Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении больных с черепно-мозговой травмой

РГ5 од

Самарский государственный медицинский университет ^ ^ПР /ои'2

На правах рукописи

ТАРАСОВА Светлана Витальевна

ГИПЕРБАРКЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАДИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

14.00.22. - травматология и ортопедия 14.00.13. - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2002

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии и кафедре неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета.

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии РФ А. Ф. Краснов

Научный консультант:

- доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии РФ И. Е. Повереннова

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Н. Ф. Давыдкин

- доктор медицинских наук, профессор В. С. Попов

Ведущее учреждение:

Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии

Защита состоится 12 апреля 2002 года в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при Самарском государственном медицинском университете (443021, г. Самара, Московское шоссе, 2а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «_»_2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В. Д. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Черепно-мозговые травмы особенно распространены в развитых странах, причем многие больные поражаются в зрелом трудоспособном возрасте. Чтобы оценить медицинское и социальное значение этой проблемы, следует указать, что травма черепа и головного мозга относится к наиболее распространенным видам повреждений и составляет 50-60% от общего числа всех травм (Гума-ненко Е.К., 1992; Берснев В.П., Кондаков E.H., Лебедев Э.Д., 1998; Kingma J., 1995; Zentner J. et al., 1996). Необходимо учесть, что летальность при черепно-мозговой травме средней степени тяжести составляет 10%, инвалидность - 20%, сомнительные результаты -50% (Касумов Р.Д., 1989; Хилько В.А. с соавт., 1989; Ярцев В.В. с соавт., 1995). Тяжелые травмы черепа и головного мозга дают смертность до 90% (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов A.A., 1998, 2004). Среди мужчин моложе 35 лет основной причиной смерти служат несчастные случаи, особенно дорожно-транспортные происшествия, которые более чем в 70% наблюдений сопровождаются травмами головы (Щиголев Ю.С. с соавт., 1992, 1993; Ярцев В.В. с соавт., 1995; Макаров А.Ю. с соавт., 1998; Zotov Yu., Kasumov R., 2001). Небольшие травмы головы распространены настолько широко, что практически все врачи сталкиваются с пациентами, требующими неотложной помощи или имеющими различные последствия перенесенных травм (Гургенидзе Н.Д., 1997; Лебедев Э.Д., 1999; Berney J. et al., 1994; Diamond Р.Т., 1996).

Два последних десятилетия ознаменованы значительными достижениями в лечении травм черепа и головного мозга, что позволило улучшить результаты лечения данной группы больных (Хлуновский А.Н., Старченко A.A., 1999; Коновалов А.Н., 2001; Koumtchev Y. et al., 1994, и др.). К сожалению, эффективность терапии остается еще достаточно низкой, и результаты лечения пока не полностью удовлетворяют врачей и больных (Лихтерман Л.Б., Потапов A.A., 1998). Это побуждает к поиску новых средств и способов лечения черепно-мозговой травмы.

В патогенезе травмы важная роль отводится состоянию обмена веществ. Он во многом определяется характером регионального кровообращения. С кровью к тканям доставляется весь комплекс веществ, участвующих в метаболических реакциях, и прежде всего кислород. Кислород участвует в биоэнергетических процессах тканей (Корж A.A., 1972; Хилько В.А., 1990; Холин A.B., 1999; Lee Т.Т. etal., 1997).

В патогенезе черепно-мозговой травмы важную роль играют нарушения микроциркуляции, замедление кровотока, отек тканей, что ведет к снижению доставки кислорода и нарушает ферментативные и метаболические процессы в них (Ефуни С.Н., Рат-нер Г.Л., 1986; Ерюхин И.А., 1989; Lubillo S. et al., 1999). Указанные изменения в тканях, ведущие к развитию гипоксии, являются патофизиологической предпосылкой к применению гипербарической оксигенации (ГБО) в комплексном лечении больных с черепно-мозговой травмой (Ефуни С.Н., Шпектор В.А., 1986).

Лечение больных с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) представляет сложный и обширный комплекс медицинских мероприятий, выбор которых в каждом конкретном случае зависит от вида, тяжести и прогрессирования повреждения, стадии, на которой начата терапия, возраста, сопутствующих заболеваний и многого другого.

Для улучшения результатов лечения в последние годы шире стал применяться метод гипербарической оксигенации (Рафиков A.M., Угрюмов В.М., 1988; Потапов A.A., 2001; Kozelka J.W., Selivra A.J., 1992). Однако отношение врачей к лечению черепно-мозговой травмы методом гипербарической оксигенации неоднозначно. Обращает на себя внимание разнообразие показаний к ГБО, разноречивые оценки ее эффективности, вариабельность методических подходов, малочисленность публикаций об осложнениях, причинах их возникновения и путях профилактики; отсутствуют единая схема, методика и разработка оптимальных режимов применения гипербарической оксигенации.

Актуальность изучаемой задачи, противоречивость данных литературы о роли гипербарической оксигенации в лечении больных с черепно-мозговой травмой, неоднозначно оцениваемая надежность данной методики, недостаточная распространенность метода в практике несмотря на его значительные возможности послужили основанием для углубленного изучения данного направления.

Цель исследования

Клиническое изучение эффективности гипербарической ок-сигенации при лечении больных с закрытой черепно-мозговой травмой в плане улучшения результатов.

Задачи исследования

1. Обосновать показания и противопоказания к применению ГБО при черепно-мозговой травме.

2. Изучить особенности течения черепно-мозговой травмы и ряда реакций организма в условиях применения гипербарической оксигенации.

3. Выработать оптимальные формы сатурации, то есть технологии ГБО - давление, длительность его наращивания, сроки пребывания в барокамере, время снижения давления до уровня нормального.

4. Изучить особенности общемозговой и очаговой неврологической симптомдтики у больных с черепно-мозговой травмой и характер их изменений под воздействием проводимого лечения.

5. Исследовать характер и направленность процессов высшей нервной деятельности у больных с черепно-мозговой травмой под влиянием гипербарической оксигенации с помощью использования системного многофакторного анализа.

6. Провести сравнительную оценку дополнительных методов исследования до и после сеансов гипербарической оксигенации.

Научная новизна

Впервые отработаны оптимальные формы сатурации, то есть технология ГБО: давление, длительность его наращивания, сроки пребывания в барокамере, время снижения давления до уровня нормального.

Впервые с помощью современных методов обследования -компьютерной томографии, электроэнцефалографии, акустических стволовых вызванных потенциалов и др. - обоснована и доказана целесообразность применения ГБО при черепно-мозговой травме, определены показания и противопоказания к лечению больных с черепно-мозговой травмой в барокамере.

Впервые с применением системного многофакторного анализа и математического моделирования представлены новые сведения о динамике показателей психической деятельности под воздействием гипербарической оксигенации.

Обобщен 30-летний опыт использования ГБО у больных с ЧМТ, лечившихся в клинике травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии СамГМУ.

Практическая значимость

Разработаны показания и противопоказания к гипербарической оксигенации при черепно-мозговой травме.

Внедрены научно обоснованные оптимальные формы сатурации, то есть технологии ГБО, давление, длительность его наращивания, сроки пребывания в барокамере, время снижения давления до уровня нормального.

Определена профилактика ошибок и осложнений гипербарической оксигенации.

Показано, что применение ГБО совместно с психотерапией, диетой, здоровым образом жизни, физической культурой и физиотерапией повышает эффективность существующих лекарственных методов лечения черепно-мозговой травмы, уменьшает число осложнений, сокращает сроки лечения и нетрудоспособности больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гипербарическая оксигенация является одним из патогенетических методов лечения больных с черепно-мозговой травмой.

2. Клиническое значение гипербарической оксигенации определяется ее курсовым положительным эффектом, обусловленным воздействием на основные звенья патогенеза черепно-мозговой травмы.

3. Включение гипербарической оксигенации в комплексную терапию больных с черепно-мозговой травмой в ходе курсового лечения ведет к регрессу большинства клинических и морфологических проявлений.

Внедрение в практику

Практические рекомендации, вытекающие из результатов исследования, нашли применение в работе нейрохирургического и неврологического отделений Самарской областной больницы им. М. И. Калинина, нейрохирургического и неврологического отделений городской больницы № 1 им. Н. И. Пирогова г. Самары, в клинике травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Самарской областной конференции неврологов и нейрохирургов (2001); Самарской областной конференции травматологии и ортопедии (2000); заседаниях Ассоциации врачей-неврологов Самарской области (2000); конференции молодых ученых (Самара, 2001).

По теме диссертации опубликованы 4 печатных работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных наблюдений, заключения, выводов, указателя литературы. Общий объем диссертации составляет 170 страниц, из них собственно текст изложен на 140 страницах. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 30 рисунками. Указатель литературы содержит 250 источников, из них 150 отечественных и 100 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на результатах исследования 64 больных с закрытой черепно-мозговой травмой легкой и средней степени тяжести до и после применения гипербарической оксигенации. Закрытая черепно-мозговая травма легкой и средней степени тяжести встречается в самом трудоспособном возрасте - от 21 года до 50 лет -50 больных (78,1%). Общие данные о больных представлены в табл. 1.

Среди обследованных было 40 мужчин и 24 женщины. Больные находились на лечении в нейрохирургическом отделении гор. больницы № 1 им. Н. И. Пирогова, в клинике нервных болезней и нейрохирургии ОКБ им. М. И. Калинина, а также в клинике травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского государственного медицинского университета в период с 1998 по 2001 годы.

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту

ВОЗРАСТ (в годах) ОСНОВНАЯ ГРУППА ГРУППА СРАВНЕНИЯ

мужчины женщины всего мужчины женщины всего

14-20 2 1 3 3 1 4

21-30 3 2 5 5 2 7

31-40 5 3 8 4 4 8

41-50 6 5 11 7 4 11

51-60 3 1 4 2 1 3

ВСЕГО 19 12 31 21 12 33

Кроме того, при анализе результатов исследования учитывался многолетний опыт использования ГБО в лечении больных с черепно-мозговой травмой, накопленный в клинике травматологии и ортопедии на протяжении 30 лет. Всего было пролечено 785 больных с сотрясением головного мозга, ушибом мозга легкой и средней тяжести, а также с болезнью трепанированных - после перенесенной операции краниопластики. Указанным больным проведено 7852 сеанса ГБО. Этот огромный опыт также положен в основу данной работы.

Из числа исследованных больных были выделены две группы, сопоставимые между собой по полу, возрасту и клинической картине болезни. Первая группа состояла из 31 больного, которым в комплексное лечение была включена гипербарическая оксигена-ция (основная группа, или группа 1), во вторую группу вошли 33 больных, получивших однотипное лечение с больными первой группы, но без использования гипербарической оксигенации (группа сравнения, или группа 2).

Распределение больных по тяжести травмы головного мозга в остром периоде представлено в табл. 2.

Таблица 2.

Распределение больных по тяжести травмы

ТЯЖЕСТЬ ТРАВМЫ ОСНОВНАЯ ГРУППА ГРУППА СРАВНЕНИЯ

Сотрясение головного мозга 16 18

Ушиб головного мозга легкой степени 9 10

Ушиб головного мозга средней степени 6 5

ВСЕГО 31 33

При анализе клинической картины заболевания у всех больных были выявлены те или иные неврологические проявления черепно-мозговой травмы.

Наиболее часто у исследованных больных отмечались общемозговые нарушения, указанные в табл. 3. Это головная боль, головокружение, тошнота, рвота и другие.

Таблица 3.

Характер и частота общемозговых неврологических симптомов

СИМПТОМАТИКА ОСНОВНАЯ ГРУППА ГРУППА СРАВНЕНИЯ

абс. % абс. %

Головная боль 31 100 33 100

Головокружение 22 70,9 22 66,6

Тошнота 28 90,3 30 90,9

Рвота 21 67,7 23 69,6

Утомляемость 21 67,7 21 63,6

Нарушение сна 13 41,9 13 39,3

Эмоциональная лабильность 18 58 20 60,6

Снижение памяти И 35 11 33,3

Шум, тяжесть в голове 13 41,9 12 36,3

Очаговая неврологическая симптоматика у исследованных больных была представлена как полушарными, так и стволовыми нарушениями. Следует отметить, что превалировала полушарная симптоматика в виде умеренно выраженной пирамидной недостаточности. Патологические рефлексы были представлены симптомом Маринеско-Радовичи и слабо выраженными стопными знаками Бабинского, Оппенгейма, Гордона. Парез лицевого нерва имел, как правило, центральный характер (периферическое его поражение было у трех больных основной и у двух больных группы сравнения). Мозжечковая симптоматика была представлена слабо выраженной атаксией и дискоордиинацией движений; экстрапирамидная - гипомимией, незначительным тремором рук и слабо выраженной мышечной дистонией. Характер и частота очаговых неврологических симптомов представлена в табл. 4.

Таблица 4.

Характер и частота очаговых неврологических симптомов

СИМПТОМАТИКА ОСНОВНАЯ ГРУППА ГРУППА I СРАВНЕНИЯ

абс. % абс. %

Парез глазодвигательных нервов 11 35,5 12 36,3

Парез лицевого нерва 10 32,2 10 30,3

Парез подъязычного нерва 9 29,0 9 27,2

Гипестезия в зоне ветвей тройничного нерва 6 19,3 7 21,2

Анизорефлексия глубоких рефлексов с конечностей 19 61,2 20 60,6

Анизорефлексия брюшных и подошвенных рефлексов 21 67,7 22 66,6

Патологические рефлексы 8 25,8 9 27,2

Парезы конечностей 1 3,2 1 3,0

Мозжечковая симптоматика 17 54,8 18 54,5

Экстрапирамидная симптоматика 3 9,6 4 12,1

В настоящем исследовании обобщены результаты комплексного лечения 31 больного с сотрясением головного мозга, ушибом мозга легкой и средней степени тяжести. Указанным больным проведены 310 сеансов ГБО.

Для терапии методом ГБО использовали многоместную барокамеру «Волга-МТ» и одноместные - «Иртыш-МТ», «ОКА-МТ». Многоместная барокамера «Волга-МТ» (А. Ф. Краснов и соавт., 1983) изготовлена по индивидуальному проекту в соответствии с требованиями «РТМ-42-2-2-77» и «МТТ», утвержденными в установленном порядке. Барокамера допущена к эксплуатации Комитетом по новой технике МЗ РФ. Она состоит из двух отсеков, рассчитана на одновременное лечение трех больных. Один из них проходит лечение в положении лежа на каталке-кровати, остальные - в положении сидя. Широко используя все имеющиеся в нашем распоряжении барокамеры, при лечении нейротравматологических больных желательно отдавать предпочтение многоместным. В многоместных барокамерах с больным может находиться врач, имеется возможность одновременно с ГБО проводить инфузионную терапию, вводить лекарственные вещества, более объективно и непосредственно оценивать состояние больного. Важным преимуществом многоместной барокамеры является одновременное лечение нескольких больных, что позволяет обеспечить психологический комфорт у человека, находящегося в замкнутом пространстве в одиночестве. В многоместной барокамере снижен расход кислорода, по сравнению с одноместной. Срок эксплуатации многоместных барокамер практически не ограничен. Все это снижает стоимость проводимого лечения.

Режим и схемы ГБО-терапии при лечении больных с черепно-мозговой травмой определялись степенью тяжести ЧМТ, индивидуальной переносимостью больным кислорода, видом используемой барокамеры.

Клинический опыт показал, что при острой черепно-мозговой травме лечение в барокамере следует начинать в первые дни после травмы. Оптимальное количество сеансов, необходимое для ликвидации большинства клинических проявлений черепно-

мозговой травмы, составляет 7-10 при однократном ежедневном воздействии. Меньшая доза не устраняет комплекс причин, формирующих рассматриваемую патологию, а большая снижает первоначально достигнутый положительный эффект его применения, так как при длительном курсе лечения в барокамере создается опасность развития хронической кислородной интоксикации. Поэтому одна из задач нашего исследования - выработка оптимальных режимов применения ГБО у больных с черепно-мозговой травмой. Как правило, в одноместных барокамерах применяли давление в пределах 1 ати, в многоместных - 1,5-2 ати. Для определения чувствительности проводили пробный сеанс при давлении 1 ати в течение 15 минут. В последующем длительность сатурации увеличивали до 40-50 минут, давление в барокамере постепенно повышали. При 10-дневном курсе ГБО доказана целесообразность ее применения короткими циклами - по 5 сеансов с перерывами между ними в два дня. Таким образом, на курс применяется от 7 до 10 сеансов, которые проводят в течение 9-12 дней.

Следует отметить отчетливую эффективность каждого последующего, повторно проводившегося сеанса ГБО больным с черепно-мозговой травмой, отмечавшуюся на фоне комплексной этиопатогенетической интенсивной терапии. Это проявлялось значительным улучшением общего состояния больных в связи со снижением гипоксии и уменьшением метаболических нарушений. Гипербарический кислород способствовал уменьшению проявлений гипертензии, отека головного мозга, расстройств сознания, степени выраженности очаговых симптомов, по сравнению с контрольной группой. Не менее выраженным был лечебный эффект ГБО у этой большой группы больных в восстановлении функций других органов и систем жизнеобеспечения. Осложнений применения ГБО у тяжелых больных с травматическими повреждениями черепа и мозга не отмечено. Курсовой положительный эффект ГБО проявлял себя через 4-5 сеансов, проводимых в указанном выше режиме.

Динамика общемозговой и очаговой неврологической симптоматики под воздействием проводимого лечения в рассматриваемых группах больных представлена в табл. 5.

Таблица 5

Сравнительная динамика общемозговой и очаговой неврологической симптоматики

ДИНАМИКА СИМПТОМАТИКИ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ, в %

группа 1 группа 2

Общемозговая симптоматика:

значительное улучшение 90,3+3,0 60,6+6,5

улучшение 6,5+3,2 24,2+8,4

без перемен 3,2+1,3 15,2+8,6

Очаговая симптоматика:

значительное улучшение 32+7,6 22+8,9

улучшение 19+4,3 20+4,6

без перемен 49+7,2 56+6,4

Таким образом, в основной группе значительное улучшение общемозговой симптоматики отмечено у 28 больных (90,3%), улучшение - у двух больных (6,5%), перемен не отмечено у одного больного (3,2%). В группе сравнения значительное улучшение отмечено у 20 больных (60,6%), улучшение - у 8 больных (24,2%), не выявлено перемен у пяти больных (15,2%).

Влияние ГБО на очаговую неврологическую симптоматику во многом зависело от степени выраженности последней. Стойкие параличи и парезы конечностей и черепно-мозговых нервов были резистентны к ГБО, тогда как умеренно выраженные очаговые симптомы в виде анизорефлексии или недостаточности функции отдельных черепно-мозговых нервов уменьшались, а в ряде случаев исчезали.

После окончания курса лечения полный регресс общемозговой симптоматики зарегистрирован у 90,3% основной группы и отмечена тенденция к регрессу очаговой симптоматики. В группе сравнения статистически достоверного регресса как общемозговой, так и очаговой неврологической симптоматики к этому времени выявлено не было.

Нейропсихологические исследования проводились всем больным с использованием экспериментально-психологических методик. У всех обследуемых наблюдалось нарушение внимания по модально-неспецифическому типу (истощаемость, неустойчивость, нарушение концентрации активного внимания, легкая отвле-каемость), низкая эффективность работы, снижение скорости ориентировочно-поисковых движений. У 100% обследуемых отмечалось снижение объема кратковременной памяти, замедление темпа и истощаемость мнестической деятельности, что свидетельствовало о повышенной тормозимости процессов высшей нервной деятельности.

У больных основной группы как при однократном воздействии гипербарического кислорода, так и при курсовом его воздействии отмечалось прогрессивное улучшение воспроизведения, составившее после первого сеанса 70,8%, а после пятого и десятого -89,5 и 101,1%. Между 2-м и 3-м измерениями «прирост улучшения» достоверен и составил 10,9%, между 3-ми 4-м измерениями он несущественен.

Для объективной оценки общего характера и направленности процессов высшей нервной деятельности больных после черепно-мозговой травмы, леченных различными способами (комплексно, но без ГБО и комплексно с использованием гипербарической оксигенации), нами проведен системный многофакторный анализ полученных данных с помощью тестирования. В результате были вычислены интегральные показатели Хв1, которые относительной количественной величиной оценивали психическую деятельность как до лечения, так и в различные сроки после лечения в двух сопоставляемых группах.

При оценке состояния мыслительной деятельности по предложенным больным тестам был вычислен интегральный показатель, составивший Хв1=0,24+0,005, который отражал значительное отклонение от нормы высшей нервной деятельности. У пациентов, которые получали традиционное лечение без ГБО, при наблюдении в течение 12 дней интегральный показатель имел тенденцию к снижению по линейной зависимости и составлял на 5-с сутки Хв1=0,18+0,014; на 12-е сутки Хв^О,16+0,006. Графическое изображение позволяет предположить довольно «позднее» приближение к норме.

В группе больных, которым кроме традиционного лечения проводили сеансы ГБО, показатель Хв1 уже после первого сеанса более интенсивно приближался к норме и составил Хв1=0,16+0,007, после 5-го сеанса он был равен всего Хв1=0,07+0,007, что свидетельствует о положительном влиянии гипербарической оксигена-ции на восстановление высшей нервной деятельности у больных.

У всех больных исследовалась биоэлектрическая активность мозга, акустические стволовые вызванные потенциалы, изменение плотности мозговой ткани по данным компьютерной томографии.

Изучено 62 ЭЭГ у 31 больного с закрытой черепно-мозговой травмой до и после ГБО. Из них сотрясение головного мозга было у 16 пациентов, ушиб головного мозга легкой степени -у 9, ушиб головного мозга средней степени - у 6. ЭЭГ регистрировалась до начала лечения и после 10-го сеанса гипербарической оксигенации.

У большинства больных (83%) в ходе сеансов ГБО была отмечена положительная динамика на ЭЭГ. Она заключалась в уменьшении периодов медленных волн и в возникновении реакции синхронизации биоэлектрической активности мозга, что выражалось в увеличении амплитуды потенциалов и в повышении устойчивости и регулярности колебаний в альфа-диапазоне. Наблюдаемые вследствие гипероксии положительные изменения на ЭЭГ коррелируют с улучшением общего неврологического статуса больных. В группе больных, леченных без ГБО, четкой положительной динамики ЭЭГ не отмечалось. На основании совокупности проведенных исследований были установлены три основных варианта реагирования ЭЭГ на гипербарическую оксигенацию:

I тип ЭЭГ-реакции, выявленный у 26% обследуемых, проявляется в том, что исходно преобладающая медленноволновая активность становится после сеансов ГБО менее выраженной, происходит ее трансформация в более частые ритмы, которые по ходу последующих сеансов становятся все более регулярными; восстанавливается зональный рисунок и пространственное распределение ритмов по отведениям.

Наиболее часто (в 61% случаев) наблюдался II тип ЭЭГ-реакции на ГБО, который заключался в возрастании и стабилизации амплитуды биопотенциалов, исходно сниженной. Эти показатели все более приближались к норме по мере проведения сеансов.

Более противоречивым и представляющим трудности для трактовки является III тип ЭЭГ-реакции на ГБО, выявленный у 13% больных, когда происходит усиление выраженности процесса синхронизации, проявляющегося возрастанием амплитуды волн, замедлением фонового ритма, а иногда и признаками ирритации в виде явлений гиперсинхронизации - появлении острых волн, пиков, комплексов «острая-медленная волна». Обычно наблюдаемая при этом положительная динамика клинических показателей, и в первую очередь - регресс неврологической симптоматики, не позволяет дать этому типу однозначно негативное толкование. Следует полагать, что в данном случае имеет место более сложный, процесс. Как правило, данный тип реакции носит транзиторный, обратимый характер, только на период действия ГБО. При наличии в исходном состоянии определенной степени повышения судорожной готовности на ЭЭГ в ходе сеансов ГБО она не усиливалась.

Наличие I и II типов ЭЭГ-реакции на ГБО было всегда связано с благоприятным эффектом лечебного воздействия, что свидетельствует об адекватности применяемого режима лечения. III тип ЭЭГ-реакции требует особого внимания при осуществлении сеансов и нередко заставляет внести коррективы в применяемый режим в сторону уменьшения давления кислорода в барокамере.

В результате проведенных исследований акустических стволовых вызванных потенциалов у больных с закрытой черепно-мозговой травмой установлен курсовой положительный эффект воздействия гипербарического кислорода. Он заключается в уменьшении латентных периодов и межпиковых интервалов, в нормализации форм кривой. При этом наиболее чувствительными к действию кислорода являются структуры среднего мозга на уровне нижних бугров четверохолмия, которые представлены комплексом IV-V. Практически не отмечалось положительной динамики при выпадении отдельных пиков, например, периферического отдела анализатора (I компонент). Уменьшилась асимметрия IV пика в 26% случаев и V пика - в 30%. В 49% случаев наблюдалась реставрация форм комплексов акустических вызванных стволовых потенциалов, в 67% - снизилась спаянность компонентов IV-V. Отмечалось статистически значимое уменьшение латентных периодов и межпиковых интервалов. В наибольшей степени реагировал интерпик I-V (53%) и 1-Ш (48%), интерпик III-V практически

нормализовался (74%). Отмечена положительная динамика латентного периода V компонента, она была статистически значима и наблюдалась в 59% случаев.

Таким образом, проведенное электрофизиологическое исследование свидетельствует о выраженной лечебной значимости гипербарической оксигенации у больных с закрытой черепно-мозговой травмой, при этом наиболее чувствительными к действию кислорода являются структуры среднего мозга на уровне нижних бугров четверохолмия. Отсутствие значимой положительной динамики при выпадении отдельных пиков, например периферического отдела анализатора (I компонент), связано, на наш взгляд, с механическим повреждением периферического отдела слухового анализатора и требует дополнительного медикаментозного воздействия.

Необходимо заметить, что у 100% больных с черепно-мозговой травмой были выявлены изменения акустических стволовых вызванных потенциалов, что позволяет использовать данный метод, например, 'при судебно-медицинской экспертизе с целью подтверждения диагноза сотрясения головного мозга.

Комплексное электрофизиологическое исследование, включавшее электроэнцефалографию и акустические стволовые вызванные потенциалы, позволило выявить ряд закономерностей, показывающих взаимосвязь сегментарных и надсегментарных механизмов рефляции, роль супраспинальных влияний на состояние мотонейронного пула, содружественность и однонаправленность изменений церебральной нейродинамики под влиянием гипербарической оксигенации.

Применение КТ в нейротравматологии существенно изменило представление о возможностях диагностики различных черепно-мозговых повреждений. КТ является в настоящее время наиболее информативным методом обследования больных'с черепно-мозговыми травмами и позволяет судить о механизмах возникновения поражения мозга, его характере, распространенности, выраженности отека и дислокации мозга, а также о динамике этих изменений.

Обследование больных с применением компьютерной томографии проводилось всем больным основной группы до и после сеансов ГБО, а больным группы сравнения - в момент поступления

и через 10 дней после традиционного лечения. Изучены 128 томограмм у 31 больного, получавшего ГБО, и у 33 пациентов, не лечившихся в барокамере.

Данные КТ у 34 больных с сотрясением головного мозга не выявили очаговой патологии вещества головного мозга.

Результаты КТ у 9 больных с ушибом головного мозга легкой степени, которым в комплексном лечении применяли ГБО, свидетельствовали о тенденции к восстановлению нормальной плотности вещества головного мозга. Так на 7-е сутки (после 5-го сеанса ГБО) участки умеренного повышения или понижения плотности, локализующиеся в корковой зоне, которые сочетались с очагами ушиба мозга в противоударной зоне, полностью исчезали. При томоденситометрии других отделов головного мозга существенных изменений плотности вещества мозга не отмечалось. У больных, которым ГБО не применяли, данные изменения возникали только на 10-е сутки.

В большинстве случаев размеры желудочков мозга у пострадавших с легким ушибом не менялись. У четырех больных с атрофией мозга и расширением подоболочечных пространств положительная динамика не отмечена, что, возможно, связано с ранее перенесенным воспалительным заболеванием ЦНС, черепно-мозговой травмой, а также сопутствующим хроническим алкоголизмом.

При обследовании с помощью КТ шести больных основной группы с ушибом мозга средней степени тяжести на 10-е сутки (после восьми сеансов ГБО) отмечалось полное исчезновение очагов повышенной плотности и «объемного эффекта», связанного с ними. При повторных исследованиях на месте ушиба оставались участки пониженной плотности, которые выявлялись в сроки до двух недель. Подобные изменения плотности мозга у пяти пациентов, не получавших ГБО, наблюдались лишь на 3-й неделе.

У четырех больных, леченных без применения гипербарической оксигенации, при динамическом наблюдении с помощью КТ в области очага ушиба выявлялось временное нарастание пери-фокального отека на 3-5-е сутки после черепно-мозговой травмы, который в отдельных наблюдениях трансформировался в долевой. Усиление отека мозга сопровождалось увеличением деформации рядом расположенных отделов желудочковой системы и подоболо-

чечных пространств, а в двух случаях - смещением срединных структур, которое в области прозрачной перегородки не превышало 6 мм. Нарастание отека сопровождалось ухудшением общего состояния больного, усилением общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. Подобных изменений не возникало у пациентов, получавших ГБО.

Рассасывание очагов ушиба средней степени по данным КТ у пациентов, лечившихся в барокамере, происходит за 12-14 суток и сочетается с улучшением общего состояния больных, уменьшением общемозговой и очаговой симптоматики. Подобные изменения возникали у пациентов, не получавших ГБО спустя месяц, а на месте ушиба оставались участки пониженной плотности.

Общую эффективность проводимого комплексного лечения больных с черепно-мозговой травмой, получавших ГБО, оценивали по трехбалльной системе. Хорошие результаты получены у 24 (77,4%) больных, удовлетворительные - у шести (19,4%), без перемен - у одного (3,2%). Таким образом, значительный лечебный эффект, получаемый применением гипербарического кислорода при неотложных состояниях у больных с черепно-мозговой травмой, позволяет рекомендовать его для использования в комплексном этиопатогенетическом лечении.

Результаты проведенного исследования способствовали уточнению и дополнению сведений об общей характеристике современной черепно-мозговой травме, о диагностическом значении различных симптомов и синдромов, клинике отдельных форм повреждений головного мозга при ЧМТ. Изучена динамика неврологических нарушений до и после применения гипербарической ок-сигенации в комплексном лечении больных с черепно-мозговой травмой. Полученные данные позволили доказать эффективность гипербарической оксигенации и могут быть использованы при дальнейшей разработке проблемы ЧМТ в целях оптимизации лечения и организации оказания медицинской помощи пострадавшим.

выводы

1. Патофизиологические механизмы черепно-мозговой травмы включают микроциркуляторные, осмотические, дисметабо-лические, нервно-рефлекторные и другие нарушения, что определяет предпосылки к использованию гипербарической оксигенации в комплексной терапии ЧМТ. Клиническое значение ГБО определяется ее курсовым положительным эффектом, обусловленным воздействием на основные звенья патогенеза черепно-мозговой травмы.

2. Лечение в барокамере может использоваться в комплексной терапии острого периода черепно-мозговой травмы и показано больным с закрытой черепно-мозговой травмой легкой и средней степени тяжести (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой и средней степени тяжести).

3. Гипербарический кислород положительно влияет на деятельность нижнестволовых механизмов вегетативной регуляции, что подтверждается данными методики акустических стволовых вызванных потенциалов. Характер ее изменений определяется исходным уровнем напряженности регуляции, а степень выраженности - количеством сеансов гипербарического кислорода.

4. Режим и схемы ГБО-терапии при черепно-мозговой травме определяются степенью тяжести ЧМТ, индивидуальной переносимостью больным кислорода, видом используемой барокамеры. Лечение в барокамере должно проводиться при давлении 1-2 ати длительностью 40-50 мин.

5. Клинический опыт показал, что при острой черепно-мозговой травме лечение в барокамере следует начинать в первые дни после травмы. На курс применяется от 7 до 10 сеансов, которые проводятся в течение 9-12 дней. Применение ГБО обеспечивает статистически значимые лучшие результаты в сроках выздоровления и восстановления трудоспособности больных. Гипербарический кислород в количестве 7-10 сеансов способствует регрессу неврологических нарушений у 90% больных, улучшению показателей внимания на 29% и показателей памяти на 50%.

6. Гипербарическая оксигенация не заменяет, а повышает эффективность классических методов лечения черепно-мозговой травмы, снижает частоту неудовлетворительных результатов при их использовании.

7. Гипербарическая оксигенация является эффективным патогенетическим методом лечения при черепно-мозговой травме, дающим положительный результат у 95% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексной терапии больных с черепно-мозговой травмой показано использование гипербарической оксигенации в отделениях ГБО, располагающих различными типами лечебных барокамер.

2. Лечение в барокамере целесообразно у больных с закрытой черепно-мозговой травмой легкой и средней степени тяжести (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой и средней степени тяжести).

3. Гипербарическая оксигенация при черепно-мозговой травме уменьшает гипоксию тканей, снижает явления ацидоза в них, способствует устранению отека головного мозга, улучшает микроциркуляцию; нормализует ферментативные и метаболические процессы в организме, тем самым оптимизируя условия течения репаративных процессов в тканях. Применение ГБО в комплексной терапии повышает эффективность существующих методов лечения черепно-мозговой травмы.

4. Для лечения больных с черепно-мозговой травмой рекомендуется проведение сеансов ГБО-терапии при давлении кислорода 1-2 ати длительностью 40-50 минут один раз в день короткими циклами - по 5 сеансов с перерывами между ними в два дня. Всего на курс лечения необходимо 7-10 сеансов, которые осуществляются на протяжении 9-12 дней.

5. Наличие у больных с черепно-мозговой травмой эпилептических припадков в клинической картине заболевания или каких-либо судорожных проявлений, а также указаний на имевшиеся в прошлом эпилептические состояния требует осторожности в назначении и проведении ГБО. В этих случаях необходим электроэнцефалографический контроль перед проведением сеансов гипербарической оксигенации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении больных с черепно-мозговой травмой. // Сборник тезисов докладов конференции молодых исследователей. - Самара, 2001 -С. 196-198.

2. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении больных с черепно-мозговой травмой. // Анналы травматологии и ортопедии. - 2001. - № 1 - С. 23-24. (В соавт. А.Ф. Краснов, Г.П. Котельников, Н.Ф. Давыдкин, Р.Г. Цыганов).

3. Гипербарическая оксигенация в комплексной терапии закрытой черепно-мозговой травмы. // Материалы III Всероссийского съезда нейрохирургов. - С.-Петербург, 2002. - С 182183.

4. Эффективность гипербарической оксигенации у больных с черепно-мозговой травмой по данным компьютерной томографии. // Анналы травматологии и ортопедии. - 2001. - № 3 -С. 47-49. (В соавт. А.Ф. Краснов, А.Е. Юдин).

Заявки на изобретения

1. Способ комплексного лечения черепно-мозговой травмы с использованием гипербарической оксигенации. Уд. на рац. предлож. № 594/02. Утверждено БРИЗ 26.02.02.

2. Устройство фиксации руки пациента, обследуемого на компьютерном томографе, при внутривенном введении контрастного вещества при проведении КТ-ангио. Уд. на рац. предлож. № 596/02. Утверждено БРИЗ 26.02.02 (совместно с А.Е. Юдиным, Б.В. Стукалиным).

3. Устройство предохранения стола пациента компьютерного томографа Somatom AR. Star от механических повреждений. Уд. на рац. предлож. № 595/02. Утверждено БРИЗ 26.02.02 (совместно с А.Е. Юдиным, Б.В. Стукалиным).