Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Безопасность хирургического вмешательства на щитовидной железе и анстезии на фоне субклиническойго тиреотоксикоза

Проблема тиреотоксикоза сопутствует хирургии начиная с первых попыток оперативного лечения зоба. С 1792 года, когда Joseph Desault сообщил о первой успешной резекции щитовидной железы, и вплоть до середины XIX века, смертность оставалась чрезвычайно высокой, достигая 40%. Если в начальный период оперативной активности, ограниченный рамками XVIII-XIX веков, в связи с несовершенством хирургической техники ведущими проблемами считались кровотечения и инфекционные осложнения, то с начала XX века наиболее грозным, осложнением стал считаться ти-реотоксический криз (термин предложен В. Zondek в 1930 г.). Именно безуспешность борьбы с этим осложнением, смертность от которого до сих пор остается в пределах 50-70%, вынудила эндокринологов и хирургов считать достижение перед операцией эутиреоза непременным условием оперативного лечения больных токсическим зобом.

Современное состояние анестезиологического обеспечения вмешательств по поводу токсического зоба определяют несколько основополагающих факторов. Продолжаются дискуссии относительно наиболее ценных диагностических критериев оценки тирео-идного статуса и готовности пациента к оперативному вмешательству. Иммуноферментный анализ содержания гормонов щитовидной железы в плазме крови, все ещё остающийся эталоном объективности по мнению многих исследователей, вызывает все больше сомнений в связи с невысокой воспроизводимостью результатов, малой прогностической ценностью и слабой корреляцией с клинической картиной (Werner R.S,1991).

Необходимость коррекции проявлений тиреотоксикоза перед оперативным вмешательством общепризнанна. Однако далеко не всегда ясными выглядят методики и критерии завершения такой коррекции, тактика в случаях вынужденного сокращения сроков предоперационной подготовки или невозможности достижения» эу-тиреоза консервативными мерами (Vitti Р., 1997). Нет единого мнения и относительно выбора стратегии лечения токсического зоба. С активной хирургической тактикой, подразумевающей максимально широкий спектр показаний к операции вплоть до тиреотоксического криза, конкурирует консервативный подход, опирающийся на медикаментозную коррекцию тиреотоксикоза и радиойодтерапию (TallstedtL.,1992; Franklyn J.A., 1999).

Параллельно с этим широко дискутируется вопрос тактики анестезиологического обеспечения операций. Предлагаются различные методики анестезии вплоть до экзотических; целый ряд авторитетных ученых вообще полагают выбор методики анестезии не имеющим существенного значения (Roizen M.F. 2000; Stehling L., 1980). И наконец, в литературе представлены альтернативные подходы к интраоперационной гемодинамической коррекции, традиционно подразумевающей использование Р-адреноблокаторов, в частности предлагаются кальциевые антагонисты (Nordin H. 1993; Vick-ers P., 1990). Что касается опасений анестезиологов, связанных с операциями на щитовидной железе на фоне тиреотоксикоза, необходимо отметить, что в современных условиях большинство из них сильно преувеличены. Частота развития тяжелых осложнений, таких как тиреотоксический криз, ничтожно мала (Nelson N.C., 1969; Dillman W.H., 1997). Более того, согласно данным литературы, единичные наблюдения криза не были связаны с операциями на щитовидной железе вообще (Bennett М.Н., 1989; Pugh S., 1994).

Суммируя вышеизложенное, можно отметить, что, несмотря на достаточный отечественный и мировой опыт анестезиологического обеспечения операций на фоне тиреотоксикоза, остается целый ряд проблем, заслуживающих дальнейшего изучения. В частности, не ясна тактика хирурга и анестезиолога в случаях субклинического тиреотоксикоза. В соответствии с этим, была сформулирована з

ЦЕЛЬ исследования: повысить безопасность хирургического лечения и анестезии у больных токсическим зобом на фоне субклинического тиреотоксикоза.

Для реализации цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить частоту осложнений операции по поводу токсических форм зоба и ее анестезиологического обеспечения в условиях тиреотоксикоза.

2. Дать сравнительную характеристику наиболее часто используемым в настоящее время препаратам для вводного наркоза (тиопентал-натрию, диазепаму и пропофолу) в отношении их влияния на показатели центральной гемодинамики.

3. Исследовать препараты, применяемые для коррекции гемоди-намических проявлений тиреотоксикоза (пропранолол, талино-лол и эсмолол), учитывая их безопасность, эффективность и оценить влияние на концентрацию тиреоидных гормонов в плазме крови.

4. Выбрать наиболее безопасную • последовательность хирургических манипуляций при операциях на щитовидной железе в условиях субклинического тиреотоксикоза путем оценки их влияния на центральную гемодинамику и функцию щитовидной железы.

5. Оценить основные задачи и приоритеты анестезиолога в ходе оперативного вмешательства на щитовидной железе при токсическом зобе в современных условиях.

Научная новизна полученных результатов состоит в следующем. Впервые обоснована безопасность оперативного лечения токсического зоба и анестезии на фоне как компенсированного, так и субклинического тиреотоксикоза в условиях современной клиники, с позиций профилактики сердечно-сосудистых осложнений оценен выбор последовательности хирургических маниУ пуляций на этапе мобилизации щитовидной железы. Научной новизной отмечены ряд других результатов работы, в частности впервые проведена сравнительная оценка препаратов для индукции общей анестезии и коррекции параметров центральной гемодинамики у пациентов в состоянии субклинического тиреотоксикоза.

Положения, выносимые на защиту

1. Субклинический тиреотоксикоз не может сегодня рассматриваться как противопоказание к хирургическому лечению больных токсическим зобом, поскольку серьезные осложнения хирургических вмешательства в таких условиях практически не регистрируются.

2. Неинвазивный мониторинг показателей центральной гемодинамики является необходимым условием безопасной анестезии у пациентов с признаками субклинического тиреотоксикоза.

3. Для профилактики интраоперационных гемодинамиче-ских расстройств оптимальной тактикой хирурга следует признать первичную перевязку артериальных сосудистых стволов.

4. У пациентов, оперированных по поводу токсического зоба на фоне субклинического тиреотоксикоза, в послеоперационном периоде несколько повышен риск кровотечения из операционной раны, так как кровоточивость тканей усилена.

5. В современных условиях задачей анестезиолога должно являться поддержание не только необходимого уровня безопасности пациента, но и достаточного уровня комфорта на всех этапах оперативного вмешательства.

Апробация работы

Результаты работы доложены на заседании Научно-практического общества ^анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга, опубликованы в 4 печатных работах, в том числе одной - в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Результаты исследования внедрены в практическую работу ЦМСЧ-122, Клинического госпиталя МСЧ ГУВД, Мариинской больницы Санкт-Петербурга, городского центра хирургии органов эндокринной системы в Санкт-Петербурге под руководством проф. А.Ф. Романчишена и в преподавание кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и ВПХ Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии и кафедры анестезиологии и реаниматологии имени В. Л. Ваневского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Достоверность полученных результатов обеспечена использованием только первичных источников информации (непосредственное клиническое наблюдение или истории болезни), резервированием данных при вводе, хранении и обработке их ПЭВМ, применением только рекомендованных к использованию в медицине методик статистического анализа.

Практическая значимость работы определяется выработкой оптимальной с точки зрения безопасности оперативного лечения хирургической и анестезиологической тактики у пациентов с признаками токсического зоба.

Структура работы

Работа включает введение, 4 главы (обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты исследования и обсуждение результатов), выводы, практические рекомендации и список использованной литературы, включающий 23 источника на русском и 154 - на иностранных языках. Диссертация изложена на

Выводы:

В современных условиях субкомпенсированный, несмотря на тиреостатическую терапию, тиреотоксикоз не может расцениваться как абсолютное противопоказание к операции на ЩЖ. Вместе с тем, у пациентов с субкомпенсированным токсическим зобом следует иметь в виду повышенный риск развития кровотечения из операционной раны, что требует уделять особое внимание тщательности хирургического гемостаза и наблюдению за больными

При операциях на щитовидной железе в условиях субкомпенсированного тиреотоксикоза следует использовать пропофол в качестве препарата для вводного наркоза. Введение тиопентал-натрия и сибазона является менее оправданным, так как первый вызывает гиповолемию, а второй — увеличивает длительность анестезии

С целью повышения безопасности операции и анестезии на фоне тиреотоксикоза целесообразно проводить расширенный мониторинг кровообращения, в частности, динамическую оценку сердечного выброса с помощью метода интегральной реографии тела по М.И. Тищенко с компьютерной обработкой сигнала в реальном времени

Для коррекции гемодинамических проявлений тиреотоксикоза в интраоперационном периоде по соображениям фармакокинетики не рекомендуется применять пропранолол, в то время как талинолол и эсмолол являются равноценными альтернативами

При операциях на щитовидной железе по поводу токсических форм зоба с целью обеспечения более стабильной гемодинамики следует вначале проводить перевязку артериальных, а затем — венозных сосудистых стволов

В условиях субкомпенсированного тиреотоксикоза как во время операции на щитовидной железе, так и в ближайшем послеоперационном периоде ввиду повышенного риска кровотечения

1. При операциях на щитовидной железе в условиях субкомпенсированного тиреотоксикоза следует использовать пропофол в качестве препарата для вводного наркоза. Введение тиопентал-натрия и сибазона является менее оправданым с точки зрения безопасности анестезии

2. Для коррекции гемодинамических проявлений тиреотоксикоза в интраоперационном периоде не рекомендуется применять пропранолол, равнозначными альтернативами являются талинолол и эсмолол

3. При определении порядка обработки сосудов в ходе операции на щитовидной железе следует проводить первичную перевязку артериальных сосудистых стволов

4. В случаях операции на щитовидной железе в условиях тиреотоксикоза следует особое внимание уделять тщательности хирургического гемостаза как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде