Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Роль организационных технологий в оказании медицинской помощи больным с последствиями черепно-мозговой травмы

На правах рукописи

ОРЕХОВА Галина Геннадьевна

РОЛЬ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

14.00.33. — Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.13. - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2008 172БЭО

003172690

Работа выполнена в ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г Новокузнецк)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Бабенко Анатолий Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Чеченин Андрей Геннадьевич

Линдеибратен Александр Леонидович

доктор медицинских наук, профессор

Манерова Ольга Александровна

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация

Кадыков Альберт Серафимович

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « 26 » июня 2008г в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001 047 01 в Национальном НИИ общественного здоровья Российской академии медицинских наук по адресу 105064, г Москва, ул. Воронцово поле, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Национального НИИ общественного здоровья Российской академии медицинских наук по адресу 105064, г. Москва, ул Воронцово поле, 12

Автореферат разослан « /3 » а^СЬЛ- 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

В В Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Проблема охраны и укрепления здоровья населения становится важнейшей задачей обеспечения социально-экономического благополучия страны (В И Стародубов, 2005)

В последние годы в Российской Федерации в большей степени стали разрабатываться организационные технологии в оказании медицинской помощи больным с различными видами патологии. Для реализации предложений Президента РФ В В Путина по совершенствованию медицинской помощи был разработан национальный приоритетный проект «Здоровье», одним из направлений которого является расширение доступности высокотехнологичной медицинской помощи

Сложившиеся в здравоохранении проблемы предполагают более широкое использование результатов множества научно-практических, экспериментальных и аналитических разработок, действующих моделей, которые способствовали бы улучшению показателей здоровья и появлению перспективных структурно-функциональных решений (ВЫ Денисов, 1994, 1995, 19%, В.Н. Денисов, А И Бабенко, 2001, ОП Щепин, И А. Купеева, ВО Щепин и др., 2007)

Актуальной мировой проблемой являются черепно-мозговые травмы как следствие травматизма новорожденных в родовой период, а также травматизма в повседневной жизни (бытовой, дорожно-транспортные происше-

з

ствия, локальные конфликты и т д.), значительное число которых имеют ту или иную пожизненную симптоматику

В последнее десятилетие наблюдается неуклонный рост нейротравма-тизма Ежегодно в РФ регистрируется около полумиллиона черепно-мозговых травм (ЧМТ)

Социальное и клиническое значение ЧМТ определяется не только частотой (в России около 4 случаев на 1000 населения), но и многообразием последствий различной тяжести, приводящих к социальной недостаточности и инвалидности более 100 тыс человек ежегодно, причем 40-60% из них признаются инвалидами I и II групп Социальное значение ЧМТ обусловлено также преимущественно молодым возрастом пострадавших (до 50 лет), длительной временной нетрудоспособностью, значительным экономическим ущербом

Практическое выздоровление или стойкая компенсация наблюдается приблизительно у 30% перенесших закрытую черепно-мозговую травму Около 15% имеют нарушения даже после легкой ЧМТ, что проявляется в основном посткоммоционным синдромом (Левин ОС, Черняк ЗВ, 1997, Мигю-Раусоу I, Вогю И, 1998)

По данным зарубежных авторов (Н Мадоип 1994, УТгутапп, 1998), девять из каждых десяти новорожденных имели родовые травмы В Российской Федерации, по данным ряда авторов (А А Баранов, 1993; ДН Дегтя-

рев, В X Шунгаров, Б Л Жизневский, 1997 и др ) частота внутричерепного родового травматизма колеблется от 23 до 54%

Недостатками оказания медицинской помощи этой категории больных, как правило, являются непрофильная госпитализация больных, ошибки в диагностике и лечении (ГМ Корженков, 1988, О А Гусев, 1995, В В Кривец-кий, 1998, Э Д Лебедев, 1999; АЮ Макаров, 2001 и др), что приводит к хронизации заболеваний у значительной части пациентов и инвалидности

Несмотря на наличие исследований по оказанию медицинской помощи больным на догоспитальном и госпитальном этапах, практически отсутствуют работы, посвященные созданию единой системы организации медицинской помощи больным с последствиями черепно-мозговых травм, на что указывали В В Лебедев (1973), БД Комаров, В В Лебедев и ВП Охотский (1984), ДД Быковников (1992) Б А Филимонов, И А Качков, В Г Амчи-славский (1998) и другие

Основным направлением в совершенствовании организации оказания помощи пациентам с последствиями черепно-мозговых травм, является разработка приоритетных организационных технологий, позволяющих эффективно внедрять современные методы реализации всего комплекса лечебно-оздоровительных мер Это, по мнению многих авторов (В Б Филатов, 2000, А Л Линденбратен, 2005; В И Стародубов, Р А Хальфин, Е П Какорина, 2005, О П Щепин, И А Купеева, В О Щепин, 2007, и др), обеспечит повы-

шение качества медицинской помощи и сделает доступными высокотехнологичные методы лечения для основной массы больных

Изучение организационных технологий и их роли в оказании медицинской помощи больным с последствиями ЧМТ и делает актуальным настоящее исследование

Целью исследования является разработка организационных технологий и определение их роли в оказании медицинской помощи больным с последствиями черепно-мозговой травмы, с оценкой медицинской и экономической эффективности, на основе социально-гигиенического, медико-статистического, клинического и социологического анализа Задачи исследования:

1 Разработать методические подходы к реализации организационных технологий оказания медицинской помощи больным с последствиями черепно-мозговых травм

2 Провести медико-статистический анализ распространенности черепно-мозговых травм среди населения Сибири

3 Изучить социально-гигиенические аспекты развития последствий черепно-мозговых травм.

4 Проанализировать распространенность неврологических синдромов у пациентов, перенесших черепно-мозговые травмы

5 Провести сравнительную оценку эффективности методов коррекции неврологических синдромов у основной и контрольной групп пациентов с последствиями черепно-мозговых травм

6 Провести социологическую оценку (мнение пациентов, родственников, врачей-неврологов) организации медицинской помощи и реабилитации больных с последствиями черепно-мозговой травмы

7 Разработать приоритетные организационные технологии и объединяющую их структуру оказания медицинской помощи пациентам с последствиями черепно-мозговых травм

Объектом исследования являлась система реализации организационных технологий оказания медицинской помощи больным с последствиями черепно-мозговых травм

В процессе исследования применялись статистические, социально-гигиенические, клинические, социологические методы

В качестве базы исследования были выбраны неврологические отделения ЛПУ гг Новосибирска, Новокузнецка, детский психоневрологический центр «Синеглазка» (г Новосибирск)

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые 1 Разработаны методические подходы к социально-гигиенической оценке формирования контингентов пациентов, перенесших черепно-

мозговые травмы, и реализации организационных технологий оказания им медицинской помощи

2 Изучены социально-гигиенические аспекты лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с последствиями черепно-мозговых травм

3 Определена распространенность неврологических синдромов у пациентов, перенесших черепно-мозговые травмы, с оценкой эффективности их коррекции

4 На основе социологической оценки установлена значимость и приоритеты отдельных элементов организации медицинской помощи больным с последствиями черепно-мозговых травм

5 Разработаны приоритетные организационные технологии и определена их роль в оказании медицинской помощи больным с последствиями черепно-мозговых травм

Практическая значимость. Для реализации организационных и лечебно-реабилитационных технологий была разработана и внедрена организационно-функциональная структура клиники неврологии и остеопатии с установлением необходимых правовых, финансово-экономических и медико-технологических элементов

Результаты статистической и социологической оценок, организационные технологии оказания медицинской помощи пациентам, перенесшим че-

репно-мозговую травму, применяются специалистами здравоохранения гг Новосибирска и Новокузнецка при совершенствовании неврологической помощи больным

Разработанные организационные технологии и методы коррекции используются врачами-неврологами и остеопатами в процессе проведения лечебных и реабилитационных мер при оказании медицинской помощи больным, перенесшим черепно-мозговые травмы

Элементы социально-гигиенической оценки формирования континген-тов больных, перенесших черепно-мозговую травму, особенности применения социологических методов, а также организационные технологии оказания им медицинской помощи используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения ФПК и ППСЗ НГМУ. Особенности формирования синдромальных характеристик данной категории пациентов, а также методы специфической терапии применяются в учебно-педагогическом процессе на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения ФПК и ППСЗ НГМУ и Новокузнецкого ГИДУВа.

Апробация результатов исследований.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на международных и Российских научно-практических конференциях и симпозиумах, в том числе на межрегиональной научно-практической конференции «Обществен-

ное здоровье стратегия развития в регионах Сибири» (Новосибирск, 2002г ), научно-практической конференции по кардионеврологии и нейрокардиологии (Новокузнецк, 2003г), научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии здравоохранения» (Москва, 2003г), областной научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирк, 2003г), на заседаниях межинститутской проблемной комиссии «Реабилитация при заболеваниях и повреждениях нервной системы и позвоночника» (Новокузнецк, 2003 -2006г), итоговой научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2003г) научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2004г, 2008г), XXXIX научно-практической конференции с международным участием «Здоровье работающего населения» (Новокузнецк, 2004г.), 1-ом Международном симпозиуме по клинической постурологии и прикусу (Санкт-Петербург, 2004г), на заседаниях и научно-практических конференциях Новосибирского регионального филиала Российского Общества Неврологов (Новосибирск, 2003 - 2006г), международном симпозиуме «Функциональные нарушения тканей тела человека и восстановление функций организма» (Санкт-Петербург, 2005г), XLII научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, 2007 г), российской научно-практической конференции «Профилактика сердечно-сосудистых за-

болеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008), межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2007г)

Положения, выносимые на защиту:

1 Методические подходы к социально-гигиенической оценке формирования контингентов больных, перенесших черепно-мозговые травмы, и реализации организационных технологий оказания им медицинской помощи

2 Факторы, влияющие на частоту обострений заболевания, неблагоприятный исход лечения и сроки выздоровления

3. Улучшение состояния здоровья пациентов и снижение частоты распространенности неврологических синдромов у пациентов, перенесших черепно-мозговую травму, более значимо при использовании методов краниальной мануальной терапии по сравнению с традиционными общетерапевтическими методами

4 Пациенты, перенесшие черепно-мозговую травму, должны получать медицинскую помощь в специализированных неврологических и остеопати-ческих клиниках

5 Объединение технологических этапов оказания неврологической помощи больным, перенесшим черепно-мозговые травмы (первичная неврологическая, консультативно-лечебная, специализированная остеопатическая

п

с применением методов краниальной мануальной терапии) обеспечивается разработкой и внедрением организационно-функциональной структуры клиники неврологии и остеопатии, что экономически эффективно

Публикации. По материалам исследования опубликовано 44 работы, в том числе 10 - в изданиях, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, выпускаемых в Российской Федерации

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 277 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы (528) и приложений Работа иллюстрирована 96 таблицами и 14 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Первая глава включает в себя обзор литературы о распространенности закрытых черепно-мозговых и внутричерепных родовых травм, проблемах организации медицинской помощи данной категории больных, исходах заболеваний, методах лечения и реабилитации лиц, перенесших подобных вид травматизма

Во второй главе представлены программа, материал и методы исследования (табл 1). На первом этапе исследования был проведен статистический анализ распространенности черепно-мозговых травм Под этим понятием мы рассматривали последствия внутричерепных родовых и закрытых

Таблица 1

Основные этапы и материалы исследования

Этап/метод Материалы исследования Оцениваемые параметры Результаты

1 Статистическая оценка региональный анализ Ежегодные статистические материалы МЗиСРРФ (2001-2006гг ) Федеральные округи — 7 Территории СФО -12 1500 историй болезни пациентов (10,0% от ежегодного количества больных с закрытой черепно-мозговой травмой в г Новосибирске) 580 историй болезни детей, перенесших внутричерепную родовую травму (ежегодное количество вставших на учет в неврологическом центре «Синеглазка» г Новосибирска) Распространенность 1 Черепно-мозговой травматизм - внутричерепные мозговые травмы (шифр по МКБ-10 S06) - переломы черепа и лицевых костей (S02) 2 Внутричерепной родовой травматизм - внутричерепные родовые травмы (Р10) - внутриутробная гипоксия и асфиксия (Р20-21) - риск-факторы (акушерские операции и патология родовой деятельности) 3 Последствия черепно-мозговых травм - последствия закрытой черепно-мозговой травмы (Т90 5) - последствия родовой травмы Сравнительная и интегрированная оценка для определения потребности в соответствующей неврологической помощи Возрастная и синдромальная характеристика больных с закрытой черепно-мозговой и внутричерепной родовой травмами

2 Оценка социально-гигиенических аспектов развития последствий черепно-мозговых травм факторный анализ 559 историй болезни пациентов с последствиями черепно-мозговых травм 1 Общая характеристика (пол, возраст, тип конституции, наличие психоэмоциональной реактивности, длительность лечения) 2 Социально-гигиенические факторы (характер труда и условия производственной деятельности, социальный микроклимат, образ жизни, психоэмоциональное состояние и т п) Определение влияния социально-гигиенических факторов на исход лечения пациентов, перенесших черепно-мозговую травму

130 историй болезни детей с последствиями родовой травмы 1 Общая характеристика (пол, возраст, наличие^ наследственной патологии) 2 Патология в родах 3 Патология новорожденного

3 Социально- гигиеническая оценка распространенности неврологических синдромов Материалы предыдущего этапа исследования Наличие синдромов - пациенты с черепно-мозговой травмой - 13 синдромов - пациенты с внутричерепной родовой травмой - 9 синдромов Установление частоты распространенности синдромов у пациентов, перенесших родовую к черепно-мозговую травмы

продолжение таблицы 1

Этап/метод Материалы исследования Оцениваемые параметры Результаты

4 Оценка методов коррекции неврологических синдромов сравнительный анализ Основные группы (обычное и дополнительное лечение) - 559 пациентов с черепно-мозговой травмой -130 детей с родовой травмой Контрольные группы (обычное лечение) -100 пациентов с черепно-мозговой травмой • 100 детей с родовой травмой Черепно-мозговая травма 1 Общие клинические признаки - 3 2 Основные неврологические синдромы - 13 3 Патобиомеханические показатели - 26 Родовая травма 1 Общие клинические признаки - 5 2 Основные неврологические синдромы - 9 3 Патобиомеханические показатели - 26 Оценка медицинской эффективности лечебно-реабилитационных технологий

5 Социологическая оценка анкетирование Анкеты Пациентов - 830 Родителей детей, перенесших родовую травму - 339 Врачей-невропатологов (экспертов) -153 1 Организация медицинской помощи при травме 2 Состояние здоровья после травмы и лечения 3 Организация специализированной неврологической помощи - факторы привлекательности - удовлетворенность - оценка лечащего врача - предложения Оценка своевременности и адекватности оказания медицинской помощи, социального эффекта реализации организационных и лечебно-реабилитационных технологий

6 Внедрение организационных технологий оказания медицинской помощи Предыдущие главы исследования Документы о формировании и функционировании клиники неврологии и остеопатии. Данные ЛПУ о стоимости (МЭС) лечения больных с последствиями черепно-мозговых травм Этапы социально-гигиенической оценки - 5 Этапы оказания неврологической помощи Стоимость лечения обычного и дополнительного (краниальная мануальная терапия) Формирование этапов социально-гигиенической оценки Разработка организационно-функциональной структуры клиники неврологии и остеопатии Оценка экономической эффективности лечебно-реабилитационного лечения

и

черепно-мозговых травм По международной классификации (МКБ-10) внутричерепным мозговым травмам соответствует шифр S06 Согласно этому был проанализирован уровень данного вида травм у населения РФ в сравнении по 7 федеральным округам Для исключения колебаний показателя по годам был взят уровень распространения черепно-мозговых травм в среднем за период 2001-2006гг Также осуществлялся подробный анализ распространенности данного вида травм по территориям Сибирского федерального округа (СФО) с указанием объема травматизма (в абсолютных цифрах), удельного веса того или иного региона, сравнительная оценка показателя травматизма (на 100 тыс жителей) по сибирским территориям К числу лиц, получивших внутричереные мозговые травмы, причислены больные, перенесшие переломы черепа и лицевых костей (шифр по МКБ-10 - S02), тку данной категории пациентов также могут развиваться соответствующие неврологические синдромы. Изучались материалы стационарных отделений наиболее крупных ЛПУ, в данном случае по Новосибирской области Областная клиническая больница и 1-я городская клиническая больница г Новосибирска По шифру МКБ-10 к последствиям закрытой черепно-мозговой травмы относят Т90 5 Были рассмотрены в половозрастном аспекте 1500 историй болезни пациентов со средней и тяжелой формой последствий ЧМТ Аналогично исследовались внутричерепные родовые травмы, которые по МКБ-10 имеют шифр Р10

В дополнение к ним анализировались внутриутробная гипоксия и асфиксия (шифр по МКБ-10 - Р20-21), акушерские операции и патология родового процесса

Для оценки характера потребности в неврологической помощи детям, перенесшим внутричерепную родовую травму, была проанализирована обращаемость в клинико-диагностический центр для детей с органическими поражениями нервной системы и нарушениями психики «Синеглазка» (г Новосибирск) Рассмотрены потоки поступления детей за период 20012006гг. в разрезе ЛПУ (родильные дома, родильные отделения больниц) г Новосибирска, возраста детей, предварительного диагноза, а также психоневрологического статуса

В дальнейшем все рассмотренные показатели черепно-мозгового травматизма были интегрированы между собой и сравнивались по отдельным территориям Сибири с определением регионов более высокой распространенности, количества случаев и удельного веса с целью установления потребности в соответствующей неврологической помощи

На втором этапе исследования проведена оценка социально-гигиенических аспектов развития последствий черепно-мозговых травм По специально разработанной карте пациента была сделана выкопировка данных из историй болезни 559 пациентов неврологических стационаров и поликлиник г Новосибирска, обратившихся за высокоспециализированной медицинской помощью

Использование факторного анализа позволило определить влияние на частоту обострений заболевания и исход лечения по общепринятой методике таких факторов, как пол, возраст пациентов, тип их конституции, наличие психоэмоциональной реактивности, длительность лечения. Также рассматривалось влияние целого комплекса социально-гигиенических факторов наличие тяжелого физического труда, вредных производственных факторов, неблагоприятного социального микроклимата, малоподвижный образ жизни, психоэмоциональное напряжение, сложности во взаимоотношениях в семье, быту.

Аналогично исследовалось влияние факторов на исход лечения у детей, перенесших внутричерепную родовую травму. В специально разработанную карту были внесены сведения о 130 детях, перенесших данный вид травматизма Изучалось влияние таких факторов, как пол, возраст детей, наличие наследственной патологии, а также патологии материнского организма и патологии новорожденных.

Следующий этап исследования был посвящен социально-гигиенической оценке распространенности неврологических синдромов у пациентов, перенесших черепно-мозговую травму Анализировалось распределение синдромов у данных категорий пациентов согласно их полу, возрасту, наличию психоэмоциональной реактивности, исходу заболевания, а у детей - характеру родов

Далее осуществлялась сравнительная оценка методов коррекции неврологических синдромов Сопоставлялись общие клинические признаки, субъективные клинические проявления основных неврологических симптомов, патобиомеханические изменения черепа и краниального ритма у основной и контрольной групп пациентов

В качестве основных групп пациентов, перенесших закрытую черепно-мозговую (ЗЧМТ) и внутричерепную родовую травмы (ВЧРТ), были взяты соответственно 559 и 130 больных, ранее исследованных нами, а в качестве контрольных групп - соответственно по 100 человек больных, которые по наличию общих и неврологических параметров совпадали с основной группой пациентов Различие групп определялось тем, что основные группы получали помимо общепринятых лечебных мероприятий краниальную мануальную терапию, а контрольные - только общетерапевтическое лечение

Этот этап исследования позволил определить медицинскую эффективность применения специфических методов лечения и реабилитации больных, перенесших ЗЧМТ и ВЧРТ

На этапе социологического исследования изучалось мнение самих пациентов, перенесших ЗЧМТ Всего в социологическом опросе приняли участие 830 респондентов, проживающих в городах Новосибирске и Новокузнецке, получавших медицинскую помощь по поводу черепно-мозговой травмы и ее последствий Включение г Новокузнецка в данное исследование обусловлено тем, что в ряде ЛПУ этого города также оказывается специали-

зированная неврологическая помощь с применением методов краниальной мануальной терапии Анализировалось мнение пациентов об организации медицинской помощи при травме ЛПУ, оказавшее медицинскую помощь первым, а также ЛПУ по лечению последствий травмы Изучались ответы на вопросы о состоянии здоровья респондентов после травмы и лечения Подробно исследовалось мнение больных об организации специализированной неврологической помощи факторы привлекательности, удовлетворенность, оценка лечащего врача, предложения

Второй группой респондентов являлись 339 родителей, дети которых перенесли ВЧР травму и проходили курс лечения по поводу ее последствий По специальной анкете был проведен опрос об организации медицинской помощи при данном виде травм, который включал ответы на вопросы о постановке диагноза, ЛПУ по лечению последствий травмы и его эффективности Родители высказывали свое мнение о состоянии здоровья детей после травмы и лечения, наличии посттравматических симптомов При оценке организации специализированной неврологической помощи анализировались факторы привлекательности, удовлетворенность, оценка лечащего врача, предложения.

Завершающим элементом социологической оценки явилось изучение мнения врачей-неврологов, которые выступили в качестве экспертов системы организации медицинской помощи непосредственно при травме и при оказании специализированной неврологической помощи По специально

разработанной анкете было опрошено 153 врача-невролога, работающих в ЛПУ гг Новосибирска и Новокузнецка, которые по роду своей деятельности постоянно оказывают помощь больным с последствиями ЗЧМТ и ВЧРТ Анализировалось их мнение относительно своевременности и адекватности оказания медицинской помощи данным категориям больных, лечения последствий травм, организации специализированной неврологической помощи с оценкой факторов, снижающих эффективность лечения, удовлетворенности работой неврологического отделения и кабинетов в стационарах и поликлиниках, факторах возможной их привлекательности для больных, мер по повышению квалификации врачей-невропатологов, предложения

На заключительном этапе исследования были сформированы технологические элементы социально-гигиенической оценки организации медицинской помощи данной категории больных, представлены элементы социально-гигиенической оценки, определены этапы оказания неврологической помощи и разработана организационно-функциональная структура клиники неврологии и остеопатии, объединяющая все этапы данного вида помощи

Полученные результаты сравнительной оценки различных технологий коррекции неврологических синдромов у пациентов позволили определить экономическую эффективность применения дополнительных методов лечения (краниальной мануальной терапии) на базе сформированной клиники При этом применялся метод затратной эффективности, который позволяет оценить стоимость и исходы различных вариантов лечения

Результаты исследования обрабатывались с применением методов математической статистики (дисперсионный анализ, критерий Фишера, критерий соответствия (х2), критерий Стьюдента (t) и др) Статистическая обработка материалов проводилась в программе STATISTICA в среде Windows

В третьей главе дана распространенность черепно-мозгового травматизма Указано, что ежегодно в Российской Федерации регистрируется 540555 тысяч внутричерепных травм, что составляет 4,2-4,3% от общего количества травм Уровень распространенности внутричерепного травматизма в среднем по РФ в 2001-2006гг составлял 386,0 на 100 тыс населения

Среди территорий Сибири наиболее высокие уровни внутричерепного травматизма зафиксированы в Кемеровской (657,4 на 100 тыс населения), Новосибирской областях (472,9), а также Республике Алтай (494,1). В абсолютном выражении более всего установлено больных в Кемеровской и Новосибирской областях (соответственно 19,2 и 12,8 тыс. человек), и на их долю приходится соответственно 21,8 и 14,5% всех зарегистрированных по СФО

В Российской Федерации ежегодно рождается 16,8-23,1 тыс детей с внутричерепной родовой травмой, у 258,2-295,6 тыс. детей отмечается внутриутробная гипоксия и асфиксия, делается 211,8-227,0 тысяч кесаревых сечений, в 3,5-3,8 тыс случаев при родах накладывают щипцы и делают вакуум-экстракцию, фиксируется до 154,5 тысяч нарушений родовой деятельно-

сти, что соответствует их уровню в среднем за период 2001-2006гг - 14,2, 118,7,159,5 и 130,0 на 1000 родившихся живыми

В абсолютном выражении более всего таких новорожденных отмечено в Кемеровской, Новосибирской областях и Алтайском крае (соответственно 11,6, 7,4 и 7,9 тыс. детей), и на их долю приходится соответственно 21,2,13,6 и 14,5% всех зарегистрированных больных по СФО

Интегрированная оценка значимости распространенности черепно-мозговых травм показала, что к группе с высокой степенью значимости относятся Кемеровская, Томская, Новосибирская области, Алтайский край и Республика Тыва Среднюю группу территорий составляют Красноярский край, Иркутская область и Республика Алтай Остальные 4 территории (Республики Бурятия и Хакасия, Омская и Читинская области) составили группу с относительно низкой значимостью черепно-мозгового травматизма.

Таким образом, проведенный этап исследования позволил определить территории с повышенной потребностью в разработке и реализации новых технологий организации и оказания медицинской помощи данной категории пациентов

В четвертой главе проанализированы социально-гигиенические аспекты развития последствий черепно-мозговых травм Факторный анализ показал, что с увеличением возраста увеличивается удельный вес больных с обострением, соответственно с 75,1% у лиц моложе 30 лет до 79,6% у паци-

ентов в 30-39 лет, далее до 85,3% у пациентов в 40-49 лет и до 87,9% у пациентов 50 лет и старше (р<0,05)

При наличии повышенной психоэмоциональной реактивности высокую частоту обострения имели 43,2% пациентов, а минимальную - только 20,6% В свою очередь, при отсутствии данного фактора почти у половины пациентов (45,8%) обострения отмечались очень редко, а высокая частота имела место только в 19,6% случаев (р<0,01)

При малоподвижном образе жизни у 58,0% отмечалась высокая частота обострения заболевания, в то время как при отсутствии этого фактора -только у 38,9% Соответственно редко обострялось заболевания при гипокинезии у 14,0% и при активном образе жизни - у 22,2% (р<0,05)

Необходимо заметить, что здесь могла иметь место обратная зависимость, когда сам факт обострения заболевания влиял на образ жизни, снижая ее активность, приводя к гипокинезии И наоборот, отсутствие обострения заболевания не препятствовало активному образу жизни

Существенным фактором, влияющим на исход заболевания, является частота обострений симптомов перенесенной закрытой черепно-мозговой травмы Их отсутствие в течение амбулаторно-поликлинического наблюдения приводило в 84,9% случаев к полному клиническому выздоровлению пациентов, а наличие обострений несколько раз (2-3 раза) в год - только в 67,8% Лишь 15,1% больных не выздоровели при отсутствии обострений в отличие от 32,2% пациентов, которые имели обострения (р<0,001)

Если пациенты не были заняты тяжелым физическим трудом, то выздоровление наступало в 75,8% случаев, а в противном случае только в 61,0% (р<0,001).

Более значительное влияние на исход лечения оказало наличие вибрации Несмотря на то, что незначительное число пациентов подвергалось воздействию этого фактора на производстве, у 19,4% больных специфическая терапия не дала положительных результатов Полное клиническое выздоровление имели лишь 41,7% пациентов Отсутствие влияния вибрационного фактора позволяло получать значительный лечебно-оздоровительный эффект в 72,6% случаев (р<0,01)

При неблагоприятном социальном микроклимате безрезультатный исход лечения наблюдался в 12,8% случаев, а полное выздоровление в 64,9% В то же время при благоприятном социальном микроклимате на производстве полностью излечивались 78,3% пациентов, и только у 5,8% не отмечалось улучшения состояния (р<0,01)

Аналогичная ситуация была выявлена относительно влияния межличностных отношений в семье, быту При неблагоприятных взаимоотношениях в семье, полное клиническое выздоровление наступало в 66,1% случаев, в то время как при благоприятной семейной обстановке - в 77,2% случаев (р<0,05)

Таким образом, на неблагоприятный исход лечения пациентов, перенесших закрытую черепно-мозговую травму, может повлиять пожилой воз-

раст пациентов (старше 50 лет), наличие повышенной психоэмоциональной реактивности, вибрации на производстве, выполнение тяжелого физического труда, неблагоприятный социальный микроклимат и взаимоотношения в семье Это проявляется в повышенной частоте обострения заболевания, которая в свою очередь отражает эффективность лечения и выздоровления пациентов

Анализ исхода лечения детей после перенесенной родовой травмы черепа в зависимости от возраста свидетельствует о наличии такой связи (р<0,001) При этом, чем ранее проводилось адекватное лечение, тем выше вероятность клинического выздоровления Так, у детей до 6 месяцев выздоровление наступало в 91,5% случаев, а безрезультатность лечебных мероприятий имела место в 4,2% В возрасте от полугода до двух лет полное клиническое выздоровление регистрировалось у 63,6% детей, а в возрасте старше двух лет только у 46,0% Эти данные свидетельствуют о необходимости более раннего проведения лечебных мероприятий детям, перенесшим родовую травму черепа

При наличии наследственной патологии у детей полное выздоровление наблюдалось только в 20,0% случаев. Такой же удельный вес составляли дети, у которых после лечения не отмечалось заметных изменений в состоянии здоровья, что, вероятно, предполагает проведение дополнительных лечебных мероприятий. У детей без наследственной патологии выздоровление насту-

пало в 73,7% случаев, а отсутствие должного клинического результата -только в 6,2% случаев (р<0,01).

Остальные исследуемые факторы статистически значимого влияния на исход заболевания не оказали

Таким образом, на исход лечения детей, перенесших внутричерепную родовую травму, значительное влияние оказывает возраст ребенка, с увеличением которого снижается эффективность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий (особенно у детей старше 1,5-2,0 лет), а также наличие наследственной патологии, что ведет к увеличению удельного веса детей с худшими результатами выздоровления

В пятой главе представлена распространенность неврологических синдромов у пациентов после черепно-мозговых травм и медицинская эффективность методов их коррекции Наиболее широко распространены синдромы. цефалгический, гипертензионно-гидроцефапьный, полимикроочаго-вый, стволовые и мозжечковые расстройства, нарушение памяти, встречающиеся у пациентов в 90-100% случаев На развитие этих синдромов значительное влияние оказывает возраст больных, когда после 50 лет их выраженность существенно возрастает, а также повышенная психоэмоциональная реактивность пациентов Наиболее неблагоприятный прогноз исхода ЗЧМТ отмечается при развитии синдромов двигательных нарушений, чувствитель-

ных расстройств и эписиндроме, несмотря на их относительно малую распространенность - всего 9-30%

У детей, перенесших внутричерепную родовую травму, наиболее распространенными синдромами являются стволовые и мозжечковые нарушения, гипертензионно-гидроцефальный синдромы (выявляющиеся у 90-100% детей) Рассмотренные синдромы, как правило, максимально выявляются у детей к двум годам жизни Неблагоприятный прогноз исхода заболевания в большей степени наблюдается при развитии синдрома двигательных нарушений (25%), причем удельный вес пациентов с полным выздоровлением также значительно снижен

Сравнительная оценка технологий лечения пациентов с закрытой черепно-мозговой травмой (традиционных и с применением краниальной мануальной терапии) показала, что новые лечебно-реабилитационные технологии позволяют существенно снизить распространенность неврологических синдромов в среднем на 76,5%, что значительно выше эффекта при использовании только традиционных методов (в среднем снижение только на 17,9%) Существенно изменились и патобиомеханические параметры черепа Сокращение этих показателей составило (по разным позициям) с 53,1-82,5% до 1,8-4,2%

Применение методов краниальной мануальной терапии у детей позволило сократить распространенность неврологических синдромов на 78,9%, что значительно превышает положительный эффект при использовании

только общепринятых методов лечения, при которых снижение частоты распространенности синдромов составило 40,2% Это подтверждается изменениями патобиомеханических параметров черепа у детей.

Эффективность краниальной мануальной терапии была также подтверждена специальными инструментальными исследованиями, включающими нейрофизиологическое обследование (ЭЭГ), нейровизуальные методы (КТ и МРТ головного мозга), стабилометрическиЙ метод и метод цветного трип-лексного сканирования экстра- и интракраниальных сосудов головного мозга.

Таким образом, применение методов краниальной мануальной терапии наряду с общетерапевтическими мероприятиями существенно влияет на улучшение состояния здоровья пациентов, перенесших черепно-мозговые травмы, что подтверждается значительным сокращением распространения неврологических синдромов, положительным изменением патобиомеханических параметров черепа, а также специальными инструментальными методами исследования

В шестой главе анализировались материалы социологического исследования, на основании которых установлено, что в основном пациенты получали медицинскую помощь в больничных учреждениях 37,3% опрошенных лечебно-диагностические мероприятия были проведены в специализированных неврологических отделениях стационаров Примерно такое же ко-

личество респондентов получало медицинскую помощь в других отделениях ЛПУ 27,2% пациентов помощь оказывалась в травмопункте.

Услугами скорой медицинской помощи воспользовались 22,8% респондентов. Наименьшему числу опрошенных (11,5%) медицинскую помощь по поводу черепно-мозговой травмы оказывал участковый врач

Практически всем (90,7 %) принявшим участие в опросе ранее выставлялся диагноз «Сотрясение головного мозга» В дальнейшем пациентам приходилось обращаться в различные ЛПУ по поводу последствий перенесенной ЧМТ.

Анализ мнений респондентов о факторах привлекательности неврологических учреждений показал, что квалификация врачей, диагностические возможности, отношение персонала к пациентам и использование оригинальных медицинских методик являются наиболее значимыми, на что указали соответственно 60,8, 59,2, 47,0 и 44,7% опрошенных Наибольшая же неудовлетворенность (53,5%), высказанная респондентами, связана с организацией содержания больных в палатах, что во многом определяется сложной финансовой ситуацией в медицинских учреждениях

Мнение родителей об организации медицинской помощи детям, перенесшим внутричерепную родовую травму, свидетельствует, что наибольшее число детей (85,8%) проходило курс лечения в детских неврологических центрах, приблизительно одинаковое число детей наблюдалось у участкового педиатра (69,6 %) и в поликлинике у невропатолога (62,2%) Характерно,

что в неврологических отделениях стационаров наблюдались и лечились дети всего у 13,8% опрошенных родителей. 15,9 % респондентов при лечении своего ребенка пользовались услугами других врачей и лечебных учреждений Наилучшие результаты, по мнению большинства родителей (51,3% от всех опрошенных), достигаются в детских неврологических центрах На втором месте по эффективности лечения (30,7 %) респонденты отметили неврологические отделения детских больниц 91,7-71,4% родителей удовлетворены взаимоотношениями с лечащим врачом и проведением диагностических процедур В свою очередь, значительная неудовлетворенность родителей, связана с организацией приема детей в отделение, условиями содержания их в палатах и отсутствие возможности постоянно находиться вместе с ребенком в палате, а также недостаточное применение современных медицинских технологий, в т ч краниальной мануальной терапии На это указали соответственно 48,4, 41,9, 42,5 и 54,9% респондентов Все это определяет направления дальнейшего совершенствования организации медицинской помощи данному контингенту больных Таким образом, родители считают, что наибольший эффект в восстановлении утраченного здоровья их детей возможен при наблюдении больных в специализированном детском неврологическом центре, систематическом слежении специалистов за состоянием детей, соблюдении правил деонтологии

Анализ мнения врачей-неврологов (экспертов) показал, что основным фактором, позволяющим уменьшить число осложнений при черепно-мозговой травме (рис.1), является своевременное обращение больных за медицинской помощью, на что указало 85,0 из 100 респондентов. Определенную значимость имеют такие факторы, как строгое соблюдение пациентами рекомендаций врача (49,7%), повышение эффективности реабилитационных мер (49,0%), а также применение современных технологий лечения (43,1%).

асвоевремнноеобращение пациентов за медицинской немощью

а улучшение качестве диагностики

Зприкнеиие ссвреиениых теышогай печения

3 ислолыование оригинальных методов лечения

¡¡улучшение органмацииокаиния медицинской помощи теш болным

9 повышение эффективности реабилитационных не?

s строгое следование патентов ремевдащяи врача

«друлк меры

зато зависиттопьго оттлжести черепно«!говой травмы

на 1 СЮ опрошенных

Рис. 1. Факторы, позволяющие снизить число осложнений при ЧМТ, по мнению врачей

Т.е. в первую очередь имеет значение своевременность и адекватность оказания медицинской помощи больным

При этом 54,9% врачей указывают, что в основном больные с черепно-мозговой травмой должны проходить лечение в неврологических, а 35,3% - в нейрохирургических отделениях стационаров во избежание возникновения отдаленных последствий Также заслуживает внимания мнение 32,0% респондентов о том, что здесь возможен индивидуальный подход, и не может быть единой тактики организации лечебной помощи, а 25,5% свидетельствуют о необходимости обращения в специализированные учреждения, использующие методы краниальной мануальной терапии В чем опрошенные врачи единогласны, так это в том, что обращение только в травмопункт или к терапевту недопустимо

Среди факторов, снижающих эффективность проводимых врачами-неврологами диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий, респонденты в основном выделяют два запущенность заболевания у пациента (позднее обращение, поступление в отделение) и отношение пациента к своему здоровью и рекомендациям врача, на что обратили внимание соответственно 75,8 и 61,4 из 100 респондентов Определенную значимость имеют также отсутствие возможности в большинстве случаев проведения необходимых диагностических процедур (35,3%) и лечебных мероприятий (24,8%)

Таким образом, основным условием благоприятного исхода при закрытой черепно-мозговой травме у пациентов врачи считают, доступность высококвалифицированной, специализированной медицинской помощи, а также понимание пациентами значимости всех этапов лечебно-реабилитационных мер и соблюдение их требований, что достигается при соответствующей реализации элементов деонтологии и взаимодействия с коллегами

В седьмой главе представлены организационные аспекты оказания медицинской помощи больным с последствиями черепно-мозговых травм Определены этапы социально-гигиенической оценки формирования потока пациентов, дан анализ социально-гигиенических аспектов развития патологии, распространенности неврологических синдромов и сравнительная оценка методов их коррекции, мнения различных субъектов системы (пациенты, врачи) об эффективности организации медицинской помощи

Для реализации разработанных подходов к лечению и реабилитации больных, перенесших черепно-мозговую травму, была сформирована организационно-функциональная структура и разработаны медико-организационные технологии функционирования специализированной клиники неврологии и остеопатии (рис 2)

Важнейшей организационной функцией клиники является объединение потоков пациентов, поступающих как от амбулаторно-полиюшнического

и стационарного звеньев при договорах с предприятиями, так и при самостоятельном обращении больных (платные услуги) Т е клиника в сложившейся ситуации функционирует как коммерческая медицинская организация - общество с ограниченной ответственностью

Для определения экономической эффективности лечения в клинике неврологии и остеопатии была проведена оценка медико-экономических затрат при лечении пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы, которая показала, что достижение полученного медицинского эффекта в снижении частоты неврологических синдромов в 78,9%, только применяя обычные методы лечения, условно затраты составят 17524 рубля, а мы получили этот же эффект, реально затратив только 12129 рублей

В этом случае медико-экономический эффект условно составит 5395 рублей на одного больного с проведением общепринятого курса лечения и 4 посещений дневного стационара в клинике неврологии и остеопатии с применением методов краниальной мануальной терапии

Таким образом, создание специализированной неврологической и ос-теопатической клиники с соответствующим медицинским оснащением, высококвалифицированными научными и врачебными кадрами, средним медицинским персоналом дало возможность выйти на новый, более высокий и перспективный уровень организации лечебно-профилактического процесса и максимально приблизить (сделать реально доступной) высококвалифицированную неврологическую и остеопатическую помощь населению

Рис 2 Организационно-функциональная структура оказания медицинской помощи больным с последствиями черепно-мозговых травм («Клиника неврологии и остеопатии»)

На основании проведенного исследования, включающего анализ распространенности родовых и закрытых черепно-мозговых травм, социально-гигиенических факторов, определяющих исход лечения и реабилитации данных категорий пациентов, формирования неврологических синдромов; методов и организационных технологий лечения последствий данных травм, системы организации медицинской помощи больным с последствиями черепно-мозговых травм, мнения пациентов и родителей детей с внутричерепной родовой травмой, врачей о качестве организации медицинской помощи больным рассматриваемого профиля, была разработана и внедрена организационно-функциональная структура клиники неврологии и остеопатии, что позволило объединить все технологические этапы неврологической и специализированной остеопатической помощи с формированием потока пациентов, нуждающихся в специальных лечебно-реабилитационных технологиях с применением методов краниальной мануальной терапии

ВЫВОДЫ

1 Проблема последствий черепно-мозговых травм в РФ актуальна как следствие травматизма в повседневной жизни, когда ежегодно регистрируются 540-555 тысяч пострадавших, из них более 100 тысяч становятся инвалидами, так и родового травматизма новорожденных, составляющего 14,2%о, с особой значимостью для территорий Сибири, где распространенность родовых (20,7 на 1000 родившихся живыми) и

внутричерепных травм (430,7 на 100 тыс. населения) значительно превышает средне-российский уровень, что требует разработки новых технологий организации оказания медицинской помощи неврологическим больным

2 Разработанная методика социально-гигиенической оценки формирования контингентов больных с черепно-мозговыми травмами включает в себя статистический анализ распространенности патологии, социально-гигиенические аспекты исходов лечения травм, сравнительный анализ технологий лечения последствий травматизма, социологический опрос пациентов, родителей больных детей, экспертное мнение врачей-неврологов о необходимых мерах по реализации организационных технологий для совершенствования оказания медицинской помощи данной категории пациентов

3 Социально-гигиеническими аспектами неблагоприятного исхода лечения и увеличения сроков выздоровления у пациентов, перенесших закрытую черепно-мозговую травму, является возраст пациентов (старше 50 лет), наличие повышенной психоэмоциональной реактивности, вибрации на производстве, выполнение тяжелого физического труда, неблагоприятный социальный микроклимат и взаимоотношения в семье, что выражается в повышенной частоте обострений заболевания, у детей, перенесших внутричерепную родовую травму, - наличие наследст-

венной патологии и возраст ребенка, с которого началось лечение врачами-неврологами (особенно для детей старше 1,5-2 лет).

4. Снижение частоты распространенности неврологических синдромов в среднем на 76,5-78,9% у пациентов, перенесших черепно-мозговые травмы, достигается применением краниальной мануальной терапии, что значительно превышает медицинский эффект по сравнению с традиционными общетерапевтическими методами, где уровень снижения составляет 17,9-40,2%

5 Основными факторами, позволяющими снизить число осложнений после черепно-мозговой травмы, по мнению 85,0% врачей-неврологов, являются своевременность оказания медицинской помощи, которая должна осуществляться

- для пациентов с закрытой черепно-мозговой травмой в неврологических и нейрохирургических отделениях стационаров, где необходим индивидуальный подход с применением методов краниальной мануальной терапии, а не только в травмопунктах и терапевтами в амбула-торно-поликлинических учреждениях,

- для детей с внутричерепной родовой травмой в специализированных детских неврологических центрах и в неврологических отделениях детских больниц, а не только в детских поликлиниках по месту жительства

6 Наиболее привлекательными и эффективными в работе неврологических отделений

- по мнению 60,8-59,2% пациентов, перенесших закрытую черепно-мозговую травму, является квалификация врачей-неврологов и диагностические возможности стационаров, применяющих специфические лечебно-реабилитационные методы, а негативное отношение у 53,5% вызывает система организации работы отделений и содержание больных в палатах,

- 91,7-71,4% родителей, чьи дети перенесли внутричерепную родовую травму, удовлетворены взаимоотношениями с медицинским персоналом и проведением диагностических процедур, в свою очередь, 48,454,9% из них неудовлетворенны организацией приема детей в неврологическое отделение и недостаточно активным применением специфических методов лечения, в частности, краниальной мануальной терапии

7 Разработка и внедрение организационно-функциональной структуры клиники неврологии и остеопатии позволили объединить все технологические этапы неврологической помощи больным, перенесшим черепно-мозговые травмы, первичной неврологической помощи, консультативно-лечебной, амбулаторно-поликлинической, специализированной остеопатической помощи на базе крупных стационаров с фор-

мированием потока пациентов, нуждающихся в специальных лечебно-реабилитационных технологиях с применением методов краниальной мануальной терапии, что подтверждается экономической эффективностью, составляющей 5395 рублей на одного больного

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Органам управления здравоохранением на отдельных территориях Сибири рекомендуется создавать специализированные центры (клиники, отделения и т п ) по оказанию медицинской помощи больным, перенесшим черепно-мозговые травмы с учетом опыта организации клиники неврологии и остеопатии в г Новосибирске

2 Главным специалистам (неврологам, нейрохирургам и т п) территориальных служб здравоохранения обратить внимание на необходимость приближения специализированной неврологической помощи к пациентам, перенесшим черепно-мозговые травмы, путем своевременного направления их в профильные учреждения

3 Организаторам территориального здравоохранения, главным врачам ЛПУ, имеющих неврологические отделения, кабинеты, обеспечить преемственность больных данного профиля в случаях частых обострений заболевания и неэффективности применения базовых методов лечения

4 Врачам неврологических отделений, кабинетов амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений необходимо осваивать и

применять в своей деятельности специфические методы лечения (включая краниальную мануальную терапию) для пациентов, перенесших черепно-мозговые травмы

5 Врачам педиатрам, ортопедам, неврологам, остеопатам, травматологам рекомендуется проходить повышение квалификации с использованием полученных результатов синдромального подхода к лечению последствий закрытой черепно-мозговой и внутричерепной родовой травм

6 Пациентам (родителям детей), перенесшим черепно-мозговые травмы необходимо выполнять рекомендации врачей по лечению с использованием методов краниальной мануальной терапии

7 Научным работникам, специалистам в области социальной гигиены, организации здравоохранения, неврологии, нейрохирургии при исследовании формирования потоков пациентов неврологического профиля и организации оказания им медицинской помощи рекомендуется использовать данный методический подход к социально-гигиенической оценке и внедрение методов и технологий специализированной неврологической помощи

8 Кафедрам общественного здоровья и здравоохранения вузов Сибири и других регионов РФ рекомендуется использовать в учебно-педагогическом процессе методические подходы и результаты исследования для подготовки организаторов здравоохранения

9 Кафедрам неврологии, нейрохирургии вузов Сибири и других регионов РФ, школам остеопатии рекомендуется включить результаты клинических исследований для повышения эффективности оказания медицинской помощи и реализации современных неврологических технологий лечения больных, перенесших черепно-мозговые травмы

10

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Орехова Г.Г Выбор метода лечения при головных болях напряжения //Немедикаментозные методы лечения и реабилитации в неврологии: Материалы науч -практ конф С международным участием, поев 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа и 10-летию кафедры мануальной терапии, рефлексотерапии и неврологии, 22 февраля 2002г. - Новокузнецк. Изд-во ИПК, 2002 - С 188-191.

2 Орехова Г.Г Коррекция цервикокраниалгий с помощью краниоса-кральной терапии /Г.Г Орехова, Е Н. Орехова //Немедикаментозные методы лечения и реабилитации в неврологии Материалы науч -практ конф С международным участием, поев 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа и 10-летию кафедры мануальной терапии, рефлексотерапии и неврологии, 22 февраля 2002г - Новокузнецк- Изд-во ИПК, 2002 -С 191-193.

3 Орехова Г Г Методика введения акупунктурной иглы //Немедикаментозные методы лечения и реабилитации в неврологии Материалы науч -практ конф С международным участием, поев 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа и 10-летию кафедры мануальной терапии, рефлексотерапии и неврологии, 22 февраля 2002г. - Новокузнецк Изд-во ИПК, 2002.-С 290-291

4 Орехова Г Г Социологическая оценка врачами-невропатологами организации оказания медицинской помощи больным с отдаленными последствиями черепно-мозговых травм //Общественное здоровье стратегия развития в регионах Сибири Материалы Межрегиональной на-уч-практ конф. 30-31 октября 2002г /Подред член-корр РАМН В Н Денисова - Новосибирск, 2002 - С 211-212

5 Орехова Г Г Новые технологии организации и оказания медицинской помощи больным с последствиями родовой и закрытой черепно-мозговой травмы /Г Г Орехова, Е Н. Орехова //Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине Материалы Областной научно-практической конференции - Новосибирск, 2003 С 13-15

6 Орехова Г Г Социологическая оценка организации медицинской помощи при черепно-мозговой травме / А И Бабенко, Г Г Орехова //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины -2003 -№5 -С40-42

7 Орехова Г Г Мнение родителей об организации медицинской помощи детям, перенесшим родовую травму / Г Г Орехова, А И Бабенко //Проблемы управления здравоохранением. - Москва, 2003 -№5(12) -С 59-61

8. Орехова Г Г Методический подход к разработке и реализации организационных технологий медицинской помощи неврологическим больным/ГГ Орехова, А И Бабенко, М Г Романенко//Бюлл НИИ СГЭи-УЗим НА Семашко -2003 -Вып4-С 126-128

9 Орехова ГГ. Методы исследования последствий черепно-мозговой травмы //Методические рекомендации - Новосибирск, 2003 -19 с

10. Орехова Г Г Патогенетическое лечение закрытой черепно-мозговой травмы //Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и

Сибири Материалы итоговой научной конференции 1-2 октября 2003г -Красноярск,2003 -Вып2 - С290-291

11 Орехова Г Г Клинический неврологический метод в диагностике последствий черепно-мозговой травмы //Методические рекомендации -Новосибирск, 2003 -21с

12 Орехова ГГ. Мнение пациентов, перенесших черепно-мозговую травму, об организации медицинской помощи данному контингенту больных / Г Г Орехова, А И. Бабенко //Вестник Межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири» - Новосибирск, 2003. - №1. -С 20-23

13 Орехова Г Г Метод мануального тестирования последствий черепно-мозговой травмы //Методические рекомендации. - Новосибирск, 2003 -20 с

14 Орехова Г Г Медико-биологические и социально-гигиенические факторы исходов лечебно-реабилитационных мер у пациентов, перенесших закрытую черепно-мозговую травму //Бюлл Национального НИИ общественного здоровья - Москва, 2004 - Вып 3 - С 90-93

15 Орехова Г.Г Технология краниосакральной терапии у пациентов с последствиями черепно-мозговой и внутричерепной родовой травмы //Методические рекомендации - Новосибирск, 2004 -21с

16 Орехова Г Г. Факторы исходов лечебно-реабилитационных мер у детей, перенесших родовую травму / Г Г Орехова, А И Бабенко //Бюлл Национального НИИ общественного здоровья. - 2004 -№7 - С 117119

17. Орехова Г Г Клиническая характеристика новорожденных и детей с внутричерепной родовой травмой //Сибирский консилиум - 2004 -№10-С 54-58

18 Орехова Г Г Влияние краниосакральной терапии на стабилографиче-ские характеристики отдаленного периода черепно-мозговой травмы

/Н А Донова, Г Г Орехова, А Г Чеченин, И П Чеченина //Клиническая постурология, поза и прикус Материалы международного симпозиума - Санкт-Петербург, 2004 - С 86-89

19 Орехова Г Г Клиническая характеристика пациентов, перенесших за-крьпую черепно-мозговую травму //Сибирский консилиум - 2005 -№1(42) С 46-50

20 Орехова Г Г Влияние краниосакральной терапии на стабилографиче-ские характеристики отдаленного периода черепно-мозговой травмы / Г Г Орехова, Н А Донова, И П Чеченина, А Г Чеченин //Функциональные нарушения тканей тела человека и восстановление функций организма Материалы международного симпозиума -Санкт-Петербург, 2005. - С 195-198

21 Орехова Г Г Постулат о возможности движений костей черепа - основа краниальной мануальной терапии //Методические рекомендации - Новосибирск, 2005 - 18 с

22 Орехова Г Г Распространенность черепно-мозговых и родовых травм в Сибири / Г Г Орехова, А И Бабенко //Сибирский консилиум - 2006 -№7(54) - С 51-56

23 Орехова Г.Г Организация клиники неврологии и остеопатии и реализация лечебно-реабилитационных технологий медицинской помощи больным, перенесшим черепно-мозговую и родовую травмы / Г Г Орехова, А И Бабенко //Сибирский консилиум - 2006 - №8(55) -С 63-66

24 Орехова Г Г Технологические элементы социально-гигиенической оценки организации медицинской помощи больным с последствиями родовой и закрытой черепно-мозговой травмы /А И Бабенко, Г Г Орехова //Сибирский консилиум - 2006 - №8(55) - С 67-73

25 Орехова Г.Г Черепно-мозговые травмы (распространенность, классификация, последствия, лечение) //Методическое пособие - Новосибирск, 2006 - 27 с

26 Орехова Г.Г Медико-организационное моделирование специализированной медицинской помощи / А И Бабенко, Е Г Тоцкая, Г Г Орехова, И Г Булгакова //Здоровье населения и экология- состояние, проблемы, пути решения Материалы XLII науч-практ. конференции с международным участием «Гигиена, организация и профпатология» -Новокузнецк, 2007 - С 9-13

27 Орехова Г Г Особенности краниальной мануальной терапии в лечении последствий закрытой черепно-мозговой травмы //Методические рекомендации - Новосибирск, СО РАМН, 2007 - 22 с

28 Орехова Г Г Связь родовой травмы с нарушениями постуральной системы //Методические рекомендации - Новосибирск, СО РАМН, 2007 -20 с

29 Орехова Г Г Эпидемиология и классификация последствий внутричерепной родовой травмы новорожденных / А И Бабенко, Г Г Орехова //Медицинская диагностика Управление и качество - 2007 - №3 -С 104-105

30 Орехова Г Г Использование элементов регионального анализа при планировании медицинской помощи / А И Бабенко, Г Г. Орехова, И И Пилипенко, Л Ы Куулар //Российская научно-практическая конференция «Профилактика Сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» - Новосибирск, 2008 - С 14

31 Орехова Г Г Методические особенности планирования территориального здравоохранения и организации медицинской помощи отдельным контингентам больных /ИИ Пилипенко, Г.Г Орехова, Л Ы Куулар, А И. Бабенко //Российская научно-практическая конференция

«Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» - Новосибирск, 2008 -С 163-164

32 Орехова Г Г Методический подход к комплексной оценке распространенности патологии среди населения /ИИ Пилипенко, Г Г Орехова, ЛЫ Куулар, ЕА Бабенко //Российская научно-практическая конференция «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» - Новосибирск, 2008 -С 164

33 Орехова Г Г Внутричерепная гипертензия в клинике последствий закрытой черепно-мозговой травмы//Российская научно-практическая конференция «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» -Новосибирск,2008 -С 149-150.

34 Орехова Г Г. Синдром вегетативной дистонии у пациентов с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы //Российская научно-практическая конференция «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» - Новосибирск, 2008 -С 151-152

35 Орехова Г Г Цефалгический синдром у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы //Российская научно-практическая конференция «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» - Новосибирск, 2008. - С. 154

36 Орехова Г Г Разработка организационных технологий при оказании медицинской помощи больным с последствиями черепно-мозговой травмы этапы, технология, оценка медицинской и экономической эффективности / Орехова Г Г, Бабенко А И, Татаурова Е А //Методические рекомендации - Новосибирск, СО РАМН, 2008 - 17 с

37 Орехова Г Г Распространенность неврологических синдромов и методы их коррекции у пациентов с черепно-мозговой травмой //Забайкальский медицинский вестник -2008 -№1 -С.68-72

38 Орехова Г.Г Краниальная мануальная терапия последствий черепно-мозговой травмы //Забайкальский медицинский вестник - 2008 - №1 -С 15-18.

39 Орехова Г Г Структурные нарушения при внутричерепной родовой травме //Забайкальский медицинский вестник - 2008 - №1. - С 46-50

40 Орехова Г Г Распространенность внутричерепных родовых травм у новорожденных на отдельных территориях Сибири / Г Г Орехова, А И Бабенко //Мать и дитя в Кузбассе - Кемерово, 2008. - № 1(32) -С 23-27.

41 Орехова Г Г Стабилометрический метод в объективизации эффективности лечения пациентов с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы //Вестник общественной организации «Ассоциация хирургов Иркутской области» -2008 -№ 8 -С 133-134

42 Орехова Г Г Метод нейровизуализации у пациентов с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы // Вестник общественной организации «Ассоциация хирургов Иркутской области». -2008 -№ 8 -С.132-133

43 Орехова Г.Г Метод цветного триплексного сканирования экстра- и интракраниальных сосудов у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы // Вестник общественной организации «Ассоциация хирургов Иркутской области». -2008. -№ 8. - С.131-132

44. Орехова Г.Г Перспективы организации медицинской помощи больным, перенесшим черепно-мозговую травму / ГГ. Орехова, А И Бабенко //Бюлл Национального НИИ общественного здоровья - 2008 -Вып4 -С 82-84

Список сокращений

ВЧРТ внутричерепная родовая травма

зчмт закрытая черепно-мозговая травма

кт компьютерная томография

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

МКБ международная классификация болезней

МРТ ядерно-магнитно-резонансная томография

ФПКППСЗ НГМУ факультет повышения квалификации последипломной подготовки специалистов здравоохранения Новосибирского государственного медицинского университета

чмт черепно-мозговая травма

ээг электроэнцефалограмма

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г

Подписано в печать -i2 £>S ЛРС&г Заказ № Р-Л1 /¿>0**1

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул Воронцово поле, 12/1 тел 917-04-74