Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Анатомо-топографические предпосылки рецидива холестеатомы после тимпанопластики (Клинико-анатомическое исследование)

г>Г6 од

1 5 НОЯ ШОЗ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи УДК 616.284-002.2-089

ЧЕРКАСОВА Любовь Александровна

АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ РЕЦИДИВА ХОЛЕСТЕАТОМЫ ПОСЛЕ ТИМПАНОПЛАСТИКИ

(Клинико-анатомическое исследование) 14.00.04 — Болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1993

и

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских паук, профессор Ю. М. Овчинников

Официальные оппоненты:

Ведущая организация —

доктор медицинских наук, профессор О. К■ Патякина; доктор медицинских наук, профессор М. Р. Богомильский

Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится « ") » Й-СИ'ау/р 1993 г.

II ®

в . . //. . часов на заседании специализированного совета

К. 074.04.02 в Центральном институте усовершенствования

врачей по адресу: г. Москва, пер. Садовских, д. 7.

Автореферат разослан « 6~'» Н (Рс/с^Х^ 1993 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: г. Москва, Проспект Калинина, д. 54.

Ученый секретарь специализированного совета, к. м. н., доцент

В. И. Лакомкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема холестеатомы до сих пор является актуальной в клинической оториноларингологии.

При хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита с холестсатомой сохраняется противоречие между полным удалением кариозной кости и холестеатомы во избежание ее рецидива и щадящим отношением к структурам среднего уха для сохранения и улучшения слуха.

Несмотря на применение различных методов тимпано-пластики при холестеатоме среднего уха, процент рецидива ее после операции, по данным большинства авторов, колеблется от 12 до 70% (Савин В. С., 1981, Gerlach Н„ 1982, Завадский Н. В., 1983, Хечинашвилй С. Н., 1984, Palva Т., 1988, Nadd I., 1985).

Одной из основных причин рецидива холестеатомы, требующей повторных хирургических вмешательств является резидуальная холестеатома, неудаленная полностью из различных анатомических отделов барабанной полости и, лишь по мнению некоторых авторов (Быстренин В. А., Тимошенко П. А., 1980, Gersdorf M., Malsin J., 1985), из ее карманов и синусов, плохо обозримых во время операции. Однако, в литературе, особенно в отечественной, имеются или отдельные упоминания, или неполные разноречивые данные об анатомическом строении карманов и синусов барабанной полости, отсутствуют единые анатомические ориентиры их локализации.

Сохраняются противоречивые мнения об информативности широкоприменяемых в практике методов рентгенодиагностики холестеатомы (Тарасов Д. И. с соавт., 1975, Плужников М. С. с соавт., 1984, Martin С. et al, 1984). Также не до конца ясны возможности компьютерной томографии в выявлении распространения холестеатомы в микроанатомические отделы среднего уха (Кузнецов С. В. и Апряткняа В. М., 1987, Virapongse С. et al, 1983). Все отмеченное определяет актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования — определить значение карманов и синусов барабанной полости, а также других ее микроанатомических отделов в рецидиве холестеатомы после тимпа-нопластикн и разработать метод хирургического лечения и профилактики рецидива холестеатомы в оперированном ухе.

Задачи исследования. В соответствии с целью планируемого исследования поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности строения карманов и сннусов барабанной полости, способствующие рецидиву холестеато-мы после тимпанопластики.

2. Провести диагностику распространения холестеатомы в среднем ухе.

3. Определить частоту поражения холестеатомой карманов и синусов барабанной полости, а также других ее микроанатомических отделов у первичных больных и у больных с рецидивом холестеатомы после санирующих операций и тимпанопластики и установить причину ее рецидива.

4. Разработать метод хирургического лечения и профилактики рецидива холестеатомы и определить эффективность данного метода.

Научная новизна работы. В настоящей работе впервые выявлены микроанатомические области наиболее частой локализации холестеатомы в барабанной полости, как у больных с эпи- и эпимезотимпанитом, так и у больных с рецидивом холестеатомы после различных хирургических вмешательств на ухе, определена одна из основных причин рецидива холестеатомы после тимпанопластики. Изучена анатомия карманов и синусов барабанной полости и на ее основе разработан метод хирургического лечения и профилактики рецидива холестеатомы.

Практическая ценность работы состоит в изучении и описании анатомии малоизвестных в широкой хирургической практике скрытых карманов и синусов барабанной полости, которые, как правило, остаются несанированиыми во время операции и способствуют рецидиву холестеатомы. Определены микроанатомические области барабанной полости, чаще всего поражающиеся холестеатомой и подлежащие обязательной ревизии во время операции на ухе. Разработан метод хирургического лечения и профилактики рецидива холестеатомы, который позволит отохирургам достичь более высоких морфологических и функциональных результатов тимпанопластики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Карманы и синусы барабанной полости — области, как правило, поражающиеся холестеатомой как при эпи-, так и при эпимезотимпаните. В силу своего скрытого, труднодоступного расположения эти образования остаются несани-рованными во время операции и холестеатома, неудаленная из них является причиной рецидива ее после тимпанопластики. 2

2. В диагностике холестеагомы на микроанатомическом уровне — в карманах и синусах барабанной полости (кроме гипотимпанального кармана) —ни традиционное рентгено-томографическое исследование, ни компьютерная томография не эффективны.

3. Системная ревизия барабанной полости по «периметру» позволяет выявлять и удалять скрытые участки эпидермиса и холестеатомы и сокращает процент ее рецидива после тимпанопластики.

Внедрение в практику. Метод системной ревизии барабанной полости по «периметру» прошел апробацию и внедрен в практику в ЛОР клинике ММА им. И. М. Сеченова и в ЛОР отделении Центральной клинической больницы МЗ РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на IX съезде оториноларингологов СССР (ноябрь 1988 г.), на XII научной конференции болгарских аспирантов r СССР с международным участием (июнь 1990 г.), на научной конференции кафедры болезней уха, горла и носа ММА им. И. М. Сеченова (июнь 1993 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 197 страницах машинописи, иллюстрирована 14 таблицами, 28 фотографиями и 6 рисунками. Библиографический указатель включает 285 источника, в том числе 122 отечественных и 163 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

На 25 препаратах височных костей была изучена анатомия ретротимпанальных синусов (синуса лицевого нерва, латерального тимпанального синуса, заднего тимпанального синуса и тимпанального синуса), sinus subfacialis, переднего эпитимпанального синуса и гипотимпанального карма-па. Височные кости брались при вскрытии взрослых мужчин и женщин, подвергались термической обработке, после которой очищались от мягких тканей. Распилы височных костей производились в парасагитальной плоскости на уров-

не барабанной борозды и изучались под стереоскопическим микроскопом МБС-2 при 16 кратном увеличении. Измерение карманов и синусов барабанной полости осуществлялось с помощью хирургической микроиглы с нанесенными на ее конце насечками с расстоянием в 1 мм и с помощью окулярного микрометра с ценой деления шкалы 0,1 мм. Костные препараты фотографировались под операционным микроскопом М1-6 (фирмы ОРТОЫ) с фотонасадкой при 16 кратном увеличении.

Проведены клинические наблюдения за 70 больными в возрасте от 16 до 70 лет с почти равным соотношением мужчин и женщин. Все больные составили 2 основные группы. В I группу вошли 50 первичных больных гнойным эпп-тимпанитом (19) и эпимезотимпанитом (31) с холестеато-мой. II группу составили 20 больных с рецидивом холестеа-томы после тимпанопластики по «открытому» и «закры^^» типу, произведенной ранее (в сроки от 6 месяцев до 19 лет).

Обследование больных, помимо традиционных клинических и лабораторных исследований, включало отомикроско-пию, микробиологическое исследование (у 60 больных). Слуховая функция исследовалась с помощью «живой» речи, камертонов, тональной пороговой аудиометрии. Проходимость слуховой трубы определяли при обычном глотке, пробах Тойнби, Вальсальвы, продуванием по Политцеру и через ушной катетер. Всем больным проведено отоневроло-гическое обследование по общепринятой методике. Комплекс рентгенологического обследования включал в себя рентгенографию (в проекциях по Шюллеру и Майеру), томографию (в прямой задней проекции) и компьютерную томографию (во фронтальной и аксиальной плоскостях). Морфологическое исследование операционного материала выполнено у всех больных. Гистологическому изучению подвергалась холестеатома из различных отделов среднего уха, эпидермис медиальной стенки барабанной полости и пораженные холестеатомой участки тимпанального лоскута.

Материалы, полученные в процессе исследований, подвергались статистической обработке (Поляков И. В., Соколова Н. С., 1975).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анатомические исследования показали, что синус лицевого нерва присутствовал во всех препаратах височных 4

костей. Он располагался между каналом лицевого нерва на уровне пирамидального возвышения и хордальным гребнем— костным гребнем, идущим от пирамидального возвышения латерально и заканчивающимся на хордальном (костном) возвышении на задней стенке барабанной полости у барабанной борозды. Синус лицевого нерва представлял собой воздушную клетку овальной формы, вокруг которой группировались более мелкие клеточные структуры. В 2-х препаратах височных костей канал лицевого нерва в области синуса имел дегисценции. Входное отверстие синуса располагалось кнаружи от пирамидального возвышения. Средний диаметр его ровнялся 1,2 мм (rain — 0,8 мм, max—1,9 мм). Размеры глубины синуса лицевого нерва колебались от

1.2 мм до 4 мм (в среднем — 2,2 мм), величина поперечного диаметра варьировала от 0,8 мм до 2,0 мм (в среднем —

1.3 мм), а продольного — от 0,7 мм до 1,4 мм (в среднем — 0,9 мм).

Латеральный тимпанальный синус находился между хордальным гребнем и пирамидальным гребнем — костным образованием, спускающимся продольно вниз от основания пирамидального возвышения. Этот синус присутствовал в 21 препарате височных костей из 25 и представлял из себя воздушную полость, расположенную над вертикальной частью канала лицевого нерва. Последняя была отделена от полости синуса тонкой костной пластинкой. Входное отверстие синуса располагалось кнаружи и книзу от пирамидального возвышения, средний диаметр его был 1,3 мм (min — 0,8 мм, шах — 2 мм). Размеры глубины латерального тимпанального синуса варьировали от 1,8 мм до 2,7 мм (в среднем — 2,3 мм); поперечный диаметр варьировал от 0,9 мм до 2,2 мм (в среднем—1,5 мм), продольный — от 1.7 мм до 3 мм (в среднем — 2,3 мм).

Четкая корреляция в развитии синуса лицевого нерва и латерального тимпанального синуса, которые составляют группу наружных (или надпирамидальных) ретротимпа-иальных синусов, отмечена в б препаратах височных костей. Синусы максимальных размеров встречались редко (3 препарата). В 4 препаратах между двумя надпирамидальными синусами имелось прямое сообщение, что было обусловлено неполным развитием хордального гребня.

Задний тимпанальный синус располагается между каналом лицевого нерва и мостиком мыса—костным гребнем, идущим от основания пирамидального возвышения до про-

монториума. Он был выражен в 13 препаратах височных костей иа 25. Входное отверстие заднего тимпанального синуса находилось кнутри от пирамидального возвышения н прилегающей к нему части горизонтальной порции канала лицевого нерва. Средний диаметр его равнялся 0,9 мм (min —0,6 мм, тах — 1,2 мм). Глубина синуса колебалась от 0,7 мм до 1,5 мм (в среднем — 1,0 мм) и зависела от степени выраженности мостика мыса, величины пирамидального возвышения и степени нависания в этой области канала лицевого нерва над медиальной стенкой барабанной полости. Поперечный диаметр синуса варьировал от 0,5 мм до 1 мм (в среднем — 0,8 мм), продольный — от 0,7 мм до 2 мм (в среднем — 1,4 мм).

Тимпанальный синус присутствовал во всех исследуемых препаратах височных костей (25) и располагался медиально к пирамидальному возвышению, мышце стремени, вертикальной порции канала лицевого нерва и латерально к заднему полукружному каналу. Верхняя граница синуса находится под пирамидальным возвышением, что необходимо учитывать при его ревизии.

Входное отверстие синуса располагалось внутри и внизу от пирамидального возвышения, имело овальную форму, диаметр его варьировал от 1,3 мм до 2,6 мм (в среднем-— 1,9 мм).

Глубина тимпанального синуса варьировала от 0,8 мм до 4 мм (в среднем—1,8 мм). Отмечена прямопропорциональ-ная зависимость между пневматизацией височной кости, глубиной синуса и предлежанием канала лицевого нерва к полости синуса. В связи с этим при поражении холестеато-мой глубоких тимпанальных синусов возможность возникновения пареза лицевого нерва гораздо больше, чем при поражении маленьких и плоских. Дегисценций в канале лицевого нерва в области синуса не было обнаружено ни в одном препарате.

Поперечный диаметр синуса колебался от 0,9 мм до 2,8 мм (в среднем — 1,5 мм), продольный — от 1,3 мм до 4,0 мм (в среднем — 2,6 мм). Тимпанальный синус наибольших размеров встретился нам в 4 препаратах височных костей из 25.

В 3 препаратах височных костей была обнаружена выраженная костная трабекула, располагающаяся на медиальной стенке тимпанального синуса, которая как бы делила его полость на два отдела — верхний и нижний. Глубина 6

тимпанальный синус (21,4%) занимал четвертое место. Преимущественное поражение ретротимпанальных синусов у первичных больных обусловлено, по-видимому, анатомически ближайшим расположением их к месту врастания эпидермиса в барабанную полость (краевая перфорация в задних отделах барабанной перепонки). С меньшей, но практически, одинаковой частотой вовлекались в процесс sinus subfacialis (40,7%), латеральный тимпанальный синус (37%) и гипотимпанальный карман (40,7%) при эпимезо-тимпаните и последние два (14,3%) совместно с передним эпитимпанальным синусом (14,3%)—при эпитимпаните.

Молоточек и наковальня были поражены холестеатомой почти у всех первичных больных (92% и 96%) ив меньшей степени (70%)—У больных с рецидивом холестеатомы после операций, что объясняется отсутствием этих косточек у 6 из них. Частота поражения холестеатомой стремени и его подножной пластинки была почти в два раза больше у больных с эпимезотимпанитом (77,4%), чем с эпитимпани-том (42,1%). Однако, в группах она оказалась, практически, одинаковой (64% и 65%), что свидетельствует об их недостаточно тщательной ревизии или ее отсутствии во время ранее произведенной операции. Помимо этой причины, более частое вовлечение в процесс мыса (65%), ниши окна улитки (30%) и тимпанального устья слуховой трубы (50%) у больных с рецидивом холестеатомы по сравнению с первичными больными (48%, 26% и 20%) можно объяснить большей продолжительностью заболевания и распространением холестеатомы на ранге непораженные отделы барабанной полости.

Таким образом, различные анатомические отделы барабанной полости, в том числе каждый ее карман и синус, могут поражаться холестеатомой как при эпи- и эпимезо-тнмпаните, так и при ее рецидиве после операций на ухе. Следовательно, локализация перфорации барабанной перепонки или неотимпанального лоскута не определяет области распространения холестеатомы.

Учитывая, что среди пациентов с рецидивом холестеатомы после различных операций процент больных с пораженными холестеатомой карманами и синусами барабанной полости был наибольшим и почти таким же, как у первичных (ранее неоперированных) больных и при этом чаще поражались одни и теже синусы, можно сделать вывод, что причиной рецидива холестеатомы у этих больных яви-2* 19

лась неудаленная холестеатома из карманов и синусов в процессе предыдущей операции. Подтверждением этому служат проанализированные нами истории болезней и протоколы предыдущих операций у данных больных (по материалам архива клиники). В меньшей степени, причиной рецидива холестеатомы у больных после различных операций на ухе явился неудаленный матрикс холестеатомы с тела стремени, его подножной пластинки, мыса и других анатомических образований барабанной полости, т. к. они реже вовлекались в патологический процесс, чем ее карманы и синусы.

В раннем послеоперационном периоде (1 месяц) оценивались морфологический и функциональный результаты тимпанопластики с системной ревизией барабанной полости по «периметру» у всех 43 больных (обеих групп), которым она была произведена. Полное приживление неотимпанального лоскута отмечено у 40 больных. Образование перфорации в лоскуте произошло у 2 больных и его отторжение — у 1 больного. У двух из них неблагоприятный морфологический результат связан с активацией микрофлоры и реин-фекцией. У одного больного с зияющей слуховой трубой перфорация произошла во время чихания на фоне острого респираторного заболевания. Через 3 месяца ему произведена ретимпанопластика, во время которой рецидива холестеатомы не обнаружено.

По данным тональной пороговой аудиметрии улучшение слуха достигнуто у 27 больных из 43, у 12 больных слух не изменился и у 4 больных произошло незначительное ухудшение слуха.

Показатели слуховой функции у больных, перенесших лишь санирующую операцию на ухе, значительно не отличались от предоперационных данных, интенсивность эпидерми-зации послеоперационной полости укладывалась в критерии неосложненного послеоперационного периода.

Из 70 больных обеих групп 48 находились под наблюдением в сроки от 5 месяцев до 3 лет 4 месяцев после оперативного вмешательства на ухе. Морфологический результат хирургического лечения с системной ревизией барабанной полости по «периметру» оценивался с помощью микроотоскопии и данных повторных операций. Из 17 наблюдавшихся больных после санирующей операции на ухе рецидив холестеатомы обнаружен у 2 больных. У одного из них он обусловлен недостаточным для тщательного удаления инва-20

зивной холестеатомы вскрытием аитруиа, у другого — гигантской холестеатомой, полное удаление которой оказалось невозможным из за осложнившей операцию ликворси.

31 больной из 48 наблюдался нами после тимпано-пластнкп по «открытому» типу. Улучшение слуха отмечено у 21 больного, у 7 больных слух не изменился и у 3 — незначительно ухудшился.

Среди неблагоприятных морфологических результатов тимпанопластики перфорация неотимпанального лоскута отмечена у 3 больных, облитерация нсотимпанальной полости— у 2 и рецидив холестеатомы у 3 (9,7%) больных. Анализ причин рецидива холестеатомы показал, что ее источником у одного больного были островки эпидермиса, неудаленные с фиброзного кольца барабанной перепонки в передних ее отделах. У другого больного рецидив холесте-атмы связан с резидуальной холестеатомой в области ниши окна улитки и обусловлен трудностью ее удаления из этой области и ицвазивньш ростом холестеатомы. У третьего больного имело место втяжение неотимпанального лоскута и образование рецидивной холестеатомы из ретракционного кармана.

Таким образом, системная ревизия барабанной полости по «периметру» позволила нам сократить процент рецидива холестеатомы после тимпанопластики до 9,7 и рекомендовать ее для применения в широкой практике хирургического лечения холестеатомы среднего уха.

ВЫВОДЫ

1. Холестеатома при эпигимпаннте, эпимезотимпаните и при рецидиве ее после различных хирургических вмешательств на ухе чаще всего является инвазивной и поражает анатомические образования барабанной полости, в каком бы этаже ее они не находились. Локализация перфорации барабанной перепонки или неотимпанального лоскута не всегда соответствует области распространения холестеатомы в барабанной полости и не может быть критерием в определении объема хирургического вмешательства.

2. Карманы и синусы барабанной полости, в силу своего труднодоступного для обозрения и санации расположения, могут способствовать развитию, рецидиву и скрытому течению холестеатомы после тимпанопластики и санирующих операций на ухе.

3. Синус лицевого нерва, задний тимпанальный синус, тимпанальный синус, слуховые косточки и ниша окна преддверия—области преимущественной локализации холесте-атомы в барабанной полости, как у больных с эпи- и эпиме-зотимпанитом, так и у больных с рецидивом холестеатомы после различных операций на ухе. С большой частотой вовлекается в процесс sinus subfacialis при эпитимпаните, мыс — при эпимезотимпаните и гипотимпанальный карман и мыс — при рецидиве холестеатомы после различных хирургических вмешательств.

4. Компьютерная томография также, как и .традиционное рентгенотомографическое исследование не дает возможность выявить такие микроанатомические образования барабанной полости, как ее карманы и синусы (за исключением гипотимпанального кармана) и, следовательно, не эффективна в диагностике холестеатомы на микроанатомическом уровне.

5. Причиной рецидива холестеатомы после тимпанопластики является резидуальная холестеатома, неудаленная из карманов и синусов барабанной полости и реже — из других ее анатомических отделов, прежде всего из области стремени, его основания и мыса.

6. Системная ревизия барабанной полости по «периметру» позволяет не пропустить и удалить скрытые участки эпидермиса и холестеатомы, что сокращает процент рецидива ее после тимпанопластики до 9,7.

7. Поражение карманов и синусов барабанной полости холестеатомой наблюдается по нашим данным, у 82% больных, в связи с чем целесообразно обязательное проведение системной ревизии барабанной полости по «периметру» и противопоказана тимпанопластика по «закрытому» типу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основными клиническими симптомами, позволяющими заподозрить рецидив холестеатомы после тимпанопластики являются прогрессирующее снижение слуха на оперированном ухе, появление шума в нем и гноетечения, мутный, утолщенный, выбухающий в слуховой проход неотимпанальный лоскут.

2. Отохирургу необходимо учитывать, что любое анатомическое образование барабанной полости, в том числе каждый ее карман и синус могут поражаться холестеато-22

мой, как у больных с эпи- и эппмезотимпанитом, так и у больных с рецидивом холестеатомы после различных операций на ухе. С преимущественной частотой поражаются синус лицевого нерва, задний тимпанальный синус, тимпанальный синус, слуховые косточки и ниша окна преддверия.

3. Локализация перфорации барабанной перепонки или неотимпанального лоскута не всегда соответствует области распространения холестеатомы в барабанной полости и не должна являться критерием в определении объема хирургического вмешательства.

4. Томография в задней проекции более достоверна в диагностике холестеатомы, чем рентгенография в проекциях по Шюллеру и Майеру. Однако, для определения точной локализации холестеатомы в полостях среднего уха эти методы могут быть эффективно использованы только в случае ее больших размеров и деструктивного роста.

5. Компьютерная томография позволяет получить более достоверную информацию о распространении холестеатомы в полостях среднего уха у больных до операции, а также о локализации рецидивирующей холестеатомы, в диагностике которой традиционные методы рентгенологического исследования оказываются неэффективными. С целью своевременного выявления рецидивирующей холестеатомы компьютерную томографию целесообразно использовать для рентгенологического контроля уже через 6 месяцев после операции, т. к., по нашим данным, это наиболее ранний срок появления клинических симптомов рецидива холестеатомы.

6. Для выявления и удаления скрытых участков холестеатомы (в карманах н синусах барабанной полости) всем больным с данной патологией необходимо проводить системную ревизию барабанной полости по «периметру».

7. Ревизию карманов и синусов барабанной полости необходимо начинать с труднодоступных и, как правило, пораженных при холестеатоме ретротимпанальных синусов (синуса лицевого нерва, латерального тимпанального синуса, заднего тимпанального синуса, тимпанального синуса). Широкая аднтотомия, щадящее удаление задней стенки наружного слухового прохода ниже отверстия канала барабанной струны, использование непрямой микротимпаноско-пии и определенного положения хирурга (спереди от больного) и головы пациента (под углом 25—30° к плоскости стола) во время операции обеспечивают тщательную ревизию, как ретротимпанальных синусов, так и sinus subfacialis.

8. Последовательность в ревизии карманов и синусов барабанной полости по «периметру» предполагает вскрытие переднего эпитимпанального синуса. Для вскрытия этого синуса необходимо произвести удаление кариозного молоточка (или его головки) и передней стенки эпитимпанума. При сохранном молоточке следует произвести его интерпозицию.

9. При ревизии гипотимпанального кармана особенно важным является вскрытие сублабиринтных клеток, наиболее глубокие из которых расположены в переднем отделе гипотимпанального кармана.

10. Целесообразно производить тимпанопластику только по «открытому» типу (удаление задней стенки слухового прохода), т. к. при этом возможно полное и безопасное удаление холестеатомы из ретротимпанальных синусов барабанной полости.

Тимпанопластика не рекомендуется при поражении холестеатомой глубокого тимпанального синуса — слишком велик риск повреждения лицевого нерва.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цукерберг Л. И., Черкасова Л. А. Ревизия барабанной полости по «периметру» при холестеатоме среднего уха как первый этап тимпанопластики //Тез. докл. IX съезда оториноларингологов СССР.— Кишинев, 1988.— С. 304—306.

2. Цукерберг Л. И., Черкасова Л. А. Некоторые причины рецидива холестеатомы при тимпанопластике //Тез. докл. науч.-прак т. конф. оториноларингологов.—Тула, 1988.— С. 37—38.

3. Черкасова Л. А. Морфологические и функциональные результаты тимпанопластики у больных с холестеатомой среднего уха //Актуальные проблемы современной науки — 90: Тез. докл. XII науч. конф. болгарских аспирантов в СССР с международным участием. — Москва, 1990.— С. 51.