Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Сравнительная характеристика профилактического применения различных поливитаминных препаратов у детей дошкольного возраста

00344Б497

На правах рукописи

Акимова Наталья Сергеевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ПОЛИВИТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14 00 09 - педиатрия 03 00.13 - физиология, медицинские науки

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РГБ ОД

г е дег 2008

Красноярск - 2008

003445497

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия имени профессора В Ф Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на кафедре детских болезней лечебного факультета и в ГУ Научно-исследовательском институте медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН (г Красноярск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, профессор

Прахин Ефим Исаакович Савченко Андрей Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор заслуженный врач РФ

Куртасова Людмила Михайловна Решетник Любовь Александровна

Ведущая организация: ГУ Научно-исследовательский институт питания РАМН (г Москва)

Защита состоится ^¿¿/Л^Л* 2008 г. в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 037 01 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (660022, г Красноярск, ул П.Железняка 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия имени профессора В.Ф Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (660022, г. Красноярск, ул. П.Железняка 1)

Автореферат разослан_ _2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета^//'у кандидат медицинских наук, доцент /у

Штарик С.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эпидемиологические исследования, проводимые в последние годы, свидетельствуют о существенном изменении структуры питания современного человека Снижение энергозатрат привело к недостаточному поступлению с пищей эссенциальных пищевых веществ, особенно микронутриентов По данным ГУ НИИ питания РАМН у значительной части населения России, в том числе у детей и подростков, обнаруживается дефицит витаминов С, Е, Вь Вг, фо-лиевой кислоты, каротиноидов И хотя за последнее десятилетие наметилась тенденция к улучшению обеспеченности населения витаминами С и В2, полностью всеми витаминами обеспечены лишь 10 % населения (Вржесинская О А с соавт, 2005, Конь И Я, 2003, Тутельян В А.с соавт, 1999, Спиричев В Б, 2005) Имеющийся у россиян, в том числе детей, дефицит витаминов по-прежнему носит характер полигиповитаминоза и является круглогодичным (Спиричев В Б , 2003). Наряду с дефицитом витаминов не менее актуальным является наличие у детей различного рода дисэлементозов, из которых наиболее часто встречаются дефицит йода, кальция, железа, цинка, меди, магния, селена (Боев В М с соавт., 2004, Решетник JI А, с соавт , 2000; Скальный А В с соавт, 2002; Филиппов Е С с соавт, 2001) Полностью удовлетворить потребности детского организма во всех необходимых микронутри-ентах только за счет диетической коррекции крайне трудно В связи с этим возникает необходимость дополнительного введения в рацион детей основных витаминов и минеральных веществ.

Появление на российском рынке фармацевтической и пищевой продукции огромного числа поливитаминных и витаминно-минеральных комплексов, с одной стороны обеспечивает возможность выбора наиболее оптимальных вариантов для профилактики и коррекции микронутриентной недостаточности. С другой стороны, до настоящего времени отсутствует четкая научно обоснованная система рационального применения витаминов и минералов. Их использование носит зачастую необязательный и произвольный характер Решение этих задач тем более актуально, что в последние годы стало появляться все больше работ затрагивающих вопросы безопасности бесконтрольного применения витаминных и минеральных комплексов в детской практике (Коденцева В М с соавт, 2004, Arsenault J Е et al, 2003, Green-berg E R, 2005) Таким образом, разработка научно обоснованных схем профилактического применения витаминов и минеральных веществ представляет несомненный практический интерес

Одной из целей назначения витаминно-минеральных комплексов в профилактических дозах является снижение острой и хронической заболеваемости И хотя во многих научных исследованиях показана высокая эффективность таких мероприятий, (Конь И Я. с соавт, 2000; Щеплягина Л.А. с соавт,, 2005) физиологические механизмы, лежащие в основе этих результатов изучены недостаточно Наиболее часто во встречающихся работах либо затрагиваются вопросы влияния витаминов и минералов на иммунный статус детей с той или иной патологией, либо с иммуно-коррегирующей целью применяются лечебные дозы витаминов и микроэлементов (Акчурин А 3 с соавт, 2007, ЛучаниноваВ Н с соавт, 2004; Сотникова НЮ с соавт ,2003)

Модулирующее воздействие биологически активных веществ, в том числе витаминов и минералов, реализуется через метаболические процессы в клетках иммунной системы, которые, в свою очередь, определяют их функциональную активность (Измайлова Т Д с соавт, 2005, Ье^оп К .1 й а1, 2003; Ршкав Б й а1, 2000) От функциональной активности лимфоцитов зависит способность организма к полноценной реализации иммунного ответа Однако влияние дополнительной витаминизации на метаболизм лимфоцитов до сих пор мало изучено, что определяет актуальность и научную новизну данной работы

Цель исследования: выявить особенности пищевого статуса детей в дошкольных общеобразовательных учреждениях и определить эффективность использования поливитаминных препаратов и витаминно-минеральных комплексов. Задачи исследования.

1 Оценить фактическое питание детей дошкольного возраста, посещающих детские дошкольные учреждения

2 Изучить распространенность симптомов микронутриентной недостаточности и соматометрические параметры физического развития у детей дошкольного возраста

3 Изучить влияние профилактических доз поливитаминных и витаминно-минеральных комплексов на иммунный статус и активность ферментов лимфоцитов детей 1-И групп здоровья

4 Сравнить эффективность поливитаминных комплексов с различным содержанием витаминов и микроэлементов

5. На основе полученных результатов обосновать и разработать практические рекомендации по оптимизации профилактического применения поливитаминных и витаминно-минеральных комплексов

Научная новизна: Впервые в г. Красноярске дана комплексная оценка пищевого статуса детей дошкольного возраста, посещающих общеобразовательные дошкольные учреждения. Выявлены изменения пищевого статуса дошкольников, которые определяют необходимость мероприятий по оптимизации рационов питания детей, посещающих дошкольные общеобразовательные учреждения

Впервые проведена комплексная оценка влияния поливитаминного и вита-минно-минерального комплекса на показатели клеточного иммунитета и активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов крови

Впервые установлено, что дополнительная витаминизация способствует стабилизации состояния иммунной системы, что проявляется снижением абсолютного числа лейкоцитов, лимфоцитов и их субпопуляций, при одновременном повышении их функциональной активности

Впервые доказано, что метаболизм лимфоцитов на фоне дополнительной витаминизации характеризуется снижением интенсивности энергопродуцирующих реакций и активацией оттока субстратов с цикла трикарбоновых кислот на реакции аминокислотного обмена Показано, что метаболические процессы в лимфоцитах на фоне приема поливитаминного комплекса более сбалансированы, чем в группе детей, получавших витаминно-минеральный комплекс и в группе контроля

Практическая значимость- В результате комплексной оценки пищевого статуса детей дошкольного возраста доказана целесообразность коррекции пищевого

рациона детей, в том числе с помощью профилактического применения поливитаминных и/или витаминно-минеральных комплексов.

Влияние дополнительной витаминизации на активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов позволяет рекомендовать применение методов анализа метаболических показателей лимфоцитов при подборе и оценке эффективности профилактического и лечебного применения различных поливитаминных и витаминно-минеральных комплексов.

Личный вклад: Лично автором проведено планирование работы, поиск и анализ литературы по проблеме диссертации. Автором непосредственно осуществлялся отбор детей для исследования, проведен клинический осмотр детей, оценка физического развития, исследование показателей клеточного иммунитета и биолюминесцентный анализ определения активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах крови, статистическая обработка и анализ материала, написание публикаций, методических рекомендаций и диссертации

Внедрение в практику. Разработаны и утверждены на ученом совете Крас-ГМА методические рекомендации «Профилактика дефицита микронутриентов у детей дошкольного возраста» Данные методические рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры детских болезней лечебного факультета и кафедры гигиены КрасГМА, а так же в деятельность медицинского персонала детских садов г Красноярска (ДОУ № 84,266,272)

Положения, выносимые на защиту:

1 Пищевой статус детей 4-6 лет, посещающих общеобразовательные дошкольные учреждения, характеризуется несбалансированностью по основным пищевым веществам, снижением показателей физического развития и высокой распространенностью симптомов нутриентной недостаточности

2 Включение в рацион питания дошкольников поливитаминного и витаминно-минерального комплекса оказывает влияние на количественные и функциональные показатели клеточного иммунитета

3 Изменения показателей клеточного иммунитета в результате дополнительной витаминизации взаимосвязаны с состоянием внутриклеточного метаболизма лимфоцитов, что определяется снижением активности ферментов биоэнергетической направленности и повышением активности ферментов, характеризующих пластические процессы в клетке

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на I Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов «Диетология, проблемы и горизонты» (г Москва, 2006 г), на 5-й и 6-й научно-практических конференциях молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (г. Красноярск, 2007, 2008), научной конференции с международным участием «Питание и здоровье семьи» (Красноярск, 2007), IX Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (г. Москва, 2007); II Российском форуме «Здоровье детей профилактика социально-значимых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008)

Публикации: По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 статья в издании, рекомендованном ВАК РФ

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы и приложений Работа иллюстрирована 30 таблицами и 21 рисунком Указатель литературы включает 217 библиографических источников (102 отечественных и 115 иностранных)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в 4-х детских садах г Красноярска в период с 2005 по 2007 год Объектом исследования были дети в возрасте 4-6,5 лет, посещающие муниципальные дошкольные общеобразовательные учреждения

Исследование осуществлялось в два этапа. На первом этапе была проведена оценка пищевого статуса дошкольников, которая включала в себя оценку фактического питания, оценку физического развития и выявление клинических симптомов дефицита нутриентов

Оценка фактического питания проводилась методом суточной регистрации Данные о фактическом питании дошкольников в детском саду фиксировались непосредственно исследователем, а в домашних условиях родителями в специально разработанные нами дневники питания Размеры порций оценивались с помощью компьютерной программы «Анализ состояния питания человека», разработанной ГУ НИИ питания РАМН (патент № 2004610397 от 09 02 2004 г ) Расчет поступления основных нутриентов с пищей проводился на основе «Таблиц химического состава пищевых продуктов» (ред Скурихина И.М., Волгарева M H, 1987)

Оценка физического развития детей включала определение роста, веса, об-хватных размеров и толщины подкожного жира Измерение параметров осуществлялось с помощью вертикального ростомера, медицинских весов, мерной прорезиненной ленты и калипера Беста. Площадь поверхности тела рассчитывалась по формуле Du Bois (1916), компонентный состав тела по формулам Mateigka (1921) Индивидуальная оценка физического развития проводилась с использованием «Межрегиональных нормативов для оценки длины и массы тела детей от 0 до 14 лет» (Минздрав СССР , № 05-14/2-14 от 03,04,1990) Оценка гармоничности физического развития была проведена на основании результатов центильных оценок массы, длины тела и окружности грудной клетки (Воронцов И M, 1986)

Комплексная оценка состояния здоровья детей проводилась в соответствии с приказом МЗ РФ № 60 от 14 03 1995 г «Проведение профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов» и приказом МЗ РФ № 621 от 30 12 2003 г «О комплексной оценке состояния здоровья детей». По состоянию здоровья исследуемая выборка распределилась следующим образом: с I группой здоровья было 9 детей, со II группой - 190, с III группой - 24 ребенка, с IV и V группами по одному ребенку В процессе клинического осмотра у детей выявлялись симптомы нутриентной недостаточности.

На втором этапе проведена оценка эффективности профилактического применения поливитаминного и витаминно-минерального комплекса Для этой цели была сформирована выборка детей (67 человек) в возрасте 4-6,5 лет в соответствии с критериями включения. Все исследования проводились после получения письменного

информированного согласия родителей Длительность наблюдения составила - 6 месяцев

Критериями включения в исследование были I - II группа здоровья, проживание в г Красноярске не менее 3-х лет и посещение детского сада более одного года Случайным отбором все дети были разделены на три группы

- группа I (п=27) - дети, ежедневно получавшие 1 стакан растворимого напитка, содержащего 12 витаминов в количестве приближенном к суточной потребности,

- группа II (п=25) - дети, которым в схему витаминизации включался вита-минно-минеральный комплекс, содержащий 10 основных витаминов и минералы (кальций, магний, фосфор, железо, медь, цинк, йод, марганец, селен и хром),

- третья группа (п=15) - дети, получавшие плацебо

Оценка эффективности дополнительной витаминизации проводилась по комплексу клинико-иммунологических показателей

Для оценки клинической эффективности до и после витаминизации оценивалась частота выявления у детей симптомов нутриентной недостаточности, уровень гемоглобина и эритроцитов в крови Анализ первичной заболеваемости осуществлялся по данным медицинской документации и включал в себя расчет общего числа острых заболеваний в исследуемых группах детей, числа случаев острых заболеваний в расчете на 1000 детей и средней продолжительности одного случая острого заболевания в каждой из групп детей

Для оценки клеточного иммунитета, функциональной активности нейтро-фильных гранулоцитов и активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах крови у детей в начале исследования и по окончанию курса витаминизации проводился забор крови из локтевой вены

Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови оценивали методом непрямой иммунофлуорисценции с моноклональными антителами к CD3, CD4, CD8, CD16 и CD19 (ТОО «Сорбент», г. Москва) Концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови определялась в реакции с полиэтиленгликолем

Функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов крови определялась с помощью хемилюминесцентного анализа. Оценка спонтанной и индуцированной XJI производилась в течение 90 минут на 36-канальном XJI-анализаторе "CL3604" (СКТБ "Наука", г.Красноярск) Регистрацию результатов и управление хемилюминесцентным анализатором осуществляли через микро-ЭВМ IBM PC/AT. Определяли следующие характеристики время выхода на максимум (Tmax), максимальное значение (Imax) и площадь кривой (S). В качестве индуктора дыхательного "взрыва" использовали опсонизированный зимозан 20 мг/мл ("Sigma", USA) Усиление ХЛ, индуцированной зимозаном, оценивали с помощью индекса активации (S3HM /ScnoHT.)

Определение активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ проводили биолюминесцентным методом по ранее разработанным методикам (Савченко А. А, Сунцо-ва ЛН, 1989) Определялась активность следующих ферментов- глюкозо-бфосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ), глицерол-3-фосфатдегидрогеназы (ГЗФДГ), малик-фермента (НАДФМДГ), прямой и обратной реакции лактатдегидрогеназы (ЛДГ и обр. ЛДГ), прямой и обратной реакции малатдегидрогеназы (МДГ и обр МДГ),

прямых и обратных реакций НАДФ-и НАД-зависимых глутаматдегидрогеназ (НАДФГДГ, обр НАДФГДГ, НАДГДГ и обр НАДГДГ), НАД- и НАДФ-зависимых изоцитратдегидрогеназ (НАДИЦДГ и НАДФИЦДГ), глутатионредуктазы (ГР) Активность дегидрогеназ выражали в ферментативных единицах (1 Е = 1 мкмоль/мин на 10000 клеток) (Березов Т Т, Коровкин Б.Ф , 1998)

Все лабораторные исследования были выполнены на базе лаборатории моле-кулярно-клеточной физиологии и патологии ГУ НИИ медицинских проблем Севера (зав лабораторией, д м н , профессор Савченко А.А)

Данные об объеме выполненных исследований приведены в табл. 1

Таблица 1

Объем и перечень исследований__

Исследование Кол-во Кратность Кол-во

Первый этап

Оценка физического развития 225 1 225

Оценка фактического питания 115 1 115

Осмотр педиатром с выявлением симптомов микро-нутриентной недостаточности 225 1 225

Интервьюирование родителей 115 1 115

Второй этап

Анализ заболеваемости детей по данным медицинской документации 67 2 134

Осмотр педиатром с выявлением симптомов микро-нутриентной недостаточности 67 2 134

Развернутый анализ крови 66 2 132

Оценка популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов крови 66 2 132

Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови 66 2 132

Хемилюминесценция нейтрофильных гранулоцитов крови 52 2 104

Оценка активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов крови 66 2 132

По результатам исследования с помощью программы Microsoft Excel была сформирована база данных, на основе которой с помощью пакетов прикладных программ STATISTICA 7.0 производился статистический анализ Статистическая обработка количественных данных проводилась с помощью непараметрических критериев Для всех данных определяли медиану (Me), нижний и верхний квартили (С25-С75). Сравнение двух несвязанных групп проводили с помощью критерия Манна-Уитни Сравнение двух связанных выборок проводили с помощью U-критерия Вил-коксона Для номинальных качественных признаков определялась относительная частота, для бинарных признаков - относительная частота и ее доверительные ин-

тервалы [ДИ] Сравнение частот качественных признаков проводилось с помощью критерия Сравнение частот бинарного признака в двух несвязанных группах проводили с помощью точного критерия Фишера, в двух связанных группах с помощью расчета доверительного интервала для разности относительных частот Взаимосвязи между количественными, а так же количественными и качественными признаками выявляли с помощью непараметрического корреляционного анализа методом Спир-мена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка пищевого статуса дошкольников В детских садах было организовано трехразовое питание При этом на долю завтрака приходилось в среднем 24,1% от суточной калорийности, на долю обеда - 39,7%, полдника - 21,0%

Сопоставление результатов оценки фактического питания с помощью метода регистрации с результатами расчетного метода (анализ меню-раскладок) показало, что расчетные данные на 11,5-27,4 % выше данных полученных методом регистрации (р<0,05 и выше) Полученная разница была обусловлена неполным потреблением детьми предлагаемой в детских садах пищи, что в свою очередь можно объяснить их пищевыми пристрастиями и привычками

Анализ среднесуточного набора продуктов питания дошкольников показал, что дети регулярно недополучают основные продукты питания мясо, молоко и молочные продукты, сливочное и растительное масло (табл 2). Снижено поступление с рационом овощей и свежих фруктов Дефицит большинства основных продуктов питания, сочетался с избыточным употреблением в пишу круп, макаронных и кондитерских изделий

Таблица 2

Суточный набор основных продуктов рациона дошкольников_

Продукт Рекомендуемое потребление Содержание в суточном рационе

Медиана с25 С75

Мясо, г 115 63,85 41,23 93,85

Молоко, кефир, йогурт, мл 400 221,99 123,07 356,95

Масло сливочное, г 25 11,14 6,14 16,92

Масло растительное, г 10 6,00 3,93 9,81

Крупы, макаронные изделия, г 40 49,09 23,46 75,00

Хлеб пшеничный, г 80 68,54 38,90 103,54

Хлеб ржаной, г 40 14,70 0,00 20,00

Картофель, г 210 139,13 75,96 207,46

Др. овощи, г 300 80,00 52,47 124,16

Фрукты, г 150 100,00 0,00 150,01

Соки, мл - 89,38 0,00 200,00

Кондитерские изделия, г 13 31,59 6,00 60,00

Сахар, г 50 21,04 10,09 31,04

Энергетическая ценность рационов питания большинства детей была ниже физиологических норм (табл. 3) Соотношение белков, жиров и углеводов составило 1/0,93/3,48 соответственно. Сниженное поступление с пищей белка отмечалось у 47,0 % детей, при этом на долю белков животного происхождения в рационе пришлось в среднем 42,9 %. У 53,9% детей отмечалось недостаточное поступление с рационом питания жиров, у 85,2 % - углеводов

Таблица 3

Пищевая и энергетическая ценность суточного рациона дошкольников

Норма физиоло- Содержание в суточном

Нутриент Ед измерения гической по- рационе

требности для детей 4-6 лет* Медиана с25 с75

Белки г 68 59,04 49,30 69,01

Животные белки г 44 25,33 18,89 33,53

Углеводы г 272 205,87 173,08 245,19

Жиры г 68 55,17 43,78 69,88

Энерг ценность ккал 1970 1614,29 1373,43 1878,35

Йод мкг 70 56,23 41,22 73,99

Цинк мг 8 6,72 5,44 8,17

Фосфор мг 1350 964,65 809,84 1118,36

Кальций мг 900 611,04 474,07 800,30

Железо мг 10 11,68 9,26 13,82

Магний мг 200 230,34 193,27 276,76

Фолиевая кислота мкг 200 104,47 85,01 125,02

Витамин А мкг, рет экв 500 439,52 306,47 613,82

Витамин РР мг 11 9,75 7,56 12,16

Витамин Е мг 7 9,47 7,25 11,77

Витамин Д мкг 2,5 0,81 0,48 1,32

Витамин С мг 50 37,87 23,77 55,46

Витамин В] мг 0,9 0,66 0,55 0,80

Витамин В2 мг 1,0 0,93 0,74 1,15

Витамин Вб мг 1,3 1,57 1,27 1,91

* «Нормы физиологических потребностей для детей разного возраста в основных пищевых веществах и энергии», утв МЗ РФ в 1991 г

В рационе питания дошкольников отмечался дефицит большинства значимых микронутриентов Сниженное среднесуточное поступление с пищей кальция отмечено у 80,0% детей Дефицит в рационе йода отмечен у 56,5% детей, причем у 19,1% глубина дефицита превышала 20,0 % от рекомендуемой нормы. У 50,4% детей среднесуточное поступление цинка с пищей было ниже рекомендуемой нормы

Из витаминов в достаточном количестве в исследуемых рационах содержались лишь витамины Е и В6 У 44,4% детей отмечен дефицит в рационе питания ви-

и

тамина А Дефицит витамина В2 встречался у 33,0% , витамина В1 у 82,6% детей Недостаточное количество свежих овощей и фруктов в рационе детей явилось причиной низкого поступления с пищей витамина С (дефицит отмечен в рационе 65,2% детей) Дефицит фолиевой кислоты отмечался в рационе у всех детей, а сниженное поступление витамина РР - у 40,0% детей.

При целенаправленном осмотре дошкольников у 95,1% детей выявлялись те или иные симптомы нутриентной недостаточности, причем у 52,9 % детей одновременно выявлялись 3 и более симптома Наиболее часто встречающимися были изменения со стороны опорно-двигательного аппарата и зубов (табл 4)

Со стороны кожных покровов наиболее часто встречающимися симптомами были бледность и сухость Аллергические высыпания на коже на момент осмотра были выявлены у 8,0 % детей У 9,3% отмечались проявления фолликулярного гиперкератоза, преимущественно локализовавшегося на разгибательных поверхностях конечностей

Одним из распространенных симптомов со стороны слизистых полости рта, была рыхлость десен, причем у двоих детей рыхлость десен сопровождалась их кровоточивостью, что может свидетельствовать о достаточно глубоком дефиците витамина С в организме этих детей

Таблица 4

Распространенность симптомов нутриентной недостаточности у детей дошкольного _возраста (п = 225)__

Симптомы Доля детей с выявленным симптомом Нижние и верхние границы 99% доверительных интервалов

Кожа Бледность 0,218 0,151-0,293

Сухость 0,227 0,158-0,303

Аллергические изменения 0,080 0,040-0,134

Фолликулярный гиперкератоз 0,093 0,049-0,149

Глаза Блефарит 0,044 0,015-0,086

Слизистые оболочки рта и губы «Заеды» 0,124 0,072-0,186

Хейлоз 0,022 0,004-0,054

Рыхлость десен 0,218 0,151-0,293

Язык Алый язык 0,036 0,010-0,075

«Географический язык» 0,053 0,021-0,098

Зубы Кариес 0,618 0,532-0,700

Изменение цвета зубной эмали 0,262 0,189-0,341

Ногти Ломкость ногтей 0,129 0,076-0,192

Опорно-двигательный аппарат Нарушение осанки 0,364 0,283-0,449

Пострахитические изменения 0,067 0,030-0,116

По данным одномоментного измерения массы и длины тела все дети были разделены на подгруппы в зависимости от соответствия массы тела, длины тела, а так же соотношения массы и длины тела возрастным нормативам. По результатам оценки 52,4 % детей имела средние показатели длины тела Сниженные и низкие показатели длины тела зарегистрированы у 14,7 % , а повышенные и высокие - у 32,9 % детей Показатели массы тела соответствовали возрастным нормативам у 53,3 % детей Сниженное или низкое значение массы тела по сравнению с возрастными нормативами было зарегистрировано у 13,8%, а повышенная или высокая масса тела - у 25,3 % детей

При оценке массо-ростового показателя, на долю детей с нормальным соотношением массы тела к длине пришлось 60,9 % Процентное содержание жира в организме этих детей составило 15,7% (интерквартильный размах -14,4 - 17,6%) У 25,3 % детей был отмечен избыток массы тела Процентное содержание жира в организме детей с избытком массы тела составило 17,8 % (интерквартильный размах -16,0-20,0 %) и было значимо выше, чем у детей с нормальным соотношением массы к длине тела (р < 0,001) У 13,8 % детей выявлен дефицит массы тела по отношению к длине тела Процентное содержание жира у детей с дефицитом массы тела составило 14,6 % (интерквартильный размах -12,3-16,1%), что было значимо ниже, чем у детей с нормальным соотношением массы и длины тела (р < 0,05).

Распределение дошкольников по группам физического развития в зависимости от сочетания оценок длины тела и индекса пропорциональности в центильных интервалах представлено в табл 5 Отклонения физического развития в основном были представлены группой детей со сниженной и низкой массой тела при нормальных значениях длины тела (8,9%) и детьми с высокой длиной тела (15,1%) На группу детей с повышенной и высокой массой тела при средних показателях длины тела пришлось 5,8%

Таблица 5

Распределение дошкольников по группам физического развития

Варианты физического развития Абс число %

Средний рост, средняя масса тела 85 37,8

Масса и длина тела выше среднего 16 7,1

Длина тела выше среднего, средняя масса 20 8,9

Длина тела выше среднего, масса ниже среднего 1 0,4

Длина тела выше среднего, высокая масса тела 3 1,3

Высокая длина тела 34 15,1

Низкая длина тела 11 4,9

Масса тела выше среднего, средняя длина 11 4,9

Высокая масса тела, средняя длина тела 2 0,9

Масса ниже среднего, средняя длина тела 18 8,0

Низкая масса тела, средняя длина тела 2 0,9

Длина тела ниже среднего, средняя масса тела 12 5,3

Длина тела ниже среднего, масса тела ниже среднего и низкая 10 4,4

У детей с гармоничным развитием был определен соматотип. В целом в исследуемой выборке преобладал мезосоматотип, на долю которого пришлось 65,8% детей Микросоматотип, характеризующий замедленные темпы индивидуального развития, определялся у 16,1% детей, макросоматотип - у 18,1% детей.

Оценка клинико-иммунологической эффективности профилактической витаминизации

Уровень гемоглобина и количество эритроцитов крови у детей на фоне витаминизации и в контрольной группе значимо не изменились В ходе исследования в каждой группе детей была выделена подгруппа с уровнем гемоглобина 120г/л и ниже Исходно доля детей со сниженным уровнем гемоглобина в группе контроля составила 13,3%, в группе I - 20,0%, а в группе II - 29,2% На фоне витаминизации в группе II доля детей с исходно сниженным уровнем гемоглобина уменьшилась до 13,6% (р< 0,05). В контрольной группе и группе I данный показатель значимо не изменился

При оценке распространенности симптомов нутриентной недостаточности динамика была отмечена во всех трех группах Так в контрольной группе доля детей с сухостью кожи увеличилась с 6,7 % до 33,3 %. В группе I распространенность этого симптома осталась на прежнем уровне (18,5 %) В группе II исходно сухость кожи отмечалась у шести детей (26,1 %), а при повторном осмотре у семи детей (30,4 %) Фолликулярный гиперкератоз исходно выявлялся у двух детей контрольной группы (13,3 %) и двух детей группы I (7,4 %) При повторном исследовании доля детей с этим симптомом в контрольной группе выросла до 33,3 %, а в группе I до 18,5 %. В группе II доля детей с фолликулярным гиперкератозом в динамике не изменилась и составила 13,0 % Распространенность «заед» в контрольной группе при повторном осмотре составила 20,0 % (при исходном уровне - 6,7 %), а в группе I -7,4 % (при исходном уровне - 18,5 %) В группе II при осмотре в динамике данный симптом появился у одного ребенка, в то время как исходно в этой группе детей «заеды» не выявлялись Изменения языка («географический язык») при повторном осмотре был выявлены у трех детей контрольной группы (исходно этот симптом выявлялся у одного ребенка) и у трех детей в группе I (исходно симптом не выявлялся). В группе II частота этого симптома не изменилась

Заболеваемость острыми респираторными заболеваниями в группе контроля к концу исследования составила 0,0013, в группе I - 0,0011, в группе II - 0,0014. Средняя продолжительность одного случая острого респираторного заболевания в контрольной группе составила в среднем 10,2 дней, в группе I - 9,0 дней, а в группе II - 8,2 дня. При этом в контрольной группе доля детей с продолжительностью одного случая заболевания более 10 дней составила 31,6 %, в группе I - 23,3 % детей, в группе II - 21,2 %

Сравнение иммунологических показателей детей до и после приема витаминных препаратов позволило выявить следующие изменения Как в группе I, так и в группе II на фоне витаминизации произошло достоверное снижение абсолютного числа лейкоцитов и СБЗ*-, СБ4+-, СЕ)8+-, СБ16+-и СБ19+- лимфоцитов, которое не выходило за пределы возрастных нормативов (табл 6). Относительные значения субпопуляций лимфоцитов в динамике значимо не изменились

Таблица 6

Иммунологические показатели дошкольников на фоне приема витаминных препаратов (Ме (С25-С75))

Показатели Группа контроля (п = 15) Группа I (п = 26) Группа II (п = 22)

Первое исследование Повторное исследование Первое исследование Повторное исследование Первое исследование Повторное исследование

Лейкоциты, 109/л 7,25 (6,75-8,25) 7,50 (6,50-8,25) 8,63 (6,90-9,70) 6,75*** (5,80-7,80) 7,00 (6,25-8,00) 6,38** (5,75-7,75) Р1 < 0,05

Лимфоциты, 109/л 3,79 (3,33-4,32) 3,58 (2,94-3,81) 4,07 (3,66-5,06) 3,43** (2,70-3,94) 3,50 (3,08-4,38) 3,19*** (2,25-3,72)

СОЗ +-лимфоциты, 109/л 2,81 (2,10-3,11) 2,32 (1,97-2,76) 3,05 (2,83-3,92) 2,27** (1,92-2,80) 2,73 (2,31-3,12) 2,29*** (1,60-2,63)

СО 19+-лимфоциты, 109/л 0,67 (0,53-1,00) 0,43 (0,34-0,68) 0,69 (0,61-1,02) 0,44** (0,37-0,53) 0,62 (0,49-0,96) 0,41* (0,32-0,53)

С04+-лимфоциты, 109/л 1,52 (1,24-1,92) 1,41 (1,09-1,59) 1,77 (1,59-2,26) 1,36** (1,06-1,81) 1,54 (1,26-1,82) 1,33*** (0,89-1,45)

СБ8+-лимфоциты, 109/л 1,07 (0,75-1,26) 0,93 (0,79-1,17) 1,35 (1,16-1,48) 0,93** (0,79-1,02) 1,16 (0,85-1,51) 0,96*** (0,73-1,09)

СБ 16+-лимфоциты, 109/л 0,40 (0,34-0,56) 0,39 (0,27-0,47) 0,46 (0,35-0,60) 0,35** (0,30-0,48) 0,40 (0,31-0,52) 0,34*** (0,24-0,42)

Р1 — достоверность различий с показателями контрольной группы (критерий Манна-Уитни)

Различия в сравнении с исходными показателями * - р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001 (Ц-критерий Вилкоксона)

35

Исключение составил уровень С019+-лимфоцитов, относительный уровень которых в группе I в динамике снизился с 18,0 % до 13,0 % (р < 0,01). В группе II относительное содержание СБ19+- лимфоцитов на фоне витаминизации уменьшилось с 20,0% до 12,8% (р < 0,01). В контрольной группе изменений в динамике не выявлено.

Уровень циркулирующих иммунных комплексов на фоне витаминизации достоверно снизился в группах I и II, в то время как в группе контроля наблюдалась тенденция к уменьшению этого показателя (рис. 1). Статистически значимое снижение уровня ЦИК на фоне витаминизации можно рассматривать как признак повышения функциональной активности фагоцитирующих клеток.

Сравнение показателей хемилюминесценции в динамике на фоне витаминизации, вы-

Группа I Группа П Контроль

и Первое обследование О Повторное обследование

Рис.1. Динамика уровня ЦИК на фоне витаминизации и в группе контроля. Примечание: р - достоверность различий в сравнении с исходными показателями (и-критерий Вилкоксона); 1-первое об-

следование; 2-повторное обследование явило изменения, как в кинетике, так и в уровне ответа во всех трех группах (рис. 2).

2500

2000 -

1500 -•--г

ьг

1000

500

Группа I Группа П Контроль

Ш Спонтанная Р Индуцированная

Рис.2. Время выхода на максимум хемилюминесцентной кривой на фоне витаминизации и в группе контроля. Примечание: р - достоверность различий в сравнении с исходными показателями (Ц-критерий Вилкоксона); 1-первое обследование; 2-повторное обследование.

В группе I выявлена тенденция к увеличению времени реагирования на стимул в реакции спонтанной ХЛ, по сравнению с исходными показателями, в результате чего этот показатель стал значимо выше, чем в группе II (р < 0,05). Параметры индуцированной зимозаном ХЛ и индекс стимуляции в динамике значимо не изменились.

Витаминизация в группе II способствовала увеличению максимального значения (р < 0,05) хемилюминесцентной кривой при спонтанной ХЛ. При оценке параметров индуцированной ХЛ в динамике было выявлено снижение времени реагирования на стимул (р < 0,05), В сравнении с группой I данный показатель при повторном исследовании стал достоверно ниже (р < 0,05). При этом индекс активации, площадь и максимальное значение хемилюминесцентной кривой остались неизменными (рис. 3).

Динамика показателей спонтанной ХЛ в контрольной группе характеризовалась достоверным увеличением максимального значения в реакции спонтанной ХЛ (р < 0,05). Параметры зимозан-индуцированной ХЛ в контрольной группе в динамике не изменились.

Уровень иммунореактивности организма определяется не только морфологическим составом иммунных клеток и их функциональной активностью, но и уровнем метаболических процессов в этих клетках.

Сравнение активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов в динамике показало, что независимо от проводимой витаминизации во всех трех группах произошло снижение активности ГЗФДГ и ГР, при сохранении активности Г6ФДГ.

60 -г

□ Спонтанная ХЛ ЫИндуцированная ХЛ

40 -

30 -

О -

20 -----,,

Контроль

Группа I Группа II

Рис. 3. Динамика максимального значения (о.е.*105) хемилюминесцентной кривой на фоне витаминизации и в группе контроля. Примечание: р - достоверность различий в сравнении с исходными показателями (11-критерий Вилкоксона); 1-первое обследование; 2-повторное обследование.

ГЗФДГ обеспечивает перенос продуктов катаболизма липидов на реакции анаэробного окисления глюкозы (Березов Т Т, Коровкин Б Ф , 1998) Однако снижение активности этого фермента, по-видимому, не оказало существенного влияния на активность процессов гликолиза Это подтверждается отсутствием корреляционных связей между активностью ГЗФДГ и другими ферментами, сохранением активности анаэробной ЛДГ, а в I и II группах снижением активности аэробной ЛДГ, что может свидетельствовать о том, что клетка не нуждается в повышении концентрации пиру-вата

Активность Г6ФДГ в динамике статистически значимо не изменилась во всех группах исследования, что позволяет говорить о сохраненной интенсивности пенто-зофосфатного цикла и может свидетельствовать о функциональной стабильности лимфоцитов

ГР - основной фермент антиоксидантной системы Значимое снижение активности этого фермента, наблюдающееся во всех трех группах детей, вероятно, указывает на низкую активность процессов перекисного окисления липидов в клетке не требующее стимуляции антиоксидантной системы клетки

Помимо вышеперечисленных ферментов в контрольной группе в динамике произошло снижение активности НАДГДГ и МДГ. и шунтирующей реакции НАДФМД, что отражает снижение интенсивности реакций цикла Кребса и аэробных энергетических процессов (табл 7 и 8). Статистически значимое повышение активности в контрольной группе было отмечено только в отношении обратной реакции МДГ Активность других ферментов при повторном исследовании достоверно не отличалась от исходных значений

Анализ взаимосвязей активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов в группе контроля показал, что число статистически значимых корреляционных связей уменьшилось незначительно 12 корреляционных связей при первом исследовании и 10 связей - при повторном Общей на начало и конец исследования была только связь между анаэробной реакцией ЛДГ и обратной реакцией МДГ (г = 0,68, р < 0,01; г = 0,52, р < 0,05) Положительная взаимосвязь между ГР и НАДФИЦДГ (г = 0,53 , р < 0,05), на фоне отсутствия значимого изменения их активности в динамике, отражает метаболическую связь между данными ферментами и может служить объяснением снижения активности ГР Отрицательные взаимосвязи НАДГД - обратная реакция НАДФГДГ (г = -0,57, р < 0,05) и анаэробная реакция ЛДГ- обратная реакция НАДГДДг = -0,55, р < 0,05) отражают перераспределение субстратных потоков в клетках и возникающую вследствие этого конкуренцию за субстрат. Положительные корреляционные связи НАДФГДГ - обратная НАДФГДГ (г = 0,61, р < 0,05) и МДГ - обратная НАДФГДГ (г = 0,63, р<0,05) указывают на высокую значимость продуктов аминокислотного обмена в аэробных энергетических реакциях, в отличие от I и II групп исследования.

Число корреляционных связей между иммунологическими параметрами и активностью НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в контрольной группе в динамике не изменилось, но при этом большинство из них стало отрицательным Появились взаимосвязи между активностью обратной реакции НАДГДГ и уровнем лейкоцитов (г = -0,59, р < 0,05), между активностью обратной реакции НАДГДГ и уровнем ЦИК в сыворотке (г = - 0,61, р < 0,05)

Таблица 7

Активность НАДФ-зависимых дегидрогеназ (мкЕ) в лимфоцитах крови у детей на фоне приема витаминных препаратов

(Ме(С25-С75))

Показатели Группа контроля (п =15) Группа I (п = 26) Группа II (п= 22)

Первое обследование Повторное обследование Первое обследование Повторное обследование Первое обследование Повторное обследование

Г6ФДГ 3,14 (1,90-6,27) 1,48 (0,00-24,98) 2,87 (0,20-15,78) 3,82 (0,71-15,04) 3,61 (0,99-7,28) 4,65 (0,96-60,15)

НАДФМДГ 25,75 (5,74-35,38) 0,01** (0,00-0,01) 11,67 (2,76 -25,55) 0,07* (0,00-9,31) 16,34 (7,98-32,33) 0,01* (0,00- 8,65)

НАДФГДГ 0,44 (0,01-5,06) 0,01 (0,00-10,73) 0,62 (0,01 -1,69) 0,03 (0,00-1,34) 1,32 (0,16-3,20) 0,06 (0,00- 14,45)

НАДФИЦДГ 4,79 (0,25-11,42) 0,01 (0,00-1,31) 4,61 (0,09 -13,43) 0,01* (0,00-1,20) 3,21 (1,07-7,94) 0,01 (0,00-2,95)

ГР 0,51 (0,00-4,24) 0,01 (0,00-0,01) 0,01 (0,00 -7,06) 0,01** (0,00-0,01) 0,47 (0,00-2,64) 0,01** (0,00- 0,01)

Обр. НАДФГДГ 1,11 (0,00-2,69) 2,47 (0,00-7,16) 0,85 (0,00 -3,35) 6,13* (0,65-8,50) 0,19 (0,01-1,39) 0,01 (0,00-3,76)

Различия в сравнении с исходными показателями * - р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001 (ГГ-критерий Вилкоксона)

Таблица 8

Активность НАД-зависимых дегидрогеназ (мкЕ) в лимфоцитах крови у детей на фоне приема витаминных препаратов

(Ме(С25-С75)>

Показатели Группа контроля (п =15) Группа I (п = 26) Группа II (п= 22)

Первое обследование Повторное обследование Первое обследование Повторное обследование Первое обследование Повторное обследование

ГЗФДГ 1,45 (0,00-9,93) 0,01* (0,00-0,01) 4,48 (0,01-9,56) 0,01*** (0,00-0,01) 2,02 (0,01-9,37) 0,01** (0,00- 0,01)

ЛДГ 47,07 (13,83-81,80) 1,27 (0,00-31,90) 61,18 (4,84-75,87) 0,01* (0,00-30,06) 52,69 (29,69-62,71) 1,26 ** (0,01-29,34)

МДГ 58,35 (25,57-100,95) 0,01** (0,00-0,38) 59,50 (14,00-104,77) 0,01*** (0,00-0,55) 57,54 (25,16-106,66) 0,01 ** (0,00-3,11)

НАДГДГ 36,41 (0,00-83,92) 0,01* (0,00-17,71) 53,06 (6,98 -66,90) 0,01** (0,00-7,74) 44,97 (10,71-75,43) 0,01** (0,00-0,01)

НАДИЦЦГ 1,70 (0,00-15,38) 0,01 (0,00-2,77) 21,10 (0,01 -37,67) 0,01** (0,00-4,40) 14,98 (0,01-28,15) 0,01 ** (0,00-2,58)

Обр ЛДГ 0,01 (0,00-7,93) 0,71 (0,00-44,72) 0,76 (0,01 -16,55) 0,001 (0,000-14,619) 0,01 (0,00-5,22) 0,01 (0,00-17,86)

Обр МДГ 8,67 (0,00-56,70) 106,87** (94,39-113,21) 5,26 (3,44 -29,70) 94,73*** (62,89-103,27) 18,73 (4,83-50,26) 100,77* (89,04-106,41)

Обр НАДГДГ 3,00 (0,00-26,89) 51,36 (25,07-72,39) 0,01 (0,00-0,01) 45,20*** (32,27-70,50) 0,01 (0,00-6,36) 50,82* (38,93-74,34)

Различия в сравнении с исходными показателями * - р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001 (и-критерий Вилкоксона)

Изменились корреляционные связи ЛДГ и иммунологических параметров Положительные связи активности этого фермента с относительным содержанием СОЗ+-лимфоцитов (г = 0,54, р < 0,05), СБ4+-лимфоцитов (г = 0,56, р < 0,05) и уровнем ЦИК в сыворотке (г = 0,54, р < 0,05) при первом исследовании, сменились на отрицательную связь с процентным содержанием СБ8+-лимфоцитов (г = - 0,62, р < 0,05) и положительную связь с соотношением СБ4+/СБ8+ (г = 0,60, р < 0,05) Таким образом, если на начало исследования в контрольной группе метаболическая активность преобладала в СОЗ+- и СБ4+-лимфоцитах, то при повторном исследовании наибольшее число взаимосвязей касалось С08+-лимфоцитов, что свидетельствует о преобладании метаболической активности в данной субпопуляции

В группе I на фоне снижения энергопродуцирующих реакций в клетке (снизилась активность НАДГДГ, МДГ, НАДФМДГ и реакции НАДФИЦДГ) отмечается активация оттока субстратов с цикла Кребса на реакции аминокислотного обмена (активация НАДН- и НАДФН-зависимых глутаматдегидрогеназ), что в сочетании с сохраненной активностью пентозофосфатного пути может положительно влиять на процессы макромолекулярного синтеза

Корреляционный анализ уровней активности НАД(Ф)-зависимых дегидроге-наз лимфоцитов крови выявил отличия между количеством и направленностью корреляционных связей у детей до и после витаминизации. Так, у детей, получавших только поливитамины (группа I), число корреляционных связей между активностью дегидрогеназ в динамике уменьшилось с 23 до 4-х взаимосвязей.

И при первом и при повторном исследовании в группе I общей осталась только взаимосвязь между анаэробной реакцией ЛДГ и обратной реакцией МДГ (г = 0,74, р < 0,001; г = 0,49, р < 0,05), характеризующая активность гликолиза и работу малат-аспартатного шунта, активность, которых в динамике осталась на высоком уровне Появление в I группе положительной взаимосвязи между обратной реакцией НАДФГДГ и ключевой реакцией малат-аспартатного шунта (г = 0,49, р < 0,05), на фоне статистически значимого повышения уровня их активности, позволяет говорить о том, что отток субстратов с цикла Кребса на аминокислотный обмен не оказывает существенного влияния на аэробные энергетические реакции Положительные связи НАДГДГ - НАДФИЦДГ (г = 0,43, р < 0,05) и НАДГДГ-НАДИЦДГ (г = 0,43, р < 0,05), активность которых в динамике уменьшилась, указывают на сона-правленное действие ферментов, с целью выработки одного метаболита - а-кетоглутората

Анализ взаимосвязей активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов с иммунологическими параметрами крови показал, что в группе I на фоне витаминизации число корреляционных взаимосвязей уменьшилось практически вдвое Выявленные при повторном исследовании взаимосвязи, указывают на то, что метаболические изменения главным образом коснулись Т-лимфоцитов, в частности С04+-клеток Это взаимосвязи между относительным количеством Т-лимфоцитов и НАДФГДГ (г = - 0,39, р < 0,05), относительным числом СБ4"-клеток и НАДИЦДГ (г = 0,43, р < 0,05) и НАДФМДГ (г = - 0,47, р < 0,05). Остальные корреляционные связи затрагивали общий пул лимфоцитов. Это взаимосвязи относительного числа лимфоцитов с уровнем НАДФИЦДГ (г = 0,47, р < 0,05) и обратной реакцией НАДГДГ (г =

0,43, р < 0,05), и отрицательная связь с активностью анаэробной реакции ЛДГ (г = -0,44, р < 0,05)

В группе II, как и в группе I, на фоне витаминизации произошло снижение интенсивности аэробных процессов (снизилась активность НАДГДГ, МДГ и НАДФМДГ) и активация оттока субстратов с цикла Кребса на реакции аминокислотного обмена в виде активации обратной НАДГДГ (табл 7 и 8) Количество корреляционных взаимосвязей между показателями активности НАД(Ф)-зависимых де-гидрогеназ в группе II на фоне дополнительной витаминизации уменьшилось с 15 до 7 связей На фоне витаминизации появилась положительная взаимосвязь между активностью Г6ФДГ и НАДФГДГ (г = 0,55, р < 0,01), активность которых в динамике значимо не изменилась Это можно объяснить достаточным количеством в лимфоцитах кофермента НАДФ, что предполагает высокую способность внутриклеточного метаболизма к макромолекулярному синтезу за счет активной наработки для него компонентов, как в пентозофосфатном цикле, так и в процессах аминокислотного обмена Снижение активности малик-фермента и ЛДГ при наличии между ними прямой корреляции (г = 0,42, р < 0,05), говорит о достаточной активности гликолиза и уровне пирувата, не требующего повышения Отрицательная взаимосвязь между активностью Г6ФДГ и НАДГДГ (г = - 0,43, р < 0,05) отражает перераспределение субстратных потоков с цикла Кребса на пентозофосфатный путь.

Взаимосвязи между активностью ферментов и иммунологическими параметрами в группе II затрагивали все изучаемые фенотипы лимфоцитов, как до начала, так и по окончании витаминизации Число корреляционных связей ферментативной активности с иммунологическими параметрами в группе II в динамике практически не изменилось Однако в полтора раза выросло число отрицательных корреляционных связей, и изменились пары взаимодействующих параметров Если до витаминизации активность Г6ФДГ коррелировала с процентным содержанием С016+-лимфоцитов (г = 0,40, р < 0,05), то при повторном исследовании с относительным содержанием Т-лимфоцитов (г = 0,54, р < 0,01), что может указывать на повышение функциональной активности именно этого пула лимфоцитов Изменение интенсивности гликолиза при повторном исследовании, по-видимому, наиболее интенсивно протекало в С04+-лимфоцитах (взаимосвязь СБ4+-клеток и ГЗФДГ (г = 0,43, р < 0,05)) и оказало влияние на соотношение СБ4+/СБ8+ (взаимосвязь ГЗФДГ и СБ4+/ СБ8+ (г = 0,43, р < 0,05)) Характерной особенностью корреляционных взаимосвязей в группе II, была их преимущественно отрицательная направленность Сам по себе факт наличия отрицательных взаимосвязей между ферментами является мало благоприятным для клетки, так как отражает конкуренцию ферментов за субстрат Однако уменьшение числа корреляционных взаимосвязей в этой группе свидетельствует о достаточной мобильности обменных процессов в клетке и возможности устранения возникшей конкуренции.

Уменьшение числа корреляционных связей между показателями ферментативной активности лимфоцитов, а так же между показателями ферментативной активности и иммунологическими параметрами детей в группах I и II, может свидетельствовать о том, что лимфоциты детей получавших дополнительную витаминизацию находятся в более благоприятных условиях, по сравнению с исходным уровнем. Это проявляется сбалансированностью метаболических процессов в клетках и

возможностью использования субстратов преимущественно на пластические процессы Чем выше нагрузка на иммунную систему, тем большее число ее структурных компонентов подключается для реализации иммунных функций (Михайленко А.А, Федотова Т А, 2000) Этот принцип может быть приемлем и для взаимодействия ферментов между собой (Пашов А И с соавт, 2006, Северин СЕ с соавт, 1998)

ВЫВОДЫ

1 Рацион детей, посещающих детские дошкольные учреждения несбалан-сирован по основным макро - и микронутриентам Дефицит потребления кальция отмечался у 80,0% детей, йода - у 56,5%, цинка - у 50,4 % , витамина А - у 44,4 % детей, витамина С - у 65,2 % детей, витамина РР - у 40,0% детей, фолиевой кислоты - у 100 % детей, витамина В6 - у 33% , витамина В) -у 82,6% детей

2 Пищевой статус детей дошкольного возраста, характеризуется высокой распространенностью симптомов нутриентной недостаточности, которые выявлялись у 95,1% детей, изменениями соматометрических показателей и компонентного состава тела Избыток массы тела выявлялся у 25,3 % детей, дефицит массы тела отмечался у 13,8 % Процентное содержание жира у детей с избытком массы тела значимо выше, а у детей с дефицитом массы тела значимо ниже, чем у детей с нормальным соотношением массы к длине тела

3 Во всех группах детей независимо от проводимой витаминизации весной произошло статистически значимое снижение активности ГЗФДГ, МДГ, НАДФМДГ и НАДГДГ и повышение НАДН-зависимой реакции МДГ по сравнению с осенними показателями

4 Применение, как поливитаминного комплекса, так и сочетания поливитаминного комплекса с ВМК оказывает влияние на иммунную систему, которое проявляется снижением количества лейкоцитов, абсолютного числа СБЗ+-, СБ4+-, СБ8+-, СБ 16*- и С019+-лимфоцитов и уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови

5 Метаболизм лимфоцитов на фоне приема, как поливитаминного комплекса, так и сочетания поливитаминного комплекса с ВМК характеризуется снижением интенсивности энергопродуцирующих реакций, и активацией оттока субстратов с цикла Кребса на реакции аминокислотного обмена. Метаболические процессы в лимфоцитах на фоне приема поливитаминного комплекса более сбалансированы по сравнению с контролем

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ

1 Учитывая несбалансированность рационов питания дошкольников, сопровождающуюся высокой распространенностью симптомов нутриентной недостаточности и отклонениями в процессах роста и развития детей, считать целесообразным применение комплексных препаратов, содержащих основные микро-нутриенты

2 Для оценки эффективности использования в профилактических целях поливитаминных и/или витаминно-минеральных комплексов считать целесообразным использование методики определения активности НАД(Ф)-зависимых дегидро-геназ лимфоцитов крови

3. Учитывая отсутствие достоверных различий между эффективностью поливитаминных и витаминно-минеральных комплексов, подход к коррекции рациона дошкольников комплексными препаратами может быть предметом выбора и определяться другими факторами (распространенностью симптомов конкретных форм алиментарных дефицитов, предпочтениями самих детей, экономической доступностью и др)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Прахин, ЕИ Профилактическое применение витаминно-минеральных комплексов в педиатрии / Е И Прахин, Н С Акимова // Сиб мед обозрение - 2006 - №1 -С 13-18

2. Прахин, Е И. Фактическое питание детей, посещающих детские дошкольные учреждения г. Красноярска / Е.И Прахин, Н С Акимова // Диетология проблемы и горизонты- матер I всерос съезда диетологов и нутрициологов - М,

2006 -С93

3 Прахин, Е И Выбор оптимального метода оценки фактического питания детей дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы / ЕИ Прахин, Н С. Акимова, М В Одинцова//Сиб мед экспресс - 2007 - №1(12).-С 44- 47

4 Прахин, Е И Оценка фактического питания дошкольников методом регистрации (на примере г. Красноярска) / Е.И Прахин, Н С Акимова, М В. Одинцова // Вопр детской диетологии -2007 -№2 - С 15-17

5 Влияние витаминизации на состояние метаболизма лимфоцитов /НС Акимова, А Н. Герасимчук, Е.И Прахин, А А Савченко // Питание и здоровье семьи матер конф. с междунар участием. - Красноярск, 2007 - С 18-20

6 Влияние различных схем витаминизации на иммунный статус дошкольников / Н.С Акимова, А Н Герасимчук, А А Савченко, Е И. Прахин // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири матер науч -практ конф молодых ученых - Красноярск, 2007 - С.248-250

7 Акимова, Н С Комплексная оценка фактического питания детей дошкольного возраста / НС. Акимова // Питание и здоровье матер IX всерос конгр. диетологов и нутрициологов - М, 2007 - С 3-4

8 Влияние дополнительной витаминизации на иммунный статус детей дошкольного возраста / Н.С Акимова, А Н. Герасимчук, Е И Прахин, А А Савченко // Питание и здоровье, матер, IX всерос. конгр диетологов и нутрициологов - М,

2007 - С.4-5

9 Клинико-иммунологическая эффективность витаминизации в дошкольных учреждениях / Н.С Акимова, Е И Прахин, А.А Савченко, А Н. Герасимчук // Здоровье детей профилактика социально-значимых заболеваний сб матер II рос форума - СПб,2008 - С 101-102

10 Акимова, НС. Изменение состояния метаболических процессов в лимфоцитах крови у детей при дополнительной витаминизации /НС Акимова, А А Савченко, Е.И Прахин // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири матер б-й науч -практ. конф молодых ученых - Красноярск, 2008 -С 5-7.

Список основных сокращений

ГЗФДГ Глицерол-З-фосфатдегидрогеназа (НАД-зависимая)

Г6ФДГ Глюкозо-б-фосфатдегидрогеназа

ГР Глутатионредуктаза

ДОУ Детское общеобразовательное учреждение

ЛДГ Лактатдегидрогеназа

мдг Малатдегидрогеназа

НАДГДГ НАД-зависимая глутаматдегидрогеназа

НАДИЦЦГ НАД-зависимая изоцитратдегидрогеназа

НАДФГДГ НАДФ-зависимая глутаматдегидрогеназа

НАДФИДЦГ НАДФ-зависимая изоцитратдегидрогеназа

НАДФМДГ НАДФ-зависимая декарбоксилирующая малатдегидро-

геназа (малик-фермент)

Обр.ЛДГ НАДН-зависимая реакция ЛДГ (анаэробная)

Обр.МДГ НАДН-зависимая реакция МДГ

Обр.НАДГДГ НАДН-зависимая реакция глутаматдегидрогеназы

Обр НАДФГДГ НАДФН-зависимая реакция глутаматдегидрогеназы

хл Хемилюминесценция

ЦИК Циркулирующие иммунные комплексы

со Кластер дифференцировки

ди Доверительный интервал

О У / ?>"-'

Заказ Тираж 100 экэ

Отпечатано ООО "Новые компьютерные технологии", г Красноярск, ул К Маркса, 62-120, тел 26-31-31

Эпидемиологические исследования, проводимые в последние годы, свидетельствуют о существенном изменении структуры питания современного человека. Сниженне энергозатрат привело к недостаточному поступлению с пищей эссенциальных пищевых веществ, особенно микронутриентов. По данным ГУ НИИ питания РАМН у 80-90 % населения России, в том числе у детей и подростков, обнаруживается дефицит витамина С, у 40-80 % снижены уровни витаминов В|, В2, фолиевой кислоты. 40-50 % населения недостаточно обеспечено В - каротином и другими каротиноидами [40, 65, 69, 93]. Имеющийся у детей, дефицит витаминов носит характер полигиповитампноза и является круглогодичным [86]. Наряду с дефицитом витаминов не менее актуальным является наличие у детей различного рода дисэлемеитозов, из которых наиболее часто встречаются дефицит йода, кальция, железа, цинка, меди, магния, селена [7, 72, 80, 96]. Полностью удовлетворить потребности детского организма во всех необходимых микронутриентах только за счет диетической коррекции крайне трудно. В связи с этим возникает необходимость дополнительного введения в рацион детей основных витаминов и минеральных веществ.

Появление на российском рынке фармацевтической и пищевой продукции огромного числа поливитаминных и витаминно-минеральных комплексов, с одной стороны обеспечивает возможность выбора наиболее оптимальных вариантов для профилактики и коррекции микронугриентной недостаточности. С другой стороны, до настоящего времени отсутствует четкая научно обоснованная система рационального применения витаминов и минералов. Их использование носит зачастую необязательный и произвольный характер. Решение этих задач тем более актуально, что в последние годы стало появляться все больше работ затрагивающих вопросы безопасности бесконтрольного применения витаминных и минеральных комплексов в детской практике [37, 105, 152]. Таким образом, разработка научно обоснованных схем профилактического применения витаминов и минеральных веществ представляет несомненный практический интерес.

Одной из целен назначения витаминно-минеральных комплексов в профилактических дозах является снижение острой и хронической заболеваемости. И хотя во многих научных исследованиях показана высокая эффективность таких мероприятий (снижение общей заболеваемости, снижение средней продолжительности острых заболеваний и т.д.), физиологические механизмы, лежащие в основе этих результатов изучены недостаточно. Наиболее часто во встречающихся работах либо затрагиваются вопросы влияния витаминов и минералов па иммунный статус детей с той или иной патологией, либо с иммунокор-регирующей целью применяются лечебные дозы витаминов и микроэлементов [3, 12,46, 102, 189].

Модулирующие воздействие биологически активных веществ, в том числе витаминов и минералов, реализуется через метаболические процессы в клетках иммунной системы, которые, в свою очередь, определяют их функциональную активность [60, 200, 210]. От функциональной активности лимфоцитов зависит способность организма к полноценной реализации иммунного ответа. Однако влияние дополнительной витаминизации на метаболизм лимфоцитов до сих пор мало изучено, что определяет актуальность и научную новизну данной работы.

Цель исследования: выявить особенности пищевого статуса детей в дошкольных общеобразовательных учреждениях и определить эффективность использования поливитаминных препаратов и витаминно-минеральных комплексов.

Задачи исследования:

1. Оценить фактическое питание детей дошкольного возраста, посещающих детские дошкольные учреждения.

2. Изучить распространенность симптомов микронутриентной недостаточности и соматометрические параметры физического развития у детей дошкольного возраста.

3. Изучить влияние профилактических доз поливитаминных и витаминно-минеральных комплексов на иммунный статус и активность ферментов лимфоцитов детей I-II групп здоровья

4. Сравнить эффективность поливитаминных комплексов с различным содержанием витаминов п микроэлементов.

5. На основе полученных результатов обосновать и разработать практические рекомендации по оптимизации профилактического применения поливитаминных и витаминно-минеральных комплексов.

Научная новизна:

Впервые в г Красноярске дана комплексная оценка пищевого статуса детей дошкольного возраста, посещающих общеобразовательные дошкольные учреждения. Выявлены изменения пищевого статуса дошкольников, которые определяют необходимость мероприятий по оптимизации рационов питания детей, посещающих дошкольные общеобразовательные учреждения.

Впервые проведена комплексная оценка влияния поливитаминного и ви-таминно-минерального комплекса на показатели клеточного иммунитета и активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогепаз лимфоцитов крови.

Впервые установлено, что дополнительная витаминизация способствует стабилизации состояния иммунной системы, что проявляется снижением абсолютного числа лейкоцитов, лимфоцитов и их субпопуляций, при одновременном повышении их функциональной активности.

Впервые доказано, что метаболизм лимфоцитов на фоне дополнительной витаминизации характеризуется снижением интенсивности энергопродуци-рующих реакций и активацией оттока субстратов с цикла трикарбоновых кислот на реакции аминокислотного обмена. Показано, что метаболические процессы в лимфоцитах на фоне приема поливитаминного комплекса более сбалансированы, чем в группе детей, получавших витаминно-минеральный комплекс и в группе контроля.

Практическая значимость:

В результате комплексной оценки пищевого статуса детей дошкольного возраста доказана целесообразность коррекции пищевого рациона детей, в том числе с помощью профилактического применения поливитаминных и/или ви-таминно-минеральных комплексов.

Влияние дополнительной витаминизации на активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогепаз лимфоцитов позволяет рекомендовать применение методов анализа метаболических показателей лимфоцитов при подборе и оценке эффективности профилактического и лечебного применения различных поливитаминных и витаминно-минеральных комплексов.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: первом Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов «Диетология: проблемы и горизонты» (г. Москва, 2006 г.); на 5-й и 6-й научно-практических конференциях молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (г. Красноярск, 2007; 2008); научной конференции с международным участием «Питание и здоровье семьи» (Красноярск, 2007); IX Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (г. Москва, 2007), II Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 статья в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 21 рисунком. Указатель литературы включает 217 библиографических источников (102 отечественных и 115 иностранных).

Выводы

1. Рацион детей, посещающих детские дошкольные учреждения не-сбалансирован по основным макро - и микронутриентам. Дефицит потребления кальция отмечался у 80,0% детей, йода - у 56,5%, цинка — у 50,4 % , витамина А - у 44,4 % детей, витамина С — у 65,2 % детей, витамина РР - у 40,0% детей, фолиевой кислоты - у 100 % детей, витамина В6 — у 33% , витамина Bi — у 82,6% детей.

2. Пищевой статус детей дошкольного возраста, характеризуется высокой распространенностью симптомов нутриентной недостаточности, которые выявлялись у 95,1% детей, изменениями соматометрических показателей и компонентного состава тела. Избыток массы тела выявлялся у 25,3 % детей, дефицит массы тела отмечался у 13,8 %. Процентное содержание жира у детей с избытком массы тела значимо выше, а у детей с дефицитом массы тела значимо ниже, чем у детей с нормальным соотношением массы к длине тела.

3. Во всех группах детей независимо от проводимой витаминизации весной произошло статистически значимое снижение активности ГЗФДГ, МДГ, НАДФМДГ и НАДГДГ и повышение НАДН-зависимой реакции МДГ по сравнению с осенними показателями.

4. Применение, как поливитаминного комплекса, так и сочетания поливитаминного комплекса с ВМК оказывает влияние на иммунную систему, которое проявляется снижением количества лейкоцитов, абсолютного числа CD3 -, CD4 -, CD8 CD16H - и CD 19 -лимфоцитов и уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови.

5. Метаболизм лимфоцитов на фоне приема, как поливитаминного комплекса, так и сочетания поливитаминного комплекса с ВМК характеризуется снижением интенсивности энергопродуцирующих реакций, и активацией оттока субстратов с цикла Кребса на реакции аминокислотного обмена. Метаболические процессы в лимфоцитах на фоне приема поливитаминного комплекса более сбалансированы по сравнению с контролем.

Практические рекомендации

1. Учитывая несбалансированность рационов питания дошкольников, сопровождающуюся высокой распространенностью симптомов нутриентной недостаточности и отклонениями в процессах роста и развития детей, считать целесообразным применение комплексных препаратов, содержащих основные микрону гриенты.

2. Для оценки эффективности использования в профилактических целях поливитаминных и/или витаминно-минеральных комплексов считать целесообразным использование методики определения активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов крови.

3. Учитывая отсутствие достоверных различий между эффективностью поливитаминных и витаминно-минеральных комплексов, подход к коррекции рациона дошкольников комплексными препаратами может быть предметом выбора и определяться другими факторами (распространенностью симптомов конкретных форм алиментарных дефицитов, предпочтениями самих детей, экономической доступностью и др.).

140