Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Сравнительная характеристика неврологических и психологических показателей при черепно-мозговой травме

192 О

На правах рукописи

ЛИТВИНОВ ТИМУР РУСТЕМОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ

ТРАВМЕ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1Р

Щ

Казань-2009

003461920

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Елена Геннадьевна Менделевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Фарит Ахатович Хабиров доктор медицинских наук, профессор Ельгизар Касимович Валеев Ведущая организаг(ия:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « // _» и^Ор/Т) О-_2009 г. в 13 час. на

заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012 г. Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012 г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Е.К. Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. На фоне неуклонного возрастания частоты черепно-мозговой травмы (ЧМТ) все большее значение приобретают ее медицинские и социальные последствия (Лебедев В.В., 2000; Каримов Р.Х. 2007; Vitaz Т., 2003). Известно, что тяжелая ЧМТ у выживших пациентов сопровождается выраженными и необратимыми неврологическими изменениями. Что касается последствий легкой и среднетяжелой ЧМТ, то они, хотя и не столь разрушительны, встречаются гораздо чаще и в совокупности наносят гораздо больший социально-экономический ущерб, чем последствия тяжелой ЧМТ (Качков И.А., Филимонов Б.А., 1997). Достаточно сказать, что легкая травма занимает в структуре ЧМТ первое место и встречается в 60-90% случаев (Филатова М.М., 2003; Stalnacke В., 2007; Cohen В., 2007). Все это обусловливает актуальность изучения, психоневрологических нарушений, развивающихся после ЧМТ, с целью скорейшей и полной медицинской, социально-трудовой, и психологической реабилитации пациентов.

Несмотря на длительное изучение ЧМТ и ее отдаленных последствий, многие принципиально важные аспекты травматической болезни головного мозга до сих пор не ясны. Исследователи сходятся во мнении, что клиническая симптомология последствий ЧМТ является смежной областью неврологии, психологии, психиатрии и представляет собой большую и самостоятельную медико-социальную проблему, которая далека от разрешения (Шпрах В.В., 2000; Vanderploeg R., 2007). В частности, не определено соотношение органических и психогенных факторов в формировании отдаленных последствий ЧМТ, что особенно актуально для легкой травмы. Не изучена связь между психологическими радикалами острого периода, которые могут быть непосредственно связаны с поражением мозга определенной локализации, и выраженностью психологических нарушений в отдаленном периоде, когда органическое повреждение мозга отсутствует или мало выражено. Между тем, указанные психологические расстройства, наряду с неврологическими нарушениями, в значительной степени определяют проблемы социальной адаптации и трудовой реабилитации людей, перенесших ЧМТ (Гиткина J1.C., 1992; Iverson G., 2006; McCartan D., 2008). Несмотря на совершенствование и всё более широкое применение методов медико-психологического обследования, механизмы психологических нарушений и их соотношение с неврологическими расстройствами остаются во многом не ясными. Исходя из сказанного, изучение взаимосвязи неврологических нарушений -и психологических особенностей в картине ЧМТ и ее последствий представляется важным и своевременным.

Цель исследования - установить характер и взаимосвязь неврологических и психологических последствий при легкой и среднетяжелой ЧМТ, а также выявить факторы, определяющие развитие и тяжесть этих

последствий.

Задачи исследования:

1) установить характер и выраженность неврологических нарушений и психологических изменений в остром периоде легкой и среднетяжелой ЧМТ;

2) провести оценку неврологических и психологических параметров в отдаленном периоде легкой и среднетяжелой ЧМТ;

3) провести сравнительный анализ неврологических и психологических характеристик острого и отдаленного периода при различной тяжести ЧМТ.

4) проанализировать клинические, психологические и медико-социальные факторы, влияющие на формирование посткоммоционного синдрома;

5) выявить особенности и выраженность неврологических и психологических изменений у пациентов со среднетяжелой ЧМТ в зависимости от полушарной локализации первичного очага поражения;

Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка неврологических и психологических взаимоотношений при ЧМТ различной степени тяжести и периодов течения, а также полушарной локализации. Установлено, что острый период легкой и среднетяжелой ЧМТ характеризуется, при различиях в выраженности неврологической картины, сходными психологическими особенностями. Отдаленный период легкой ЧМТ отличается сравнительным нарастанием субъективных расстройств, коррелирующих с высокими психологическими нарушениями с акцентом в сфере социальной дезадаптации. Впервые определен комплекс медико-социальных факторов, значимых для развития посткоммоционного синдрома, а также определены невролого-психологические связи, ассоциированные с право- и левополушарным очаговым поражением мозга.

Практическая ценность. На основании полученных данных определены прогностические критерии, позволяющие выявлять среди пациентов с легкой и среднетяжелой ЧМТ больных с повышенным риском отдаленных невролого-психологических последствий ЧМТ, с целью проведения у этих пациентов целенаправленной профилактики клинических осложнений и предупреждения социально-психологической дезадаптации.

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования внедрены в работу нейрохирургического отделения городской больницы скорой медицинской помощи №1 г. Казани, в учебный процесс на кафедре неврологии и реабилитации, на кафедре медицинской и общей психологии ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава».

Апробация. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались: на Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летнему юбилею ГУЗ «Воронежская областная клиническая психиатрическая больница» (Воронеж, 2004); на ежегодной конференции Американской ассоциации нейрохирургов (Сан-Франциско, США, 2006); на научно-практической конференции молодых ученых ГОУ ВПО

«КГМУ Росздрава» (Казань, 2006); на XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006); на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006); на открытом заседании Ассоциации нейрохирургов Республики Татарстан (Казань, 2007); на научном конгрессе «Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (Казань, 2007); на совместном заседании кафедры неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры неврологии и реабилитации ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава» (Казань, 2008).

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 10 работах, отражающих ее основные положения.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав с выводами и практических.рекомендаций. Она изложена на 150 страницах машинописного текста, включает в себя 23 рисунка, 16 таблиц, содержит список основной использованной литературы из 233 наименований, среди которых 110 отечественных и 123 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Неврологические расстройства и психологические изменения в клинической картине ЧМТ взаимосвязаны и имеют специфические особенности в зависимости от тяжести травмы, ее морфологического типа, сроков и латерализации повреждения.

2. Посткоммоционный синдром (ПКС) обусловлен не столько органическим повреждением мозга, сколько психогенными механизмами. Развитию и хронизации ПКС способствуют преморбидные особенности личности, посттравматические психологические изменения, а также ряд медико-социальных факторов.

3. Правостороннее очаговое повреждение головного мозга при среднетяжелой ЧМТ, по сравнению с левосторонним, является прогностически менее благоприятным.

Материал исследования

Всего обследовано 110 больных в возрасте от 18 до 60 лет (женщин 24%, мужчин 76%) с различными клиническими формами ЧМТ и на разных сроках после травмы. Обследовали пациентов только с изолированной ЧМТ, легкой (52%) или средней (48%) тяжести, без видимой сопутствующей патологии и психических заболеваний в анамнезе. Согласно современной классификации, к легкой ЧМТ относили сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени, к ЧМТ средней тяжести относили ушиб головного мозга средней тяжести.

Для решения конкретных задач исследования были сформированы четыре

клинические группы. Первая фуппа включала в себя 27 (24%) пациентов с легкой ЧМТ в остром периоде (до 3 суток после травмы); вторая группа включала 30 (27%) пациентов с легкой ЧМТ, обследованных в отдаленном периоде (от 6 месяцев до 5 лет после травмы); третья группа состояла из 26 (25%) пациентов в остром периоде среднетяжелой ЧМТ и четвертая группа состояла из 27 (24%) пациентов, обследованных в отдаленном периоде среднетяжелой ЧМТ. Все группы были сопоставимы по основным общеклиническим и медико-социальным характеристикам.

Для получения сравнительных данных была сформирована контрольная группа из 30 практически здоровых людей в возрасте от 22 до 60 лет, среди которых мужчин было 60%, женщин - 40%. Условием включения в данную группу было отсутствие в анамнезе ЧМТ и психических заболеваний. Основная и контрольная группы не различались по полу, возрасту и характеру трудовой деятельности.

Клиническое и инструментальное обследование пациентов проводилось на базе нейрохирургического отделения ГБСМП №1 г. Казани в период с 2004 по 2006 годы.

Методы исследования

Анамнестическое обследование пациентов проводилось с учетом обстоятельств получения травмы, ее вида и типа, времени с момента травмы, наличия предыдущих ЧМТ, устанавливался также факт и длительность утраты сознания. Данные по каждому пациенту заносились в специально разработанную формализованную карту исследования для последующей обработки и анализа.

Клинико-неврологического обследование в остром периоде ЧМТ включало: определение уровня сознания, вегетативных нарушений, функции черепно-мозговых нервов, двигательной и чувствительной сферы, а также определение патологических рефлексов и менингеального синдрома. Для определения степени тяжести ЧМТ в остром периоде дополнительно к отечественной классификации использовали шкалу комы Глазго.

Клинико-неврологического обследования в отдаленном периоде ЧМТ включало определение у пациентов остаточного неврологического дефицита, установление признаков посттравматической энцефалопатии и посткоммоционного синдрома (ПКС), а также оценку исходов ЧМТ в целом. Диагностику ПКС проводили согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), код F 07.2. При оценке степени восстановления после ЧМТ использовали шкалу исходов Глазго.

Инструментальное обследование пациентов с ЧМТ проводилось методом рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) у 80% исследуемых пациентов с использованием спирального компьютерного томографа Somatom AR Star СТ

Scanner (Siemens, Германия).

Психологическое обследования включало в себя общепринятые методики количественного ■ психометрического анализа с последующим усреднением цифровых показателей по группам обследованных. Использовался сокращенный многопрофильный опросник личности (СМОЛ), клинический опросник К. К. Яхина - Д. М. Менделевича, тест К. Леонгарда.

Количественные результаты анализировались статистически с использованием пакета программ Microsoft Excel. Достоверность различия средних оценивали с помощью непарного i-критерия Стьюдента или по непацаметрическому критерию «хи-квадрат» с доверительным уровнем 95% (Р<0!05).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Неврологическая и психологическая характеристика легкой и среднетяжелой ЧМТ в остром и отдаленном периодах

Легкая ЧМТ

Неврологические нарушения, наблюдаемые при легкой ЧМТ, были сгруппированы в следующие синдромы: общемозговой, очаговый, цереброастенический и синдром вегетативной дисфункции. Общемозговой синдром проявлялся головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой. Очаговая симптоматика проявлялась негрубой пирамидной недостаточностью в виде анизорефлексии, наличием патологических рефлексов, аносмией. Дополнительным критерием очагового органического поражения мозга были данные PKT. Цереброастенический синдром проявлялся повышенной утомляемостью, вялостью, быстрой истощаемостью. Для синдрома вегетативной дисфункции характерными были неустойчивость артериального давления, бради- или тахикардия, гипергидроз, изменения окраски кожных покровов, боли в сердце в отсутствие на ЭКГ признаков патологии, дистальная гипотермией и акроцианоз.

Указанные синдромы были выявлены как на ранних, так и на поздних сроках после ЧМТ, однако их структура существенно отличалась (табл. 1). По сравнению с острым периодом, у больных, перенесших легкую ЧМТ шесть и более месяцев тому на^д, наблюдалось почти 2-кратное снижение частоты общемозгового синдрома, который, тем не менее, сохранялся более, чем у половины пациентов. Частота очагового синдрома также снижалась в 1,5 раза, тогда как выраженность синдрома вегетативной дисфункции и цереброастенического синдрома не только не уменьшалась, но имела тенденцию к возрастанию. Частота признаков органического поражения головного мозга как клинически, так и по данным РКТ имела тенденцию к снижению.

Таблица 1

Сравнительная частота основных неврологических синдромов при легкой ЧМТ в остром и отдаленном периодах

Клинические и томографические характеристики Острый период Отдаленный период

Общемозговая симптоматика*# 100,0% 56,7%

Синдром вегетативной дисфункции 37,0% 43,3%

Цереброастенический синдром 22,6% 30,0%

Очаговый синдром* 25,9% 16,7%

Изменения на РКТ 22,6% 17,4%

*р<0,05;

# Здесь и далее симптомы головной боли и головокружения в отдаленном периоде условно объединены под термином "общемозговая симптоматика" для облегчения сравнения с острым периодом.

Отсутствие клинической нормализации и усугубление признаков вегетативной дисфункции и цереброастенического синдрома на отдаленных сроках после легкой ЧМТ подтвердились при психологическом тестировании. На рис. 1 видно, что в отдаленном периоде, по сравнению с острым, у пациентов нарастал уровень невротизации. Эти изменения были статистически достоверными по всем шкалам, кроме шкалы обссесивно-фобических нарушений.

□ Легкая травма, острый период

! ■ Легкая травма. ! отдаленный период

р«0,05

р<0,05

ш з ,

Р<0,01

I

р<0,01 --р»0,05

и тревоги ' Шкала Шкала

невротической депрессии

Рис. 1. Усредненные показатели степени невротизации у больных с легкой ЧМТ в остром и отдаленном периодах. (Более низкие значения указывают на более высокую степень невротизации).

Шкала Шкала Шкала

истерического обсессиама- вегетативных

типа фобичееки* нарушений

реагирования нарушений

Данные теста СМОЛ (рис. 2) также указывают на то, что в отдаленном периоде легкой ЧМТ, по сравнению с острым периодом, преобладают явления психастении, депрессии, неустойчивости фона настроения и другие признаки изменения профиля личности.

Рис. 2. Усредненный профиль личности по данным теста СМОЛ в группах пациентов с легкой ЧМТ в остром и отдаленном периодах. Шкалы оценочные (Ь, Р, К) и клинические: 1(Н) - ипохондричности, 2(Т>) - депрессии, 3(Ну) -истерии, 4(Рс!) - психопатии, 6(Ра) - параноидности, 7(Р0 - тревоги, 8(8с) -ишзоидности, 9(Ма) - гипомании.

Таким образом, в отдаленном периоде легкой ЧМТ у 56,7% пациентов сохраняются неврологические нарушения, типичные для острого периода, и развиваются отчетливые психологические изменения. Ведущей в неврологической картине отдаленных последствий легкой ЧМТ является общемозговая симптоматика, преимущественно в виде посттравматической головной боли напряжения и несистемного головокружения. Кроме того, клинически выявляются вегетативные нарушения и цереброастеническнй синдром, которые коррелируют с данными психометрического исследования. Важно подчеркнуть, что описанные отклонения наблюдаются на фоне редких и незначительных изменений на РКТ при маловыраженной очаговой неврологической симптоматике, что указывает на отсутствие прямой связи выявленных неврологических и психологических последствий легкой ЧМТ с органическим повреждением головного мозга.

Среднетяжелая ЧМТ

При среднетяжелой ЧМТ, как в остром, так и в отдаленном периодах, также наблюдались общемозговой, очаговый, цереброастеническнй синдромы и синдром вегетативной дисфункции, но в более тяжелой форме. Общемозговой синдром в остром периоде проявлялся выраженной головной болью, неоднократной рвотой, ретро- и антероградной амнезией. Острая

посттравматическая головная боль сочетала в себе признаки гипертензионой и головной боли мышечного напряжения. Головокружение носило системный характер и всегда сочеталось с головной болью и тошнотой. Утрата сознания сразу после травмы отмечалась у всех пациентов. При обращении в стационар уровень нарушения сознания пациентов колебался от умеренного оглушения до сопора. Очаговая симптоматика отличалась разнообразием и включала в себя чувствительные и двигательных расстройства, которые проявлялись симптомами выпадения в виде патологии черепно-мозговой иннервации, гемипарезов и гемианестезий, афатическими нарушениями в виде элементов моторной афазии, а также симптомами раздражения в виде генерализованных судорожных припадков. В 50,0% случаев была выявлена пирамидная недостаточность. Вегетативные нарушения наблюдались у 23,1% больных и проявлялись изменением окраски кожных покровов, гипергидрозом кожи, неустойчивостью артериального давления, болями в области сердца. Поражение черепно-мозговой иннервации проявлялось нарушениями функции I, III, VII, VIII пар черепных нервов. Диссомнические расстройства наблюдались в 26,9% случаев, менингеальный синдром был выявлен в 19,2% случаев, легкие признаки цереброастении отмечались у 30,8% пациентов. Психологические изменения, наблюдаемые в остром периоде среднетяжелой ЧМТ, носили умеренный характер и проявлялись депрессивным симптомокомплексом при отсутствии выраженных астенических и вегетативных нарушений.

Таблица 2

Сравнительная частота основных неврологических синдромов при среднетяжелой ЧМТ в остром и отдаленном периодах

Клинические и томографические характеристики Острый триод Отдаленный период

Общемозговая симптоматика* 100,0% 33,3%

Очаговый синдром* 100,0% 48,1%

Цереброастенический синдром 26,9% 37,0%

Синдром вегетативной дисфункции 23,1% 29,6%

Изменения на РКТ 100,0% 73,3%

р<0,05

В отдаленном периоде среднетяжелой ЧМТ, по сравнению с острым периодом, ведущим отличием было значительное снижение частоты общемозговых симптомов (табл. 2). Эти симптомы сохранялись у трети пациентов и не были ведущими в клинической картине травматической болезни. Доминирующим в отдаленном периоде среднетяжелой ЧМТ оставался очаговый синдром, который клинически определялся у половины пациентов, а очаговые поражения головного мозга по данным РКТ встречались ещё чаще - у 73,3% из числа обследованных этим методом. Отмечался некоторый рост

частоты синдрома вегетативной дисфункции и цереброастенического синдрома в отдаленном периоде среднетяжелой ЧМТ, что подтверждалось данными психометрического исследования, согласно которым уровень астенизации в отдаленном периоде среднетяжелой ЧМТ достоверно преобладал (рис. 3).

□ Среднетяжелая травма, острый период

■ Сренетяжелая травма, отдаленный период

1

р>0,05 для всех шкал, кроме шкалы астении

р<0,05 |—

111 И

]

Рис. 3. Усредненные показатели степени невротизации у больных со среднетяжелой ЧМТ в остром и отдаленном периодах.

Шкал) тревоги шкала Шкала астении Шкала Шкала Шкала

невротической истерического обсессивно- вегетативных

депрессии типа фобическик нарушений

реагирования нарушений

70

60

50

40

30

■ Среднетяжелая травма, острый период -Среднетяжелая травма, отдаленный период

р<0,05 р<0,05 р<0,05р<0,05

Рис. 4. Усредненный профиль личности по данным теста СМОЛ в группах пациентов со среднетяжелой ЧМТ в остром и отдаленном периодах.

к

1(Н) 2(0) 3(Ну) 4(Рс!) 6(Ра) 7(Р1) 8(5с) 9(Ма)

По результатам теста СМОЛ (рис. 4), в отдаленном периоде ЧМТ, по сравнению с острым периодом, отмечалось достоверное преобладание расстройств по шкалам депрессии, психопатии, тревоги и шизоидности. Эти личностные изменения клинически эквивалентны снижению уровня настроения, фиксации на психотравмирующей ситуации, склонности к конфликтности, тревожности, мнительности, индивидуалистичности.

Таким образом, сравнительный анализ показывает, что в отдаленном периоде среднетяжелой ЧМТ выраженность синдрома вегетативной дисфункции и цереброастенического синдрома нарастает по сравнению с острым периодом, что подтверждается не только клинически, но и данными теста невротизации. В психологическом статусе пациентов обнаружены признаки депрессивного и тревожного симптомокомплексов с явлениями социальной дезадаптации на фоне нарастающей психоастении. Следует подчеркнуть два важных обстоятельства. Во-первых, неврологические и психологические признаки вегетативной дисфункции и цереброастенического синдрома коррелируют между собой. Во-вторых, выявленные неврологические и психологические нарушения наблюдаются на фоне сохраняющейся у большинства пациентов- очаговой неврологической симптоматики и посттравматических изменений на PKT. Этот факт указывает на комбинацию органических и психологических факторов в развитие отдаленных последствий среднетяжелой ЧМТ.

Зависимость неврологических и психологических изменений от тяжести ЧМТ В остром периоде

В клинической картине как легкой, так и среднетяжелой ЧМТ в остром периоде ведущим синдромом был общемозговой, который наблюдался у всех пациентов (табл. 3), однако выраженность и продолжительность общемозгового синдрома в сравниваемых группах была различной. При легкой ЧМТ уровень сознания либо оставался ясным, либо при умеренном оглушении восстанавливался на 2-е сутки; регресс общемозговой симптоматики обычно завершался к 4-м суткам; остаточная головная боль, как правило, носила умеренный характер; рвота прекращалась на 2-3-и сутки после травмы. При среднетяжелой ЧМТ для восстановления уровня сознания до ясного требовалось не менее 3-4 суток, общемозговая симптоматика была более выражена и регрессировала не раньше 7-8 суток после травмы.

Важнейшим отличием клиники легкой и среднетяжелой ЧМТ была частота и тяжесть очагового сигдрома. Очаговая симптоматика при легкой ЧМТ выявлялась у четверти пациентов и проявлялась негрубым неврологическим дефицитом, тогда как при среднетяжелой ЧМТ очаговая симптоматика была выявлена в 100% случаев и отличалась качественным разнообразием. Она включала как чувствительные, так и двигательные расстройства, которые проявлялись симптомами выпадения или раздражения. Как и следовало ожидать, данные РКТ также существенно отличались, указывая на органическое поражение головного мозга у всех больных со среднетяжелой ЧМТ (табл. 3).

Неожиданным оказался тот факт, что вегетативные расстройства встречались чаще в группе пациентов с легкой ЧМТ по сравнению со

среднетяжелой ЧМТ. Цереброастенический синдром наблюдался у пациентов обеих групп примерно с равной частотой и имел сходные клинические проявления.

Таблица 3

Сравнительная частота основных неврологических синдромов при легкой и среднетяжелой ЧМТ в остром периоде

Клинические и томографические характеристики Легкая ЧМТ Среднетяжелая ЧМТ

Общемозговой синдром 100,0% 100,0%

Очаговый синдром* 25,9% 100,0%

Цереброастенический синдром 22,6% 26,9%

Синдром вегетативной дисфункции 37,0% 23,1%

Изменения на РКТ* 40,7% 100,0%

* р<0,05

По данным психологического тестирования, в первые сутки после травмы степень невротизации и показатели профиля личности изменялись незначительно и не зависели достоверно от степени тяжести ЧМТ.

Таким образом, отличия между легкой и среднетяжелой ЧМТ в остром периоде затрагивают только неврологическую картину, в то время как психологический статус пациентов существенно не отличается. Если большая длительность общемозгового синдрома, тяжесть очагового дефицита и частота РКТ-изменений при более тяжелой ЧМТ ожидаемы и закономерны, то преобладание вегетативных расстройств при легкой ЧМТ, по сравнению со среднетяжелой, было неожиданным.

В отдаленном периоде

Как и следовало ожидать, ведущим в клинике отдаленных последствий среднетяжелой ЧМТГбыл персистирующий очаговый синдром, сохранившийся у половины пациентов, тогда как после легкой ЧМТ очаговые изменения выявлялись лишь в единичных случаях и имели негрубый характер. Это различие в частоте;.и" тяжести очагового органического поражения головного мозга подтверждалось данными РКТ (табл. 4). ;¥:

Важной находкой при сравнении отдаленных неврологических последствий легкой и среднетяжелой ЧМТ является тенденция к тому, что частота общемозговой симптоматики и вегетативных нарушений обратно пропорциональна тяжести травмы (табл. 4). И, хотя данное наблюдение не было статистически достоверным, эта парадоксальная закономерность была описана другими исследователями (Михайленко A.A., и соавт. 1993; Yamaguchi М„ 1992).

Таблица 4

Сравнительная частота неврологических синдромов при легкой и среднетяжелой ЧМТ в отдаленном периоде

Клинические и томографические характеристики Легкая ЧМТ Среднетяжелая ЧМТ

Общемозговая симптоматика 56,7% 33,3%

Очаговый синдром* 16,7% 44,5%

Синдром вегетативной дисфункции 43,3% 29,6%

Цереброастенический синдром 30,0% 37,0%

Изменения на РКТ* 17,4% 73,3%

р<0,05

Результаты психологического тестирования указывают на более высокий уровень невротизации пациентов со среднетяжелой ЧМТ по сравнению с легкой травмой по шкале обсессивно-фобических расстройств (рис. 5). В то же время в группе с последствиями легкой ЧМТ отмечаются пограничные значения показателей по шкалам невротической депрессии и истерического типа реагирования, что указывает на снижение и неустойчивость фона настроения у пациентов данной группы (рис. 5). Примечательно, что, по данным теста СМОЛ, пациенты в отдаленном периоде легкой ЧМТ обнаруживают также повышенную склонность к психопатическим реакциям в виде импульсивности, конфликтности и психической дезадаптации (рис. 6).

□ Среднетяжелая травма,

отдаленный период

■ Легкая травма, отдаленный период

р>0,05 для всех шкал,

кроме шкалы обсессивно-фобических нарушений

Шкала тревоги Шкала

невротической депрессии

Шкала астании

Шкала истерического

типа реагирования

Рис. 5.

Усредненные показатели степени невротизации у больных с легкой и среднетяжелой ЧМТ в отдаленном периоде.

вегетативных нарушений

Таким образом, частота и выраженность очагового синдрома в отдаленном периоде ЧМТ прямо коррелируют с тяжестью травмы, в то время как проявления общемозговой симптоматики и синдрома вегетативной дисфункции, напротив, находятся в обратной зависимости от тяжести перенесенной ЧМТ. Другими словами, легкая ЧМТ, по сравнению со среднетяжелой, сопровождается более выраженными отдаленными неврологическими нарушениями, которые, по-видимому, обусловлены диффузным, а не очаговым повреждением головного мозга. Психологические изменения в сравниваемых группах также несколько отличаются, хотя и не обнаруживают отчетливой зависимости от тяжести травмы. И, хотя есть данные о сближении клинических проявлений легкой и среднетяжелой ЧМТ в долгосрочной перспективе (Михайленко A.A., Дыскина Д.Е., Бицадзе А.Н,, 1993), полученные нами результаты говорят о том, что в динамике нормализации неврологических и психологических показателей у пациентов с легкой и среднетяжелой ЧМТ имеются существенные различия.

—•— Легкая травма,

отдаленный !

период

60

50

- Среднетяжелая травма, отдаленный период

40

р>0,05 для всех шкал, кроме шкалы 4(Pd)

30 р<0,05

L F К 1(H) 2(D) 3(Ну) 4(Pd) 6(Ра) 7(Pt) 8(Sc) 9(Ма)

Рис. 6. Усредненный профиль личности по данным теста СМОЛ в группах пациентов с легкой и среднетяжелой ЧМТ в отдаленном периоде.

Неврологическая и психологическая характеристика посткоммоционного синдрома (ПКО

При обследовании 51 пациента на сроках от 6 месяцев до 5 лет после легкой и среднетяжелой ЧМТ, признаки ПК С были выявлены у 19 пациентов т.е. в 37% случаев, что соответствует литературным данным (King N., 2003;

Sojka Р., 2006; Yang С., 2007). У подавляющего большинства пациентов (90%) ПКС имел хроническое течение продолжительностью больше 1 года.

В клинике ПКС ведущим симптомом была хроническая головная боль, которая присутствовала в 100% случаев и сохранялась более 3 месяцев после ЧМТ. В большинстве случаев головная боль соответствовала по описанию головной боли напряжения (73,7%). Нередко головная боль сочеталась с напряжением перикраниальной мускулатуры. Возникновение или усиление головной боли часто провоцировалось переменой погоды или эмоциональным напряжением, реже физической нагрузкой. В 15,8% случаев головная боль была мигренеподобной и проявлялась приступами цефалгии, имеющими одностороннюю локализацию, пульсирующий характер, сопровождающимися тошнотой и фотофобиями. В 10,5% случаев головные боли имели смешанный характер.

Таблица 5

Сравнительная характеристика пациентов с признаками и без признаков ПКС по основным клиническим и социальным показателям

Показатели Пациенты с ПКС Пациенты без ПКС

Возраст, лет* 41±13 28±6

Пол (женщины)* 36,8% 15,7%

Сотрясение мозга* 63,1% 28,1%

Ушиб мозга легкой ст. 21,0% 15,6%

Ушиб мозга средней ст.* 15,9% 56,2%

Утрата сознания* 68,4% 84,3%

Криминальная травма* 15,4% 50,0%

Работающие 78,9% ■ 62,5%

Высшее образование 42,1% 53,1%

Среднее образование 57,9% 46,9%

Повторность ЧМТ 36,8% 21,9%

Женаты/замужем 52,6% 46,9%

* р<0,05

Вторым по частоте было головокружение, которое наблюдалось у 57,9% пациентов с ПКС. Обычно головокружение имело несистемный характер и, как правило, развивалось на фоне головной боли (89,5%), реже отмечалось изолированное головокружение. Больше, чем у половины пациентов (52,6%), были жалобы на повышенную утомляемость, усталость, снижение работоспособности. Часто отмечались жалобы на нарушение сна (36,0%), а также когнитивные расстройства в виде снижение внимания и памяти (47,4%). Эмоциональные расстройства в виде повышенной раздражительности были отмечены у 31,6% пациентов, снижение толерантности к стрессу и алкоголю выявлялись в 26,3% случаев. Очаговая неврологическая симптоматика у

пациентов с признаками ПКС в виде пирамидной недостаточности была выявлена в 15,8% случаев. По данным РКТ, посттравматические изменения в виде расширения желудочковой системы и умеренной атрофии мозга отмечались у 10,5% из числа обследованных этим методом.

Сравнительная характеристика пациентов в отдаленном периоде ЧМТ с признаками и без признаков ПКС позволила выявить факторы, способствующие его развитию (табл. 5).

Одним из главных отличий между сравниваемыми группами явилось различие клинических форм и тяжести ЧМТ, после которых развивается или не развивается ПКС. В группе пациентов с признаками ПКС достоверное большинство составляли те, кто перенес легкую ЧМТ, в особенности сотрясение головного мозга. В группе без признаков ПКС, напротив, преобладали пациенты, перенесшие ушиб головного мозга средней степени.

При оценке факта утраты сознания выявлено, что в группе с признаками ПКС количество пациентов, терявших сознание сразу после травмы, достоверно меньше, чем в группе без признаков ПКС. Возраст пациентов с признаками и без признаков ПКС колебался от 18 до 60 лет, однако средний возраст пациентов с признаками ПКС был достоверно больше (41±13). При сравнении пациентов по половому признаку в группе с признаками ПКС женщин оказалось больше, чем в группе без ПКС.

Типы акцентуации личности

Рис. 7. Результаты теста Леонгарда у больных с признаками и без признаков ПКС.

Исследование психологического статуса показало, что, по данным теста Леонгарда, у пациентов с признаками ПКС преобладает эмотивный тип акцентуации, что говорит о преморбидной склонности пациентов с ПКС к излишней чувствительности, впечатлительности, мягкосердечности и глубоким реакциям в области тонких эмоций (рис. 7).

D С признаками ПКС ■ Без признаков ПКС

р<0,05 по всем шкалам

Рис. 8. Усредненные показатели степени невротизации у пациентов с признакалт и без признаков ПКС.

7 6 5 4 3

I2

с

3 1 о -1 -2 •3

Как видно из графика на рис. 8, степень невротизации в группе пациентов с ПКС достоверно преобладает по всем шкалам по сравнению с группой сравнения. При этом показатели по шкалам невротической депрессии, истерического типа реагирования и вегетативных нарушений достигают отрицательных значений, указывающих на болезненный характер выявляемых расстройств, а по шкалам тревоги, астении и обсессивно-фобических нарушений соответствующих пограничному состоянию.

Шкала астении Шкала Шкала Шк im

этической ис :еричесгаго обсессиаио- ЦгетаиЕ

| :ссии iwia фобических 4apytjei

реагирования нарушений

-С признаками ПКС - Без признаков ПКС

Рис. 9.

Усредненный профиль личности по данным теста СМОЛу пациентов с признаками и без признаков ПКС.

р<0,05 по всем шкалам, кроме 8(Sc) *

F К 1(H) 2(D) 3(Ну) 4(Pd) 6(Ра) 7(Pt) 8(Sc) 9(Ма)

По данным теста СМОЛ (рис. 9), средние значения психопатологических показателей у пациентов с ГПСС по сравнению с группой пациентов без ПКС были достоверно выше по всем шкалам, кроме шкалы шизоидности. Особенно высокая степень достоверности (р<0,001) отмечалась по шкапам ипохондричности, истерии, а значение по шкале депрессии было наивысшим (66 Т) и почти достигало уровня клинической патологии (70 Т).

Таким образом, по нашим данным, ПКС чаще развивается после легкой ЧМТ по сравнению со среднетяжелой травмой. Для пациентов с ПКС характерно диффузное поражение головного мозга, что подтверждается редкими и минимальными очаговыми изменениями по данным клиники и РКТ. Развитию ПКС способствуют как преморбидные особенности личности, в частности, эмотивный тип акцентуации характера, так и ряд посттравматических психологических изменений в виде депрессивного симптомокомплекса, эмоциональной лабильности, ипохондрической настроенности. Ряд медико-социальных факторов также может оказывать влияние на возможность развития ПКС. К ним относятся возраст старше 40 лет, женский пол, наличие предыдущих ЧМТ, низкий уровень образования.

Зависимость неврологических и психологических изменений при ЧМТ от латерализации травматического повреждения

Исходя из данных литературы о том, что в формировании отдаленных последствий ЧМТ может иметь значение латерализация исходного травматического поражения мозга (Коновалов А.Н., 1994; 1лрэеу I., е1 а1., 1983), мы изучили особенности неврологических и психологических нарушений после ЧМТ в зависимости от стороны первичного поражения. С этой целью было обследовано 45 человек после ЧМТ средней тяжести, при которой локализация очага поражения была подтверждена данными РКТ. Ушиб головного мозга средней степени сочетался с вдавленным переломом свода черепа в 15,5% случаев, с эпидуральной гематомой - в 20%, с субдуральной - в 49%, изолированный ушиб мозга отмечался в 15,5% случаев. Из числа обследованных были оперированы 73,3% пациентов, при этом достоверных отличий между группами оперированных и неоперированных пациентов выявлено не было.

В остром периоде ЧМТ были обследованы 20 пациентов, в том числе 11 (55,0%) пациентов с правополушарным и 9 (45,0%) - с левополушарным поражением. 25 пациентов были обследованы в отдаленном периоде ЧМТ, в том числе 11 (44,0%) с правополушарным и 14 (56,0%) - с левополушарным поражением. Указанные группы и подгруппы обследованных больных были близки по основным общеклиническим характеристикам.

Сравнительные результаты неврологического и инструментального обследования больных с ЧМТ в зависимости от первичной полушарной локализации повреждения представлены в табл. 6.

Таблица 6

Результаты неврологического и инструментального обследования больных

с ЧМТ в зависимости от подушарной локализации поражения

Неврологическая Острый период Отдаленный период

симптоматика и результаты РКТ Правополу-шарные Левополу-шарные Правополу-. тарные Левополу-шарные

Общемозговая симптоматика 100,0% 100,0% 54,5%с 14,2%с

Очаговый синдром 100,0% 100,0% 45,5% 50,0 %

Синдром вегетативной дисфункции 45,5%а 11,1%а 54,5%" 14,2%"

Цереброастенический синдром 36,4%ь 11,1%ь 36,4% 35,7%

Судорожный синдром - - 36,4%е 14,2%с

Патология по данным РКТ 100,0% 100,0% 80,0% 75,0 %

Примечания: ' с' •е - различия показателей частоты, обозначенных одинаковыми

буквами, статистически достоверны (р<0,05)

Из табл. 6 следует, что в остром периоде ЧМТ общемозговая симптоматика и очаговый синдромы отмечались в 100% случаев, независимо от локализации очага поражения. Все остальные характеристики ЧМТ, как в остром, так и в отдаленном периодах, отличались однонаправлено, а именно в сторону более тяжелых проявлений при правополушарных поражениях по сравнению с левополушарными.

Вегетативная симптоматика, которая проявлялась чаще всего неустойчивостью гемодинамики, в группе с правополушарными поражениями наблюдалась в 4 раза чаще, чем при левополушарных поражениях. Цереброастенический синдром также преобладал в группе с правополушарными поражениями и встречался примерно в 3 раза чаще. В отдаленном периоде ЧМТ общемозговой синдром наблюдался достоверно чаще у пациентов с правополушарным поражением и был выявлен в 54,5% случаев, тогда как при левополушарном поражении - только у 14,2% пациентов. Различия по вегетативной симптоматике также были достоверными: при правополушарном поражении вегетативный синдром выявлен в 54,5% случаев, при левополушарном - только у 14,2% пациентов. Очаговый синдром выявлялся приблизительно у половины обследованных в обеих группах, примерно в трети случаев присутствовал цереброастенический синдром без преобладания в какой-либо из групп.

По данным РКТ, в отдаленном периоде ЧМТ при правополушарных повреждениях у 4 из 5 обследованных отмечалась патология в виде зон посттравматической ишемии, формирующихся или уже сформированных посттравматических кист, а также умеренного расширения ликворной системы. В группе с левополушарными поражениями патология при РКТ выявлена у 6 пациентов из 8 обследованных, т. е. частота и тяжесть органического поражения головного мозга в обеих группах были сходными и сами по себе не могли обусловить различия в частоте и тяжести неврологических расстройств при лево- и правополушарных поражениях головного мозга.

Ц Травма левого полушария Травма правого полушария

' р<0,05

р<0,05

р<0,05

р<0,05

р<0.05

р>0,05

Рис. 10. Усредненные показатели теста невротизации в остром (А) и отдаленном (В) периодах среднетяжёлой ЧМТ в группах больных с первичным поражением правого или левого полушарий головного мозга. Более нткие значения указывают на более высокую степень невротизации.

В

0] Травма левого полушария В Травма правого полушария

>5(3,05!

р<0,05

р<0.05

р>0,05

I

р<0,05

р=0,05

1Е

Результаты комплексного психологического тестирования пациентов подтверждают данные неврологического обследования о более выраженных изменениях при правополушарном поражении. Из графика на рис. 10А следует, что в остром периоде ЧМТ при правополушарном поражении, по сравнению с левополушарным, уровень невротизации преобладал по абсолютному большинству показателей. На рис. 10В видно, что в отдаленном периоде на фоне общего повышения уровня невротизации (более низкие значения), по сравнению с острым периодом, невротические расстройства также преобладали по всем шкалам при правополушарном поражении. Особенно отчетливо прослеживалась разница средних значений по шкалам тревожности, невротической депрессии, истеричности и вегетативных расстройств. Важно отметить, что преобладание вегетативных расстройств у больных с правополушарным поражением по результатам психологического тестирования прямо коррелировало с частотой клинических проявлений вегетативного

Шкала Шкала Шкапа Шкала Шкала Шкала треааги невротической астении истерии обсессивно- вегетативных депрессии фобических нарушений

расстройств

синдрома.

По данным теста СМОЛ (рис. 11 А), в остром периоде ЧМТ заметно достоверное превышение показателей в группе с правополушарными поражениями, по сравнению с левополушарными, по шкалам депрессии, психопатии, паранойи, психастении, аутизма, гипомании. В отдаленном периоде ЧМТ (рис. 11В) обе группы обследованных имели однонаправленные вариации показателей профиля личности, но при этом в группе с правополушарными поражениями наблюдались достоверно более высокие показатели депрессии, истерии, психопатии и психастении.

Рис. 11. Усредненные результаты теста СМОЛ в остром (А) и отдаленном (В) периодах среднетяжёлой ЧМТ в группах больных с первичным поражением правого или левого полушарий мозга. Обозначения шкал: I, ^ К-оценочные шкалы. Клинические шкалы: 1(Н) -ипохондричности, 2(0) -депрессии, 3(Ну) - истерии, 4(Рй) - психопатии, б Ра -паранойи, 7 (Р0 - психастении, 8(8с) - аутизма, 9(Ма) -гипомании.

Таким образом, у пациентов с правополушарной локализацией повреждения наблюдаются достоверно более частые и выраженные как непосредственные, так и отдаленные нарушения, которые проявляются в преобладании общемозговой симптоматики и синдрома вегетативной дисфункции в сочетании с психопатологическими расстройствами.

Выводы

1. Сравнительная комплексная оценка неврологических нарушений и психологических феноменов в остром периоде легкой и среднетяжелой ЧМТ позволяет утверждать, что при наличии закономерных и достоверных (р<0,05) различий в тяжести неврологических симптомов, имеются сходные по выраженности и структуре психологические изменения.

р~0,05 р<0,05 Р'0.05 р<0,05 *' I........Р.....К...... ........ 1(нГг(£>)"'^у)4(ЙГб(Ра[7(Й)'8(Зс) 9(Ма)

р<0,05

^ _ _ ............... Р?0,05 р<0,05_________¡><0,05..................

I Р ' К ' ' 1(Н) 2(0) 3(Ну)4(Р11)6(Ра)7(Р1) 8(5с)В(Ма)

2. В отдаленном периоде легкой и среднетяжелой ЧМТ, по сравнению с острым периодом, на фоне общего уменьшения выраженности объективных неврологических нарушений выявляется достоверное (р<0,05) нарастание субъективных неврологических симптомов в виде цефалгии и вегетативной дисфункции, особенно при легкой травме.

3. Преобладание субъективной неврологической симптоматики над объективной в отдаленном периоде легкой и среднетяжелой ЧМТ и ее несоответствие тяжести травмы закономерно сочетаются с различными по выраженности психологическими феноменами с достоверным (р<0,05) повышением параметров социальной дезадаптации при легкой травме.

4. Клинико-неврологические проявления посткоммоционного синдрома (ПКС) связаны с преморбидными особенностями личности и психологическими нарушениями в виде невротической депрессии, ипохондрии, тревожных расстройств. Хронизация ПКС характерна для более легкой травмы с меньшей длительностью утраты сознания, а также связана с получением травмы в более старшем возрасте (соответственно, 41±13 и 28±б лет), повторностью ЧМТ и принадлежностью к женскому полу.

5. Клинико-неврологические симптомы травматического очагового поражения правого полушария головного мозга в сравнении с левым характеризуются достоверным преобладанием в остром периоде травмы астенических (соответственно 36,4% и 11,1%) и вегетативных (соответственно, 45,5% и 11,1%) симптомов, а в отдаленном - субъективных неврологических симптомов и вегетативных нарушений (соответственно, 54,5% и 14,2%) в сочетании с большей выраженностью психологических расстройств невротического типа.

Практические рекомендации

1. В целях оптимизации прогноза у больных, перенесших ЧМТ, необходимо выявлять и учитывать преморбидные факторы, способствующие развитию отдаленных психоневрологических нарушений, а именно: эмотивную акцентуацию характера, повторность травмы, ряд социально-демографических характеристик, таких как возраст, пол и уровень образования. При этом прогностически неблагоприятными являются возраст старше 40 лет, принадлежность к женскому полу и низкий уровень образования

2. В комплекс методов обследования пациентов с легкой и среднетяжелой ЧМТ в отдаленном периоде рекомендуется включать психометрическое исследования с целью диагностики и коррекции психологических изменений, усугубляющих течение и исход травматической болезни головного мозга.

3. Исходя из важности психогенного компонента в развитии ПКС, в комплекс лечения пациентов с последствиями ЧМТ, помимо медикаментозной терапии, следует включать методы психологической коррекции.

Список опубликованных работ

1. Литвинов Т.Р. Нахождение в остром периоде после легкой черепно-мозговой травмы / Т.Р. Литвинов // Акт. вопр. психиатрии, наркологии и мед.психологии - Сб. научн. трудов Межрег.науч.конф. - Воронеж. - 2004. -С.178-181.

2. Литвинов Т.Р. Существует ли взаимосвязь между неврологическими и психологическими последствиями черепно-мозговой травмы? / Т.Р. Литвинов, Е.Г. Менделевич, В.Д. Менделевич // Казанский мед. журн. - 2006. - Т. 87. -Вып. 3,-С. 194-199.

3. Литвинов Т.Р. Сравнительная оценка неврологических и психологических показателей в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы /Т.Р. Литвинов, Э.В. Макаричева // Тезисы докладов научно-практ. конф. молодых ученых. - Казань. 2006. - С. 195.

4. Литвинов Т.Р. Неврологические и психологические изменения после черепно-мозговой травмы при первичных право- и левополушарных поражениях в остром и отдаленном периодах / Т.Р. Литвинов // Практич. медицина. - 2006. - №2 (16). - С.21-24.

5. Литвинов Т.Р. Неврологическая симптоматика и психологические особенности при лево- и правополушарных поражениях в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы / Т.Р. Литвинов // Тезисы докладов XJ Всероссийской научно-практической конференция «Молодые ученые в медицине» - Казань. -2006.-С.90-91.

6. Литвинов Т.Р. Зависимость отдаленных последствий черепно-мозговой травмы от полушарной локализации повреждения / Т.Р. Литвинов, Е.Г. Менделевич // Тезисы докладов IX Всероссийского съезда неврологов. -Ярославль. - 2006. - С.584.

7. Литвинов Т.Р. Неврологическая, психологическая и медико-социальная характеристика пациентов с посткоммоционным синдромом / Т.Р. Литвинов, Е.Г. Менделевич, Э.В. Макаричева, Р.А. Андрушкевич // Неврологический вестник (журнал им. В. М. Бехтерева). - 2007. - Т.39. - Вып.1. - С. 169. '..

8. Литвинов Т.Р. Современные представления об этиологии, патогенезе и клинике посткоммоционного синдрома / Т.Р. Литвинов, Е.Г. Менделевич, Э.В. Макаричева // Казанский мед. журн. - 2008. - Т. 89. - Вып. 4. - С. 521-526.

9. Litvinov T.R. Early and late neurological, tomographical, and psychological sequels of mild traumatic brain injury / T. R. Litvinov, E.G.Mendelevich // Journal of Neurotrauma. - 2005. - Vol. 22. - No. 10. - P. 1224.

10. Litvinov T.R. Right-side traumatic brain injury (TBI) is associated with severer late neurological and psychological sequels /Т. R. Litvinov, E.G.Mendelevich /7 Journal of Neurotrauma. - 2006. - Vol. 23. - No. 6. - P. 1021.

Отпечатано в ООО «Печатный двор», г. Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф.207

Тел: 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51. Лицензия ПДШ-0215 от 01.11.2001 г. Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ. Подписано в печать 13.01.2009г. Усл. п.л 1,5 Заказ М К-6631. Тираж 100 экз. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Печать - рюография.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В последние десятилетия в мире неуклонно возрастают частота и тяжесть черепно-мозговой травмы (ЧМТ), учащаются случаи повторных травм, а также сочетания ЧМТ с внечерепными повреждениями (Оглезнев К.Я., 2001; Каримов Р.Х., 2007; Vitaz Т. et al., 2003; Tagliaferri F., 2006). Проведенное НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН изучение эпидемиологии острой ЧМТ в России показало, что в последние годы ее частота составляет 4 случая на 1000 населения (Лихтерман Л.Б., 1998; Макаров А.Ю., 2001). В других странах, по данным ВОЗ, частота травмы варьирует от 1,8 до 5,4 случаев на 1000 населения, возрастая в среднем на 2% в год (Кондаков E.H., 2002). Подавляющее большинство пострадавших от ЧМТ находится в возрасте от 20 до 50 лет, т.е. представляет собой наиболее трудоспособную часть населения (Гайдар Б.В., 2002; Tagliaferri F., 2006). Общий экономический ущерб от травмы головного мозга в США оценивается примерно в 35 миллиардов долларов ежегодно (Rao V., Lyketsos С., 2000).

Согласно отечественной классификации, ЧМТ подразделяется по степени тяжести на легкую, средней тяжести и тяжелую (Коновалов А.Н., 1985, 1988; Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Кондаков E.H., 2002). Известно, что тяжелая ЧМТ у выживших пациентов в большинстве случаев сопровождается выраженными и необратимыми неврологическими изменениями, как в раннем, так и в отдаленном периодах. Что касается последствий легкой и среднетяжелой ЧМТ, то они, хотя и не столь опасны для жизни, встречаются гораздо чаще и в совокупности имеют гораздо большие социально-экономические последствия, чем при тяжелой ЧМТ (Ashman Т., 2006). Достаточно сказать, что только легкая травма занимает в структуре ЧМТ первое место и по разным источникам встречается в 60-90% случаев (Яхно H.H., 2001; Филатова М.М., 2003; Stalnacke В., 2007; Cohen В., 2007). При этом важно подчеркнуть полностью или частично обратимый характер большинства психоневрологических нарушений после легкой и среднетяжелой ЧМТ, что обусловливает актуальность их изучения с целью полноценной медицинской, социально-трудовой и психологической реабилитации пациентов.

Исследователи, работающие в разных областях медицины, сходятся во мнении, что клиническая симптомология последствий ЧМТ является смежной областью неврологии, психологии, психиатрии и представляет собой большую и самостоятельную медико-социальную проблему (Шпрах В.В., 2000; Gennarelli Т., 1993; Vanderploeg R., 2007). Несмотря на длительное изучение ЧМТ и ее отдаленных последствий, остается нерешенной проблема приоритетности органических и психологических факторов в их формировании; это особенно актуально для легкой ЧМТ (Meares S., Shores Е., Taylor А, 2008). Одни исследователи считают, что в большинстве случаев в основе легкой ЧМТ и ее последствий лежит скрытое органическое поражение головного мозга (Магалов Ш.И., Пашаева Т.С., 2002; Oppenheimer D., 1968; Levin Н. et al., 1992; Garnett M. et al., 2003). Другие, основываясь на длительности и тяжести клинических жалоб без соответствующего им видимого неврологического дефицита, рассматривают данную проблему как преимущественно психогенную (Lishman W., 1988; King N., 1997; Binder L., Rohling M., 1996). Нет единства мнений относительно роли психологических радикалов, определяющих участие в механизмах развития последствий ЧМТ. Недостаточно изученной остается связь между психологическими радикалами острого периода, которые могут быть непосредственно связаны с поражением мозга определенной локализации, и динамикой психологических нарушений в отдаленном периоде, когда органическое повреждение мозга отсутствует или мало выражено. Между тем, именно психологические расстройства, включающие изменения поведения, настроения, эмоционального реагирования определяют проблемы социальной адаптации и трудовой реабилитации людей, перенесших ЧМТ (Гиткина J1.C., 1992; Silver J., 2001; Iverson G., 2006; McCartan D., 2008). Несмотря на совершенствование и всё более широкое применение методов медико-психологического обследования, механизмы психологических нарушений и их соотношение с неврологическими расстройствами остаются во многом не ясными. В связи с этим изучение взаимосвязи неврологических нарушений и психологических особенностей в картине ЧМТ и ее последствий представляется важным и своевременным. Все сказанное обусловливает актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - установить характер и взаимосвязь неврологических и психологических последствий при легкой и среднетяжелой ЧМТ, а также выявить факторы, определяющие развитие и тяжесть этих последствий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) установить характер и выраженность неврологических нарушений и ■ психологических изменений в остром периоде легкой и среднетяжелой ЧМТ;

2) провести оценку неврологических и психологических параметров в отдаленном периоде легкой и среднетяжелой ЧМТ;

3) провести сравнительный анализ неврологических и психологических характеристик острого и отдаленного периода при различной тяжести ЧМТ;

4) проанализировать клинические, психологические и медико-социальные факторы, влияющие на формирование посткоммоционного синдрома;

5) выявить особенности и выраженность неврологических и психологических изменений у пациентов со среднетяжелой ЧМТ в зависимости от полушарной локализации первичного очага поражения;

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведена сравнительная оценка неврологических и психологических взаимоотношений при ЧМТ различной степени тяжести и периодов течения, а также полушарной локализации. Установлено, что острый период легкой и среднетяжелой ЧМТ характеризуется при различиях в тяжести неврологической картины сходными психологическими особенностями. Отдаленный период легкой ЧМТ отличается сравнительным нарастанием субъективных расстройств, коррелирующих с высокими психологическими нарушениями с акцентом в сфере социальной дезадаптации. Впервые определен комплекс медико-социальных факторов, значимых для развития ПКС, а также определены невролого-психологические связи, ассоциированные с право- и левополушарным очаговым поражением мозга.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. На основании полученных данных определены прогностические критерии, позволяющие выявлять среди пациентов с легкой и среднетяжелой ЧМТ больных с повышенным риском отдаленных невролого-психологических последствий ЧМТ, с целью проведения у этих пациентов целенаправленной профилактики клинических осложнений и предотвращения социально-психологической дезадаптации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Материалы исследования внедрены в работу нейрохирургического отделения городской больницы скорой медицинской помощи №1 г. Казани, в учебный процесс на кафедре неврологии и реабилитации, на кафедре медицинской и общей психологии ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава».

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, отражающих ее основные положения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались: на Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летнему юбилею ГУЗ «Воронежская областная клиническая психиатрическая больница» (Воронеж, 2004); на ежегодной конференции Американской ассоциации нейрохирургов (Сан-Франциско, США, 2006); на научно-практической конференции молодых ученых ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава» (Казань, 2006); на XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006); на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006); на открытом заседании Ассоциации нейрохирургов

Республики Татарстан (Казань, 2007); на научном конгрессе «Бехтерев — основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (Казань, 2007); на совместном заседании кафедры неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры неврологии и реабилитации ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава» (Казань, 2008).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Неврологические расстройства и психологические изменения в клинической картине ЧМТ взаимосвязаны и имеют специфические особенности в зависимости от тяжести травмы, ее морфологического типа, сроков и латерализации повреждения.

2. Посткоммоционный синдром обусловлен не столько органическим повреждением мозга, сколько психогенными механизмами. Развитию и хронизации ПКС способствуют преморбидные особенности личности, посттравматические психологические изменения, а также ряд медико-социальных факторов.

3. Правостороннее очаговое повреждение головного мозга при среднетяжелой ЧМТ, по сравнению с левосторонним, является прогностически менее благоприятным.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительная комплексная оценка неврологических нарушений и психологических феноменов в остром периоде легкой и среднетяжелой ЧМТ позволяет утверждать, что при наличии закономерных достоверных (р<0,05) различий в тяжести неврологических симптомов, имеются сходные по выраженности и структуре психологические изменения.

2. В отдаленном периоде легкой и среднетяжелой ЧМТ, по сравнению с острым периодом, на фоне общего уменьшения выраженности объективных неврологических нарушений выявляется достоверное (р<0,05) нарастание субъективных неврологических симптомов в виде цефалгии и вегетативной дисфункции, особенно при легкой травме.

3. Преобладание субъективной неврологической симптоматики над объективной в отдаленном периоде легкой и среднетяжелой ЧМТ и ее несоответствие тяжести травмы закономерно сочетаются с различными по выраженности психологическими феноменами с достоверным (р<0,05) повышением параметров социальной дезадаптации при легкой травме.

4. Клинико-неврологические проявления посткоммоционного синдрома связаны с преморбидными особенностями личности и психологическими нарушениями в виде невротической депрессии, ипохондрии, тревожных расстройств. Хронизация ПКС характерна для более легкой травмы с меньшей длительностью утраты сознания, а также связана с получением травмы в более старшем возрасте (41±13 лет), повторностыо ЧМТ и принадлежностью к женскому полу.

5. Клинико-неврологические симптомы травматического очагового поражения правого полушария головного мозга в сравнении с левым характеризуются достоверным преобладанием в остром периоде травмы астенических (соответственно 36,4% и 11,1%) и вегетативных (соответственно, 45,5% и 11,1%) симптомов, а в отдаленном — субъективных неврологических симптомов и вегетативных нарушений (соответственно, 54,5% и 14,2%) в сочетании с большей выраженностью психологических расстройств невротического типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях оптимизации прогноза у больных, перенесших ЧМТ, необходимо выявлять и учитывать преморбидные факторы, способствующие развитию отдаленных психоневрологических нарушений, а именно: эмотивную акцентуацию характера, повторность травмы, ряд социально-демографических характеристик, таких как возраст, пол и уровень образования. При этом прогностически неблагоприятными являются возраст старше 40 лет, принадлежность к женскому полу и низкий уровень образования

2. В комплекс методов обследования пациентов с легкой и среднетяжелой ЧМТ в отдаленном периоде рекомендуется включать психометрическое исследования с целью диагностики и коррекции психологических изменений, усугубляющих течение и исход травматической болезни головного мозга.

3. Исходя из важности психогенного компонента в развитии ГЖС, в комплекс лечения пациентов с последствиями ЧМТ, помимо медикаментозной терапии, следует включать методы психологической коррекции.