью удалить заднюю костную стенку наружного слухового прохода. У других пациентов, по ходу операции латеральная стенка аттика удалена у 2,3%, частичная резекция костной задней стенки произведена у 61,3% больных.

Слуховая функция у пациентов страдала в разной степени: тугоухость I степени выявлена у 20% больных, II степень - у 45,3%, тугоухость III ст.- у 25,9% пациентов. Средняя потеря слуха в речевом диапазоне частот составляла 56,31±3,54дБ. Кондуктивная тугоухость установлена у 60,9% больных, смешанная с преимущественным поражением звукопроведсния - у 30,1%, сенсоневральные нарушения слуха имели 9% пациентов.

Достаточная вентиляционная и дренажная функция, проходимость I-II степени, выявлена у 196 (67,4%) больных I и II клинических групп, III-IV степень дисфункции показали 95 (32,6%) больных. У 52 пациентов выявленное до операции нарушение вентиляционной функции слуховой трубы III ст. было вызвано закрытием ее тимпанального устья матрицей холестеа-томы, грануляциями, что удалось устранить при операции. У пациентов III группы удовлетворительная функция слуховой трубы отмечена в 70% наблюдений, выраженное нарушение функции слуховой трубы выявлено у 30% пациентов.

При исследовании вестибулярной функции скрытая лабиринтная дисфункция (компенсация) имела место у 24 пациентов, явная (декомпенсация) при картине ограниченного лабиринтита у 15 пациентов I и II групп, что составило 13% к числу оперированных больных с холестеатомой среднего уха. У пациентов III группы лабиринтные нарушения имели место у 2 (1%) больных.

При рентгенологическом исследовании височных костей (в проекциях по Шюллеру и Майеру) до операции в большинстве наблюдений (55%) имел место пневматический тип строения сосцевидного отростка, у 28% больных выявлены выраженные склеротические изменения и у 17% пациентов зарегистрирован смешанный тип строения отростка.

При холестеатоме среднего уха мы отдаем предпочтение одномоментному выполнению 3-х операций: санирующей, слухоулучшающей (слухо-сохраняющей) и восстанавливающей (сохраняющей) архитектонику наружного слухового прохода.

Противопоказанием к пластической реконструкции сосцевидного отростка были:

- обширная нагноившайся холестеатома с костным гнойно-деструктивным процессом, когда по ходу санации вынужденно обнажается твердая мозговая оболочка на протяжении более 2 см2;

- внутричерепные осложнения или подозрение на них;

- парез лицевого нерва, возникший до операции, когда приходится обнажать костный канал лицевого нерва.

Показания к тимпанопластике:

Кондуктивный характер тугоухости или смешанный с преобладанием кондуктивного компонента.

Противопоказания к одномоментной тимпанопластике:

- внутричерепные осложнения или подозрение на них;

- инвазивный рост холестеатомы, когда матрикс се обнаруживают в мелких углублениях барабанной полости (между каналом лицевого нерва и полукружным каналом, надтубарном кармане, в перилабиринтных клетках);

- глубокие изменения слизистой оболочки в области аттика, адитуса и тимпанального перешейка, при удалении которой образуются большие дефекты выстилки барабанной полости;

- фибропластические процессы в парафенестралъной области с нарушением подвижности мембран лабиринтных окон.

Абсолютное противопоказание к тимпанопластике:

- нейросенсорная тугоухость;

- возраст больных старше 60 лет.

За улучшение слуха после операции принимали: по данным исследований «живой» речью прирост слуха на шепотную речь - 1 м, разговорную речь - 3 м, при уменьшении порогов воздушнопроведенных звуков в речевом диапазоне частот более 10 дБ

Хирургические доступы к холестеатоме среднего уха

Использовалось общее анестезиологическое обеспечение или местное с проведением премедикации.

Все операции проводили при заушном разрезе, максимально приближенном к слуховому проходу. Формировали широкий меатальный лоскут, не рассекая кожной трубки слухового прохода. Оттесняли сформированный кожный лоскут к передней стенке слухового прохода и защищали его моделированной отмытой рентгеновской пленкой, во избежание травмирования при экскавации кости.

Костную часть операции начинали трансмеатально с расширения слухового прохода путем истончения верхнезадней сгенки с непрерывным орошением операционного поля физиологическим раствором и последующим отсасыванием электрическим отсосом. Использовали операционную бормашину для дрелирования кости фирмы КАКЬ-ЯТ0112, фрезы. Производили переднюю аттикоадитотомию, вскрывали адитус до обнажения короткого отростка наковальни, раскрывали задние отделы барабанной полости для полного обеспечения визуального контроля при 12-16 - кратном увеличении микроскопа. При такой тактике выполнения костного доступа патология барабанной полости выступает на передний план, что позволяет определиться с методикой контроля полости сосцевидного отростка.

В случаях, когда холестеатома и остеит не распространялись на адитус, костную часть операции ограничивали передней адито-аттикотимпаното-мией. При обнаружении холестеатомы, остеита в адитусе операционный доступ к сосцевидному отростку выбирали в зависимости от анатомо-топографических особенностей строения височной кости пациента и степени поражения задней стенки. В случаях склеротического строения отростка с рудиментарным антрумом, предлежании сигмовидного синуса, низкого стояния дна средней черепной ямы выбирали трансмеатальный доступ -

меатоаттикоантротомию. При трансмеатальном доступе прекращали расширять операционное поле (аттик и небольшой ангрум), как только полость сосцевидного отростка оказывалась адекватной для осмотра, стараясь сохранить ее небольшой и придать ей блюдцеобразную форму. Это позволяет при проведении тимпано-меатопластики достигать благополучного уха. Однако рудиментарный антрум не является частой находкой при холестеа-томе, у ряда пациентов при выполнении трансмеатальной антромастоидо-томии также прибегали к облитерации отростка.

Поскольку среди взрослых больных с холестеатомой среднего уха сосцевидный отросток бывает склерозированным или имеет диплоэтическое строение, то именно в таких ушах удается сформировать небольшую радикальную полость, при этом значительная часть склерозированного кортикального слоя остается сохраненной.

Другая ситуация у детей, среди которых при холестеатоме среднего уха отросток часто имеет пневматическое строение. Использовали трансма-стоидальный подход. Заднюю стенку слухового прохода сохраняли, если она не вовлечена в патологический процесс, или убирали ее настолько, чтобы можно было удалить холестеатому. При экзентерации сосцевидного отростка удалять заднюю стенку слухового прохода до гребня канала лицевого нерва, как при радикальной операции, нет необходимости, так как любые ее остатки, даже небольшие, помогут реконструкции стенки наружного слухового прохода.

Когда мастоидальная полость вскрывается транскортикально, она оказывается слишком большой для обеспечения аэрации через слуховую трубу, что может отрицательно сказаться на результатах тимпанопластики. Недостаточная аэрация мастоидалыюй полости может способствовать развитию послеоперационной холестеатомы, поэтому в случаях распространенной холестеатомы применяли облитерацию полости отростка и создавали изоляцию его от барабанной полости.

Реконструкция тимпанальной системы

Метод оссикулярной реконструкции выбирали, исходя из обстоятельств в каждом отдельном случае. Когда матрица холестеатомы располагалась снаружи слуховых косточек, ее удаляли, сохраняя цепь косточек, если она интактна. Если слизистая оболочка тимпанального перешейка при этом оказывалась нормальной, натянутая часть барабанной перепонки сохранялась, проводилось протезирование латеральной стенки атгика. Моделированный протез из пористой пластинки Ть№, адаптированный по форме дефекта латеральной стенки аттика, перекрывали снаружи трансплантатом аутофасции височной мышцы, который использовали для мирингопласти-ки.

Латеральную стенку аттика реконструировали выше по сравнению с ее первоначальной позицией. Проводили протезирование задней стенки слухового прохода, если она удалялась, после чего кожную трубку слухового

прохода возвращали на свое место и перекрывали ею конструкции стенки слухового прохода и латеральной стенки аттика, покрытые аутофасцией височной мышцы. Эта техника предупреждает ретракцию аттика и сохраняет индивидуальность архитектоники наружного слухового прохода.

При выявлении оссикулярного дефекта, в особенности при отсутствии суперструктуры стремени, слизистая оболочка в аттике и барабанной полости часто поражены. После операции на месте удаленной слизистой оболочки образуется грануляционная ткань, что представляет опасность в плане рецидива холестеатомы и развития адгезий с последующим ателектазом неотимпанальной полости.

При наличии остатков слуховой цепи, оссикулопластику выполняли в различных вариантах при использовании классификации Lacher (1990) При сохранении стремени и молоточка формировали мост из фрагмента наковальни, создавали тимпанальную структуру, которую обозначали С+М+, тип II мост. Она нашла применение у 141 больных.

При отсутствии молоточка косточку помещали на головку стремени, увеличивая его высоту, и приводили надстрой стремени в контакт с барабанной перепонкой - С+М-, тип II прямой формировали у 12 больных.

В случаях отсутствия суперструктуры стремени косточку помещали на основание стремени, своей широкой поверхностью она контактировала с рукояткой молоточка - С-М+, тип III мост создан у 77 больных.

При отсутствии арки стремени и молоточка, фрагмент сохранившейся наковальни или рукоятки молоточка помещали на основание стремени, своим широким концом она контактировала непосредственно с тимпанальной мембраной - С-М-, тип III прямой, применен у 12 больных.

У 41 больного для оссикулопластики применяли протезы из проволоки Ti-Ni. У 25 пациентов слуховая цепь оставалась сохраненной.

Ближайшие результаты операций, прослеженные в сроки до 12 месяцев отображает таблица 6.

Заживление заушной раны у 339 пациентов происходило первичным натяжением с минимальными реактивными явлениями. Хорошие результаты в достижении «сухого» уха получены во всех клиничесмгх группах. У 2 больных II группы произошло нагноение аллогенных хрящей в полости сосцевидного отростка через 30 дней после операции, при наличии высоко вирулентной грамотрицательной флоры на фоне сниженной реактивности организма и неадекватной профилактической антибиотикотерапии. Продолжающиеся выделения из уха у 10 больных были связаны с рецидивом воспаления в барабанной полости.

У 7 больных I группы резидуальная холестеатома обнаружена при ревизионной операции, которая проводилась с целью контроля послеоперационных полостей среднего уха.

Архитектоника наружного слухового прохода сохранялась у 218 (98,2%) пациентов I группы. Расширение слухового прохода в дистальном отделе

произошло у 4 (1,8%) пациентов, которым была удалена часть оголенной конструкции. Оголение конструкции было связано с техническим несовершенством интерпозиции конструкции с кожей слухового прохода. Объем слухового прохода составлял 1,63±0,17см'\ У 2 (6%) больных III группы формировался ретракционный карман.

Таблица 6.

Ближайшие результаты санирующих операций при холестеатоме среднего уха (в абсолютных числах и %)

I группа II группа III группа

Результаты (п=222) (п=69) (п=50)

абс. % абс. % абс. %

Морфологические:

«Сухое» ухо 211 95,0 66 95,6 47 94,0

Рецидив воспаления в барабан-

ной полости 4 1,8 3 4,3 3 6,0

Резидуальная холестеатома 7 3,2 - - - -

Архитектоника наружного слу-

хового прохода сохранена 218 98,2 67 97,1 47 94,0

Расширение наружного слухово-

го прохода в дистальном отделе 4 1,8 - - 3 6,0

Формирование мастоидального

сегмента - - 2 2,9 - -

Функциональные:

Улучшение слуха 196 88,3 55 79,8 38 76,0

Слух без перемен 21 9,3 11 15,9 10 20,0

Ухудшение слуха 5 2,4 3 4,3 2 4,0

Комплексное исследование слуховой функции показало улучшение слуха на 10-30 дБ в речевом диапазоне частот у 196 (88,3%) пациентов I группы. Во II группе улучшение слуха достигнуто у 55 (79,8%). В контрольной группе улучшение слуха зарегистрировано у 38 (76%) пациентов.

Отдаленные результаты операций прослежены в сроки от 12 месяцев до 10 лет (табл. 7). При оценке результативности операций взяты данные последнего осмотра. Положительные результаты в достижении «сухого» уха были получены во всех группах, но с разной степенью статистической значимости. Лучшие результаты были у больных II группы 65 (94%) в сравнении с результатами больных I и III групп. Рецидива холестеатомы в этой группе больных в сроки наблюдения до 5 лег не было выявлено.

Неудачи с применением методик операций в I группе выразились рецидивом холестеатомы из ретракционного кармана в разные сроки наблюдений, у 27 (12%) больных, в том числе среди взрослых - у 7 (7,.4%), среди детей-у 20 (15,6%).

Таблица 7

Отдаленные результаты санирующих операций при холестеатоме среднего уха в зависимости от метода

восстановительной реконструкции

Результаты Методы восстановительной реконструкции Сравнение показателей по методам восстановительной реконструкции

Протезирование задней стенки никелидом титана (n=222) I Протезирование задней стенки никелидом титана с облитерацией отростка (п=69) И Протезирование задней стенки и облитерация отростка аллогенными тканями (n=50) III

Метод I-II Метод I-III Метод I II-III

1. Морфологические:

«Сухое» ухо 191 (86%) 65 (94%) 40 (80%>) Р>0,05 Р<0,05 Р>0,05

Рецидив воспаления в барабанной полости 4 (2%) 4 (6%) 6(12%) Р>0,05 Р<0,001 Р<0,05

Рецидив холестеатомы 27(12%) 0 4 (8%) Р<0,001 Р<0,05 Р>0,05

Архитектоника наружного слухового прохода сохранена 193 (87%) 67 (97%) 32 (64%) Р>0,05 Р<0,001 Р<0,001

Ретротимпанальный карман 14 (6,3%) 2 (3%) 8(16%) Р>0,05 Р<0,001 Р<0,001

Формирование мастоидаль-ной полости 15(6,7%) 0 10 (20%) Р>0,05 Р<0,001 Р<0,001

2. Функциональные:

Улучшение слуха 155 (70%) 47 (68%) 30 (60%) Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05

Слух без перемен 51 (23%) 15 (22%) 12 (24%) Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05

Ухудшение слуха 16(7%) 7(10%) 8(16%) Р>0,05 Р<0,05 Р>0,05 -1-

На наш взгляд, формирование ретракционных карманов с развитием холестеатомы находит объяснение в неадекватной вентиляции реконструированного уха, что может быть и при нормальной функции слуховой трубы в условиях обширной мастоидальной полости. Наши наблюдения согласуются с данными литературы (Y. Honda, 1992; Y. Nacano, 1992; Н. Germen et al., 1998). В III группе больных рецидив холестеатомы из ретракционного кармана аттика выявлен у 4 (8%) больных.

Рецидив воспаления в барабанной полости зарегистрирован в 16 наблюдениях, среди которых тимпанопластика не проводилась у 7, была частичной - у 5, традиционной - у 4 больных. Как правило, рецидив воспаления возникал на фоне патологического состояния носа и его придаточных пазух.

Нормальная, или приближенная к нормальной, архитектоника наружного слухового прохода в отдаленном периоде наблюдений сохранилась у 87% больных в I группе и у 97% больных II группы. Статистически значимых различий при сравнении результатов восстановления архитектоники наружного слухового прохода в I и II группах пациентов не выявлено (Р>0,05).

Расширение наружного слухового прохода за счет мастоидального сегмента в объеме 1,95±0,27см3 произошло у 15 (6,7%) больных I группы, у которых был рецидив холестеатомы. В этих случаях отмечалась слабая фиксация протеза задней стенки на месте контакта с костными стенками. Холестеатома вызывала воспалительную реакцию кожи, что в последующем приводило к оголению конструкции.

Неудачные анатомические результаты в III группе у 18 (36%) больных были связаны с «усадкой» аллогенных тканей в отростке, в процессе преобразования аллогенных хрящей в остеоидную ткань, что повлекло за собой увеличение объема слухового прохода до 2,43±0,24см3.

При оценке функциональных результатов мы учитывали несколько показателей: восприятие «живой» (шепотной и разговорной) речи, прирост слуха по воздушной проводимости (в дБ) в зоне речевых частот, уровень социально-полезного слуха (<35 дБ), костно-воздушный интервал (КВИ) в зоне речевых частот.

С достоверной статистической значимостью лучшие результаты в достижении социально-полезного слуха (пороги воздушно-проведенных звуков не более 35 дБ) были получены у больных I и II групп, соответственно у 59% и 56%, в сравнении с III группой пациентов, где социально-полезный слух был достигнут лишь у 40% больных (р<0,05). В I группе КВИ до 20 дБ в зоне речевых частот зарегистрирован у 78 (35%), во II группе - у 26 (37,7%).

Функциональные результаты операции зависели от степени разрушения звукопроводящего аппарата до операции и типа реконструкции. Оценка слуха в связи с объемом проведенной санирующей операции показала, что

пациенты, которым была произведена операция только на барабанной полости и тимпанопластика II типа демонстрировали наилучшие показатели: усредненный порог слуха составил 17,3.-t-3,I3 дБ. У пациентов с реконструкцией оссикулярной цепи, при тимпанопластике II (III) типа (варианты С+М+, тип II мост и С+М-, тип II прямой) КВИ составил 21 ±4,7 дБ, а усредненный порог слуха находился в пределах от 25 до 45 дБ. В группе больных с протезированием суперструктуры стремени, при проведении тимпанопластки III (IV) типа КВИ составил 31,5±4,1дБ, а усредненный порог слуха в зоне речевых частот находился в пределах от 36 до 55 дБ.

Регрессия слуха у 16 (7,2%) больных I группы была связана с рецидивом холестеатомы у 8 (3,6%) и с развитием фиброзно-склсротичсского процесса в барабанной полости у 8 (3,6%) пациентов. У 7 (10,0%) больных II группы в отдаленном периоде наблюдений сформировался адгезивный процесс в барабанной полости. В III группе ухудшение слуха выявлено у 8 (16%) больных и было связано с рецидивом холестеатомы у 4 больных, рецидивом воспаления в барабанной полости у 2 пациентов и формированием фиброзно-склеротаческих изменений в барабанной полости у 2 больных.

Наши результаты в достижении улучшения слуха уступают данным одних авторов (Е.Намжилмаа, Б.Эрдэнэчулуун, 1992; В.В.Березнюк, 1995; R. Saito et al., 1992; U. Mercke, 1999; Y. Yazawa et al., 1999) и значительно превосходят сообщения других авторов (С.А.Хасанов, Ш.Э.Омонов, 1997; J.Magnan, 1999; L. Oigan et al., 1998).

На рентгенограммах височных костей через 12 месяцев прослеживалась потеря четкости и металлической интенсивности конструкции из Ti-Ni на некоторых участках его краевой поверхности, в местах тесного контакта с костью. При этом, не наблюдалось демаркационной линии на границе «металл-кость».

На рентгенограммах височных костей через 2 года после операции отмечалось некоторое уменьшение объема полости сосцевидного отростка за счет активного костеобразования, идущего от стенок полости. В позднем послеоперационном периоде, до 8 лет, в ряде наблюдений конструкции из пористого материала Ti-Ni, восстанавливая нормальную архитектонику слухового прохода, практически полностью сливались по интенсивности с окружающей костной тканью. Этот рентгенологический признак отражал процессы тесной интеграции пористого Ti-Ni с окружающей костной тканью.

Полученные результаты рентгенологических исследований, верифицированные при ревизионных операциях, согласуются с данными литературы о морфологической реакции костной ткани на имплантацию пористого Ti-Ni, заключавшуюся в формировании в порах имплантата костной ткани, аналогичной по структуре матричной кости (В.Э. Гюнтер, 1998; В.Н. Ходо-ренко, Ю.Ф. Ясенчук, В.Э. Гюнтер, 2001).

Результаты наших исследований позволили сделать заключение.

При адекватном выборе операционного доступа, обеспечивающего хороший визуальный контроль под микроскопом, и выполнении санирующей операции с одномоментной восстановительной реконструкцией, при использовании эндопротезирования утраченных костных структур, формировании тимпано-мастоидального блока аллогенными тканями хирургия хо-лестеатомы среднего уха достигает не только излечения болезни, но и сохранения или улучшения слуха.

Длительные клинические наблюдения за реакцией кожи слухового прохода, тимпанальной мембраны, находки при ревизионных операциях и анализ рентгенограмм позволяют считать эндопротезирование материалами никелида титана эффективным средством в отологической реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Из-за разнообразия множества факторов, участвующих в патологическом процессе, нет единого типа хирургического лечения холестеатомы. Индивидуализация костного доступа, обеспечивающего адекватную санацию среднего уха, и одномоментное выполнение восстановительной операции достигают «сухого» надежного уха у 87% оперированных больных, сохранения архитектоники наружного слухового прохода у 83%, улучшения слуха у 66 % пациентов.

2. При распространенной холестеатоме, на восстановительном этапе операции, наиболее результативной оказалась методика сочетанного применения протезирования задней стенки слухового прохода и облитерации полости отростка аллогенными тканями, после которой не наблюдалось рецидива холестеатомы. В аналогичной ситуации, при закрытой методике с сохранением аэрации полости отростка рецидивы холестеатомы отмечены у 12% пациентов, а при облитерации полости отростка без протезирования задней стенки - у 8% больных, при сопоставимых периодах наблюдений во всех группах.

3. Лучшим способом предупреждения рецидива холестеатомы при закрытом методе является полное удаление ее и обеспечение пневматизации конструируемых полостей среднего уха. Необходимым условием для этого является наличие малоизмененной слизистой оболочки барабанной полости и достаточная функция слуховой трубы. Для компенсации недостаточной функции слуховой трубы необходимо уменьшить объем вентилируемых ею полостей, что достигается облитерацией полости сосцевидного отростка.

4. Отдаленные функциональные результаты операций зависели от исходного состояния слуховой функции, типа формируемой тимпанальной системы и морфологического состояния оперированного уха. Инфекционный процесс, купированный операцией, с годами переходит в негнойные формы хронического воспаления, которые нуждаются в профилактическом

проведении комплекса медикаментозной и физиотерапии, а в части случаев в дополнительной хирургической коррекции.

5. Оригинальные конструкции нз пористого сверхэластичного материала Ть1\П и проволочные протезы из с эффектом памяти формы могут быть рекомендованы при радикальной мастоидэктомии и при поражении слуховых косточек холестеатомой, как надежные эндопротезы, обеспечивающие стабильность конструируемой задней стенки слухового прохода и восстановление эффекта колюмеллизации окна преддверия.

6. Применение новых методик лучевой диагностики для наиболее полного отображения структур среднего уха позволило выявлять распространенность деструктивных изменений, вносить коррективы в план хирургического вмешательства, контролировать особенности рентгенологических проявлений репаративных процессов в полостях среднего уха в динамике послеоперационного периода, проследить процесс вживления эндопротезов из никелида титана. У всех больных отмечалась стабильная фиксация протезов на местах их расположения, тени металлических конструкций изменений не претерпевали, не было отмечено неблагоприятного воздействия протезов на окружающую костную ткань.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика холестеатомы должна быть ранней. Каждое ухо необходимо тщательно обследовать и лечить индивидуально, учитывая такие факторы, как возраст больного, распространенность, объем оссикулярной деструкции и тип холестеатомы, объем пневматизации сосцевидного отростка, глубину потери слуха.

2. При санирующей операции должна применяться методика, которая позволяет полностью удалить холестеатому, не вызывая имплантации ее матрицы. Холестеатома выделяется единым блоком в сторону наружного слухового прохода при локализации в барабанной полости, и в сторону барабанной полости — при холестеатоме сосцевидного отростка.

3. Операции по закрытому типу с протезированием стенок наружного слухового прохода конструкциями из Ть№ без облитерации полости отростка оправданы у больных с малоизмененной слизистой оболочкой барабанной полости, при небольшой полости сосцевидного отростка и хорошей функции слуховой трубы.

4. При распространенной холестеатоме методика реконструктивной операции с формированием тимпаномастоидального блока и тимпанопла-стикой, в условиях сохраненной и/или незначительно измененной слизистой оболочки барабанной полости и хорошей функции слуховой трубы более перспективна в достижении адекватной послеоперационной вентиляции барабанной полости и стабильного улучшения слуха.

5. При иивазивном росте холестеатомы, слизистую оболочку барабанной полости удаляют вместе с грануляционной тканью и матрицей холестеатомы. В таких случаях слуховые косточки или их фрагменты тоже часто удаляют, поэтому на восстановительном этапе операции показана облитерация аттика и формирование тимпаномастоидального блока. Облитерация аттика должна быть выполнена на высоту, граничащую с мембранозной частью барабанной перепонки.

6. Противопоказанием к закрытому методу операции при ушной холе-стеатоме является:

- обширная нагноившаяся холестеатома с костным гнойно-деструктивным процессом, когда по ходу санации вынужденно обнажается твердая мозговая оболочка на протяжении более 2 см";

- внутричерепные осложнения или подозрение на них;

- парез лицевого нерва, возникший до операции, когда приходится обнажать костный канал лицевого нерва.

7. В послеоперационном периоде необходимо проводить контрольные исследования оперированного уха, отомикроскопшо и рентгенографию, используя модифицированный вариант проекции Шюллера и стандартную укладку по Майеру. Для топической диагностики распространенной холестеатомы оптимально применять РКТ - исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Borisova K.Z., Trischenkov N.N., Rylova L.V., Abdullayev A.F. Clinico-roentgenologic investigations of implants with Ni-Ti alloys in reconstructive middle ear surgery // International conference on the reality in ear surgery and otoneurosurgery. Annual Meeting of the Politzer Society,- Maastricht, Netherlands, June 16-21, 1991. - P. 106.

2. Борисова K.3., Трищенков H.H. Метод протезирования в хирургии хронического гнойного среднего отита и его последствиях // Междунар. сборник «Актуальные вопросы клинической оториноларингологии».-Иркутск, 1992. - С. 343 - 344.

3. Borisova K.Z., Brodskaya Z.L., Trischenkov N.N. Reconstructive operations in middle ear cholesteatoma // Fourth International Conference on Cholesteatoma and Mastoid Surgery. Abstracts.- Niigata, Japan, September 8 -12, 1992,-P. 109.

4. Borisova K.Z., Trischenkov N.N. Ni-Ti alloy implants in reconstructive surgery of the middle ear // The Politzer Society International: Otology in the 90's: Trends end perspectives.- Cortina D'ampezzo, Italy, March 15 -21, 1992. -P. 31.

5. Борисова K.3., Трищенков H.H., Бродская З.Л. Отдаленные результаты использования протезов из титано-никелевого сплава в реконструк-

тивной хирургии среднего уха // Материалы конгресса международной ассоциации SME.- Новосибирск, 15-17 сентября 1993.-С. 199.

6. Борисова К.З., Бродская 3.JL, Трищснков Н.Н., Понтер В.Э. Клини-ко-рентгенологические исследования имплантации никелида титана в реконструктивной хирургии среднего уха //Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине. Материалы докладов междунар. конф.-Новосибирск, 1995,- С. 124.

7. Borisova K.Z., Trischenkov N.N. Rylova L.V., Rozonova O.V. A twenty-year experience in the surgery of disseminated cholesteatoma of the ear: analysis of three closed technique procedures // Folia Otorhinolaryngologia et Pathologiae Respiratorie- 1997,- Vol 3, №1-2.- P. 79 - 81.

8. Бояджан Г.Г., Фастыковская Е.Д., Трищенков H.H., Развозжаев Ю.Б. Способ рентгенодиагностики патологии височной кости // Международный журнал иммунореабилитации.- 1998.- №8.- С.158.

9. Борисова К.З., Борисова Е.В., Трищенков Н.Н., Бояджан Г.Г. Холе-стеатома среднего уха (методическое пособие для врачей оториноларингологов).-Новокузнецк, 1999,- 37 с.

Ю.Борисова К.З., Трищенков Н.Н., Борисова Е.В. Клинические аспекты реабилитации больных при холестеатоме среднего уха // Современные вопросы аудиологии и ринологии. Материалы научно-практич. конф,-Курск, 2000,- С. 54-55.

П.Розонова О.В., Борисова К.З., Трищенков Н.Н. Отдаленные функциональные результаты хирургии холестеатомы среднего уха // Современные вопросы аудиологии и ринологии. Материалы научно-практич. конф,- Курск, 2000,- С. 302-304.

12. Borisova K.Z., Trischenkov N.N., Gunter V.E. Implantable wire prosthesis of the middle ear in total absence of ossicles // Shape memory biomaterials and implants. Proceedings of international conference.- Tomsk, 2001.-P.180-181.

13. Borisova K.Z., Trischenkov N.N., Gunter V.E., Borisova Y.V. Reconstructive otosurgery with NITI endoprosthesis //Shape memory biomaterials and implants. Proceedings of international conference.-Tomsk, 2001.-P. 181-182.

14. Trischenkov N.N., Borisova K.Z., Fatushin M.Yu. Self-fixing incus wire prosthesis // Shape memory biomaterials and implants. Proceedings of international conference.-Tomsk, 2001.- P.185-186.

15. Борисова K.3., Трищенков H.H., Борисова Е.В. Имплантаты никелида титана в реконструктивной хирургии уха // Современные проблемы физиологии и патологии слуха. Тезисы докладов IV Международного симпозиума.- Суздаль, 19-21 июня 2001.- С. 47-48.

Актуальность темы

Холестеатома среднего уха продолжает оставаться одной из главных проблем в отохирургин как для больного, так и для врача. В последние десятилетия повсеместно отмечается увеличение числа больных с холе-стеатомой среднего уха, особенно среди детей. Распространенность холе-стеатомы среднего уха довольно высока и составляет по данным разных авторов от 24% до 63% среди больных с хроническим гнойным средним отитом [ 65, 96 ].

Наиболее простое определение ушной холестеатомы - это наличие оро-говевающего гиперпролиферативного эпителия позади уровня барабанной перепонки и кожи наружного слухового прохода. Присущая холестеа-томе тенденция к разрушению кости, подчас обширная резорбция подлежащей костной ткани, вызывает наиболее серьезные местные и внутричерепные осложнения при этой болезни [ 6, 55 ].

Хирургическое лечение холестеатомы, как единственный радикальный способ, не вызывает сомнений у отиатров. Вместе с тем, задачи поставленные перед отохирургом - искоренение болезни и улучшение или сохранение функции уха, не всегда удается выполнить в полном объеме в связи с инвазивным ростом холестеатомы, тенденции к рецидиву и послеоперационными проблемами с сосцевидным отростком [6,16,26,42,65, 71,86, 88, 93, 106, 122, 138, 154].

В стремлении улучшить анатомические и функциональные результаты хирургии холестеатомы, избежать проблем радикально оперированного уха, в 70-х годах в клиническую практику стали широко внедряться закрытые методики санации среднего уха, при которых задняя костная стенка слухового прохода сохранялась или восстанавливалась пластическими способами, а полость сосцевидного отростка оставалась воздушной или ее облитерировали.

Дискуссия вокруг закрытой методики санирующей операции при холестеатоме, хотя и несколько приутихла, не прекращается до сих пор [ 30,40, 74,124, 127, 137,140, 152, 162 ]. Закрытый метод позволяет сохранить нормальную структуру и механизм самоочищения слухового прохода, обеспечить условия для формирования неотимпанальной полости, улучшить клинические и функциональные результаты [8,30,52,70,96,143,151].

Проблемы кофохирургии, такие как протезирование утраченных элементов трансформационного механизма слуховой системы, предотвращение смещения конструкций задней стенки слухового прохода, слуховых косточек продолжают оставаться остро актуальными. [64, 109, 171, 190 ]. Последнее десятилетие ознаменовалось сменой материалов в костной пластике, что обосновано опасением передачи инфекционных болезней с аллотранс-плантатами, а также другими теневыми сторонами традиционного протезирования [51, 58,88, 152].

Общеизвестны теневые стороны протезирования с применением различных ауто-, алло- и гетерогенных тканей, современных пластмасс из полимеров, металлов и других. Слабая фиксация протеза, высокий процент послеоперационных осложнений (до 35%) [ 47 ] связанных с нагноением трансплантатов, частичным или полным рассасыванием объясняет продолжение испытаний материалов для протезирования, отвечающих необходимым требованиям: интеграции с тканями реципиента в условиях инфицированной раны, отсутствие аллергических реакций, злокачественного роста, образования грануляций [ 34, 35, 36, 47, 50, 60, 61, 170, 190 ].

Немаловажное значение имеют и механические свойства протеза, а также возможность быстрого изготовления нужной модели во время операции и отсутствие проблем с их установкой в барабанной полости и наружном слуховом проходе.

На современном этапе восстановительной хирургии с успехом применяется новый вид эндопротезирования - конструкции из различных материалов никелида титана (Ti-Ni), обладающие сверхэластичностью, пластичностью, эффектом памяти формы (ЭПФ) и биологической совместимостью к тканям организма, что делает его перспективным в реконструктивной пластической хирургии среднего уха [ 34, 35, 82 ]. Однако обобщающих материалов еще мало. В отиатрии использование такого класса имплантатов освещено единичными сообщениями [ 10,11,12,16, 111 ].

Цель настоящей работы

Улучшить результаты хирургии холестеатомы среднего уха, снизить операционный риск возврата болезни.

Задачи

1. Дать клиническую оценку отдельным методам хирургии холестеатомы среднего уха на основании морфологических и функциональных результатов исследований в динамике послеоперационного периода.

2. Обосновать показания к применению разработанных нами методов одномоментного выполнения санирующей и восстановительной операций по закрытому типу с позиции профилактики рецидива холестеатомы среднего уха.

3. Разработать применение нового класса эндопротезов из никелида титана на восстановительном этапе хирургии холестеатомы.

4. Определить роль рентгенологического исследования в диагностике ушной холестеатомы и контроле послеоперационного периода при использовании эндопротезирования материалами никелида титана.

Научная новизна работы

Впервые в отохирургии для опорной пластики наружного слухового прохода, с целью сохранения его архитектоники, применены статические конструкции, изготовленные из пористого сверхэластичного материала никелида титана.

Впервые изучены особенности интеграции таких протезов с тканями организма и их судьба в реконструированном среднем ухе. Установлено, что особенности структуры пористого никелида титана обеспечивают конструкции благоприятные условия для врастания в нее окружающих тканей и способствуют надежной стабильной фиксации ее в заданном положении. Эти данные верифицированы рентгенологическими исследованиями в динамике послеоперационного периода, находками при ревизионных операциях.

На основании выбора модификации сплава никелида титана определены требования к конструкциям статического и передаточного назначения, функциональным устройствам из проволоки никелида титана с эффектом памяти формы для оссикулопластики.

Предложен высокоэффективный метод профилактики рецидива холе-стеатомы при сочетанном применении эндопротезирования конструкциями из никелида титана и облитерации полости отростка с использованием ал-логенных тканей.

Практическая значимость работы

Исследование эффективности разработанных в клинике трех методов пластической реконструкции на восстановительном этапе хирургии холе-стеатомы, позволило обосновать показания к каждому из них, повысить клиническую и функциональную результативность операций, выработать меры профилактики послеоперационных осложнений и предложить рекомендации для широкого внедрения в практику.

Техническое совершенствование конструкций из проволоки никелида титана с эффектом памяти формы для быстрой установки их при оссику-лопластике, совершенствование интерпозиции опорных конструкций из пористого материала никелида титана для возмещения костных дефектов наружного слухового прохода, резко снизило число неудачных исходов oneраций при холестеатоме в сравнении с использованием только тканевых консервированных трансплантатов.

Положительные клинические результаты испытания протезов из ни-келида титана, технико-экономические преимущества их в сравнении с известными, позволяют считать перспективным внедрение в отиатрическую практику нового класса имплантатов как безопасного и эффективного метода протезирования, по конечным результатам достигающего значительного экономического эффекта.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональной конференции в г.Тюмени (1991), Международной конференции отохирур-гов (Нидерланды, 1991), IV Международной Конференции по холестеатоме и хирургии сосцевидного отростка в г. Ниигата (Япония, 1992), Конгрессе Международной Ассоциации имплантатов с памятью формы в г. Новосибирске (1993), Международной конференции сверхэластичных имплантатов с памятью формы в медицине в г. Новосибирске (1995), городском обществе оториноларингологов (1995, 1997, 2001), Сессии Международной Академии Оториноларингологии в Санкт-Петербурге (1997), Пленарном заседании Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию 1 городской клинической больницы г. Новокузнецка (15-99), Научно-практической конференции, посвященной современным вопросам аудиологии и ринологии в г. Курске (2000), IV Международном симпозиуме по современным проблемам физиологии и патологии слуха в г. Суздале (2001).

Публикации

По теме опубликовано 15 научных работ, из них 12 - в центральной и периодической печати, 3 - за рубежом.

Получены два удостоверения на рационализаторское предложение

165 от 3.03.1998 г. "Модифицированная укладка по Шюллеру" и №166 от 3.03.1998 г. "Рентгенография височной кости в модифицированной проекции по Шюллеру с прямым увеличением рентгеновского изображения".

Внедрение

Научные положения диссертации включены в учебную программу циклов кафедры детской оториноларингологии Новокузнецкого ГИДУВа при подготовке врачей-оториноларингологов и сурдологов-оториноларинго-логов. Тактика хирургического лечения холестеатомы среднего уха внедрена в учебный процесс на кафедре оториноларингологии Красноярской государственной медицинской Академии в течение 1999-2000 учебного года, в практику оториноларингологического отделения больницы № 7 г. Новокузнецка, отделения микрохирургии уха Областного клинического сур-дологического Центра на базе МУ ЦРБ г. Новокузнецка.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тактика формирования меатального лоскута и уточнение распространенности холестеатомы при передней адитотимпанотомии на начальном этапе операции позволяют выбрать адекватный костный доступ, выполнить щадящий принцип оперирования без ущерба санации уха, обеспечивают условия для сохранения архитектоники наружного слухового прохода.

2. Индивидуализация восстановительного этапа операции, учитывающая функциональное состояние слуховой трубы, сохранность слизистой оболочки барабанной полости, звукопроводящего аппарата среднего уха и объем послеоперационной полости сосцевидного отростка, уменьшает риск возвратной холестеатомы, улучшает морфологические и функциональные результаты закрытой техники.

3. Эндопротезы из сплава никелида титана - конструкции из пористого и проволочного материала с эффектами сверхэластичности и памяти формы являются эффективным средством в арсенале отохирурга при выполнении реконструктивного этапа операции на среднем ухе.

4. Динамический рентгенологический контроль за состоянием реконструированного уха позволяет проследить течение репаративного процесса при закрытой технике в отдаленном после операции периоде, выявить отклонения от нормы, включая рецидив холестеатомы и продолженный кариес.

12

ВЫВОДЫ

1. Из-за разнообразия множества факторов, участвующих в патологическом процессе, нет единого типа хирургического лечения холестеатомы. Индивидуализация костного доступа, обеспечивающего адекватную санацию среднего уха, и одномоментное выполнение восстановительной операции достигают "сухого" надежного уха у 87% оперированных больных, сохранения архитектоники наружного слухового прохода у 83%, улучшения слуха у 66% пациентов.

2. При распространенной холестеатоме, на восстановительном этапе операции, наиболее результативной оказалась методика сочетанного применения протезирования задней стенки слухового прохода и облитерации полости отростка аллогенными тканями, после которой не наблюдалось рецидива холестеатомы. В аналогичной ситуации, при закрытой методике с сохранением аэрации полости отростка рецидивы холестеатомы отмечены у 12% пациентов, а при облитерации полости отростка без протезирования задней стенки - у 8% больных, при одинаковом периоде наблюдений во всех группах.

3. Лучшим способом предупреждения рецидива холестеатомы при закрытом методе является полное удаление ее и обеспечение пневматиза-ции конструируемых полостей среднего уха. Необходимым условием для этого является наличие малоизмененной слизистой оболочки барабанной полости и достаточная функция слуховой трубы. Для компенсации недостаточной функции слуховой трубы необходимо уменьшить объем вентилируемых ею полостей, что достигается облитерацией полости сосцевидного отростка.

4. Отдаленные функциональные результаты операций зависели от исходного состояния слуховой функции, типа формируемой тимпанальной системы и морфологического состояния оперированного уха. Инфекционный процесс, купированный операцией, с годами переходит в негнойные формы хронического воспаления, которые нуждаются в профилактическом проведении комплекса медикаментозной и физиотерапии, а в части случаев в дополнительной хирургической коррекции.

5. Оригинальные конструкции из пористого материала никелида титана и проволочные протезы из сверхэластичного никелида титана с эффектом памяти формы могут быть рекомендованы при радикальной мас-тоидэктомии и при поражении слуховых косточек холестеатомой, как надежные эндопротезы, обеспечивающие стабильность конструируемой задней стенки слухового прохода и восстановление эффекта колюмеллизации окна преддверия.

6. Применение новых методик лучевой диагностики для наиболее полного отображения структур среднего уха позволило выявлять распространенность деструктивных изменений, вносить коррективы в план хирургического вмешательства, контролировать особенности рентгенологических проявлений репаративных процессов в полостях среднего уха в динамике послеоперационного периода, проследить процесс вживления эндопротезов из никелида титана. У всех больных отмечалась стабильная фиксация протезов на местах их расположения, тени металлических конструкций изменений не претерпевали, не было отмечено неблагоприятного воздействия протезов на окружающую костную ткань.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика холестеатомы должна быть ранней. Каждое ухо необходимо тщательно обследовать и лечить индивидуально, учитывая такие факторы, как возраст больного, распространенность, объем оссикулярной деструкции и тип холестеатомы, объем пневматизации сосцевидного отростка, глубину потери слуха.

2. При санирующей операции должна применяться методика, которая позволяет полностью удалить холестеатому, не вызывая имплантации ее матрицы. Холестеатома выделяется единым блоком в сторону наружного слухового прохода при локализации в барабанной полости, и в сторону барабанной полости-при холестеатоме сосцевидного отростка.

3. Операции по закрытому типу с протезированием стенок наружного слухового прохода конструкциями из никелида титана, без облитерации полости отростка оправданы у больных с малоизмененной слизистой оболочкой барабанной полости, при небольшой полости сосцевидного отростка и хорошей функции слуховой трубы.

4. При распространенной холестеатоме методика реконструктивной операции с формированием тимпаномастоидального блока и тимпанопла-стикой, в условиях сохраненной и/или незначительно измененной слизистой оболочки барабанной полости и хорошей функции слуховой трубы более перспективна в достижении адекватной послеоперационной вентиляции барабанной полости и стабильного улучшения слуха.

5. При инвазивном росте холестеатомы, слизистую оболочку барабанной полости удаляют вместе с грануляционной тканью и матрицей холестеатомы. В таких случаях слуховые косточки или их фрагменты тоже часто удаляют, поэтому на восстановительном этапе операции показана облитерация аттика и формирование тимпаномастоидального блока. Облитерация аттика должна быть выполнена на высоту, граничащую с мембраноз-ной частью барабанной перепонки.

6. Противопоказанием к закрытому методу операции при ушной холестеатоме является:

- обширная нагноившаяся холестеатома с костным гнойно-деструктивным процессом, когда по ходу санации вынужденно обнажается твердая мозговая оболочка на протяжении более 2 см2;

- внутричерепные осложнения или подозрение на них;

- парез лицевого нерва, возникший до операции, когда приходится обнажать костный канал лицевого нерва.

7. В послеоперационном периоде необходимо проводить контрольные исследования оперированного уха, отомикроскопию и рентгенографию, используя модифицированный вариант проекции Шюллера и стандартную укладку по Майеру. Для топической диагностики распространенной холестеатомы оптимально применять РКТ - исследования.