Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных опухолями органов билиопанкреатодуоденальной зоны

На правах рукописи

Валиев Рамиз Камраддинович

Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных опухолями органов билиопанкреатодуоденальной зоны 14.01.12 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ИЮЛ 2015

005570362

Москва 2015

005570362

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина» (директор — академик РАН Давыдов М.И.)

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Вишневский Владимир Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением хирургии печени и поджелудочной железы Федерального государственного бюджетного учреждения "Институт хирургии им. A.B. Вишневского" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Восканян Сергей Эдуардович, доктор медицинских наук, руководитель Центра хирургии и трансплантологии государственного научного центра Российской Федерации Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России

Ведущая организация: Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба — филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « _2015г.

в /У часов на заседании диссертационного совета (Д.001.017.02) в ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина», 115478 г. Москва, Каширское шоссе д.23.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» (115478 г. Москва, Каширское шоссе д.24.) и на сайте: www.ronc.ru

Файнштейн Игорь Александрович

доктор медицинских наук

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Злокачественные опухоли органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПД-зоны) составляют примерно 15% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Рак ПЖ абсолютно преобладает среди других злокачественных поражений данной зоны, относительная частота его составляет 54-86%, рак БДС встречается в 1218%, внепеченочных желчных протоков - 8-15%, рак 12-п.кишки - в 5%. Пятилетняя выживаемость по сводным данным большинства авторов при раке 12-п.кишки не превышает 67%, для рака БДС не больше 65%, при раке головки ПЖ и дистального отдела общего желчного протока пятилетняя выживаемость отсутствует или крайне мала (Давыдов М.И с соавт. 2006, Патютко Ю.И. с соавт. 2000, Поддубная И.В., 2009). Лишь с 90-х годов прошлого столетия наметилась тенденция к улучшению результатов лечения больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны: послеоперационная летальность снизилась до 1-2% (Wolfgang C.L., Pavlik Т.М., 2013), улучшились показатели выживаемости (Marvin J. Lopez, MD.,2005). Вместе с тем до настоящего времени частота ранних и поздних послеоперационных осложнений достаточно высока, остается актуальной проблема их профилактики и лечения (Wolfgang C.L., Pavlik Т.М. 2013).

Среди ранних осложнений наиболее частым является послеоперационный панкреатит, который развивается у Vi оперированных больных (White Т.Т.,1970); несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза (ПДА), (частота его достигает 35% (Кубышкин В.А., 2003). Несостоятельность билиодигестивного анастомоза встречается в 16% наблюдений (S. Grizas 2005); замедленная эвакуация из желудка - у 40% оперированных больных (Horstmann О. 2004), внутрибрюшные кровотечения - 20% (М. Wayne, 2008); гнойные осложнения - у 21% (Heslin M.J 1998).

В более поздние сроки многие больные испытывают ухудшение качества жизни, в основном из-за недостаточности внутри- и внешнесекреторной функции ПЖ, рецидивирующего холангита с возможным абсцедированием, снижения массы тела, затрудненной эвакуации из желудка (Патютко Ю.И. 2000, J. Huang., 2000).

Несмотря на расширение диагностических возможностей, совершенствование хирургической техники - не удается добиться кардинального улучшения отдаленных результатов лечения даже при выполнении «радикальных» вмешательств (Патютко Ю.И., 2000, Baumel H. 1994, Sarr M.G., 1993). В этой связи, изучение причин ранних и поздних осложнений панкреатодуоденальной резекции (ПДР), разработка методов их профилактики и лечения - является актуальной задачей.

Цель исследования

Улучшение ближайших и отдаленных результатов панкреатодуоденальной резекции при опухолевых поражениях билиопанкреатодуоденальной зоны.

Задачи исследования

1. Провести анализ непосредственных результатов ПДР по материалам отделения радиохирургии.

2. Определить характер и частоту поздних осложнений ПДР.

3.Сформулировать принципы формирования надежного и функционально обоснованного панкреатодигестивного анастомоза.

4. Разработать методы профилактики несостоятельности и рубцовой стриктуры билиодигестивного анастомоза.

5. Определить способы предотвращения нарушений эвакуации из оставшейся части желудка.

6. Оценить отдаленные результаты ПДР при раке головки поджелудочной железы (по материалам отделения радиохирургии РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН).

Научная новизна

С критических позиций рассмотрена проблема надежности и функциональной полноценности сформированных в процессе панкреатодуоденальной резекции анастомозов и предложен комплекс мер по их повышению.

Внедрение результатов работы в практику

Представленные материалы внедрены в практику отделений ФГБНУ « РОНЦ им. H.H. Блохина», занимающихся опухолевыми патологиями органов билиопанкреатодуоденальной зоны.

Личный вклад автора

В результате своей научной и практической деятельности самостоятельно собран и обработан клинический материал. Автором поставлены цель и задачи научной работы, проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по данной проблеме. Самостоятельно проводилась обработка медицинских карт больных. Статистическая обработка полученных результатов была выполнена лично диссертантом с использованием статистических программ.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 - онкология, конкретно пункту 4.

Практическая значимость работы

Применение в клинической практике результатов исследования позволит уменьшить количество осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде, определить способы их устранения, улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, уменьшить время пребывания в стационаре, улучшить качество жизни пациентов, улучшить онкологические показатели выживаемости.

Положения, выносимые на защиту

1. Основными факторами риска развития послеоперационных осложнений является возраст больного, степень ожирения, распространенность опухолевого процесса, объем оперативного вмешательства.

2. Формирование двухрядного инвагинационного панкреатоэнтероанастомоза с использованием «щядащей» техники мобилизации, обработки и включения культи поджелудочной железы в пищеварительный тракт позволяет снизить риск несостоятельности до 3.8% и в отдаленные сроки сохранить внешнесекреторную функцию в 44.4% наблюдений.

3. Межкишечный анастомоз при панкреатодуоденальной резекции не снижает частоту нарушенной эвакуации из желудка по сравнению с. формированием всех анастомозов на «короткой петле», что составило 25.5% и 14.8% соответственно.

4. При раке головки поджелудочной железы распространение опухоли за пределы органа и инвазия магистральных сосудов достоверно снижает показатели общей и безрецидивной выживаемости, а выполнение резекции достоверно улучшают показатели общей и безрецидивной выживаемости.

5. На показатели общей и безрецидивной выживаемости при раке большого дуоденального сосочка влияют первичный размер опухоли и врастание опухоли в поджелудочную железу.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 27 октября 2014г. на совместной конференции отделения радиохирургии отдела радиационной онкологии, отделения клинической фармакологии и химиотерапии, хирургического отделения №7 (отделения опухолей

печени и поджелудочной железы), хирургического отделения №6 (отделения абдоминальной онкологии торако-абдоминального отдела), отделения хирургического торакального торако-абдоминального отдела, хирургического отделения №2 (отделения диагностики опухолей) Научно-исследовательского института клинической онкологии ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина», с участием кафедры онкологии Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации выполнено 3 научные работы, которые опубликованы в рецензируемых журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 102 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав ранних и отдаленных результатов исследования, обсуждения результатов, выводов и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 25 рисунками и содержит 11 таблиц. Библиография включает 193 источника, включающего 22 отечественных и 171 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В отделении радиохирургии ФГБНУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина с 2000 по 2012 гг. находились на лечении 106 пациентов, которым была выполнена ПДР по поводу злокачественных или доброкачественных заболеваний головки поджелудочной железы и периампулярной зоны.

Оперированы 52 женщины (49,1%) и 54 мужчины (50,9%), (соотношение 1:1.03).

Возраст больных составил от 28 до 77 лет. Средний возраст - 57,6±8,6 лег. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

К моменту госпитализации жалобы предъявляли 90 пациентов (84,9%), и лишь 16 (15,1%) не имели клинических проявлений.

Таблица 1 . Распределение больных по полу и возрасту

Возраст больных Мужчины Женщины Всего

абс. % абс. % абс. %

До 39 лет 7 6,7 1 0,9 8 7,6

40-49 лет 9 8,5 6 5,7 15 14,1

50-59 лет 14 13,2 15 14,1 29 27,3

60-69 лет 22 20,7 21 19,9 43 40,6

70 и > 2 1,9 9 8,5 11 10,4

ВСЕГО 54 50,9 52 49,1 106 100

Из наиболее часто встречаемых симптомов преобладают: болевой синдром - у 59 (55,7%), механическая желтуха - у 67 (63,2%), ухудшение аппетита или тошнота - у 10 (9,4%), потеря массы тела — у 22 пациентов (20,7%).

Из 106 оперированных пациентов, у 94 (88,7%) ПДР была выполнена по поводу злокачественного поражения органов периампулярной зоны. По поводу доброкачественных заболеваний оперированы 12 больных (11,3%).

Из 94 больных со злокачественным поражением периампулярной зоны опухоль локализовалась в головке поджелудочной железы у 45 пациентов (42,5%); в большом дуоденальном сосочке - у 33 (31,1%), в дистальном отделе общего желчного протока - у 6 (5,7%), рак 12-перстной кишки выявлен у 2 (1,9%), вторичные опухолевые поражения периампулярной зоны - у 8 больных (7,5%).

Характеристика вторичных поражений периампулярной зоны представлены в таблице 2.

Таблица 2. Вторичные опухолевые поражения периампулярной зоны

N. Локализация Локальный GIST Врастание Врастание Врастание

рецидив рака области рака саркомы леиомио-

толстой головки желудка в забрюшин- саркомы

кишки ПЖ головку ПЖ ного прост- почки

Кол-во N. ранства в 12пк

больных N. в 12п.к

N=8 2 1 3 1 1

У 34 больных (32,1%) имелся местнораспространенный опухолевый процесс с вовлечением магистральных сосудов или прорастанием соседних органов, что потребовало комбинированных хирургических вмешательств (таблица 3).

Таблица 3. Распределение больных по типу вмешательств в зависимости от локализации первичного очага

Тип Локализация ПДР ПДР + рез.органа ПДР + рез.сосуда

абс. % абс. % абс. %

Головка ПЖ 36 39,9 4 3,8 19 17,9

12-п.кишка 2 1,9 0 0 0 0

БДС 27 25,5 3 2,8 0 0

Дист.отд. общ.желч. протока 5 4,7 1 0,9 0 0

Другие* 1 0,9 7 6,6 0 0

Всего (106) 72 67,9 15 14,1 19 17,9

* «другие» включают в себя: 8 больных с метастазами рака различной локализации в периампулярной зоне.

Время операции для ПДР составил 326,2±49,7 мин, для ПДР с резекцией других органов - 342,4±58,5 мин, для ПДР с пластикой или протезированием сосудов -413,3±68,7 мин. Интраоперационная кровопотеря в ходе ПДР составила - 1,9±1,0 л„ с резекцией других органов - 2,1б±1,1 л, с пластикой или протезированием сосудов -2,9±1,3 л.

Из 19 пациентов, перенесших резекцию сосудов, у 16 выполнялась венозная пластика в продольном или поперечном направлении, у 3 - протезирование сосудистым протезом GORE-TEX (в двух случаях верхней брыжеечной вены и в одном - чревного ствола) (таблица 4).

Таблица 4. Виды вмешательств на сосудах

Сосуд НПВ ВБВ ВВ ВБА ЧС ОПА

Вид

вмешательства

Продольная пластика 1 9 3 0 0 0

Поперечная пластика 0 5 5 1 0 4

Протезирование 0 2 0 0 1 0

Всего (31) 1 16 8 1 1 4

Выполнено 31 вмешательство на сосудах у 19 больных.

Реконструктивный этап заключался в последовательном формировании на одной кишечной петле панкреатоеюноанастомоза способом «конец в конец» - у 44 пациентов, или «конец в бок» - у 62; гепатикоеюноанастомоза («конец в бок»); гастроэнтероанастомоза («конец в бок»). Приводящая и отводящая к желудку кишечные петли анастомозированы по Брауну у 51 больного, без межкишечного анастомоза - у 54. Одному пациенту был сформирован панкреатоэнтеро- и гастроэнтероанастомоз на одной петле с формированием неогепатикоэнтероанастомоза на ранее отключенной по Ру петле.

Из 86 пациентов оперированных по поводу рака билиопанкреатодуоденальной зоны распределение по стадиям составило: с I стадией - 24 (27,9%), со П - 45 (52,3%), с Ш - 6 (7%) и с ГУ стадией заболевания - 11 человек (12,8%) (таблица 5).

Таблица 5. Распределение больных по стадиям и локализации опухоли

. Стадия Локализация .....^ I II III IV

абс. % абс. % абс. % абс. %

Головка ПЖ (N=44) 6 13,6 29 65,9 4 9.1 5 11,4

БДС (N=34) 14 41,2 15 44,1 0 0 5 17,7

Дист.отд. общ. желч. протока (N=6) 3 50 1 16,7 1 16.7 1 16,7

12-п.к. (N=2) 1 50 0 0 1 50 0 0

Всего (N=86) 24 27,9 45 52,3 6 7 11 12,8

При раке головки ПЖ и периампулярной зоны (86 больных), радикальная ПДР произведена в 68 наблюдениях (80,2%), нерадикальные операции в 18 (19,8%) (Ш, М1). Данные о радикализме хирургических вмешательств представлены в таблице 6.

Таблица 6. Распределение больных по типам вмешательств

^ -___^ Вид хирургического —^^вмешательства Локализация __ Радикальная ПДР Нерадикальная ПДР (Ш,М1)

абс. % абс. %

Головка ПЖ 33 38,4 11 12.8

Дистальный отдел общего желчного протока 5 5,8 1 1,2

12-перстная кишка 2 2,3 0 0

БДС 29 33,7 5 5,8

ВСЕГО (N=86) 68 80,2 18 19,8

Из 18 больных, перенесших нерадикальные вмешательства, у 11 (12,8%) имелись отдаленные метастазы. Микроскопически определяемые опухолевые клетки в крае резекции (Я1) были выявлены у 8 больных (9,3%).

Из 86 больных с локализацией первичной опухоли в периампулярной зоне только хирургическое лечение проведено у 53 больных (61,6%), ПДР и лучевая терапия - у 11 (12,8%), ПДР и ХТ - у 13 (15,1%), комплексное лечение - у 3 (3,5%) (таблица 7).

Таблица 7. Локализация первичного очага и вид лечения

Вид лечения Локализация первичного очага ПДР ПДР + ХТ ПДР + ЛТ ПДР + ХТ + ЛТ

Головка n)K(N=40) 23 8 7 2

12-п.кишка (N=2) 2 0 0 0

Дистальный холедох (N=6) 2 1 3 0

БДС (N=32) 26 4 1 1

Статистическая обработка результатов

Статистический анализ результатов исследования проводился на персональном компьютере с помощью стандартного пакета программ Statistica (version 7.0, Statsoft Inc.,США). Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Данные о средних представляли в виде М ± м, где М - среднее арифметическое, а м - статистическая погрешность, то есть среднеквадратичное отклонение среднего арифметического по группе. Анализ выживаемости проводили по методу Kaplan-Meier. При расчете выживаемости не учитывали больных, умерших в послеоперационном периоде.

Анализ ранних послеоперационных осложнений

В послеоперационном периоде умерли 7 больных, что составило 6.6%. При этом, летальность за последние 5 лет уменьшилась до 3.8%. Причинами смерти явились:

- острая сердечно-сосудистая недостаточность - у 1,

- тромбоэмболия легочной артерии — у 1,

- ОНМК + отек головного мозга - у 1,

- панкреонекроз — у 1,

- полиорганная недостаточность на фоне сепсиса — у 2,

- ДВС-синдром - у 1 больного.

Осложнения в послеоперационном периоде (хирургические и нехирургические) имели место у 58 из 106 оперированных больных (54.7%) (таблица 8).

Таблица 8. Осложнения в раннем послеоперационном периоде

Послеоперационные осложнения (п=106) Абс. число %

Бессимптомная гиперамилаземия 34 32.1

Послеоперационный панкреатит 8 7.6

Панкреонекроз 1 0.95

Несостоятельность ПЕА 4 3.8

Несостоятельность БДА 2 1.9

О) о (L> Нарушение эвакуации из желудка 22 20.8

Кровотечение 4 3.8

к Спаечная кишечная непроходимость 4 3.8

а Длительная лимфоррея 2 1.9

Длительный парез кишечника 8 7.55

Подкожная эвентрация 1 0.95

Язва культи желудка или ГЭА 5 4.7

Внутрибрюшные абсцессы 5 4.7

Тромбоз ВБВ 1 0.95

Сепсис 2 1.9

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 4 3.8

ТЭЛА 2 1.9

У. о ОНМК 1 0.95

Я" К Почечная недостаточность 1 0.95

о. >, р. Пневмопия 5 4.7

S X 0J Энцефалопатия 3 2.85

Плеврит 8 7.55

Тромбоз вен н/конечностей 4 3.8

Один вид осложнений был диагностирован у 31 больного (29.2%), 2 и более - у 27 (25.5%). Повторные хирургические вмешательства потребовались 12 больным, причинами которых явились:

- эвентрация — у 1

- внутрибрюшное кровотечение - у 1

- кровотечение в просвет ЖКТ — у 3

- спаечная кишечная непроходимость - у 1

- панкреонекроз - у 1

- внутрибрюшный абсцесс - у 3

- несостоятельность БДА - у 2 больных.

У больных с нормальной массой тела общая частота осложнений составила 46.1%, а с избыточным весом или ожирением различной степени - 64.8% (р=0.07). Частота хирургических осложнений в двух группах была примерно одинаковой: 73.3% и 67.9% соответственно.

Частота осложнений после стандартной и расширенной ПДР составила 48.5%, после ПДР с резекцией других органов - 56,3%, после ПДР с резекцией сосудов - 70%. Летальность в этих 3 группах была равной 6.1%, 12.5% и 5% соответственно (р=0.06).

Частота всех осложнений в группе больных (N=21) оперированных на фоне гипербилирубинемии составила 52.4%, при нормальной концентрации общего и прямого билирубина - 55.3%, с летальностью в обеих группах 4.8 и 7.1% соответственно.

Анализ поздних послеоперационных осложнений

При анализе отдаленных результатов ПДР использовались данные о 94 оперированных пациентах. Срок наблюдения составил в среднем 31,9 мес (3-127 мес).

В отдаленные сроки после операции осложнения имели место у 14 пациентов (14,9%).

Анализ внешнесекреторной функции поджелудочной железы выполнен у 27 пациентов в сроки от 3 до 24 месяцев после операции и заключался в определении эластазы-1 в кале. Средний возраст больных составил 59,4±4,2 года, (таблица 9).

Таблица 9. Определение уровня эластазы-1 в кале и степень внешнесекреторной

недостаточности

Степень экзокринной функции культи ПЖ Абсолютное число(%) Среднее значение, Мкг/г Контрольная группа Среднее значение, Мкг/г

Нормальная функция 8 (29,6%) 336,8 11 (100%) 419,1

Умеренное снижение 4 (14,8%) 138,7 0 (0%) -

Выраженное снижение 15 (55,6%) 27,6 0 (0%) -

Сахарный диабет 2 типа до операции диагностирован у 18 из 106 больных, еще у 1 отмечено нарушение толерантности к глюкозе. Вновь выявленный сахарный диабет после ПДР отмечен у 1 пациента. Хронический рецидивирующий холангит, как позднее осложнение, имел место у 7 пациентов (7,5%), причем у 5 (5,3%) - с формированием холангиогенных абсцессов. Рубцовая стриктура билиодигестивного анастомоза выявлена у 2 больных (2,1%). Спаечная тонкокишечная непроходимость развилась у 3 больных (3,2%), срок возникновения ее составил от 1 до 7 мес., медиана - 3,5 мес.

При эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта после ПДР (88 пациентов) выявлено что, рефлюкс желчи в желудок при наличии межкишечного анастомоза имел место у 20 из 43 больных (46,5%), без межкишечного анастомоза - у 22 из 45 (48,9%).

Синдром мальабсорбции диагностирован - у 1 больного (1,1%).

Отдаленные результаты лечения

Для оценки отдаленных результатов лечения и прогноза заболевания нами были рассмотрены показатели общей и безрецидивной выживаемости, а также оценена медиана времени до прогрессирования и медиана продолжительности жизни 80 больных. Из анализа исключены данные о 26 больных: 6 - с локализацией первичной опухоли в периампулярной зоне и умерших в раннем послеоперационном периоде, 12 - с хроническим панкреатитом, и 8 - с вторичными опухолевыми поражениями периампулярной зоны. Сроки наблюдения за всеми больными составили от 3 до 129 мес. В общей группе больных (п=80) однолетняя безрецидивная выживаемость составляет 56,7±2,1%, 3-летняя - 45,5±1,8%, 5-летняя - 35,2±2,3% (рис.1А). Медиана времени до прогрессирования - 21 мес. Однолетняя общая выживаемость составила - 72,0±1,5%, 3-летняя - 46,4±2,2%, 5-летняя - 35,2±1,9% (рис.1В). Медиана продолжительности жизни 26 мес.

Рисунок 1. Безрецидивная (А) и общая (В) выживаемость в группе больных с локализацией первичной опухоли в панкреатодуоденальной зоне.

Для больных раком головки поджелудочной железы (п=35) (I, II, III стадии) однолетняя безрецидивная выживаемость составила 45,2±2,1%, 3-летняя - 23,5±3,8%, (рис.2 А). Медиана времени до прогрессирования - 11 мес. Однолетняя общая выживаемость составила - 62,4±3,7%, 3-летняя - 27,3±4,2% (рис. 2 В). Медиана продолжительности жизни - 14 мес.

1—I—I—1—I—I—■—I

О 12 213643 60 72 8496 108120

иесяда

ч—I—I—I—I I I—1—1—I О 1224364860728496 108120

иеся|ы

Рисунок 2. Безрецидивная (А) и общая (В) выживаемость в группе больных раком головки поджелудочной железы.

Нами рассмотрены результаты лечения больных раком головки поджелудочной железы в зависимости от распространения опухоли (77+72 и ТЗ).

Однолетняя безрецидивная выживаемость в группе Т1+Т2 (п=8) составила 62,3±1,4%, 3-летняя - 12,0±2,1% (рис. 4 А). Медиана времени до прогрессирования - 14,5 мес. Однолетняя безрецидивная выживаемость в группе ТЗ (п=27) составила 44,4±2,0%, 3-летняя - 24,1±3,8%. Медиана времени до прогрессирования - 11 мес. Различия статистически незначимы (р=0,6).

Аналогичная тенденция определяется и при сравнении общей выживаемости (рис. 3 В). Однолетняя общая выживаемость при Т1+Т2 (п=8) составила 74,б±2,4%, 3-летняя -12,4±1,9%. Медиана продолжительности жизни 17,5 мес.

Однолетняя общая выживаемость в группе с ТЗ (п=27) составила 61,2±4,1%, 3-летняя - 30,3±4,1%, (рис. 3 В). Медиана продолжительности жизни 13 мес. Различия статистически незначимы (р=0,79).

Т1-2 ТЗ-

12 18 24 30 36 42 43 54 месяцы

48 54 60

месяцы

Рисунок 3. Безрецидивная (А) и общая (В) выживаемость в зависимости от распространения опухоли: 1 - группа Т1+Т2; 2 - группа ТЗ.

Однолетняя безрецидивная выживаемость в группе с N0 (п=28) составила 61,4±2,1%, 3-летняя - 20,6±3,2%. Медиана времени до прогрессирования - 13 мес. Однолетняя безрецидивная выживаемость в группе с № (п=12) составила 43,2±1,9%, 3-летняя - 25,0±3,5%. Медиана времени до прогрессирования - 5,5 мес (рис. 4А) (р=0.95).

При анализе показателей общей выживаемости и сравнении данных между группами также не отмечены статистически значимые различия. Однолетняя общая выживаемость в группе с N0 (п=26) составила 65,1±1,7%, 3-летняя - 28,6±2,8% (рис. 4В). Медиана продолжительности жизни - 14 мес. Однолетняя общая выживаемость в группе с (п=9) составила 67,3±1,8%, 3-летняя - 27,4±1,1%. Медиана продолжительности жизни -13 мес. (р=0.6)

-1—I—I—I-1-1—I—г

0 1224364860728496 10812В

несядо

О 12 24 36 48 СО 72 84 96 108 120 месяцы

Рисунок 4. Безрецидивная (А) и общая (В) выживаемость в зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов.

Также оценены показатели безрецидивной и общей выживаемости в группе больных раком головки поджелудочной железы от степени дифференцировки опухоли (высокодифференцированная, умереннодифференцированная, низкодиф-

ферренцированая) (рис. 5 А, В).

опуипь 1»П

умсражкиффереячцхинва Ц щ. туяпь 5 п

— гоадф{£рйЦ1фСБагаи1 о **

штагь к *

Г » %»

а»

1»

О 12 24 X 48 ЕО 72 Ы 96 И И кащы

1

вымвдаНреяффоеанкзя олуюпь

опухоль

опухоль

.... 11111—I

I 12 24 X 41 а 72 и К 101129 месяр

Рисунок 5. Безрецидивная (А) и общая (В) выживаемость в зависимости от степени дифференцировки опухоли.

Медиана времени до прогрессировали! при высокодиффренцированной опухоли составила 13 мес, умереннодиффрендированной 6 мес, при низко+ недифференцированном раке - 6,5 мес (р=0,9). Медиана продолжительности жизни в зависимости от степени дифференцировки опухоли составила для высокодиффренцированной - 17,5 мес, для умеренно - 12 мес, для низко +недифференцированного рака - 15,5 мес (р=0,7).

Нами проанализированы показатели безрецидивной и общей выживаемости в группе больных без резекции сосудов (п=18) (с меньшим распространением) и в группе больных с выполненной резекцией (п=17) (с большим распространением). Однолетняя безрецидивная выживаемость в группе без резекции сосудов составила 73,4±1,7%, 3-летняя - 42,6±2,3%. Медиана безрецидивной выживаемости - 31 мес. В группе с выполненной резекцией сосудов составила: однолетняя - 39,2±1,4%, 3-х летняя -23,8±2,1%. Медиана безрецидивной выживаемости - 7 мес (рис.бА). (р=0,01).

Однолетняя общая выживаемость в группе без резекции сосудов составила 70,3±4,2%, 3-летняя - 56,2±3,1% (рис.6 В). Медиана продолжительности жизни - 39 мес. Однолетняя общая выживаемость в группе с резекцией, пластикой и протезированием составила - 52,4±1,6%, 3-летняя - 23,7±2,8%. Медиана времени до прогрессирования в 2 раза меньше - 12,5 мес. (р=0,03)

- без резехци сосудов

- с резецлей сосудов

|||)|||||| О 6 12 1! Я 30 35 42 43 И I

месящ

■ без резекции сосудов -срезекцией сосудов

т—I—11111111 О 5 12 13 24 3 0 36 42 43 54

иесядо

Рисунок 6. Безрецидивная (А) и общая (В) выживаемость в зависимости от выполненного

объема операции.

Аналогичные тенденции прослеживаются и при проведении сравнительного анализа показателей выживаемости в зависимости от радикализма операции. При сравнении двух групп наблюдения с ИО (п==27) и Ю (п=8) показатели как безрецидивной, так и общей выживаемости достоверно выше в группе с Ш) (р=0,05).

Однолетняя безрецидивная выживаемость в группе с ДО составила 62,4±1,2%, 3-летняя - 43,2±1,4% (рис.7 А). Медиана времени до прогрессирования - 22 мес.

Однолетняя безрецидивная выживаемость в группе с К1 составила 14%, 3-летняя -14%. Медиана времени до прогрессировали в три раза меньше - 7 мес.

Однолетняя общая выживаемость в группе с КО составила 68,3±1,7%, 3-летняя -48,1±2,0% (рис.7В). Медиана продолжительности жизни - 32,5 мес. Однолетняя общая выживаемость в группе с составила 46,7±3,1%, 3-летняя - 16,2±2,7%. Медиана продолжительности жизни в 2,5 раза меньше - 13 мес.

га ■ га

12 18 24 30 36 42 48 54 60

Т—I—I—I—I—I—I—I—I—I

О 6 1218 24 30X 42 43 54 60 месяцы

Рисунок 7. Безрецидивная (А) и общая (В) выживаемость в зависимости от радикализма операции.

При оценке безрецидивной и общей выживаемости больных раком БДС (п=32) установлено, что однолетняя безрецидивная выживаемость всей группы составила 72,6±2,3%, 3-летняя - 53,8±1,9%, 5-летняя - 46,4±2,2% (рис. 8А). Медиана времени до прогрессирования для всех стадий рака БДС - 42 мес.

Однолетняя общая выживаемость всей группы больных раком БДС составила -79,3±2,1%, 3-летняя - 65,0±1,4%, 5-летняя - 48,1±1,6% (рис.8В). Медиана продолжительности жизни составила 46 мес.

-1—I—I—I—I—I—I—1—I—I

О 12 24 38 43 60 72 84 96 103 120 месяцы

т—I—I—I—I—I—I—I—I—I 0 122438 43 60 72 84 96 108 120 месяцы

Рисунок 8. Безрецидивная (А) и общая (В) выживаемость в группе больных раком БДС.

Одногодичная безрецидивная выживаемость в группе больных с I стадией соответствует 100%, 3-летняя-78,2±4,2%, 5-летняя-56,4±3,2%.

При II стадии: одногодичная - 61,2±1,8%, 3-летняя - 46,1±2,3%, 5-летняя -43,7±1,9%.Из расчетов безрецидивной выживаемости исключены 5 больных с IV стадией (рис. 9А).

Медиана продолжительности жизни при I стадии - не достигнута, при II стадии -39 мес. (р=0,045).

Одногодичная общая выживаемость в группе больных с I стадией соответствует 100%, 3-летняя - 78,2±1,6%, 5-летняя - 59,0±2,1%.При II стадии: одногодичная -82,4±4,2%, 3-летняя - 62,3±3,1%, 5-летняя - 46,4±2,9%. При IV стадии: одногодичная -49,2±1,2%. Все больные погибли в течение первых трех лет (рис.9В). Медиана продолжительности жизни при I стадии - не достигнута, при II стадии - 30 месяцев, при IV стадии соответствовала 5 мес (р=0,043).

Однолетняя безрецидивная выживаемость в группе с N0 (п=18) составила 80,1±1,2%, 3-летняя - 62,4±1,0%, 5-летняя - 45,3±1,3%. Медиана времени до прогрессирования - 42 мес.

-1-1 стадия 2сщия

111111 О 12 Я X 4! 60 72 84 96 МИ

иесяцы

1 стадия -1- 2стадия 4стэдяя

1111111 О 12 24 X 4! СО 12 84 96 109120 месяцы

Рисунок 9. Безрецидивная (А) и общая (В) выживаемость в группе больных

раком БДС в зависимости от стадии заболевания. Однолетняя безрецидивная выживаемость в группе с (п=9) составила 45,2±1,6%, 3-х и 5-летняя - 45,2±1,6%. Медиана времени до прогрессирования - 10 мес (рис. 10А). Различия статистически не значимы (р=0,37).

Однолетняя общая выживаемость в группе с N0 составила 85,0±2,6%, 3-летняя -70,8±1,9%, 5-летняя - 48,3±1,6%. Медиана продолжительности жизни - 46 месяцев. Однолетняя общая выживаемость в группе с ЛЧ- составила бб.4±3.8%, 3- и 5-летняя -45,2±1,6%. Медиана продолжительности жизни - 17 мес (рис. 10В) (р=0,44).

А

В

н+

N0

■еацы

12 2<Й«И72Н«КВ120 несяцы

Рисунок 10. Безредидивная (А) и общая (В) выживаемость в группе больных раком БДС в зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов. Не получены нами также доказательства зависимости прогноза заболевания от степени дифференцировки опухоли (высокодифференцированная,

умереннодифференцированная, низкодифферренцированая) в группе больных раком БДС (рис. 11 А, В).

I 12 Я Я а й 72 И »1013 иесяр

111111111 О 12 24 X « В 72 М 561313

■аяр

Рисунок 11. Безрецидивная (А) и общая (В) выживаемость в группе больных раком БДС в зависимости от степени дифференцировки опухоли.

Медиана времени до прогрессирования при высокодиффренцированной опухоли не достигнута, умереннодиффренцированной - 18,5 мес., при низкодифференцированном раке — 76 мес. (р=0,5). Медиана продолжительности жизни в зависимости от степени дифференцировки опухоли для высокодиффренцированной не достигнута, для умеренно -28 мес., для низкодифференцированного рака - 76 мес (р=0,25).

Однолетняя безрецидивная выживаемость в группе БДС с Т1-2 (п=16) составила 81,4±4,2%, 3-летняя - 71,5±3,8%, 5-летняя - 52,1±3,5% Медиана времени до прогрессирования не достигнута.

Однолетняя безрецидивная выживаемость в группе БДС с ТЗ-4 (п=11) составила 48,2*2,8%, 3-летняя - 32,4±1,8%, 5-летняя - 30,5±1,6%. Медиана времени до прогрессировать 17 мес. Различия статистически значимы (р=0,04) (рис. 12А).

Аналогичная тенденция определяется и при сравнении общей выживаемости (рис. 12В).

Однолетняя общая выживаемость в группе БДС с Т1-2 (п=16) составила 84,2±2,1%, 3-летняя - 73,4±1,9%, 5-летняя - 57,6±2,9%. Медиана времени до прогрессирования не достигнута.

Однолетняя общая выживаемость в группе БДС с ТЗ-4 (п=11) составила 74,1 ±1,9%, 3-летняя - 49,3±1,4%, 5-легняя - 32,4±1,7%. Медиана времени до прогрессирования 27 мес. Различия статистически значимы (р=0,05).

А В

Рисунок 12. Безрецидивная (А) и общая (В) выживаемость в группе больных раком БДС в зависимости от степени распространенности опухоли.

ОСОБЕННОСТИ РАЦИОНАЛЬНОЙ ТЕХНИКИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ

В силу анатомических и функциональных особенностей поджелудочной железы и 12-типерстной кишки ПДР является одним из наиболее сложных хирургических вмешательств с высокой частотой послеоперационных осложнений. В этой связи поиск путей повышения «надежности» этого вида вмешательства является актуальным.

Одним из основных факторов профилактики осложнений ПДР мы считали щадящую технику мобилизации поджелудочной железы. При этом применялся широкий лапаротомный доступ (срединная лапаротомия), Мобилизация панкреатодуоденального комплекса выполнялась одномоментно с мягкотканной забрюшинной диссекцией, рассечение поджелудочной железы осуществлялось скальпелем, гемостаз в паренхиме

железы осуществлялся прошиванием сосудов тонкой нитью (5/0). Применение электрокоагуляции исключалось. Мы считаем, что коагуляционный некроз (даже небольшого объема), сопутствующий применению электрокоагуляции, а также — нагревание участка железы могут явиться пусковыми моментами для развития панкреонекроза. Пересечению гастродуоденальнй артерии предшествовало ее временное пережатие для исключения стеноза чревного ствола (атеросклероз, прорастание опухолью, сдавление метастатически измененными лимфоузлами или медиальной дугообразной связкой). Полная или частичная окклюзия приводит к ишемии оставшейся части желудка, поджелудочной железы и печени и может явиться причиной несостоятельности сформированных анастомозов. Стеноз ЧС выявлен в двух наблюдениях, что потребовало в одном случае артериолиза, в другом - протезирования ЧС. При мобилизации малой кривизны желудка ствол левой желудочной артерии не пересекался, поскольку в дальнейшем могла возникнуть необходимость выполнения панкреатэктомии, перевязки коротких желудочных артерий с угрозой глубокой ишемии желудка.

При мобилизации крючковидного отростка тонкие венозные стволы перевязывались у стенки воротной вены, артерии — у правой стенки ВБА. При необходимости выполнялся артериолиз ее правой полуокружности (профилактика диареи), иногда - субадвентициально. При врастании опухоли в воротную-верхнюю брыжеечную вену выполнялась продольная или циркулярная резекция сосуда с пластикой или протезированием. Врастание в область сплено-порто-мезентериального венозного соединения усложняло реконструкцию, поскольку мы стремились сохранить отток по селезеночной вене с целью профилактики левосторонней сегментарной портальной гипертензии и кровотечения из варикозно-расширенных вен желудка и пищевода.

Для выполнения реконструктивного этапа ПДР петля тощей кишки располагалась впередиободочно. Если при этом возникало даже незначительно выраженное натяжение, кишка проводилась позадиободочно. Формировавшийся первым

панкреатоэнтероанастомоз выполнялся способом «конец в конец» или «конец в бок»; второй способ был предпочтительным, поскольку позволял точно соотнести размер энгеротомического разреза с диаметром железы. Наружный ряд швов формировался П-образно, что позволяло сохранить внутриорганные сосуды и предотвратить ишемию инвагинированного участка железы. Кроме того, при этом, при этом уменьшалась вероятность их прорезывания. Мы не использовали панкреатгскоектоанастомоз несмотря на относительную техническую простоту, поскольку при этом на некоторой площади плоскость пересеченной поджелудочной железы соприкасается с серозной оболочкой кишки, что на наш взгляд грозит скоплением панкреатического секрета в этой зоне с последующими

осложнениями. Кроме того, эта методика применима лишь в случаях достаточно широкого протока. Мы так же не применяли дренирование протока поджелудочной железы, считая, что существует угроза обгурации дренажа, а время его отхождения непредсказуемо, что также чревато рядом осложнений. При формировании билиодигестивного анастомоза между дистальным отделом общего желчного (печеночного) протока и тонкой кишкой мы применяли ряд приемов для профилактики несостоятельности анастомоза в ближайшем, и образования рубцовой стриктуры - в отдаленном послеоперационном периоде:

- анастомоз формировался узловыми швами в один ряд узлами кнаружи;

- общий желчный проток пересекался в поперечном или косо-поперечном (при диаметре менее 0,3 см) направлении;

- использовался монофиламентный шовный материал толщиной не более 4/0;

- игла проводилась с захватыванием края слизистой оболочки для точного сопоставления слизистых оболочек кишки и протока и предотвращения образования грубого рубца, расстояние между панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомозом рассчитывалось таким образом, чтобы не было избыточно длинной кишечной петли но не возникало натяжения.

Однорядный узловой шов не вызывает сужения анастомоза, ишемии линии швов, ослабление одного из швов не приводит к широкому расхождению всего анастомоза.

Все анастомозы формировались на одной кишечной петле. При этом использование «короткой» петли без анастомоза по Брауну позволяло уменьшить продолжительность гастростаза,

Гастроэнтероанастомоз формировали двумя рядами узловых швов с минимальным захватыванием краев слизистой оболочки и шириной анастомоза не более 3 см.

Фактором профилактики несостоятельности панкреато- и билиодигистивного анастомозов является декомпрессию кишечной петли, несущей анастомозы. С этой целью выполнялось назогастральное дренирование, сроки которого определялись временем восстановления моторики кишечника.

Выводы

1. Летальность после панкреатодуоденальной резекции по поводу опухолевых поражений составляет 3.8%, частота послеоперационных осложнений — 54.7%. Несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза отмечена у 3.8% пациентов, кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта или брюшную полость - у 3.8%, несостоятельность билиодигестивного анастомоза - у 1.9%, задержанная эвакуация из желудка - у 14.7%, панкреонекроз - у 0.95%.

На частоту послеоперационных осложнений достоверно влияет избыточная масса тела пациента (р=0.07) и возраст старше 60 лет (р=0.05).

2. В отдаленные сроки после операции осложнения отмечены у 14.9% пациентов: холангит - у 7.5%, стриктура билиодигистивного анастомоза - у 2.1%, синдром мальабсорбции - у 1.1%, сахарный диабет - у 1.1%, спаечная кишечная непроходимость -у 3.2%.

3. Основными принципами выполнения надежного и функционально полноценного панкреатодигестивного анастомоза являются: щадящая техника мобилизации поджелудочной железы; сохранение просвета панкреатического протока; предотвращение ишемии оставшейся части железы; отсутствие натяжения линии швов, декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Использование предложенных принципов формирования панкреатоеюноанастомоза позволяет сохранить внешнесекреторную функцию поджелудочной железы в 44.4% наблюдений.

4. Методом профилактики несостоятельности и рубцовой стриктуры билиодигестивного анастомоза является прецизионный однорядный узловой шов без натяжения кишечной петли.

5. Способом предотвращения задержанной эвакуации из оставшейся части желудка является формирование впередиободочного гастроэнтероанастомоза на «короткой» петле, назогастральное дренирование, что позволило снизить частоту гастростаза с 25.5% до 14.8%.

6. Трехлетняя общая выживаемость больных раком головки поджелудочной железы составила 23%, медиана продолжительности жизни - 14 месяцев. Распространение опухоли за пределы головки поджелудочной железы, степень дифференцировки, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах - не влияли на результаты лечения (Р>0.05). Инвазия магистральных сосудов и микроскопически нерадикалыюе вмешательство (К-1) ухудшают прогноз при раке головки поджелудочной железы (Р0.05). Пятилетняя общая выживаемость больных раком БДС составила 48%, медиана продолжительности жизни - 46 месяцев. На результаты хирургического лечения больных раком БДС не влияли дифференцировка опухоли и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (Р>0.05). Врастание опухоли в поджелудочную железу или соседние органы достоверно ухудшали прогноз заболевания (Р<0.05).

Практические рекомендации

1. Применение принципов «максимальной надежности» в ходе панкреатодуоденальной резекции: щадящая техника мобилизации железы, предотвращение ишемии оставшейся части железы, сохранение просвета панкреатического протока, отсутствие натяжения линии швов, декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта - позволяет уменьшить частоту осложнений, связанных с панкреатодигестивным анастомозом, сохранить внещнесекреторную функцию поджелудочной железы.

2. Для предотвращения несостоятельности гепатико- холедохоеюноанастомоза и его рубцовой стриктуры в отдаленные сроки следует использовать однорядный узловой шов без натяжения.

3. Способом предотвращения задержанной эвакуации из оставшейся части желудка является формирование впередиободочного гастроэнтероанастомоза на «короткой» кишечной петле с дренированием желудка.

4. Распространение опухоли поджелудочной железы за ее пределы и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах не является противопоказанием к панкреатодуоденальной резекции при условии выполнения R0 резекции. Панкреатодуоденальная резекция при опухолевом поражении периампулярной зоны должна выполняться в условиях высокоспециализированного лечебного учреждения.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Файнштейн, И.А. Реконструкция спленопортомезентериального соединения при панкреатодуоденальной резекции / И.А. Файнштейн, И.Е. Тюрин, Г.В. Молчанов, В.Н. Шолохов, E.H. Холявка, Ю.В. Иванов, H.A. Соловьев, Т.Г. Геворкян, Р.К. Валиев // Анналы хирургической гепатологии. — 2008. — Т.13. — №4. — С.33-36.

2. Файнштейн, И.А. Рак головки поджелудочной железы и окклюзия чревного ствола. Выбор вмешательства. / И.А. Файнштейн, М.И. Нечушкин, A.B. Кукушкин, В.Н. Шолохов, E.H. Холявка, Г.В. Молчанов, С Ю. С.ергеев, Р.К. Валиев // Анналы хирургической гепатологии. — 2011. — Т. 16. —-№1.— С. 110-112.

3. Валиев, Р.К. Оценка внешнесекреторной функции поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции / Р.К. Валиев, И.А. Файнштейн, М.И. Нечушкин, М.Б. Нурбердыев // Вестник ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина». — 2015. — Т.26. — №1. — С.59-61.

Подписано в печать 17.04.15. Формат 60x84/16. Бумага офисная «8уе1оСору». Тираж 100 экз. Заказ № 235. Отпечатано на участке множительной техники ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24