Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Сравнительная морфологическая характеристика иммунной системы при тиреотоксикозе и его медикаментозной предоперационной коррекции

министерство здравоохранения ¿„¡^¿«пской федерации ЧЕЛЯБИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

РГб ОЙ

i 1 Oui is'o'j

на правах рукописи

ЛУКИН АЛЕКСАНДР ВАСИЛЬЕВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ И ЕГО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ КОРРЕКЦИИ

14.00.15 — патологическая анатомия 14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Челябинск — 1993

Работа выполнена в Челябинске* государственном медицинс-- ком институте.

доктор медицинских наук, профессор 5.Л.Коваленко доктор медицинских наук, профессор В.А.Привалов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.Г.Бачков кандидат медицинских наук, доцент К.С.Рудковский

Московская медицинская академия им.К.К.Сеченова

часов, на заседании специализированного Совета К.084.04.04 Челябинского государственного медицинского института по адресу: 454092, г.Челябинск, ул.Воровского, 64.

С диссертацией коню ознакомиться в библиотеке Челябинского медицинского институт?

Научнне руководители:

Ведущая организация:

Защита состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук О. Синельникова

В В Е Д Е н- if Е • .

Актуальность: тепы.. Согласно адтоимиунноА" теории в' п^тоге«*' незе диффузного токсического зоба (ДТЗ) важное значение-икеет"^ дефицит Т-лимфоцитов,активация 8-клеток и возр стание содержа ниа иммуноглобулинов в сыворотке крови (Баранов В.Г. с соавт..'--1977; Епигин ft.В., 1981: Ромаякан Н.В., 1982: Внотченко С./!, с . соавт.,1983; Volpe R.,1974; Okita N. et al.,1973,1980). В свя-,. зи с этим предоперационная подготовка больных, налравленаа на' достижение зутиреоидного состояния и предупреждение'таких осложнений как лейкопения,анемия,интраоперационное кровотечение, т.оксико-аллергические реакции, тирео7оксический • криз в лоелв-операционном периоде несомненно должна вклачать и коррекций, нарушенного иммунного статуса.

Су»ествувщие схемы предоперационнЬй "подготовки больных диффузным токсическим зобе« крайне разнообразней- вклвчаит как антитиреоидные;.так и глвк<)кортиксиХиае,п£епаратн,;бетз-блокато-рн, антагоиистл кальция,седатиекые средства, витамина (Кривкц-кий Д.И..1979: Бородин -И.Ф. .1982: Наттарор В.'В. с соавт. ,1987: Епивин Й.В. с соавт., 1389: Олейквй B>fl., ХояангЪт 1989: Okabe N. et al.. 1984). Сведения лиМратдрн g направленностл изменений иммунологических- показателей-при-тиреотоксикозе под действием антитиреоцдимх1 йрепаратовнеоднозначны. В.а.Олейник. Н.Д. Холангот( 1989). (f.0kabe et.ahfl984) относят эти Фармакологические препараты* к. икмуномвдуляторам. В.В.Наттаров с соавт. (1387), ft. В. Епигин с соавт.(13J37). ft;Mc Sregor et al.( 1982). J.H.Roaaldinl et ai.(1983), P;Kendal-Taylcr( I3E"). . t^Ualpe et al.(1384,1987) -уточняет,что он» помимо влияния на синтез ти-реоидн'их гормонов, обладает иммуносуп^ессивкм*. дейс^ием и по~ давлавт образование антител к антигенам дитовидиой.'хвлесы.

Считается обоснованном, включение-в предапе'раиргтуя подготовку пред'низолоиа в сочетании с как при ДТЗ потребность б глакокертикощшх горкотлх.йоз&астает и, несмотря "на усиление их секреции в организму, это- toqisT привести к их относительному дефициту (Наттароа В.В.,йльги.н Б.В.,1980: Епизин А.В. с соавт.. 1983: Fauci "8.F., :1979; Огааа Y. et al.. 1983). К тону хе у больных диффузным токсически* зобом часто возникают сердечно-сосддистие нарушения, что обуславливает необходимость включения-8 предоперационная подготовку бета-блока^' торов (Богданов В.И. с соавт., 1331; Лукомский Г.И. с соавт..

-г-

1985; Епииии Й.В., Елотина НЛ1., 1.936:' Г^зь Л.ф\ с созвг.,1'991; НПк1пяоп к. в£ {983; 5Ш1 аТ.\- 1'987; Й1пв е£

а1., 1983).

Известно, что При применении ысрказолйла пройоГодНт снижение содержания лимфоцитов в тииусе, возникает атрофическйе изменения в лимфатических узлах С ОкаЬе К-. е1 а1., 1934 3 и селезенки (КаПуа К. е1 а1.,1983;Не1<1евап К. с1 а1.. 1985). Сходные процессы описивастса в лиифоидных органах под влиянием глвко-кортикоидов (Геллииг Э.В.,1985; Не1<1евап И.,1985). Причем К.П. Зак с соавт.С 1975) наряду с уменьвениен содеркания лимфоцитов отметили возрастание количества ретикулоцитов в лимфатических узлах. В то же время 3.Б.Веек еЬ а1.(19?3) установили возрастание индекса плотности тихоцитов под воздействием бета-блека-торов при тиреотоксикозе.

Неаду тем в современной литературе отсутствуют сведения о реакции органов иммунопозза при комплексной применении перечисленных сиге препаратов при тиреотоксикозе.

Цель работа. Провести сравнительный морфологический анализ органов" иммуногенеза при моделировании у гивот-ных'тиреотоксикоза, а так*е изменений иммунного статуса больных ДТЗ под воздействием фармакологических препаратов, пригоняемых в предоперационной подготовке при этом заболевании.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительное изучение морфологии лиифоидных органов (тимуса, селезенки и лимфатических узлов) крыс.Вистар при индуцированном тиреотоксикозе и введении преднизолона.кер-казолила. серапаыила и анаприлина.

2. На основании анализа полученных результатов экспериментального иссяедова л определить инкуноиорфологическяе эффекты, возиккас5ие при тиреотоксикозе под воздействием глско-кортикокдных препаратов,антагонистов кальция и бета-блокаторов.

3. Изучить в динамике состояние Т- и Б-звеньев икнунитета у больных токсическим зобом с длительной многолетней анткткресидкой те;>опией и стандартной схемой предоперацинной подготовки е эзяи^имости от тягести заболевания.

4. Иста»твк7ь направленности изменений вашейгих иммунологических показателей при включении в предоперационнув подготовку пациенток с дк^узных токсическим зобом в среднетерапев-тических дозах глскокертикоидних препаратов, бета-блокаторов клн у... сочетанием применении.

5. Провести сравнительное морфологическое исследование операционного материала у больных с различными вариантами предоперационной подготовки с учетом морфологических показателей гиперфункции цитовидной желези и иммуноморфологических реакций в ней.

6. На основании обобщения результатов экспериментального и клинического исследования разработать принципы коррекций им^ мунных наруиений у больных диффузным токсическим зобом в предоперационном периоде.

Научная новизна. Впервые проведено сравнительное комплексное морфологическое изучение органов иммунной системы в условиях экспериментального тиреотоксикоза и воздействия препаратов, применяемых в предоперационной подготовке больных ДТЗ - мерказолил.преднизолон.верапамил.анаприлин. При этом установлена однонаправленность изменений тимуса и органов -исполнителей иммуногенеза под влиянием преднизолона и мерка-* золила в средне-терапевтических дозах - атрофия вилочковой железы, снижение темпов пролиферации В-лимфоцитов и нарушение дифференцировки их в плазматические клетки в лимфатических узлах и селезенке.И особенностям воздействия мерказолила следуьТ отнести возрастание содержания лимфоцитов в тимусзависимой пе-риартериальной зоне и в центрах размножения фолликулов селезенки. Эффект воздействия антагонистов кальция проявлялся возрастанием весового индекса селезенки, увеличением количества лимфоцитов в центрах ее лимфатических фолликулов и в тимусзависимой периартериальной зоне, а также снижением числа пирони-нофильных клеток в маргинальной зоне фолликулов и в красной пульпе. Бета-блокаторы характеризовались сходным с верапамилом влиянием на пролиферации В-лимфоЦитов в органах-исполнителях ликфоидной системы.-

Клинико-имаунологическими сопоставлениями показано, что дополнительным критерием неэффективности длительной консервативной терапии антитиреоидными препаратами больных ДТЗ является сохранение у пациентов дефицита Т-ликфоцитов, а также Т-су-прессоров и Д-лимфоцитов и тенденции к увеличению Б-клеток и иммуноглобулина II в сыворотке крови. Остановлено,что включение в предоперационную подготовку наряду с мерказолилом преднизолона и анаприлина вызывает воздействие ливь на определенные звенья наруаенного имаунного гомеостаза, а также морфологические проявления диффузного токсического зоба, но не позволяет 2 ¿,11-90

полностью их коррелировать.

Практическаязначимость работа.

Выявленные закономерности реакции лиыфоидной системы яри экспериментальном тиреотоксикозе,динамики иммунологических показателей g болышх ДТЗ при различных вариантах фармакологического воздействия могут бить использованы для разработки рациональных индивидуальных схем предоперационной подготовки при указанной патологии.

Внедрение результатов в п.ракт и-к «.По результатам проведенного исследования Челябинским медицинским институтом выданы удостоверения на рационализаторские предложения: "Способ определения неэффективности консервативной терапии антитиреоидпшж препаратами больных дифузним токсическим зобом" (удостоверение Н? от 24 сентября 1992 года) н "Способ медикаментозной коррекции иммунологических нарушений у болышх диффузным токсическим зобом в процессе предоперационной подготовки" ( рационализаторское предложение N8 от 24 сентября 1992г). Они внедрены в практику работы областного центра хирургической эндокринологии (г.Челябинск). Научные результаты исследования, его выводи используются в лекционном материале и на практических занятиях при изложении соответствувцих разделов патологии человека на кафедрах патологической анатомии,иммунологии и аллергологии и внутренних болезней Челябинского медицинского института.

Апробация работ н. Основные положения работы доложены и обсушдени на 2-ом Всесоюзном съезде эндокринологов (Ленинград,1380г.), на 2-ой Всесоюзной конференции по функциональной геиояимфологин (Новосибирск, 1982г.), на межинститутских конференциях "Фактора гуморального и клеточного иммунитета при различных физиологических состояниях" (Челябинск. 1986,1980), на Всесовзии* Боткинских чтениях (1990),на совместном заседании itaîepp обзой хирургии,патологической анатомии и оперативной хирургии с топографической анатомией Челябинского медицинского института (1933г.).

Объев «стр. ук ту радиссерта ц и и.

Работа пзяозева ua 13S страницах мавинописиого текста, состоит из ваеаедащ, S глаз, ваводоз и практических рекомендаций. Диссертация (шестрврезана б рисунками и 34 таблицами. Библиографический указатель в&ввчает 150 отечественных и Ш зарубежных источников.

Материал я м о Т о Д и исследования

Индукция тиреотоксиоЗа g 25 крис-сгицов линии ИIstar проводилась по общепринятой нетодиКе путем сзеднешшго подковного Введения '„-тироксина (Renal) в дозе Юмг/ttr канш тела в течение 4 недель (Оедченко С.Н..1930,1983; Фаломеев B.0..I983;Kad-karnl G.D. et al.,1983).Подопытные вивотнне с проявлениями тиреотоксикоза забивались под эфирныи наркозов путей декапитации на 29 сутки от момента первого введения тироксина.Все животные были разделены на 5 равных групп. При этой в первой группе вводился только тироксин. Крысы второй группы в течение последней недели опыта на Фоне индуцированного тиреотоксикоза получали преднизолон - ежедневно подкожно в дозе 5 кг/кг нассн Тела *и-вотного. Крысам 3 - ей группы в указанные выве сроки вводился ежедневно по зонду в велудок мерказолил - 5 иг/кг веса, в 4-ой группе - верапамил подкожно в дозе 5 нг/кг, а в пятой - ана-прилин подкожно - 1 иг/кг массы тела. Применяете нами дозы ^ предиизолона и мерказолила выбрани с учетом литературных данных об эффективности действия этих препаратов у ряда животных С Де-тпк É.C. с соавт., 1969; Невелнчук В.В., 1971; Гвлликг З.В. с Соавт., 1985; Hall J.G.,1986), а дозы верапаиила и анаприлини рассчитаны с поиочьп коэффициента по LaufenceCLaurence D.R. et ab, 1384).

Для гистологического исследования выделялись тимус, селезенка, вейные и забрвжишше лимфоузлы, щитовидная железа.Определялся весовой индекс органов иммунопоэза в мг/100 г массы Тела животного (Труупыльд Т.Н., 1984). Гистологические.срезы окравивались гевагокенлинов и эозином, метиловым зеленым и пи-ронином G по Браве. а также методом азосочетания альфа-нафтил-фосфата натрия и прочного синего РР выявлялась кислая фосфата-за (КО-КФ 3,1.3.2), реакцией альфа-нафтилацетата и прочного синего Б-неспецифическая эстераза (НЭ-КФ 3.1.1.1). Реакции осуществлялись в соответствии с методиками описанными в руководс-fßax 3.Пирса (1962), Р.Лилли (1989), Г.й.Меркулова (1969).

& срезах тимуса,селезенки и лимфатических узлов подсчитывали объемнуп плотность (в процентах) кавдого изучаемого пара-, ветра селезенки.количество лимфоцитов и пироиинофильных клеток (бластов) в различных зонах органов на площади 0,2 кв.мм (Ав-fanRHíOB Г.Г.,1973), а также измерение Т-и B-зон в лимфоидннх органах при помови окулярмикрометра ЯК9-2.

Клинико-морфологический анализ проведен.у 103 больных диф-

фузным токсических зобом.у которых тиреоиднуп функцию оценивали по тесту поглощения радиоактивного йода (1-131) щитовидной железой, исследовании белково-связанного йода (БСИ),уровни сывороточных тиреоидных гормонов (ТЗД4). Изучали уровень тирео-тропного гормона гипофиза(ТТГ).Для этой цели применялись тест-наборы фирмы "Corning" Cid, а в последние годы для исследования ТЗ, Т4 - наборы отечественного производства. Клинические и биохимические показатели определялись у всех госпитализированных больных по принятой в клинике схеме.

С целы) изучения влияния различных вариантов предоперационной подготовки на клинико-иммунологические показатели все больные были разделены на 4 группы (Табл.1).

Таблица 1.

Распределение больных по полу и тяжести ДТЗ

N :Варианты п/п:подготовш : больных : Кол-во обследованных : Тяжесть токсикоза :

:Всего: Иухчин : Еенцин : Средняя : Тяжелая :

1. Керказолил 28 9 19 19 9

2. Мерказолил+

преднизолон 7 7 - 7

3. Мерказолил+

преднизолон+

анаприлин 29 3 26 4 25

4. Мерказолил*

анаприлин 39 4 35 23 16

Итого:

103

16

15.5Z

87

84,5Z

46 57 44,62 55.4Z

Для оценки иммунологического статуса при диффузном токсическом зобе применялись современные наиболее доступные в клинической практике методики определения клеточного и гуморального иммунитета и неспецифической резистентности,основываясь на рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (1981) и института иммунологии КЗ СССР (1984).

Результаты морфометрического исследования лимфоидных органов крыс и операционного материала (субтотальная,субфасциаль-ная резекция цитовидной железы) больных ДТЗ обработаны статис-

тическими методами СПлохинский H.A..1969,1970;йвтандилов Г.Г.. 1973).Вероятность ояибни (Р) определяли с помодью таблицы Стья-дента.В иажих экспериментах различие между сравниваемыми величинами считалось при Р<0,05, так как минимально допустимая вероятность, которая рекомендуется при определении доверительных интервалов в медико-биологичсских исследованиях,составляет 95Z (Бирюков Р.И. с соавт.,1966; Грубер Е.В.. 1979).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на микрокалькуляторе "Электроника Б3-34" по заданным программам.а такие на специализированном управляющем вычислительном устройстве 15 ВСМ-5 с использованием пакета стандартных программ. Кроме того,в экспериментальной "г:сти работы применяли непараметрический критерий U (Вилкоксона-Манна-Уитни).

Мы выражаем благодарность за консультативную помочь оказанную при выполнении данной работы профессорам С.Н.Тепловой и В.И.Ратникову.

Результаты исследования и их обсуждение.

Проведенное нами комплексное иммуноморфологическое изучение органов иммуногенеза при моделировании тиреотоксикоза крыс линии Вистар.а также исследования в динамике предоперационного периода иммунного статуса 103 болышх ДТЗ.морфологического изучения их операционного материала подтвердило данные литературы (Баранов В.Г, с соавт., 1977;Артемова Е.П. с соавт., 1980: Епииин A.B., 1981; Ромашка» И.В., 1902; Внотченко С.Л. с соавт.,1983; üolpe R., 1977; Okita N. et а!.. 1979.1980) о существенной роли в патогенезе тиреотоксикоза нарушений иммунной системы.При этом были выявлены определенной направленности реактивные изменения как в лимфоидных органах экспериментальных животных после введения L-тироксина,так и иммунопатологические процессы в щитовидной железе пациентов с ДТЗ, дискоординация в функционировании Т- и B-звеньев иммунитета и системы фагоцитирующих макрофагов в предоперационном периоде.

При сравнительном исследовании наиболее существенные мор-фофункционалыше сдвиги в тимусе,в селезенке,лимфатических узлах выявлены нами при подкожном введении крысам в течение недели преднизолона в дозе 5 мг/кг массы тела животного на фоне индуцированного тиреотоксикоза (вторая группа - табл.2).У крыс этой группы за счет лимфоцитолиза в коре и мозговом веществе тимуса резко снижалось содержание тимоцитов при возрастании

Ъ ъ,

Таблица N2

Морфомотрические показатели органов имиунопоэза у животных подопытных групп

N

п/п I :

Показатели

Группы сравнения

1-ая : 2 - ая : 3-я . : 4 - ая : 5 - ая : (Тироксин): (Тироксин+ :(Тироксин+ :(Тироксин+ : (Тироьсин+ : :преднизолон):нерказолил): верапаиил): анаприлин):

3 . : 4 : 5 : 6 : 7 :

ТИЫУС

1. Весовой индекс

2. Кол-во лимфоцитов в коре

3. Кол-во лимфоцитов в мозговом в-ве

4. Число клеток с высокой активность!) КФ - в коре

- в мозговом в-ве .

5. Число клеток с высокой активнотьв ИЗ - в коре

- в мозговом в-ве СЕЛЕЗЕНКА

1. Весовой индекс

2. Число лимф-тов в центре лимфоидного фолликула

3. Число лимфоцитов в маргинальной зоне

4. Число лимф-тов в тимусзависимой зоне

5. Число клеток с высокой активностью КФ - центр фолликула

75.4+10,9 29,9+6,5* 58,4+6,2» 56.2_+2,6» 73,9+0,2»

464,8+19,5 44.6+17,5* 465,6+11,5« 505±17,2» 479,2±14,8з 347+13.2 309+8,9* 273,8+3.8*» 322+13.3 332.6+26,3

4,2+0,5 11.2+6.5 13,0+0,8* 13,3x1,5* 9,1+1,4*' 6,9+5,2 6,1+1,6 6.5+0.9 9,0+4,5 11,1+3,4

/

9.2+3.0 10,7+3,3 15,3+5,6 17,7+2,4*» 11,7+2,3 . 9,1+2,3 8,7+2,4 7,6+1,7 7,2+1,7 11,1+1,3

548+36,2 565.1+59,4 623+37,0 830+86,4*» 566,7_+56,7

396+10,7 364,4+13,7* 425+16,2*» 446+22,3*» 387+24,4

306+15,6 318.8+21,2 276+25,3 328+9,6 233+11,5*» 315+6,2 29Й+11.0 371+10,4*» 358+8,3*» 331+11,3

I

Оа I

2,8+0,4 3,4+0,3 4,5+0,8* 5,1+0,9*

6.5±0,8*»

1

2

Табл.2 (продолжение) 3 : 4:5 : 6 : 7

- маргинальная зона 7.9+2.9 20,0+4.0* 13.7+5,0* 16,0+1.6* 15,5+2,8*

. - красная пульпа 13,5+4.8 28,7+5,7* 20,8+2,8 24,1+2,7* 22.8+.1.9*

6. Число клеток с высокой активностью

НЭ -центр фолихула" 5.0+Р.5 8,2+0,4* 8,3+0,7* 9,5+1,9* 10,3+0,4*»

- маргинальная зона 14+3,7 26,6+5,2* 20.6+3,8 21,5+1,3* 10.5+1.1«

- красная пульпа 10,8+0,9 27,6+3.5* 24,2+5,0* 22,2+1,2*' 24,0+3,3*

7. Кол-во пкронинофилышх клеток

- маргинальная зона 2.5+0,3 1,3+0,2* 1,7+0,3* 1,1+С.З* . 1,2+0,2*

- красная пульпа 3,2+0,5 2.3+0,4 2,6+0,3* 1,8+0,3* 1,7+0,3*

ЛИМФАТИЧЕСКИЙ УЗЕЛ

1. Весовой индекс 10.7+2,8 11,1+2,3 . 7,7-И».8 8,9+0,6 8.0+0.3

2. Кол-во клеток в корковом слое 404+22,3 406+23,1 39^21,1 484.1+20.1*» 413+25.6

3. Кол-во клеток в паракортикальном в-ве ! 330+14.6 406+18.7 344.8+19.4 232+18,2* 324+15,5

4. Кол-во клеток в мозговом веществе 253+24.1 281+24.1 303,4+14,0* 243+22.6 265+21,6

5. Сод-ние клеток с высокой активноегьи

КФ - в коре 3.9+0.4 4.8+0.7 15.2+4.4*» 20,0+1,2*» 17,8+3.6*«

- в мозговом в-ве 10,8+4,1 11.9+0.7 17.8+6.6 16.9+5.9 8.у+2.9

5. Сод-ние клеток с высокой активность«]

НЭ - в коре 10,2+3.8 7,4+0,9 15.7+6,0 27,2+2.3*» 25.5+4.1»

в мозговом в-ве 11,3+2,5 28,6+8,2*. 14.4+1,5» ' 13,3+0,9» 12.6tl.88

7 . Кол-во пиронинофилышх клеток

- в мозговом в-ве 40,8+4,6 27,9+2.4* 26,920,8* 44.3+2,9« 43.3+2.9«

Примечание: КФ - кислая фосфатэза, НЭ - неспецифическая эстс+зоза. * - различия между 1-ой и другими гриппами достоверны, и - различия между 2-ой и другими группами достоверны.

числа макрофагов с выраженной активностъв лизосомальных ферментов. Это приводило к коллапсу органа с умепьиениеи площади y •»днкционалышх зон и размеров тимуса в целом.Весовой индекс, ¡. .еры лимфатических узлов и селезенки у аивотных 2-й группы и других экспериментальных групп не имели существенных различий. Однако, при введении преднизолона содержание плазматических клеток различной степени дифференцировки в мозговой веществе лимфатических узлов снизалось,уменьвалось количество пиро-нинофилышх бластов в маргинальной зоне лимфатических фолликулов и регистрировалась наклонность к уменьшении их в красной пульпе селезенки.В последней также спивалось и количество лим фоцитов в центральной зоне лимфатического фолликула.Содергание макрофагов с выраженной активность«) кислой фосфатазы в марги-' налыюй зоне лимфатического фолликула и в красной пульпе селезенки повивалось. Такая ве тенденция наблюдалась в корковом и мозговом вецестве лимфатических узлов.Активность эстеразопози-тивних клеток ретикуло-зндотелия мозгового вецества лимфатических узлов, красной и белой пульпы селезенки также возрастала. Таким образом,'преднизолон при экспериментальном тиреотоксикозе у крыс проявляет выраженный иммунодепрессивный аффект, проявлявшийся в прямом повреждавшем действии его на тиноциты коры и мозгового всцества с выраженной атрофией' вилочковой железы. Что согласуется с данными ft.S.Fauci (1379) о цитолизе субпопу-ляпий Т-лимфоцитов под действием глвкокортикондов: снижении содержания Т-хелперных клеток и подавлении ответа макрофагов на лимфокины при этом (Новиков Ю.И. с соавт., 1983). Нами установлено также, что в указанных условиях преднизолон подавляет и пролиферации В-лимфоцитов в органах-исполнителях иммунной системы, наружает дифференцировку лимфоцитов в клетки плазматического ряда. В этом плане интерес представляют и сведения B.H.Dracot et al.C 1979). H.ileideaan et al.( 1985 ) о преимущественном повреждении В-лимфоцитов под действием глвкокортикоидов. Возрастание содерюниа клеток макрофагального ряда и активности ретикуло-зндотелия в коре тимуса и в органах-исполнителях лимооидной системы, по-видимому, можно рассматривать как реакции на выраженные явления лимфонитолиза (Фагоцитоз продуктов тканевого распада).В то же время не исклпчено.что этот феномен является отражением своеобразной адаптивной реакции макрофагами,ной и ретикуло-зндотелиальной систем на фармакологический

-11-'

эффект воздействия преднизолона 'Новиков В.И. l соавт., 1983), блокирующего действия лимфокинов на макрофаги,тормозящего миграцию их и угнетающего фагоцитоз.

Сравнительное морфологическое изучение органов иммунопо-эза крыс 3-й группы (введение нерказолила на фоне индуцированного тиреотоксикоза) показало, что мерказолил также оказывает иммунодепрпссивпый эффект. Однако,характер и глубина иммуноде-прессии существенно отличаются от таковых при воздействии пре-дмизолоноы. Так, мерказолил вызывал менее выраженную атрофию вилочкопой железы (снижение весового индекса ее). Причем,атро-фическис изменения в основном проявлялись в мозговом веществе тимуса, что характеризовалось снижением содержания тимоцитов ( даже по сравнению со второй группой животных ) и уменызением размеров этой функциональной зоны. В то не время,наряду с тенденцией к уненьвению массы лимфатических узлов вес селезенки возрастал. В последней количество лимфоцитов достоверно увеличивалось в тимусзависимой периартериальной зоне и в центрах размножения фолликулов при некотором возрастании объемной плотности красной пульпы.В маргинальной зоне фолликулов селезенки наблюдалась тенденция к снижению числа пиронинофилышх бластов и уменьшению количества клеточных элементов плазматического ряда в красной пульпе. Достоверно снижалось содержание плазмо-бластов и плазноцитов в мозговом веществе лимфатических узлов. Подсчет макрофагов по маркерным реакциям показал, что число дифференцированных клеток этой системы возросло в болызинстве Функциональных зон селезенки, в корковом веществе лимфатических узлов и в коре тимуса.

Выявленные нами иммунонорфологические изкенения у зивот-(шх третьей группы вероятно обусловлена подавлением активности пероксидази в фолликулярных клетках мерказолилом, а также снижением указанной ферментативной активности в моноцитах и макрофагах.что с одной стороны способствовало уменьаению выработки тироксина и тиреоглобулина (Heetaan ft.P. et al.. 1983), а с другой стороны - снижению продукции антител и аутоантител (Мае Егссог Л.Я. et al.,1382:HcctBdn A.P. et al1383.1984 ). Нормализацию показателей гуморального иммунитета и стойкое угнетение пролиферативной активности Т-лимфоцитов в ФГА-стимулирован-liux культурах отметили под дейстёием антитиреоидных препаратов такзе и С.Я.ВнотченкоС1382), N.J.Goldrath et al.(1932.6). йоз-moiho, угнетающее действие пропилтиоурацила, как указывали Я.З.

■ - 12 -СоЫгаЬЬ еЬ а1.(1982,а) на бластттшнсформацию опосредуется через усиление функциональной активности супрессорных клеток. В этой связи как в навих опытах, так и по данным 3.5.Веек еЪ а1. (1973), Н.ОкаЬе еЬ а1.,(1984) антитиреоидные препараты снижают содержание лимфоцитов в тимусе, а также в щитовидной железе (КасЬасМап З.К.еЬ а1.,1986),в периферической крови (Детюк Е.С. с (,оавт.,1973; Каг1уа К. е1 а!..1983). При этом к особенностям действия мерказолила, по сравнению с преднизолоном,следует отнести развитие умеренно выраженных атрофических изменений прежде всего в мозговом веществе тимуса. По-видимому, это обусловлено действием препарата лиаь на рециркулирувщий пул тимоцитов. Возможно, с ускорением миграции этих клеток связано и повынен-ное содержание лимфоцитов в Т- и В-зависимых зонах селезенки. Нави данные подтверждают также представления об угнетающем дей-1 ствии мерказолила на иммунопродуцирующие клеточные элементы (Старкова Н.Т.с соавт.,1982),что проявлялось существенным снижением пироюшофильных клеток плазматического ряда в органах-исполнителях лимфоидной системы у животных 3-ей группы.

Возрастание числа макрофагов с выраженной активностью ли-зосомальных ферментов в цитоплазме в ряде функциональных зон лимфоидных органов крыс 3 - ей группы можно рассматривать как адаптивную реакцию на воздействие мерказолила. Это согласуется с предположением Й.Р.КееЬвап е1 а1.С 1983) о том,что препараты типа метииазола воздействуют опосредованно на синтез иммуноглобулинов лимфоцитами.

Сравнение морфологических показателей органов иммуногенеза крыс 4-ой группы (ежедневное в течение недели подкожное введение верапамила в дозе 5 иг/кг массы тела животного на фоне индуцированного тиреотоксикоза) показало, что верапаиил оказывает действие,, существенно отличающееся от фармакологического эффекта преднизолона и мерказолила. Так.весовой индекс тимуса, размеры функциональных зон, количество тимоцитов в них существенно не отличались от сходных характеристик животных первой группы. Линь в коревилочковой железы увеличивалось содервание клеток с выраженной активностью кчелой фосфатазы и неспецифической зстеразы. При введший верапамила регистрировалось достоверное возрастание весового индекса селезенки (Р <0,01 и Р <0,02), причем количество лимфоцитов увеличивалось в центрах се лимфатических фолликулов и в тимуезависимой зоне при одновременно« снижении числа пиронинофильннх клеток как в мар-

- 13 - . •

гинальнсй зоне фолликулов, так и в красной пульпе селезенки. В лимфатических узлах число лимфоцитов в корковом ведестве достоверно увеличивалось и, наоборот, уменьшалось ? околокорковом ' вечестве. Количество макрофагов увеличивалось во всех функциональных зонах органов-исполнителей лимфоидной системы, за исключением мозгового вещества лимфатических фолликулов. -

Результаты наяего исследования показывают. что при экспериментальном тиреотоксикозе воздействие верапамила проявляется • линь на уровне органов-исполнителей иммунной системы И прежде . 1 всего селезенки.Возрастание весового индекса ее сопровождается увеличением количества лимфоцитов во всех функциональных зонах белой пульпы. Этот феномен, как увеличение количества макрос • гов, вероятно,является адаптивным процессом на снижение жизне- . ! способности Т-лимфоцитов при указанном воздействии.В этой связи важными представляится данные G.Holberg et al.С 1984). отме- h тивиих.что камидазол - наиболее сильный антагонист изолирован- ; ного кальмоиодулина - лимфоцитарного рецептора взаимодействия с кальцием - снижает содержание АТФ в.лимфоцитах и их жизнеспо- , собность. К тому же E.Hartz et al.СJ982). G.F. Carsten et al. !

(1984), D.L.Birx et al.t1984).0.Bruserud(1985). T.Klaus et al.

(1985). T.fl.Reuven et al.(1985) установили, что верапамил блокирует также интерлейкин-2 зависимую пролиферацию Т-лимфоцитов, | угнетает высвобождение гистамина из тучных клеток и экспрессии ! активированных антигенов на мембранах лимфоцитов после митоген-стимуляции.Это согласуется и с результатами нашего эксперимента - примененный антагонист кальция вызывал снижение пролифе-ративной активности B-лимфоцитов в селезенке и Темпов их диф- ! Ференцировки в клетки плазматического ряда.

На наием материале.ежедневное в течение недели введение анаприлина в дозе 1мг/кг масс, тела животного (5-ая группа наблюдений) на фоне индуцированного тиреотоксикоза сопровождалось минимальнь л изменениями в органах лимфоидной систем^. В частности,регистрировалось снижение количества лимфоидных клеток в маргинальной зоне фолликулов селезенки и пиронийофильных клеточных элементов с различной степенью дифференцировки в этой функциональной зоне и в красной пульпе органа.Яменьвалась также яирина коркового слоя тимуса, коркового вещества лимфатических узлов при возрастании, размеров их паракортикальной. зоны. В этой связи представляет, интерес статья . G.Faure et al. (1983), в которой отмечено,что предоперационная подготовка бо-

лышх базедовой болезньп растворов Лвголя и бета-адреноблока-торами приводит к снижению ряда субпопуляций Т-лимфоцитов в крови, однако снижение содеряания Т-лимфоцитов в целом в периферической крови не коррелировало с другими иммунологическими показателями.Как и при введении верапамила.в больмипстве функциональных зон органов иммуногенеза под действием апаприлина констатировалась активация клеток макрофагального ряда. Сходство в эффекте воздействия на Б-лимфоциты и макрофаги органов исполнителей лимфоидной система всрапамила и апаприлина, возможно обусловлено влиянием и апаприлина на кальциевый обмен (Felly J.,1981).

Таким образом, экспериментально обосновано различие в характере иммдноморфологичсских эффектов преднизолона и мерказо-лила, с одной стороны, и верапамила с апаприоином, с другой стороны,дейсгеувцих на фоне экзогенного введения тироксина при отсутствии иммунопатологических проявлений в китовидной железе.

9 вольных хирургического эндокринологического центра в 100% случаев обычно проявлялся тиреотоксикоз различной степени ТЯ18СТИ, а в операционном материале в 78-85% выявлялась лимфо-иднаа инфильтрация, что является морфологическим эквивалентом иммунопатологии в органе. Имыуномоделируввие свойства препаратов оценивали по показателям периферической крови, морфологические же исследования были проведены на щитовидной железе поело резекции ее. Анализ морфологических показателей щитовидной железы свидетельствует о том, что независимо от схемы предоперационной подготовки они были минимальными: лишь мерказолил с преднизолоиом и подкличение к этим препаратам апаприлина вызывали снижение высоты тироцитов, что свидетельствовало о снижении функций цитовидной зелезы. Иммуноморфологичоские изменения в железе изменялись мало и были однотипными - сохранялась ликвидная инфильтрация стромы и во многих случаях - лимфоидные фолликулы!

Оперативному лечении были подвергнуты больные, страдающие диффузным токсическим> зобом, у которых длительное консервативное антитирооидноо лечение но приводило к устойчивой ремиссии или сохранялась гиперплазия щитовидной железы, появлялись кожный зуд, крапивница, артралгии, как проявления побочного действия лекарственных; средств. Несмотря на антитиреоидной лечений в течение 2-7 лет у больных сохранялся дефицит Т-лимфоци-ТОВ» И наклонностью к уменьвенив Т-супрессоров и Д-лимфоцитов.

4 ииЛПЦи •

Влияние различных видов предоперационной подготовки на лимфоциты крови больных ДТЗ (тяжелого течения)

N

п/п

Группы пациентов

Показатели

иммунограммы

Здоровые : Мерказолил : Мерказолил) : Нерказолил+: Нерказолил+

1

лица (контроль) 3

(1 - ая)

преднизолон :преднизолона: анаприлин : анаприлин : (2 - ая) : (3 - я) : (4 - ая)

5

1' Лимфоциты 1.1 Абсолютное сод-ние (х10^/л)

а), при поступлении

б) перед операцией

2 Моноциты

2.1 Абсолютное сод-ние (

а) при поступлении

б) перед операцией

3 Т - лимфоциты

3.1 Абсолютное сод-ние (х10®/л)

а) при поступлении

б) перед операцией

4 Т - хелперы

4.1 Абсолютное сод-ние (х10 /л)

а) при поступлении

б) перед операцией

1,95.10.09

0,4+0,03

1,35+0,05

0.98+0.07

2,67+0,19 2,25+0,31 2.9+_0.13* 2.39+0,13* 1,87+0,14 0.81+0.16*» 2,71+0,19* 1,03+0,07*»

0,62+0,09* 0,61+0,12 0,5+0,07 0,34+0,08» 0,17+0,02*» 0,36+0,06

1,28+0.32 1.01+0,19

1,36+0.2 1.49+0,2*

1.22+0.17 1,0+0,18

1.05+0.14 1,17+0,13

1,86+0,2* 1,76+0.24

0,35+0,08 0,15+0,03*»

1,41+0.16 1,37+0,29

1,43+0.16* 0.71+0,11* 1.58+0,31 . 0,74+0,09*

Табл. 3 (окончание).

;''1\ :• 2 : 3 :• 4 : 5 :• б : 7 : 5> Т - сдпрессоры

5.1 Лбсолвтное сод-ние (хЮ^/л) 0,324+0,03

а) при постдплении 0,35+0.07 0,22+0.07 0,33+0,06 0,41+0,12

/б) перед операцией 0.49+0.07* 0,19+0.04* 0.29+0.05 0,59+0,08* 6 Д - лимфоцита

6.1 Абсолптное сод-ние (хмФл) 0,047+0,009

а) при постдплении 0.043+0.015 0,035+0,013 0,044+0,008 0,048+0,008 . б> перед операцией 0,057+0.029 0,049+0,014 0.058*0,012 0,08511).018

? Нулевые лимфоциты

7,1 Йбеолвтное сод-ние (х10$л) 0,049+0.039

. а) при постдплении 0,587+0.097 0,б32_+0,124 0,549+0,083 0,701+0,092*

б> перед операцией 0.793+0,147* 0,819+0,173* 0,676+0,071* 0,534+0,117 ^

8 В - лимфоциты ?

&.1 Абсрлвтнос сод-ние СхЮ^л) 0.054+0,011 *

• а) прг постдплении 0,082+0,058 0,069+0,006 0,153+0,065* 0,098+0,019

б) перед операцией 0.078+0,031 0,059+0,019 0,148+0,028* 0.172+0.035*

Примечание: * - достоверность различий междд контроле* и показателей при постдплении. п достоверность различий показателей при постдплеиии и перед операцией.

и тенденцией к возрастании числа Т-хелпепов и б лимфоцитов. Кроме того у них сохранялось повыаенное содь^зание ь-клеток, количества 1д М в плазме крови, а при средней степени тяжести тиреотоксикоза - и имыуноглобулина 6, с достоверным снижением А. Наряду с этим у наяих пациентов отмечалась тенденция к увеличении как абсолютного,так и относительного числа лейкоцитов, лимфоцитов и моноцитов в периферической крови.

По нашим данным в процессе предоперационного лечения нер-казолил вызывал снижение в периферической крови больных ДТЗ, независимо от тяжести процесса, числа лейкоцитов, лимфоцитов и достоверно абсолютного числа моноцитов.Я пациентов этой группы сохранялся дефицит Т-лимфоцитов с умеренным повышением содержания Т-хелперов и Т-супрессоров. На такое зе действие аерка-золила в отноиении Т-линфоцитов указывали и Н.П.КабацийС1984), А.В.Епишин С1986.19801. Под действием иерказолила происходило умеренное снижение количества В-клсток (абсолютного их числа) при тяжелом течении тиреотоксикоза,не. достигаее нормы,что согласуется с данными Н.П.Кабаций (1984). Кроме того изменялась и функциональная активность В-лимфоцйтов,выражавшаяся в увеличении содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов И и А,и снижении 1б С. При этом, лизь количества иммуноглобулина !1 было выне, чем в контрольной группе. Таким образом, основываясь на экспериментальных данных и результатах клинического изучения мерказолил иозно отнести к иымуносупрессивнымм препаратам (у-меньвение числа Т- и Втлимфоцитов, иммуноглобулина 6, атрофи-ческие проявления в органах-исполнителях иммунной систоны при индуцированном тиреотоксиозе),на что указывали и З.НДоиаШп! е1 а1(1983),А.Р.Нес1вап еЬ а1(1983, 1984).

Включение глпкокортикоидов в предоперационную подготовку при диффузном токсическом зоб является* обоснованным, так как при тиреотоксикозе усиливаются иетаболическне процессы,возрастает потребности в глпкокортикоидных гормона,в связи с чем.'не-саотря на усиление их секреции, в организме может возникнуть дефицит этих гормонов (Цариковскаа Н.Г. с соавт., 1978; Нна-кин-К.И. с соавт.,1978). Применение нами у пациентов аерказо-лила с преднизолоном приводило к достоверному снизепиэ числа лейкоцитов, лимфоцитов и моноцитов. Это связано с цитолитичес-кнм эффектом данного гормона на лимфоцита крови, что показали результаты напего эксперимента и на это указывали Е.Й.Негаап

еЬ а1.(1978). 9 пациентов этой группы не только сохранялся дефицит Т-лимфоцитов,и еще более увеличивался.с тенденцией к повышению хелперных клеток и наклонностью к снижению в процессе лечения Т-супрессоров.

При сердечно-сосудистых нарушениях у больных ДТЗ наряду с ■мерказолилом применяли бета-адреноблокаторы, что приводило не только к клиническому эффекту, но и вызывало, по навим данным, достоверное повышение содержания Т-супрессоров и абсолютного числа Б-лимфоцитов. При этом уменьшалось содержание 0-лимфици-тов и сохранялся дефицит общего числа В-лимфоцитов. О таких'же изменениях при сочетанном применении мерказолила и анаприлина указывали Л.Б.Нугманова с соавтД 1986). Однако Б.М.Иас 1.асЫап е1 а1.(1986) отметили,что тионамидные препараты действуют пре-* имущественно на лимфоциты щитовидной железы.

Сравнительный морфологический анализ показал,что характер предоперационной подготовки достоверно повлиял лишь на некоторые структурно-функциональные показатели щитовидной железы при тяшелой степени тяжести диффузного токсического зоба. Так, при включении в предоперационную подготовку наряду с иерказолилоы преднизолона (2-я клиническая группа) нами отмечено значительное снижение высоты тироцитов.даже ниже средних их показателей в контроле.Менее значимым было снижение высоты тироцитов (фолликулярных клеток), в сравнеии с первой группой,при сочетанием применении в предоперационной подготовке мерказолила, преднизолона и анаприлина (третья клиническая группа). Однако, показатели выраженности гиперпластических процессов в тиреоидном эпителии, объемно-процентного содержания коллоида в железе в 1-3 клинических группах не имели существенных различий. Зто же относится и к объемно-процентному содержанию лимфоцитов в строке щитовидной железы. В то же время в щитовидных железах пациентов 4-ой клинической группы мы отметили значительную тенденцию как к повышению содержания лимфоцитов в органе, так и возрастание высоты тироцитов.Причем в кв.см среза органа количество лимфоидных фолликулов составило в 4-ой группе 6,06 10,9, а в 1-ой - 3,29 ±0,66(Р <0,05).

Выводы '

1. В условиях экспериментального тиреотоксикоза при введении преднизолона отмечается выраженный тимоцитолиз с последующей атрофией вилочковой железы, подавление пролиферации В-лимфоцитов в лимфатических узлах и селезенке с наруиением диф-

- 19 -

ференцировки в клетки плазматического ряда.

2. Эффект действия керказолила при экспериментальной тиреотоксикозе сходен с воздействием преднизалона - развивалась атрофия вилочковой железы за счет поврехденка повыь°ния рециркуляции пула лимфоцитов мозгового вещества. В органах-исполнителях иммунной системы регистрировалось подавление пролиферации и диФФерсицировки клеток плазматического ряда С особенно в лимфатических узлах) при возрастании содеряания лимфоцитов в тиыусзависимой периарториальной зоне и в центрах размножения фолликулов селезенки.

3. При экспериментальном тиреотоксикозе верапамил оказывал влияние на оргепга-исполнители иммунной системы, сизы л возрастание весового индекса селезенки с увеличением числа 7-и В-клеток в функциональных «зонах се и снижением числа плазмо-бластов и плазмоцитов.Эффект введения апаприлина сходен с воздействием на пролиферация В-лнмфоцитов в-органах иммунной системы верапамила.

4. Изученные в эксперименте лекарственные препараты (пре-днизолон, керказолил', верапанил и анаприлил) вызывали действие направленное па активация тканевых макрофагов и клеток ретику-ло эндотелия в тимусе и органах-исполнителях иммунной системы.

5. Длительная консервативная антитиреоидпая терапия у больных диффузным токсическим зобом не оказывала существенного влияния на иммунологические показатели периферической криви.

В. Предоперационная подготовка керклзодидоа существенно не влияла на иммунный статус больных, а приводила лииь к достоверному снижении числа моноцитов в периферической крови. При удлинении сроков консервативного лечения иерказолнлон с включением в схему предоперационной подготовки апаприлина происходило вырамнное снижение ни /олько общего числа моноцитов в периферической крови,но и лимфоцитов при относительном возрастании содержания 7-супрессороо и В-лимфоцитов.

7. Комплексное применение керказолила и ь^днизолонз приводит к существенному снигенио в крови зернистых и незернистых лейкоцитов, дефициту Т-лимфоцитов, Т-супрессоров, снижении со-дерхания В-лкмфоцитов и некоторому возрастания других субпопуляций Т-лимфоцитоз (Т-хелперов, Д~, О-лимфоцитов).

8. Характер предоперационной подготовки не оказывает -существенного воздействия на большинство гистологических и морфологических показателей диффузного токсического зоба.Сочетай-

ное применение ыерказолила и преднизолона приводило к существенному снижении высоты тиреоцитов, а при применении мерказо-лила с анаприлином достоверно повивалось количество лимфоидних фолликулов в строме органа.

П р,а к т и ч еские рекомендации

1. Дополнительным диагностическим критерием неэффективности длительной консервативной терапии антитиреоидными препаратами диффдзного токсического зоба является сохранение у пациентов дефицита Т-лимфоцитов, а также Т-супрэссоров и Д-лимфоцитов и тенденции к реличенив В-клеток и иммуноглобулина К в сыворотке крови.

2. Достоверное увеличение ердержания Т - супрессоров и В-лимфоцитов с одновременным уменькением лимфоцитов и моноцитов в. периферической крови у больных с ДТЗ может быть достигнуто при включении в предоперационнув подготовку наряду с ччрказо-лилом анаприлина. Сочетанное прДОнение мерказолила и предннзолона в предоперационной подготовке больных диффузним токсическим зобом приводит к- .существенному сниженив незернистых и зернистых лейкоцитов, а также В-клеток периферической кропи при сохранении дефицита Т-лимфоцитов, Т-супрессоров и. незначительном повыжении содержания Т-хелперов, Д- и 0-ликфоцитов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. ЗнаЧейие аутоагрессии в хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы //2-ой всесоозный съезд эндокринологов. Тезисы секционного заседания.- Ленинград.- 1980.— С.49Б, в со-авт. с Крижановскйм В.А.

2. Микроциркуляторное русло щитовидной железы в норме и при, диффузном токсическом зобе //Проблемы функциональной лкмфо-логии. Тезисы докладов 2-ой всесовзной конференции.- Новосибирск,- 1982.- С.124-126. в соавт. с Гуревич Г.И.

3. Клинико-морфол.огические аспекта повышенной интраорган-ной кровоточивочти у больных диффузным токсическим Зобоа/Льф-фология сосудистой системы в норме и эксперименте.Труды кафсь-:. ры анатомии и оперативной хирургии с топографической натокЯьй. - Челябинска- 1985,- С.114-117.

•4. Морфологические изменения в лимфоидних органах под воздействием различных фармакологических средств при эксперикен-талышм. тиреотоксикозе //Факторы гуморального и клеточного

" - 21 -

иммунитета при различных фииологических состояниях //Тезисы мезинститутской конференции.- Челябинск.- 1986.— С.Я9—90.

5. Влияние некоторых фармакологических средств на морфология лимфоидних органов при экспериментальном тиреотоксикозе. //Факторы гуморального и клеточного иммунитета при различных физиологических состояниях.Тезисы кеаинститутской конференции. Челябинск,- 1938.- С.167-168, в соавт. с Кулаевым И.А.

6. Влияние некоторых фармакологических средств на гисто-химическуя характеристику линфоидных органов крыс при экспериментальном тиреотоксикозе //Факторы гуморального и клеточного иммунитета при различных физиологических состояниях. Тезисы аезинститутской конференции.- Челябинск.-!938.-С.183, в соавт. с Кулаевим Я.А.

7. Морфологическая характеристика органов лимфоидной системы крис при экспериментально« тиреотоксикозе и воздействии ряда фармакологических препаратов //Актуальные вопросы злогса -чествешшх новообразований и аутоиммунных процессов щитовидной 1елеза. Сборник трудов клиники обпей хирургии ЧКИ и городской клинической больницы N1,- Челябинск.- 1990.- С.08-108.

Тиц>,1СО, МРТ.