Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Ремоделирование правых отделов сердца и малого круга кровообращения при острой тромбоэмболии легочной артерии и хронической постэмболической легочной гипертензии

На правах рукописи

МАТВЕЕВА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА И МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ОСТРОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14. 01. 05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2013

Работа выполнена в ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н.Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Официальные оппоненты:

Барбараш Ольга Леонидовна,

Рябиков Андрей Николаевич,

Нарциссова Галина Петровна

гражданка РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории этиопатогенеза и клиники внутренних заболеваний Федерального Государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт терапии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится «8» ноября 2013 г. на заседании совета Д 001.029.01 при ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН по адресу: 630089, Россия, г. Новосибирск, ул. Б. Богаткова, 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН

Ведущая организация:

Автореферат разослан «7» ноября 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Кузнецов А.А.

Список сокращений

АД - артериальное давление

ДН - дыхательная недостаточность

КДО - конечно-диастолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КСО - конечно-систолический объем

ЛА - легочная артерия

ЛАГ - легочная артериальная гипертензия

ЛГ - легочная гипертензия

МК - митральный клапан

МКК - малый круг кровообращения

НПВ - нижняя полая вена

Пик А - скорость позднего диастолического наполнения

Пик Е - скорость раннего диастолического наполнения

Пик О - диастолическая волна

Пик Б - систолическая волна

Пик Аг - реверсная волна

ПЖ - правый желудочек

ПП - правое предсердие

ССС - сердечно-сосудистая система

ТК - трикуспидальный клапан

ТМДП - трансмитральный диастолический поток

ТР - трикуспидальная регургитация

ТТДП - транстрикуспидальный диастолический поток

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ТЭЭ - тромбэндартерэктомия

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ХПЭЛГ - хроническая постэмболическая легочная гипертензия

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация

ЭхоКГ - эхокардиография

АТ - время ускорения систолического потока в легочной артерии ОТ - время замедления систолического потока в легочной артерии ЕТ - время выброса в легочной артерии РУР - поток в легочных венах Уб - систолическая скорость

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Тромбоэмболия легочной артерии - острая окклюзия тромбом или эмболом ствола, одной или нескольких ветвей легочной артерии. Тромбоэмболия легочной артерии - составная часть синдрома тромбоза системы верхней и нижней полых вен (чаще тромбоза вен малого таза и глубоких вен нижних конечностей), поэтому эти два заболевания объединяют под общим названием - «венозный тромбоэмболизм» (В.Б. Яковлев с соавт. 1995). При жизни диагноз тромбоэмболии легочной артерии устанавливается менее чем в 70% наблюдений. Летальность среди пациентов без патогенетической терапии, по данным различных авторов, составляет 40% и более, при массивной тромбоэмболии достигает 70%, а при своевременно начатой терапии колеблется от 2 до 8% (В.Б. Яковлев с соавт. 2002). Факт ремоделирования правого желудочка является предиктором неблагоприятного исхода тромбоэмболии легочной артерии. Установлено, что у 10 % больных с тромбоэмболией легочной артерии с сохранными показателями центральной гемодинамики (нормальным уровнем системного АД) и диагностированной дисфункцией правого желудочка развивается кардиогенный шок в течение первых 24 ч от начала заболевания и у 5 % - летальный исход (ОпАош Б., 2000). По данным А. КлЬе1го и соавторов, наличие дисфункции правого желудочка в 6 раз увеличивает риск летального исхода на госпитальном этапе и в 2,4 раза -через 1 год после острого эпизода тромбоэмболии легочной артерии. Обратимость структурно-функциональных расстройств правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии зависит от исхода острого периода заболевания. При своевременно начатом и адекватном лечении, нормализации давления в легочной артерии КДО, КСО и ФВ нормализуются в течение первого месяца заболевания. Если же острая тромбоэмболия легочной артерии осложняется хронической постэмболической легочной гипертензией, развивается гипертрофия уже дилатированного ранее правого желудочка. Замечено, что рост мышечной массы правого желудочка более зависит от выраженности легочной гипертензии, а не от длительности течения заболевания. Первые признаки формирования легочного сердца при хронической постэмболической легочной гипертензии можно выявить на эхокардиограмме и при сцинтиграфии миокарда уже через 2-3 мес после острого эпизода тромбоэмболии легочной артерии (Е.О. Крахмалова, 2005). Гипертрофия и ишемия приводят к повышению жесткости миокарда и дальнейшему росту конечно-диастолического давления правого желудочка, что является

причиной формирования диастолической дисфункции правого желудочка. Геометрическая форма правого желудочка изменяется преимущественно за счет "роста" в ширину. Форма правого желудочка становится сферичной, деформация затрагивает и полость левого желудочка за счет вдавливания межжелудочковой перегородки. Растяжение фиброзного кольца трикуспидального клапана приводит к повышению степени регургитации с трикуспидального клапана, которая усугубляет нарушения гемодинамики и рассматривается как отягощающий фактор развития сердечной недостаточности при хронической постэмболической легочной гипертензии (Сатрапа С., 2004). В литературе недостаточно полно освещены вопросы эволюции ремоделирования правого желудочка и малого круга кровообращения, динамики недостаточности трикуспидального клапана после операции легочной тромбэндартерэктомии. После операции легочной тромбэндартерэктомии цифры систолического давления в легочной артерии снижаются, но редко достигают нормальных величин. Причины этой резидуальной легочной гипертензии недостаточно изучены. Решение перечисленных вопросов и составляет актуальность данного исследования.

Цель исследования: Изучить внутрисердечную гемодинамику, изменения малого круга кровообращения, ремоделирование правых и левых отделов сердца при острой тромбоэмболии легочной артерии и при хронической постэмболической легочной гипертензии, динамику этих процессов после хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Оценить клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при острой тромбоэмболии легочной артерии.

2. Проследить динамику процессов обратного ремоделирования камер сердца и легочной артерии после катетерной фрагментации с тромболизисом.

3. Изучить изменения в малом круге кровообращения и ремоделирование правых отделов сердца у больных, перенесших острую массивную тромбоэмболию легочной артерии в процессе формирования хронической постэмболической легочной гипертензии.

4. Оценить эволюцию ремоделирования правых отделов сердца и малого круга кровообращения, относительной недостаточности трикуспидального клапана у больных после легочной тромбэндартерэктомии.

5. Изучить эхокардиографические предикторы неблагоприятного исхода операции легочной тромбэндартерэктомии

Научная новизна.

Впервые установлена зависимость тяжести ремоделирования правых камер сердца и правожелудочковой систолической дисфункции от степени легочной гипертензии при острой ТЭЛА - примера аварийной стадии развития компенсаторных процессов в сердечнососудистой системе. При проведении дооперационного обследования пациентов выявлено, что при формировании хронической постэмболической легочной гипертензии параллельно с правожелудочковой недостаточностью и дисфункцией развивается и прогрессирует левожелудочковая диастолическая дисфункция. Процессы ремоделирования отделов сердца и малого круга кровообращения у больных с хронической постэмболической легочной гипертензии имеют четкую временную связь с давностью первого эпизода ТЭЛА и являются примером второй и третьей стадий развития компенсаторных процессов в сердечнососудистой системе. Впервые при анализе дооперационных данных и результатов хирургического лечения выявлены предикторы неблагоприятного исхода операции легочной тромбэндартерэктомии. Установлено, что после операции легочной тромбэндартерэктомии регистрируется восстановление диастолической функции ЛЖ за счет увеличения скорости пика Е трансмитрального диастолического потока и ПЖ за счет уменьшения скорости пика А транстрикуспидального диастолического потока.

Практическая значимость полученных новых знаний.

Выявленные в данном исследовании особенности адаптации правого желудочка и малого круга кровообращения у пациентов с острой ТЭЛА и ХПЭЛГ до и после операции позволяют определить тяжесть состояния, течение послеоперационного периода, предикторы неблагоприятного результата оперативного лечения и отдаленный прогноз.

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования.

Критерии включения: верифицированная острая ТЭЛА или ХПЭЛГ

Критерии исключения: ПИКС, сопровождающиеся низкой фракцией выброса ЛЖ, дилатационная кардиомиопатия, гемодинамически значимые клапанные поражения сердца, имплантированные клапанные протеООзы, онкологический процесс в паренхиме легких, ХОБЛ.

Настоящее исследование выполнено в результате клинического анализа и оценки результатов эхокардиографии 124 пациентов: 69 пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) и 55 пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией (ХПЭЛГ). Все больные оперированы в клинике ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е. Н. Мешалкина» Минздрава РФ за период с 2006 по 2012 г.г. Пациенты с острой ТЭЛА оперированы в условиях рентгеноперационной, пациенты с ХПЭЛГ - в условиях искусственного кровообращения.

Катетерная фрагментация тромбоэмболов с внутритромбальным введением ферментного препарата была проведена 68 пациентам с острой тромбоэмболией легочной артерии (98,5%). Одному пациенту выполнена экстренная тромбэндартерэктомия из ветвей легочной артерии. Всем пациентам с хронической постэмболической легочной гипертензией была выполнена легочная тромбэндартерэктомия. В зависимости от исходного уровня давления в легочной артерии все пациенты с острой ТЭЛА были разделены на две группы. Первая группа - пациенты с умеренной легочной гипертензией (систолическое давление в легочной артерии от 30 до 50 мм.рт.ст.), вторая группа - пациенты со значительной легочной гипертензией (систолическое давление в легочной артерии от 50 до 80 мм.рт.ст.). Пациенты с ХПЭЛГ были разделены на три группы в зависимости от давности первого эпизода ТЭЛА. Для оценки ремоделирования камер сердца использовалась эхокардиография (ЭХОКГ) согласно протоколу, принятому в клинике. Всем пациентам проводилась эхокардиография до перации, в ближайшем послеоперационном периоде (3 дня после катетерной фрагментации тромбоэмболов и 7-10 дней после легочной тромбэндартерэктомии), в отдаленном послеоперационном периоде (через год после операции).

Для статистической обработки полученных данных были использованы пакеты программ Microsoft Office 2007 и Statistics 6.0. Перед началом анализа эмпирические распределения переменных были испытаны на согласие с законом нормального распределения по критерию Шапиро-Уилка. Результаты представлены в виде средних значений (± стандартное отклонение) для количественных величин или как значения и проценты для качественных. Оценка значимости различия проводилась непараметрическими методами: между независимыми группами проводилась при помощи U-критерия Манна-Уитни, между связанными выборками - при помощи теста Вилкоксона. Изучение статистических взаимосвязей проводили путем расчета коэффициентов корреляции Спирмена (rs). Выживаемость пациентов оценивалась с помощью лог-

рангового критерия (log-rank test), что графически выражалась методом Kaplan-Meier. Статистически достоверным считалось значение р менее 0,05.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Исследование сердечно-сосудистой системы производилось с помощью комплексной оценки клинико-инструментальных методов, применяемых на современном этапе развития для диагностики ТЭЛА и ХПЭЛГ, включая этапную динамическую оценку состояния больных, анамнез, ЭКГ, стандартную трансторакальную ЭхоКГ с допплерографией, ангиопульмонографию.

Электрокардиографическое исследование проводилось с использованием аппаратов «Кардиовит AT-10». При записи ЭКГ регистрировалось 12 отведений: три стандартных отведения (W. Einthoven), три усиленных отведения (Е. Goldberger) и шесть грудных отведений (F. Wilson). На ЭКГ оценивали наличие гипертрофии отделов сердца, систолической перегрузки ПЖ, нарушения ритма сердца, нарушения желудочковой проводимости.

Трансторакальная ЭхоКГ выполнялась всем пациентам по стандартной методике в положении на левом боку. Исследование проводилось на ультразвуковых системах «iE33» (PHILIPS) и «VIVID-7Dimemsion» (GE MS, США) секторным датчиком с диапазоном частот 1,5-3,5 МГц, включающее одномерное (М-режим) и двухмерное (В-режим) сканирование с применением метода допплерографии в импульсном (PW) и постоянно-волновом (CW) режимах, а также цветовое допплеровское картирование кровотока (ЦДК). Систолическую функцию ЛЖ и ПЖ оценивали, исходя из расчетов конечного систолического и конечного диастолического объемов (КДО и КСО), полученных из 4-хкамерной позиции (по методу Simpson), ударного объема и фракции выброса ЛЖ и ПЖ. Поскольку КДО ПЖ, измеренный из 4-х камерной позиции, не соответствует истинному, было принято считать этот показатель условным и ориентировочным для оценки наличия и динамики степени дилатации правого желудочка. Для выявления нормативных показателей правого желудочка было обследовано 50 человек без признаков легочной гипертензии и легочных заболеваний в анамнезе. Критериями исключения в этом случае служили также пороки сердца, ИБС с низкой систолической функцией ЛЖ, фибрилляция и трепетание предсердий, длительный анамнез курения. Диастолическая функция ЛЖ оценивалась по трансмитральному кровотоку с определением показателей пиковых скоростей митрального потока (пик Е, пик А), отношения E/A.

Диастолическая функция правого желудочка оценивалась по транстрикуспидальному потоку с определением показателей скоростей трикуспидального потока (пик Е, пик А), отношения Е/А. Расчетное давление в легочной артерии оценивалось по скорости трикуспидальной регургитации, измеренной при помощи допплерографии в постоянно-волновом режиме с учетом давления в правом предсердии. Давление в правом предсердии рассчитывалось, исходя из диаметра устья нижней полой вены и степени её инспираторного коллабирования. Если диаметр нижней полой вены не превышает 1,8 см, то давление в правом предсердии принимается равным 5 мм.рт.ст. При превышении диаметра нижней полой вены более 1,8 см, но сохраненном инспираторном её коллабировании до 50% от исходного диаметра, давление в правом предсердии равно 10 мм.рт.ст. При дилатации нижней полой вены и коллабировании её менее чем на 50% - давление в правом предсердии 15 мм.рт.ст. При дилатации нижней полой вены и отсутствии инспираторного коллабирования давление в правом предсердии равно 20 мм.рт.ст. Ангиографическое исследование проводилось на ангиографических установках «CAS-Ю» фирмы Toshiba (Япония) и «Innova-4100» фирмы General Electric (США). Под местной анестезией по методу М. Judkins вводился коронарный катетер путем чрескожной пункции яремной вены по S. Seldinger. Далее вводился катетер «pigtail» до правых отделов сердца, где осуществлялась манометрия. Далее катетер проводился до легочного ствола, где осуществлялась манометрия и ангиопульмонография в двух проекциях. Оценивались дефекты наполнения артерий, их локализация, проводился расчет индекса Миллера. Анализ ангиопульмонограмм производился на проекционном аппарате.

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Написаны и опубликованы четыре печатные работы в журналах, рекомендованных «Перечнем ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований», в которых отражены полученные новые научные результаты.

Реализация и внедрение результатов исследований.

Результаты кандидатской диссертации используются в клинической практике отделения функциональной и ультразвуковой диагностики Отдела лучевой и функциональной диагностики, лаборатории функциональной и ультразвуковой диагностики, а также центра хирургии

аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК имени академика Е.Н.Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на XIII Ежегодной сессии Научного Центра сердечнососудистой хирургии им.

А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2009 г.), XVI Ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2012 г.), Ученом совете ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н.Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Новосибирск, 2013 г.).

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 127 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями ВАК к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 133 источника (из них 54 отечественных и 79 зарубежных). Работа содержит 34 таблицы и 19 рисунков

Основные положения, выносимые на защиту:

1. 1. У пациентов с острой ТЭЛА регистрируется тяжелое поражение легочного русла, сопровождающееся в большинстве случаев развитием умеренной и значимой ЛГ, дилатацией правых отделов сердца и правожелудочковой дисфункцией, ремоделированием ЛЖ.

2. После катетерной фрагментации с тромболизисом у пациентов с острой ТЭЛА регистрируется значительное снижение уровня легочной гипертензии и уменьшение признаков перегрузки правых отделов сердца. Достигнутый положительный результат сохраняется в отдаленном послеоперационном периоде.

3. Процесс ремоделирования правых отделов сердца при хронической постэмболической легочной гипертензии зависит от длительности её существования. С увеличением времени от первого эпизода ТЭЛА увеличивается степень легочной гипертензии, дилатация правых

отделов сердца, прогрессирует диастолическая дисфункция ЛЖ и ПЖ, уменьшаются скоростные показатели, характеризующие внутрисердечную гемодинамику.

4. Операция легочной тромбэндартерэктомии имеет высокую эффективность. Уже в раннем послеоперационном периоде наблюдается значительное уменьшение уровня легочной гипертензии, правых отделов сердца, улучшение функции трикуспидального клапана, нормализация объема левого желудочка, улучшение диастолической функции ЛЖ.

5. Ремоделирование правых отделов и МКК имеют прогностическое значение. Предикторы неблагоприятного результата оперативного лечения хронической постэмболической легочной гипертензии обусловлены тяжестью поражения легочного русла и ремоделированием правых отделов сердца.

6. В отдаленном послеоперационном периоде после легочной тромбэндартерэктомии легочная гипертензия не нарастает, происходит дальнейшее обратное ремоделирование полостей сердца. Улучшение диастолической функции ПЖ.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Настоящее исследование выполнено в результате клинического анализа и оценки результатов эхокардиографии 124 пациентов: 69 пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) и 55 пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией (ХПЭЛГ). Все больные оперированы в клинике ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е. Н. Мешалкина» Минздрава РФ за период с 2006 по 2012 г.г. Пациенты с острой ТЭЛА оперированы в условиях рентгеноперационной, пациенты с ХПЭЛГ - в условиях искусственного кровообращения. Среди пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии (ОТЭЛА) мужчины составили 47,8% (33 человека), женщины 52,2% (36 человек). Среди больных хронической постэмболической легочной гипертензий мужчин было 36 (65,5 %) человек, в то время как женщин - 19 (34,5 %) человек. Возраст больных ОТЭЛА колебался от 22 до 77 лет (в среднем 55,8±13,5 лет), пациентов с ХПЭЛГ - от 20 до 71 года (в среднем 48,2 ± 11,9 года). Наибольший процент среди пациентов с ХПЭЛГ составили пациенты в возрасте от 40 до 60 лет (67,2 %). У пациентов с ОТЭЛА на этот возрастной период приходится 42% (29 человек). Диагноз острой тромбоэмболии легочной артерии ставился, если с первого эпизода ТЭЛА

прошло не более 1 месяца. Наиболее длительное течение постэмболической легочной гипертензии - более 2 лет (4,1±3,4 года) было у 22 пациентов (40%), давность заболевания от 1 до 2 лет - у 14 пациентов (25%) и менее года у 19 пациентов (35%). Исходя из этого, все пациенты с ХПЭЛГ были разделены на 3 группы: 1 группа - течение ХПЭЛГ до 1 года; 2 группа - от года до 2 лет, 3 группа - более 2 лет. Клиническое течение ТЭЛА и ХПЭЛГ характеризуется различной степенью выраженности дыхательной недостаточности (ДН). Использована классификация ДН по А.Г. Дембо (1957), по которой выделяют три степени тяжести хронической ДН в зависимости от физической нагрузки, при которой у больных отмечается одышка: I степень — одышка появляется только при необычной для больного повышенной нагрузке; II степень — при привычных нагрузках; III степень— в покое. У пациентов с ОТЭЛА 50 пациентов (72%) было с клинически 2 степенью ДН, 9 пациентов (13%) с 1 степенью ДН, и 10 пациентов (15%) с 3 степенью ДН. У пациентов с ХПЭЛГ 1 степень ДН встречалась у 6 пациентов (10,9%), 2 степень ДН - у 29 пациентов (52,7%), 3 степени - у 20 пациентов (36,4%).Наблюдается преобладание пациентов с 2 степенью ДН среди пациентов с ОТЭЛА, а также у пациентов с ХПЭЛГ 2 группы и со 2 и 3 степенью ДН среди пациентов 3 группы, уменьшение доли пациентов с 1 степенью ДН у пациентов 3 группы по сравнению с пациентами 1 группы. Таким образом, с течением времени с первого эпизода ТЭЛА у пациентов с ХПЭЛГ возрастает степень ДН. По стадии ХСН пациенты с ХПЭЛГ распределились следующим образом: 2А стадия ХСН была у 26 пациентов (47,3%), 2Б стадия - у 26 пациентов (47,3%), 3 стадия ХСН была у 3 пациентов (5,4%). Пациенты были оценены по функциональной классификации ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца, принятой в 1964 г. Согласно классификации NYHA 1 ФК ХСН был у 1 пациента (1,8%), 2 ФК - у 5 пациентов (9,1%), 3 ФК был у 34 пациентов (61,8%), 4 ФК был у 15 пациентов (36,4%). Острый флеботромбоз нижних конечностей явился причиной ОТЭЛА у 89% пациентов. Источником тромбоэмболии, приведшей к развитию ХПЭЛГ, в 76,4% явился тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Течение тромбоэмболии легочной артерии и ХПЭЛГ усугубляется наличием у пациента тромбофилии, в том числе обусловленной генетическим фактором. Среди пациентов с ХПЭЛГ было выявлено 14 случаев, отягощенных наличием тромбофилии, из них 4 случая генетически обусловленной. При этом наибольшее число пациентов с тромбофилией (7 человек) было в 3 группе. По данным ЭКГ у 83,6% пациентов регистрировался синусовый ритм, у 16,4% (9 пациентов) -фибрилляция предсердий. Тромбоз предсердий был выявлен у 2 пациентов

(3,6%) с ХПЭЛГ и у 1 пациента с ОТЭЛА. По результатам ангиопульмонографии при ОТЭЛА основная часть пациентов (41%) имели крайне тяжелую степень поражения легочного русла (индекс Миллера более 27), тяжелая степень была у 34% пациентов (индекс Миллера от 22 до 26), среднетяжелое поражение легочного русла было у 20% пациентов (индекс Миллера от 17 до 21) и легкая степень поражения у 5% (индекс Миллера до 16). У пациентов с ХПЭЛГ 44 (80%) имели крайне тяжелую степень поражения легочного русла (индекс Миллера 28,5±1,1), 9 пациентов (16,4%) - тяжелую (индекс Миллера 25±1) и 2 пациента (3,6%) -среднетяжелую (индекс Миллера 19). По результатам обследования все пациенты с острой тромбоэмболией легочной артерии были разделены по уровню расчетного систолического давления в легочной артерии на две группы: умеренная легочная гипертензия 68% (45 человек), значительная легочная гипертензия 32% (21 человек). У трех пациентов при обследовании была выявлена выраженная легочная гипертензия. По причине малой численности и невозможности статистической обработки было принято решение не объединять их в отдельную группу. Проводился корреляционный анализ значения давления в легочной артерии, измеренного прямым методом и значения давления в легочной артерии, определенного при помощи ЭХОКГ. Коэффициент корреляции составил 0,61. Исследовались эхокардиографические данные пациентов при поступлении. Полученные данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Параметры левого и правого желудочков у пациентов с острой ТЭЛА

Признак Группа 1 п=45 Группа 2 п=21 Р

КДРПЖ,см 2,98±0,68 3,86±0,71 0,001

КДОПЖ.МЛ из 4-х камерной позиции 43,07± 13,65 69±22,7 0,00026

КДОЛЖ, мл 86,3±19,9 67,09±16,19 0,02

ФВ ПЖ, % 52,6±8,59 42,2*8,9 0,0007

ФВ ЛЖ, % 65,13±4,55 60,52*16,17 0,009

КДРЛЖ 4,31±0,52 4,01 ±0.47 0,02

КДРЛЖ/КДРПЖ 0,82±0,19 1,01 ±0,23 0,003

При измерении параметров правого желудочка у пациентов обеих групп была выявлена дилатация полости ПЖ, вероятно вызванная его перегрузкой. С увеличением степени легочной гипертензии объем правого желудочка увеличивается, в то же время объем левого желудочка уменьшается. При этом систолическая функция левого желудочка снижается у пациентов второй группы по сравнению с пациентами первой группы.

Определялось наличие признака МсСоппеН: гипо- и/или акинез сегментов свободной стенки ПЖ в сочетании с нормо- и/или гиперкинезом верхушечного сегмента ПЖ, характеризующий региональную правожелудочковую дисфункцию при острой ТЭЛА. В первой группе этот признак регистрировался у 11 пациентов, во второй группе - у 13 пациентов. При этом систолическая функция ПЖ снижается во второй группе.Характерно, что ФВ ЛЖ снижается у пациентов второй группы по сравнению с пациентами первой группы. Пациенты с умеренной легочной гипертензией имеют преимущественно 1 и 2 степень дыхательной недостаточности (44,4% и 51,1% соответственно). Пациенты со значительной легочной гипертензией в подавляющем большинстве имели 2 степень дыхательной недостаточности (76,2%), тогда как 1 степень дыхательной недостаточности была зарегистрирована только у одного

1 - норма

2 - пациенты с умеренной ЛГ

3 - пациенты со значительной Л Г * - достоверные различия между перво й и второй группами, при р<0,05

# - достоверные различия со здоровыми лицами, при р<0,05

Рисунок 1. Линейные параметры правых отделов сердца у пациентов с острой ТЭЛА до операции.

На рисунке 1 представлена диаграмма, отражающая параметры правого предсердия и ПЖ до операции. Как видно из рисунка у пациентов обеих групп КДР правого желудочка и поперечный размер правого предсердия значительно превышают нормальные значения. Примечательно, что дилатация правых отделов сердца значительно увеличивается у пациентов второй группы.

В ближайшем послеоперационном периоде отмечено значительное снижение СДЛА. В первой группе давление в легочной артерии снизилось с 36,7±7,82 мм.рт.ст, до 30,7±5,68 мм.рт.ст. (р<0,05), во второй группе - с 60,8±7,44 мм.рт.ст, до 35,1±69,4 мм.рт.ст (р<0,05).

При обследовании пациентов с острой ТЭЛА после эндоваскулярного вмешательства установлено, что у пациентов обеих групп в раннем послеоперационном периоде регистрируется уменьшение степени дилатации правых отделов сердца (табл. 2).

Таблица 2

Динамика параметров отделов сердца у пациентов с острой тромбоэмболией

легочной артерии в раннем послеоперационном периоде

параметр умеренная ЛГ (п=45) значительная ЛГ (п=21)

до операции После операции Р до операции После операции Р

КДРЛЖ 4,31±0,52 4,28±0,49 0,82 4,01±0,47 4,25±0,39 0,048

КДОЛЖ 86,3±24,5 88,4±21,7 0,146 67,1±20,3 85±22,4 0,011

КДР ПЖ/КДР ЛЖ 0,82±0,19 0,61±0,1 0,00002 1,01±0,23 0,76±0,11 0,0005

КДР ПЖ, см 2,98±0,68 2,65±0,33 0,000013 3,86±0,71 3,11±0,52 0,0014

Объем ПЖ, мл 43,07±13,65 34,2±8,16 0,004 69±22,7 41,3±10,3 0,0026

ФВ ПЖ, % 52,6±8,59 53,8±4,61 0,70 42,2±8,9 54,17±6,3 0,0018

НПВ 1,81 ±0,43 1,67±0,34 0,06 2,15±0,37 1,84±0,32 0,015

Размер ПП, см 4,02±0,47 3,78±0,39 0,037 4,59±0,4 3,79±0,29 0,0015

5 ПП, см2 18,3±3,37 16,6±2,65 0,51 23,16±3,91 16,27±2,41 0,043

В отдаленном послеоперационном периоде (1 год) было обследовано 39 пациентов с ТЭЛА. Для сравнения были взяты результаты обследования этих пациентов в ближайшем послеоперационном периоде. Через год после

операции регистрируется дальнейшая положительная динамика: уменьшение поперечного размера ПП, фракция выброса ПЖ оставалась в пределах нормы (табл.3).

Зарегистрирован один неудовлетворительный результат: у пациента при выписке значение давления в легочной артерии было 36 мм.рт.ст., КДО правого желудочка - 42 мл. При контрольном обследовании через год пациент отмечает ухудшения самочувствия, усиление одышки. При проведении контрольной эхокардиографии значение давления в легочной артерии достигло 47 мм.рт.ст, отмечено увеличение КДО правого желудочка до 51 мл. Данные изменения, вероятно, связаны с формированием хронической постэмболической легочной гипертензии.

Таблица 3

Динамика параметров правых отделов сердца у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии в ближайшем и отдаленном

Параметр Ближ. п/о период п=39 Отдал, п/о период п=39 Р

КДР ПЖ, см 2,7±0,35 2,86±0,36 0,46

Объем ПЖ, см 34,2±6,82 31,4±6,9 0,17

НПВ 1,71±0,34 1,63±0,29 0,64

ФВ ПЖ, % 55,5±4,93 54,3±4,25 0,92

Поперечный размер ПП, см 3,8±0,42 3,65±0,41 0,043

Площадь ПП, см2 16,6±2,5 16,9±3,29 0,6

Было обследовано 55 пациентов с диагнозом хроническая постэмболическая легочная гипертензия. В зависимости от давности первого эпизода тромбоэмболии легочной артерии пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа - 1 год после эпизода ТЭЛА - 19 (35%) пациентов, 2 группа - от 1 до 2 лет после эпизода ТЭЛА - 14 (25 %) пациентов, 3 группа - более двух лет (4,1 ±3,4 года) после эпизода ТЭЛА -22 (40%) пациента.

Следствием легочной гипертензии является систолическая перегрузка правого желудочка. Миокард правого желудочка в норме тоньше миокарда левого желудочка и на увеличение давления в правом желудочке отвечает в первую очередь дилатацией полости (табл.4).

Таблица 4

Ремоделирование правых отделов сердца у пациентов с хронической _ постэмболической легочной гипертензией_

Параметр 1 группа п=19 2 группа п=14 3 группа п=22 Р

КДР ПЖ, см 4,18±0,7 4,8±0,88 4,9±1,18 0,102

КДО ПЖ, мл 72,8±24,45 104,1±34,05 122,2±60,1* 0,0037

ФВ ПЖ, % 44,6± 11,07 35,5±10,8 39,7±11,9 0,12

Размер ПП, см 4,56±0,94 4,94±0,76 5,03±0,82 0,71

Площадь ПП, см2 24,6±7,7 31,7±7,4 34,4±11,5* 0,017

НПВ, см 2,23±0,36 2,44±0,43 2,48±0,55 0,12

КДР правого желудочка увеличивается с увеличением срока давности ТЭЛА, но статистически значимых изменений не наблюдаются. Систолическая функция правого желудочка (ФВ ПЖ) снижается с увеличением срока наблюдения после эпизода ТЭЛА. Статистически значимые различия были выявлены для КДО ПЖ в 1 и 2 группах, а также для 1 и 3 групп. Достоверных различий между 2 и 3 группами выявлено не было. Во всех группах пациентов выявлена дилатация правого предсердия. Поперечный размер правого предсердия был больше в группе с давностью заболевания более двух лет, но статистически значимых изменений выявлено не было. Площадь правого предсердия была статистически значимо больше в группе с давностью заболевания более двух лет. Таким образом, с увеличением срока давности с момента первого эпизода ТЭЛА увеличивается степень дилатации правых отделов сердца. Процесс ремоделирования правого желудочка идет параллельно с ремоделированием левого желудочка (табл. 5).

Таблица 5

Параметры левого желудочка у пациентов с хронической постэмболической

легочной гипертензией

Параметр 1 группа п=19 2 группа п=14 3 группа п=22 Р

КДР ЛЖ, см 3,77±0,68 3,71±0,54 3,69±0,77 0,59

КДР ПЖ/КДР ЛЖ, см 1,15±0,35 1,33±0,38 1,41±0,52 0,86

КДО ЛЖ, мл 70,7±25,15 60,6±21,9 63,7±30,95 0,244

КСО ЛЖ, мл 24,5± 11,77 19,7±7,9 20,1±10,4 0,31

ФВ ЛЖ,% 66,5±7,14 66,8±6,8 67,3±7,2 0,67

Проводился корреляционный анализ параметров левого и правого желудочков у пациентов всех групп. Сравнивались КДО правого желудочка и КДО левого желудочка. Коэффициент корреляции (г ) составил - 0,51, что свидетельствует об умеренной обратной корреляции сравниваемых признаков. Таким образом, с увеличением объема правого желудочка уменьшается объем левого желудочка. Как следствие увеличения объемов правых отделов сердца происходит дилатация кольца трикуспидального клапана и нарушение замыкательной функции его створок. У пациентов с давностью заболевания более двух лет статистически значимо больше дилатация кольца трикуспидального клапана (4,27±0,51 см у пациентов 3 группы, против 3,83±0,59 см у пациентов 1 группы), и выше скорость струи трикуспидальной регургитации (4,47±0,65 м/с у пацентов 3 группы против 3,76±0,78 м/с у пациентов 1 группы). В 1 группе пациентов преобладает 1 степень трикуспидальной регургитации (42%). Значительное увеличение доли пациентов со 2 степенью трикуспидальной регургитации наблюдается во второй (64%) и третьей группах пациентов (50%). Доля пациентов с третьей степенью трикуспидальной регургитации не меняется с увеличением срока наблюдения. У пациентов всех групп выявлена дилатация ствола и ветвей легочной артерии. В 3 группе пациентов дилатация ветвей легочной артерии была статистически значимо больше, чем у пациентов 1 группы. Систолическое давление в легочной артерии в 1 группе пациентов составило 68,5±26,3 мм.рт.ст. (значительная легочная гипертензия), во 2 и 3 группах пациентов давление в легочной артерии достигало 82,7±18,6 мм.рт.ст. и 91±25,8 мм.рт.ст соответственно (выраженная легочная гипертензия) р=0,0087. В 3 группе пациентов значение давления в легочной артерии было статистически значимо больше, чем в 1 группе пациентов. При этом в группе 1 высокая легочная гипертензия встречалась в 26,3% случаев, в группе 2 - в 64,2% случаев, а в группе 3 - в 68,2% случаев (р=0.0001). Проводился корреляционный анализ значения давления в легочной артерии, измеренного прямым методом и значения давления в легочной артерии, определенного при помощи ЭХОКГ. Коэффициент корреляции составил 0,71. Проводился корреляционный анализ значения давления в легочной артерии и КДО левого желудочка. Коэффициент корреляции г равен -0,68 (р<0,05). Это говорит об умеренной обратной корреляции представленных параметров. Проводился корреляционный анализ значения давления в легочной артерии и КДО правого желудочка. Коэффициент корреляции г равен 0,66 (р<0,05), что свидетельствует об умеренной прямой корреляции представленных параметров. Таким образом, с увеличением давления в

легочной артерии увеличивается КДО ПЖ и уменьшается КДО левого желудочка. Диастолическая функция левого и правого желудочков оценивалась по трансмитральному (ТМДП) и транстрикуспидальному (ТТДП) диастолическим потокам и по кровотоку в легочных венах (табл.6).

Таблица 6

Диастолическая функция левого и правого желудочков у пациентов с

хронической постэмболической легочной гипертензией.

Параметр 1 группа п=19 2 группа п=14 3 группа п=22 Р

Пик Е ТМДП, м/с 0,56±0,18 0,58±0,17 0,61±0,36 0,96

Пик А ТМДП, м/с 0,71±0,14 0,78±0,26 0,62±0,11 0,074

Е/А ТМДП 0,76±0,23 0,78±0,35 0.86±0,29 0,53

Пик Е ТТДП, м/с 0,5±0,21 0,63±0,25 0,54±0,23 0,82

Пик А ТТДП, м/с 0,49±0,17 0,56±0,29 0,41 ±0,15 0,41

Е/А ТТДП 1,12±0,65 1,25±0,57 1,52±1,03 0,65

Пик 8, м/с 0,46±0,23 0,7±0,24 0,58±0,11 0,074

Пик О, м/с 0,51±0,21 0,56±0,17 0,55±0,25 0,81

Пик Аг, м/с 0,36±0,09 0,38±0,09 0,36±0,06 0,81

Для прослеживания динамики показателей во времени группы пациентов представлены как естественное течение заболевания.

Данные таблицы 6 перенесены на график, отображающий динамику скоростных показателей для митрального, трикуспидального клапанов (рис 2) и легочных вен (рис 3)._

1

0,8 0,6 0,4 0,2 о

1 2 3 группа группа группа

ПикЕ 0,8

ТМДП 0,6

Пик А

ТМДП 0,4

ПикЕ ТТДП 0,2

пик А ТТДП 0

Рисунок 2 Динамика трансмитрального и транстрикуспидального диастолических потоков

-Пик Б -Пик 0 «Пик Аг

1 группа 2 группа 3 группа

Рисунок 3. Динамика показателей кровотока в легочных венах

Динамика скоростей пиков Е и А ТМДП, представленная на рисунке 2, отражает диастолическую дисфункцию по типу нарушения расслабления левого желудочка в группе пациентов с давностью до года от первого эпизода ТЭЛА, сохраняющуюся до двух лет. Далее отмечается сближение скоростей пиков А и Е ТМДП, что характерно для формирования псевдонормального типа диастолической дисфункции ЛЖ. С увеличением срока давности от первого эпизода ТЭЛА увеличивается разница между пиками Е и А ТТДП, что косвенно говорит об увеличении степени трикуспидальной недостаточности и псевдонормальном с тенденцией к формированию рестриктивного типа диастолической дисфункции правого желудочка. На рисунке 3 отмечается увеличение скорости пика S систолического потока в легочных венах (PVF) в промежутке от года до двух лет персистирования ХПЭЛГ, далее к двум годам и более существования ХПЭЛГ намечается тенденция к снижению скорости пика S PVF. Регистрируется незначительное увеличение скорости пика D PVF к двум годам от эпизода ТЭЛА, далее сохраняющееся примерно на том же уровне. При этом существует перекрест кривых скоростей пиков S и D, когда скорость пика S становится больше скорости пика D, что характеризует первый тип диастолической дисфункции левого желудочка. С увеличением срока давности ТЭЛА кривые скоростей пиков S и D сближаются, что характерно для формирования псевдонормального типа диастолической дисфункции левого желудочка. Скорость пика Ar PVF существенно не изменяется. На графиках определяется тенденция к снижению скоростей кровотока у пациентов 3 группы. Таким образом, с увеличением времени персистирования хронической постэмболической легочной гипертензии уменьшаются скоростные показатели, характеризующие внутрисердечную гемодинамику.

Операция легочной тромбэндартерэктомии была проведена всем 55 пациентам. Летальность в послеоперационном периоде составила 18,2% (10 человек). По результатам ангиопульмонографии среди выживших пациентов 34 (75,5%) имели крайне тяжелую степень поражения легочного русла (индекс Миллера 28,5±1,1), 9 пациентов (20%) - тяжелую (индекс Миллера 25± 1) и 2 пациента (4,5%) - среднетяжелую (индекс Миллера 19). Умершие пациенты имели крайне тяжелую степень поражения легочного русла (индекс Миллера 29,6±0,64). В послеоперационном периоде (в среднем 7-10 дней после операции легочной тромбэндартерэктомии) пациентам с благоприятным исходом - 45 пациентов (81,8%) было проведено контрольное исследование. При устранении препятствия кровотоку в ветвях легочной артерии происходит уменьшение систолической нагрузки на правый желудочек и правое предсердие.

Следствием этого является уменьшение размеров и объемов правых отделов сердца (табл.7).

Во всех группах пациентов регистрируется статистически значимое уменьшение линейных и объемных показателей правого желудочка в послеоперационном периоде. КДР ПЖ значительно уменьшился у пациентов всех групп. Уменьшается размер НПВ. Достоверная динамика по этому показателю достигнута во 2 и 3 группах пациентов. Сократительная способность миокарда правого желудочка улучшилась у пациентов всех групп, статистически значимые изменения зарегистрированы у пациентов 2 группы. Восстановление сократительной функции правого желудочка произошло у пациентов 1 группы. Изменения параметров правого предсердия оценивались по поперечному размеру правого предсердия и площади правого предсердия. Во всех группах пациентов регистрируется статистически значимое уменьшение параметров правого предсердия.

Таблица 7

Послеоперационная динамика показателей отделов сердца у больных

ХПЭЛГ

1 группа 2 группа 3 группа

До опер п/о Р До опер п/о Р До опер п/о Р

НПВ 2,23 ±0,36 2,01±0,33 0,059 2,44±0,43 1,83 ±0,43 0,005 2,48±0,55 2±0,21 0,007

КДР ПЖ. см 4.09±0,85 3,5±0,66 0,008 4,42±1.07 3,49±0,59 0,0028 4,69±1,44 3,6±0,83 0,0007

КДО ПЖ, мл 71,06±Э0,6 51,4±26,6 0,009 103,3±36,9 56,5±27,4 0,0047 125,3±61,1 72,4±33,7 0,0018

ФВ ПЖ, % 45,4±11,9 47,7±13,6 0,18 35,3±11,3 43,08±6,9 0,049 40,1±12,3 45,4±10,5 0,088

Размер ПП, см 4,65±1,04 4,18±0.74 0,035 4,93±0,83 3,78±0,28 0,027 5,36±0,78 4,2±0,39 0,012

Площадь ПП, см2 25,8±9,2 22,1±5,17 0,043 31,1±6,15 20,3±4,68 0,027 34,4± 11,5 24,В±11,3 0,03

КДР ЛЖ, см 3,77 ±0,68 4,03±0,45 0,278 3,71±0,54 3,95±0,39 0,62 3,69±0,77 4,15±0,46 0,028

КДР ПЖ/КДР ЛЖ, см 1,15±0,35 0,89±0,18 0,027 1,33±0,38 0,87±0,15 0,0058 1,4 [±0,52 0,88±0,24 0,0019

КДО ЛЖ, мл 70,7±25,14 70,1 ±19,3 0,917 60,6±21,9 76,7±20,3 0,028 63,7±30,9 86,3±24,8 0,005

ФВ ЛЖ, % 66,1±7,19 64,7±4,57 0,52 65,8±6,8 64,4±5,6 0,35 67,8±7,53 66,1±6,54 0,42

Во 2 и 3 группах пациентов регистрируется статистически значимое увеличение КДО ЛЖ. У всех пациентов отмечено уменьшение соотношения КДР ПЖ/КДР ЛЖ. Сократительная способность миокарда

левого желудочка не изменялась и оставалась в пределах нормы. В ближайшем послеоперационном периоде регистрируется уменьшение диаметра кольца трикуспидального клапана, снижается скорость

трикуспидальной регургитации, уменьшается степень трикуспидальной регургитации (табл 8).

Таблица 8

1 группа 2 группа 3 группа

До опер п/о Р До опер п/о Р До опер п/о Р

О Тк, см 3,41±0,65 2,85±0,07 0,06 3,73±0,57 3,2±0,31 0,049 4,36±0,64 3,33±0,26 0,012

Скорость ТР, м/с 3,89±0,75 2,73±0,44 0,003 3,92±0,64 2,89±0,3 0,0069 4,54±0,64 2,75±0,4 0,0003

Степень ТР, сг 1,86±0,83 1,13±0,52 0,012 1,96±0,54 1,08±0,19 0,005 2,03±0,72 1,12±0,33 0,0008

В 1 группе преобладали пациенты с 1 степенью трикуспидальной регургитации (42%). Во 2 и 3 группах значительно вырастает доля пациентов со 2 степенью трикуспидальной регургитации (65% и 50% пациентов). Относительное количество пациентов с 3 степенью трикуспидальной регургитации в группах достоверно не различается. В послеоперационном периоде во всех группах пациентов преобладает 1 степень трикуспидальной регургитации. Динамика показателей легочной артерии и легочного кровотока оценивалась по диаметру ствола, ветвей легочной артерии, скорости систолического потока в легочной артерии и расчетного давления в легочной артерии (табл.9).

В раннем послеоперационном периоде регистрируется уменьшение диаметра ствола и ветвей легочной артерии у пациентов всех групп. Так же у всех пациентов увеличивается скорость систолического потока в легочной артерии. Это свидетельствует об улучшении проходимости ветвей легочной артерии и устранении препятствия легочному кровотоку.

Таблица 9

Динамика показателей легочной артерии в послеоперационном периоде

I группа

До опер

I группа

До опер

» группа

До опер

О кольца ДА,

2,84±0,47

2,91 ±0,43

3,1±0,44

Р ствола ЛА,

Э левой ветви ЛА, см_

2,03±0,29

1,5±0,16*

1,65±0,27*

й правой ветви ЛА см

Скорость ЛА, м/с

0.73±0,22

Давление I ЛА. ми.ртст

75,4±25,4 40,2±10,9*

92,1±24,8 38,8±8,5

Статистически значимая получена в 3 группе пациентов, и ветвей легочной артерии

динамика по всем показателям была Достоверное уменьшение размеров ствола происходит у пациентов 2 группы.

Статистически значимое снижение уровня легочной гипертензии отмечено во всех группах пациентов. В 1 группе пациентов отмечено снижение уровня легочной гипертензии на 46,7% от исходного, во 2 группе снижение уровня легочной гипертензии произошло на 48,2%. В 3 группе пациентов -на 57,8%. В первой группе пациентов линейные показатели легочной артерии в послеоперационном периоде статистически значимо не изменяются и остаются выше нормальных. Снижение линейных и скоростных показателей легочной артерии до нормальных произошло у пациентов 2 группы. Во всех группах пациентов в раннем послеоперационном периоде регистрируется статистически значимое увеличение скорости пика Е ТМДП. В 1 группе пациентов происходит восстановление диастолической функции левого желудочка в основном за счет увеличения скорости пика Е ТМДП с 0,56±0,18 м/с до 0,71±0,19 м/с (р=0,012). Во 2 и 3 группе пациентов регистрируется статистически значимое увеличение скорости пика Е без восстановления диастолической функции левого желудочка (с 0,58±0,17 м/с до 0,76±0,12 м/с (р=0,024), и с 0,61±0,36 с/с до 0,72±0,19 м/с (р=0,0025) соответственно). Удовлетворительный результат после операции тромбэндартерэктомии был получен у 45 пациентов - 81,8%.

Летальность в раннем послеоперационном периоде среди пациентов после операции легочной тромбэндартерэктомии составила 18,2% (10 пациентов). По группам пациентов летальные случаи распределились следующим образом: в 1 группе 15,8% (3 случая), во 2 группе 21,2% (3 случая), в 3 группе 18,2% (4 случая). Поскольку статистически значимых различий в частоте летальных случаев в группах пациентов не выявлено, целесообразно сопоставить данные пациентов с летальным исходом и пациентов с благоприятным исходом после операции легочной тромбэндартерэктомии. При анализе предоперационной трансторакальной ЭХОКГ у пациентов обеих групп были учтены все параметры сердца (табл. 10).

Таблица 10

Параметры правых отделов сердца у пациентов с летальным исходом и _пациентов с благоприятным исходом_

КДРПЖ КДР ПЖ/КДР лж КДОПЖ ФВПЖ размер ПП 8 ПП НПВ

Выжившие 4,5±1,03 1,23±0,42 92,6±49,3 41,5±12,3 4,5±0,94 28,9±9,68 2,3±0,46

Летальные 5,2±0,61* 1,62±0,Э7* 126,Э±32,8* Э4,7±6,5 4,92±0,45 42,9±0,23* 2,72±0,35*

Р 0,018 0,0057 0,0188 0,189 0,52 0,003 0,0088

При исследовании правых отделов сердца обнаружено, что у пациентов из группы с благоприятным исходом все линейные и объемные

параметры правых отделов сердца были меньше, чем таковые у пациентов с летальным исходом. КДР ПЖ в группе с летальным исходом было достоверно больше КДР ПЖ в группе с благоприятным исходом.

КДО правого желудочка составил в среднем 92,6±49,3 мл, фракция выброса ПЖ - 41,5±12,3%, планиметрическая площадь правого предсердия -28,9±9,68 см2. В группе умерших значение КДО ПЖ, планиметрическая площадь правого предсердия и размер НПВ были статистически значимо выше и составили 126,3±32,8мл и 42,9±0,23 см2, наблюдалось статистически незначимое снижение ФВ ПЖ до 34,7±6,5%. Регистрировалось статистически значимое превышение соотношения КДР ПЖ/КДР ЛЖ в группе с летальным исходом.

Проводилось сравнение объемных показателей ЛЖ. КДО ЛЖ среди выживших пациентов был снижен и составлял в среднем 68,4±27,6 мл, среди умерших пациентов КДО ЛЖ был значительно снижен и составлял в среднем 47,5±12,8 мл. При этом КДО ПЖ в группе с благоприятным исходом превышал КДО ЛЖ в 1,71±1,56 раз, а у умерших пациентов - в 2,86±1,1. Приведенные параметры представлены в таблице 11. Систолическая функция левого желудочка не различается.

Таблица 11

Параметры левого желудочка и соотношение КДО правого и левого

желудочков

КДОЛЖ ФВЛЖ КДО ПЖ/КДО ЛЖ

Выжившие 68,4±27,6 66,8±7,1 1,71± 1,56

Летальные 47,5±12,8* 67,2±6,5 2,86±1,1*

Р 0,023 0,85 0,0003

Обращает на себя внимание, что преобладание КДО ПЖ над КДО ЛЖ в 2 раза и более имело место у 88,8% умерших пациентов и только у 22,5% выживших пациентов

В среднем значение давления в легочной артерии у всех пациентов укладывалось в рамки высокой легочной гипертензии. Расчетное систолическое давление в легочной артерии у выживших пациентов составило 78,3±27,6 мм.рт.ст., в группе с летальным исходом- 93± 11,3 мм.рт.ст. (р=0,047)

На этом фоне у пациентов II группы течение послеоперационного периода осложнялось прогрессированием сердечной и легочной недостаточности, обусловленных выраженным реперфузионным синдромом, что потребовало в большинстве случаев продленной вентиляции легких и проведения процедуры экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

Был проведен анализ выживаемости пациентов с ХПЭЛГ. Кумулятивная выживаемость составила 0,78±0,063. На рисунке 4 представлен график выживаемости Каплан Майера, при анализе которого можно выделить период, в течение которого есть высокий риск послеоперационной летальности.

В раннем послеоперационном периоде следует выделить острую правожелудочковую недостаточность и массивное кровотечение, которые послужили причиной смерти пациентов в течение первых 8 дней после операции (3 случая - 30%). Мозговые осложнения - отек мозга, глубокая кома (2 случая - 20%) - причина смерти на 12 и 17 день после операции. Прогрессирующая полиорганная недостаточность явилась причиной смерти, наступившей позднее 17 дня после операции (5 случаев - 50%). Проведение процедуры ЭКМО потребовалось у 5 пациентов (50%). При попытках отключения аппарата ЭКМО происходило прогрессирование сердечной и легочной недостаточности, нарастание явлений печеночной и почечной недостаточности с развитием полиорганной недостаточности, на фоне которой наступал летальный исход.

Лог времен жизни и Кумулятивная доля выживших Заверш. Цензурир.

1,00 ——---.-----

0,98

0,96

2 0,94 ' !

1 ц

I 0,92

— 1 * £ 0,90 ]

с I _

4 0,88 ' ( к

го I

5 0,86 | £

I 0,84 •!-:+:: •

0,82

0,80

0,78 ^-Н-г-4-1 I! ;| I-!"' ¡! !!" I--Н>-Н-

0,76 ---------------

012345678

Лог Времени Жизни

Рисунок 4. Анализ выживаемости пациентов с ХПЭЛГ в раннем послеоперационном периоде.

Были проанализированы результаты вскрытия 4 пациентов. Из них 2 были из 1 группы пациентов, 2 пациента - из 2 группы. В результате

патологоанатомического обследования у пациентов 1 группы уже была выявлена гипертрофия миокарда ПЖ до 0,9-1,0 см, легкие в разрезе имели усиленный сосудистый рисунок по типу «гусиных перьев». При гистологическом исследовании в легких выявлены признаки митрализации, в миокарде левого и правого желудочков - начальные явления миоцитолиза и контрактурные изменения мышечных волокон. У пациентов 2 группы при патологоанатомическом обследовании выявлена более выраженная гипертрофия миокарда ПЖ до 1,5 см, легкие в разрезе имели усиленный рисунок по типу «гусиных перьев». При гистологическом исследовании в легких выявлена дилатация артериальных сосудов, гипертрофия стенок сосудов, эритроцитарные стазы в просвете сосудов. В сердце при микроскопии подтверждается выраженная гипертрофия миокарда ПЖ, дистрофические явления в миокарде ПЖ, диффузный кардиосклероз, явления миоцитолиза и контрактурные изменения мышечных волокон по всем полям зрения. Таким образом, объединив все имеющиеся данные, установлено, что предикторами неблагоприятного исхода операции легочной тромбэндартерэктомии являются крайне тяжелая степень поражения легочного русла с индексом Миллера более 29 единиц, высокая легочная гипертензия (93±11,3 мм.рт.ст), выраженная дилатация правого желудочка в сочетании с выраженным регрессом полости левого желудочка и соотношением КДО ПЖ/КДО ЛЖ >2. В отделенном послеоперационном периоде было обследовано 25 (55,5%) пациентов. По времени, прошедшем с первого эпизода тромбоэмболии, у 8 (32%) пациентов давность заболевания составила до года, у 7 (28%) пациентов- от года до 2 лет и у 10 (40%) пациентов- более 2 лет. Послеоперационная динамика ремоделирования ЛЖ и ПЖ оценивалась по КДР ЛЖ и ПЖ, соотношению КДР ПЖ/КДР ЛЖ, КДО ЛЖ, КДО ПЖ, поперечнику и планиметрической площади правого предсердия, систолической функции (ФВ) ЛЖ и ПЖ и размеру НПВ (табл. 12). В отдаленном послеоперационном периоде КДР ЛЖ значительно увеличился по сравнению с ранним послеоперационным периодом у пациентов 2 и 3 групп, тогда как изменение КДО ЛЖ оказалось статистически значимым у пациентов 2 группы. Систолическая функция ЛЖ оставалась в пределах референтной нормы. КДР ПЖ значительно не изменился по сравнению с данными раннего послеоперационного периода. КДО ПЖ значительно уменьшился у пациентов 3 группы с 72,4±33,7 мл до 41,6±13,7 мл. Систолическая функция правого желудочка в отдаленном послеоперационном периоде существенно не изменялась.

Таблица 12

Динамика показателей отделов сердца в отдаленном послеоперационном __ периоде_

1 группа 2 группа 3 группа

После операции Через 1 год Р После операции Через 1 год Р После операции Через 1 год Р

КДРПЖ.СМ 3,6±0,66 2,84±0,84 0,22 3,49±0,59 3,59±0,49 0,68 3,б±0,83 3,05±0,56 0,33

КДРЛЖ, см 4,ОЛЮ,45 4,24±0,58 0,86 3,95±0,Э9 4,51±0,51 0,046 4,15±0,46 4,47±0,64 0,05

КДР ПЖ/КДР лж 0,89±0,18 0,67±0,19 0,46 0,87±0,15 0,81±0,17 0,11 0,88±0,24 0,69±0,14 0,17

КДОЛЖ, мл 70,1± 19,27 90,6±|4,9 0,34 76,7±20,28 93,6±23,7 0,043 86,3±24,8 96,7±30,2 0,34

КДОГИС, мл 51,4±26,6 40*8,5 0,71 56,5±27,4 56,2±20,01 0,89 72,4±33,7 4 1,6±13,7 0,04

ФВ ПЖ, % 47,7±13,6 5Э±2,01 0,06 4Э,08±6,9 44,4±11,9 0,5 45,4±10,5 48,4±8,3 0,6

ФВ ЛЖ. % 64,7±4,57 66,3±6,4 0,46 64,4±5,65 62,2±3,03 0,59 66,1 ±6,4 63,6±7,03 0,26

Поперечник ПП, см 4,18±0,74 3,9±0,2 0,12 3,8±0,3 4,2±0,31 0,14 4,2±0,39 4,7±0,28 0,51

Площадь ГШ, см2 22,02±5,17 20,8±3,6 0,49 20,3±4,7 20,4±3,15 0,85 24,8±11,3 19, |±4,56 0,06

НПВ 2,01±0,33 2,02±0,47 0,46 1,83±0,43 1,72±0,36 0,22 2±0,21 1,67±0,64 0,03

Оценивалась динамика диастолической функции правого и левого желудочков. В ближайшем послеоперационном периоде отмечалось статистически значимое увеличение скорости пика Е ТМДП во всех группах пациентов. При анализе полученных в ходе динамического наблюдения данных указанная динамика сохраняется, кроме того, регистрируется статистически значимое уменьшение скорости пика А ТТДП в 1 и 3 группах пациентов (с 0,6±0,27 м/с до 0,45±0,19 м/с в 1 группе (р=0,044) и с 0,52±0,17 м/с до 0,38±0,09 м/с во 2 группе (р=0,02)). Эти данные свидетельствуют о восстановлении диастолической функции левого и правого желудочков в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах за счет ускорения пика Е ТМДП и уменьшения скорости пика -А ТТДП. Спустя год после операции у 88,9% пациентов сохранялось стойкое снижение расчетного систолического давления в легочной артерии. При этом у 33,3% пациентов давление в ЛА достигло нормы, у 55,6% - укладывалось в рамки умеренной легочной гипертензии и у 2 пациентов (11,1%) осталось значительно повышенным.

Таким образом, суммируя полученные данные, было выявлено, что операция легочной тромбэндартерэктомии в 88,9% случаев приводит к снижению систолического давления в легочной артерии. В послеоперационном периоде вследствие сокращения объемов правых отделов сердца происходит уменьшение диаметра кольца трикуспидального клапана и восстановление его функции и, благодаря этому, снижается степень трикуспидальной недостаточности. Диастолическая функция левого желудочка восстанавливается благодаря увеличению скорости пика Е трансмитрального потока, а правого желудочка - за счет уменьшения скорости пика А транстрикуспидального

потока. Увеличение объема крови, притекающей из малого круга кровообращения, приводит к росту объема левого желудочка и восстановлению его диастолической функции.

Выводы

1. При острой ТЭЛА в 75% случаев наблюдалось тяжелое поражение легочного русла, сопровождающееся в 34% случаев значительной и выраженной легочной гипертензией. Ремоделирование правых камер сердца и систолическая дисфункция ПЖ коррелируют со степенью легочной гипертензии (признак МсСоппе1 фиксировался в 62 % случаев при значимой ЛГ и в 24% случаев при умеренной ЛГ). Регистрируется уменьшение размеров ЛЖ, увеличение соотношение КДР ПЖ/ЛЖ >1, дилатация легочной артерии и уменьшение скорости систолического потока.

2. После катетерной фрагментации тромбоэмболов с тромболизисом в ближайшем послеоперационном периоде у всех пациентов регистрируется значительное уменьшение КДР и КДО ПЖ, размеров правого предсердия и легочной артерии, снижение давления в легочной артерии (на 16,3% при исходно умеренной ЛГ, на 42,3% при исходно значимой ЛГ). В отдаленном послеоперационном периоде наблюдается стойкое сохранение достигнутого положительного результата: уменьшение признаков перегрузки правых отделов сердца, снижение уровня легочной гипертензии.

3. Ремоделирование правых отделов сердца и малого круга кровообращения у больных с хронической постэмболической легочной гипертензией имеют четкую временную связь. С увеличением длительности существования хронической постэмболической легочной гипертензии увеличивается степень легочной гипертензии и размеры правого желудочка, уменьшается объем левого желудочка (г=- 0,51), прогрессирует диастолическая дисфункция левого и правого желудочков, снижаются показатели внутрисердечной гемодинамики.

4. Операция легочной тромбэндартерэктомии в 88,9% случаев приводит к снижению систолического давления в легочной артерии. Уже в ранние сроки после операции происходит значительное сокращение объемов правых отделов сердца, уменьшение степени трикуспидальной недостаточности, нормализация объема и диастолической функции ЛЖ за счет увеличения скорости пика Е трансмитрального диастолического потока и ПЖ за счет уменьшения скорости пика А транстрикуспидального диастолического потока.

5. Предикторами неблагоприятного исхода операции легочной тромбэндартерэктомии являются крайне тяжелая степень поражения легочного русла с индексом Миллера более 29 единиц, высокая легочная гипертензия, выраженная дилатация правого желудочка в сочетании с выраженным регрессом полости левого желудочка, соотношением КДО ПЖ/КДО ЛЖ >2 и КДР ПЖ/КДР ЛЖ более 1,5.

6. В отдаленном послеоперационном периоде после легочной тромбэндартерэктомии достигнутый положительный результат сохраняется, происходит уменьшение признаков перегрузки правых отделов сердца, снижение уровня легочной гипертензии.

Практические рекомендации

1. При первичном осмотре пациентов с острой ТЭЛА необходимо методом стандартной эхокардиографии оценить степень дилатации правых отделов сердца, соотношение КДР ПЖ/КДР ЛЖ, наличие правожелудочковой дисфункции (ФВ, признак McConnell), рассчитать систолическое давление в ЛА

2. При определении показаний к хирургическому лечению пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией необходимо учитывать длительность заболевания.

3. У пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией при первичном эхокардиографическом исследовании необходимо учитывать уровень легочной гипертензии, соотношение КДР ПЖ/КДР ЛЖ и КДО ПЖ/КДО ЛЖ.

4. В отдаленном послеоперационном периоде после катетерной фрагментации с тромболизисом и после легочной тромбэндартерэктомии необходимо контролировать состояние ПЖ и ЛЖ, степень ЛГ.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих рецензируемых изданиях,

рекомендованных в действующем перечне ВАК

1. Матвеева Н.В. Чернявский A.M. Нарциссова Г.П. Аляпкина Е.М. Чернявский М.А. Прохорова Д.С. Волокитина Т.Л. Эхокардиографические предикторы неблагоприятного исхода операции тромбэндартерэктомии из ветвей легочной артерии //

Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2010 - №2 - С. 4245.

2. Матвеева Н.В., Чернявский A.M., Нарциссова Г.П., Чернявский М.А., Аляпкина Е.М Эхокардиографическая оценка результатов операции легочной тромбэндартерэктомии у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией в отдаленном послеоперационном периоде // Сибирский медицинский журнал, 2012,Том 27, №1 - С. 60-63.

3. Матвеева Н.В., Нарциссова Г.П., Чернявский A.M., Аляпкина Е.М. Ремоделирование полостей сердца при хронической постэмболической легочной гипертензии // Медицина и образование в Сибири, http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_fiill.php?id=865 - 2012 - №6

4. Матвеева Н.В. Нарциссова Г.П. Карпенко А.А. Чернявский М.А. Оценка ремоделирования полостей сердца у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии методом трансторакальной эхокардиографии // Патология кровообращения и кардиохирургия, 2013, №1 - С. 11-14.

5. Чернявский A.M., Аляпкина Е.М, Чернявский М.А., Матвеева Н.В., Едемский А.Г. Динамика клинико-функционального состояния пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией после операции легочной тромбэндартерэктомии //Сибирский медицинский журнал, 2012, Том 27, №2 с.56-61.

6. Чернявский A.M., Аляпкина Е.М., Чернявский М.А., Матвеева Н.В., Едемский А.Г. Изменения гемодинамических показателей малого круга кровообращения у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией после операции тромбэндартерэктомии из ветвей легочной артерии // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия, 2013 Том 6, №1, с.76-80.

Прочие публикации, содержащие основные научные результаты диссертации

1. Heart cavities remodeling in patients with pulmonary embolism/N.V. Matveeva, A.M.Chemiavskiy, M.A.Cherniavskiy, G.P.Narcissova, D.S. Prochorova, Starosotskaja M.V. // The European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery 60th International Congress in conjunction with the Russian Association of Cardiovascular Surgeons

and the Russian Society of Angiologist and Vascular Surgeons, 2011, S173

2. Динамика диастолической функции левого желудочка у пациентов с хронической посттромбэмболической легочной гипертензией / Матвеева Н.В.//Сердечно-сосудистые заболевания. Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.2012 .Т.13. №3 С. 179-179

3. Эволюция трикуспидальной недостаточности при хронической постэмболической легочной гипертензии после хирургического лечения./ Матвеева Н.В., Нарциссова Г.П., Чернявский A.M., Чернявский М.А., Аляпкина Е.М.//Функциональная диагностика 2012 №1 С.94-95

4. Опыт хирургического лечения хронической постэмболической легочной гипертензии /Чернявский A.M. Аляпкина Е.М. Чернявский М.А. Карпенко A.A. Матвеева Н.В. // Сердечнососудистые заболевания. Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.2011 .Т. 12. №6 С. 124

5. Эхокардиографическая оценка отдаленных результатов операции тромбандерэктомии / Матвеева Н.В., Нарциссова Г.П., Чернявский A.M., и др. //Сердечно-сосудистые заболевания. Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.2011 ,Т.12.№6 0.221

Соискатель Матвеева Н.В.

Матвеева Наталья Владимировна

Ремоделирование правых отделов сердца и малого круга кровообращения при острой тромбоэмболии легочной артерии и хронической постэмболической легочной гипертензии.

Автореф. дисс. на соискание учёной степени кандидата мед. наук.

Подписано в печать 03.10.2013 г. Печать цифровая. Бумага офсетная. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 4 Тираж 100 экз. Заказ № 177.

Отпечатано в типографии «Срочная полиграфия» ИП Малыгин Алексей Михайлович 630090, Новосибирск, пр-т Академика Лаврентьева, 6/1, оф. 104 Тел. (383) 217-43-46, 8-913-922-19-07

14**57 2

2014066747

2014066747