Автореферат и диссертация по медицине (14.03.05) на тему:АКтивность каталазы эритроцитов в судебно-медицинской диагностике повторной черепно-мозговой травмы и травмы, полученной в состоянии алкогольного опьянения

ЕРШОВА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

АКТИВНОСТЬ КАТАЛАЗЫ ЭРИТРОЦИТОВ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПОВТОРНОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ И ТРАВМЫ, ПОЛУЧЕННОЙ В СОСТОЯНИИ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ

14.03.05-судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

1 7 [;ДР ?

4840462

Работа выполнена на кафедре судебной медицины ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Породенко Валерий Анатольевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Богомолов Дмитрий Валериевич доктор медицинских наук, профессор Толмачев Игорь Анатольевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»

Защита диссертации состоится 2011 г. в « часов на заседании

диссертационного совета Д 208.070.01 при ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 125284, г. Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 125284, г. Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13.

¿Р /9JL

Автореферат разослан « <<J » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Панфиленко O.A.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - сложная мультидисциплинарная проблема, существующая на стыке нейрохирургии, неврологии, травматологии, психиатрии, педиатрии, судебной медицины, и многих других отраслей медицинской науки. Она продолжает оставаться в центре внимания исследователей многих стран и относится к числу актуальных проблем как в плане клинической, лабораторной и инструментальной диагностики, так и судебно-медицинской экспертной оценки (Колкутин В.В. с соавт., 2008). Частота ЧМТ необычайно высока: в различных странах она колеблется от 89 до 281 на 100 тыс. населения. ЧМТ занимает одно из первых мест среди повреждений при совершении преступлений против жизни и здоровья граждан. Ретроспективный анализ первичных и повторных судебно-медицинских экспертиз (СМЭ) по Краснодарскому краю показал, что ежегодно её уровень растет (Породенко В.А., Будник В.Е., 2002).

Основополагающее значение для объективизации правовой оценки преступления, совершенного против здоровья личности, принадлежит СМЭ, одним из наиболее сложных видов которой является экспертиза в случаях несмертельной черепно-мозговой травмы (Пашинян Г.А. с соавт., 2000; Самойлович М.В., 2003; Варшавец Н.П., 2008).

Возникающие у правоохранительных органов сомнения в достоверности диагностики ЧМТ являются наиболее частой причиной для назначения повторных СМЭ. При экспертизе легких форм ЧМТ почти в половине случаев имеет место расхождение в степени оценки тяжести вреда здоровью. Наиболее частой причиной экспертных ошибок являются недооценка клинико-лабораторных данных и отсутствие четких объективных критериев, позволяющих с достоверностью дифференцировать формы J14MT (Пиголкина Е.Ю., Горелкина М.Г., 1997; Будник В.Е., 2000; Исаев А.И. с соавт., 2002; Варшавец Н.П., 2008).

Степень выраженности жалоб при ЛЧМТ весьма индивидуальна, а методов их объективного подтверждения на современном этапе развития медицины нет. Объективные же неврологические симптомы нельзя считать патогномоничными, также как и длительность расстройства здоровья, поскольку они могут быть обусловлены сопутствующими (фоновыми) заболеваниями и состояниями, что в совокупности приводит к неоднозначной оценке экспертами выставленного клиницистами диагноза, и, в результате, к экспертным ошибкам (Бабиченко Е.И., 1993; Колкутин В.В. с соавт., 2008).

Еще более сложно дифференцировать формы ЧМТ при наличии у пострадавшего в момент причинения ему травмы алкогольного опьянения или при повторном ее характере. По данным Г.Г. Музлаева (1980), около половины госпитализированных больных в стационары г. Краснодара получали ЧМТ на фоне алкогольного опьянения. Число больных с повторной ЧМТ ежегодно растет, что в первую очередь обусловлено социальной составляющей причин травматизма (Бабиченко Е.И., 1993; Царев А.Н., Сараев Б.А., 2008).

Сложность в установлении форм ЛЧМТ требует внедрения в практику новых объективных подходов диагностики. Проведенные исследования показали возможность использования для дифференциальной диагностики форм ЛЧМТ гистохимических показателей каталазной активности эритроцитов (Имананаха К.К., 1988; Лапаева Л.А. с соавт., 1990; Музлаев Г.Г., 1994; Породенко В.А., Будник В.Е., 2002, 2005).

Целью исследования явилась разработка критериев судебно-медицинской диагностики степени тяжести черепно-мозговой травмы, в том числе полученной повторно и в состоянии алкогольного опьянения, на основании исследования гистохимических показателей активности каталазы эритроцитов.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1) проанализировать заключения повторных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в отделе сложных экспертиз ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» департамента здравоохранения Краснодарского края (ГУЗ «Бюро СМЭ» ДЗ КК) и на кафедре судебной медицины ГОУ ВПО

«Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (КГМУ) за 5 лет - с 1999 по 2003 гг. и в 2008 году;

2) по результатам проведенного научного анализа экспертных заключений определить наиболее частые источники и причины ошибок, допускаемых врачами-клиницистами и врачами судебно-медицинскими экспертами при установлении диагноза ЛЧМТ;

3) провести сравнительный анализ по медицинским картам стационарных больных клинико-лабораторных показателей ЧМТ различной степени тяжести;

4) изучить динамику гистохимических показателей активности каталазы эритроцитов (КТэр.) в случаях ЧМТ различной степени тяжести, особенно травмы, полученной повторно и на фоне алкогольной интоксикации;

5) разработать методические рекомендации по совершенствованию судебно-медицинской диагностики ЧМТ различной степени тяжести.

Новизна результатов. Впервые в судебной медицине:

1) проанализированы заключения повторных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в отделе сложных экспертиз ГУЗ «Бюро СМЭ» ДЗ КК и на кафедре судебной медицины КГМУ за 5 лет - с 1999 по 2003 гг. и в 2008 г.;

2) по результатам проведенного научного анализа экспертных заключений определены наиболее частые источники и причины ошибок, допускаемых при установлении диагноза ЧМТ различной степени тяжести, в том числе повторной и полученной на фоне алкогольной интоксикации;

3) изучена динамика клинико-лабораторных и гистохимических показателей активности каталазы эритроцитов при ЧМТ различной степени тяжести;

4) разработаны практические рекомендации по совершенствованию клинической и судебно-медицинской диагностики ЧМТ на основании изменений активности каталазы эритроцитов крови.

Научно-практическая значимость. Выявлены изменения активности каталазы эритроцитов и на их основе разработаны критерии гистохимической

диагностики ЧМТ различной степени тяжести, в том числе повторной и полученной на фоне алкогольной интоксикации; определены наиболее частые источники и причины ошибок, допускаемых при судебно-медицинской диагностике различных форм ЧМТ; разработаны методические рекомендации по совершенствованию клинической и судебно-медицинской диагностики ЧМТ различной степени тяжести, позволяющие объективизировать экспертные выводы в оценке степени тяжести причиненного вреда здоровью.

По теме диссертации опубликовано 8 работ. Основные положения доложены на межрегиональной научно-практической конференции судебных медиков Южного федерального округа (г. Анапа, 2009), заседаниях Краснодарского отделения ООО «Всероссийское общество судебных медиков» в 2008-2010 гг., краевой научно-практической конференции «Совершенствование методов диагностики при насильственной смерти в судебно-медицинской экспертизе» (г. Краснодар, 2010). Результаты исследования внедрены в практику работы ГУЗ «Бюро СМЭ» ДЗ КК. Принципы диагностики и особенности оценки тяжести вреда здоровью при легкой ЧМТ включены в раздел лекций по судебной медицине в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и его филиале в г. Майкопе (Республика Адыгея).

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана на 196 страницах машинописи, содержит 36 таблиц, 19 графиков. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций; списка литературы включающего 247 источников, 209 из которых на русском языке и 38 иностранных авторов; приложения из 10 таблиц.

На защиту выносятся следующие положения:

1. В последние десятилетия отмечено прогрессивное увеличение числа легкой черепно-мозговой травмы, в отношение которой доля повторных СМЭ

остается неизменно высокой. Причинами их назначения является наличие в материалах дела двух и более экспертных исследований с различными диагнозами и выводами, а также несогласие одной из сторон с продолжительностью расстройства здоровья, что объясняется невозможностью современных методов обеспечить достоверную клинико-лабораторную диагностику форм легкой черепно-мозговой травмы.

2. Объективным и достоверным способом дифференциальной диагностики легкой черепно-мозговой травмы является оценка гистохимических показателей каталазы эритроцитов в первую неделю острого периода травмы, поскольку каждая из них характеризуется своеобразными изменениями. Оценку активности каталазно-пероксидазной ферментной системы наиболее целесообразно представлять в виде графиков линейной зависимости, сравнивая их с полученными нами стандартами.

3. Наиболее значительные изменения каталазы эритроцитов установлены при повторной черепно-мозговой травме в связи с суммационной реакцией и выраженным угнетением адаптационных возможностей организма, а также при фоновой алкогольной интоксикации, что обусловлено проявляющимися специфическими антиоксидантными свойствами этанола.

4. Комплексный клинико-лабораторный и гистохимический подход к диагностике черепно-мозговой травмы позволяет сделать достоверные выводы о характере травмы и степени тяжести причиненного вреда здоровью.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выполнение настоящей диссертационной работы осуществлялась в несколько этапов, с применением таких научных методов, как ретроспективный и статистический анализы, клинико-лабораторные и гистохимические исследования. Разработаны статистические карты базы данных первичных и повторных судебно-медицинских экспертиз по признакам, подлежащим анализу. Созданные 5 таблиц в Microsoft Excel 97, в соответствии с предложениями В.Е. Будника (2002), расширены и дополнены, с учетом

рекомендаций, содержащихся в информационном письме «Применение формализованной судебно-медицинской карты экспертного больного с легкой черепно-мозговой травмой» (2003). Все признаки закодированы в числовом формате с помощью 5 кодировочных таблиц.

Вторым этапом явился ретроспективный анализ данных 398 первичных и повторных СМЭ, выполненных за пять лет - с 1999 по 2003 годы, и для сравнения через 4 года - в 2008 году. Все данные внесены в подготовленные компьютерные табличные формы.

На третьем этапе анализировали 105 медицинских карт стационарных больных нейрохирургического отделения ГУЗ «Адыгейская республиканская клиническая больница» с диагнозом изолированной ЧМТ различной степени тяжести, в том числе со смертельным исходом. Больные распределены в четыре группы: 1-я группа - 45 больных с СГМ; 2-я - 30 больных с УГМ ЛС; 3-я - 25 больных с УГМ СС; 4-я группа - 5 больных с ЧМТ, приведшей к смертельному исходу. В последнюю группу не были включены больные, умершие в первые трое суток после травмы с тяжелыми анатомическими и функциональными поражениями высших центров вегетативной интеграции, не позволяющими в должной мере включиться местным и системным компенсаторным реакциям. Данные субъективной и объективной оценки клинико-неврологического статуса пациентов, параклинических исследований внесены в подготовленные компьютерные табличные формы.

Оценку функционального состояния компенсаторно-адаптационных механизмов защиты организма выполняли гистохимическим методом в динамике по состоянию ключевого фермента антиоксидантной системы -каталазы эритроцитов. Забор капиллярной крови производили натощак в утренние часы; мазки крови делали на 1, 3, 5, и 7-е сутки. Активность КТэр. выявляли ортодианизидиновым методом (Резников А.Ю., Перова Т.П., Породенко В.А., 1987). Количественную морфометрию КТэр. и первичную статистическую обработку полученных данных осуществляли с применением разработанной на кафедре компьютерной программы "МОШЮЬОО"

(Породенко В.А., 1997). Цифровые показатели анализировали по отношению к показателю 4,99+0,05 активности КТэр. (контроль), полученному В.А. Породенко, В.Е. Будником (2002) на 20 здоровых мужчинах в возрасте 20 лет.

На заключительном этапе все полученные данные обрабатывали с помощью статистических программ анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенный нами анализ повторных экспертиз в случаях ЧМТ показал, что наибольшую сложность для диагностики представляют ее легкие формы -СГМ и УГМ ЛС. Из 398 случаев (13,5% от общего числа СМЭ) в 244 установлено СГМ, в 94 - УГМ ЛС, лишь в 7 - УГМ СС, в 53 диагноз ЧМТ комиссией экспертов не подтвержден. Инициаторами их назначения являются как органы предварительного расследования, так и суды. Установлена тенденция к увеличению числа экспертиз, назначенных в ходе предварительного расследования (до 65% от общего количества), когда уже на данном этапе в материалах дела выявляются объективные причины для сомнений в выводах первичной СМЭ.

Выявлены 13 причин, которые либо в отдельности, либо в совокупности приводят к назначению повторных СМЭ при ЛЧМТ. Первое место занимает наличие в деле дух и более экспертных исследований с различно установленной степенью тяжести причиненного вреда здоровью (18,3%), что в значительной степени свидетельствует об отсутствии достоверных диагностических критериев между СГМ и УГМ ЛС. В совокупности с двумя другими причинами: несогласие подозреваемого (обвиняемого) с первичной экспертной оценкой степени тяжести причиненного вреда здоровью потерпевшему и несогласие пострадавшего с установленным сроком расстройства здоровья -они обусловили назначение около половины всех экспертиз. В ряде случаев эксперты вынуждены принимать в производство СМЭ, в которых объективная причина для их назначения не указана (11%), что является нарушением положений действующего законодательства.

По сравнению с ранее проведенными исследованиями (Будник В.Е., 2000), можно отметить появление в последние годы новых причин в назначении повторных СМЭ: отказ эксперта в оценке степени тяжести вреда здоровью, выполнение экспертных исследований с нарушением требований УПК РФ, окончание экспертного исследования до полного завершения лечения потерпевшего или без изучения медицинской документации.

Чаще всего (более половины случаев), ЛЧМТ причиняется в результате бытового травматизма - конфликт с соседями и знакомыми, родственниками; в 1/4 - в криминальной обстановке. В 20% источниками травм являются транспортные средства. Наиболее часто ЛЧМТ получает трудоспособная часть населения - лица молодого и среднего возраста (65%), в вечернее время, в быту, в результате ударов частями тела невооруженного человека (54,5%). В состоянии алкогольного опьянения ЧМТ получена только в 8,5% случаев.

Максимальное обращение пострадавших за медицинской помощью (2/3) приходилось на 1 сутки после травмы. Для пострадавших с УГМ ЛС характерны более позднее обращение и длительное пребывание в стационаре. Только у 18% потерпевших с СГМ лечение заканчивалось в срок до 3-х недель, да и в случаях с УГМ ЛС длительность лечения зачастую превышала среднестатистические сроки. В половине случаев (49%) это обусловлено обострением сопутствующих заболеваний, осложнениями СГМ (22%), обострением и усугублением последствий ранее перенесенных ЧМТ (7,5%).

В 63 случаях (15,8%) ЛЧМТ имела повторный характер.

В 53 случаях, когда диагноз ЧМТ, выставленный клинически и не подтвержденный при повторной СМЭ, потребность в лечении была обусловлена сопутствующей патологией, проявлениями симптоматики ранее перенесенной ЧМТ, а в половине случаев экспертная комиссия не нашла объективных причин, подтверждающих длительность лечения.

Самым частым осложнением ЛЧМТ являлись астено-невротический и астено-вегетативный синдромы, которые наблюдались с одинаковой частотой при СГМ и УГМ ЛС. Среди сопутствующих заболеваний выявлены:

остеохондроз шейного отдела позвоночника, астено-невротический и астено-вегетативные синдромы, вегето-сосудистая дистония, гипертоническая болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия, гормональные дисфункции и др.

В 13% наблюдений ни клиницисты, ни эксперты не описывали наружных повреждений; в остальных случаях, как правило, ограничивались очень коротким их описанием, без указания точной локализации, размеров и характера. Анализ не выявил существенных различий между характером наружных повреждений при СГМ и УГМ JIC.

На этапе предварительного расследования и судебного разбирательства в половине случаев проводилось по два экспертных исследования. В 60% первичные исследования выполнялись за один день, т. е. уже в день обращения, до окончания лечения, экспертом была определена степень тяжести причиненного вреда здоровью. Именно такие «экспертизы-однодневки» составляют основную долю экспертных исследований, в отношение которых назначаются повторные СМЭ.

Расхождение экспертных оценок выявлено в 279 экспертных наблюдениях (70%), при этом в 232 из них изменена оценка причиненного вреда здоровью, в 47 - диагноз, без изменения первично установленной степени тяжести причиненного вреда здоровью. Определены объективные и субъективные причины ошибок, 53% которых были связаны с дефектами диагностики врачей-клиницистов, остальные - с диагностическими ошибками эксперта.

Проанализированы клинические, инструментальные и лабораторные данные стационарного обследования 105 больных с ЧМТ различной степени тяжести. Большой удельный вес занимали лица трудоспособного возраста 41-50 лет. В 47,6% наблюдений ЧМТ получена на фоне алкогольной интоксикации.

В 36 случаях (24%) ЧМТ имела повторный характер, при этом ранее полученная ЧМТ в виде СГМ зафиксирована у 22 больных, в 14 случаях характер предшествовавшей ЧМТ в медицинской документации не уточнялся.

Получение ЧМТ более чем в половине случаев (57,2%) приходилось на вечернее время. В трети случаев (33,3%) она носила характер несчастного

случая (случайное падение с высоты, на лестничном марше, на плоскости, как правило, в состоянии алкогольного опьянения); в криминальной обстановке и в дорожно-транспортных происшествиях ЧМТ была получена в одинаковом количестве случаев (по 25,7%). В 9,5% травма носила бытовой характер.

Максимальное количество случаев обращения за медицинской помощью приходилось на первые сутки после причинения повреждений - 90 (85,7%). В случаях с тяжелой ЧМТ все больные госпитализировались в стационар в первые 6 часов; при УГМ СС в первые сутки госпитализировано 76% больных, УГМ ЛС - 70% пострадавших и 93% - с СГМ. Таким образом, можно сделать вывод, что для пострадавших с УГМ легкой и средней степеней характерна более поздняя обращаемость за медицинской помощью.

Длительность стационарного лечения больных составила 8,3 дня при СГМ, 9,2 - при УГМ ЛС и 13 дней при УГМ СС. Исходом тяжелой ЧМТ являлся смертельный исход на 5-7 сутки. Установление диагнозов УГМ СС и тяжелой ЧМТ не вызывали у клиницистов затруднений; вместе с тем, даже значительный объем примененных клинических и инструментальных исследований не позволяли в должной мере провести дифференциальную диагностику легких форм ЧМТ - СГМ и УГМ ЛС.

В зависимости от характера ЧМТ, ее тяжести и наличия алкогольной интоксикации 105 стационарных больных были распределены в группы (таблица 1), и в них была произведена оценка активности КТэр.

На рис. 1 представлено графическое моделирование изменений общей активности КТэр. в группах с впервые полученными СГМ, УГМ ЛС и УГМ СС. При СГМ в первые сутки наблюдения активность КТэр. была ниже контрольной группы на 3,4%; в дальнейшем первый отрезок кривой плавно поднимался к 3 дню наблюдения, почти достигая показателей группы контроля. К 5 дню наблюдалось незначительное снижение активности, которое, более вероятно, было связано с вазоспазмом и наблюдающимися при этом явлениями ишемии, и подъем последнего отрезка (7-ые сутки), достигающего показателей контрольной группы. Таким образом, при СГМ изменения активности КТэр.

преимущественно затрагивают первые сутки наблюдения, достоверно не отличаясь от группы контроля на 3-7 сутки.

Таблица 1.

Распределение ЧМТ в зависимости от ее тяжести, характера и наличия алкогольной интоксикации

Характер ЧМТ ЧМТ в трезвом состоянии ЧМТ в алкогольном опьянении Повторный характер ЧМТ Повторная ЧМТ в алкогольном опьянении Итого

СГМ 15 15 8 7 45

УГМ ЛС 10 9 6 5 30

УГМСС 11 4 5 5 25

Тяжелая ЧМТ - 5 - - 5

Всего 36 33 19 17 105

У пострадавших, получивших впервые УГМ ЛС в трезвом состоянии, в 1 сутки от момента получения ЧМТ наблюдалось снижение общей активности КТэр. на 7,4%, что более чем в 2 раза превышало показатели в группе с СГМ. К 3 суткам, в отличие от СГМ наблюдалось незначительное снижение активности КТэр., а в период 5-7 суток - ее подъем, не достигающий контрольных цифр. Изменения активности КТэр. имели существенные отличия относительно групп с СГМ и затрагивали первые пять дней наблюдения. При УГМ СС уже в первые сутки было зафиксировано снижение активности КТэр. на 9,4% относительно группы контроля, с последующим ее плавным падением, достигающим 10,8%, и только к 7 суткам отмечался незначительный подъем активности на 3,4%. Таким образом, значительные изменения активности КТэр. при УГМ СС выявлены в течение всего периода наблюдения.

Полученные нами данные свидетельствуют о специфической реакции защитных систем крови на ЧМТ и уровень активности КТэр., зависящий от степени ее тяжести. Различия между кагалазно-пероксидазной активностью

эритроцитов при ЧМТ полученной впервые и в трезвом состоянии, позволяют объективно дифференцировать между собой СГМ, УГМ ЛС и УГМ СС.

Показатели общей активности КТэр. при ЧМТ, полученной на фоне алкогольной интоксикации, имели существенные отличия от аналогичных показателей в группах с впервые полученной травмой (рис. 2). Наиболее существенно эти изменения затрагивали группу с СГМ. Так, в 1 сутки наблюдения активность не отличалась от значений ранее приведенной группы, однако к 3 суткам происходило резкое ее увеличение (выше контрольных показателей), что связано с антиоксидантными свойствами алкоголя, позволяющими ингибировать активные формы кислорода, в частности гидроксильные радикалы. Однако, к 5 суткам активность КТэр. падала ниже первоначальных показателей на 4,8%, что, по нашему мнению, связано с токсическим действием продуктов распада алкоголя (похмельный синдром) на фоне вазоспазма и явлений отека головного мозга, по мере выведения которых к 7 суткам показатель активности КТэр. достигал контрольных цифр.

Алкогольная интоксикация также оказывала существенное влияние на показатели общей активности КТэр при УГМ ЛС и УГМ СС: в первые сутки показатели КТэр. были выше показателей первой группы на 3,6% при УГМ ЛС и на 2,4% при УГМ СС, к третьим суткам активность увеличилась на 2 и 1,2% соответственно, однако в дальнейшем этот показатель уменьшался до цифр первого дня и до завершения наблюдения находился в этих пределах.

Графики линейной зависимости активности КТэр. при повторном характере ЧМТ имели противоположную направленность (рис. 3): все три с однотипным характером кривых, но отличались друг от друга цифровыми показателями. В первые сутки наблюдения показатели активности КТэр. были ниже показателей в группах с изолированной ЧМТ на 0,8% при СГМ, на 2,2% при УГМ ЛС и на 2,0% при УГМ СС: к 3-м суткам наблюдалось еще большее угнетение активности КТэр. - на 5,8%, 10,4%, 10,8% соответственно, а к 5-м

,4,3

I 4,8

14,7

ё 4.5Н § 4,41 4,3

* 41 « 4,1 о

£ 4-

Ё 3.9-1

13 5 7

Периоды наблюдения (в сутках)

► -•СШ - а- УГМЛС----УГМСС - Контроль

Рис. 1. Общая активность каталазы эритроцитов в группах с СГМ, УГМ ЛС, УГМ СС и контроля.

3 5,1 и

к) с и О о.

«4,9-

£4,8

§4,7

О,

С 4,6.л

Й 4,5 I 4,4-§4,3-

« 4,1

и

¥ 4-| I 3,9-

3 5 7

Периоды наблюдения (в сутках)

• ■ ■ СГМ + алкоголь -

-. УГМ ЛС + алкоголь

-- УГМ СС + алкоголь

Контроль!

Рис. 2. Общая активность каталазы эритроцитов в группах с СГМ, УГМ ЛС, УГМ СС на фоне алкогольной интоксикации и контроля.

суткам происходило не менее выраженное её повышение, сменявшееся плавным подъемом к концу наблюдения: при этом только в группе с СГМ показатели активности КТэр. достигали контрольных цифр. Объяснением такой динамики показателей КТэр. может являться угнетение адаптационных возможностей при повторных ЧМТ с проявлением суммационного типа реакции организма на травму. Таким образом, наличие резко выраженного снижения показателя гистохимической активности КТэр. на 3 сутки с резко выраженным ее подъемом свидетельствует о причинении повторной ЧМТ, а степень тяжести ее определяется цифровыми значениями.

При сочетании повторного характера ЧМТ и сопутствующей алкогольной интоксикации график линейной зависимости имел некоторое сходство с графиком активности КТэр. при повторном характере травмы. Однако показатели 1 суток наблюдения были ниже таковых во всех ранее описанных группа; к 3 суткам наблюдалось резкое угнетение активности КТэр., а в период 3-7 суток отмечался незначительный подъем с формированием «плато», при этом КТэр. в этот период была ниже 1-го дня наблюдения. Таким образом, в наших исследованиях наслоение на ЧМТ изменений в структурах головного мозга после ранее перенесенных травм, а также алкогольной интоксикации оказывали существенное влияние на адаптационные возможности организма, выражающееся в значительном угнетении каталазно-пероксидазной активности эритроцитов. При этом в отличие от групп, в которую попала ЧМТ, полученная на фоне алкогольной интоксикации и где алкоголь оказал антиоксидантное действие, сочетание алкогольной интоксикации и повторного характера ЧМТ напротив приводило к резко выраженным негативным последствиям.

§ 5.1£ 5 4,9 а £ 4,8 .♦■..........

! 4.7

в 4,6 л е 4,5 1 4.4 1 4'3 ¡4,2 г 4 N N \ Чч ^ '

ё 3,9-

13 5 7 Периоды наблюдения (в сутках)

|--«---ПСГМПУГМЛС----ПУГМССКонтроль

Рис. 3. Общая активность КТэр. в группах с повторным характером СГМ, УГМ ЛС, УГМ СС и контроля.

8. 53 4,9 -

£ 4'8 -14.7-

й 4'6-' § 4>5 "

| 4,4 -

ё 4'3-3 4'2"

й 4,1 ч

I 3,9-

3 5

Периоды наблюдения (в сутках)

► ПСГМ + алкоголь —е--ПУГМЛС + алкоголь -

- ПУГМ СС + алкоголь

Контроль

Рис. 4. Общая активность КТэр. в группах с повторным характером СГМ, УГМ ЛС, УГМ СС на фоне алкогольной интоксикации и контроля.

Наряду с этим, общая активность КТэр. и ее составляющие при этих видах травмы имеют существенные различия. Следовательно, именно реакция антиоксидантных защитных систем организма, одной из которых является катапазно-пероксидазная активность, позволяет провести объективную и достоверную дифференцировку между СГМ и УГМ ЛС в остром периоде заболевания, в том числе при повторном характере ЧМТ и на фоне алкогольной интоксикации.

ВЫВОДЫ

1. Черепно-мозговая травма занимает одно из первых мест среди повреждений при совершении преступлений против жизни и здоровья граждан, что делает ее актуальной проблемой судебно-медицинской экспертизы в вопросах оказания помощи правоохранительным органам по их юридической оценке в соответствии со степенью причиненного вреда здоровью и уточнению обстоятельств возникновения травмы.

2. Наибольший удельный вес среди черепно-мозговых травм по-прежнему составляет ее легкая форма - сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени, которые чаще получает трудоспособное население молодого и среднего возрастов (65%), в вечернее время в быту; орудием травмы более чем в половине случаев являются части тела невооруженного человека. Дифференциально-диагностических различий между характером наружных повреждений при сотрясении и ушибе головного мозга не установлено.

3. Лабораторные методы исследования, предусмотренные стандартами оказания медицинской помощи при подозрении на черепно-мозговую травму, используются не в полном объеме или не применяются вообще (24,5%), хотя их диагностическое значение имеет существенное роль, особенно при наличии у пострадавших сопутствующих заболеваний

и состояний, влияющих на течение черепно-мозговой травмы, что при сотрясении головного мозга наблюдалось в 60,3%.

4. Сомнения в правильности судебно-медицинской оценки причиненного вреда здоровью при легкой черепно-мозговой травме по-прежнему остаются одной из главных причин назначения повторных экспертиз; более чем в половине случаев он определяется неверно.

5. Объективизировать и провести дифференциальную диагностику форм легкой черепно-мозговой травмы позволяет изучение гистохимических показателей активности КТэр. в первую неделю острого периода, которые позволяют определить ее реакцию на травму и выявить степень напряжения и истощения антиоксидантных защитных реакций организма, а также установить влияние на нее алкогольной интоксикации и последствий ранее перенесенной черепно-мозговой травмы.

6. При сотрясении головного мозга в остром периоде изменения активности КТэр. менее выражены и носят непродолжительный характер: в 1 сутки наблюдается снижение на 3,4% относительно контроля; на 3 сутки она возрастает на 3%, однако к 5 дню фиксируется ее незначительное снижение, обусловленное вазоспазмом, с последующим восстановлением показателей до контрольных цифр к 7 суткам.

При ушибе головного мозга легкой степени отмечаются более выраженные и длительные изменения активности КТэр.: в первые сутки от момента получения травмы регистрируется снижение на 7,4%, что более чем в 2 раза превышает показатели при сотрясении головного мозга, которое продолжается и к третьим суткам, постепенно возрастая на 4,8%, не достигая, тем не менее, контрольных цифр к окончанию наблюдения.

7. В случаях алкогольной интоксикации существенные изменения при сотрясении головного мозга выявлены на 3 сутки, когда происходит резкое увеличение активности КТэр., что обусловлено антиоксидантными свойствами этилового алкоголя; однако к 5 суткам активность КТэр.

падает на 4,8%, что связано с токсическим действием его продуктов распада на фоне вазоспазма и отека головного мозга; по мере их выведения показатель активность КТ-ПО системы достигает контрольных цифр.

При ушибе головного мозга легкой степени в первые сутки показатели фермента на 3,6% выше, чем при такой травме на фоне алкоголемии, к третьим суткам активность увеличивается на 2%, однако в дальнейшем этот показатель возвращается к первоначальным значениям и находится в этих пределах до завершения наблюдения.

8. При повторной черепно-мозговой травме установлено угнетение адаптационных возможностей организма, обусловленное суммационной реакцией организма на травмы и выражается в резко выраженном снижении значений гистохимической активности КТэр. на 3 сутки во всех группах наблюдения с не менее выраженным ее подъемом к 5 суткам и последующей стабилизацией показателей на графиках. Сочетание повторного характера черепно-мозговой травмы и сопутствующей алкогольной интоксикации выражается в значительном угнетении КТ-ПО активности. При этом в отличие от групп, где' алкоголь оказывал антиоксидантное действие, его сочетание с повторным характером травмы приводило к выраженным негативным воздействиям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные легкой черепно-мозговой травме, проблемы диагностики ее форм и определения степени тяжести причиненного вреда здоровья, по-прежнему, остаются важными как для клиники, так и для судебно-медицинской экспертизы. При наличии практических рекомендаций, указывающих на необходимость комплексного подхода к оценке степени тяжести вреда здоровью при легкой черепно-мозговой травме, судебно-медицинскими экспертами продолжают допускаться ошибки, что приводит к назначению

повторных экспертиз, доля которых составляет в среднем 13,5% от всех экспертных исследований. На первом месте среди причин их назначения является наличие в материалах дела нескольких судебно-медицинских экспертиз с различной степенью тяжести вреда здоровью, а также несогласие одной из сторон с продолжительностью расстройства здоровья (62,3%).

2. В клинической практике основным критерием для установления диагноза легкой черепно-мозговой травмы является степень выраженности и продолжительность симптоматики; не учитывается роль сопутствующих заболеваний - остеохондроза шейного отдела позвоночника, астено-невротического и астено-вегетативного синдромов, всгето-сосудистой дистонии, гипертонической болезни, дисциркуляторной энцефалопатии, гормональных дисфункций и др.; остаточных симптомов ранее перенесенной черепно-мозговой травмы, алкогольной интоксикации, что часто приводит к завышению установленных средне-статистических сроков лечения. В результате нередко и судебно-медицинскими экспертами оценка степени вреда здоровью производится с завышением по признаку длительного расстройства здоровья.

3. Таким образом, при производстве экспертиз и обследований в случае оценки вреда здоровью при легкой черепно-мозговой травме обязательным условием является осмотр потерпевшего с участием профильного специалиста, активное выявление данных анамнеза, жалоб и объективных симптомов поражения центральной и вегетативной нервных систем, что позволит подтвердить выставленный диагноз либо направить потерпевшего на дообследование с целью установления влияния имеющейся сопутствующей патологии на течение черепно-мозговой травмы, а также изучение подлинной медицинской документации, в том числе предшествовавшей травме.

4. Для повышения объективности и достоверности выводов о степени черепно-мозговой травмы необходимо применение гистохимического исследования КТ-ПО активности эритроцитов, которая позволяет индивидуализировать подход к оценке степени тяжести причиненного вреда здоровью.

Состояние активности КТэр. наиболее целесообразно представлять в виде графиков линейной зависимости, на которых существенные изменения характерны для сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени, в том числе в сочетании с алкогольной интоксикацией и изменениями, обусловленными повторным характером травмы, что связано с патологическими изменениями в структурах головного мозга, пусковыми механизмами защитных систем и адаптационными возможностями организма на травму.

Полученные нами данные об изменении активности КТэр., представленные графически, могут быть использованы в качестве стандартов как объективный и довольно точный лабораторный критерий, позволяющий дифференцировать формы черепно-мозговой травмы, а также полученной повторно и в состоянии алкогольного опьянения как для клинической, так и для судебно-медицинской диагностики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Породенко, В. А. Черепно-мозговая травма: судебно-медицинские и правовые аспекты / В. А. Породенко, И. В. Ершова // Наука. Образование. Молодежь : материалы научной конференции молодых ученых, Майкоп 6 февраля 2004 г. - Майкоп : изд-во АГУ, 2004. - С. 221-224.

2. Породенко, В. А. Актуальные аспекты легкой черепно-мозговой травмы, полученной на фоне алкогольной интоксикации / В. А. Породенко, И. В. Ершова // Проблемы судебной медицины, экспертизы и права,

выпуск 2. Сборник научных работ (под ред. В. А. Породенко). Краснодар : Изд-во КГМУ, 2005. - С. 81-85.

3. Породенко, В. А. Активность каталазы эритроцитов в судебно-медицинской диагностике повторной легкой черепно-мозговой травмы / В.

A. Породенко, В. Е. Будник, И. В. Ершова // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской науки и практики : материалы VI Всерос. съезда судеб, медиков, посвящ. 30-летию Всерос. о-ва судеб, медиков. - М.; Тюмень, 2005. - С. 229.

4. Ершова, И. В. Актуальные аспекты эпидемиологии легкой черепно-мозговой травмы в Краснодарском крае / И. В. Ершова, В. А. Породенко // Актуальные проблемы морфологии : сб. науч. тр. / Краснояр. Гос. Мед. Акад.: под ред. проф. Н. С. Горбунова. - Красноярск : КрасГМА, 2006. - С. 56-58.

5. Породенко, В. А. Основные причины экспертных ошибок в оценке степени вреда здоровью при легкой черепно-мозговой травме / В. А. Породенко, И. В. Ершова // Актуальные проблемы морфологии : сб. науч. тр. / Краснояр. Гос. Мед. Акад.: под ред. проф. Н. С. Горбунова. -Красноярск: КрасГМА, 2006. - С. 134-137.

6. Породенко, В. А. Судебно-медицинская диагностика повторной черепно-мозговой травмы и травмы, полученной в состоянии алкогольного опьянения / В. А. Породенко, И. В. Ершова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - № 4 (109). - С. 139-145.

7. Породенко, В. А. Значение гистохимического изучения каталазы эритроцитов в диагностике черепно-мозговой травмы /В. А. Породенко, И.

B. Ершова // Общественное здоровье как стратегический приоритет развития региона : сборник материалов международной научно-практической конференции «Общественное здоровье как стратегический приоритет развития региона (16 декабря 2009 г.) : Институт экономики и

\\

управления в медицине и социальной сфере. - Краснодар : ИЭиУ МиСС. 2009.-С. 225-230.

8. Ершова, И. В. Причины расхождения диагнозов при легкой черепно-мозговой травме как показатель качества оказания медицинской помощи / И. В. Ершова // Общественное здоровье как стратегический приоритет развития региона : сборник материалов международной научно-практической конференции «Общественное здоровье как стратегический приоритет развития региона (16 декабря 2009 г.) : Институт экономики и управления в медицине и социальной сфере. - Краснодар : ИЭиУ МиСС. 2009.-С. 230-233.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - сложная мультидисциплинарная проблема, существующая на стыке нейрохирургии, неврологии, травматологии, психиатрии, педиатрии, судебной медицины, патоморфологии и многих других отраслей медицинской науки. Она продолжает оставаться в центре внимания исследователей многих стран и относится к числу актуальных проблем как в плане клинической, лабораторной и инструментальной диагностики, так и судебно-медицинской экспертной оценки (Варшавец Н.П., 2008; Колкутин В.В. с соавт., 2008). В общей структуре травматизма ЧМТ является одной из наиболее распространенных причин неврологических нарушений. Частота ЧМТ необычайно высока: в различных странах она колеблется от 89 до 281 на 100 тыс. населения. ЧМТ составляет около 36-40% от всех видов травм (при сочетанных повреждениях — до 60-65%), а летальность при отдельных ее видах достигает 77% (Колкутин В.В. с соавт., 2008).

Все ощутимее становится социальная цена проблем, обусловленных участившимися случаями легкой черепно-мозговой травмы (JI4MT), на долю которой приходится от 60 до 80% в структуре всей нейротравмы, если при этом принять во внимание, что ЧМТ чаще подвергаются лица молодого и среднего, т. е. наиболее работоспособного возраста (Пиголкина Е.Ю, 1997; Лихтерман Л.Б., 2002). ЧМТ занимает одно из первых мест среди повреждений при совершении преступлений против жизни и здоровья граждан. Ретроспективный анализ первичных и повторных судебно-медицинских экспертиз (СМЭ) по Краснодарскому краю показал, что ежегодно её уровень растет (Породенко В.А., Будник В.Е., 2002).

Дифференциальная диагностика различных форм ЧМТ сложна, однако имеет высокую значимость, так как влияет на квалификацию причиненного вреда здоровью и меру юридической ответственности; последнее особенно важно, поскольку в большинстве случаев ЧМТ относятся либо к противоправным действиям, либо к нарушениям тех или иных правил поведения. Основополагающее значение для объективизации правовой оценки преступления, совершенного против здоровья личности, принадлежит СМЭ, одним из наиболее сложных видов которой является экспертиза в случаях несмертельной черепно-мозговой травмы (Пашинян Г.А. с соавт., 2000; Самойлович М.В., 2003; Варшавец Н.П., 2008).

Возникающие у правоохранительных органов сомнения в достоверности диагностики ЧМТ являются наиболее частой причиной для назначения повторных СМЭ. Изучение первичных и повторных экспертиз, проведенных по Краснодарскому краю с 1992 по 1997 гг. (Будник В.Е., 2000), показало, что почти в половине случаев при легких форм ЧМТ имело место расхождение в степени оценки тяжести вреда здоровью. Наиболее частой причиной экспертных ошибок являются недооценка клинико-лабораторных данных и отсутствие четких объективных критериев, позволяющих с достоверностью дифференцировать формы ЛЧМТ (Пиголкина Е.Ю., Горелкина М.Г., 1997; Исаев А.И. с соавт., 2002; Породенко В.А, Будник В.Е., 2002; Варшавец Н.П., 2008).

При диагностике ЛЧМТ врач сталкивается со многими трудностями, которые обусловлены скудностью, неспецифичностью, непредсказуемой динамичностью объективных данных, что, в свою очередь, затрудняет оценку травматических процессов, определение эффективности проводимой терапии, прогнозирование восстановления нарушенных функций, решение экспертных вопросов, а иногда мешает установить даже сам факт повреждения мозга (Лихтерман Л.Б., 2002; Воскресенская О.Н., 2003; Штульман Д.Р., Левин О.С., 2007; Осипова И.В. с соавт., 2008; Бабоев А.Х., 2008; Kibby M.Y., Long С.J., 1996;).

Между сотрясением головного мозга (СГМ) и ушибом головного мозга легкой степени (УГМ ЛС) лежит очень тонкая грань. Принцип диагностики JI4MT основан на выжидательной тактике: они не ищут очагов поражения головного мозга, исключая тем самым более тяжелую патологию, а ждут манифестации этих повреждений, зачастую удлиняя сроки нетрудоспособности (Варшавец Н.П., 2008).

Степень выраженности жалоб при JI4MT весьма индивидуальна, а методов их объективного подтверждения на современном этапе развития медицины нет. Объективные же неврологические симптомы не приходится считать патогномоничными, также как и длительность расстройства здоровья, поскольку они могут быть обусловлены сопутствующими (фоновыми) заболеваниями и состояниями, что в совокупности приводит к неоднозначной оценке различными экспертами выставленного клиницистами диагноза, и, в результате, к экспертным ошибкам (Бабиченко Е.И., 1993; Колкутин В.В. с соавт., 2008).

Нередки ошибки, когда в основе лежат «доказательства от авторитета» (Мельников B.C., 1991). В этом случае установленный специалистом диагноз берется за основу. Другая встречающаяся у экспертов ошибка, - это принятие во внимание необоснованно затянутых сроков лечения больного. При этом пострадавший может быть заинтересован в искажении клинической картины ЧМТ, симулируя или аггравируя последнюю, особенно в случаях дачи заключения на поздних сроках после полученной травмы (Варшавец Н.П., 2008; Галкин В.В., Зерко Т.В., 2008; Збруев В.В., Фофанов H.A., 2008).

Еще более сложно дифференцировать формы ЧМТ при наличии у пострадавшего в момент причинения ему травмы алкогольного опьянения или при повторном ее характере. По данным Г.Г. Музлаева (1980), около половины госпитализированных больных в стационары г. Краснодара получали ЧМТ на фоне алкогольного опьянения. Количество больных с повторной ЧМТ ежегодно растет, что в первую очередь обусловлено социальной составляющей причин травматизма (Бабиченко Е.И., 1993;

Царев А.Н., Сараев Б.А., 2008). Повторная ЧМТ, даже легкой степени, протекает тяжелее, чем первичная аналогичной степени тяжести, т. е. проявляется суммационный тип реакции на травму (новые изменения наслаиваются на предыдущие), чаще приводит к возникновению отдаленных последствий, таких как посткоммоционный синдром, синдром вегетативной дистонии, а впоследствии может способствовать снижению трудоспособности (Шогам И.И. с соавт., 1992; Бабиченко Е.И., 1993; Шогам И.И., Проскурин A.A., 1994; Царев А.Н., Сараев Б.А., 2008; Bijur P.E. et al., 1996; Fenton G.W., 1996).

Сложность в установлении форм JI4MT требует внедрения в практику новых объективных подходов диагностики. Проведенные исследования показали возможность использования для дифференциальной диагностики форм ЛЧМТ гистохимических показателей каталазной активности эритроцитов (Имананаха К.К., 1988; Лапаева Л.А. с соавт., 1990; Музлаев Г.Г., 1994; Породенко В.А., Будник В.Е., 2002, 2005). При изучении активности каталазы эритроцитов (КТэр.) В.Е. Будник (2001) установил, что ее целесообразно анализировать на протяжении 1, 3, 5 и 7 суток посттравматического периода. Полученные данные, которые автор рекомендует представлять в виде графического изображения линейной зависимости, позволяют достоверно дифференцировать СГМ и УГМ ЛС. Однако при исследовании небольшой группы лиц, получивших ЧМТ повторно или на фоне алкогольного опьянения, достоверных данных об изменении активности каталазы эритроцитов не получено. Вместе с тем, это имеет большое экспертное значение и требует дальнейшего научного изучения.

Целью исследования явилась разработка критериев судебно-медицинской диагностики степени тяжести черепно-мозговой травмы, в том числе полученной повторно и в состоянии алкогольного опьянения на основании исследования гистохимических показателей активности каталазы эритроцитов.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1) проанализировать заключения повторных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в отделе сложных экспертиз ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения Краснодарского края» (ГУЗ «Бюро СМЭ» ДЗ КК) и на кафедре судебной медицины ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (КГМУ) за 5 лет - с 1999 по 2003 гг. и в 2008 году;

2) по результатам проведенного научного анализа экспертных заключений определить наиболее частые источники и причины ошибок, допускаемых врачами-клиницистами и врачами судебно-медицинскими экспертами при установлении диагноза ЛЧМТ;

3) провести сравнительный анализ по медицинским картам стационарных больных клинико-лабораторных показателей ЧМТ различной степени тяжести;

4) изучить динамику гистохимических показателей активности каталазы эритроцитов в случаях ЧМТ различной степени тяжести, и особенно травмы, полученной повторно и на фоне алкогольной интоксикации;

5) разработать методические рекомендации по совершенствованию судебно-медицинской диагностики ЧМТ различной степени тяжести.

Новизна результатов.

Впервые в судебной медицине:

1) проанализированы заключения повторных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в отделе сложных экспертиз ГУЗ «Бюро СМЭ»

ДЗ КК и на кафедре судебной медицины КГМУ за 5 лет - с 1999 по 2003 гг. и в 2008 г.;

2) по результатам проведенного научного анализа экспертных заключений определены наиболее частые источники и причины ошибок, допускаемых при установлении диагноза ЧМТ различной степени тяжести, в том числе повторной и полученной на фоне алкогольной интоксикации;

3) изучена динамика клинико-лабораторных и гистохимических показателей активности каталазы эритроцитов при ЧМТ различной степени тяжести;

4) разработаны практические рекомендации по совершенствованию клинической и судебно-медицинской диагностики ЧМТ на основании изменений активности каталазы эритроцитов крови.

Научно-практическая значимость:

- выявлены изменения активности каталазы эритроцитов и на их основе разработаны критерии гистохимической диагностики ЧМТ различной степени тяжести, в том числе повторной и полученной на фоне алкогольной интоксикации;

- определены наиболее частые источники и причины ошибок, допускаемых при судебно-медицинской диагностике различных форм ЧМТ;

- разработаны методические рекомендации по совершенствованию клинической и судебно-медицинской диагностики ЧМТ различной степени тяжести, позволяющие объективизировать экспертные выводы в оценке степени тяжести причиненного вреда здоровью.

По теме диссертации опубликовано 8 работ. Основные положения доложены на межрегиональной научно-практической конференции судебных медиков Южного федерального округа (г. Анапа, 2009), заседаниях Краснодарского отделения ООО «Всероссийское общество судебных медиков» в 2008-2010 гг., краевой научно-практической конференции «Совершенствование методов диагностики при насильственной смерти в судебно-медицинской экспертизе» (г. Краснодар, 2010). Результаты исследования внедрены в практику работы ГУЗ «Бюро СМЭ» ДЗ КК. Принципы диагностики и особенности оценки тяжести вреда здоровью при легкой ЧМТ включены в раздел лекций по судебной медицине в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и его филиале в г. Майкопе (Республика Адыгея).

На защиту выносятся следующие положения:

1. В последние десятилетия отмечено прогрессивное увеличение числа легкой черепно-мозговой травмы, в отношение которой доля повторных СМЭ остается неизменно высокой. Причинами их назначения является наличие в материалах дела двух и более экспертных исследований с различными диагнозами и выводами, а также несогласие одной из сторон с продолжительностью расстройства здоровья, что объясняется невозможностью современных методов обеспечить достоверную клинико-лабораторную диагностику форм легкой черепно-мозговой травмы.

2. Объективным и достоверным способом дифференциальной диагностики легкой черепно-мозговой травмы является оценка гистохимических показателей каталазы эритроцитов в первую неделю острого периода травмы, поскольку каждая из них характеризуется своеобразными изменениями. Оценку активности каталазно-пероксидазной ферментной системы наиболее целесообразно представлять в виде графиков линейной зависимости, сравнивая их с полученными нами стандартами.

3. Наиболее значительные изменения каталазы эритроцитов установлены при повторной черепно-мозговой травме в связи с суммационной реакцией и выраженным угнетением адаптационных возможностей организма, а также при фоновой алкогольной интоксикации, что обусловлено проявляющимися специфическими антиоксидантными свойствами этанола.

4. Комплексный клинико-лабораторный и гистохимический подход к диагностике черепно-мозговой травмы позволяет сделать достоверные выводы о характере травмы и степени тяжести причиненного вреда здоровью.

ВЫВОДЫ

1. Черепно-мозговая травма занимает одно из первых мест среди повреждений при совершении преступлений против жизни и здоровья граждан, что делает ее актуальной проблемой судебно-медицинской экспертизы в вопросах оказания помощи правоохранительным органам по их юридической оценке в соответствии со степенью причиненного вреда здоровью и уточнению обстоятельств возникновения травмы.

2. Наибольший удельный вес среди черепно-мозговых травм по-прежнему составляет ее легкая форма - сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени, которые чаще получает трудоспособное население молодого и среднего возрастов (65%), в вечернее время в быту; орудием травмы более чем в половине случаев являются части тела невооруженного человека. Дифференциально-диагностических различий между характером наружных повреждений при сотрясении и ушибе головного мозга не установлено.

3. Лабораторные методы исследования, предусмотренные стандартами оказания медицинской помощи при подозрении на черепно-мозговую травму, используются не в полном объеме или не применяются вообще (24,5%), хотя их диагностическое значение имеет существенное роль, особенно при наличии у пострадавших сопутствующих заболеваний и состояний, влияющих на течение черепно-мозговой травмы, что при сотрясении головного мозга наблюдалось в 60,3%.

4. Сомнения в правильности судебно-медицинской оценки причиненного вреда здоровью при легкой черепно-мозговой травме по-прежнему остаются одной из главных причин назначения повторных экспертиз; более чем в половине случаев он определяется неверно.

5. Объективизировать и провести дифференциальную диагностику форм легкой черепно-мозговой травмы позволяет изучение гистохимических показателей активности КТэр. в первую неделю острого периода, которые позволяют определить ее реакцию на травму и выявить степень напряжения и истощения антиоксидантных защитных реакций организма, а также установить влияние на нее алкогольной интоксикации и последствий ранее перенесенной черепно-мозговой травмы.

6. При сотрясении головного мозга в остром периоде изменения активности КТэр. менее выражены и носят непродолжительный характер: в 1 сутки наблюдается снижение на 3,4% относительно контроля; на 3 сутки она возрастает на 3%, однако к 5 дню фиксируется ее незначительное снижение, обусловленное вазоспазмом, с последующим восстановлением показателей до контрольных цифр к 7 суткам.

При ушибе головного мозга легкой степени отмечаются более выраженные и длительные изменения активности КТэр.: в первые сутки от момента получения травмы регистрируется снижение на 7,4%, что более чем в 2 раза превышает показатели при сотрясении головного мозга, которое продолжается и к третьим суткам, постепенно возрастая на 4,8%, не достигая, тем не менее, контрольных цифр к окончанию наблюдения.

7. В случаях алкогольной интоксикации существенные изменения при сотрясении головного мозга выявлены на 3 сутки, когда происходит резкое увеличение активности КТэр., что обусловлено антиоксид антными свойствами этилового алкоголя; однако к 5 суткам активность КТэр. падает на 4,8%, что связано с токсическим действием его продуктов распада на фоне вазоспазма и отека головного мозга; по мере их выведения показатель активность КТ-ПО системы достигает контрольных цифр.

При ушибе головного мозга легкой степени в первые сутки показатели фермента на 3,6% выше, чем при такой травме на фоне алкоголемии, к третьим суткам активность увеличивается на 2%, однако в дальнейшем этот показатель возвращается к первоначальным значениям и находится в этих пределах до завершения наблюдения.

8. При повторной черепно-мозговой травме установлено угнетение адаптационных возможностей организма, обусловленное суммационной реакцией организма на травмы и выражается в резко выраженном снижении значений гистохимической активности КТэр. на 3 сутки во всех группах наблюдения с не менее выраженным ее подъемом к 5 суткам и последующей стабилизацией показателей на графиках. Сочетание повторного характера черепно-мозговой травмы и сопутствующей алкогольной интоксикации выражается в значительном угнетении КТ-ПО активности. При этом в отличие от групп, где алкоголь оказывал антиоксидантное действие, его сочетание с повторным характером травмы приводило к выраженным негативным воздействиям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные легкой черепно-мозговой травме, проблемы диагностики ее форм и определения степени тяжести причиненного вреда здоровья, по-прежнему, остаются важными как для клиники, так и для судебно-медицинской экспертизы. При наличии практических рекомендаций, указывающих на необходимость комплексного подхода к оценке степени тяжести вреда здоровью при легкой черепно-мозговой травме, судебно-медицинскими экспертами продолжают допускаться ошибки, что приводит к назначению повторных экспертиз, доля которых составляет в среднем 13,5% от всех экспертных исследований. На первом месте среди причин их назначения является наличие в материалах дела нескольких судебно-медицинских экспертиз с различной степенью тяжести вреда здоровью, а также несогласие одной из сторон с продолжительностью расстройства здоровья (62,3%).

2. В клинической практике основным критерием для установления диагноза легкой черепно-мозговой травмы является степень выраженности и продолжительность симптоматики; не учитывается роль сопутствующих заболеваний - остеохондроза шейного отдела позвоночника, астено-невротического и астено-вегетативного синдромов, вегето-сосудистой дистонии, гипертонической болезни, дисциркуляторной энцефалопатии, гормональных дисфункций и др.; остаточных симптомов ранее перенесенной черепно-мозговой травмы, алкогольной интоксикации, что часто приводит к завышению установленных средне-статистических сроков лечения. В результате нередко и судебно-медицинскими экспертами оценка степени вреда здоровью производится с завышением по признаку длительного расстройства здоровья.

3. Таким образом, при производстве экспертиз и обследований в случае оценки вреда здоровью при легкой черепно-мозговой травме обязательным условием является осмотр потерпевшего с участием профильного специалиста, активное выявление данных анамнеза, жалоб и объективных симптомов поражения центральной и вегетативной нервных систем, что позволит подтвердить выставленный диагноз либо направить потерпевшего на дообследование с целью установления влияния имеющейся сопутствующей патологии на течение черепно-мозговой травмы, а также изучение подлинной медицинской документации, в том числе предшествовавшей травме.

4. Для повышения объективности и достоверности выводов о степени черепно-мозговой травмы необходимо применение гистохимического исследования КТ-ПО активности эритроцитов, которая позволяет индивидуализировать подход к оценке степени тяжести причиненного вреда здоровью.

Состояние активности КТэр. наиболее целесообразно представлять в виде графиков линейной зависимости, на которых существенные изменения характерны для сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени, в том числе в сочетании с алкогольной интоксикацией и изменениями, обусловленными повторным характером травмы, что связано с патологическими изменениями в структурах головного мозга, пусковыми механизмами защитных систем и адаптационными возможностями организма на травму.

Полученные нами данные об изменении активности КТэр., представленные графически, могут быть использованы в качестве стандартов как объективный и довольно точный лабораторный критерий, позволяющий дифференцировать формы черепно-мозговой травмы, а также полученной повторно и в состоянии алкогольного опьянения как для клинической, так и для судебно-медицинской диагностики.