Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургические технологии расширенной панкреатодуоденальной резекции

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Па правах рукописи

Малышева Фаина Анатольевна

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ РАСШИРЕННОЙ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2005

Работа выполнена в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ).

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор

Оноприев Владимир Иванович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Шапошников Александр Васильевич;

доктор медицинских наук профессор Алуханян Овик Арменович.

Ведущая организация: Ростовский государственный

медицинский университет.

Защита состоится 2005 г. в 10.00 на заседании

диссертационного совета Д208.038.01 при КГМА (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. {861} 262-73-75).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кубанской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

« г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю.Р.Шейх-Заде

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Злокачественные опухоли поджелудочной железы (ПЖ) и составляющих с ней единое анатомическое и функциональное целое органов периампулярной области в последнее десятилетие становятся одним из лидирующих онкологических заболеваний в большинстве индустриально развитых стран [В.А.Кубышкин, Р.Ахмед, Т.В.Шевченко, 1998; В.А.Кубышкин, В.А.Вишневский, 2003].

Литературные данные свидетельствуют, что резектабельность опухолей ПЖ низкая и при местном распространении колеблется в пределах 9,7-36,1% [L.F.Hollender et al., 1981; J.M.Funovics et al., 1989; B.Launois et al., 1993; O.Ohashi et al., 1997; С.А.Касумьян и соавт., 2001; Я.Н.Шойхет и соавт., 2002], при этом опухолевое поражение магистральных вен мезентерико-портальной системы и висцеральных ветвей брюшной аорты определяет нерезектабельность периампулярной опухоли [В.А.Кубышкин, В.А.Вишневский, 2003].

В литературе недостаточно представлены данные комплексного обследования больных местнораспространенным периампулярным раком, что обусловливает необходимость разработки диагностической схемы, выполнение которой позволило бы получить достоверную информацию о взаимоотношении опухоли и магистральных сосудов панкреатодуоденальной области.

Как в отечественной, так и в зарубежной литературе не отражено классифицирование опухолевой инвазии артериальных и венозных магистралей панкреатодуоденальной области в зависимости от поражения по поперечной и продольной оси сосуда.

Со времени работ J.Fortner (1974г.) убедительно не обоснована целесообразность резекции вен мезентерико-портальной системы,

чревного ствола и его основных магистралей при их вовлечении в злокачественный процесс. Хотя в опыте отдельных клиник присутствуют указания на реконструктивные вмешательства на магистральных сосудах при панкреатодуоденальной резекции (ПДР), технические особенности подобных оперативных вмешательств не освещены. Недостаточная разработка хирургических технологий пластики сосудов предопределяет не удовлетворительные ближайшие результаты и, связанное с этим, скептическое отношение к подобным операциям.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилась разработка комплекса хирургических технологий панкреатодуоденальной резекции, с анатомически и онкологически обоснованными пластическими вмешательствами на магистральных сосудах, позволяющих повысить резектабельность местнораспространенного периампулярного рака.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить методы диагностики опухолевой инвазии сосудов панкреатодуоденальной области и оценить их информативность.

2. Провести классифицирование опухолевого поражения магистральных сосудов при местнораспространенных опухолях периампулярной области.

3. Разработать хирургическую технику реконструктивных вмешательств на магистральных артериальных и венозных сосудах при местнораспространенных опухолях периампулярной области.

4. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургических вмешательств на органах периампулярной области в сочетании с реконструктивными вмешательствами на магистральных

сосудах. Провести сравнительный клинический анализ выживаемости между группой больных периампулярным раком, оперированных в объеме ПДР с ангиохирургическим этапом и группами больных после стандартной ПДР и паллиативных вмешательств.

Новизна результатов исследования.

1. Составлена диагностическая схема обследования больных с периампулярными новообразованиями.

2. Разработана классификация опухолевого поражения магистральных сосудов панкреатодуоденальной области.

3. Впервые разработана и применена прецизионная хирургическая технология реконструктивных и пластических вмешательств на магистральных сосудах при местнораспространенных опухолях панкреатодуоденальной области.

4. Произведена оценка ближайших и отдаленных результатов ПДР с реконструкцией и пластикой магистральных сосудов.

Теоретическая значимость исследования. Полученные факты углубляют данные о хирургических возможностях радикального лечения злокачественных новообразований периампулярной области с поражением магистральных сосудов.

Практическая значимость исследования. Научно обоснованный алгоритм исследования больных с

местнораспространенным периампулярным раком позволяет достоверно диагностировать наличие, локализацию и глубину опухолевой инвазии магистральных сосудов.

Внедрение разработанной классификации опухолевого поражения сосудов необходимо для планирования объема хирургического вмешательства и варианта ангиопластики.

Значительный методический интерес представляют разработанные и внедренные прецизионные технологии реконструктивных и пластических вмешательств на венах мезентерико-портальной системы и висцеральных ветвях брюшной аорты при ПДР.

Анализ ближайших и отдаленных результатов радикальных вмешательств в сочетании ангиохирургическим пособием позволяет расширить показания к радикальному лечению больных с местнораспространенными периампулярными новообразованиями, тем самым повысить резектабельность опухолей панкреатодуоденальной области.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, библиографического списка и приложений. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 45 рисунками. Библиографический список включает 196 источников, из них 130 -зарубежных.

1 МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

С 1992 года в РЦФХГ разрабатываются и внедряются технологии выполнения ПДР с резекцией и пластикой магистральных сосудов. До 1999 года данные операции были единичными, а с 2000 года применение разработанной технологии стало обязательным в клинике. С 1992 по 2004 год выполнено 38 ПДР с резекцией и пластикой магистральных сосудов.

С целью изучения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения, больных с местнораспространенным периампулярным раком, подвергшихся открытым хирургическим вмешательствам (247 пациентов) распределили на группы, где основным критерием принадлежности являлся объём хирургического

пособия. Дополнительными путями рандомизации больных были качественные признаки радикальной или паллиативной операции.

В основную группу (1) включены 38 пациентов, перенесших ПДР в сочетании с реконструкцией и пластикой магистральных сосудов (группа 1А - 28 больных) и оперированные в объеме комбинированных ПДР с ангиореконструкцией (группа 1Б - 10 больных). В группу 2 вошли 159 пациентов с местнораспространенным периампулярным раком, которым были выполнены традиционные ПДР.

С целью корректной оценки ближайших и отдаленных результатов выделена 3 группа больных, которые подверглись оперативному лечению в паллиативном объеме. В группу 3 включены 19 пациентов, перенесших паллиативную (условно-радикальную) ПДР с оставлением опухолевой ткани на стенке сосуда (ЗА группа) и, как окончательный вид оперативного пособия, открытые дренирующие операции (обходные гастроэнтероанастомозы и билиодигестивные соустья) - ЗБ группа.

Больным были выполнены основные неинвазивные и инвазивные инструментальные методы исследования, имевшие решающее значение в подтверждении диагноза и стадии периампулярного рака (трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТАУЗИ), фиброгастроскопия (ФГДС) + биопсия, ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ), рентгеновская компьютерная томография (КТ), аспирационная и пункционная биопсия под ультразвуковым (УЗ)-контролем, ангиография, лапароскопия).

Методы обработки полученных результатов. Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных статистических компьютерных программ "Biostat" (1998) и "Statistica 6.0" (2002) с использованием специальных руководств по медицинской и

биологической статистике [Г.Ф.Лакин, 1990; С.Гланц, 1999; О.Ю.Реброва, 2002].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные методы диагностики опухолевой инвазии магистральных сосудов, как одного из объектов изучения данной работы, были разделены на неинвазивные (ТАУЗИ в В-режиме, в дуплексном и триплексном режиме; компьютерная томография) и инвазивные (интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) и ангиография).

Диагностические показатели методов исследования магистральных сосудов панкреатодуоденальной области при периампулярном раке представлены на рис.1, рис.2.

Рис. 1. Характеристика методов исследования опухолевой инвазии венозных магистралей панкреатодуоденальной области. Se -чувствительность; Sp-специфичность; +PV - прогностическая ценность положительного результата. Результаты приведены в сравнении с интраоперационными и морфологическими данными.

Рис. 2. Характеристика методов исследования опухолевой инвазии магистральных артерий панкреатодуоденальной области. Se -чувствительность; Sp-специфичность; +PV - прогностическая ценность положительного результата. Результаты приведены в сравнении с интраоперационными и морфологическими данными.

Сравнительный анализ дооперационных методов исследования опухолевой инвазии магистральных сосудов при

местнораспространенном периампулярном раке демонстрирует явные преимущества диагностических возможностей комплексного УЗ-исследования (высокая диагностическая точность, безопасность, относительная простота и дешевизна исследования).

Информативность КТ для поражения вен воротной системы и висцеральных ветвей брюшной аорты на порядок ниже, однако, выполнение её целесообразно для поиска УЗ-негативных метастазов печени. Рентгенконтрастные исследования артерий и вен гепатопанкреатодуоденальной области незаменимы для диагностики особенностей кровоснабжения располагающихся там органов, что имеет особое значение при планировании и выполнении ангиохирургических вмешательств.

Рис. 3. Диагностическая схема при местнораспространенном периампулярном раке.

Результаты ИОУЗИ, как наиболее чувствительного и

специфичного метода корректируют план операции, позволяя тем самым снизить количество интра- и послеоперационных осложнений.

Основываясь на данных анализа различных методов исследования вовлечения сосудов периампулярной области в паранеопластический процесс, с целью повышения качества инструментальной диагностики местнораспространенного рака разработана и предложена для практического применения диагностическая схема (рис.3).

Особенности оперативного доступа при ПДР с резекцией магистральных сосудов периампулярной области. Хирургический доступ в объеме тотальной срединной лапаротомии дополняется моно- или билатеральным пересечением каудальных реберно-грудинных сочленений. Обязательное ИОУЗИ, заменяя пальпацию злокачественного новообразования, позволет получить

дополнительную информацию о степени распространенности злокачественного процесса.

Доступ к устью чревного ствола и верхней брыжеечной артерии достигали мобилизацией фасциального футляра левой почечной вены и рыхлых сращений между аортой, левой почечной веной и задней поверхностью основания корня брыжейки и крючковидного отростка. Выведение ДПК из-под корня брыжейки тонкой кишки вправо над мезентериальными сосудами обеспечивает отчетливую визуализацию верхней брыжеечной артерии и вены по их окружности в основании корня брыжейки тонкой кишки. При опухолевой инвазии или интимном прилежании опухоли к сосудам мезентерико-портальной системы для контроля над сосудами, выбора варианта и осуществления временного протезирования портального кровотока осуществляли продленную мобилизацию основного ствола верхней брыжеечной вены в корне брыжейки тонкой кишки вплоть до ее крупных притоков.

Профилактика осложнений, связанных с хирургическими вмешательствами на магистральных сосудах

гепатопанкреатодуоденальной области. Очевидность печеночной недостаточности и тяжелых расстройств интестинального кровообращения при отключении портального кровотока предопределяет применение на этапе резекции венозных магистралей временное протезирования мезентерико-портального

кровообращения, что обеспечивает необходимый временной диапазон для сосудистого этапа операции и профилактику реперфузионного синдрома.

Показаниями к временному протезированию кровотока была прогнозируемая длительность прекращения кровотока по воротной вене более 20 минут.

Учитывая особенности патологической анатомии, применялись мезентерико-портальный, би-мезентерико-портальный, мезентерико-умбиликальный варианты протезирования портального кровообращения.

После удаления блока органов с резекцией сосудистой магистрали, завершения пластического этапа и контроля адекватности неоангиального кровотока, производилось удаление канюли с последующим герметичным затягиванием кисетных швов венозной стенки.

Технологии пластики магистральных сосудов периампулярной области при ПДР.

Среди вариантов опухолевого поражения сосудов, влияющих на хирургическую тактику выделяли (рис.4):

• Маргинальный моно- или бипариетальный варианты (вовлечение не более 1/3 диаметра сосуда)

• Циркулярный вариант (вовлечение более 1/3 диаметра сосуда)

• Продленный маргинальный или циркулярный варианты (вовлечение более 3 см по продольной оси сосуда).

• Сочетанный вариант.

II маргинальный И ограниченный циркулярный П продленный

Рис. 4. Распределение больных 1 группы в зависимости от варианта и локализации опухолевой инвазии при местнораспространенном периампулярном раке. ВВ - воротная вена; ВБВ - верхняя брыжеечная вена; ВБА -верхняя брыжеечная артерия; ЧС - чревный ствол; ЛЖА -левая желудочная артерия.

Исходя из локализации опухолевой инвазии вен и артерий гепатопанкреатодуоденальной области и варианта поражения сосуда были применены различные способы пластики резецированных участков. Реконструкция осуществлялась следующими способами:

• Аутопластика (продольная или поперечная боковая пластика сосуда, пластика «конец-в-конец»).

• Аутотранстплантация (протезирование аутолитичными венами).

• Эксплантация (трансплантация полиэфирных или политетрафторэтиленовых протезов).

Аутопластика маргинального поражения осуществлялась при боковом отжатии венозного сосуда путем наложения непрерывного, узлового или П-образного шва атравматичной нитью с сохранением не менее 2/3 диаметра просвета сосуда. Невысокая длительность пластического этапа и непрерывность магистрального кровотока позволяли не применять временное мезентерико-портальное шунтирование.

А Б

Рис 5 А Сегментарная резекция верхней брыжеечной вены, Б Аутопластика «конец-в-конец» 1 - воротная вена, 2 - верхняя брыжеечная вена, 3 - селезеночная вена, 4 - диастаз после сегментарной резекции, 5 -культя поджелудочной железы, 6 - анастомоз верхней брыжеечной вены по типу «конец-в-конец»

При циркулярном ограниченном варианте поражения, когда диастаз между дистальным и проксимальным концами резецированного сосуда составлял не более 4 см и возможно было выполнение без натяжения аутоангиопластики, непрерывность сосудистого русла восстанавливалась путем наложения анастомоза по типу «конец-в-конец» (рис 5)

Показанием к ангиотрансплантации была невозможность сопоставления без натяжения проксимального и дистального концов резецированного сосуда (рис 6) В качестве аутотрансплантата использовались большие подкожные вены бедра или селезеночная вена

А Б

Рис. 6. А. Диастаз после продленной сегментарной резекции воротной

вены. Б. Биаутовенозное протезирование воротной вены.

Эксплантация синтетических протезов в мезентерико-портальную позицию была произведена в линейном, бимезентерико-портальном и спленопортальном варианте. В качестве эксплантата использовали политетрафторэтиленовые или фторлонлавсановые пористые протезы.

При сочетанном варианте вовлечения магистральных сосудов в новообразование периампулярной области выполнялась одномоментная резекция с последовательной дальнейшей пластикой, причем в первую очередь восстанавливался артериальный кровоток, в то время как венозный осуществлялся посредством временного шунтирования.

Патоморфологическое исследование выявило наличие инвазии сосуда у 85,7% пациентов. В 92,9% случаев выявлено распространение опухоли вдоль нервных стволов периампулярной области, что необходимо учитывать при выполнении радикальной операции.

Результаты

Таблица 2

Частота осложнений хирургического лечения местнораспространенного периампулярного рака

Группы больных

Характер осложнения 1А 1Б 2 3А 3Б

(п=28) (п=10) (п=159) (п=19) (п=31)

Острый панкреатит 4 3 36 4 4

(14,3%) (30%) (22,6%) (21,1%) (12,9%)

Печеночная 1 3* 4 3* 5

недостаточность (3,6%) (30%) (2,5%) (15,8%) (16,1%)

Диарея 6* (21,4) 2* (20%) 1 (0,6%) - -

Тромбоз верхней 1

брыжеечной артерии (3,6%)

Осложнения, связанные с

несостоятельностью 1 1 20 5 11*

анастомозов и дренажей (3,6%) (10%) (12,6%) (26,3%) (35,5%)

протоков

Общая частота

послеоперационных 46,5% 70% 38,3% 63,2% 64,5%

осложнений

* - р<0,01 по сравнению с 2 группой больных (критерий %2). • - р<0,05 по сравнению с 2 группой больных (критерий %2).

1А группа 1Б группа ¡группа ЗА группа ЗБ группа

Рис. 7. Распределение групп больных по послеоперационной летальности. * - р<0,01 по сравнению с 2 группой больных (критерий х2)-

1 год 2 года 3 года

время

-•-1 группа -*— 2 группа -»- ЗА группа

Рис. 8. Отдаленные результаты хирургического лечения больных местнораспространенным периампулярным раком.

Всем больным после пластики сосудов при ПДР проводилось диспансерное наблюдение, в обязательном порядке включавшее контроль мезентерико-портального кровотока с помощью трансабдоминального УЗИ и рентгенконтрастных методов исследования

Таким образом, результаты проведенного исследования достаточно убедительно свидетельствуют о возможности и целесообразности выполнения резекции и пластики магистральных сосудов при ПДР в условиях их опухолевого поражения или при подозрении такового. Точная до- и интраоперационная диагностика, адекватное анестезиологическое пособие и прецизионная хирургическая техника позволяют путем внедрения подобных оперативных вмешательств в специализированных стационарах добиться удовлетворительных ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения местнораспространенного периампулярного рака.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее чувствительным и информативным из инвазивных и неинвазивных инструментальных методов исследования в диагностике опухолевой инвазии магистральных сосудов периампулярной области является сонография (трансабдоминальная и интраоперационная).

2. Разработанная схема-алгоритм диагностики опухолевой инвазии сосудов при местнораспространенном периампулярном раке обеспечивает получение достоверных результатов.

3. Специфические осложнения требуют разработки принципиальных технических особенностей обеспечения сосудистого этапа ПДР.

4. Непосредственные результаты ПДР с ангиопластикой отличаются большей частотой послеоперационных осложнений, что обусловлено большей операционной травмой комбинированных ПДР при местном распространении периампулярной опухоли.

5. Результаты отдаленной выживаемости больных после разработанной ПДР с ангиопластикой сопоставимы с таковыми после ПДР без резекции сосудов при условии их интактности.

6. Отдаленные результаты ПДР с ангиопластическим этапом свидетельствуют о состоятельности разработанной технологии и позволяют рекомендовать ее в качестве операции выбора при местнораспространенных периампулярных опухолях.

РАБОТЫ ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оноприев В.И., Мануйлов A.M., Рогаль М.Л., Восканян С.Э., Малышева Ф.А., Новиков СВ. Новые технологии панкреатодуоденальной резекции с реконструкцией сосудов мезентерико - портальной системы // Труды X Юбилейной Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии», Ялта-Гурзуф, Украина, 2002. -С. 93-95.

2. Оноприев В.И., Мануйлов A.M., Рогаль М.Л., Восканян С.Э., Малышева Ф.А., Новиков СВ., Кузнецов О.Г. К вопросу о диагностике поражения магистральных сосудов при опухолях поджелудочной железы // Мат. Региональной научно-практ. конф. «Актуальные проблемы современной хирургии», Нальчик, 2002. -С. 91.

3. Восканян С.Э., Оноприев В.И., Мануйлов A.M., Рогаль М.Л., Малышева Ф.А. Тактика при повреждении магистральных сосудов в хирургии периампулярного рака и головчатых форм хронического панкреатита // Мат. Региональной научно-практ. конф. «Актуальные проблемы современной хирургии», Нальчик, 2002.-С. 96.

4. Оноприев В.И., Мануйлов A.M., Рогаль М.Л., Восканян С.Э., Малышева Ф.А. Технологические основы и непосредственные результаты панкреатодуоденальной резекции с реконструкцией вен мезентерико-портальной системы // Мат.

Региональной научно-практ. конф. «Актуальные проблемы современной хирургии», Нальчик, 2002. - С. 96-97.

5. Оноприев В.И., Мануйлов A.M., Рогаль М.Л., Восканян С.Э., Малышева Ф.А. Возможности хирургического лечения местнорасположенного рака головки поджелудочной железы // Российский журнал гастроэнтерол, гепатол, колопроктол, 2002, Т 12, № 5 (прил. №17), Мат. VIII Российской гастроэнтерол. Недели, Москва, 2002.-С. 75.

6. Восканян С.Э., Оноприев В.И., Мануйлов A.M., Рогаль М.Л., Малышева Ф.А. Принципы реконструкций вен мезентерико-портальной системы при панкреатодуоденальной резекции // Мат. 18 Всероссийской научной конференции с междун. участием «Физиология и патология пищеварения», Краснодар, 2002 - С. 176-177.

7. Оноприев В.И., Мануйлов A.M., Рогаль М.Л., Восканян С.Э., Малышева Ф.А. Возможности хирургического лечения опухолей поджелудочной железы с поражением магистральных сосудов // Мат. 4-го Российского научного форума с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро - 2002», Санкт-Петербург, 2002. - С. 93.

8. Восканян С.Э., Мануйлов A.M., Рогаль М.Л., Малышева Ф.А.. Повреждение магистральных сосудов при панкреатодуоденальных резекциях // Мат. Международного конгресса хирургов, Петрозаводск, 2002, том I. - С. 296-297.

9. Новиков СВ., Оноприев В.И., Катрич А.Н., Малышева Ф.А., Инвазивная сонография магистральных сосудов гепатопанкреатодуоденальной зоны // Открытое образование. Прил. к журн. Труды XI Междунар. конф. и дискус. клуба. «Новые

информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии». Ялта - Гурзуф. - 2003. - С. 105 -107.

10. Новиков СВ., Катрич А.Н., Оноприев В.И., Малышева Ф.А. Инвазивная сонография в современной гастроэнтерологии // Всерос. науч. - практ. конф. хир., посвящ. 200-летию Кав.мин.вод. -2003.-С. 91.

11. Оноприев В.И., Мануйлов A.M., Рогаль М.Л., Восканян С.Э., Малышева Ф.А., Новиков СВ., Кузнецов О.Г. Ятрогении магистральных сосудов в оперативной панкреатологии // Всерос. науч. - практ. конф. хир., посвящ. 200-летию Кав.мин.вод. - 2003. -С. 111.

12. Оноприев В.И., Мануйлов A.M., Рогаль М.Л., Восканян С.Э., Малышева Ф.А., Новиков СВ., Щербина И.И., Кузнецов О.Г. Отдаленные результаты радикальных операций при раке головки поджелудочной железы с инвазией магистральных сосудов // Всерос. науч. - практ. конф. хир., посвящ. 200-летию Кав.мин.вод. 2003. - С. 145.

13. Оноприев В.И., Мануйлов A.M., Рогаль М.Л., Восканян С.Э., Малышева Ф.А., Новиков СВ. Панкреатодуоденальная резекция при раке головки поджелудочной железы с инвазией магистральных сосудов: техника, непосредственные результаты // Анналы хирургической гепатологии - 2004. - № 2. - Том. 9. - С 236.

14. Оноприев В.И., Мануйлов A.M., Восканян С.Э., Малышева Ф.А. Варианты резекции и пластического восстановления магистральных сосудов при расширенной панкреатодуоденальной резекции // Всерос. науч. конф. с межд. уч. «Физиология и патология пищеварения», Сочи, 2004. - С. 135.

15. Оноприев В.И., Восканян С.Э., Малышева Ф.А. Расширенная панкреатодуоденальная резекция при

местнораспространенном периампулярном раке //

Панкреатодуоденальная резекция (аспекты хирургической техники, функциональные последствия) / Оноприев В.И., Коротько Г.Ф., Рогаль М.Л., Восканян С.Э. - Краснодар: О.О.О. «Качество», 2005. - С. 70-89.

Подписано в печать 11.03.2005г. Гарнитура Тайме. Печать ризография. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ №272

Отпечатано в типографии ООО «Копи-Принт». Краснодар, ул. Красная, 176, оф. 3.

2 Î MAP Щ

Актуальность темы. Злокачественные опухоли ПЖ и составляющих с ней единое анатомическое и функциональное целое органов периампулярной области в последнее десятилетие становятся одним из лидирующих онкологических заболеваний в большинстве индустриально развитых стран [В.А.Кубышкин, Р.Ахмед, Т.В.Шевченко, 1998; В.А.Кубышкин, В.А.Вишневский, 2003].

В ежегодном статистическом анализе злокачественных новообразований в России, который проводит Московский НИИ им. П.А.Герцена, показано, что с 1991 по 2000г. частота опухолей ПЖ возросла почти на 13% и достигла 9 на 100 тыс. населения [Касумьян С.А. и соавт., 2001].

В США заболеваемость раком ПЖ достигла 9 на 100 тыс. населения [Касумьян С.А. и соавт., 2001]. В Японии с одного больного на 100 тыс. населения в 1950г. частота заболевания в 80-х годах достигала уже 8 на 100 тыс. [В.А.Кубышкин, Р.Ахмед, Т.В.Шевченко, 1998]. В Англии злокачественные новообразования ПЖ находятся на 3-м месте среди причин смерти от рака после рака легких и колоректального рака [В.А.Кубышкин, В.А.Вишневский, 2003].

В литературе отсутствуют данные комплексного обследования больных местнораспространенным периампулярным раком, объем и последовательность выполнения которых позволили бы получить достоверную информацию о взаимоотношении опухоли и магистральных сосудов панкреатодуоденальной области.

Медиана выживаемости больных при раке ПЖ без хирургического пособия по данным Y.H.Hsu, L.G.Guzman [1982] составляет 2,6 месяцев.

Паллиативные вмешательства (декомпрессивные вмешательства на желчных путях, устранение непроходимости ДПК, пункционная деструкция чревного нервного сплетения) сопровождаются послеоперационной летальностью 14-18%, а продолжительность жизни больных составляет 4,5-6,5 месяцев [L.F.Hollender et al., 1981; Y.H.Hsu, L.G.Guzman, 1982; Н.А.Скуя, 1986; Ю.И.Патютко, А.Г.Котельников, 1997; Ф.Стипа и соавт., 2001].

Литературные данные свидетельствуют, что резектабельность местнораспространенных опухолей ПЖ не высока и колеблется в пределах 9,7-36,1% [L.F.Hollender et al., 1981; J.M.Funovics et al., 1989; B.Launois et al., 1993; O.Ohashi et al., 1997; С.А.Касумьян и соавт., 2001; Я.Н.Шойхет и соавт., 2002], при этом опухолевое поражение магистральных вен мезентерико-портальной системы и висцеральных ветвей брюшной аорты до сих пор некоторыми авторами определяет нерезектабельность периампулярной опухоли [В.А.Кубышкин, В.А.Вишневский, 2003], в то время как частота их инвазии при местнораспространенном раке достигает 60%.

Медиана выживаемости после ПДР составляет 6,1-18,7 месяцев [L.F.Hollender et al., 1981; J.M.Funovics et al, 1989; B.Launois et al., 1993; L.E.Harrison, D.S. Klimstra, M.F.Brennan, 1996; Ю.И.Патютко и соавт, 1998; T.Bottger, 1999; С.А.Касумьян и соавт., 2001; О.Г.Скипенко и соавт., 2002].

Как в отечественной, так и в зарубежной литературе не отражено классифицирование опухолевой инвазии артериальных и венозных магистралей панкреатодуоденальной области в зависимости от поражения по поперечной и продольной оси сосуда.

Со времени работ J.Fortner (1974г.), впервые предложившего «регионарную панкреатэктомию» при опухолях периампулярной области, включавшую резекцию вен мезентерико-портальной системы, чревного ствола и его основных магистралей, в литературе накопился небольшой опыт подобных вмешательств. Хотя в опыте отдельных клиник присутствуют указания на реконструктивные вмешательства на магистральных сосудах при ПДР, до сих пор убедительно не обоснована целесообразность выполнения данных операций, не освещены технические особенности ПДР, с резекцией магистральных сосудов. Недостаточная разработка хирургических технологий пластики сосудов предопределяет не вполне удовлетворительные ближайшие результаты и, связанное с этим, скептическое отношение к операциям подобного объема.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилась разработка комплекса хирургических технологий панкреатодуоденальной резекции, с анатомически и онкологически обоснованными пластическими вмешательствами на магистральных сосудах, позволяющих повысить резектабельность местнораспространенного периампулярного рака.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить методы диагностики опухолевой инвазии сосудов панкреатодуоденальной области и оценить их информативность.

2. Провести классифицирование опухолевого поражения магистральных сосудов при местнораспространенных опухолях периампулярной области.

3. Разработать хирургическую технику реконструктивных вмешательств на магистральных артериальных и венозных сосудах при местнораспространенных опухолях периампулярной области.

4. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургических вмешательств на органах периампулярной области в сочетании с реконструктивными вмешательствами на магистральных сосудах. Провести сравнительный клинический анализ выживаемости между группой больных периампулярным раком, оперированных в объеме ПДР с ангиохирургическим этапом и группами больных после стандартной ПДР и паллиативных вмешательств.

Новизна результатов исследования

1. Составлена диагностическая схема обследования больных с периампулярными новообразованиями.

2. Разработана классификация опухолевого поражения магистральных сосудов панкреатодуоденальной области.

3. Впервые разработана и применена прецизионная хирургическая технология реконструктивных и пластических вмешательств на магистральных сосудах при местнораспространенных опухолях панкреатодуоденальной области.

4. Произведена оценка ближайших и отдаленных результатов ПДР с реконструкцией и пластикой магистральных сосудов.

Основные положения работы выносимые на защиту.

1. Комплекс хирургических технологий выполнения панкреатодуоденальной резекции с пластикой магистральных сосудов должен включать: а) расширенный доступ — тотальная срединная лапаротомия; б) интраоперационное ультразвуковое исследование; в) временное протезирование портального кровотока при его длительном выключении; г) резекцию пораженного участка магистрального сосуда в едином блоке с удаляемыми органами; д) пластику сосуда, вариант которой зависит от характера опухолевого поражения.

2. Выполнение комплекса хирургических технологий панкреатодуоденальной резекции с резекцией и пластикой магистральных сосудов при местнораспространенных периампулярных опухолях обеспечивает высокую трехлетнюю выживаемость для данной категории больных.

3. Применение методов протезирования портального кровотока на ангиохирургическом этапе панкреатодуоденальной резекции предупреждает развитие тяжелых, связанных с ним, послеоперационных осложнений.

4. Достоверная диагностика локализации и глубины опухолевой инвазии магистральных сосудов до этапа резекции комплекса органов при ПДР позволяет спланировать ход оперативного вмешательства, повысить его абластичность, предотвратить возможное ятрогенное повреждение сосудов и выполнить ангиохирургический этап операции с минимальным повреждающим воздействием на органы и системы.

Теоретическая значимость исследования. Полученные факты углубляют данные о хирургических возможностях радикального лечения злокачественных новообразований периампулярной области с поражением магистральных сосудов.

Практическая значимость исследования. Научно обоснованный алгоритм исследования больных с местнораспространенным периампулярным раком позволяет на дооперационном этапе достоверно диагностировать наличие, локализацию и глубину опухолевой инвазии магистральных сосудов. Внедрение разработанной классификации опухолевого поражения сосудов необходимо для планирования объема хирургического вмешательства и варианта ангиопластики. Значительный методический интерес представляют разработанные и внедренные прецизионные технологии реконструктивных и пластических вмешательств на венах мезентерико-портальной системы и висцеральных ветвях брюшной аорты при ПДР. Анализ ближайших и отдаленных результатов радикальных вмешательств в сочетании ангиохирургическим пособием позволяет расширить показания к радикальному лечению больных с запущенными периампулярными новообразованиями, тем самым повысить резектабельность местнораспространенных опухолей панкреатодуоденальной области.

Сведения о практическом использовании результатов исследования На основании полученных фактов предложены практические рекомендации (см. приложение 1 и 3), используемые при обследовании и хирургическом лечении больных с местнораспространенными новообразованиями периампулярной области. По результатам исследования опубликовано 15 печатных работ (см. приложение 2).

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность научному руководителю - директору Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, заслуженному деятелю науки РФ, доктору медицинских наук, профессору Владимиру Ивановичу Оноприеву за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив РЦФХГ за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

ВЫВОДЫ:

1. Наиболее чувствительным и информативным из инвазивных и неинвазивных инструментальных методов исследования в диагностике опухолевой инвазии магистральных сосудов периампулярной области является сонография (трансабдоминальная и интраоперационная).

2. Разработанная схема-алгоритм диагностики опухолевой инвазии сосудов при местнораспространенном периампулярном раке обеспечивает получение достоверных результатов.

3. Специфические осложнения требуют разработки принципиальных технических особенностей обеспечения сосудистого этапа ПДР.

4. Непосредственные результаты ПДР с ангиопластикой отличаются большей частотой послеоперационных осложнений, что обусловлено большей операционной травмой комбинированных ПДР при местном распространении периампулярной опухоли.

5. Результаты отдаленной выживаемости больных после разработанной ПДР с ангиопластикой сопоставимы с таковыми после ПДР без резекции сосудов при условии их интактности.

6. Отдаленные результаты ПДР с ангиопластическим этапом свидетельствуют о состоятельности разработанной технологии и позволяют рекомендовать ее в качестве операции выбора при местнораспространенных периампулярных опухолях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение рака органов панкреатодуоденальной области - одна из самых сложных проблем абдоминальной хирургии.

Частота местнораспространенного периампулярного рака достигает 55% [Ю.И.Патютко, А.Г.Котельников, 1998], в связи с чем злокачественные новообразования данной локализации характеризуются низкой резек-табельностью - 16-20%) [О.Г.Скипенко и соавт., 2002; В.А.Кубышкин, В.А.Вишневский, 2003]. При этом поражение опухолью магистральных сосудов перимапулярной области сопровождает порядка 30% случаев местного распространения.

Перечисленные обстоятельства в значительной мере обусловливают необходимость разработки новых хирургических подходов к оперативному лечению местнораспространенных периампулярных опухолей, в то время как применение стандартных ПДР не обеспечивает необходимой радикальности и является потенциально опасным, в связи с высоким риском угрожающего жизни кровотечения [В.А.Кубышкин, В.А.Вишневский, 2003].

В проведенных исследованиях выявлено, что при выполнении разработанного алгоритма обследования больных с местнораспространенным периампулярным раком, возможно достоверное стадирование опухолевой инвазии магистральных сосудов, причем наиболее информативным является ультразвуковой метод.

Полученные в наших исследованиях результаты отдаленной выживаемости больных после ПДР с ангиопластикой сопоставимы с таковыми после ПДР без резекции сосудов при условии их интактности. Медиана выживаемости больных 1 группы составила 13,4 месяцев. Один год после операции прожили 56,5% больных, 2 года - 34,8%). Трехлетняя выживаемость составила 13%.

Однолетняя выживаемость больных после условно-радикальных ПДР с оставлением участка опухоли на магистральном сосуде составила 28,6%, двух лет не прожил никто. Медиана выживаемости составила 7,3 месяца. Причиной смерти больных в большинстве случаев был ранний рецидив опухоли. В группе пациентов, оперированных в объеме открытых дренирующих процедур, медиана выживаемости составила 5,2 месяца, однолетняя выживаемость - 0%.

Полученные результаты позволяют считать, что опухолевая инвазия сосудов при местнораспространенном периампулярном раке является показанием к их резекции и пластике при ПДР.

Разработанные варианты пластики вен мезентерико-портальной системы и висцеральных ветвей брюшной аорты обобщают возможный спектр поражения этих магистралей и вариантов их реконструкции. Ряд оригинальных технологий (биаутовенозное и бимезентерико-портальное протезирование воротной вены) зарекомендовал себя как адекватно функционирующий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде вариант протезирования.

Следует отметить, что анатомическое разнообразие панкреатодуоде-нальной области детерминирует творческий подход к ангиохирургическо-му этапу ПДР.

Таким образом, полученные благоприятные результаты позволяют нам говорить о состоятельности разработанной технологии и рекомендовать ее в качестве операции выбора при местнораспространенных периам-пулярных опухолях.