Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексная предоперационная подготовка больных с тиреотоксическим зобом

Р. 8 ОА 1 3 Ш 1995

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им.И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616.441-0065-089.163

\

ЭЛЬ-ХАЛЕД ГАДА

КОМПЛЕКСНАЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ С ТИРЕОТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРА на соискание ученой степени кандидата медицинскгихнаук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ доктор медицинских наук, профессор Г.И.Лукомский

Москва-1995

Работа выполнена в Московской Медицинской академии им. И. М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Г.И. Лукомский

Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН РФ, профессор А.П.Калинин

Член-корр.РАНН РФ, профессор В.И.Петров

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится " " _" 1995г. в "_"

на заседании специализированного совета Д.074.05.02 при Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова по адресу: Москву. ул.Доватора 15.

С диссертацией можно.ознакомиться в фундаментальной библиотеке Московской Медицинской Академии им.И.М. Сеченова (Москва, Зубовская площадь 37/1)

Автореферат разослан " " _ 1995г.

Ученый секретарь специализированного совета Д. 074.05702. доктор медицинских наук, профессор

А. М. Шулутко

(

Актуальность проблемы. Широкая распространенность заболевания щитовидной железы и в первую очередь токсического зоба, неудов-летвореннЬсть результатами консервативного и хирургического лечения этой, категории больных, высокая частота послеоперационных осложнений, рецидивов болезни и гипотериоза, определяют острую актуальность решения означенной проблемы /Н.И.Полозкова. 1990. С.М.Черенько. 1990, Н. А. Мартюшова, 1991, Ю. Д. Торопов с соа.вт., 1991, А. М.Саулко, 1991, И. И. Дедов с соавт., 1992, Согоуэк1,1989, Е05зи1ск, 1991: Вас-еь а1., 1991/.

Настоящая работа является продолжением успешной разработки научными сотрудниками, кафедры принципиально нового направления в методологии предоперационной подготовки больных с токсическим тиреотоксикозом - после массивной медикаментозной подготовки больных, преследующей цель подавления гиперактивности щитовидной железы, подключение процедуры гравитационного плазмафереза, осуществляющему активное выведение избыточных количеств тиреоидных гормонов циркулирующих иммунокомплексов и различных патогенных белков и^ кровеносного русла.

Метод-плазмафереза при хирургическом лечении'токсического зоба находится в фазе становления и накопления фактического материала. Многие вопросы, связанные с его применением, остаются нерешенными. Несмотря на техническую простоту и доступность, интенсивный плазмаферез нередко сопровождается возникновением осложнений, связанных с чрезмерным объемом эксфузии. неадекватным по количеству и качеству плазмозамещения, исходными расстройствами кровообращения /А.П.Калинин с соавт., 1986, Н.И.Неймарк с соавт.. 1986, Б.А.Борисов с соавт., 1987. В. В. Рыжко с соавт., 1987, В.М.Фрейлих с соавт., 1987, Г.И.Лукомский с соавт., 1992/. .

Целью исследования является совершенствование методологии предоперационной подготовки больных с тиреотоксическим зобом путем проведения сравнительного анализа трех видов предоперационной подготовь и обьктивного выявления лучшего из них, используя для этого, многофакторный метод оценки.

Зад&чамц исследования, потребовавшими реализации означенной цели, были:

1. Провести сравнительную оценку традиционных методов предоперационной подготовки больных с тиреотоксикозом, используя для этого

архивные материалы клиники за последние 10 лет/ретроспективное исследование/.

2. Дать аналитическую оценку новому методу предоперационной подготовки больных с тиреотоксическим зобом, состоящему из предварительной медикаментозной подготовки / мерказолил с тиреоидином / и завершающим плазмаферезом по индивидальной схеме / проспективное исследование /.

3.При сравнительном анализе всех трех методов предоперационной подготовки больных с тиреотоксическим зобом на основе анализа объективних данных многомерного анализа выделить лучший из них, пригодный для рутинного применения в клинике тиреотоксического зоба.

Научная новизна .

Настоящая работа является завершающим этапом эффективного разрешения проблемы предоперационной подготовки больных с тиреотоксическим зобом и подытоживает многолетнюю научно-исследовательскую работу кафедры и таким образом, воплощает коллективный опыт. 4

Индивидуальный труд автора заключается в проведении третьего 'этапа''работы кафедры - проведение комплексной методики предоперационной подготовки больных с токсическим тиреотоксикозом у группы из 91 чел., обобщение этого исследования и проведение сравнительной оценки всех трех методов подготовки и выделение лучшего из них как наиболее эффективного и вместе с тем безопасного метода подготовки.

Таким методом явился комплексный метод, вобравший в себя все лучшие качества всех трех методов подготовки, а именно, способ предварительной традиционной медикаментозной подготовки с завершающим проведением плазмафереза.

Сравнительный анализ основных клинических и параклинических показателей трех исследованных методов подготовки показал несомненное и статистически достоверное превосходство предложенного метода / мерказолил + тиреоидин + гравитационной плазмаферез /.

Данный метод обладает всеми признаками научной новизной и не имеет' 'адоогов в медицинской литературе, посвященной предоперационной подготовки этой категории больных.

Практическая значимость. Методика комплексной подготовки больных с тиреотоксическим зобом с включением плазмафереза откры-

вает новые возможности в повышении хирургического лечения, в особенности у той группы больных, у которых предоперационная подготовка по общепринятым методам вызывает значительные трудности и не может* быть проведена в полной мере, гарантирующей от тяжелых послеоперационных осложнений.

Предложенная методика комплексной предоперационной подготовки позволяет достигнуть устойчивого эутиреоидного состояния в кото-рий срок с болеенадежной профилактикой послеоперационных осложнений, особенно у больных с тяжелыми формами тиреотоксикоза.

Полученные в ходе исследования новые данные могут быть использованы в качестве учебного пособия на старших курсах медицинских институтов и в качестве пособия на курсах усовершенствования врачей.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ. ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ НА ЗАЩИТУ :

1.Комплексная предоперационная подготовка больных с тиреотокси-ческим зобом позволяет в более короткие в сравнении с традиционными методами добиться эутиреоидного состояния больных.

2.Гравитационный плазмаферез является ведущим компонентом, обес-печивющим4стабильную эутиреоидизацию, в комплексной методике подготовки (¡ольных, намного превосходяшнго медикаментозные способы или толбко плазмаферез в достижении эутиреоидизации больных.

3. Научно'обосновано и проведение комплексного метода предоперационной подготовки больных тиреотоксическим зобом, заключающегося в сочетании мерказолил, тиреоидин с плазмаферезом.При этом достигается лучший в сравнении с традиционными медикоментозными методами подготовки лечебный эффект, позволяющий сократить время пребывания больного на койке и практически исключить проявление ти-реотоксического криза со всеми его негативными проявлениями.

Внедрение в практику. Методы и результаты исследований испо-лпользуются в практике хирургического отделения 61 городской клинической больницы.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на научной конференции кафедры хирургии 2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 научные работы. .,

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами.

12 рисунками. Работа включает введение, обзор литературы, характеристику клинического материала и методов исследований, главы исследование предоперационной подготовки больных с токсическим тиреотоксикозм,главы сравнительный анализ трех испытанных методов предоперационной подготовки больных с тиреотоксическим зобом, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, содержащий 128 источников, в том.числе 54 отечественных' и 74 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования В основу настоящего исследования положен анализ клинической документации 687 больных с тиреотоксическим зобом, прошедших предоперационную подготовку в клинической городской больнице N 61 за период с 1984 по 1994'г. г.

В проспективное (основное) исследование вошел 91 больной, этому исследованию предшествовали два ретроспективных исследования: по материалом Кабановой Г.М., 1984Г . -и Саулко A.M., 1991г. Больные, исследованные упомянутыми авторами служили в качестве групп сравнения. В работе Кабановой Г.М. проводилась предоперационная подготовка 478 больных с использованием мерказолила и тиреоидина. < В работе Саулко A.M. в качестве предоперационной подготовки использовался плазмаферез на 118 больных.

Распределение больных основной группы по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Распределение больных основной (1) группы по полу и возрасту

пол больных В о з р а с т

15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 ст. 70

Мужчины 1 2 3 4 2 1 13

Женщины 2 ^ 13 20 21 17 3 2 78

Всего < 3 15 23 25 19 4 2 91

Большинство больных составляли женщины в возрасте от 30 до 60

лет.

У большинства больных с тяжелым течением тиреотоксикоза характерно небольшое увеличение щитовидной железы, не более III степени. IV степень увеличения была в значительно меньшем количестве наблюдений, V степень увеличения щитовидной железы у этой категории, больных не выявлена.

В.,1 группе преобладают больные с нейро-эндокринной, висце-ропатич"еской и кахектической стадиями тиреотоксикоза.

Учитывая степень тяжести заболевания и увеличения щитовидной железы в этих стадиях, предоперационная подготовка в этой группе больных использовалась тиреостатическая терапия тиреоидин в комбинации с плазмаферезом.

Остальные группы больных использовали в качестве групп сравнения. Ретроспективные исследования этих групп проводились на кафедре N I. 2-го лечебного факультета ММА им.U.M.Сеченова.

Вторую группу соравнения больные в количестве 478 человек, в предоперационной подготовке которых использовали мерказолил с тиреоидином.

Больные II группы с предоперационной подготовкой тиреостати-ками по вЪзрасту и полу распределились следующим образом (таблица

2).

(

Таблица 2

Распределение больных II группы по полу и возрасту.

Итого

Мужчины 7 Женщины

58 ' 80 131 114 43 14 5 9 8 5 3 1

447 31

Всего 7 63 89 139 119 46 15

478

У большинства больных с тяжелым течением тиреотоксикоза характерно / небольшое увеличение щитовидной железы, не более III

степени.IY степень увеличения была значительно меньшем количестве наблюдений. У степень увелечения щитовидной железы у этой категории больных не выявлена.

Третью группу сравнения больные в количестве 118 человек в предоперационной подготовке которых использовали только плазмзфе-рез (Саулко А.М..1991).

По возрасту и полу обследованные больные с тир-:;токсическим зобом расррастределились следующим образом (таблица U).

Таблица 11

Распределение больных III группы по полу ивозрасту.

В о з р а с т Итого

15-20 лет 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет старше 70

Мужчины Женщины 1 1 3 23 5 19 7 27 3 22 1 5 2 19 99

Всего: 1 26 24 34 25 6 2 118

Большинство больных составляли женщины в возрасте от?1 до 60 лет. (

Схема исследуемой многоцелевой предоперационной подготовки больных' с тиреотоксикозом строилась следующим образом: мерказолил назначался в суточной дозе 10 мг с постепенным (ежедневным) увеличением ее до 60 мг/сутки, после этого в подготовку включается тиреоидин по 20 мг/сутки при нейро-эндокринной стадии тиреотоксикоза по Милку и 30 мг/сутки при висцеропатической или кахектичес-кой: суточная доза мерказолила на фоне постоянной блокады передней доли гипофиза тиреоидином доводится до 120 мг/сутки.

На исходе периода предоперационной подготовки больных 11 группы прибавка массы тела при нейро-эндокринной стадии составляла 1,25+0,11 кг, а при висцеропатической - 1,36+0,16 кг. Еще у 41 больного, исходная масса тела за время предоперационной подготовки не изменилась. Это в основном были больные с высокими фазами вол-емическиу/ нарушений.

По мере нарастания подавления фазы йодизации мерказолилом основные клинические паказатели улучшаются, а при включении тиреоидина они стабилизируются на эутиреоидном уровне, предупреждая струмогенный эффект.

Наиболее веским доказательством полноты предоперационной эу-тиреоидизации следует считать исследование содержания уровня гормонов (трийодтиронина, тироксина и тиреотропина) в периферической крови после предоперационной подготовки, что и было выполнено у рассматриваемой группы больных.' Уровень гормонов определяло до начала предоперационной подготовки и после ее окончания, т.е. накануне* операции.

Осложнений и летального исхода у больных основной группы не наблюдалось. Гипотиреза, тиреотоксического криза, повреждения возвратного нерва, паращитовидной железы, кровотечений не наблюдалось. У 7 больных наблюдались послеоперационные свищи.

Для сравнения результатов Зх методов предоперационной подготовки мы использовали следующие клинические и лабораторные показатели : частота пульса, пульсовое давление, уровень ТЗ. Т4, ТТГ, Ig G, А, М» АТ-ТГ, ЦИК.

Во всех 3-х группах больных тиреотоксикозом отмечается достоверное по сравнению с исходным высоким уровнем снижение частоты пульса. Частота пульса в результате предоперационной подготовки соответствует пределам нормы у больных нейро-эндокринной (А) и висцеропа^ической( В), стадиями тиреотоксикоза. Наибольшее снижение частоты пульса отмечается у больных 1 группы, в которой проводилась комплексная предоперационная подготовка. Однако это снижение достоверно не отличается от такового у больных И и 111 групп исследования (рис.1).

Достоверное снижение пульсового давления от исходного уровня в ходе предоперационной подготовки отмечается у больных 1 и 11 групп исследования. Снижение пульсового давления у больных 111 группы по сравнению с исходным уровнем не достоверно. Обращает на себя внимание факт, что исходный уровень у больных 111 группы ниже чем у больных 1 и 11 групп. Это, вероятно связано с меньшим количеством больных с тяжелыми формами тиреотоксикоза по сравнению с первыми двумя грушами исследования. Пульсовое давление после предоперационной подготовки вовсёх 3-х группах исследования примерно на одном Уровне, близком к нормальным значениям (рис.2). (

я ч о о

Ч Й

о г и я о о (а <и

§о к

м

Соотношение частоты пульса у больных до и после предоперационной подготовки

1 •о

8 3

о «

о о

ь в

ф ч>

м к

о к

ы 2

о

и

о &

нейро-эндокринная 6иси,еропатическая

125т 125п

ь о и ч>

я ч

11

И о

о о к> *

До подготовки После подготоЬки

- Достоверно в сравнении с исходным уровным..

5« •

xi

л: =3

л ас

^ сО

о о

ХО е

о

ш

ск

=3 о

л: с:

<ю ей

о

сО X

СО X

о=» о

о га г* =г

о го

со Си

о ал

о с

XI о

а®

аз

с о_

с

ф

а»

X

ф о

=! о

о с:

X =5

£

о О

о

о "

<'шЪ-щ<1-и/110 эпнэидвб эодоэ<и//Си

" Рис. .2 Диаграмма соотношения пульсового давления' у больных тиреотоксикозом'3-х групп исследования до и после предоперационной подготовки.

- И -

В результате комплексной предоперационной подготовки больных 1 группы, и предоперационной подготовки плазмафереза (111 группа) отмечается выраженное снижение уровня ТЗ по сравнению с исходными показателями. Исходный уровень ТЗ у больных 1 и 111 групп, как при нейро-эндокринной, так и при висцеропатической стадиях заболевания находится соответственно примерно на одном уровне. При этом в обоих группах исследования уровень ТЗ снижается до нормальных значений. за исключением больных висцеропатической стадией, предоперационную подготовку которым проводили только с помощью плазмафереза (111 группа). Снижение уровня ТЗ у больных 1 и 111 групп исследования. с f/ейро-эндокринными стадиями тиреотоксикоза достоверно не отличается друг от друга, а у больных с висцеропатической стадией снижение уровня ТЗ более выражено и достоверно отличается от данного показателя больных 111 группы этой стадии (рис.3).

В результате предоперационной подготовки отмечается достоверное по сравнению с исходным уровнем снижение Т4 в 1 и 111 группах исследования. Снижение уровня Т4 у больных 1 и 111 группы с нейро-эндокринной стадией тиреотоксикоза достоверно не отличаются друг от друга, а при висцеропатической стадии тиреотоксикоза уровень Т4 более значительно снижается у больных 1 группы и достоверно ниже данного показателя больных 111 группы (рис.4).

Увеличение уровня ТТГ отмечается у больных 1 и 111 групп исследования, Однако э.то увеличение незначительно и не достоверно. Аналогичные данные получены H.A.Сивцовой (1994).в результате использования плазмафереза в предоперационной подготовке больных с тиреотоксикозом. Несмотря на увеличение уровня ТТГ в 1 и 111 группах исследования этот показатель в обоих случаях находится в пределах нормальных величин, учитывая, что при тиреотоксикозе уровень ТТГ как правило находится у нижней границы нормы или оказывается пониженным. Уровень ТТГ у больных И группы после подготовки изменился так же весьма незначительно. Г.М.Кабанова (1984) объясняет отсутствие стимуляции тиреотропина. подавлением функции щитовидной железы мерказолилом и снижением способности щитовидной железы к выбросу гормонов, так как экзогенный подвоз тиреоидина

подавляет и продукцию тиреотропина (рис. 5). %

(

Соотношение тз у больных о и после предоперационной подготовки

нвцро-ондокринная

^^ Г/Х/С^Я 0.1 ГХЛЛ-т^ Г/Х/т^Д ГУУУ^

1Л НА IIIА 1В шз НПЗ

-До подгошоЬки После подготовки

- Достоверно в сравнения с исходным уровням.

->

-о

<<

а а

о ь

со Ьз о Ш

-о

к

9

о

Соотношение та у больных и после предоперационной подготовки

неаро—эндокринная 6иси,еропатическая.

•400т

До подготобки После подгошобкц

- Лостовврно в сравнена с исходным уровнем.

Соотношение ТТГ у больных до и после предоперационной подготовки

I II ш

¡2522 До подготовки После позгото&ки

- Достоверно в сравнении с исхрдным.

В результате предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом в 1 и ill группах исследования отмечается достоверное по сравнению с исходным уровнем снижение Ig G. А, N. Следует отметить, что в результате комплексной предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом снижение уровней Ig в крови более выражено, чем у больных ill группы, где в предоперационной подготовке плазмаферез использовали в качестве монотерапии (рис. 6).

В результате предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом 1 и-ч 111 групп исследования отмечается достоверное в сравнении с исходным уровнем снижение АТ-ТГ. Причем, снижение этого показателя *у больных 1 группы более выражено, чем у больных 111 группы '(рис. 7).

Уровень ЦИК достоверно снижается по сравнению с исходными значениями у больных тиреотоксикозом 1 и ill групп исследования. Снижение уровня ЦИК в ходе комплексной предоперационную подготовку которым проводили только с помощью плазмафереза (рис. 8).

>>

(

£ <

о

ЬД

<U ri X о

О X

В о о U

(У/2) §1

Рис. 4. Диаграмма соотношения Ig G, А.М у больных тиреотоксикозом 1 и 111 групп исследования

I

X о о

со

т> к

-3

•а

в> г з: со

а

0 э го ж к

а >

-а

1

-з п

о Ь СГ в)

3

•а

п> о

4 о ж о к к о и

Соотношение уровня АТ-ТГ у больных до и после предоперационной подготовки

I

ш

До подготовки ¡^Ш После подготовки Досвврно в сравнении с исходным уровням.

Соотношение уровня ЦИК у больных 90 и после предоперационной подготовки

125

100

75-

50

25 -I

I

III

До подгошоЬки ШШ После подготовки Достовнрво в сравнении с исходным уровным.

/

Мы удовлетворены результатами работы, в рамках которой удалось добиться эффективности предоперационной подготовки. Нам удалось уменьшить длительность предоперационной подготовки и снизить частоту осложнений после операции до 2,5% в сравнении с 12% послеоперационных осложнений, выявленных ретроспективно.

По нашему мнению,. разработанный нами комплексный метод предоперационной подготовки больных наиболее эффективен и представляет собой мощное дезинтоксикационный метод, позволяющий быстро улучшить состояние больных в плане предоперационной подготовки и сравнительно легко перенести любые оперативные вмешательства на щитовидно^ железе, но не ликвидировать прявления нарущения иммун-! ного статуса, а метод A.M. Саулко имеет недостаток, которая заключается 4 невозможности использования его метод как монотерапию для вс'ет- больных страдающим тиреотоксикозом, а применим для определенной категории больных, которые не переносят тиреостатики или имеют резистентность к ним.

Наибольший интерес с точки зрения эффективности ПФ тиреоидином представляет анализ результатов исследования иммунного и гормонального статуса после лечения больных тиреотоксикозом с помощью трех схем предоперационной подготовки.

Клинический статус.

Представляет большой интерес сопоставить основные клинические параметры у больных тиреотоксикозом до и после подготовки. Были взяты за основу такие параметры, как пульсовое давление, частота пульса, масса тела. Известно, что эти парамеиры, хотя и не являются строго специфическими для тиреотоксикоза, однако в сумме они, служат достаточно надежными индикаторами динамики клинического улучшения под влиянием предоперационной подготовки.

Пу"льсовое давление зам тно упало в I и II группах исследования. Некоторое сниженние данного показателя больных III группы, хотя и имело место, но было очень незначительным и недостоверным. Темпы снижения пульсового давления в I и II группах несколько разнились: так если в I группе пульсовое давление в среднем снизилось на 25 и 30 мм рт.ст., соответственно в нейроэндокринной и висцеропатической стадиях заболевания, то во II группе это снижение составило 16 и 22 мм рт.ст. в соответствующих сиадиях тиреотоксикоза.

ч

\

е

- 20 -

Частота пульса характеризовалась значительной тахикардией перед операцией по всем трем исследуемым группам больных. В ходе проведенной предоперационной подготовки в I группе исследования пдльс обнаружил урежение на 28 ударов в минуту, во II группе -25. а в III - 24 удара в минуту. Во всех трех группах снижение частоты пульса было достоверным.

Масса тела, будучи тесно связана фазовыми изменениями воле-мических нарушений и общим обменом веществ, который находится в зависимости от,состояния тиреоидного обмена, является косвенным показателем изменений, происходящих в организме под влиянием предоперационной подготовки.

Прибавление массы тела в I группе имело место примерно у 40% исследуемых, а во II группе отмечалось лишь у 18% больных тиреотоксикозом. | Гормональный статус

Все исследователи, изучавшие проблему патогенеза тиреотоксикоза, единодушно признают ведущее значение избыточных концентраций тиреоидных гормонов в крови больных. Вот почему нами обращалось большое внимание на сдвиги, вызываемые применением трех схем подготовки больных к операции по поводу тиреоторсикоза.

В первой груше сравнение из 91 больного исходные значения гормонов ТЗ. Т4 значительно - в 1,5-2 раза - превышали нормативы с высокой достоверностью (Р 0,05).

Уровень ТЗ и Т4 больых тиреотоксикозом до начала предоперационной подготовки у больных II группы был в 1,5-2 раза выше верхней границы нормы. После комплексного лечеия тиреостатиками и тареоидинрвм уровень гормонов ТЗ и Т4 снижается до пределов нормы. Исключение составили больные II группы с висцеропатической стадией Заболевания, у которых хотя и отмечалось достоверное снижение Т6-, но это снижение не достигало границ нормы.

Для больных группы 2, лечение только плазмаферезом без добавления медикаментозной терапии, динамика результативности была аналогичной.

Динамика гормональных сдвигов в основной группе 3, леченных многоцелевым методом, имело ту же тенденцию, но при значительном более высоких исходных величинах уровней гормонов.

Рассмотрение полученных нами данных динамики гормональных сдвигов под влиянием подготовки в аспекте достижения желаемой эу-

\

гиреоидизации показывает, что в основной группе произошли наибо-тее благоприятные изменения. Мы считаем, что сочетанный учет тен-¡енции к снижению рассматриваемых показателей вполне достаточен уш суждения об эффективности комплексной предоперационной подго-'овки болных тиреотоксикозом.

Однако, судить о полноте эутиреодизации, нам представляется, ¡озможно только на основании анализа динамики тиреотропина. Как :ледует из наших данных уровень его до и после подготовки изме-шлся весьма незначительно и недостоверно. Ни в том. ни в другом :лучаях показатели не выходят за пределы нормы и даже приближают-:я к нижней границе. Такиепоказатели позволяют проведению четкой 'раницы между эу- и гипертиреозом. Наши данные однозначно свидетельствуют о наличии эутиреоза и даже об отсутствии патологической стимуляции ТСГ вследствие сочетанного подавления функции щитовидной («елезы, отсутствующими тииреоидными гормонами и их суп->ессией„ тиреоидином. Экзогенный подвоз тиреоидина подавляет сек-)ецию и продукцию тиреоиропина (Глобел и Вейнгеймер, 1977). Лиш-шм доказательством служит исследование Fon Shofer и Frlcfiy :i978). в котором указывается, что при первичном гипотиреозе по-;азатель ТСГ существенно превышают норму.

Таким образом, суммарная оценка динамики содержания гормонов {итовиднй железы и тиреотропина позволяет правомерно утверждать, tTo благодаря многоцелевой, в чвстности ПФ + мерказолил + тиреои-ин. больных с тиреотоксикозом перед операцией удается добиться сужной степени эутиреоза.

Иммунный статус

Влияние предоперационной многоцелевой подготовки сильнее ¡сего сказалось на состоянии иммунного гомеостаза в I группе Составной) из 91 больного, которым было проведено 1-3 сеанса ПФ под 1ащитой тиреоидина. Так. уровень Ig G в исходном значении был ра-ieH i"Ü,3t/~0. 87нг%. к концу сеанса он снизился'в 2 раза (Р 0,05) lo 5.21+/-0.49. а к концу курса лечения показатель снизился еще юлее до 4.8+/-0,52. Содержание Ig А и Ig И также претерпели рез-:ое снижение. Достоверность различия не вызывала сомнений (табл. :7). Уровень Ig А снизился в 3 раза, а уровень Ig М в 4,5 раза.

Аналогичные результаты получены и при выяснении воздействия 1Ф с тиреоидином на изменеия титра АТ-АГ, который также снизился |Двое, как в итоге комплексной предоперационной подготовки, так и

к концу лечения в третьей группе. В сравнении с исходным уровнем. Достоверность различий и здесь не вызывала сомнений. Различия между основной группой и Ш-ей группой были невелики и недостоверны. Большой интерес предмтавляли сдвиги в содержании иммуно-комплексов крови, известных своим особым патогенетическим значением для аутоиммунных заболеваний и процессов. До лечения их уровень составлял 18,5 ед. оптич. плотности, но после проведенной подготовки их уровень упал достоверно до 57,41 ед, то есть в два раза при Р 0,05. Аналогичные данные получены и при изучении результатов^ исследования в III группе сравневнения.

А. М./Саулко (1991) отмечал достоверное снижение уровня таре-оглобулинсодержащих иммунных комплексов, которые помимо непосредственного органоповреждающего действия, способствуют нарушению нормальной иммунной реакции, способствуя болкированию Функции лимфоцитов. В.А.Привалов (1989) сообщил, что за один сеанс ГО уровень ЦИК уменьшился на 37.8% от исходной величины. На нашем материале к концу лечения в основной группе снижение уровня ЦИК составил около 5055 .

М. В. Сивцова (1994) подчеркивает, что плазмаферез как момте-рапия тиреотоксикоза не обеспечивает достижения эутиреоза и поэтому должен использоваться только в сочетании с медикаментозной терапией, в первую очередь с тиреоидином и гепарином, как показали наши собственные наблюдения.

Таким образом, положительные иммунные сдвиги при использовании ПФ, подкрепленное добавлением тиреоидина и мёрказолила, доказанное нами, что позволяют реконендовать этот метод для предоперационной. подготовки.

Нам удалось снизить частоту осложнений после операции до 2,5Ж в сравнении с 12% послеоперационных осложнений, выявленных ных ретроспективно. В нашей серии больных ни разу не отмечено случая "тиреотоксического шторма" и кровотечений из тканей щитовидной железы. Нагноение раны отмечено лишь у двоих больных.

ВЫВОДЫ

1. По данным ретроспективного исследования тиреотоксический зоб требует тщательной предоперационной подготовки, причем одного только медикаментозного лечения или только одного плазмафереза совершенно недостаточно для обеспечения надежной эутиреоидизации

г

больных, решающим было недостаточное выведение иммунокомплексов из циркулирующей крови больных, равно как и других иммуностимулирующих субстанций.

2. Гравитационный ллазмаферез весьма эффективен в качестве монотйргфии приподготовки больных с токсическим-тииреотоксикозом. но становится намного эффективнее, как показали клинические и параклинические данные проспективного исследования, когда он выполняется на фоне активного лечения тиреоидином и мерказолилом.

3. Основным механизмом действия комплексной предоперационной плдготовки больных к оперативному вмешательству на щитовидной железе является активная элиминация циркулирующих иммунных комплексов, антител к тиреоглобулинам, избытка тироксина и содержания тиреотропина в плазме. Следовательно, данный комплекс подготовительного лечения больных характеризуется выраженным иммунотропным действием.

4. Предложенный комплекс (мерказолил + тиреоидин + плазмафе-рез) отливается в выгодную сторону почти полным отсутствием серьезных' осложнений (кризы, гипотиреоз и кровотечения).

5. й&сокий эффект от плазмафереза, подкрепленного введением тиреоидина, тиреостатиков, выразившийся в полноценной профилактике тиреостатического криза ир кровоточивости во время операции на щитовидной железе наряду с полным отсутствием осложнений и побочных явлений дает основание для широкого применения данной методологии в специализированных лечебных учреждениях страны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Предложенный метод комплексной многоцелевой предоперационной пдготовки рекомендуется применять при лечении больных, страдающих тиреотоксикозом, особенно тяжелыми формами этого заболевания. Основным компонентом этой подготовки является гравитационный плазмаферез, который выполняет основные оздоровляющие функции: удаляет из организма избыток тиреоидных гормонов, позволяя в короткие сроки достичь состояния эутириодизации и обладает выраженным Иммунотропным эффектом за счет элиминации иммуноглобулинов. иммунных комплексов и антител.

Многолетний клинический опыт применения трех различных по составу методов предоперационной пдготовки больных с тиреотокси-

ческим зобом показал явные преимущества, выявленные с помощью объективных методов клинического и параклинического исследования, метода комплексной многоцелевой подготовки этой категории больных в сравнении с плазмаферезом в качестве монотерапии или только лишь одного медикаментозного лечения.

9.^ Добавление к плазмаферезу тиреоидина и мерказолила в терапевтических индивидуально подобранных дозах еще более усиливает его лечебную ценность, делаа его применение многоцелевым, обеспечивающим саногенетическое воздействие на основные звенья патогенеза тиреотоксикоза и исключающим тем самым такие грозные осложнения тиреотоксикоза, как тиреотоксический криз, гипотиреоз и кровоточивость.

3. Всем больным тиреотоксикозом, подлежащим оперативному вмешательству, предлагается схема подготовки, согласно которой наиболее целесообразно проводить курсовое лечение, заключающееся в выполнении 2-3 процедур плазмафереза с интервалом между ними в 1 сутки, при этом количество процедур будет зависеть в основном от клинического состояния. Тиреидин и мерказолил больные принимают за 1-2 дня до начала плазмафереза и продолжают прирнимать их по установленной схеме вплоть до дня операции. •,

Основным критерием результативности многоцелевого ПФ является клиническое улучшение. Оперативное лечение показано не позднее 2-3 дней после завершения курса многоцелевого плазмафереза при сохранении стабильности клинического эффекта.

Список работ по теме диссертации :

1. Современные представления по комплексной предоперационной подготовке больных с тиреотоксическим зобом. - Депонир. в ГЦМБ , Но Д - 24320 ОТ 03.10.1994 Г.

2. Роль гравитационного плазмаферез в предоперационной подготовку больных тиреотоксическим зобом. - Депонир. в ГЦМБ . N0 Д - 24321 от 03.10.1994 Г.