Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительная информативность длительности и дисперсии интервала QT и его дополнительных индексов в диагностике ишемической болезни сердца

п

На правах рукописи

003063467

ЛАЗАРЕВА ЕЛЕНА ВАДИМОВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАТИВНОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОСТИ И ДИСПЕРСИИ ИНТЕРВАЛА С>Т И ЕГО ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИНДЕКСОВ В ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14 00 06 - кардиология

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 МАЙ 2007

Саратов - 2007

Работа выполнена в ФГУ «Саратовский научно - исследовательский институт кардиологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор

Довгалевский Павел Яковлевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских ^наук, профессор

Денисова Татьяна Петровна Гриценгер Виктор Романович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Волгоградский ГМУ Росмздрава» Защита состоится «_» мая 2007 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 094 03 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу 410012, г Саратов, Б Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» Автореферат разослан «_» _2007 г

Ученый секретарь 1 %

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Бабиченко Н Е

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается основной причиной смерти в индустриально развитых странах, как в общей популяции так и среди лиц моложе 65 лет Распространенность стенокардии в популяции лиц старше 30 лет составляет 24000 на 1 млн в год (Ghandi ММ et al ,1992) В России в 2001 году смертность от ИБС среди мужчин 35 - 64 лет составила 56,6% от общего количества смертей от сердечно - сосудистых заболеваний, а среди женщин того же возраста - 40,4%, причем большинство смертей приходилось не на долю острого инфаркта миокарда, а на долю хронически протекающей ИБС (Оганов РГ с соавт, 2005)

По данным ученых (Reeves Т J et al, 1994), ежегодная смертность больных хронической ИБС с поражением одной коронарной артерии (КА) составляет 2%, с поражением двух КА - 7%, а с поражением трех КА - 11% Проведение коронароангиографии всем больным ИБС с целью выявления наличия или тяжести поражения КА нереально в условиях практической медицины и, кроме того, будучи инвазивным методом обследования она не может быть рекомендована при массовых обследованиях населения, даже той его части, которая имеет достоверные факторы риска развития ИБС

К неинвазивным методам диагностики ИБС, некоторые авторы (Glancy J M, 1995, Higham PD et al,1995, Пшеничников И С с соавт, 2004) относят оценку дисперсии интервала QT, отражающую степень электрической нестабильности миокарда Есть наблюдения, что изменения пространственной дисперсии интервала QT (QTc) зависят от степени стеноза коронарных артерий, его локализации, протяженности и степени развития коллатералей (Васильева ЕЮ, 2003, Пшеничников И С с соавт, 2004) С этим согласуются и данные других авторов (Шматова С С, 2006), которые показали, что у больных ИБС наличие гемодинамически значимого атеросклероза коронарных артерий ассоциируются со степенью негомогенности процессов реполяризации По результатам других исследований (Davidson NC et al, 1985), в состоянии покоя, тесной связи между характером поражения КА и степенью вариабельности интервала QT нет

Противоречивые высказывания о диагностической информативности интервалов QT и QTC и их дисперсии, в первую очередь, связаны с ошибками измерения интервала QT, что обусловлено трудностью идентификации окончания зубца Т (Kors J А, 1998) и отсутствием единого мнения о пороговых значениях величины показателей негомогенности миокарда желудочков (Goda А С соавт, 1996, Макарычева О В с соавт, 1998, Greco Dell с соавт, 1996) Последнее связано с наличием половой и возрастной изменчивостью величин длительности и дисперсии интервала QT (Макаров JIM , 2001, Довгалевский ПЛ с соавт ,2006, Elming H ,2001)

В настоящее время, наряду с измерением и оценкой длительности и дисперсии интервала QT(QTC), используются и другие, менее изученные индексы (QTa, RTa,RT) (Zareba W et al ,1994, Zabel M et al, 1995, Dilavens P et al, 2001),единого мнения о прогностической информативности дополнительных индексов нет (Mem M et al, 1992, Zareba W et al, 1997, Баум OB с соавт, 2002) Отсутствуют возрастно -половые нормативы этих показателей

Следует отметить, что основная масса отечественных и зарубежных работ посвящена вопросам диагностической и прогностической роли оценки пространственной негомогенности реполяризации миокарда желудочков (Бокерия

JIА с соавт, 1977, Бузиашвили Ю И с соавт, Glance J М et al, 1995, Higham PD et al, 1975) Работ, посвященных изучению клинико-прогностической роли оценки временной иегомогенности реполяризации миокарда желудочков при анализе коротких записей одного отведения ЭКГ (3-5 мин ), практически нет

Для оценки пространственной реполяризации измерение интервала QT и его дополнительных индексов проводится «вручную» по 12-и, синхронно зарегистрированным отведениям ЭКГ, по общепринятой методике (Ahnve S ,1985) Естественно, что анализ временной реполяризации миокарда желудочков требует внедрения автоматических методов измерения перечисленных интервалов Отличие методик («ручное» и автоматическое) измерение интервала QT и его дополнительных индексов((2ТаДТаДТ) требуют поиска новых величин пороговых значений этих интервалов в зависимости от длины анализируемой записи ЭКГ и метода их измерения

К неинвазивным маркерам степени и распространенности коронарного атеросклероза некоторые авторы (Вайчулите В В с соавт, 1982, Чазов ЕИ, 1995) относят снижение вариабельности ритма сердца (ВРС) Есть мнение, чго совместное использование в качестве информативных признаков показателей реполяризации миокарда желудочков и данных анализа ВРС, может повысить надежность распознавания ИБС К сожалению, до сих пор не разработаны единые стандарты нормы для показателей ВРС, и большинство авторов разрабатывают собственные критерии нормы и патологии (Рябыкина ГВ с соавт, 1998) Границы нормы и патологии, по данным различных авторов, имеют значительный количественный разброс, что связано с различной длиной анализируемых выборок интервалов RR, „ Последнее делает необходимым поиск граничных значений показателей ВРС конкретно для каждой анализируемой длины ритмограммы, которая в нашем случае ограничена пятиминутной записью ЭКГ

Цель исследования

Изучить диагностическую информативность длительности и дисперсии интервала QT и ею дополнительных индексов у больных ИБС с различной степенью поражения коронарных артерий при анализе коротких записей ЭКГ

Задачи исследования

1 Провести сравнительную оценку результатов «ручного» и автомашческого измерения длительностей временного ряда интервалов QT и его дополнительных индексов, являющихся укороченными интервалами - QTa (начало Q и вершина Т), RTa (вершина R и конечная точкаТ) путем анализа коротких записей одного отведения ЭКГ

2 Изучить зависимость длительности и дисперсии дополнительных индексов QT„RTa RT от величины длительности и дисперсии интервала QT в группах практически здоровых лиц и больных ИБС

3 Изучить влияние пола и возраста на величину длительности и степень выраженности временной дисперсии интервала QT и его дополнительных индексов (QT„ RTa, RT) и основные показатели вариабельности ритма сердца по данным автоматического анализа коротких записей одного отведения ЭКГ

4 Исследовать сравнительную информативность интервала С>Т и его дополнительных индексов (С>ТаДТаДТ) при сравнении больных ИБС и практически здоровых лиц, соответствующей возрастной группы

5 Исследовать информативность интервала <ЗТ и его дополнительных индексов (рТгДТа КГ) при сравнении подгрупп ботьных ИБС с различной степенью поражения коронарных артерий

Научная новизна

Впервые для неинвазивной диагностики ИБС использованы показатели еменной реполяризации миокарда желудочков с автоматическим измерением тервала С>Т и его дополнительных индексов - С>ТаДТаДТ - по коротким записям ного отведения ЭКГ

Впервые показано, что не зависимо от метода измерения («ручное» или тематическое) длительности интервалов С?Т и его дополнительных индексов ГаДТаДТ между величиной длительности интервала С?Т и величиной длительности этветствующих ему индексов ОТаДТа,и КГ имеется достоверная корреляционная

13ь

Впервые показана достаточная диагностическая информативность полнительных индексов 0'Га и КГа по сравнению с диагностической форматиглюстыо интервала ОТ у больных ИБС Это позволяет использовать в актической работе доступные для автоматического измерения интервалы (С)Т,ДТг), требующие определения конечной точки зубца Т

Практическая значимость

Для оценки временной негомогенности фазы реполяризации миокарда лудочков вместо длительности и дисперсии интервала (УГ , измерение которого гбует определения конечной точки зубца Т, что в автоматическом режиме едставляет значительные трудности, возможно использование дополнительных дексов типа <3'Га и КГа Это упрощает автоматическое измерение их величин, фаняя диагностическую информативность оценки степени временной гомогенности репотяризации миокарда желудочков

Основные положения, выносимые на защиту

1 При сравнительном изучении длительности фактических (измеренных) и корригированных интервалов ОТ, и его дополнительных индексов (уГа,ДТа,, КГ, измеренных «вручную» и автоматическим методом по коротким записям одного отведения ЭКГ, выявило факт, что при «ручном» измерении длительность изучаемых интервалов больше, чем при их автоматическом измерении Последнее может быть связано с наличием субъективизма при визуальном поиске конечной точки зубца Т в отличие от формализованного решения этой задачи при автоматическом измерении перечисленных интервалов

2 Обнаружена тесная достоверная положительная связь между величинами интервала С?Т,, с одной стороны, и его дополнительными индексами <ЗТа,ДТа,, с другой стороны Это подтверждает возможность проведения оценки временной реполяризации миокарда желудочков как путем измерения интервала ОТ,, так и его дополнительных индексов

3 Диагностическая информативность длительности и дисперсии, фактических и корригированных значений интервала ОТ, и его дополнительных индексов (<ЗТа1ДТмДТ,) зависит как от вида используемого признака, так и от сравниваемых групп обследования

4 Анализ величин показателей временной реполяризадии миокарда желудочков выявил их зависимость от возраста и пола обследованных как для интервала С>Т ь так и его дополнительных индексов, с достоверным увеличением их значений у женщин и в старшей возрастной группе Дисперсия корригированного интервала <ЗТЯ и его дополнительных индексов у лиц молодого возраста (до 35 лет) превышает величины этих показателей у лиц старшей возрастной группы

5 Величина основных показателей ВРС, отражающих преимущественно активность парасимпатического отдела ВНС, имеет и возрастную, и половую зависимость На величину показателей ВРС, отражающих активность симпатического отдела ВНС, основное влияние оказывает возраст больного

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены на XIII научно -практической конференции с международным участием» Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006) Апробация работы состоялась на заседании Ученого Совета ФГУ «Саратовский НИИ кардиологии» Росздрава 12 апреля 2007 г По теме диссертации опубликовано 6 работ

Структура и объем диссертацнн

Диссертация изложена на 188 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и материалов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 306 источников (из них 124 отечественных, 182 иностранных) Работа содержит 39 таблиц и 9 рисунков

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу данной работы положены результаты обследования 134 практически здоровых лиц (ПЗЯ) в возрасте от 18 до 60 лет Среди них мужчин было 76 чел (54,7%) и 63 женщины (45,3%), средний возраст которых составил 37,8±9,4 и 39,4±11,2 лет соответственно Возрастаю - половое распределение было следующим до 35 лет мужчин было 28 чел, женщин - 29, в возрасте 36-50 лет -мужчин 32 чел, женщин 16, в возрасте старше 50 лет мужчин было 16 чел, женщин - 18 чел Уменьшение числа практически здоровых женщин в возрасте 36 -50 лет мы связываем с частым выявлением симпатикотонии, транзиторных повышений АД, что можно связать с инволюционными дизгормональными нарушениями

Дополнительно была сформирована группа больных ИБС, включившая 67 чел (средний возраст — 49,7±7,5 года) Диагноз ИБС ставился на основании жалоб пациентов, данных анамнеза, результатов нагрузочного стресс - теста и данных

б

селективной коронарографии Функциональный класс стенокардии (ФК) определялся в соответствии с Канадской классификацией Среди больных ИБС 20 человек имели II ФК стенокардииДИ - IV ФК - 41 чел У 21 больного диагностирован перенесенный ИМ, у 23 - артериальная гипертония Согласно данным КАГ, у 51 обследованного был диагностирован гемодинамически значимый (ГДЗП) стеноз (>70%)хотя бы одной коронарной артерии (КА) и у 16 - гемодинамически незначимый стеноз (ГДНП) Селективная КАГ проводилась по методике М Judking на аппарате POLIDIAGNOST с фирмы «PHILIPS»

Всем лицам, находящимся под наблюдением (206 чел), в связи с поставленными задачами, проводилась синхронная регистрация ЭКГ в 12 общепринятых отведениях и запись 5- минутной ЭКГ во II стандартном отведении Измерение длительности интервалов QT и его дополнительных индексов - QTa(Ta -вершина зубца Т), RTa (R-вершина зубца R) и RT (Т- конечная точка зубца Т) проводились «ручным» методом и автоматическим Также измерялись и все текущие интервалы RR

Для регистрации и измерения использован электрокардопередатчик на базе карманного персонального компьютера «МИКТО ЭКП - 1204» с программным обеспечением «Телекард 1 2 СУ», входящем в комплекс аппаратуры для передачи ЭКГ по телефону «ДИОКС - 02 -ЭКГ» (регистрационное удостоверение Росздрава № ФС 0226 2005/1537 - 05 от 07 04 2005 г) Программный модуль измерения длительности интервала QT и его индексов (QTa, RTa, RT) обеспечивает идентификацию точки начала зубца Q (R), конечной точки зубца Т, вершины зубца Т (Та) и зубца R (R) В основу процедуры автоматического поиска конечной точки зубца Т положен метод проведения касательной и нисходящей частей зубца Т с пересечением изолинии с пороговым значением точки пересечения в 20 мкв (О В Баум с соавт, 2000) При автоматическом измерении параметров реполяризации мы использовали скользящее осреднение по трем кардиоциклам, что позволяет уменьшить «фоновый» шум

При анализе 5- минутной записи П отведения ЭКГ к измеренным интервалам QT, QTa, RTa и RT, для отличия их от измеренных по 12 - и отведениям, добавлялся индекс «t» (QTt и т д ), что указывало на измерение временной реполяризации в отличие от пространственной

На основе измерений фактических значений интервала QTt и индексов QT«, RTal, RTt рассчитывались их корригированные значения, согласно формуле Н Bazetta (1920) Величина временной дисперсии рассчитывалась как разница между максимальной и минимальной величинами измеренных интервалов (DQTC и т.д)

Для оценки показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) использовался динамический ряд интервалов RR 5 - пятиминутной записи ЭКГ, по которому определялись следующие показатели

Статистические - RR ^ , вариационный размах (DRR) = RR тах - RRmi3, Мода (Мо) - наиболее часто встречающееся значение интервала RR, амплитуда моды (АМ%) - вероятность моды в процентах Временные pNNso% - процент эпизодов различия последовательных пар интервалов RR более чем на 50 мс, rMMSD -квадратный корень суммы разностей последовательных RR - интервалов, SDNN -стандартное отклонение средней длительности интервалов RR

У всех обследованных проводился спектральный анализ интервалов RR с определением TP - общей мощности спектра, HF - мощности волн высокой частоты (0,04 - 0,15 Гц), LF - мощности волн низкой частоты (0 15 - 0,4 Гц) и отклоните LF/HF Анализ проводили по программе, разработанной в Саратовском

НИИ кардиологии (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 980656 от 12 ноября 1998 г)

Статистический анализ данных проводили при помощи программ SPSS 110 и STATISTICA 6 0 Данные были представлены в виде среднего значения (M±SD), медианы и доверительного интервала (±95%) При сравнении двух групп использован критерий Стьюдента

Для анализа связи двух признаков использован непараметрический метод Спирмена Для определения информативности изучаемых признаков был использован метод S Kulbak (1959)

Результаты исследования

В отличие от пространственной реполяризации миокарда желудочков мы исследовали изменения процессов реполяризации во времени, что позволяет оценить характер временной негомогенности реполяризации миокарда желудочков Для этого измерения QT (для отличия от пространственной реполяризации миокарда к интервалу QT добавляем индекс «t» - QTt) проводят по одному (обычно II стандартному) отведению при его регистрации в течение 5 мин (Савельева С В с соавт, 1997, Negoescu R etal, 1993)

По вопросу точности «ручного» измерения интервала QT существуют различные мнения По мнению A Murrey et al (1994) и OB Баум с соавт,(2002), сложность измерения конечной точки зубца Т может быть причиной появления вариабельности (дисперсии) интервала QT Не смотря на это, оценка длительности и дисперсии интервала QT,1 измеряемых «ручным» методом, по мнению многих авторов, может быть использована в качестве маркера электрической нестабильности миокарда (Ю П Никитин с соавт, 1998, АН Пархоменко 2001, и др) При анализе длительных записей ЭКГ предлагается проводить автоматическое измерение интервала QT (Л М Макаров 2000), которое обладает большей стабильностью и воспроизводимостью, чем «ручное» измерение, при котором неизбежно присутствует элемент субъективности Однако в практическом отношении нерешенным остается вопрос возможности использования «ручного» или автоматического методов измерения интервалов QT и возможности использования полученных результатов в клинической практике

Таблица 1

Результаты сравнительного измерения средних значений (M±SD)

длительность интервалов ОТ, по минутным записям II стандартного отведения ЭКГ

Режим измерения интервала QT,

«ручной» автоматический

ПЗЛ (м)* ПЗЛ(П)* Больпые ПЗЛ (м)* ПЗЛ(П)* Больные

(N=15 чел) (N=15 чел) ИБС (N=15 чел) (N=154en) ИБС

(N=15 чел) (N=15 чел )

388±22 408±23 430±24 377±8 386±10 401±11

Примечание *- ПЗЛ (М)- возраст < 35 лет, ПЗЛ (П)- возраст > 35 лет

Анализ собственного материала показал (табл 1), что во всех группах обследованных, при «ручном» измерении длительности интервалов QTt, соответственно, на 31,0 мс, 22 мс и 29,0 мс больше, чем при автоматическом измерении, что соответствует и данным других авторов (Laguna Р, et al, 1998, Макаров JIМ, 2000) Полученные нами данные и данные других авторов

(Christiansen J L et al, 1996) подтверждают целесообразность проведения раздельной оценки результатов, полученных при «ручном» и автоматическом измерении Это особенно касается вывода <шороговых» значений продолжительности интервала QTt

Учитывая трудности измерения интервала QTt, некоторые авторы (Mern М et al ,1992, Zareba W et al, 1997) предложили использовать при оценке фазы реполяризации не QT, а интервалы RT„ QTa Однако, устраняя конечную часть зубца Т, очевидно, невозможно адекватно оценить истинную продолжительность фазы реполяризации желудочков, особенно у больных с синдромом удлиненного интервала QT (Макаров Л М, 2001) Относительно информативности конечной части зубца Т И Руткай - Недецки (2001) приводит другие данные Он считает, что зубец Т отражает только 7-8% от общего объема реполяризации, а остальное взаимно аннулируется ввиду противоположного направления волн реполяризации Изучение этого вопроса, проведенное нами по результатам «ручного» и автоматического измерения интервалов QT,, QTat, RT„, показало следующее

Таблица 2

Результаты сравнительного измерения средних значений (М ± SD) длительности интервалов QTt, QT„, и RTa, по минутным записям П стандартного _отведения ЭКГ_

Режим измерения интервалов QTt QTa: RTa,

«ручной» автоматический

♦ПЗЛ (М) (N=15 чел) * ПЗЛ (II) (N=15чел) ИБС (Ы=15чел) ПЗЛ(М) (N=15 чел) ПЗЛ(П) (И=15чел) ИБС (№=15чел)

ОТ, 388 ± 22 408 ± 23 430 ± 24 377 ± 8 386 ± 10 401± 11

ОТ* 306± 18 318± 14 349 ± 26 281 ± 5 306 ± 1 339 ± 9

RTa, 252± 10 267± 12 230± 16 240 ± 3 253 ± 4 268 ± 6

Примечание *- ПЗЛ (М)- возраст < 35 лет, ПЗЛ (II)- возраст >35 лет

Как видно из представленных данных (табл 2), измеренные в автоматическом режиме интервалы <ЗТа, и RTat по своей величине меньше, чем при «ручном» измерении, меньше и величина среднеквадратического отклонения этих значений (в среднем в 2,9 раза) Это говорит о том, что степень разброса величины автоматически измеренных интервалов С>Та( и ЛТа, меньше, чем при их «ручном» измерении Безусловный интерес представляет исследование степени корреляции показателей ОТ,, С?! а, и ИТ», при их автоматическом измерении

Из табл 3 видно, что корреляция между общепринятым интервалом ОТ,, охватывающим всю длительность реполяризационного процесса в миокарде желудочков, его «укороченными индексами», имеет тесную (г=0,85-0,91) и достоверную положительную связь (р=0 001) Такая же связь отмечена и между ОТ« и ЯТа,

Таблица 3

Ранговая корреляционная связь между изучаемыми показателями фазы

ОТ, ОТ,, RTa,

ОТ, г =0,89 г =0,85

ота, г =0,89 г =0 91

RTa, г =0,85 г =0,91

Длительность ОТ (или ОТ,) имеет определенное прогностическое и диагностическое значение, но на нее значительное влияние оказывает длительность интервала В связи с этим величину ОТ (ОТ,) нормируют по длительности предшествующего интервала Ш^ь используя формулу Н Вагге1:, которая позволяет вычислить их корригированные значения (0ТС, 0ТИ)

Корреляция между 0ТК, 0Та1с и Б1Та,с, или их дисперсиями (О), при анализе временной реполяризации миокарда желудочков, ранее не исследовалась

Из представленных , данных видно (табл 4), что во всех группах обследовштых имеется тесная достоверная (г=0 001-0 01) связь между корригированными значениями полной фазы реполяризации (0Т,С) и ее укороченными (дополнительными) индексами (0Так, 11Та,с (Б0Так и ВКТа,с) в оценке степени электрической негомогенностя миокарда желудочков

Таблица 4

Ранговая корреляционная связь между корригированными величинами интервалов ОТ,с, 0Та1с, ЮГЯс по данным их автоматического измерения в различных

Корреляция между параметрами Группы обследовагаплх

ПЗЛ (М)* ПЗЛ (П)** Больные ИБС

N=61 чел N=33 чел №53чел

отк.ота1с г =0,91 г=0,72 1=0,88

ОТк-КГаи г=0,76 г=0,57 г=0,82

ОТа1с-КГак г=0,86 г=0,92 г=0,86

Примечание -*ПЗЛ (М) < 35 лет,** - ПЗЛ (П) >35 лет, г-коэффициент корреляции

Как видно из табл 5 не зависимо от возраста у ПЗЛ и у больных ИБС имеется тесная достоверная связь между дисперсией корригированного интервала ОТ,с (РОТс) и дисперсией укороченных (дополнительных) индексов (0Т„,С и КТ^с), не включающих конечную часть зубца Т

Таблица 5

Ранговая корреляционная связь между величинами дисперсии корригированных интервалов (О0Т,с БОТаи ВКГак) по данным их автоматического

Корреляция между параметрами Группа обследованных

ПЗЛ (М) ПЗЛ(П) Больные ИБС

N=61 чел N=33 чел №53чел

Б(ОТ,с)В(ОТМс) г=0,90 г=0,62 г=0,73

Б(ОТкНЮ;,с) г=0,81 г=0,54 г=0,6б

в(отагс)-дакл г=0,72 г=0,61 г=0,68

Примечания обозначения см в табл 4

Таким образом, проведенные исследования, позволяют сделать вывод, что при «ручном» измерении интервала ОТ, его абсолютные значения превышают таковые, полученные при автоматическом измерении Это касается и

_<лнителышх индексов интервала С?Т (С>Та1 и ЯТ,,) Интервал С?Т, и его полнительные индексы (<ЗТа, и ЯТ«) имеют достоверную ранговую ^реляционную связь Это подтверждает факт возможного применения при гоматическом анализе временных характеристик фазы реполяризации полнительных индексов С?Т2! и 11Та,, но не свидетельствует об одинаковой раженности их диагностической информативности, например, при ;познавании больных ИБС В пользу этою свидетельствуют данные 2агеЬа W е1 (1994), которые показали устойчивую связь между дисперсией интервала 1-Ти ;тотой смертельных исходов у больных ИБС

В связи с этим мы исследовали сравнительную информативность интервалов рт а!, Мм и ИТ, с помощью однофакторного дискриминантного анализа, юльзовав группу практически здоровых обследованных и больных ИБС, у орых, по данным коронароангиографии, во всех случаях имел место, различной пени выраженности атеросклероз КА

В исследование мы включили, для сравнительного изучения информативности, дополнительный индекс ЯТ, (вершина Я и конечная точка зубца Т), по жтрокардиографическому смыслу близкий интервалу I — Т

Как видно из представленных данных (табл 6), при делении обследованных группы ПЗЛ (>35 лет) и больных ИБС, независимо от тяжести поражения КА, большая информативность отмечена у дополнительного индекса ЯТа. (151,2 у е ) есколько меньшая - у ИТ, (138,8 у е) Обращает на себя внимание то, что оба эти 1знака относятся к группе некорришрованных дополнительных индексов гервала ОТ, Суммарная информативность измеренных интервалов, по сравнению орригированными интервалами, составила 469,3 у е. против 234,8 у е , превышая ;леднюю в 2,0 раза

Таблица 6

Информативность длительности измеренного и корригированного интервала

,и его дополнительных индексов при сравнении различных групп обследованных

СУГ, и его индексы ( в Группы сравнения

уел ед) ПЗЛ — б-ые ИБС ГДЗП КА-ГДНП КА

ОТ, 80,6 48,1

отк 78,7 419,5

ОТа, 98,7 94,1

ОТ„с 28,9 207,1

КГ, 138,8 176,6

кг,с 75,8 53,2

КГ. 151,2 359,9

КГак 51,4 300,3

При сравнении подгрупп больных ИБС, в зависимости от степени поражения (ГДЗП и ГДНП), картина информативности изучаемых признаков временной юляризации миокарда желудочков оказалась иной Наибольшей диагностической Нормативностью обладает корригированное значение самого интервала <ЭТ,С (419,5 е), а среди его дополнительных индексов - это интервал ЯТМ (359,9 у е) и его ротированное значение - ЯТак (300,3 у е)

Суммарная информативность измеренных интервалов, при сравнении больных ЦЗП КА и ГДНП КА, оказалась меньше, чем у корригированных, соответственно -1,7 у е и 980,1 у е, но в целом, диагностическая информативность изучаемых

признаков (и измеренных, и корригированных) значительно больше при сравь групп с различным поражением КА, чем при сравнении ПЗЛ и больных ИБС, доста для измеренных признаков 209,4 у е , а для корригированных - 745,3 у е

Неоднородность реполяризадии миокарда желудочков, проявляющаяся на ЭК] виде увеличения дисперсии интервала С>Т (В(}Т), по мнению некоторых авто| (вроЛоп Б С еГ а1,1997), является безусловным проявлением преходящей ишем миокарда Данных об информативности оценки дисперсии временной реполяризац как и дисперсии дополнительных индексов С2Т,, в литературе мы не обнаружили

Изучение этого вопроса, проведенное на собственном материале, показе следующее (табл 7)

Максимальной диагностической информативностью, при сравнении групп ПЗЛ и больных ИБС, обладает дисперсия индекса К.Т,(ВЯТ,), а информативность дисперсии индекса ИХ,, (БЯТа,),длительность которого имела большую информативность (табл. 6), оказалась в 2,6 раза меньше, чем у дисперсии этого индекса Кроме того, дисперсия корригированных индексов по своей информативности, только в одном случае (Л0Тж) оказалась в 3 раза больше дисперсии не корригированного интервала (^¡„(ЕХУГа,)

Таблица 7

Информативность дисперсии измеренного и корригированного интервала <ЗТ,и его дополнительных индексов при сравнении различных групп обследованных_

Дисперсия QTt и его индексов Группы сравнения

ПЗЛ - б-ые ИБС ГДЗП КА - ГДНП КА

D(OTt) 176,7 56,2

D (QTtc ) 86,5 19,5

D(OTat) 47,7 111,2

D (OTatc) 146,8 252,0

D(RT,) 221,7 252,5

D (RTtc) 71,2 80,5

D (RTat) 86,4 30,0

D (RT,K) 79,0 152,9

При сравнении больных подгрупп ИБС с ГДЗП КА и ГДНП КА (табл 7) видно, что информативность дисперсии интервала QTt(DQTt) и его дополнительных индексов имеет несколько иное распределение

Так, максимальной диагностической информативностью обладают дисперсии двух признаков - QTMc и RTt, а минимальной - дисперсия QTtc и дисперсия RTat Приведенные выше данные позволяют сделать определенный вывод Во-первых, суммарная величина диагностической информативности изучаемых показателей зависит от того, какие труппы обследованных подлежат сравнению если мы сравниваем группы с разной степенью поражения КА (ГДЗП и ГДНП), то информативность изучаемых признаков становится максимальной Если одной из сравниваемых групп являются ПЗЛ (>35 лет), то суммарная информативность признаков снижается

Во - вторых, суммарная величина диагностической информативности зависит и от формы используемых признаков - используются фактические (измерешше) значения или корригированные В этом случае наблюдается их «своеобразное» дополнительное «пересечение» между характером сравниваемых групп и формой выбранных признаков — при сравнении ПЗЛ и больных ИБС большей

диагностической информативностью обладают измеренные показатели, а при сравнении подгрупп больных ИБС с ГДЗП КА и ГДНП КА - корригированные значения

Для сравнительной оценки диагностической информативности, соответственно интервала ОТ, и его дополнительных индексов, мы разбили данные признаки на соответствующие группы ОТ,(ОТи), К.Т,(КТ,С) и ОТа!(ОТа!Е), КТа^ЯТа,;) Электрофизиологический смысл такого деления следующий

Интервалы ОТ, и ИТ, в фазу реполяризации включают и нисходящую часть зубца Т, а индексы 0Та, и КТа, фазу реполяризации ограничивают вершиной зубца Т (Та)

Как видно из представленных данных (табл 8), при сравнении группы практически здоровых обследованных и больных ИБС, несколько большую суммарную диагностическую информативность (379,9 у е) имеет группа фактических (ОТ,, КГ,) и корригированных (ОТ*, ЯТ,С) признаков, которые фазу реполяризации измеряют до конечной точки зубца Т Группа признаков (фактических - 0Та,, КГа, и корригированных - ОТа,с, КГак), которая ограничивает фазу реполяризации вершиной зубца Т(а), имеет несколько меньшую диагностическую информативность (330,2 у е) При этом увеличение суммы диагностической информативности признаков, измеренных до конечной точки зубца Т, происходит исключительно за счет их корригированных значений Как видно из табл 8, сумма диагностической информативности корригированных индексов 0Т(С и КГа превосходит информативность индексов 0ТаК и ЯТ,С почти в два раза — 154,5 у е и 80,3 у е Для фактических (измеренных) индексов сумма диагностической информативности, наоборот, оказалась больше у ОТа, и КГа,, чем у ОТ, и ЮГ,

При сравнении больных ИБС с ГДЗП КА и ГДНП КА в качестве наиболее информативных признаков выступают корригировашше значения индексов (0Тт и КГ«), длительность которых ограничена вершиной зубца Т

Таблица 8

Сравнительные величины диагностической информации раздельно по группам

признаков

Группы признаков Сравниваемые группы обследованных

ПЗЛ —ИБС | ГДЗП КА - ГДНП КА

Диагностическая информативность (уел ед )

ОТ,, КГ, 219,4 22 4,7

ОТк ЯТ.е 154,5 472,7

Всего 373,9 697,4

ОТа, КГ„ 249,9 45 4,0

ОТ.': НЛ — 80,3 507,4

Всего 330,2 961,4

Для оценки информативности того или иного показателя, при сравнении различных групп обследованных, часто используют достоверность (Р) различия средних значений (М±8Б)

Как видно из представленных данных (табл 9), средние значения измеренного интервала ОТ, и его индексов имеют статистически достоверную разницу между группами ПЗЛ разного возраста (р<0 001) и при сравнении ПЗЛ старшей возрастной группы и больных ИБС (р<0,02-0,05)

В противоположность этому, средние значения (М±БО) корригированных величин этих показателей не имеют достоверного различия

Таблица 9

Достоверность различия средних значений (М±8Б) показателей <ЗТ,и его

Интервал <ЗТ, и его индексы Группы сравнения

ПЗЛ Р ПЗЛ (> 35 лет) Больные ИБС Р

<35 лет >35 лет

от, 383±24 404±25 <0 001 404±25 418±32 <0 04

ОТ„ 299±22 318±21 <0 001 318±21 331±25 <0 02

ИТ, 345±25 363±23 <0 001 363±23 376±33 <0 05

КГа, 260±22 280±23 <0 001 280±23 293±25 <0 05

ОТс 414±16 414±23 нд 414±23 423±25 нд

ОТ.п 323±16 330±22 нд 330±22 335±21 НД

372±16 372±20 нд 372±20 380±23 НД

кг« 281±17 290±21 нд 290±21 292±18 НД

При анализе временной реполяризации миокарда желудочков (пятиминутная запись ЭКГ) мы сталкиваемся с фактом измерения длительностей интервалов М^п что приводит не только к «моментальному» изменению частоты ритма, но и к появлению выраженной общей синусовой аритмии и может оказывать влияние как на фактическую, так и корригированную длительность интервалов <ЗТ и его дополнительных индексов

Анализ собственного материала показал следующее

В группе П3л(>35 лет) нами выявлена тесная достоверная (р < 0 01) связь между показателями С^Т,, (^Т«, ЯТ,, КТа, и частотой сердечных сокращений, а связь со степенью общей синусовой аритмии оказалась не достоверной В противоположность этому, в группе больных ИБС корреляционная связь нами выявлена как между величиной среднего значения ()Т, и его дополнительных индексов, так и средней длительностью интервалов КГ^п, (р <0 01) и степенью синусовой аритмии (р <0 05) Безусловный интерес представляет факт, что при сравнении больных ИБС с ГДЗП КА и ГДНП КА нами выявлена (между этими показателями) такая же зависимость, как и при сравнении ПЗЛ и больных ИБС

В свою очередь, корригированные значения средней величины интервала ОТ, и его дополнительных индексов, по всем группам обследовашшх, не имеют достоверной (р>0 05) корреляционной связи ни со средней частотой сердечных сокращений ),ни со степенью синусовой аритмии

Полученные нами результаты, вероятно, могут быть причиной того, что диагностическая информативность интервала ОТ, и его дополнительных индексов, разнится в зависимости от использования фактических (измеренных) или корригированных значений, а также от того какие группы обследованных сравниваются между собой

По данным некоторых авторов (Вагап\¥8к1 II й а1,2000, (Мейшез Н ,2000) длительность интервала С>Т зависит от пола и возраста обследуемых По мнению Blloggla Н е! а1 (2000), пол оказывает влияние не только на длительность интервала ОТ, но и на все его производные Специальных исследований по вопросу нормативных значений интервала С>Т, и его дополнительных индексов в зависимости

возраста и пола практически здоровых обследованных при анализе пятиминутных сей одного отведения ЭКГ в литературе мы не обнаружили

Таблица10

Сравнительные величины средних значений (М±8Б) изучаемых параметров (в

мс) у практически здоровых лиц в зависимости от пола и возраста

Мужчины (п=61) Женщины (п=33)

<35 лет >35 лет всего <35 лет >35 лет всего

ОТ, 381,5±24 397±23 386,1±26 389±21 412±24 399,5±25

ОТа, 299,3±22 309,9±19 300,1±22 307,3±21 329,4±17 317±22

кг« 255,6±21 269,1±18 259,6±21 272,5±20 293,6±21 282,1±23

ОТг, 407,7±12 409,8±16 408,3±13 429,4±13 420±30 425,1±22

(Да;.. 323±16 320±17 317,4±14 339Д±17 346,9±20 342,5±17

КГай 280±12 277,9±16 274,3±13 300,4±11 305,1±17 302,6±14

БОТс 61,4±20 52,6±31 58,8±24 54,1±11 48,6±12 51,6±12

БОТа« 47,6±15 38,1±15 44,8±16 43,9±10 37,6±15 40,9±12

ВКТас, 41,4±14 31,8±14 38,5±15 40,1±9 32,8±16 36,8±13

Как видно из таблицы 10, измеренные и корригированные значения интервала и его дополнительных индексов достоверно больше у женщин, чем у мужчин >ме того, раздельно у мужчин и женщин отмечается увеличите показателей менной реполяризации у лиц старше 35 лет, но сравнительно с обследованными :оже 35 лет

В свою очередь, дисперсия этих показателей имеет тенденцию к увеличению у кчин по сравнению с женщинами и у лиц молодого возраста, относительно лиц ршей возрастной группы

Возрасти о - половые изменения корригированных значений дополнительных ;ексов (ОТа;с, КГа1с) имеют некоторые особенности У мужчин молодого возраста : больше, чем у лиц старшей возрастной группы, в среднем на 2, 6 мс, а у женщин, борот, больше в старшей возрастной группе (на 5,0 мс) Для определения «пороговых» значений (ПЗ) величин изучаемых показателей группы ПЗЛ мы использовали определение доверительного интервала (ДИ) с ностью ±95%

Как видно из представленных данных (табл 11), если за граничное значение мы для всей группы ПЗЛ принять величину (+95%), найденную по ерительному интервалу (±95%) для всей группы, например, для ОТ,, то она жется равной 396,1 мс, что значительно меньше, чем в подгруппе старшей растной группы (412,6 мс)

Согласно полученным данным за пороговые значения «нормальной» величины ювиых и дополнительных показателей реполяризации миокарда желудочков для ппы мужчин (без учета возраста) с вероятностью 0,95 можно принять значения 1 - 392,6 мс, С)Та1 - 305,8 мс, КГа,- 265,1 мс Для корригированных значений :азателей ОТ «=411,8 мс, рТас,=320,9 мс, 11^=277,8 мс, а для дисперсии -Та 64,9 мс, ВОТаа=48,8 мс и БКТас,=42,4 мс(табл 12) для практически здоровых ( женского пола ОТ, =408,4 мс, ОТа(=324,9 мс, Г<Та1=290,2 мс Для их ригированных значений, соответственно - 433,0 мс , 348,5 мс и 307,7 мс и для :персии- 55,8 мс ,45,3 мс , 41,4 мс (табл 12)

Таблп.

Границы доверительного интервала и пороговые значения (ПЗ) длительности и дисперсии показателей временной реполяризлции миокар желудочков (в мс) у практически здоровых обследованных в разных

возрастных группах

X, (мс) Доверительный интервал

Вся группа (п=94) ПЭЛ(<35 лет) (п=61) ПЗЛ (>35 лет) (п=33)

-95% +95% -95% +95% -95% +95%

ОТ, 385,5 396,1 377,6 389,9 395,0 412,6

ОТ а, 301,1 310,7 293,7 305,0 311,0 325,9

КГа, 262,6 272,5 254,9 266,4 272,2 288,3

ОТ« 410,4 418,1 410,1 418,2 406,1 422,8

ОТ ас, 322,1 329,9 318,9 327,2 323,7 339,9

КГая 280,0 288,2 276,7 285,5 282,7 297,9

О О Т« 52,1 60,5 54,6 63,9 42,3 59,3

О ОТ ас, 40,5 46,5 42,8 50,0 32,7 43,1

и етай 35,1 40,9 37,8 44,4 27,1 37,5

Примечание Хл (мс) - изучаемые признаки, ПЗ - пограничное значение для всей группы практически здоровых людей

Таблиц;

Половые различия границы доверительного интервала и пороговые значения (ПЗ) длительности и дисперсии временной реполяризации миока]

желудочков (в мс) у практически здоровых обследованных

(мс) Доверительный интервал

Мужчины (п=61) Женщины (п=33)

-95% +95% -95% +95%

ОТ, 379,6 392,6 390,5 408,4

ОТ,, 294,5 305,8 309,1 324,9

КГа, 254,2 265,1 274,0 290,2

от« 404,9 411,8 417,2 433,0

ОТ ас, 313,9 320,9 336,6 348,5

КГас 271,0 277,8 297,6 307,7

БОТс 52,7 64,9 47,4 55,8

о отас1 40,8 48,8 36,5 45,3

Б КГас, 34,8 42,4 32,2 41,4

Как видно из табл 11 и 12, границы доверительного интервала (±95 изучаемых показателей имеют тесную связь и с возрастом и с полом обследованн что указывает на то, что выбор граничных значений величины показате: временной реполяризации миокарда желудочков должен проводиться раздельно ; мужчин и женщин и с учетом их возрастного деления на подгруппы

По данным 10 П Никитина с соавт (2002) при оценке пространствени реполяризации миокарда желудочков наибольшей информативностью облад; продолжительность максимального интервала ОТс (0ТС га!„) Исследование эт<

лроса при оценке временной реполяризации миокарда желудочков показано в табл

Как видно из представленных данных (табл 13) средние значения жсимальных (М) величин интервала ОТ« (М) и его дополнительных индексов (0Тас( , КГмМ) не имеют достоверного различия при сравнении здоровых и больных Нет возрастных различий в группе ПЗЛ

Таблица 13

Сравнительные величины доверительных интервалов (±95%) максимальных начений корригированного интервала ОТ, и его дополнительных индексов в группе практически здоровых лиц и больных ишемической болезнью с гемодинамически _значимым поражением коронарных артерий_

X, (мс)

Группа ПЗЛ

-95% +95%

Доверительный интервал

ПЗЛ (<35 лет) п=61

95% +95%

ПЗЛ (>35 лет) п = 33

95% +95%

ИБС п=53

-95% +95%

ОТс,(М)

439,9

447,5

440,4

448,9

434,1

449,7

443,8

451,0

ОТая(М)

343,4

350,7

342,4

351,1

340,5

354,8

345,4

358,9

КТаг;(М)

299,0

307,6

297,1

307,1

297,3

314,8

302,4

314,1

Примечание М - максимальное значение показателя

Мы провели анализ частоты встречаемости интервала 0Та (М) в диапазонах 20 мс , 421-440 мс и >440 мс у больных ИБС и ПЗЛ соответствующего возраста »отношение частоты (%) встречаемости, соответственно по диапазонам, оказалось едующим у ПЗЛ - 19,4%, 32,3% и 48,3%, у больных ИБС- 8,3%, 25,0% и 66,7% |гласно полученным данным, можно отметить, что величина 0Та(М) <420 мс у ПЗЛ гречается в 2,3 раза чаще, чем у больных, а величина больше 440 мс - в 14 раза ще у больных ИБС

Проведенный нами дополнительный анализ информативности максимальных пичин 0'Г„, ОТ ап, КГас, при сравнении групп больных ИБС и ПЗЛ сопоставимого зраста, не выявил явных преимуществ перед информативностью их средних ачений

Таким образом, результатом нашего исследования явилось то, что наиболее формативными (в диагностическом смысле) являются средние значения интервала Г,, и его дополнительных индексов, как маркеров наличия поражения коронарных герий Причиной расхождений выводов, полученных нами и другими авторами икитин Ю П с соавт,2002, Н^Ьат РБ ег а1,1994, НщЬаш РП е! а1,1995] ,может ггь следующее

Во - первых, нами исследовалась временная, а не пространственная герогенность реполяризации миокарда желудочков

Во-вторых, нами изучалась диагностическая значимость показателей гменной реполяризации миокарда желудочков в отношении наличия ИБС, а не огностическая значимость этих показателей в отношении фатальных событий

В литературе имеется указание на то, что использование параметров временной толяризации миокарда желудочков для диагностики ИБС целесообразно проводить щновременной оценкой показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) (Каткова <\ ,2006)

Главным аргументом в пользу клинического использования параметров ь является следующее Например, у больных, перенесших инфаркт миокарда, пр сердечной недостаточности, немой ишемии миокарда, при хронической коронарно болезни, при сахарном диабете ВРС снижается по сравнению нормой Понята «нормы» для показателей ВРС зависит от многих факторов в первую очередь, с длины, анализируемой ритмограммы, возраста и пола обследуемых, услови регистрации ритмограмм

Анализ собственного материала показал следующее (табл 14)

Таблица 1

Пороговые величины нормы показателей статистического и временного анализ вариабельности ритма сердца в различных возрастно-половых группах практически здоровых обследованных по данным автоматического измерения интервалов РЛ ,„ по

пяти минутным записям ритмокардиограмм

Xj Пороговые значения величины нормы статистических 1 временных показателей вариабельности ритма сердца

АН, (%) D (RR)(mc) M» (мс) SDNN (мс) RMSSD (мс) PNN50(%)

ПЗЛ(<35 лет) <14,0 >250,0 >818,0 >37,0 >29,0 >18,0

ПЭЛ(>35 лет) <19,0 >188,0 >898,0 >32,0 >18,0 >5,0

П3л(<35лет)мужчины <15,0 >235,0 >830,0 >42,0 >27,0 >17,0

ПЭЛ(>3 5лет) мужчины <22,0 >172,0 >868,0 >28,0 >13,0 >2,0

ГОЛ(<35лет)женщины <15,0 >250,0 >747,0 >40,0 >25,0 >12,0

ПЗЛ(>Э 5лет)женщины <18,0 >168,0 >884,0 >30,0 >19,0 >4,0

Примечание X J;- возрастно-половые группы обследованных

Из представленных данных (табл 14) видны половые и возрастные различия изучаемых показателей ВРС Так, величина АИ(%) у ПЗЛ не должна превышать 22,0% Возрастные колебания величины нормы показывают, что у молодых ПЗЛ величина нормы с вероятностью 0,95 не должна превышать 14,0%, а у ПЗЛ старшей возрастной группы - 19,0%

Из табл 14 видной что половых различий в возрастной группе до 35 лет нет В старшей возрастной группе выявляется тенденция к увеличению «нормы» АМ„ (%) у мужчин по сравнению с женщинами (22,0% против 18,0%)

Величина нормы вариационного разброса интервалов RR у, как видно из представленных данных, имеет выраженное возрастное различие у ПЗЛ молодого возраста она составляет больше 250 мс, а у лиц старшей возрастной группы - нижняя граница нормы значительно меньше — 188,0 мс Существенной половой разницы величин нормы показателя D (RR) мы не обнаружили

Величина И, в принципе отражающей среднее число сердечных сокращении, имеет отличие только между молодыми мужчинами и женщинами у первых нижняя границы нормы (-95%) составляет 830,0 мс, что составляет 73 сокращения в минуту, а у вторых - 747,0 мс (около 80 сокращений в минуту)

Выбор «пороговых» величин нормы для изучаемых временных показателей (SDNN мс, RMSSD мс и PNN 5о%) должен основываться на том, что ее величина должна соответствовать нижней границе доверительного интервала с заданной точностью (±95%), если величина показателя, при переходе от нормального функционального состояния к патологическому, уменьшается, поэтому нами и

обозначены «пороговые» величины нормы для этих показателей, как представлено в табл 14

В пользу клинического применения этих показателей свидетельствует указание, что при большинстве заболеваний сердечно - сосудистой системы эта показатели снижаются по сравнению с пормой Кроме того, снижение этих показателей имеет прогностическое значение, которое определяется степенью их снижения от нормальных величин

Следует помнить, что все указанные величины зависят от длительности записи ритмограммы, способа и точности измерения интервалов ГЖ , „ и от того, в какие часы суток и в каких условиях проводилась запись ЭКГ, особую роль играет длительность записи ритмограммы

Таблица 15

Пороговые величины нормы показателей спектрального анализа ритма сердца в

различных возрастно - половых группах практически здоровых обследованных по данным автоматического измерения интервалов , „ по пяти минутным записям __ритмокардиограмм_

X, Пороговые значения величины нормы спектральных характеристик ритма сердца

ТР ОТ и/от

ПЗЛ (<35 лет) >2369 >691 >765 <1,4

ПЗЛ(>35 лет) >1202 >362 >233 <2,0

ПЗЛ (<35 лет) мужчины >2361 >669 >715 <1,5

ПЗЛ (>35 лет) мужчины >680 >241 >112 <2,3

ПЗЛ (<35 лет) женщины >1850 >540 >574 <1,8

ПЭЛ(>35 лет) женщины >957 >156 >158 <2,2

Примечание X г- возрастно-половые группы обследованных

Из представленных данных (табл 15) видно, что величина общей мощности спектра (ТРмс2), свидетельствующая о степени участия ВНС в регуляции ритма сердца, почти в два раза больше в группе лиц молодого возраста (до 35 лет), по сравнению со старшей группой ПЗЛ, ив 1,3 раза больше у молодых мужчин, чем у женщин В старшей возрастной группе, наоборот, величина ТРмс2 достоверно больше у женщин, чему мужчин, - 957 мс 2 против 680 мс2

Полученные нами данные позволяют сделать вывод, что нормальные значения спектральных характеристик вариабельности ритма сердца имеют выраженную возрастную и половую зависимость у практически здоровых лиц

В литературе не рассматривается вопрос о целесообразности использования в качестве нормативных величин физиологических параметров их средние значения (М±8Б)

Такой подход можно использовать при сравнении, например, двух групп, включающих достаточное количество обследованных Статистическая проверка достоверности разницы средних значений М±80 (р<0 05) позволяет говорить о различии средних значений показателя XJ между сравниваемыми группами

Мы за пороговые значения приняли результаты вычисления доверительных интервалов (±95%) каждого из параметров

При этом нижняя граница доверительного интервала (-95%) принималась за пограничное значение «нормы» в том случае, если данный параметр имел для группы ПЗЛ тенденцию к увеличению Например, Б(Ш1) считался нормальной величиной для молодых ПЗЛ обследованных больше 251 мс (>251 мс) (табл 14), а величина АМ<, -меньше 14 мс (значение +95%)

По нашему мнению подобный подход повышал эффективность оценки значения любого параметра, в клинической интерпретации «нормы» и «патологии», по сравнению с представлением «нормы» в виде среднего значения (М±8Б) изучаемого параметра Выводы

1 Основные (ОТ,,ОТ,с) и дополнительные ((^ Г^^СУ ВД^, ИТак) показатели временной реполяризации миокарда желудочков, наравне с показателями пространственной реполяризации миокарда желудочков, могут быть использованы для неинвазивной диагностики тяжести поражения коронарных артерий

2 По данным анализа 5 - минутных записей одного отведения ЭКГ выявлена достоверная (р<0 001) положительная корреляционная связь между величиной интервала ОТ, и величиной его дополнительных индексов (<ЗТа!ДТа,) Это подтверждает возможность проведения оценки характера временной реполяризации миокарда желудочков как путем измерения интервала ОТ,, так и его дополнительных индексов (ОТа1, КГа,)

3 Суммарная диагностическая информативность длительности фактических (измеренных) основных и дополнительных показателей временной реполяризации миокарда желудочков, в делении обследованных на группы практически здоровых и больных ИБС, почти в два раза превосходит информативность их корригированных значений

4 Диагностическая информативность длительности фактического интервала ОТ, и его дополнительных индексов (0Та1, ГОГа,, КГ,) зависит как от вида используемых для диагностики признаков, так и сравниваемых групп обследованных При сравнении групп ПЗЛ и больных ИБС наибольшей информативностью для их деления обладает дополнительный индекс КТаь который превосходит по информативности ОТьО'Га, При сравнении больных ИБС с ГДЗП КА и ГДНП КА наибольшей информативностью обладает корригированный интервал ОТ,, а из дополнительных индексов -КГа,, который по информативности превосходит индекс 0Та, в 3,8 раза

5 Анализ величин показателей временной реполяризации миокарда желудочков выявил их зависимость от возраста и пола обследованных как для интервала ОТ,, так и дополнительных индексов с достоверным увеличением их значений у женщин и у лиц старшей возрастной группы Дисперсия корригированного интервала 0Т,С и его дополнительных индексов у лиц молодого возраста (до 35 лет) превышает величины этих показателей у лиц старшей возрастной группы

6 Выявлено, что величина основных показателей ВРС, отражающих преимущественно активность парасимпатического отдела ВНС, имеет и возрастную, и половую зависимость На величину показателей ВРС,

отражающих преимущественно активность симпатического отдела ВНС, основное влияние оказывает возраст обследованных

Практические рекомендации

Для выявления больных ишемической болезнью сердца рекомендуется ользовать дополнительные показатели временной реполяризации миокарда гудочков, к которым относятся интервалы 0Та, КГа, исключающие необходимость ведения сложной процедуры поиска конечной точки зубца Т

Для неинвазивной диагностики тяжести поражения коронарных артерий в естве информативных признаков рекомендуется использовать интервал 0Ти, а из олнительных признаков - индекс КГа1, который по информативности восходит индекс 0Та, в 3,8 раза

Изучение диагностической информативности основных и дополнительных азателей временной реполяризации миокарда желудочков должно проводиться с том возраста и пола обследованных

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Автоматическая диагностика экстрасистоличенских сокращений при предварительной обработке (фильтрации) кардиоинтервалограмм в системах анализа вариабельности ритма сердца / О К Рыбак, Н В Фурман, ЕВ Лазарева и др //Россииский кардиологический журнал -2005 - №2 - С 70 - 75

2 К вопросу корреляции различных признаков процесса реполяризации миокарда желудочков в группе практически здоровых лиц /О К Рыбак, А Н Бурлака, Е В Лазарева и др //Российский национальный конгресс кардиологов Тез докл -М, 2005 - С 279

3 Временная иегомогенность реполяризации миокарда желудочков у практически здоровых людей нормативные значения длительности и дисперсии интервала ОТ и его производных /П~Я Довгалевский , О К Рыбак, ЕВ Лазарева и др //Вестник аритмологни -2006 -№44 - С 3034

4 Полововозрастные лимиты скоростных характеристик реполяризации миокарда желудочков у практически здоровых людей /А Н Бурлака, Е В Лазарева, О К Рыбак и др //Актуальные вопросы кардиологии Тез докл научно - практической конференции с международным участием -Тюмень -2006 - С 20-21

5 Влияние синусовой аритмии на показатели временной дисперсии интервала ОТ у практически здоровых лиц и больных ИБС /П Я Довгалевский, О К Рыбак, Е В Лазарева и др /Жардиоваскулярная терапия и профилактика -2006 -№5 - С 35-38

6 Длительность интервала ОТ и вариабельность ритма сердца в прогнозировании фатальных нарушений ритма сердца у больных инфарктом миокарда /О К Рыбак, А Н Бурлака, Е В Лазарева и др //Актуальные вопросы современной аритмологии Тез докл съезда кардиологов и терапевтов ЦФО -Москва - Рязань, 2006 -С 119-123

ГДЗП - гемодинамически значимое поражение

ГДНП - гемодинамически не значимое поражение

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарные артерии

КАГ - коронароангиография

Мо - мода

ПЗЛ - практически здоровые лица

pNN50 - процент эпизодов различия последовательных пар интервалов RR бочее чем на 50 мс

СНС - симпатическая нервная система ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиограмма DQT - дисперсия интервала QT

DQT, - дисперсия временной фазы реполяризации миокарда желудочков

DQT* - корригированная дисперсия временной реполяризации миокарда желудочков

DQT, - дисперсия интервала QT apex

DQT« - дисперсия корригированного интервала QT apex

DQTC - дисперсия корригированного интервала QT

DRR- вариационный размах интервалов RR

DRT - дисперсия интервала RT

DRTC-дисперсия корригированного интервала RT

HF - мощность волн высокой частоты

J - информативность

LF - мощность волн низкой частоты

QT - интервал QT

QT, - длительность временной реполяризации миокарда желудочков

QTfc - длительность корригированной временной реполяризации миокарда желудочков

QT, — интервал QT apex

QTC - корригированный интервал QT

QTac - корригированный интервал QT apex

RMSSD - квадратный корень суммы разностей последовательных RR и RR^i RT - интервал - вершина R и конечная точка Т RTC - корригированный интервал RT

SDNN - стандартное отклонение величин интервалов RR 1Л t - индекс, стоящий после любого интервала<ЗТ или его дополнительного индекса, обозначает признак, характеризующий временную репояяризацию миокарда желудочков TP - общая мощность спектра АМо% - амплитуда моды

Подписано к печати 28 04 07 г Обьем 1,0 печ л Тираж 100 Заказ № Отпечатано в типографии Э<- спгр< е-полиграфия «Скай Рэй» 1 Ор лв, ул Мичурина, 79

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается основной причиной смерти в индустриально развитых странах, как общей популяции, так и среди лиц моложе 65 лет. Распространенность стенокардии в популяции лиц старше 30 лет составляет 24000 на 1 млн. в год (М.М. Ghandi et al.,1992). В России в 2001 году смертность от ИБС среди мужчин 35 - 64 лет составила 56,6% от общего количества смертей от сердечно — сосудистых заболеваний, а среди женщин того же возраста - 40,4%. Причем большинство смертей приходилось не на долю острого инфаркта миокарда, а на долю хронически протекающей ИБС (Р.Г. Оганов с соавт., 2005).

По данным ученых (T.J. Reeves et al., 1994), ежегодная смертность больных хронической ИБС с поражением одной коронарной артерии (КА) составляет 2%, с поражением двух К А - 7%, а с поражением трех КА - 11%. Проведение коронароангиографии всем больным ИБС с целью выявления наличия или тяжести поражения КА мало реально в условиях практической медицины и, кроме того, будучи инвазивным методом обследования не может быть рекомендовано при массовых обследованиях населения и даже той его части, которая имеет достоверные факторы риска развития ИБС.

К неинвазивным методам диагностики ИБС, некоторые авторы (J.M.Glancy, 1995; P.D. Higham et al.,1995; И. Пшеничников с соавт., 2004), относят оценку дисперсии интервала QT, отражающую степень электрической нестабильности миокарда. Есть наблюдения, что изменения пространственной дисперсии интервала QT (QTC) зависит от степени стеноза коронарных артерий, его локализации, протяженности и степени развития коллатералей (Е.Ю.Васильева, 2003; И. Пшеничников с соавт., 2004). С этим согласуются и данные других авторов (С.С. Шматова, 2006), которые показали, что у больных ИБС наличие гемодинамически значимого атеросклероза коронарных артерий ассоциируются со степенью негомогенности процессов реполяризации. По результатам других исследований (Davidson N.G. et al., 1985), в состоянии покоя, тесной связи между характером поражения КА и степенью., вариабельности интервала QT нет.

Противоречивые высказывания о диагностической информативности интервалов QT и QTC и их дисперсии, в; первую очередь,, связаны с ошибками измерения интервала QT, что обусловлено трудностью идентификации окончания зубца Т (J.A.Kors, 1998) и отсутствием единого мнения о пороговых значениях величины показателей негомогенности миокарда желудочков (A. Goda с соавт., 1996; 0:В. Макарычева с соавт., 1998; Greco Dell с соавт., 1996). Последнее связано; с наличием половой и'возрастной изменчивости величин длительности и дисперсии; интервала QT (H.Elming, П.Я.Довгалевский с соавт.,2006; Л.М.Макаров, 2001).

В настоящее время, наряду с измерением и оценкой; длительности; и дисперсии интервала QT(QTC), используются и- другие, менее изученные индексы (QTa, RTa,RT) (W. Zareba et al.,1994; M. Zabel et al., 1995; P.Dilaveris et al.,2001). Единого мнения о прогностической информативности дополнительных индексов нет (М. Merri et al., 1992; W. Zareba et al., 1997; O.B. Баум с соавт., 2002). Отсутствуют возростно — половые нормативы этих; показателей.

Следует отметить, что основная масса отечественных и зарубежных работ посвящена вопросам диагностической и прогностической роли; оценки пространственной- негомогенности реполяризации миокарда желудочков (JI.A. Бокерия с соавт., 1977; Ю.И. Бузиашвили с соавт., J.M. Glance et al., 1995; P.D. Highiam et al., 1975). Работ посвященных изучению клинико-прогностической роли оценки временной негомогенности реполяризации миокарда желудочков; при анализе коротких записей одного отведения ЭКГ (3-5 мин.), практически нет.

Для оценки пространственной реполяризации измерение интервала QT и его дополнительных индексов проводится «вручную» по 12-и, синхронно зарегистрированным отведениям. ЭКГ, по общепринятой методике

S.Ahnve,1985): Естественно, что анализ временной реполяризации миокарда желудочков требует внедрения автоматических методов измерения перечисленных интервалов. Отличие методик («ручное» и автоматическое) измерение интервала QT и его дополнительных индексов((ЗТа, RTa,RT) требует поиска новых величин пороговых значений этих интервалов в зависимости от длины анализируемой записи ЭКГ и метода их измерения.

К неинвазивным маркерам степени и: распространенности коронарного атеросклероза, некоторые: авторы (В.В; Вайчулите с соавт., 1982; Е.И.Чазов, 1995), относят снижение вариабельности ритма сердца (ВРС). Есть мнение, что совместное использование-в качестве информативных признаков- показателей реполяризации миокарда желудочков и данных анализа ВЕС, может повысить надежность распознавания ИБС. К сожалению, до сих пор не разработаны единые стандарты нормы для- показателей ВРС, и большинство: авторов разрабатывают собственные критерии нормы и патологии (Рябыкина Г.В. с соавт., 1998). Границы нормы и; патологии; по данным'различных авторов, имеют, значительный, количественный разброс, что связано с различной длиной; анализируемых выборок интервалов RRj,n. Последнее делает необходимым^ поиск граничных значений показателей ВРС конкретно для каждой анализируемой» длины, ритмограммы, которая в нашем случае ограничена пятиминутной записью ЭКГ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить диагностическую информативность длительности; и дисперсии интервала QT и его дополнительных индексов у больных ИБС с различной^ степенью поражения коронарных артерий при анализе коротких записей ЭКГ.

ЗАДАЧИ: ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Провести сравнительную оценку результатов («ручного») и автоматического измерения длительностей временного ряда интервалов . QT и его дополнительных индексов, являющихся укороченными интервалами - QTa (начало зубца Q и вершина Т)ДТа(вершина R и вершина Т) путем анализа коротких записей одного отведения ЭКГ. Изучить зависимость длительности и дисперсии дополнительных индексов QTajRT^ RT от величины длительности и дисперсии интервала QT в группах практически здоровых лиц и больных ИБС. Изучить влияние пола и возраста на величину длительности и степень выраженности временной дисперсии интервала QT и его дополнительных индексов (QTa, RTa,, RT) и основные показатели вариабельности ритма сердца по данным автоматического анализа коротких записей одного отведения ЭКГ.

Исследовать сравнительную информативность интервала QT и его дополнительных индексов (QTa,RTa,RT) при сравнении больных ИБС и практически здоровых лиц, соответствующей возрастной группы. Исследовать диагностическую информативность интервала QT и его дополнительных индексов (QTa,RTa,RT)j при сравнении подгрупп больных ИБС с различной степенью поражения коронарных артерий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые для, неинвазивной диагностики ИБС использованы показатели временной реполяризации миокарда желудочков с автоматическим измерением интервала QT и его дополнительных индексов - QTa> RTa RT по коротким записям одного отведения ЭКГ.

Впервые показано, что, не зависимо от метода измерения («ручное» или автоматическое) длительностей интервалов QT и его дополнительных индексов QT^RTa, RT, между величиной длительности интервала QT и величиной длительности соответствующих ему индексов QTa,RTa и RT имеется достоверная корреляционная связь.

Впервые показана достаточная диагностическая информативность дополнительных индексов QTa и RTa по сравнению с диагностической информативностью интервала QT, у больных ИБС. Это позволяет использовать

3.

4.

5. в практической работе доступные для автоматического измерения интервалы (QTa,RTa), не требующие определения конечной точки зубца Т.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Для оценки временной негомогенности фазы реполяризации миокарда желудочков вместо длительности и дисперсии интервала. QT , измерение которого требует определения конечной точки зубца Т, что в автоматическом режиме представляет значительные трудности, возможно использование дополнительных индексов типа QTa и RTa- Это упрощает автоматическое измерение их величин, сохраняя диагностическую; информативность оценки степени временной негомогенности реполяризации миокарда желудочков.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При сравнительном изучении длительности? фактических (измеренных) и корригированных интервалов QT, и его дополнительных индексов QTat,RTab RTt измеренных «вручную» и. автоматическим методом по коротким записям; одного отведения- ЭКГ, выявило факт, что при «ручном» измерении длительность изучаемых интервалов1 больше, чем ; при: их автоматическом измерении. Последнее может быть связано; с наличием субъективизма при визуальном поиске конечной части зубца Тв отличие от формализованного решения этой; задачи при автоматическом измерении перечисленных интервалов.

2. Выявлена тесная достоверная положительная связь между величинами интервала QTt, с одной стороны^ и его дополнительными: индексами QTat,RTat, с другой стороны. Это подтверждает возможность, проведения! оценки временной реполяризации миокарда желудочков как путем, измерения интервала QTt, так и его дополнительных индексов:

3. Диагностическая информативность; длительности и дисперсии, фактических и, корригированных значений интервала QTt и его: дополнительных индексов (QTat,RTal,RTt) зависит как от вида используемого признака, так и сравниваемых групп обследования.

4. Анализ величин показателей временной реполяризации миокарда желудочков выявил их зависимость от возраста и пола обследованных как для интервала QTt, так и его дополнительных индексов, с достоверным увеличением их значений у женщин и в старшей возрастной группе. Дисперсия корригированного интервала QTcl и его дополнительных индексов, у лиц молодого возраста (до 35 лет) превышает величины этих показателей у лиц старшей возрастной группы.

5. Величина основных показателей ВРС, отражающих преимущественно активность парасимпатического отдела ВНС, имеет и возрастную и половую зависимость. На величину показателей ВРС, отражающих активность симпатического отдела ВНС, основное влияние оказывает возраст больного.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования внедрены в практику лечебной и научной деятельности ФГУ «Саратовский НИИ кардиологии Росздрава», терапевтических отделений ММУ «2-я городская клиническая больница» г. Саратова, в практику учебной и научной работы кафедры патологической физиологии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава».

Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе статей в рецензируемых журналах — 3.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ Основные положения и результаты работы доложены на XIII научно - практической конференции с международным участием» Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2006); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006). Апробация работы состоялась на заседании Ученого Совета ФГУ «Саратовский НИИ кардиологии» Росздрава 2007 г.

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 188 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и материалов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 306 источников (из них 124 отечественных, 182 иностранных). Работа содержит 39 таблиц и 9 рисунков.

выводы

1. Основные (QTt,QTtc) и дополнительные (QTat,QTatc,RTat, RTatc) показатели временной реполяризации миокарда желудочков, наравне с показателями пространственной реполяризации миокарда желудочков, могут быть использованы для неинвазивной диагностики тяжести поражения коронарных артерий.

2. По данным анализа 5 -ти минутных записей одного отведения ЭКГ выявлена достоверная (р<0.001) положительная корреляционная связь между величиной интервала QTt и величиной его дополнительных индексов (QTat,RTat). Это подтверждает возможность проведения оценки характера временной реполяризации миокарда желудочков как путем измерения интервала QTt, так и его дополнительных индексов (QTat,

RTat).

3. Суммарная диагностическая информативность длительности фактических (измеренных) основных и дополнительных показателей временной реполяризации миокарда желудочков, в делении обследованных на группы практически здоровых и больных ИБС, почти в два раза превосходит информативность их корригированных значений.

4. Диагностическая информативность длительности фактического интервала QTt и его дополнительных индексов (QTat, RTat, RTt) зависит как от вида используемых для диагностики признаков, так и сравнительных групп обследованных. При сравнении групп ПЗЛ и больных ИБС наибольшей информативностью для их деления обладает дополнительный индекс RTat, который превосходит по информативности QTt, QTat. При сравнении больных ИБС с ГДЗП КА и ГДНП КА наибольшей информативностью обладает корригированный интервал QTt,а из дополнительных индексов - RTat, который по информативности превосходит индекс QTat в 3,8 раза.

5. У больных ИБС при неинвазивной диагностики тяжести поражения коронарных артерий в качестве информативных признаков рекомендуется использовать интервал QTtc, а из дополнительных признаков индекс RTat 6. Анализ величин показателей временной реполяризации миокарда желудочков выявил их зависимость от возраста и пола обследованных как для интервала QTt, так и дополнительных индексов с достоверным увеличением их значений у женщин и у лиц старшей возрастной группы. Дисперсия корригированного интервала QTtc и его дополнительных индексов, у лиц молодого возраста (до 35 лет) превышает величины этих показателей у лиц старшей возрастной группы. ! к

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для выявления больных ишемической болезнью сердца рекомендуется использовать дополнительные показатели временной реполяризации миокарда желудочков, к которым относятся интервалы QTa, RTa, исключающие т необходимость проведения сложной процедуры поиска конечной точки зубца

Т.

Для неинвазивной диагностики тяжести поражения коронарных артерий в качестве информативных признаков рекомендуется использовать интервал QTtc, а из дополнительных признаков индекс RTat, который по информативности превосходит индекс QTat в 3,8 раза.

Изучение диагностической информативности основных и дополнительных показателей временной реполяризации миокарда желудочков должно проводиться с учетом возраста и пола обследованных.

154