Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Комплексная оценка электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.06
Оглавление диссертации Князева, Марианна Юрьевна :: 2006 :: Москва
Список основных сокращений.
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Внезапная сердечная смерть у больных ИБС.
1.2. Особенности диагностики ИБС у лиц, связанных с движением поездов.
1.3. Использование традиционных методов для диагностики ИБС.
1.4. Оценка вегетативной дисфункции у больных ИБС.
1.5. Прогностическое значение дисперсии интервала QT у пациентов с ИБС.
1.6 ЭКГ BP как метод оценки электрической нестабильности миокарда у больных ИБС.
1.7. Дополнительные методы оценки течения ИБС и риска развития аритмических осложнений.
1.7.1. Турбулентность сердечного ритма как дополнительный метод стратификации риска внезапной сердечной смерти больных ИБС.
1.7.2. Электрическая альтернация зубца Т как предиктор развития осложнений у больных ИБС.
Глава 2. Материал и методы обследования.
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.
2.2. Методы исследования больных.
2.2.1. Методика записи ЭКГ с расчетом длительности и дисперсии интервала QT.
2.2.2. Методика суточного мониторирования ЭКГ.
2.2.3. Методика проведения нагрузочной пробы (велоэргометрия).
2.2.4. Методика эхокардиографического исследования.
2.2.5. Методика перфузионной сцинтиграфии миокарда.
2.2.6. Методика оценки вариабельности сердечного ритма.
2.2.7. Методика регистрации электрокардиограмм высокого разрешения.
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования.
Глава 3. Результаты исследования.
3.1. Параметры ЭКГ BP, ВСР, дисперсия и длительность интервала
QT у условно здоровых лиц в динамике.
3.2. Параметры ЭКГ BP, ВСР, дисперсия и длительность интервала QT у пациентов со стабильной стенокардией напряжения II-IIIФК в динамике
3.3. Параметры ЭКГ BP, ВСР, дисперсия и длительность интервала QT у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом в динамике.
3.4. Сравнительная характеристика параметров ЭКГ BP, ВСР, дисперсии и длительности интервала QT у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и стенокардией напряжения.
3.5. Сравнительная характеристика параметров ЭКГ BP, ВСР, дисперсии и длительности интервала QT у пациентов с ИБС и условно здоровых лиц
3.6. Возможности использования параметров ЭКГ BP, ВСР, дисперсии и длительности интервала QT при обследовании и профессиональной экспертизе лиц, связанных с движением поездов.
3.7. Прогностическая значимость ЭКГ BP, ВСР, дисперсии и длительности интервала QT у пациентов с ИБС.
3.7.1. Параметры ЭКГ BP, ВСР, дисперсия и длительность интервалаQT у пациентов с аритмическими осложнениями и сопоставление результатов с данными, полученными при эхокардиографии.
3.7.2. Параметры ЭКГ BP, ВСР, дисперсия и длительность интервалаQT у пациентов со стенокардией напряжения II-III ФК и постинфарктным кардиосклерозом, осложненными ХСН, и сопоставление результатов с данными,полученными при эхокардиографии и проведении
Холтеровского мониторирования ЭКГ.
3.7.3. Прогностическая значимость параметров ЭКГ BP, ВСР, дисперсии и длительности QT- интервала при оценке риска внезапной сердечной смерти.
Введение диссертации по теме "Кардиология", Князева, Марианна Юрьевна, автореферат
Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее важной причиной смертности в большинстве экономически развитых стран. Данная проблема особенно актуальна в России, так как в последние годы наблюдается значительный рост заболеваемости ИБС, что определяет высокую смертность от сердечно-сосудистой патологии. В структуре смертности от ИБС около 15-20% составляют случаи внезапной сердечной смерти (ВСС) [22,121].
Эпидемиологические данные свидетельствуют, что в США ежегодно внезапно умирают около 350 тыс. человек, в Германии 130 тыс. человек, причем основной причиной ВСС являются злокачественные нарушения сердечного ритма, такие как фибрилляция желудочков, устойчивая желудочковая тахикардия [121].
Несмотря на постоянное увеличение количества исследований относительно патогенетических механизмов ИБС и внедрение в практику новых эффективных методов лечения, проблема ранней диагностики ИБС, стратификации риска развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) и ВСС остается актуальной [6,98]. В первую очередь это касается пациентов «экстремального» контингента: шоферов, авиадиспетчеров, машинистов подвижных составов, так как внезапная смерть последних сопряжена с опасностью гибели большого числа других людей.
Прогрессирование ИБС, несмотря на использование современных терапевтических схем лечения, приводит как к нарушениям геометрии левого желудочка, так и к электрофизиологическому ремоделированию благодаря изменению свойств миокарда [121].
Выявление предикторов риска развития аритмических осложнений у больных ИБС является одной из основных задач неинвазивной электрофизиологии. При этом главным направлением является оценка функциональных параметров, нейрогуморальных факторов, электрофизиологии миокарда.
Электрокардиография (ЭКГ) является самым распространенным диагностическим методом в клинической и научной кардиологии, однако, традиционные методы анализа ЭКГ обладают достаточно низкой информативностью. С целью повышения информативности ЭКГ-диагностики используются различные методические аспекты. Это и привлечение новых математических методов, и расчет специфических индексов, и использование иных систем отведений.
По настоящее время не существует абсолютно надежных и простых диагностических методов, которые могли бы достаточно точно прогнозировать исход ИБС. В клинической практике все шире используются новые достижения в области исследования электрического поля сердца и электрокардиографической диагностики. Среди существующих методов, использующихся для решения данных задач, наиболее часто применяются: электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ BP), исследование длительности и дисперии интервала QT, вариабельность ритма сердца (ВСР). Важными достоинствами этих методов является неинвазивность, дешевизна и возможность проведения большого количества повторных исследований.
Важным элементом решения данной комплексной проблемы является раннее выявление ИБС и прогнозирование возможных ее исходов, что в свою очередь позволяет проводить целенаправленные лечебно-профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития осложнений ИБС и продление жизни пациентов.
Целью работы является повышение эффективности выявления электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца путем комплексного использования электрокардиографии высокого разрешения, оценки интервала QT и вариабельности сердечного ритма в сочетании с традиционно используемыми методами исследования.
Задачи исследования: 1. Провести системный анализ параметров, отражающих электрическую нестабильность миокарда в зависимости от клинического течения ИБС, сократительной способности миокарда, исхода заболевания.
2.В ходе динамического проспективного наблюдения изучить динамику показателей ЭКГ BP, интервала QT, ВСР, нагрузочных проб, суточного мониторирования ЭКГ, эхокардиографии у больных ИБС и условно здоровых лиц, имеющих факторы риска ИБС.
3.Изучить диагностические возможности ЭКГ BP, ВСР и длительности интервала QT для выявления ишемии миокарда у пациентов с факторами риска ИБС.
4.Выяснить прогностическую значимость методов неинвазивной ЭКГ-диагностики для оценки клинического течения ИБС и исхода заболевания.
Научная новизна исследования. Показана значимость комплексной оценки электрической нестабильности миокарда путем применения ЭКГ BP, вариабельности ритма сердца, анализа длительности и дисперсии интервала QT. Разработаны клинически обоснованные алгоритмы прогнозировании исходов ИБС.
Показана возможность использования методов неинвазивной ЭКГ-диагностики при профессиональной экспертизе лиц с «напряженным» профессиональным статусом.
Разработаны прогностические критерии для стратификации риска развития безболевой ишемии миокарда у «бессимптомных» пациентов с факторами риска ИБС.
Оценена чувствительность и специфичность параметров ЭКГ BP, ВСР, длительности интервала QT в прогнозировании пароксизмальной формы мерцательной аритмии у больных ИБС.
Практическая ценность исследования. Полученные результаты позволяют рекомендовать использование методов стандартной ЭКГ с расчетом длительности QT-интервала, ЭКГ BP и ВСР для повышения точности определения прогноза течения заболевания у больных ИБС, и в частности, повышения эффективности прогнозирования риска аритмических осложнений. Выявление показателей, дающих возможность отслеживать динамику изменений электрических свойств миокарда, позволяет осуществлять диагностический контроль состояния больных ИБС и выявлять лиц, предрасположенных к дальнейшему прогрессированию заболевания и возникновению аритмических осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
1) В прогнозировании электрической нестабильности миокарда наибольшую диагностическую ценность представляет комплексный анализ показателей ВСР, ЭКГ BP, длительности интервала QT, холтеровского мониторирования, нагрузочных тестов и эхокардиографии.
2) Выделение предикторов неблагоприятного прогноза ИБС и разработка алгоритмов диагностического поиска позволяют формировать группы высокого риска осложнений.
3) Методы неинвазивной ЭКГ-диагностики позволяют проводить стратификацию риска развития «немой» ишемии миокарда, что делает возможным их использование при профессиональной экспертизе лиц с напряженным профессиональным статусом (в частности, машинистов локомотивов).
Внедрение в практику. Выработанный подход комплексного анализа с использованием ЭКГ BP, ВСР и длительности интервала QT внедрен в лечебную практику кардиологических отделений ГКБ № 52, ГКБ № 68 и отделения функциональной диагностики НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД». Полученные теоретические и практические данные используются в педагогическом процессе кафедры терапии № 1 ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава и кафедры железнодорожной медицины РАПС.
Материалы диссертации доложены на Первом Всероссийском съезде аритмологов (16-18 июня 2005 г.) и VI Научно - практической конференции
Безопасность движения поездов» (26-27 октября 2005 г.).
Апробация работы проведена 6 апреля 2006 г. на совместном заседании кафедры терапии № 1 ФПДО и кафедры терапии и семейной медицины лечебного факультета МГМСУ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная оценка электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца"
Выводы:
1) У пациентов с ИБС, осложненной пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, достоверно чаще регистрируются патологические изменения параметров ЭКГ BP: длительности фильтрованного зубца Р (FiP) и длительности низкоамплитудной терминальной части зубца Р (D5) независимо от выраженности органических изменений в сердечной мышце. При этом один из показателей поздних потенциалов предсердий (111111) - среднеквадратичная амплитуда Р-волны (Total Р) у большинства больных не достигает пороговых значений.
2) Длительность QTc-интервала ЭКГ достоверно увеличивается при нарастании проявлений хронической сердечной недостаточности, в то время как значения дисперсии QT-интервала достоверно не изменяются.
3) При развитии декомпенсации сердечной недостаточности у пациентов с ИБС, особенно перенесших инфаркт миокарда, достоверно чаще выявляются изменения параметров ЭКГ BP, характеризующих желудочковый комплекс, таких как длительность фильтрованного QRS (SAQRS), амплитуда фильтрованного QRS (TotQRS) и среднеквадратичная амплитуда последних мс QRS-комплекса (RMS 40).
4) Выраженность органических изменений миокарда оказывает значительное влияние на его электрофизиологические свойства. Частота выявления поздних потенциалов желудочков (ППЖ) достоверно выше у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом (40 %), чем у больных со стенокардией напряжения II-III ФК (27 %) и условно здоровых лиц с факторами риска ИБС (18,4%).
5) При обследовании машинистов-железнодорожников выраженность клинико-инструментальных проявлений ИБС ("немая" ишемия по данным холтеровского мониторирования, депрессия сегмента ST при проведении нагрузочных проб) сочетается с достоверным ухудшением параметров ЭКГ BP, учащением регистрации ППЖ, увеличением длительности QT-интервала и конечно-диастолического размера левого желудочка.
6) Для машинистов подвижного состава характерным является выраженное нарушение вегетативной регуляции деятельности сердца в виде повышения тонуса симпатической нервной системы и ослабления парасимпатических влияний на фоне снижения спектральной мощности сердечного ритма.
7) Разработанные прогностические критерии позволяют проводить стратификацию риска развития безболевой ишемии миокарда у лиц с «неблагоприятным» профессиональным статусом. Наибольшей положительной предсказывающей ценностью обладают показатели вариабельности сердечного ритма: RMSSD=36 %, pNN= 44 %, Total= 40 % и HF=32 %.
Практические рекомендации:
1) Всем пациентам, имеющим факторы риска ИБС, рекомендуется проводить комплексное скрининговое обследование, включающее суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию, ЭКГ BP, анализ ВСР, расчет длительности и дисперсии QT-интервала с целью выявления лиц, страдающих безболевыми формами ИБС.
2) Пороговыми значениями для параметров ВСР при прогнозировании вероятности развития «немой» ишемии миокарда у лиц с «неблагоприятным» профессиональным статусом являются: RMSSD <31,5 мс; pNN 50 < 19,2 %; Total < 4624,2 мс2; HF < 1056,7 мс2.
3) Пациентам с ИБС, особенно перенесшим инфаркт миокарда, с клиническими симптомами сердцебиения и одышки рекомендовано проведение ЭКГ BP с оценкой показателя длительности фильтрованного зубца Р (FiP) как маркера идентификации лиц с высоким риском развития пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Пороговым значением является FiP>l 10,0 мс.
4) Пороговыми значениями для параметров ЭКГ BP и длительности интервала QT при прогнозировании декомпенсации хронической сердечной недостаточности у больных ИБС являются: SAQRS>98,5 мс; QTc-max>410,0 мс'/г для пациентов со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК, а для лиц с постинфарктным кардиосклерозом - SAQRS> 104,0 мс; QTc-max>420,0 мс'/г.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Князева, Марианна Юрьевна
1. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов. М.: МЕДпресс-информ,2002. - 296 с.
2. Баевский P.M. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения / P.M. Баевский, Г.Г. Иванов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001.- № 3.- С. 108-126.
3. Безболевая ишемия миокарда / А.Л. Верткин, И.В. Мартынов, B.C. Гасилин и др.- М.: Тетрафарм, 1995.-85 с.
4. Бочкарева Е.В. Прогнозирование бессимптомной ишемии миокарда у больных со стабильной стенокардией по результатам теста с физической нагрузкой / Е.В. Бочкарева, В.В. Кондратьев, Е.В. Кокурина и др. // Кардиология.- 1997.- № 7.- С. 24-28.
5. Вариабельность сердечного ритма: стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования. Рекомендации Европейского Кардиологического общества // Вестник аритмологии.- 1999.-№ 11.-С.53-78.
6. Внезапная сердечная смерть. Рекомендации Европейского Кардиологического Общества / Под ред. проф. Н.А. Мазура.- М.:Медпрактика-М,-2003.-148 с.
7. Врожденный и приобретенный синдром удлиненного интервала QT. Учебно методическое пособие / Т.Д. Бутаева, Т.В. Трешкур, М.А. Овечкина и др.- СПб: ИНКАРТ, 2002. - 48 с.
8. Гасилин B.C. Инструментальная диагностика безболевой и малосимптомной ишемии миокарда у лиц с факторами риска ишемической болезни сердца / B.C. Гасилин, А.Е. Круглов, А.Е. Стеценко и др. // Клин, вестн. 1994.- № 1.- С. 1114.
9. Грацианский Н.А. Связь реакции коронарных артерий на внутрикоронарное введение ацетилхолина с факторами риска ишемической болезни сердца / Н.А.
10. Грацианский, Д.В. Качалков, С.А. Давыдов // Кардиология.- 1994.- №12.- С. 2125.
11. Дабровски А. Суточное мониторирование ЭКГ / А. Дабровски, Б. Дабровски, Р. Пиотрович. М.: Медпрактика, 2000.-208 с.
12. Дзизинский А.А. Оценка вегетативной нервной системы при приступе ишемии миокарда с помощью вариабельности сердечного ритма /
13. A.А.Дзизинский, Ю.Ю. Смирнова, М.А. Грацианский // Кардиология.-1999.- № 1.-С. 34-37.
14. Диагностика и лечение внутренних болезней: руководство для врачей. Болезни сердечно-сосудистой системы, ревматические болезни / Ф.И. Комаров,
15. B.А. Насонова, Е.Е. Гогин и др.- М.: Медицина, 1996.- 560 е.: ил.
16. Иванов Г.Г. Спектрально-временное картирование комплекса QRS у больных с угрожающими жизни аритмиями / Г.Г. Иванов, В.В. Ковтун, А.С. Сметнев и др. // Кардиология.-1996.- № 7.- С. 20-26.
17. Иванов Г.Г. Поздние потенциалы желудочков у больных с различными формами ишемической болезни сердца: значение для отдаленного прогноза и оценки проводимой терапии / Г.Г. Иванов, Т.Г. Охлопкова, В.В. Попов и др. // Кардиология.-1998.-№ 11.-С.28-33.
18. Иванов Г.Г. Поздние потенциалы и спектрально-временное картирование предсердного зубца Р у больных с пароксизмальной формой мерцательнойаритмии / Г.Г.Иванов, А.С. Сметнев, Т.С. Простакова // Кардиология.- 1996.-№11.- С. 43-48.
19. Константинов В.В. Ишемическая болезнь сердца и факторы риска среди водителей автотранспорта / В.В. Константинов, Л.И. Мазур // Кардиология.-1997.-№ 1.-С. 45-48.
20. Кузнецов А.А. Клиническая и прогностическая значимость длительности и вариабельности интервалов QT и RR (клиническое популяционное исследование): Автореф. дис. . докт. мед. наук/ А.А. Кузнецов.- Новосибирск, 1999.-36 с.
21. Кушаковский М.С. Аритмии сердца / М.С. Кушаковский. С-Пб.: Фолиант, 1999.- 638 с.
22. Латфуллин И.А. Клиническая аритмология: Учебное пособие / И.А. Латфуллин, О.В. Богоявленская, Р.И. Ахмерова.- М.: МЕДпресс-информ, 2002.80 с.
23. Мазур Н.А. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца / • Н.А. Мазур.- Медицина, 1986.- 190 с.
24. Международное руководство по сердечной недостаточности / Под общей редакцией С. Дж. Болла, Р.В.Ф. Кемпбелла, Г.С. Френсиса. -М.: «Медиа сфера», 1997.- 89 с.
25. Миллер О.Н. Предикторы электрической нестабильности миокарда у больных с алкогольным поражением сердца / О.Н. Миллер, З.Г. Бондарева, Т.П. Анмут и др. // Кардиология.- 2001.- № 1.-С. 63-66.
26. Морозова Е.П. Факторы риска и этапы выявления внутренней патологии у работников железнодорожного транспорта: Автореф. дис. . канд. мед наук / Е.П. Морозова.- Нижний Новгород, 1996.-24 с.
27. Муса Шериф О. Вариабельность сердечного ритма в оценке прогноза и эффективности проводимой терапии у больных мерцательной аритмией: Автореф. дис. канд. мед. наук / О. Муса Шериф.- Москва, 2000,- 22 с.
28. Никитин Ю.П. Дисперсия интервала QT / Ю.П. Никитин, А.А. Кузнецов // Кардиология. 1998.-№ 5. - С. 58 - 63.
29. Охлопкова Т.Г. Изучение значения ЭКГ высокого разрешения для прогнозирования течения заболевания при длительном проспективном наблюдении: Автореф. дис. .канд. мед. наук / Т.Г. Охлопкова,- Москва, -1998.21 с.
30. Позднякова Н. В. Прогностическая значимость поздних потенциалов сердца и вариабельности сердечного ритма у больных с различными формами ишемической болезни сердца: Автореф. дис. . канд. мед наук / Н. В. Позднякова.- Саратов,-1997.-23 с.
31. Практическая кардиология. В 2 т. Т. 1 / Под ред. В.В. Горбачева.- Мн.: Выш. Шк., 1997.-366 с.
32. Практическая кардиология. В 2 т. Т. 2 / Под ред. В.В. Горбачева.- Мн.: Выш. Шк., 1997.-311 с.
33. Радзевич А.Э. Динамика дисперсии интервала QT при остром инфаркте миокарда и её прогностическое значение / А.Э. Радзевич, О.В. Макарычева, Е.Ю. Васильева и др. // Кардиология. 1998.- № 7. - С. 43-46.
34. Рябыкина Г.В. Вариабельность ритма сердца / Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев.- М.: Издательство «Оверлей», 2001. 200 с.
35. Рябыкина Г.В. Мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности ритма сердца / Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев. М.: ИД «Медпрактика-М», 2005, 224 с.
36. Сидоренко Б.А. Психо-эмоциональное напряжение и ишемическая болезнь сердца / Б.А. Сидоренко, В.Н. Ревенко.- Кишинев: 1988.- 150 с.
37. Соболев А.В. Проблемы количественной оценки вариабельности ритма сердца при холтеровском мониторировании / А.В. Соболев // Вестник аритмологии.-2002.-№ 26.- С. 21-25.
38. Таджиева Н.И. Вариабельность ритма сердца у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий различной этиологии / Н.И. Таджиева, Е.П. Мазыгула, Б.С. Белов и др. // Кардиология.- 2005.- № 1.- С. 28-34. ,,
39. Татарченко И.П. Клиническая оценка сигнал-усредненной ЭКГ у больных с хронической сердечной недостаточностью / И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, О.И. Морозова и др. // Кардиология.-2001,- № 9.-С. 30-33.
40. Татарченко И.П. Прогностическая оценка поздних потенциалов желудочков и показателя вариабельности ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца / И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, О.И. Морозова // Кардиология.-1997.-№ 10.-С. 21-24.
41. Татарченко И.П. Антиаритмическая терапия: диагностические возможности сигнал-усредненной ЭКГ и вариабельности сердечного ритма / И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, В.А. Шевырев и др. // Кардиология.- 2003.-№ 2.- С. 65-68.
42. Тонкова Е.А. "Синдром здорового рабочего" у машинистов локомотивов / Е.А. Тонкова, В.А. Нифанова, JI.B. Зуев // Железнодорожная медицина.
43. Материалы 1-й международной конференции "Актуальные вопросы железнодорожной медицины". Москва, 2004.- № 6-7.- С. 117-118.
44. Турашвили Г.А. Экспертная оценка влияния некоторых факторов на возникновение и развитие гипертонической болезни / Г.А. Турашвили // Сов. Медицина.-1978.-№ 1.-С. 149-150.
45. Хаютин В.М. Спектральный анализ колебаний ЧСС у больных с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией / В.М. Хаютин, М.С. Бекбосынова, Е.В. Лукошкова и др. // Кардиология.-2001.- № 5.-С. 38-45.
46. Цфасман А.З. Внезапная сердечная смерть (и ее профессиональные аспекты) / А.З. Цфасман. М.: МЦНМО, 2003.-302 с.
47. Цфасман А.З. Кардиология. Серия «Железнодорожная медицина» / А.З. Цфасман. -М.: 1998.-286 с.
48. Шиллер Н. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, М.А. Осипов. М., 1993.
49. Шубик Ю.В. Суточное мониторирование ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости сердца / Ю.В. Шубик. С-Пб.: ИНКАРТ, 2001, 216 с.
50. Шушляпин О.И. Регистрация поздних желудочковых потенциалов при обследовании лиц с повышенным риском внезапной смерти / О.И. Шушляпин, Е.Я. Николаенко, А.Н. Шелест // Кардиология.-1990.-№ 11.- С. 106-108.
51. Эльгаров А.А. Сердечно-сосудистые заболевания у водителей автотранспорта и безопасность дорожного движения / А.А. Эльгаров, A.M. Инарокова, В.М. Василенко и др. // Медицина труда и промышленная экология.-1995.-№ 6.-С.10-13.
52. Электрокардиография высокого разрешения / Под редакцией Г.Г. Иванова, С.В.Грачева, А.Л. Сыркина. М., Издательство «Триада-Х»,2003.-304 с.
53. Явелов И.С. Изменения вариабельности сердечного ритма сердца, оцененной за короткое время в стационарных условиях у больных, перенесших острый инфаркт миокарда / И.С. Явелов, Е.Е. Травина, Н.А. Грацианский // Кардиология.- 1999.- № 5.-С. 4-12.
54. Abboud S. High frequency electrocardiogram analysis of the entire QRS in the diagnosis and assessment of coronary artery desease / S. Abboud // Progr. Cardiovasc. Dis.- 1993.- Vol.35, № 4.- P. 311-327.
55. ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines for the management of patients with chronic stable angina. A report of the American College of Cardiology // J. Am. Coll. Cardiol.- 1999.-Vol. 33, № 7.
56. Antzelevitch C. Electrical heterogeneity within the ventricular wall / C. Antzelevitch, J. Fish // Basic Res. Cardiol.- 2001.-Vol. 96, № 6.- P. 517-527.
57. Bailon R. Coronary artery disease diagnosis based on exercise electrocardiogram indexes from repolarisation, depolarisation and heart rate variability / R. Bailon, J. Mateo, S. Olmos et al. // Med. Biol. Eng. Comput.- 2003. -Vol. 41, № 5.- P. 561 -571.
58. Benhorin J. Long QT syndrome: new electrocardiographic characteristics / J. Benhorin, M. Merri, M. Alberti et al. // Circulation.-1990.- Vol. 82.- P. 521-527.
59. Bigger J.T.Jr. RR variability in healthy, middle—aged persons compared with patients with chronic coronary heart desease or recent acute myocardial infarction /
60. J.T.Jr. Bigger, J.L. Fleiss, R.C. Steinman et al. // Circulation.-1995.- Vol. 91, № 7.-P. 1936-1943.
61. Bjerregaard P. ST-T changes in the ambulatory ECG on healthy adult subjects / P. Bjerregaard // IX th World Congress of Cardiology.- Moscow, 1982.- Vol. 11.- P. 133.
62. Brendorp B. QT dispersion has no prognostic information for patients with advanced congestive heart failure and reduced left ventricular systolic function / B. Brendorp, H. Elming, L. Jun et al. // Circulation.-2001.- Vol. 13.- P. 831-835.
63. Brooksby P. The relationship between QT intervals and mortality in ambulant patients with chronic heart failure / P. Brooksby, P.D. Batin, J. Nolan et al. // Eur. Heart J.- 1999.-Vol. 20.-P. 1335-1341.
64. Buxton A. Primary prevention of sudden cardiac death: trials in patients with coronary artery disease / A. Buxton, K. Ellison, M. Kirk et al. // J. Interv. Card. Electrophysiol. 2003. - Vol. 9, № 2. - P. 203 - 206.
65. Buxton A. Atrial conduction: effects of extrastimuli with and without atrial dysrhytmias / A. Buxton, H. Waxman, F. Marchlinski et al. // Am. J. Cardiol.- 1984.-Vol. 54.- P. 755-761.
66. Cain M.E. Signal Averaged Electrocardiography / M.E. Cain, J.L. Anderson, M.F. Arnsdorf// JACC. - 1996.- Vol. 27, №1.- P. 238-249.
67. Chiou C. Selective vagal denervation of the atria eliminates heart rate variability and baroreflex sensitivity while preserving ventricular innervation / C. Chiou, D. Zipes // Circulation.-1998.- Vol. 98.- P. 360-368.
68. Chinushi M. Electrophysiological basis of arrhythmogenicity of QT/T alternans in the long-QT: tridimensional analysis of the kinetics of cardiac repolarization / M. Chinushi, M. Restivo, E. B. Caref et al. // Circ. Res.-1998.- Vol. 83.-P.614-628.
69. Cohen R.J. Use of micrivolt T-wave alternans testing in clinical practice to reduce cardiac arrest and sudden cardiac death / R.J. Cohen // EP Lab. Digest.-2001.
70. Cripps T.R. Prognostic value of reduced heart rate variability after myocardial infarction: clinical evaluation of a new analysis method / T.R. Cripps, M. Malik, T.G. Farrell et al. //Br. Heart J.-1991.-Vol.65, № l.-P. 14-19.
71. De Bruyne M.C. QTc dispersion predicts cardiac mortality in the elderly: the Rotterdam Study / M.C. De Bruyne, A.W. Hoes, J.A. Kors et al. // Circulation.-1998.- Vol. 97.-P. 467-472.
72. Dekker J.M. Association between QT interval and coronary heart desease in middle-aged and elderly men. The Zutphen Study / J.M. Dekker, E.G. Schouten, P. Klootwijk et al. // Circulation.- 1994.- Vol. 90.- P. 779-785.
73. Doi T. Effect of antiarrhythmic therapy on late potentials. / T. Doi, T. Inoue, Y. Ohnishi et al. // Nippon Rinsho.- 1995.-Vol. 53, № 2.- P. 483-492.
74. Eckberg D. Sympathovagal balance: a critical appraisal / D.Eckberg // Circulation.- 1997.- Vol. 96.- P. 3224-3232.
75. El-Sherif N. Electrophysiologic basis of ventricular late potentials / N. El-Sherif, W.P. Gough, M. Restivo et al. // PACE.- 1990.- Vol. 13.- P. 2140-2147.
76. Engel T.R. Signal-avereged electrocardiograms in partients with atrial fibrillation or flutter / T.R. Engel, N. Vallone, J. Windle // Am. Heart J.- 1988.- Vol. 118.- P. 592-597.
77. Estes M.N.A. Electrical alternance during rest and exercise as predictor of vulnerability to vulnerbility to ventricular arrhythmias / M.N.A. Estes, G. Michaud, D.P. Zipes et al. //Am. J. Cardiol.-1997.-Vol. 80.-P. 1314-1318.
78. Ewing D.J. Immediate heart rate response to standing: simple test for autonomi neuropathy in diabets / D.J. Ewing // Br. Med. J.- 1978.- Vol.1.- P. 145-147.
79. Fukunami M. Detection of patients at risk for paroxysmal atrial fibrillation during sinus rhythms by P wave-triggered signal-avereged electrocardiogram / M. Fukunami, T. Yamada, M. Ohmoni et al. //Circulation.-1991.- Vol. 83.- P. 162-169.
80. Galinier M. QT interval dispersion as a predictor of arrhythmic events in congestive heart failure / M. Galinier, J.-C. Vialette, J. Fourcade et al. // Eur. Heart J.-1998.-Vol. 19.-P. 1054-1062.
81. Gibbons R.J. Exercise Testing Guidelines / R.J. Gibbons, G.J. Balady, J.W. Beasley et al. // JACC.- 1997.- Vol. 30, № 1 .-P. 260-315.
82. Gold M. A comparison of T-wave alternans, signal averaged electrocardiography and programmed ventricular stimulation for arrhythmia risk stratification / M. Gold, D. Bloomfield, K. Anderson et al. // J.Am.Coll.Cardiol.-2000.-Vol.36.-P. 2247-225.
83. Goldberger Jeffrey.J. Sympathovagal balance: how should we measure it? / Jeffrey.J. Goldberger // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol.-1999.-Vol. 4.- P. 12731280.
84. Gomes J.A. Current usefulness of the signal-averaged electrocardiogram / J.A. „ Gomes // Curr. Probl. Cardiol.- 1993.- Vol. 18, № 6.- P. 365-408.
85. Gunduz H. Relation between stage of left ventricular diastolic dysfunction and QT dispertion / H. Gunduz, R. Akdemir, E. Binak et al. // Acta. Cardiol. 2003.-Vol. 58, № 4. - Р.ЗОЗ - 308.
86. Hasdai D. Coronary endothelial dysfunction in humans is associated with myocardial perfusion defects / D. Hasdai, RJ. Gibbons, D.R. Holmes et al. // Circulation.-1997.- Vol. 96.- P. 3390-3395.
87. Hedberg G.E. Risk indicators of ischemic heart disease among male professional drivers in Sweden / G.E.Hedberg, K.A. Yacobson, U. Janlert et al. // Scand. J. Work.- Environ.- Health.-1993.- Vol. 19.-№ 5.- P. 326-333.
88. Hedberg G.E. Comparison between two programmes for reducing the levels of risk indicators of heart disease among male professional drivers / G.E. Hedberg, L. Wikstrom-Frisen, U. Janlert // Occup. And Environ. Med.- 1998.- Vol. 55.- № 8.- P. 554-561.
89. Hedblad A. Increased mortality in men with ST segment depression during 24 h ambulatory long-term ECG recording / A. Hedblad, S. Juul-Moller, K. Svensson // Am. Heart J.-1989.-Vol. 10.-P. 149-153.
90. Higham P.D. QT dispersion / P.D. Higham, R.W.F. Campbell // Br. Heart J.-1994.-Vol. 71.-P. 508-510.
91. Huikuri H. Sudden death due to cardiac arrhythmias / H. Huikuri, A. Castellanos, R. Myerburg et al. //N. Engl. J. Med.-2001.-Vol. 345, № 20.-P. 1473-1482.
92. Ikeda T. Combined assessment of T-wave alternans and late potentials used to predict arrhythmic events after myocardial infarction: a prospective study / T. Ikeda, T. Sakata, M. Takami et al. // J. Am.Coll.Cardiol.-2000.-Vol. 35.- P.722-730.
93. Kleiger R.E. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction / R.E. Kleiger, J.P. Miller, J.T.Bigger et al. // Am.J.Cardiol.-1987.-Vol.59.-P.256-262.
94. Kesek M. The relation of QT dispersion and localized QT difference to coronary pathology in a population with unstable coronary atery desease / M. Kesek, A. Englund, T. Jernberg et al. // Ann. Noninvasive Electrocardiol. 2003. — Vol. 8, № l.-P. 22-29.
95. Kubic L. Effect of ischemia on ventricular late potentials in postinfarction patients with and without ventricular tachicardia / L. Kubic, A. Darowski, M. Choleva et al. // Mayo Clin. Proc.-1998.-Vol. 73.-P. 415-418.
96. Langan M.N. A Q-wave infarction necessary for the generation of a late potential? / M.N. Langan, L.N. Horowitz, M.B. Simson // J. Am. Coll. Cardiol.-1990.-Vol. 15.-P. 38A.
97. La Rovere M. Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction / M. La Rovere, J. Bigger, F. Marcus et al. // Lancet.- 1998.- Vol. 35l.-P. 478-484.
98. La Rovere M.T. Short-tere heart rate variability strongly predicts sudden cardiac death in chronic heart failure patients / M.T. La Rovere, G.D. Pinna, R. Maestri et al. // Circulation.-2003.-Vol. 4.- P.565-570.
99. Lepeshkin E. The measurement of the QT interval of the electrocardiogram / E. Lepeshkin, B. Surawicz // Circulation.- 1952.- Vol. 6.- P. 378-388.
100. Lund K. Evaluation of electrocardiogram T wave dispersion measurement methods / K. Lund, B. Lund, C. Brohet et al. // Med. Biol. Eng. Comput. - 2003. -Vol. 41,№4.-P. 410-415.
101. Malik M. Assessment of T-wave morphology. / M. Malik // Mayo Clin. Proc.-2003.-Vol.78.-P. 18-20.
102. Malik M. Measurement, interpretation and clinical potential of QT dispersion / M. Malik, V. Batchvarov // J. Am. Coll. Cardiol.-2000.- Vol. 36.-P. 1749-1766.
103. Malik M. Heart-rate turbulence is a post-infarction mortality predictor which is independent of and additive to other recognised risk factors / M. Malik, G. Schmidt, P. Barthel // Pace.- 1999.-Vol. 22.-P, 741.
104. Malik M. Heart-rate turbulence / M. Malik, D. Wichterle, G. Schmidt // G. Ital. Cardiol.-1999.-Vol. 29, Suppl. 5.-P. 65-69.
105. Malliani A. Individual recognition by heart rate variability of two different autonomic profiles related to posture / A. Malliani, R. Pagani, F. Lombardi et al. // Circulation.- 1997.-Vol. 96.- P. 4143-4145.
106. Manttari M. QT dispersion as a risk factor for sudden cardiac death and fatal myocardial infarction in a coronary risk population / M. Manttari, L.Oikarinen, V. Manninen et al. // Heart.- 1997.- Vol. 78.- P. 268-272.
107. Melin A. Heart rate variability in rats acclimatized to high altitude / A. Melin, L. Fauchier, E. Dubuis et al. // High. Alt. Med. Biol.- 2003. Vol.4, № 3. - P.375 -387.
108. Merri M. Electrocardiographic quantitation of ventricular repolarization / M. Merri, J. Benhorin, M. Alberti et al. // Circulation.- 1989.- Vol. 80.- P. 1301-1308.
109. Mirvis D.M. Spatial variation of QT intervals in normal persons and patients with acute myocardial infarction / D.M. Mirvis // J. Am. Col. Cardiol.- 1985.- Vol. 5.- P. 625-631.
110. Myerburg R. Sudden cardiac death: structure, function, and time-dependence of risk / R. Myerburg., M. Kenneth, F. Kissler // Circulation.- 1992.- Vol. 85.- P. 211.
111. Nolan J. Decreased cardiac parasympathetic activity in chronic heart failure and its relation to left ventricular function / J. Nolan, A.D. Flapan, S. Capewell // Br .Heart J.- 1992.- Vol. 67, № 6.-P. 482-485.
112. Ohe T. Ralationship between the widening of the fragmented atrial activity zone and atrial fibrillation / T. Ohe, M. Matsuhisa, S. Kamakura et al. // Am. J. Cardiol.-1983.- Vol. 53.-P. 1219-1222.
113. Pacifico A. Structural pathways and prevention of heart failure and sudden death / A. Pacifico, P.D. Henry // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2003. - Vol. 14, № 7. -P. 764 - 775.
114. Pepine C. Prognostic implications of silent myocardial ischemia / C.Pepine // New Engl. J. Med.- 1996.-Vol. 344 (Suppl. 2).- P. 113-114.
115. Potratz J. Prognostic significance of the QT-dispersion in patients with acute myocardial infarction / J. Potratz, H. Djonlagic, H. Mentzel et al. // Eur. Heart J.-1993.- Vol. 14.-P.254.
116. Pruvot E. T wave alternans for risk stratification and prevention of sudden cardiac death / E. Pruvot, D.Rosenbaum // Curr. Cardiol. Rep. - 2003. - Vol. 5, № 5. -P. 350-357.
117. Rashaba Eric J. Effects of selective autonomic blockade on T-wave alternans in humans / Eric J. Rashaba, M.Cooklin, K. MacMurdu et al. // Circulation.-2002.-Vol.105.-P. 8337-8842.
118. Rosenbaum D.S. Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias / D.S. Rosenbaum, L.E. Jackson, J.M. Smith et al. // N. Engl. J. Med.-1994.- Vol. 330.- P. 235-241.
119. Savelieva I. Agreement and reproducibility of automatic versus manual measurement of QT interval and QT dispersion /1. Savelieva, G. Yi, X. Guo et al. // Am. J. Cardiol.- 1998.- Vol. 81.- P. 471-477. >,,
120. Saul J.P. Assessment of autonomic regulation in chronic congestive heart failure by heart rate spectral analysis / J.P. Saul, Y. Arai, R.D. Berger et al. // Am. J. Cardiol. 1988.- Vol. 61.- P. 1292-1299.
121. Schwartz J.P. Electrical alternation of the T-wave: clinical and experimental evidence of its relationship with the sympathetic nervous system and with the long QT syndrome / J.P. Schwartz, A. Malliani // Am. Heart J. 1975.- Vol. 89.- P.45-50.
122. Schmidt G. Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction / G. Schmidt, M.Malik, P. Barthel et al. // Lancet.-1999.- Vol. 353.- P. 1390-1396.
123. Schouten E.G. QT interval prolongation predicts cardiovascular mortality in an apparently healthy population / E.G. Schouten, J.M. Dekker, P. Meppelink // Circulation.- 1991.-Vol. 84.-P. 1516-1523.
124. Shimizu W. Cellular and ionic basis for T-wave alternans under long-QT conditions / W. Shimizu, C. Antzelevitch // Circulation.-1999.-Vol. 99.- P. 14991507.
125. Simson M.B. Noninvasive identification of patients at high risk for sudden cardiac death. Signal-averaged electrocardiography / M.B. Simson // Circulation. -1992.-Vol. 85.-P. 145-151.
126. Smith J.M. Electrical altemans and cardiac electrical instability / J.M. Smith, E.A.Clancy, C.R. Valery et al. // Circulation.-1988.- Vol. 77.- P. 110-121.
127. Stauss H. Heart rate variability / H. Stauss // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Сотр. Physiol. Vol. 285, № 5. - P.927- 931.
128. Takagi M. T-wave alternans and ventricular tachyarrhythmia risk stratification: a review / M. Takagi, J. Yoshikawa // Ind. Pacing and Electrophysiol. J.-2003.-Vol.3.-P.67-73.
129. Task force of the European Society of Cardiology and the American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability: standards of measurenment, physiological interpretation, and clinical use // Circulation.-1996.- Vol. 93.-P. 10431065.
130. Tenkanen L. Shift work, occupation and coronary heart desease over 6 years of follow up in the Helsinki Heart Study / L. Tenkanen, T. Sjblom, R. Kalimo et al. // Scand. J. Work.- Environ.- Health.- 1997.-Vol. 23.-№ 4.- P. 257-265.
131. Vatterott P.J. The importance of a Q-wave infarct in the development of late potentials / P.J. Vatterott, C.M. Wiltgen, S.C. Hammill // J. Am. Coll. Cardiol.-1990.- Vol. 15.-P.37A.
132. Wolf M.M. Sinus arrhythmia in acute myocardial infarction / M.M. Wolf, G.A. Varigos, D. Hunt et al. // Med. J. Aust.-1978.- Vol.2.- P. 52-53.
133. Wu J. Early afterdepolarizations, U waves, and torsades de pointes / J. Wu, J. Wu, D. Zipes // Circulation.-2002.-Vol. 105 .-P. 675-676.
134. Zipes D. Sudden cardiac death / D. Zipes, J. Hein, H. Wellens //Circulation.-1998.-Vol. 98.-P.2334-2351.
135. Zabel M. Analysis of 12-lead T-wave morphology for risk stratification after myocardial infarction / M. Zabel, В. Acar, T. Klingenheben et al // Circulation.-2000.-Vol. 102.-P. 1252-1257.
136. Zeiher A.M. Impaired endotelium-dependent vasodilation of coronary resistance vessels is associated with exercise-induces myocadial ischemia / A.M. Zeiher, T. Krause, V. Schachinger et al. // Circulation.- 1995.- Vol. 91.- P. 2345-2352.