Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная характеристика выживаемости и качество жизни больных раком поджелудочной железы и периампулярной зоны после панкреатодуоденальной резекции

На правах рукописи

ПРОХОРЕНКО - 003165584 Татьяна Игоревна V________

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫЖИВАЕМОСТИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ЗОНЫ ПОСЛЕ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ

14.00.27- хирургия 14.00.14- онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 МАР 2008

Москва- 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук

АЛИБЕГОВ Магомедрасул Абакарович СОЛОВЬЕВ Владимир

доктор медицинских наук

Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ВИШНЕВСКИЙ Владимир

Ведущая организация: ГУ Российский Научный Центр Хирургии имени академика Б В Петровского РАМН

диссертационного совета Д 208 124 01 при ФГУ «Институт хирургии им

А В Вишневского Росмедтехнологий»

(115998, Москва, ул Большая Серпуховская, д 27)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Коков Л.С.

доктор медицинских наук

Александрович САГАЙДАК Игорь Всеволодович

Защита состоится «_»

2008 г в_часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В современной хирургической онкологии проблемы лечения больных с опухолями головки ПЖ и ПАЗ остаются в ряду остро актуальных Несмотря на улучшение диагностики и совершенствование методов лечения, прогноз при раке данной локализации остается неудовлетворительным Имеющиеся в литературе данные довольно противоречивы, что отчасти связано с небольшим количеством наблюдений, отсутствием единой клинико-морфологической классификации и различными подходами к оценке прогностических факторов (Кубышкин В А , 2003, Патютко Ю И, 1998, Wade Т Р , 1995)

Высокий процент локорегионарных и отдаленных рецидивов, малая продолжительность жизни после операции и низкое качество жизни послужили основанием для поиска путей, которые могли бы существенно улучшить отдаленные результаты и качество жизни больных В связи с этим большое значение придается выявлению факторов, влияющих на прогноз и выживание Как правило, большинство работ посвящены изучению факторов прогноза после радикального хирургического лечения рака головки поджелудочной железы (Артемьева Н.Н, 1999, Коханенко НЮ, 2002, Кубышкин В А , 2004, Патютко Ю И, 2003, Скипенко О Г , 2002, Стипа Ф , 2001) Сообщения об определении прогностических факторов при раке большого дуоденального сосочка единичные и встречаются, преимущественно, в зарубежной литературе (Беджанян A JI, 2005, Патютко Ю И, 2004, Beger Н G, 2006, Brown К М, 2005, Di Giorgio А, 2003, Liu N, 2006) Также, единичны сообщения по изучению качества жизни у данной категории больных (Аутлев К М , 2005, Косырев В Ю , 2001, Huang J J , 2002, Warnick S J , 2006, Wenger F A, 2000)

Цель исследования: улучшить отдаленные результаты панкреатодуо-денальных резекций путем выявления факторов прогноза и оценки качества жизни больных раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны

Задачи исследования:

1. Изучить отдаленные результаты панкреатодуоденальных резекций, выполненных в условиях хирургического стационара многопрофильного лечебного учреждения, дать сравнительную оценку полученных результатов в зависимости от локализации опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны

2. С помощью одно- и многофакторного анализа выявить наиболее значимые с прогностической точки зрения факторы, позволяющие прогнозировать отдаленные результаты панкреатодуоденальной резекции

3 Разработать способ формирования панкреатогастроанастомоза и оценить его прогностическую значимость в отдаленные сроки после операции

4. Оценить качество жизни больных в различные сроки после панкреатодуо-денальной резекции

Научная новизна исследования

1. Впервые разработан способ формирования панкреатогастроанастомоза (патент на изобретение № 2286728 от 10.11 2006 г.) и определена его прогностическая значимость в отдаленные сроки

2. Установлены факторы прогноза и их комбинации, достоверно влияющие на продолжительность жизни больных раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны

3. Впервые выявлены группы прогностических факторов у больных раком головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка, которые позволяют выделить пациентов с предполагаемым неблагоприятным течением заболевания

4 Дана оценка качества жизни больных в разные сроки после панкреатодуо-

денальной резекции Установлено, что уровень качества жизни через один год и более после панкреатодуоденальной резекции выше у больных с хроническим «индуративным» панкреатитом по сравнению с больными раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны

Практическая значимость

- Использование предложенной группировки прогностических факторов у больных раком головки ПЖ и БДС позволяет определять прогноз исхода заболевания и обосновывать показания к радикальному оперативному вмешательству

- Предложенный способ обработки культи поджелудочной железы обеспечивает возможность четкой визуализации анастомоза во время эндоскопического исследования и раннего выявления случаев местного рецидива опухоли

- Оценка качества жизни больных в разные сроки после ПДР дает возможность выявить нарушения физического и психологического состояния здоровья и проводить соответствующую коррекцию

Положения, выносимые на защиту

1 Неблагоприятными прогностическими факторами у больных раком головки поджелудочной железы являются низкая степень дифференцировки опухолевых клеток, диаметр опухоли более 5 см, наличие опухолевой инвазии среза ПЖ и крупных сосудов, нерадикальность выполненной операции, при раке БДС - поздняя стадия заболевания

2 Разработанный способ формирования панкреатогастроанастомоза позволяет выявить случаи раннего местного рецидива опухоли при динамическом эндоскопическом исследовании

3 В отдаленные сроки уровень качества жизни больных, перенесших ПДР по поводу хронического «индуративного» панкреатита выше, чем при раке головки ПЖ и периампулярной зоны.

Апробация работы

Материалы работы и основные положения диссертации представлены и обсуждены на Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции! «Возможности ранней диагностики и адекватного лечения в улучшении качества жизни больных злокачественными новообразованиями на этапе реформирования здравоохранения» 11 ноября 2005 г, г Смоленск, межрегиональная научно-практическая конференция онкологов «Фармако-экономия в онкологии» 1 ноября 2006 г, г Смоленск, межрегиональная научно-практическая конференция онкологов «Новые возможности диагностики и лечения злокачественных новообразований» 2 ноября 2007 г, г Смоленск, заседаниях кафедры факультетской хирургии, совместном заседании кафедр факультетской хирургии, госпитальной хирургии, онкологии и сотрудников отделений МЛПУ «¡Клиническая больница №1» г Смоленска, 5 октября 2007 г

Реализация результатов исследования

Результаты научно-исследовательской работы применяются в хирургических отделениях клинической больницы № 1, областного онкологического диспансера, клинической больницы скорой медицинской помощи, областной клинической больницы г Смоленска Кроме этого, результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской хирургии Смоленской государственной медицинской академии.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, получен Патент РФ № 2286728 от 10 11 2006 г. «Способ формирования панкреатогастроа-настомоза при панкреатодуоденальной резекции»

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 30 таблицами и 16 рисунком Библиографический список состоит из 203 источников, в том числе 131 иностранных. ,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

В настоящей работе анализируются результаты ПДР у 104 больных, госпитализированных в хирургические стационары г Смоленска за период с 1989 по 2006 год включительно Гистологически верифицированный рак головки ПЖ и ПАЗ наблюдали у 97 пациентов У 7 больных рак головки ПЖ был исключен при повторных морфологических исследованиях и выставлен диагноз хронический «индуративный» панкреатит Эта группа больных в последующем была включена в группу сравнения при изучении качества жизни после ПДР

Большинство больных оперированы по поводу рака головки ПЖ 69,1% (67) и большого дуоденального сосочка 21,6% (21), значительно реже терминального отдела холедоха 6,2% (6) и двенадцатиперстной кишки 3,1% (3)

Наиболее часто злокачественный процесс выявлялся в возрастной группе от 40 до 60 лет - 49 (50,5%), затем в группе больных, возраст которых составлял старше 60 лет - 34 (35,1%) и значительно меньше в возрастной группе до 40 лет - у 14 (14,4%) пациентов Чаще рак ПЖ и ПАЗ наблюдался у мужчин Соотношение мужчин и женщин составило 1,4 1 (табл. 1)

При оперативном пособии у 79 (81,4%) больных выполнена ПДР в классическом варианте, пилоросохраняющая - у 11 (11,4%), ПДР с расширенной лимфодиссекцией - у 7 (7,2%) У 4 пациентов выполнено вмешательство на мезентерико-портальном сосудистом венозном сегменте

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

Возраст Пол Все го

Мужчины Женщины

Рак головки ПЖ Рак БДС Рак ТОХ Рак дпк Рак головки ПЖ Рак БДС Рак ТОХ Рак ДПК

до 40 лет 4 1 1 7 1 14

40-60 лет 23 5 2 1 8 7 1 2 49

старше 60 лет 14 5 1 11 2 1 34

Итого 41 11 4 1 26 10 2 2 97

Высокий риск развития несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза с тяжелыми последствиями в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки побудил нас разработать новый способ панкреато-гастроанастомоза с использованием однорядного шва (Патент на изобретение № 2286728 от 10 11 2006 «Способ формирования панкреатогастроана-стомоза при панкреатодуоденальной резекции») Панкреатогастроанастомоз формировали однорядным узловым швом в месте наибольшего анатомического прилежания задней стенки желудка и среза поджелудочной железы. Далее производили разрез задней стенки желудка на 1/3 меньше диаметра культи железы, накладывали по одному узловому шву на угол поджелудочной железы и желудка На заднюю губу анастомоза накладывали 2 шва, затем погружали культю поджелудочной железы в желудок на глубину 3-4 см и накладывали 2 узловых шва на переднюю полуокружность анастомоза.

Восстановительный этап ПДР заканчивался наложением панкреа-тоеюноанастомоза у 68 больных (70,1%), панкреатогастроанастомоза у 18 (18,6%) пациентов и наружней панкреатикостомией у 11 (11,3%) больных

Большинство пациентов оперированы со II и III стадиями заболевания, на их долю приходилось 88,6% (86) случаев от общего количества пациентов

При стандартном патогистологическом исследовании во всех случаях диагностировали аденокарциному различной степени дифференцировки Ча-

ще других встречалась умереннодифференцированная и низкодифферен-цированная форма рака - в 42,3% (41) и 39,2% (38) соответственно, реже вы-сокодифференцированная аденокарцинома - в 18,5% (18) случаях

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов отмечено в 67,2% (45) случаях при раке головки ПЖ. При опухолях БДС лимфатическое поражение метастазами вьивлено в 47,6% (10), при опухолях терминального отдела холедоха и двенадцатиперстной кишки в 83,3% и 100% случаях, соответственно

Размер опухоли при раке головки ПЖ составил в среднем 5,0±0,26 см в диаметре (1-9см), а при раке БДС - 3,0±0,3 (1-6 см) У больных раком ТОХ диаметр опухоли равнялся в среднем 1,5±0,1 см, а у больных раком ДПК -5,0 см

Распространение опухолевых клеток на головку ПЖ при раке БДС обнаружено в 52,4% (11) наблюдениях Микроскопическая картина панкреатита в стадии обострения выявлена в 28 (41,8%) гистологических исследованиях при раке головки ПЖ, а при раке БДС в 11 (52,4%) наблюдениях

Всем пациентам в позднем послеоперационном периоде проводилось стандартизированное обследование, позволяющее оценить соматический статус больного и рецидив заболевания Обследование включало общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, копрологическое исследование, тест толерантности к глюкозе, определение уровня опухолевого маркера крови (СА 19-9) и иммунного статуса больного Из инструментальных методов исследования проводили фиброгастроскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эндоскопическое ультразвуковое исследование, рентгеноскопию желудка для контроля функции анастомозов Для исключения метастатического поражения легких всем больным выполнено рентгенологическое исследование легких При невозможности исключить рецидив заболевания больным выполнялась компьютерная томография. Морфологическое исследование удаленных препаратов и биопсий проводилось в лабораториях Смоленского областного института патологии, контроль гистоло-

гических препаратов больных осуществлялся также в лабораториях пато-морфологии Смоленского областного онкологического клинического диспансера

Для анализа качества жизни больных после ПДР были использованы 4 опросника, которые позволяли оценить физическую активность, психологическое состояние пациента и болевой синдром Для оценки физической активности использовали шкалу EC0G-B03, исследование психического статуса проводили при помощи опросника Бэка, предназначенного для оценки депрессии, и шкалы самооценки Ч Спилбергера, предназначенного для анализа реактивной тревоженности, т е. оценки пациентом своего текущего состояния, своего отношения к болезни и выздоровлению Для анализа болевого синдрома использовали комплексный болевой опросник

Статистическую обработку полученных результатов исследования проводили на IBM PC - совместимом компьютере с использованием Microsoft Office ХР, Access ХР, аналитического пакета STATISTICA 6 0 фирмы STATSOFT Inc. (USA) и SPSS vl4 0 Использовали следующие методы параметрический критерий t-критерий Стьюдента для неравнообъемных выборок с Ф дисперсиями, непараметрический критерий Манна-Уитни, анализ выживаемости проводился методом множительных оценок Каплана-Мейера; статистическое различие выживаемости от различных факторов определяли Log-rank тестом, мультивариантный анализ проведен на основании рег-ресссионной модели Кокса для цензурированных данных Достоверность результатов оценивали при значении р<0,05

Результаты исследований и их обсуждение

Отдаленные результаты прослежены у всех 97 больных в течение 5 лет или до наступления смерти. Детальный анализ выживаемости в зависимости от локализации опухоли панкреатодуоденальной зоны выявил достоверное различие в исследуемых группах (р^0,05) Выживаемость больных в зависимости от локализации опухоли представчена в табл. 2

Таблица 2 Выживаемость больных при раке головки ПЖ и ПАЗ

Выживаемость Рак голов- Рак БДС Рак ТОХ Рак ДПК Всего

(год) ки ПЖ (п=21) (п=6) (п=3) (п=97)

(п=67)

п % п % п % п % п %

1 38 56,7 17 80,9 6 100 3 100 64 66,0

3 11 16,4 11 52,4 2 33,3 2 66,7 26 26,8

5 6 8,9 8 38,1 - - 1 33,3 15 15,5

Пятилетняя выживаемость для всей группы больных (97) составила 15,5% Наиболее благоприятная 5-летняя выживаемость наблюдалась при раке БДС (38,1%) и ДПК (33,3%) Наихудшие показатели выживаемости при раке головки ПЖ (8,9%) и ТОХ - из 6 больных никто не пережил пятилетний рубеж Медиана жизни при раке ПЖ составила 11 мес , БДС - 46,7 мес , ТОХ - 30,8 мес , ДПК - 69 мес , соответственно

Для определения влияния факторов на выживаемость нами был проведен одно - и многофакторный анализ отдельно для рака головки ПЖ и БДС. Анализировано более 30 факторов, которые могли иметь значение в прогнозировании течения опухолевого процесса

По данным однофакторного анализа, на отдаленные результаты лечения рака головки ПЖ оказывают влияние следующие факторы: место жительства больного (р=0,02), возраст пациента (р=0,02) , уровень глюкозы (р=0,03) и онкомаркера СА 19-9 (р=0,0007), стадия заболевания (р=0,009), диаметр опухоли (р=0,03), гистологический тип опухоли (р=0,007), наличие или отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов (р=0,001), инвазия опухоли сосудов (р=0,009), выполнение радикальной операции (р=0,004)

Неблагоприятным фактором течения заболевания является пожилой возраст пациента Так в возрастной группе от 40 до 60 лет медиана выживаемости составила 8,1 мес, один год прожили 42,0%, три года — 13,0% и пять

лет пережили 2 больных В группе больных старше 60 лет медиана продолжительности жизни составила 10,4 мес., одногодичная выживаемость -56,0%, три года прожили 3 пациента, пятилетней выживаемости не наблюдали Наиболее высокая выживаемость отмечена в возрастной группе до 40 лет, где данные показатели составили соответственно 16,9 мес, 100%, 45,4%, 27,3% (р<0,05). Неудовлетворительные отдаленные результаты лечения больных старшей возрастной группы, по-видимому, объясняются наличием у данной категории больных сопутствующей патологии, что утяжеляло течение как раннего послеоперационного периода, так и в поздние сроки. Однако при использовании многофакторного анализа влияние возраста на выживаемость не нашло подтверждение

Отмечена лучшая выживаемость у больных, проживающих в сельской местности, по сравнению с городскими жителями Так 1-, 3-, 5-летняя выживаемость у больных, живущих в сельской местности, составила 70,8%, 33,3%, 16,7%, тогда как у городских жителей - 44,2%, 7,0% и 4,6% соответственно Медиана продолжительности жизни составила 14,7 мес у жителей села против 9,2 мес. у жителей города Несмотря на сильный тренд к улучшению выживаемости у жителей сельской местности по сравнению с городскими жителями статистически значимого различия как независимого фактора прогноза (место жительства), по данным многофакторного анализа не получено

Из биохимических показателей крови на выживаемость достоверно влияет уровень глюкозы Одногодичная, 3- , 5- летняя выживаемость при нормальных показателях глюкозы составила 68,2%, 20,4% и 9,1% соответственно, медиана продолжительности жизни - 13,2 мес При повышенном содержании глюкозы крови 1 год прожили 30,4% больных, 3 года прожили 2 больных, 5 лет - 1 пациент, медиана продолжительности жизни составила 7,9 мес На продолжительность жизни также влияет уровень онкомаркера СА 19-9 Медиана выживаемости при уровне СА 19-9 более 400 Е/мл составила 7,1 мес, один год пережили 40% больных, 2-х летней выживаемости не наблюдали Тогда как при уровне менее 400 Е/мл медиана жизни составила 18,

5 мес , однолетняя выживаемость - 85,7%, 3-х летняя - 42,9% больных По данным многофакторного анализа уровень глюкозы и онкомаркера С А 19-9 не являются независимыми факторами прогноза

Анализ стадийности опухолевого заболевания выявил наиболее благоприятный прогноз для больных с I и II стадией рака Медиана выживаемости у пациентов с I и II стадией рака головки ПЖ составила 14 месяцев, а у пациентов с III стадией этот показатель был гораздо ниже и равнялся 6,4 месяца Трехлетняя выживаемость при I и II стадии составила 24,4%, тогда как при III стадии трехлетней выживаемости не выявлено Стадия опухолевого заболевания является сильным прогностическим фактором по данным од-нофакторного анализа, но при многофакторном анализе такой тенденции не получено

Бесспорное значение на отдаленный результат оказывает степень диф-ференцировки рака Значительно хуже прогноз у больных с низкодифферен-цированной формой рака, при этом показатель одногодичной выживаемости составил 48,3%, три года прожил 1 больной, медиана продолжительности жизни - 9,7 мес У больных с умереннодифференцированной аденокарцино-мой показатели выживаемости несколько выше, однако значимого различия в этих двух группах не получено (р>0,05) Только среди больных с высокодиф-ференцированной формой рака выявлены статистически значимые различия в сравниваемых группах (р<0,05) Одногодичная, 3-, 5-летняя выживаемость в группе больных с высокодифференцированной аденокарциномой составила 77,0%, 61,5% и 46,2% соответственно, медиана - 38,1 мес Степень диффе-ренцировки опухолевых клеток является также независимым фактором прогноза по данным многофакгорного анализа

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов при раке головки ПЖ значительно ухудшает отдаленный результат Так, при отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов трй и более года живут 41,0% больных, медиана продолжительности жизни - 18 мес В случаях обнаружения пораженных лимфоузлов показатель трехлетней выживаемости

составляет 6,6%, медиана выживаемости - 10,4 мес. Однако многофакторный анализ не подтвердил влияния состояния лимфоузлов как независимого фактора прогноза

Опухолевая инвазия крупных сосудов значительно ухудшает отдаленные результаты хирургического лечения рака головки ПЖ В группе больных, у которых обнаружена опухолевая инвазия сосудов, один год прожили 28,6% пациентов, медиана продолжительности жизни составила 6,4 мес При отсутствии опухолевой инвазии сосудов 1-, 3-, 5-летняя выживаемость составила 69,6%, 24,0% и 13,0% соответственно, медиана - 14 мес При многофакторном анализе сосудистая инвазия опухолью является независимым фактором прогноза выживаемости

Важным моментом в прогнозировании послеоперационной продолжительности жизни больных является радикальность оперативного лечения Так, при нерадикально выполненной ПДР 1 год прожили 38,0%, трехлетней выживаемости нет, медиана жизни - 8,1 мес При радикально выполненной ПДР медиана жизни составила 14,3 мес., 1-, 3-, 5 летняя выживаемость 68,4%, 26,3%, 15,7% соответственно

При анализе влияния на выживаемость такого фактора, как размер опухоли, не выявил значимой разницы в продолжительности жизни больных, имеющих размеры опухоли до 3 см и от 3 до 5 см (р>0,05) Однако при сравнении продолжительности жизни больных, имеющих размеры опухоли до 3 см и от 3 до 5 см, с группой пациентов, имеющих размер опухоли более 5 см, статистически достоверная разница выживаемости получена (р=0,03) Продолжительность жизни была наибольшей у больных с размером опухоли менее 3 см В данной группе пациентов медиана жизни была 14,3 месяцев, 1-, 3-, 5-летняя выживаемость 69,4%, 25,0%, 13,8% соответственно Наименьшая выживаемость была в группе больных с размером опухоли более 5 см Показатели выживаемости были следующие один год прожили двое больных, трехлетней выживаемости нет, медиана продолжительности жизни - 5,3

месяцев Диаметр опухоли является значимым фактором прогноза, по результатам многофакторного анализа

При однофакторном анализе нами не получено статистически значимого различия в выживаемости пациентов в зависимости от наличия инвазии опухолевых клеток среза ПЖ (р=0,08). Однако нами был обнаружен сильный тренд к ухудшению выживаемости при наличии опухолевой инвазии линии среза ПЖ В связи с чем, этот фактор был включен в многофакторный анализ В последующем было доказано значимое влияние этого фактора, по данным многофакторного анализа (р=0,008)

Учитывая неудовлетворительные результаты ПДР при раке головки ПЖ, все большее внимание исследователей направлено на применение комплексного лечения опухолей данной локализации В нашей работе в качестве адъювантной терапии у 17 больных использовали химиопрепарат Гемцитабин Однако статистически значимого различия в выживаемости при применении монохимиотерапии Гемцитабином не получено

Таким образом, по результатам многофакторного анализа независимыми факторами продолжительности жизни являются степень дифференциров-ки опухолевых клеток, диаметр опухоли, инвазия среза ПЖ и крупных сосудов, радикальность выполненной операции (табл 3).

Таблица 3. Многофакторный анализ для больных раком головки ПЖ

Факторы \Уа1<1 Р

Дифференцировка опухоли 9,50 0,002

Размер опухоли 10,57 0,001

Инвазия опухоли среза ПЖ 7,04 0,008

Радикальность ПДР 6,24 0,01

Метастазы в лимфатические узлы 0,29 0,59

Инвазия опухоли крупных сосудов 7,40 0,007

Стадия заболевания 0,0002 0,99

Место жительство 0,01 0,91

Возраст 0,02 0,88

Уровень глюкозы 0,08 0,78

Уровень С А 19-9 0,0005 0,98

Изученные факторы были разделены на факторы, существенно не влияющие на выживаемость, наличие которых не сказывается на отдаленных результатах, благоприятные прогностические факторы, при наличии которых возможно надеяться на 3-х летнюю выживаемость у 20 - 40% больных и 5-ти летнюю выживаемость у 20% больных, а также неблагоприятные факторы, значительно ухудшающие выживаемость К первой группе относится большинство факторов, характеризующих компенсаторные возможности организма больного, наличие или отсутствие морфологической картины панкреатита в стадии обострения, объем оперативного вмешательства, наличие послеоперационных осложнений, объем гемотрансфузии и применение Гемци-табина в режиме монотерапии Ко второй группе относятся I и II стадии заболевания, размер опухоли менее 3 см, высокодифференцированный тип аденокарциномы, отсутствие метастазов в лимфоузлах, отсутствие инвазии опухолью крупных сосудов и линии пересечения ПЖ, радикально выполненная ПДР, нормальные показатели глюкозы крови, уровень онкомаркера менее 400 Е/мл, возраст больного до 40 лет, проживание больного в сельской местности

При сочетании 2-х и более факторов из третьей группы выполнение ПДР не всегда оправдано из-за крайне неудовлетворительных отдаленных результатов В этой группе до 2 лет доживают единичные больные К ним относятся III и IV стадии заболевания, размер опухоли более 5 см, инвазия опухолью крупных сосудов и среза ПЖ, низкая степень дифференцировки опухолевых клеток, уровень СА 19-9 более 400 Е Е/мл

Прогноз у пациентов с опухолью БДС более благоприятен относительно других периампулярных образований

Для оценки влияния на продолжительность жизни факторов прогноза при раке БДС также проведен одно- и многофакторный анализ В результате проведенного однофакторного анализа на выживаемость при раке БДС оказывают влияние стадия заболевания (р=0,008), метастастатическое поражение регионарных лимфоузлов (р=0,04), инвазия опухоли головки поджелу-

дочной железы (р=0,05) и наличие микроскопической картины панкреатита в стадии обострения при гистологическом исследовании панкреатодуоде-нального комплекса (р=0,03)

Медиана продолжительности жизни больных при I стадии составила -57,6 мес , II - 34,1 мес, III - 7,3 мес, соответственно Одногодичная, 3- и 5-летняя выживаемость при I стадии составила 100%, 57,1%, 57,1% соответственно Тогда как при II стадии одногодичная, 3 - и 5 - летняя выживаемость была 81,8%, 45,5% и 18,1% соответственно Стадия опухолевого заболевания является также независимым фактором прогноза и по данным многофакторного анализа

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов значительно ухудшает прогноз выживаемости при раке БДС. Так, медиана общей продолжительности жизни больных, у которых выявлены метастазы в лимфатических узлах, составила 28,8 мес, а при отсутствии метастазов - 42,9 мес При поражении лимфоузлов 1- , 3 — летняя выживаемость составила 70%, 40% соответственно, пять лет прожил 1 пациент При отсутствии лимфатической инвазии одногодичная выживаемость 100%, 3 года прожили 54,5% больных, 5 лет - 45,5% Тем не менее многофакторный анализ не подтвердил влияния состояния лимфатических узлов как независимого фактора прогноза

Отсутствие опухолевой инвазии поджелудочной является благоприятным фактором выживаемости при раке БДС Одногодичная, 3 - и 5 - летняя выживаемость была 100%, 70% и 50%, тогда как при наличии опухолевой инвазии в поджелудочную железу - 63,6%, 27,3% и 18,1% соответственно Медиана выживаемости при обнаружении инвазии опухоли равнялась 23,4 мес , а при отсутствии - 50,2 мес Наличие или отсутствие микроскопической картины панкреатита в стадии обострения при гистологическом исследовании панкреатодуоденального комплекса также влияет на выживаемость при раке БДС Медиана продолжительности жизни больных, у которых не выявлена микроскопическая картина панкреатита, составила 50,2 мес, а при наличии —

26,4 мес При отсутствии микроскопической картины панкреатита 1 год прожили 100% больных, 3 года - 60%, 5 лет - 50% больных При обнаружении гистологической картины панкреатита в стадии обострения одногодичная выживаемость составила 72,7% больных, трехлетняя - 36,4%, пять лет прожил 1 пациент Последние два фактора прогноза не были статистически значимыми, по данным многофакторного анализа

Таким образом, из всех перечисленных выше факторов только стадия опухолевого заболевания является независимым фактором прогноза выживаемости, по результатам многофакторного анализа (табл 4)

Таблица 4 Многофакторный анализ для больных раком БДС

Факторы \Vald 81а1М Р

Стадия заболевания 2,88 0,04

Метастазы в лимфатические узлы 0,64 0,42

Микроскопическая картина панкреатита в стадии обострения 0,45 0,50

Инвазия опухоли головки ПЖ 0,32 0,57

В результате анализа все факторы прогноза при раке БДС, также можно разделить на факторы, существенно не влияющие на отдаленные результаты (факторы, характеризующие компенсаторные возможности организма больного, характер, объем и особенности проводимых лечебных мероприятий, а также гистологический тип опухоли), благоприятные прогностические факторы, при наличии которых возможно надеяться на 5- летнюю выживаемость более чем 40% больных (I стадия, отсутствие метастазов в лимфоузлах и инвазии опухолью капсулы ПЖ, отсутствие морфологической картины панкреатита в стадии обострения), неблагоприятные факторы, значительно ухудшающие выживаемость, но в данной группе больных приемлема 3-летняя выживаемость, что делает выполнение ПДР предпочтительней перед другими видами терапии (II и III стадии, инвазия опухолью ПЖ, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах при условии радикально выполненной ПДР)

Нам представилось интересным изучить отдаленные результаты у больных, которым на восстановительном этапе ПДР был сформирован разработанный в клинике способ панкреатогастроанастомоза Данный анастомоз сформирован у 18 больных раком головки ГОК и ПАЗ Статистически значимого различия в выживаемости в зависимости от вида панкреатодигестивного анастомоза нами не получено (р>0,05) Однако предложенный нами способ панкреатогастроанастомоза позволяет прогнозировать и выявить ранний ло-корегионарный рецидив опухоли. Четкая визуализация анастомоза во время фиброгастроскопии и эндоскопическом ультразвуковом исследовании, взятие биопсии при контрольных обследованиях после ПДР позволили нам выявить локорегионарный рецидив в более ранние сроки, при отсутствии клиники прогресса заболевания, у 3 больных Данные пациенты были направлены на дополнительные методы лечения (химиолучевую терапию)

Для изучения КЖ были сформированы 2 группы больных первая группа включала пациентов, у которых с момента выполненной ПДР прошло 6 мес (п=14), вторая группа включала больных, у которых с момента операции прошлел 1 год и более (п=17) Также нами проведен анализ КЖ в зависимости от заболевания в более поздние сроки (1 год и более) Для этого вторая группа пациентов разделена на две подгруппы 1 подгруппа включала больных, которым выполнена ПДР по поводу рака головки ПЖ и ПАЗ (п=10), во 2 подгруппу были включены больные, которым выполнена ПДР по поводу хронического «головчатого» панкреатита (п=7)

Анализ КЖ показал, что уровень качества жизни больных в ранние сроки после операции (6-12 месяцев) хуже, чем через 1 год и более У 14 больных через 6-12 месяцев после операции уровень депрессии по опроснику Бека соответствовал умеренной (14,1±4,8 баллам) Физическая активность равная 1 баллу (т е имеются симптомы заболевания, но состояние ближе к нормальному) выявлена у 64,3% больных, 35,7% имели физическую активность равную 2 баллам (т е больше 50% дневного времени больной проводит не в постели, но нуждается в отдыхе лежа) Через один год и более (17 боль-

ных) уровень депрессии соответствовал легкой (9,8±6,9 баллам) Физическую активность равную 0 имели 52,9% пациентов (нормальная физическая активность), физическую активность равную 1 баллу - 41,2% больных, и у одной пациентки, с прогрессом заболевания, физическая активность была 2 балла

При оценки реактивной тревоженности изменения показателей с увеличением времени с момента операции нами не получено Через 6-12 мес после ПДР 10 пациентов имели низкую реактивную тревоженность, 4 - умеренную Через 1 год и более низкая реактивная тревоженность наблюдалась у 12 больных, умеренная - у 4 и высокая - у 1 больной Выраженность болевого синдрома с течением времени достоверно не снижалась

При анализе КЖ после ПДР в зависимости от заболевания были получены следующие результаты- уровень КЖ больных, перенесших операцию по поводу рака головки ПЖ или ПАЗ, ниже, чем у больных, которые прооперированы по поводу хронического «головчатого» панкреатита Выявлены статистически значимые различия по физической активности (р=0,02), уровню тревожности (р=0,02) и депрессии (р=0,01)

Через 1 год после операции 85,7% больных с хроническим «головчатым» панкреатитом имеют нормальную физическую активность, тогда как при раке головки ПЖ и ПАЗ только 30%

При исследовании психического статуса выявлено, что практически у всех больных с хроническим «головчатым» панкреатитом депрессия на момент обследования отсутствовала, легкая депрессия была у 1 больного, а также у всех больных наблюдалась низкая реактивная тревоженность При исследовании аналогичных показателей у больных с онкопатологией билио-панкреатодуоденальной зоны через 1 год и более после операции получены следующие результаты легкая депрессия выявлена у 1 человека, умеренная -у 4, тяжелая - у 2, депрессии нет у 3 пациентов Тяжелая депрессия наблюдалась у больных, которым диагностировали прогресс заболевания Низкая ре-

активная тревоженность выявлена только у 5 больных, умеренная - у 4 и высокая - у 1 больного

Статистического различия уровня болевого синдрома в исследуемых группах нами не получено (р>0,05)

ВЫВОДЫ

1 Медиана жизни после панкреатодуоденальных резекций, выполненных в условиях хирургического стационара многопрофильного лечебного учреждения, при раке головки поджелудочной железы составила 11 мес, при раке большого дуоденального сосочка - 46,7 мес, при раке двенадцатиперстной кишки и терминального отдела холедоха - 69 мес и 30,8 мес, соответственно Одногодичная выживаемость при раке головки поджелудочной железы составила 56,7%, трехлетняя - 16,4%, пятилетняя - 8,9 %, при раке большого дуоденального сосочка - 80,9%, 52,4 % и 38,1%, при раке двенадцатиперстной кишки - 100%, 66,7% и 33,3%, при раке терминального отдела холедоха - 100%, 33,3% и 0%, соответственно

2 При однофакторном анализе информативности изученных факторов прогноза выявлено, что наиболее важными в прогностическом плане после панкреатодуоденальной резекции у больных раком головки поджелудочной железы являются место жительства больного (город, село), возраст пациента, уровень глюкозы и онкомаркера С А 19-9, стадия заболевания, диаметр опухоли, степень дифференцировки опухолевых клеток, наличие или отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов, инвазия опухоли сосудов и выполнение радикальной операции При раке большого дуоденального сосочка - стадия заболевания, метастастатическое поражение регионарных лимфоузлов, инвазия опухоли головки поджелудочной железы и наличие микроскопической картины панкреатита в стадии обострения при гистологическом исследовании панкреатодуоденального комплекса

3. Независимыми факторами, определяющими выживание больных раком головки поджелудочной железы, по данным многофакторного анализа,

являются степень дифференцировки опухолевых клеток, размер опухоли, наличие или отсутствие опухолевой инвазии среза поджелудочной железы и крупных сосудов, радикальность выполненной операции, при раке большого дуоденального сосочка - стадия заболевания

4 Выполнение панкреатодуоденальной резекции с учетом благоприятных прогностических факторов при раке головки поджелудочной железы обеспечивает 3-х летнюю выживаемость до 40% и 5-ти летнюю выживаемость - до 20% больных, при раке большого дуоденального сосочка - 100% и 40% пациентов соответственно

5 Использование разработанного способа формирования панкреато-гастроанастомоза позволило в ранние сроки после операции выявить местный рецидив опухоли в 17% случаев и определить дальнейшую тактику лечения

6 Качество жизни больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию в сроки от 6 месяцев до 1 года, достоверно ниже, по сравнению от 1 года и более, по физической активности и уровню депрессии, тогда как по интенсивности болевого синдрома статистических различий не выявлено Качество жизни больных, оперированных по поводу рака поджелудочной железы и периампулярной зоны через 1 год и более, ниже качества жизни пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию по поводу хронического «головчатого» панкреатита, по физической активности, уровням тревожности и депрессии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью оценки клинического течения рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны необходимо изучение комплекса факторов, влияющих на отдаленные результаты, которые должны включать факторы, характеризующие компенсаторные возможности организма больного, демографические и патологогистологические факторы, а также факторы, харак-

теризующие характер, объем и особенности проводимых лечебных мероприятий

2 Возможность визуальной оценки панкреатогастроагастомоза во время фиброгастроскопии и эндоскопическом ультразвуковом исследовании с последующей биопсией позволяет выявить рецидив заболевания на ранних сроках и определить дальнейшую тактику лечения

3 Снижение уровня качества жизни больных после панкреатодуоде-нальной резекции в отдаленные сроки может свидетельствовать о прогрессе основного заболевания

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Алибегов Р А , Соловьев В И, Бельков А В., Сергеев О А, Прохоренко ТИ Отдаленные результаты хирургического лечения рака поджелудочной железы // Актуальные проблемы онкологии. Матер юбилейной научно-практической конференции - Смоленск, 2005 - С 238-239

2 Плешков В Г , Касумьян С.А, Бельков А В., Алибегов Р А., Афанасьев В Н, Сергеев О А., Прохоренко Т И Результаты 103 панкреатодуоденаль-ных резекций // Актуальные проблемы онкологии Матер юбилейной научно-практической конференции - Смоленск, 2005 - С 285-286

3 Алибегов Р А , Бельков А В , Сергеев О А, Прохоренко Т И. Прогнозирование и профилактика ранних послеоперационных осложнений при панкреатодуоденальных резекциях // Современные технологии в хирургии- Сборн научных трудов юбилейной конференции - СПб , 2006 - С. 12-16

4 Алибегов Р А , Прохоренко Т И, Сергеев О А Факторы прогноза выживаемости при раке поджелудочной железы // Современные технологии в хирургии Сборн научных трудов юбилейной конференции - СПб, 2006-С 19-20

5 Алибегов Р А., Сергеев О А , Волынец А Б, Прохоренко Т И , Ефимкин А С. Способ формирования панкреатогастроанастомоза при панкреато-

дуоденальной резекции Патент на изобретение № 2286728 от 10 11 2006

6 Алибегов Р.А , Сергеев О А., Прохоренко Т И, Хлусов А Н Ближайшие результаты панкреатодуоденальных резекций у больных хроническим ин-дуративным панкреатитом // Росс журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии -2006 -Т 16, №5 - С 64

7 Алибегов Р А , Сергеев О А, Прохоренко Т И, Хлусов А Н Пилоро-сохраняющая панкреатодуоденальная резекция // Росс журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -2006 - Т. 16, №5 - С 64

8. Касумьян С А , Алибегов Р А , Бельков А В , Сергеев О А , Хлусов А Н , Прохоренко Т И Методы обработки культи поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции // Фармакоэкономика в онкологии Межрегиональный сборник научных трудов - Смоленск, 2006 - С 42-43

9 Касумьян С А, Соловьев В И, Алибегов Р А , Бельков А В , Сергеев О А , Прохоренко Т И, Хлусов А Н. Отдаленные результаты хирургического лечения рака большого дуоденального сосочка // Фармакоэкономика в онкологии Межрегиональный сборник научных трудов - Смоленск, 2006 -С 43-45

10 Алибегов РА, Сергеев О А, Прохоренко ТИ, Ефимкин АС, Хлусов А Н К методике обработки культи поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции // Анналы хирургической гепатологии - 2006 -Т 11, №3 - С 178

11 Алибегов Р А, Сергеев О А, Прохоренко Т И, Ефимкин А С , Хлусов А Н Нейроэндроэндокринные опухоли поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии -2006 -Т 11, №3 - С 130

12 Касумьян С. А, Алибегов РА, Сергеев О А., Прохоренко ТИ, Хлусов А.Н Оптимизация способов обработки культи поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии - 2007 - Т 12, №3 - С. 74-75

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БДС - большой дуоденальный сосочек

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЮК - качество жизни

ПАЗ - периампулярная зона

ПДР - панкреатодуоденальная резекция

ПЖ - поджелудочная железа

ТОХ - терминальный отдел холедоха

/

Дата сдачи в печать 01 03 08 Формат 60X84/16 Тираж 100 экз Заказ 1080/1 Печ листов 1,0 Отпечатано в типографии ООО "Принт-Экспресс"

Лиц ПЛД № 71-38 от 07 09 99 г г Смоленск, п-т Гагарина, 21, тел (4812)32-80-70

Актуальность проблемы: прогресс в лечении мношх злокачественных новообразований, к сожалению, практически не коснулся рака поджелудочной железы (ПЖ) и пе-риампулярной зоны (ПАЗ). Ни хирургические, ни терапевтические методы лечения не позволяют продолжительное время контролировать болезнь у большинства заболевших [7, 33].

Мировая онкологическая статистика свидетельствует о том, что рак ПЖ по заболеваемости занимает 13 место для обоих полов, в абсолютных цифрах в 2004 году диагностировано 232306 вновь заболевших [155]. Мировой показатель заболеваемости - 10,4 на 100 тыс. населения у мужчин и 7,1 на 100 тыс. у женщин [131].

В России в 2002 году выявлено 13002 больных раком ПЖ. Заболеваемость составляет 8,2 на 100 тысяч населения [15]. В 2004 году в общей структуре заболеваемости для обоих полов рак ПЖ занимает 11 место, что составляет 2,9% [70]. Среди вновь выявленных опухолей за 2004 год среди мужского населения рак ПЖ занимает 11 место, что составляет 3,1%, у женщин — 13 место, что составляет 2,6% от всех опухолей [7, 15, 70]. Динамика заболеваемости опухолями поджелудочной железы среди мужчин в России за период с 1990 по 2004 год колебалась от 7,9 в 1990 году до 8,2 на 100 тысяч населения в 2004 году, среди женщин в России этот показатель составлял 4,0 в 1990 году и 4,4 на 100 тысяч населения в 2004 году [15]. В США регистрируется более 30 тысяч, а в Японии - 20 тысяч больных в год [82]. Средний возраст заболевших в России у мужчин равен 64 годам, у женщин - 70 лет, в США средний возраст выше - 69 лет и 73 года соответственно [47].

Высокая заболеваемость раком ПЖ сочетается с высокой смертностью и предельно низкой продолжительностью жизни. В большинстве источников, посвященных изучению эпидемиологии рака ПЖ, подчеркивается печальный факт: частота заболеваемости практически равняется смертности [131, 155].

Связано это с ранним метастазированием в регионарные лимфоузлы, быстрым распространением по периневральным пространствам и инвазией в крупные сосуды.

От рака ПЖ ежегодно в мире умирает 227023 человек, по смертности рак ПЖ занимает 8 место. Соотношение смертности к заболеваемости равно 0,98, т.е. заболеваемость и смертность практически одинаковы [131, 155]. Такое соотношение не описывается ни для какой иной опухоли [155].

В России от рака ПЖ умирает более 13 тыс. человек в год [7, 56]. При этом смертность среди мужчин достигает 8,6 на 100 тысяч мужского населения, среди женщин - 4,4 на 100 тысяч женского населения. Средний возраст умерших среди мужчин составляет 63,5 года, среди женщин - 70 лет [7].

В США и Японии рак ПЖ среди причин смерти в онкологии стоит на 4-5 месте после рака легких, толстой кишки, молочной железы и простаты [1, 82]. При этом смертность в Японии среди мужчин в 2002 году была выше в 1,7 раза, чем у женщин [160].

В структуре онкологической заболеваемости среди органов билио-панкреатодуоденальной зоны рак большого дуоденального сосочка (БДС) занимает второе место после рака головки ПЖ и встречается в 12,7 - 30% случаях, на третьем месте - рак терминального отдела холедоха (ТОХ), частота встречаемости рака данной локализации составляет 15% [10]. Двенадцатиперстная кишка чаще поражается раком по сравнению с другими отделами тонкой кишки, однако заболеваемость раком двенадцатиперстной кишки низкая, составляет 0,3% от всех опухолей ЖКТ и 25,4 - 50% от опухолей тонкого кишечника [75, 108].

На современном этапе только хирургическое лечение позволяет надеяться на долгосрочную выживаемость. Единственным эффективным методом лечения рака головки ПЖ и ПАЗ остается операция Whipple - панкреатодуо-денальная резекция (ПДР). Летальность после данной операции составляет 0 - 23,7% [3, 8, 53,60, 76, 133].

Рассматривая отдаленные результаты радикального хирургического лечения, следует подчеркнуть, что протоковая аденокарцинома поджелудочной железы характеризуется высокой онкологической агрессивностью и непредсказуемостью в исходах [32]. Медиана продолжительности жизни при раке ПЖ составляет 8 - 20,4 месяцев, а 5 — летняя выживаемость 3 — 16,5% [3, 8, 23, 29, 30, 63, 65, 67, 133, 162, 188]. Рядом зарубежных авторов сообщается о более чем 35% 5 — летней выживаемости [116, 186].

Пятилетняя выживаемость при раке БДС после ПДР значительна выше и составляет- 25 - 84,0% [3, 8, 23, 41, 43, 60, 65, 67, 84, 89, 98, 128, 137, 162, 178, 179].

При раке ДГПС пятилетняя выживаемость после ПДР достигает 18,7 -75% [3, 40, 67, 163], а при раке ТОХ 5- летняя выживаемость, по данным разных авторов, колеблется от 0% до 37% [3, 23, 41, 60, 67, 119, 125, 163, 170, 202].

Возможность излечения больных со злокачественными опухолями определяется факторами прогноза [15]. Проблема получения приемлемого по точности и достоверности прогноза течения рака головки ПЖ и ПАЗ для каждого пациента чрезвычайно сложна из-за многообразия факторов, характеризующих как саму опухоль, так и индивидуальные особенности каждого пациента. При этом делались попытки учета, как большого количества прогностических факторов, так и выделение наиболее информативных признаков с отбрасыванием недостоверных (по мнению авторов) факторов.

Наряду с традиционными клиническими критериями (непосредственный эффект лечения, безрецидивная выживаемость, 3- и 5- летняя выживаемость), качество жизни (КЖ) является одним из надежных критериев оценки результатов лечения [50, 115]. Изучение КЖ у больных раком головки ПЖ и ПАЗ интересно с прогностической точки зрения, а также в связи с возможной корреляцией уровня КЖ с показателями выживаемости.

Все вышесказанное указывает на актуальность данной проблемы и необходимость изучения и улучшения отдаленных результатов ПДР и качества жизни данной категории больных.

Цель исследования: улучшить отдаленные результаты панкреатодуоде-нальных резекций путем выявления факторов прогноза и оценки качества жизни больных раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны.

Задачи исследования:

1. Изучить отдаленные результаты панкреатодуоденальных резекций, выполненных в условиях хирургического стационара многопрофильного лечебного учреждения, дать сравнительную оценку полученных результатов в зависимости от локализации опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны.

2. С помощью одно- и многофакторного анализа выявить наиболее значимые с прогностической точки зрения факторы, позволяющие прогнозировать отдаленные результаты панкреатодуоденальной резекции.

3. Разработать способ формирования панкреатогастроанастомоза и оценить его прогностическую значимость в отдаленные сроки после операции.

4. Оценить качество жизни больных в различные сроки после панкреатодуоденальной резекции.

Научная новизна исследования.

- Впервые разработан способ формирования панкреатогастроанастомоза (патент на изобретение № 2286728 от 10.11.2006 г.) и определена его прогностическая значимость в отдаленные сроки.

- Установлены факторы прогноза и их комбинации, достоверно влияющие на продолжительность жизни больных раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны.

- Впервые выявлены группы прогностических факторов у больных раком головки ПЖ и БДС, которые позволяют выделить пациентов с предполагаемым неблагоприятным течением заболевания.

- Дана оценка качества жизни больных в разные сроки после панкреатодуо-денальной резекции. Установлено, что уровень качества жизни через один год и более после панкреатодуоденальной резекции выше у больных с хроническим «индуративным» панкреатитом по сравнению с больными раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны.

Практическая значимость.

- Использование предложенной группировки прогностических факторов у больных раком головки ПЖ и БДС позволяет определять прогноз исхода заболевания и обосновать показания к радикальному оперативному вмешательству.

- Предложенный способ обработки культи поджелудочной железы обеспечивает возможность четкой визуализации анастомоза во время эндоскопического исследования и раннего выявления случаев местного рецидива опухоли.

- Оценка качества жизни больных в разные сроки после ПДР дает возможность выявить нарушения физического и психологического состояния здоровья и проводить соответствующую коррекцию.

Положения, выносимые на защиту:

1. Неблагоприятными прогностическими факторами у больных раком головки поджелудочной железы являются: низкая степень дифференцировки опухолевых клеток, диаметр опухоли более 5 см, наличие опухолевой инвазии среза ПЖ и крупных сосудов, нерадикальность выполненной операции; при раке БДС - поздняя стадия заболевания.

2. Разработанный способ формирования панкреатогастроанастомоза позволяет выявить случаи раннего местного рецидива опухоли при динамическом эндоскопическом исследовании.

3. В отдаленные сроки уровень качества жизни больных, перенесших ПДР по поводу хронического «индуративного» панкреатита выше, чем при раке головки ПЖ и периампулярной зоны.

109 ВЫВОДЫ

1. Медиана жизни после панкреатодуоденальных резекций, выполненных в условиях хирургического стационара многопрофильного лечебного учреждения, при раке головки поджелудочной железы составила 11 мес., при ракебольшого дуоденального сосочка - 46,7 мес., при раке ДПК и ТОХ -69'мес. и 30,8 мес. соответственно. Одногодичная выживаемость при раке головки поджелудочной железы составила 56,7%, трехлетняя — 16,4%, пятилетняя — 8,9 %, при раке большого дуоденального сосочка - 80,9%, 52,4 % и 38,1%, при раке ДПК - 100%, 66,7% и 33,3%, при раке ТОХ - 100%, 33,3% и 0%, соответственно.

2. При однофакторном анализе информативности изученных факторов прогноза выявлено, что наиболее важными в прогностическом плане после ПДР у больных раком головки ПЖ являются место жительства больного (город, село); возраст пациента, уровень глюкозы и онкомаркера СА 19-9, стадия заболевания, диаметр опухоли, степень дифференцировки опухолевых клеток, наличие или отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов, инвазия опухоли сосудов и выполнение радикальной операции. При раке БДС — стадия заболевания, метастастатическое поражение регионарных лимфоузлов, инвазия опухоли головки поджелудочной железы и наличие микроскопической картины панкреатита в стадии обострения при гистологическом исследовании панкреатодуоденального комплекса.

3. Независимыми факторами, определяющими выживание больных раком головки ПЖ, по данным многофакторного анализа, являются степень дифференцировки опухолевых клеток, размер опухоли, наличие или отсутствие опухолевой,инвазии среза ПЖ и крупных сосудов, радикальность выполненной операции, при раке БДС — стадия заболевания.

4. Выполнение ПДР с учетом благоприятных прогностических факторов при раке головки ПЖ обеспечивает 3-х летнюю выживаемость до 40% и

5-ти летнюю выживаемость - до 20% больных, при раке БДС - 100% и 40% пациентов соответственно.

5. Использование разработанного способа формирования панкреато-гастроанастомоза позволило в ранние сроки после операции выявить местный рецидив опухоли в 17% случаев и определить дальнейшую тактику лечения.

6. Качество жизни больных, перенесших ПДР в сроки от 6 месяцев до 1 года, достоверно ниже, по сравнению от 1 года и более, по физической активности и уровню депрессии, тогда как по интенсивности болевого синдрома статистических различий не выявлено. Качество жизни больных, оперированных по поводу рака поджелудочной железы и периампулярной зоны через 1 год и более, ниже качества жизни пациентов, перенесших панкреато-дуоденальную резекцию по поводу хронического «головчатого» панкреатита, по физической активности, уровням тревожности и депрессии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оценки клинического течения рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны необходимо изучение комплекса факторов, влияющих на отдаленные результаты, которые должны включать факторы, характеризующие компенсаторные возможности организма больного, демографические и патологогистологические факторы, а также факторы, характеризующие характер, объем и особенности проводимых лечебных мероприятий.

2. Возможность визуальной оценки панкреатогастроагастомоза во время фиброгастроскопии и эндоскопическом УЗИ с последующей биопсией позволяет выявить рецидив заболевания на ранних сроках и определить дальнейшую тактику лечения.

3. Снижение уровня качества жизни больных после панкреатодуоденальной резекции в отдаленные сроки может свидетельствовать о прогрессе основного заболевания.

112