Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ ЛЕГОЧНОЙ ТРОМБЭНДАРТЕРЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

На правах рукописи

АЛЯПКИНА ЕЛЕНА МИХАИЛОВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ ЛЕГОЧНОЙ ТРОМБЭНДАРТЕРЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005061578 13 М?НШ

Новосибирск - 2013

005061578

Работа выполнена в Центре хирурни аорты и коронарных артерий Федерального государственного бюджетного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководитель:

Чернявский Александр Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Бондарева Зоя Геннадьевна Доктор медицинских наук, профессор

кафедры неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей ГБОУ ВПО «Новосибирский

государственный медицинский

университет» Минздрава России

Зенин Сергей Анатольевич Доктор медицинских наук,

заведующий отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ГБУЗ НСО «Новосибирский областной клинический кардиологический

диспансер» Минздрава России

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН)

Защита диссертации состоится « »_2013 г. в 14-00 часов на

заседании Диссертационного Совета Д 001.029.01 при ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН по адресу: 630089, Россия, г. Новосибирск, ул. Б. Богаткова, 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН

Автореферат разослан_2013 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук

Кузнецов A.A.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

"тТс-МАА - 99тТс макроагрегаты альбумина АПГ - ангиопульмонография

ДДЛА - диастолическое давление в легочной артерии

ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии

КДО — конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КЖ — качество жизни

ЛА - легочная артерия

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ — левый желудочек

ЛСС — легочное сосудистое сопротивление

НПВ - нижняя полая вена

ПД - перфузионный дефицит

ПЖ - правый желудочек

ПоПП - поперечный размер правого предсердия ПрПП - продольный размер правого предсердия ПТФС - посттромбофлеботический синдром СВ - сердечный выброс

СДЛА — систолическое давление в легочной артерии

СрДЛА — среднее давление в легочной артерии

ТН -трикуспидальная недостаточность

ТЭЛА —тромбоэмболия легочной артерии

ТЭЭ - тромбэндартерэктомия

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК ХСН - функциональный класс хронической сердечной недостаточности ХПЭЛГ — хроническая постэмболическая легочная гипертензия ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ — эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИТСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Несмотря на то, что проблеме, связанной с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), посвящено немало работ, истинная распространенность этой патологии неизвестна. По данным S. W. Jamieson, в США регистрируется 630 тыс. новых случаев острой ТЭЛА в год, при этом у 8-12% больных отмечается летальный исход. Одним из грозных осложнений ТЭЛА является развитие хронической постэмболической легочной гипертензии (ХПЭЛГ). Из числа больных выживших после острой ТЭЛА, у 0,1 - 0,5% формируется ХПЭЛГ, что составляет 579 - 2770 новых случаев в год. В России подобной статистики не ведется, но учитывая, что население России в два раза меньше, чем в США, можно предположить масштаб заболеваемости. Средняя выживаемость пациентов при развитии данного осложнения составляет 2-3 года с момента развития легочной гипертензии (ЛГ) [Riedel М., Stanek V., Widimsky J., 1982]. При достижении среднего легочного давления 50 мм рт. ст. или выше, смертность в течение трех лет у этой категории больных приближается к 90% [Dantzker D. R., Bower J. S., 1981; Dash H., Ballentine N.,ZelisR., 1980].

Хроническая постэмболическая легочная гипертензия является тяжелым осложнением ТЭЛА, ведущим к правожелудочковой сердечной недостаточности, инвалидизации и летальному исходу. В этой связи важно понимать, что, несмотря на тяжесть состояния, пациенты с ХПЭЛГ это потенциально излечимые пациенты. С момента внедрения в клиническую практику операции легочной ТЭЭ большинство пациентов с ХПЭЛГ получили реальную возможность улучшить здоровье и продлить жизнь. После выполнения хирургической дезобструкции легочных ветвей происходит снижение давления в ЛА, нормализация внутрисердечной гемодинамики, что ведет к уменьшению или исчезновению клиники правожелудочковой сердечной недостаточности. Однако количество выполненных операций в мире невелико и составляет всего около 4тыс. Легочную ТЭЭ выполняют в странах Европы, Японии, Китае, Австралии, Великобритании, Канаде, США. В России к 2012 году выполнено не более 150 подобных операций, что не соответствует истинным потребностям. Отчасти это связано с отсутствием в преемственности лечения ТЭЛА, низкой информированностью врачей о возможностях успешного лечения данной патологии. Может пройти очень много времени, прежде чем пациент попадет в специализированный центр. А временной фактор здесь играет важную роль. Чем дольше легочные сосуды подвергаются воздействию патологически повышенного давления, тем больше вероятность развития вторичной артериопатии в незатронутых тромбозом участках легочного русла. В таком случае, даже выполнение дезоблитерации сосудов ЛА не приведет к полному восстановлению легочного кровотока.

В настоящее время имеются результаты клинических исследований, анализ которых показал, что операция легочной ТЭЭ улучшает гемодинамические показатели, но нет работ, которые рассматривали бы влияние исходной степени ЛГ на эффективность операции легочной ТЭЭ, отсутствует комплексный подход в оценке состояния пациента. В имеющихся публикациях обсуждаются проблемы, связанные с выполнением операции при выраженной ЛГ, но совсем не освещен вопрос целесообразности выполнения операции при умеренной ЛГ [Thistlethwaite Р. A., Kemp A., Du L., 2006; Ishida К., Masuda М., 2007]. Не до конца раскрыты возможности неинвазивных методов исследования, таких как перфузионная сцинтиграфия легких и эхокардиография, в оценке эффективности хирургического лечения. Не оценено влияние операции легочной ТЭЭ на качество жизни пациента. В этой связи необходимо проведение комплексной оценки влияния операции легочной ТЭЭ на клинико-функциональное состояние пациентов с ХПЭЛГ, имеющих различную степень легочной гипертензии. Изучение данной проблемы, получение новых данных могут быть полезными для определения показаний к выполнению операции легочной ТЭЭ. Это определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования: Провести клинико-функциональную оценку эффективности операции легочной тромбэндартерэктомии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние операции легочной тромбэндартерэктомии на клинико-функциональное состояние пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией в зависимости от исходного уровня легочной •гипертензии.

2. Оценить влияние операции легочной тромбэндартерэктомии на внутрисердечную и легочную гемодинамику у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией в госпитальном периоде в зависимости от исходной степени легочной гипертензии.

3. Оценить влияние операции легочной тромбэндартерэктомии на внутрисердечную и легочную гемодинамику у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией в отдаленном периоде после операции в зависимости от исходной степени легочной гипертензии.

4. Изучить влияние операции легочной тромбэндартерэктомии на перфузию легких в госпитальном и отдаленном периодах после операции у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией.

5. Изучить динамику качества жизни у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией после операции легочной тромбэндартерэктомии.

Выявлено, что у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией после операции легочной тромбэндартерэктомии происходит увеличение толерантности к физической нагрузке в два раза независимо от исходной степени легочной гипертензии.

Впервые доказано, что у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией на госпитальном этапе после операции легочной тромбэндартерэктомии значительно снижается давление в легочной артерии, уменьшаются объемные показатели правых отделов сердца, причем гемодинамический эффект носит стойкий характер и сохраняется в отдаленные сроки после операции.

Впервые выявлено, что у пациентов с исходной выраженной легочной гипертензией резидуальный перфузионный дефицит на госпитальном этапе после операции легочной тромбэндартерэктомии достоверно больше, чем у пациентов с умеренной и значительной легочной гипертензией. Однако перфузия легких у этой группы пациентов продолжает улучшаться и в отдаленном периоде после операции значения резидуального перфузионного дефицита у пациентов трех групп достоверно не отличаются.

Впервые установлено, что выполнение хирургической дезоблитерации легочной артерии приводит к повышению качества жизни больных с хронической постэмболической легочной гипертензией в 3 раза по сравнению с исходными показателями независимо от исходной степени легочной гипертензии.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, опубликованных другими авторами

В отличие от существующих -литературных сведений, касающихся этой группы больных, на основе полученных научных знаний и разработанного научно обоснованного комплексного подхода при лечении больных с хронической постэмболической легочной гипертензией, дана полная подробная оценка эффективности операции легочной тромбэндартерэктомии. Оценено влияние операции легочной тромбэндартерэктомии на клинико-функциональное состояние, внугрисердечную и легочную гемодинамику, перфузию легочной ткани и качество жизни у пациентов с различной степенью исходной легочной гипертензии в госпитальном и отдаленном периодах.

Научная и практическая значимость полученных новых научных знаний

На основании полученных данных установлено, . что операция легочной тромбэндартерэктомии у больных с хронической постэмболической легочной гипертензией является эффективным методом лечения, который позволяет значительно улучшить внутрисердечную гемодинамику, толерантность к физической нагрузке и качество жизни.

Показана целесообразность выполнения операции легочной тромбэндартерэктомии у пациентов с умеренной хронической постэмболической легочной гипертензией, имеющих высокий ФК ХСН и проксимальный характер поражения легочного русла.

Выявлено, что выраженная степень легочной гипертензии у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией, имеющих высокий ФК ХСН и проксимальный характер поражения легочного русла, не является абсолютным противопоказанием к операции легочной тромбэндартерэктомии.

Достоверность выводов и рекомендаций

Достаточный клинический материал (76 обследованных и прооперированных пациентов с ХПЭЛГ), высокий методический уровень выполненных исследований, а также обобщенный опыт одного из ведущих кардиохирургических центров страны являются свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Для каждого пациента при выполнении статистического анализа обработано более 110 параметров клинических и инструментальных исследований. Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования

В основу настоящей работы положен анализ результатов хирургического лечения пациентов, которым в период с 2004 по 2011 годы в ФГБУ «ННИИПК имени академика Е. Н. Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» выполнена операция легочной ТЭЭ по поводу ХПЭЛГ.

Диагноз ХПЭЛГ был подтвержден данными комплексного клинико-инструментального обследования, включающего общеклиническое обследование, а также неинвазивные (ЭКГ, рентгенография оганов грудной клетки, ЭхоКГ, перфузионная сцинтиграфия легких) и инвазивиые (мультиспиральная компьютерная томография легочной артерии, ангиопульмонография с тензиометрией в легочной артерии) методы. Критериями исключения из исследования были периферический тип поражения легочного русла, онкотромбоэмболия. Также из исследования были исключены пациенты, погибшие в раннем послеоперационном периоде. Из 86 пациентов в раннем послеоперационном периоде погибло 10 человек (11,6%). Все погибшие пациенты имели выраженную легочную гипертензию (СДЛА больше 80 мм рг. ст.). Среди обследованных 76 больных ХПЭЛГ, перенесших операцию легочной ТЭЭ, в зависимости от уровня СДЛА были выделены три клинико-функциональные группы. Наименьшей оказалась 1 группа, в которую бьио включено 15 больных с СДЛА до 50 мм рт. ст., во 2 группе было 20 больных с СДЛА до 80 мм рт. ст., наибольшей была 3 группа - 41 пациент с СДЛА больше 80 мм рт. ст. В отдаленном периоде после операции удалось связаться со всеми пациентами: при телефонном опросе выяснено, что все пациенты живы. Пройти отдаленное обследование согласилось 42 пациента, что составило 55,3% от общего числа пациентов после легочной ТЭЭ. Из обследованных больных 10 человек были из 1 группы, 10 человек из 2 группы и 22 человека из 3 группы. Исследование носило проспективный характер. В соответствии с целью и задачами были определены следующие этапы исследования: дооперационный этап (до операции легочной ТЭЭ);госпитальный этап (1-3 недели после выполнения операции легочной ТЭЭ);отдаленный период (6 месяцев и более).

Для обработки полученных данных были использованы пакеты программ Office Std. 2007 (Excel 2007) и Statistiea 6.0. Перед началом анализа эмпирические распределения переменных были испытаны на согласие с законом нормального распределения по критерию Шапиро-Уилка (используется для выборок с 5 < N < 50). Оценки полученных показателей представлены в виде М - среднее, s - стандартное отклонение для количественных величин или как значения и проценты для качественных. Оценка значимости различия проводилась непараметрическим методом: между независимыми группами при помощи U-критерия Манна-Уитни, между зависимыми - при помощи критерия Вилкоксона. Для сравнения качественных признаков для независимых групп использовался %2 критерий - для оценки частоты появления признака, который работает при п > 5, в противном случае применялся точный критерий Фишера. Для сравнения качественных признаков зависимых групп использовался критерий Макнемара. Изучение статистических взаимосвязей проводили путем расчета коэффициентов корреляции Спирмена (г). Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости Р = 0,05, т. е. различие считалось статистически значимым, если р < 0,05.

8

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: для выполнения перфузионной сцинтиграфии легких использовалась двухдетекторная гамма-камера «Infinia» (США, GE); эхокардиографическое исследование выполнялось на аппарате «Vivid-7» (GE MS, США); ангиопульмонографию проводили на двуплановой ангиографической установке «Advantex LC/LP» (США GE 95/264).

Личный вклад автора в осуществление данного научного исследования

При выполнении работы автор лично проводила обследование, отбор больных с ХПЭЛГ для выполнения операции легочной ТЭЭ, занималась предоперационной подготовкой и послеоперационным ведением больных; осуществляла диспансерное обследование и лечение в отдаленном послеоперационном периоде. Провела анализ исследуемых параметров по 76 историям болезни, на основании которого создала базу данных и провела научную интерпретацию полученных результатов, опубликовала эти результаты в центральной печати.

Реализация и внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику отделения хирургии аорты и коронарных артерий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика E.H. Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Результаты работы используются в лекционном материале и на семинарских занятиях со студентами на кафедре сердечно - сосудистой хирургии и кардиологии по теме "Сердечно - сосудистая система" и на курсе кардиологии Федерального Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирская государственная медицинская академия».

Апробация работы и публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 23 работы, в том числе 6 статей, в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ. Основные положения диссертации доложены на: VII научных чтениях посвященных памяти академика E.H. Мешалкина, Новосибирск, 2011г., 60-м Юбилейном Международном

Конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых и эндоваскулярных хирургов, Москва, 2011г., III Всеросийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика», Санкт - Петербург, 2011г., XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им А.Н. Бакулева, Москва, 2010г.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и методов исследования, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и содержит 28 таблиц и 21 рисунок. Указатель использованной литературы содержит перечень из 13 отечественных и 129 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Операция легочной тромбэндартерэктомии улучшает клинико-функциональное состояние и качество жизни пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией независимо от исходной степени легочной гипертензии.

2. Выполнение операции легочной тромбэндартерэктомии ведет к стойкому снижению давления в легочной артерии и уменьшению правых отделов сердца, что в большей степени выражено на госпитальном этапе и у пациентов с исходно выраженной легочной гипертензией.

3. Операция легочной тромбэндартерэктомии приводит к улучшению перфузии легких непосредственно после операции и продолжается в отдаленном периоде.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Всего в исследование включено 76 пациентов. В 1 и 2 группах соотношение мужчин и женщин было примерно равное. В 1 группе лиц женского пола было 8 человек (53,3%), мужского пола - 7 человек (46,7%), средний возраст составил 52,2±8,7 года. Во 2 группе женщин было 9 человек (45%), а мужчин - 11 человек (55%), средний возраст составил 50,6±12,5 лет. В 3 группе преобладало количество мужчин - 26 человек (63,4%), а женщин - 15 человек (36,6%), средний возраст составил 44,4±12,8 года.

В 1 группе средняя длительность заболевания составляла 15,1±5,7 месяцев, во 2 группе - 21,3±8,2 месяцев, в 3 группе - 51,6 ±12,8 месяцев. Средняя длительность заболевания для всех пациентов составила 40,2±15,4 месяца (таблица 1).

10

Показатели 1 группа п=15 2 группа п=20 3 группа п=41 Общее п=76

Возраст, лет 52,2±8,7 50,6±12,5 44,4±12,8 46,6±12,6

Мужской пол Женский пол 7 (46,7%) 8 (53,3%) 11 (55%) 9 (45%) 26 (63,4%) 15 (36,6%) 44(57,9%) 32(42,1%)

Длительность заболевания, мес. 15,1±5,7 21,3±8,2 51,6 ±12,8 40,2±15,4

Тест 6-минутной ходьбы, м 192,6±51,4 194,5±55,9 202,1±71,4 202,8±65,2

Всем пациентам до операции проводилась оценка толерантности к физической нагрузке. Оценку проводили с помощью теста 6-минутной ходьбы. Дистанция, пройденная за 6 минут, составила 200,8±65,2 метра. При сравнительной оценке толерантности к физической нагрузке выявлено, что средние значения данного показателя между группами отличались незначительно. В 1 группе средняя дистанция, пройденная за 6 минут, составила 192,6±51,4 м, во 2 группе - 194,5±55,9 м, а в 3 группе - 202,1 ±71,4 м.

Распределение по ФК ХСН внутри групп было следующим. В 1 группе 5 человек (33,3%) находилось в IV ФК ХСН и 10 человек (66,7%) - в III ФК ХСН (ОТНА). Во 2 группе 10 человек (50%) были в IV ФК ХСН и 10 человек (50%) - в III ФК ХСН (ИУНА). В 3 группе 20 человек (48,8%) - в IV ФК ХСН, 16 человек (39%) - в III ФК ХСН и 5 человек (12,2%) - во II ФК ХСН (ЫУНА).

По данным ангиопульмонографии и прямой тензиометрии, в легочной артерии у пациентов с ХПЭЛГ в среднем СДЛА составило 81,4±23,7 мм рт. ст., ДДЛА -31,1±12,3 мм рт. ст., СрДЛА - 47,9±15,2 мм рт. ст., индекс Миллера - 26±4,2, ЛСС -1021,3±502 динхсекхсм"5.

В зависимости от группы показатели имели следующие значения: СДЛА в 1 группе было 43,6±3,2 мм рт. ст., во 2 группе - 60,9±7,4 мм рт. ст., а в 3 группе -92,8±11,6 мм рт. ст. Показатели ЛСС были наибольшими в 3 группе: в 1 группе -248,8±50,8 динхсекхсм"3, во 2 группе - 511,6±134,8 динхсекхсм"5, а в 3 группе -1317,2±263,9 динхсекхсм"5 (таблица 2).

Параметр 1 группа п=15 2 группа п=20 3 группа п=41 Общее п=76

СДЛА, мм рт. ст. 43,6±3,2 60,9±7,4 92,8±11,6 81,4±23,7

Д ДЛА, мм рт. ст. 17,2±2,9 21,1±5,8 35,1±8,8 31,1±12,3

СрДЛА, мм рт. ст. 25,9±1,9 34,5±5,8 54,2±8,3 47,9±15,2

Индекс Миллера 23,6±4,2 24,5±3,3 26,7±3,9 26±4,2

ЛСС, динхеекхем0 248,8±50,8 511,6±134,8 1317,2±263,9 1021,3±502

Всем пациентам до операции выполнялось ЭхоКГ. Неизбежным следствием длительной перегрузки давлением в условиях неустраненной окклюзии ЛА является снижение сократительной способности миокарда, дилатация полостей правого сердца и развитие недостаточности кровообращения. Для анализа изменений внутрисердечной гемодинамики мы оценивали наиболее часто используемые показатели, такие как СДЛА, КДР ПЖ, КДО ПЖ и ЛЖ, отношение КДО ПЖ к КДО ЛЖ, ФВ ПЖ, попреречный размер правого предсердия (ПоПП) и продольный размер правого предсердия (ПрПП).

Изменения ПЖ в большей степени были выражены у пациентов 3 группы, а в 1 группе не отличались от нормальных значений. Так при СДЛА 39,3±5,2мм рт. ст в 1 группе КДР ПЖ в среднем составил 2,9±0,4 см, а КДО ПЖ - 38,9±4,5 мл. При СДЛА 58,6±6,5 мм рт. ст. во 2 группе КДР ПЖ составил 3,7±0,5 см, а КДО ПЖ - 54,5±6,9 мл. В 3 группе при СДЛА 95,6±16,9 мм рт. ст. КДР ПЖ увеличилось до 4,7±0,9 см, а КДО ПЖ до 109,4±39,2 мл. Наряду с дилатацией ПЖ наблюдалось снижение его сократительной функции. ФВ ПЖ в 1 группе составила 47,1±4,4%, а уже в 3 группе -35,4±8,5%.

Повышенная нагрузка давлением привела к дилатации не только ПЖ, но и правого предсердия (ПП). В 1 группе ПоПП и ПрПП составил 3,8±0,3 см и 4,4±0,3 см соответственно, во 2 группе - 4,1±0,5 см и 4,8±0,5 см, а в 3 группе уже 5,5±1,0 см и 5,7±1,3 см.

Увеличение давления в ЛА повлекло за собой смещение межжелудочковой перегородки за счет дилатации ПЖ, что привело к снижению наполнения ЛЖ и

12

уменьшению его объема. В 1 группе КДО ЛЖ составил 95,2±13,8 мл, во 2 группе -89,5±13,4 мл и в 3 группе КДО ЛЖ уменьшился до 59,6±17,4 мл. Произошедшие изменения привели к увеличению отношения КДО ПЖ к КДО ЛЖ. Если в 1 группе отношение было 0,4±0,06, то уже в 3 группе оно увеличилось более чем в 5 раз и соответствует - 2,1±1,4(таблица 3).

Таблица 3

Эхокардиографическая характеристика пациентов с ХПЭЛГ по группам

Параметр 1 группа п=15 2 группа п=20 3 группа п=41 Общее п=76

СДЛА, мм рт. ст. 39,3±5,2 58,6±6,5 95,6±16,9 82,4±27,4

КДР ПЖ, см 2,9±0,4 3,7±0,5 4,7±0,9 4,3±1,1

КДО ПЖ, мл 38,9±4,5 54,5±6,9 109,4±39,2 92,1±44,8

ФВ ПЖ, % 47,1±4,4 43,5±6,6 35,4±8,5 38,1±10,7

КДОЛЖ, мл 95,2±13,8 89,5±13,4 59,6±17,4 72,1±27,3

КДО [ 1Ж/КДО ЛЖ 0,4±0,06 0,6±0,1 2,1±1,4 1,6±1,3

ПоПП, см 3,8±0,3 4,1±0,5 5,5±1,0 5±1,1

ПрПП, см 4,4±0,3 4,8±0,5 5,7±1,3 5,4±1,2

До операции 53 пациентам была выполнена перфузионная сцинтиграфия легких. При анализе данных перфузионной сцинтиграфии легких выявлено, что среднее значение перфузионного дефицита было 33,8±14,9%.

По группам значения ПД были следующее: в 1 группе ПД составил 19,9±5,1%, во 2 - 24,5±8,1% и в 3 - 36,3±12,3%. Наибольшее количество пациентов имело I и II степени ПД - 28 человек (52,8%) и 15 (28,3%) соответственно. III степень ПД отмечалась у 9 пациентов (17%) и один пациент имел IV степень ПД.

Оценка клинико-функционального статуса пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией после операции легочной тромбэндартерэктомии

Влияние временного фактора на развитие легочной гипертензии

При оценке влияния временного фактора на развитие и прогрессирование легочной гипертензии выявлена корреляционная зависимость между длительностью заболевания и СДЛА (г = 0,5; р = 0,0005), т. е. чем больше длительность заболевания, тем выше легочная гипертензия. В нашем исследовании стаж заболевания к моменту операции у большинства пациентов находился в интервале от 20 до 60 месяцев (рисунок 1).

Рисунок 1. Зависимость систолического давления в легочной артерии от длительности заболевания (г = 0,5; р = 0,0005)

Динамика толерантности к физической нагрузке в госпитальном и отдаленном

периодах

Результаты теста 6 - минутной ходьбы демонстрировали значительное увеличение пройденной дистанции в госпитальном периоде в сравнении с дооперационными показателями. Так, в 1 группе дистанция, пройденная за 6 минут, возросла с 192,6±51,4 м до 439,1±67,9 м (р = 0,0006), во 2 группе - с 194,5±55,9 м до 445,1±70,4 м (р = 0,0001), а в 3 группе - с 202,1±71,4 до 440,1±48,9 м (р = 0,0001) (таблица 4).

Таблица 4

Динамика толерантности к физической нагрузке у пациентов с ХПЭЛГ в госпитальном периоде после операции

Период Дистанция, пройденная за 6 минут, м

1 группа п=15 2 группа п=20 3 группа п=41 Общее п=76

До операции 192,6±51,4 194,5±55,9 202,1±71,4 202,8±65,2

Госпитальный период 439,1±67,9 445,1±70,4 440,1±48,9 441,5±85,1

Достоверность, р 0,0006 0,0001 0,0001 0,0001

Достоверной разницы пройденной дистанции в госпитальном периоде между пациентами трех групп выявлено не было (р = 0,9769).

Результаты проведенного теста 6 - минутной ходьбы в отдаленном периоде после операции легочной ТЭЭ не показали статистически значимого отличия от госпитальных значений: пациенты 1 группы за 6 минут прошли 441,5±85,5 м, что незначительно отличалось от дистанции, пройденной на госпитальном этапе, — 439,1±67,9 м. Пациенты 2 группы прошли 442,7±51,2 м, что несущественно отличалось от госпитальных показателей - 445,1±70,4 м. За указанный период времени пациенты 3 группы сумели пройти 439,1±83,9 м, что меньше дистанции, пройденной на госпитальном периоде, - 440,1±48,9 м, но эта разница статистически не достоверна (таблица 5).

Таблица 5

Динамика толерантности к физической нагрузке у пациентов с ХПЭЛГ по группам в отдаленном периоде после операции

Период Дистанция, пройденная за 6 минут, м

1 группа 11=10 2 группа п=10 3 группа п=22 Общее п=42

Госпитальный 439,1±67,9 445,1±70,4 440,1±48,9 441,5±85,1

период

Отдаленный 441,5±85,5 442,7±51,2 439,1±83,9 440,7±81,2

период

Достоверность, р 0,8784 0,1386 0,5743 0,7352

Достоверной разницы пройденной дистанции в отдаленном периоде между пациентами трех групп выявлено не было.

После выполнения операции в госпитальном периоде отмечалось достоверное улучшение ФК ХСН Р^УНА) (р < 0,05). Все пациенты после операции находились в I и II ФК ХСН (ЫУНА). Распределение по ФК ХСН (ЫУНА) на госпитальном этапе внутри групп было следующим. В 1 группе 6 человек (40%) находилось в I ФК ХСН

(ЫУНА) и 9 человек (60%) - во II ФК ХСН (ОТНА). Во 2 группе 10 человек (50%) были в I ФК ХСН (КУНА) и 10 человек (50%) - во II ФК ХСН (КУНА). В 3 группе 30 человек (73%) - в I ФК ХСН (ЫУНА), 11 человек (27%) - во II ФК ХСН (ИУНА). В госпитальном периоде произошло снижение среднего ФК ХСН (ЪГУНА).

В отдаленном периоде после операции распределение по ФК ХСН (ЛУНА) внутри групп достоверно не отличалось от госпитального и было следующим. В 1 группе 5 человек (50%) находилось в I ФК ХСН (ЛУНА) и 5 человек (50%) - во II ФК ХСН (ЬГУНА). Во 2 группе 5 человек (50%) были в I ФК ХСН (КУНА) и 5 человек (50%) - во II ФК ХСН (КУНА). В 3 группе 13 человек (59%) - в I ФК ХСН (КУНА), 9 человек (41%) - во II ФК ХСН (КУНА).

Оценка изменений внутрисердечной и легочной гемодинамики на госпитальном этапе после операции легочной тромбэндартерэктомии

Динамика эхокардиографни иа госпитальном этапе

Изменения гемодинамики по группам были следующие: в 1 группе выявлено достоверное снижение СДЛА в 1,3 раза, с 39,3±5,2 мм рт. ст. до 30,8±3,8 мм рт.ст. (р = 0,0006). Достоверно уменьшились размеры КДО ГОК. Так, до операции КДО ПЖ составлял 38,9±4,5 мл, а в госпитальном периоде снизился до 32,9±2,3 мл (р = 0,0026). Динамика параметров, отражающих размеры ПП, имеет тенденцию к уменьшению, но эти изменения статистически не достоверны (таблица 6).

Таблица 6

Динамика параметров эхокардиографни у пациентов 1 группы в госпитальном периоде после операции _

Параметр 1 группа п=15 Р

До операции Госпитальный период

СДЛА, мм рт. ст. 39,3±5,2 30,8±3,8 0,0006

КДР ПЖ, см 2,9±0,4 2,6±0,3 0,0747

КДОПЖ, мл 38,9±4,5 32,9±2,3 0,0026

ФВ ПЖ, % 47,1 ±4,4 50,1±6,1 0,0938

КДОЛЖ, мл 95,2±13,8 96,9±10,4 0,8424

КДОПЖ/КДО ЛЖ 0,4±0,06 0,3±0,04 0,2559

ПоПП, см 3,8±0,3 3,7±0,3 0,6378

ПрПП, см 4,4±0,3 4,6±0,3 0,2858

По данным ЭхоКГ, выполненной на госпитальном этапе, во 2 группе отмечалось снижение СДЛА в 1,8 раза, с 58,6±6,5 мм рт. ст. до 32,2±3,1 мм рт.ст. (р = 0,0001). Выявлено уменьшение размеров ПЖ: КДР ПЖ снизился с 3,7±0,5 см и составил 3,0±0,5 см (р = 0,0012), КДО ПЖ - с 54,5±6,9 мл до 42,9±6,7 мл (р = 0,0001). Уменьшилось отношение КДО ПЖ к КДО ЛЖ с 0,6±0,1 до 0,4±0,06 (р = 0,0001). Возросла ФВ ПЖ с 43,5±6,6% до 52,1±5,1% (р = 0,0005). Уменьшились размеры правого предсердия, так ПрПП уменьшился с 4,8±0,5 см до 4,4±0,5 см (р = 0,0005). ПоПП в госпитальном периоде имел тенденцию к уменьшению, но изменения были не достоверные (таблица 7).

Таблица 7

Динамика параметров эхокардиографии у пациентов 2 группы в госпитальном периоде после операции

Параметр 2 группа п=20 Р

До операции Госпитальный период

СДЛА, мм рт. ст. 58,6±6,5 32,2±3,1 0,0001

КДР ПЖ, см 3,7±0,5 3,0±0,5 0,0012

КДО ПЖ, мл 54,5±6,9 42,9±6,7 0,0001

ФВ ПЖ, % 43,5±6,6 52,1±5,1 0,0005

КДО ЛЖ, мл 89,5±13,4 95,1 ±7,2 0,0909

КДО ПЖ/КДО ЛЖ 0,6±0,1 0,4±0,06 0,0001

ПоПП, см 4,1±0,5 3,9±0,4 0,1298

ПрПП, см 4,8±0,5 4,4±0,5 0,0005

По данным ЭхоКГ, выполненной в госпитальном периоде, в группе с выраженной легочной гипертензией выявлено снижение СДЛА в 2,2 раза, с 95,6±16,9 мм рт. ст. до 42,6±10,4 мм рт. ст. (р = 0,0001). Снижение давления в легочной артерии привело к уменьшению размеров правых отделов сердца. Так КДР ПЖ уменьшился с 4,7±0,9 см до 3,4±0,7 см (р = 0,0001), а КДО ПЖ - со 109,4±39,2 мл до 53,4±16 мл (р = 0,0001). Уменьшение нагрузки на ПЖ привело к возрастанию ФВ ПЖ с 35,4±8,5% до 48,1±9,1% (р = 0,0001). Увеличились размеры ЛЖ: КДО ЛЖ возросло с 59,6±17,4 мл до 92,4±20,5 мл (р = 0,0001). Значительно снизился показатель отношения КДО ПЖ к КДО ЛЖ с 2,1±1,4 до 0,6±0,1 (р = 0,0001). Уменьшились размеры ПП: ПрПП - с

5,7±1,3 см до 4,6±0,7 см (р = 0,0001), а ПоПП - с 5,5±1,0 см до 4,4±0,8 см (р = 0,0001) (таблица 8).

Таблица 8

Динамика показателей эхокардиографии у пациентов 3 группы в госпитальном периоде после операции _

Параметр 3 группа п=41 Р

До операции Госпитальный период

СДЛА, мм рт. ст. 95,6±16,9 42,6±10,4 0,0001

КДР ПЖ, см 4,7±0,9 3,4±0,7 0,0001

КДОПЖ, мл 109,4±39,2 53,4±16 0,0001

ФВ ПЖ, % 35,4±8,5 48,1±9,1 0,0001

КДО ЛЖ, мл 59,6±17,4 92,4±20,5 0,0001

КДО ПЖЛСДОЛЖ 2,1±1,4 0,6±0,1 0,0001

ПоПП, см 5,5±1,0 4,4±0,8 0,0001

ПрПП, см 5,7±1,3 4,6±0,7 0,0001

Сравнивая госпитальные результаты ЭхоКГ, получена достоверная межгрупповая разница значений, отражающих давление в легочной артерии и размеры правого желудочка. Достоверно большие значения по таким параметрам, как СДЛА, КДР ПЖ, КДО ПЖ, отношение КДО ПЖ к КДО ЛЖ отмечались в группе с исходно выраженной легочной гипертензией (р < 0,05) (рисунок 2) и (рисунок 3). По таким параметрам, как КДО ЛЖ, ФВ ПЖ, размеры ПП достоверной межгрупповой разницы не получено (р > 0,05). Полученные данные свидетельствуют, что пациенты с исходно выраженной ЛГ в госпитальном периоде имеют наибольшее гемодинамическое улучшение в сравнении с пациентами с исходно умеренной и значительной ЛГ. Однако несмотря на положительную динамику, давление в легочной артерии и размеры ПЖ на госпитальном этапе у данной группы все еще больше, чем у пациентов с исходно умеренной и значительной легочной гипертензией. По-видимому, для улучшения внутрисердечной гемодинамики у пациентов данной категории, необходим более длительный восстановительный период.

Группы

Рисунок 2. Сравнение СДЛА у пациентов трех групп на госпитальном этапе после операции

2

Группы

Рисунок 3. Сравнение конечного диастолического объема у пациентов трех групп на госпитальном этапе после операции

Динамика данных легочной тензиометрии на госпитальном этапе

По данным тензиометрии с помощью катетера Сван—Ганса в госпитальном периоде выявлено снижение давления в легочной артерии. В 1 группе СДЛА снизилось с 43,6±3,2 мм рт. ст. до 30,1±3,1 мм рт. ст. (р = 0,0006), а СрДЛА - с 25,9±1,9 мм рт. ст. до 18,5±3,1 мм рт. ст. (р = 0,0006), значение ДДЛА снизилось с 17,2±2,9 мм рт. ст. до 13,1±3,7 мм рт. ст. (р = 0,0052).

У пациентов со значительной легочной гипертензией СДЛА понизилось с 60,9±7,4 мм рт.ст. до 36,2±6,2 мм рт. ст. (р = 0,0001), СрДЛА - с 34,5±5,8мм рт. ст до 22,8±4,9 мм рт. ст. (р = 0,0002), а ДДЛА - с 21,1±5,8 мм рт. ст. до 15,8±4,9 мм рт. ст (р = 0,0108).

Наиболее заметное снижение давления в легочной артерии было в группе пациентов с выраженной легочной гипертензией. Так, СДЛА уменьшилось более чем в два раза - с 92,8±11,6 мм рт. ст. до 44,3±12,2 мм рт. ст. (р = 0,0001), СрДЛА снизилось с 54,2±8,3 ммрт. ст. до 26,5±7,1 ммрт. ст. (р = 0,0001), а ДДЛА-с 35,1±8,8 мм рт. ст. до 17,6±5,6 мм рт. ст. (р = 0,0001) (таблица 9).

. Таблица 9

Динамика параметров тензиометрии в легочной артерии по группам

Параметр Период 1 группа п=15 2 группа п=20 3 группа п=41

СДЛА, мм рт. ст. До операции 43,6±3,2 60,9±7,4 92,8±11,6

Госпитальный 30,1±3,1 36,2±6,2 44,3±12,2

Достоверность, р 0,0006 0,0001 0,0001

ДДЛА, мм рт. ст. До операции 17,2±2,9 21,1±5,8 35,1±8,8

Госпитальный 13,1±3,7 15,8±4,9 17,6±5,6

Достоверность, р 0,0052 0,0108 0,0001

СрДЛА, мм рт. ст. До операции 25,9±1,9 34,5±5,8 54,2±8,3

Госпитальный 18,5±3,1 22,8±4,9 26,5±7,1

Достоверность, р 0,0006 0,0002 0,0001

При сравнении параметров тензиометрии в легочной артерии на госпитальном этапе выявлено наибольшее значение СДЛА, СрДЛА и ДДЛА в группе пациентов с исходно выраженной легочной гипертензией (р < 0,05) (рисунок 4).

Группы

Рисунок 4. Сравнение СДЛА методом прямой тензиометрии у пациентов трех групп на госпитальном этапе

Динамика перфузионной сцннтнграфии легких на госпитальном этапе

В послеоперационный период общее значение ПД снизилось с 33,8±14,9 до 15,2±5,4%. Во всех группах произошло достоверное снижение ПД: в 1 группе ПД снизился с 19,9±5,1 до 5,9±1,5% (р = 0,0051), во 2 группе -с 24,5±8,1 до 7,2±1,9 % (р = 0,0006) и в 3 группе - с 36,3±12,3 до 18,5±7,6% (р = 0,0001). Полученные данные свидетельствуют о выраженном улучшении легочной перфузии после операции легочной ТЭЭ (таблица 10).

Таблица 10

Динамика перфузионного дефицита у пациентов с ХПЭЛГ в госпитальном периоде после операции

Перфузионный Период 1 группа 2 группа 3 группа

дефицит, % п=10 п=15 п=28

ПД До операции 19,9±5,1 24,5±8,1 36,3±12,3

ПД Госпитальный 5,9±1,5 7,2±1,9 18,5±7,6

Достоверность, р 0,0051 0,0006 0,0001

При сравнении значений перфузионного дефицита между группами на госпитальном этапе значение ПД в 3 группе было достоверно больше, чем в 1 и 2 группах (р < 0,05) (рисунок 5).

24

22

20

* 18

1

§ 16

•X 14

X

X 12

•е

а. 10

С

2

Группы

□ Среднее I I Среднее±Ст.ош. ~Г Среднее±1,96"Ст.ош.

Рисунок 5. Значения ПД на госпитальном этапе у пациентов трех групп Динамика эхокардиографии в отдаленном периоде

Изменения результатов ЭхоКГ обследования в отдаленном периоде по группам были следующие: в 1 группе СДЛА составил 30,6±2,9 мм рт. ст. и не отличалось от СДЛА на госпитальном периоде - 30,8±3,8 мм рт. ст. В 1 группе никто из пациентов не имел резидуальной ЛГ. КДР ПЖ в отдаленном период составил 2,4±0,3 см, что достоверно не отличалось от показателей КДР ПЖ на госпитальном этапе — 2,6±0,3 см. В отдаленном периоде произошло увеличение КДО ПЖ до 33,6±3,7 мл в сравнении с госпитальным периодом - 32,9±2,3 мл, но это изменение не было статистически значимым. На прежнем уровне осталась ФВ ПЖ 51,4±6,6% в сравнении с госпитальными показателями - 50,1±6,1%. КДО ЛЖ не изменился и был 96,7±12,7 мл в сравнении с госпитальным периодом - 96,9±10,4 мл. Практически прежним осталось отношение КДО ПЖ к КДО ЛЖ: в госпитальном периоде -0,3±0,04, в отдаленном периоде - 0,4±0,05. Отмечается некоторое увеличение размеров правого предсердия: ПоПП составил 3,8±0,5 см в отличие от госпитальных значений - 3,7±0,3 см, ПрПП составил 4,8±0,6 см в сравнении с госпитальными параметрами - 4,6±0,3 см, но это увеличение не является статистически значимым (таблица 11).

Параметры 1 группа п=10 Р

Госпитальный период Отдаленный период

СДЛА, мм.рт. ст. 30,8±3,8 30,6±2,9 0,2411

КДР ПЖ, см 2,6±0,3 2,4±0,3 0,0600

КДОПЖ, мл 32,9±2,3 33,6±3,7 0,1925

ФВ ПЖ, % 50,1 ±6,1 51,4±6,6 0,1386

КДО ЛЖ, мл 96,9±10,4 96,7±12,7 0,4755

КДО ПЖ / КДО ЛЖ 0,3±0,04 0,4±0,05 0,0926

ПоПП, см 3,7±0,3 3,8±0,5 0,2603

ПрПП, см 4,6±0,3 4,8±0,6 0,0972

При анализе результатов ЭхоКГ 2 группы выявлено, что СДЛА составляет 32,6±3,5 мм рт. ст., что практически совпадает с цифрами СДЛА, измеренного на госпитальном этапе - 32,2±3,1 мм рт. ст. Во 2 группе никто из пациентов не имел резидуальной ЛГ. Параметры КДР ПЖ 2,5±0,5 см также остались без изменений в сравнении с госпитальным периодом - 3,0±0,5 см. Незначительно отличаются показатели КДО ПЖ 38,8±3,9 мл от послеоперационных показателей - 42,9±6,7 мл. Изменения в отдаленном периоде не затронули ФВ ПЖ - 52,2±3,1 % и на госпитальном этапе - 52,1±5,1%. Отмечается увеличение КДО ЛЖ до 95,4±9,3 мл в сравнении с КДО ЛЖ на госпитальном этапе - 95,1±7,2 мл, но эти изменения статистически не достоверны. Значительным изменениям не подвергся и показатель отношения КДО ПЖ к КДО ЛЖ - 0,4±0,05, который на госпитальном этапе имел значение 0,4±0,06. Размеры правого предсердия остались прежними: ПоПП - 3,9±0,3 см и ПрПП - 4,5±0,4см в сравнении с госпитальными - 3,9±0,5 см и 4,4±0,5 см соответственно (таблица 12).

Параметр 2 группа п= 10 Р

Госпитальный период Отдаленный период

СДЛА, мм рт. ст. 32,2±3,1 32,6±3,5 0,5754

КДР ПЖ, см 3,0±0,5 2,5±0,5 0,1386

КДОПЖ, мл 42,9±6,7 38,8±3,9 0,0926

ФВ ПЖ, % 52,1±5,1 52,2±3,1 0,2621

КДО ЛЖ, мл 95,1±7,2 95,4±9,3 0,4755

КДО ПЖ/КДО ЛЖ 0,4±0,06 0,4±0,05 0,2603

ПоПП, см 3,9±0,5 3,9±0,3 1,0000

ПрПП, см 4,4±0,5 4,5±0,4 0,2026

У пациентов 3 группы в отдаленном периоде отмечается достоверное снижение СДЛА с 42,6±10,4 мм рт. ст. до 33,6±10,1 мм рт. ст. (р = 0,0010). В 3 группе выявлено 6 (27%) пациентов имеющих резидуальную ЛГ. Не изменились показатели КДР ПЖ 2,8±0,5 см в сравнении с госпитальным - 3,4±0,7 см. Достоверно уменьшились показатели КДО ПЖ с 53,4±16 мл до 39,1±6,8 мл (р = 0,0016). Не достоверно повысилась ФВ ПЖ с 48,1±9,1% на госпитальном этапе до 51,8±6,4% в отдаленном периоде. КДО ЛЖ в отдаленном периоде составил 96,9±15,8 мл, что достоверно не отличалось от госпитальных значений - 92,4±20,6 мл. Отмечалось достоверное уменьшение показателя отношения КДО ПЖ к КДО ЛЖ с 0,6±0,15 до 0,4±0,06 (р = 0,0004). В отдаленном периоде достоверно уменьшился ПоПП с 4,4±0,8 см до 3,8±0,5 см (р = 0,0238), ПрПП достоверно не изменился (таблица 13).

Параметр 3 группа п=22 Р

Госпитальный период Отдаленный период

СДЛА, мм рт. ст. 42,6±10,4 33,6±10,1 0,0010

КДРПЖ, см 3,4±0,7 2,8±0,5 0,1759

КДО ПЖ, мл 53,4±16 39,1±6,8 0,0016

ФВ ПЖ, % 48,1±9,1 51,8±6,4 0,3225

КДО ЛЖ, мл 92,4±20,6 96,9±15,8 0,5589

КДО ПЖ/КДОЛЖ 0,6±0,15 0,4±0,06 0,0004

ПоПП, см 4,4±0,8 3,8±0,5 0,0238

ПрПП, см 4,6±0,7 4,8±0,6 0,2304

Группы

Рисунок 6. Показатели СДЛА в отдаленном периоде у пациентов трех групп

При анализе отдаленных результатов эхокардиографических показателей СДЛА, КДР ПЖ, ФВ ПЖ, КДО ЛЖ, отношение КДО ПЖ к КДО ЛЖ, ПоПП, ПрПП достоверных межгрупповых различий не обнаружено (р > 0,05) (рисунок 6). В отдаленном периоде после операции у пациентов 1 группы отмечалось достоверно меньшее значение КДО ПЖ, чем у пациентов 2 и 3 групп (р<0,05) (рисунок 7).

44 42

\ 38 §36 34

2

Группы

□ Среднее I I Среднее±Ст.ош. ~Т" Среднее±1,96*Ст.ош

Рисунок 7. Показатели КДО ПЖ в отдаленном периоде у пациентов трех групп

Динамика аигиопульмоиографии и легочной тензиометрии в отдаленном

периоде

В отдаленном периоде после операции параметры тензиометрии в легочной артерии у пациентов 1 группы не претерпели каких-либо существенных изменений и достоверно не отличались от значений госпитального периода. Так, СДЛА составило 30,4±1,7 мм рт. ст. в сравнении с госпитальным периодом - 30,1±3,1 мм рт. ст. (р = 0,8784). СрДЛА в отдаленном периоде было немного больше 19,3±2,6 мм рт.ст., чем на госпитальном этапе 18,5±3,1 мм рт. ст., но разница была не достоверной (р = 0,5754). ДДЛА у пациентов с исходно умеренной легочной гипертензией не изменилось в сравнении с госпитальными показателями и составило 13,9±2,4 мм рт. ст. против 13,1±3,7 мм рт. ст. в госпитальный период (р = 0,5408).

У пациентов с исходно значительной и выраженной легочной гипертензией снижение давления в легочной артерии, достигнутое на госпитальном этапе, продолжалось и в отдаленном периоде. Достоверно снизилось СДЛА у пациентов 2

группы с 36,2±6,2 мм рт. ст. до 31,6±1,4 мм рт. ст. (р = 0,0249), в 3 группе с 44,3±12,2 мм рт. ст. на госпитальном этапе до 31,4±7,6 мм рт. ст. (р = 0,0004) в отдаленном периоде после операции легочной ТЭЭ. Среднее давление в легочной артерии также было достоверно ниже в отдаленном периоде после операции. У пациентов 2 группы оно снизилось с 22,8±4,9 мм рт. ст. до 20,7±3,4 мм рт. ст. (р = 0,0458), а в 3 группе с 26,5±7,1 мм рт. ст. до 21,3±4,5 мм рт. ст. (р = 0,0155). Изменения диастолического давления в легочной артерии подтверждали продолжающуюся положительную тенденцию. Так, у пациентов 2 группы, ДЦЛА снизилось с 15,8±4,9 мм рт. ст. до 13,3±2,2 мм рт. ст. (р = 0,0500), а у пациентов 3 группы с 17,6±5,6 мм рт. ст. до 13,8±3,3 мм рт. ст. (р = 0,0196) (таблица 14).

Таблица 14

Динамика тензиометрии в легочной артерии в отдаленном периоде после операции

Параметр Период 1 группа п=10 2 группа п=10 3 группа п=22

СДЛА, мм рт. ст. Госпитальный 30,1±3,1 36,2±6,2 44,3±12,2

Отдаленный 30,4±1,7 31,6±1,4 31,4±7,6

Достоверность, р 0,8784 0,0249 0,0004

ДДЛА, мм рт. ст. Госпитальный 13,1±3,7 15,8±4,9 17,6±5,6

Отдаленный 13,9±2,4 13,3±2,2 13,8±3,3

Достоверность, р 0,5408 0,0500 0,0196

СрДЛА, мм рт. ст. Госпитальный 18,5±3,1 22,8±4,9 26,5±7,1

Отдаленный 19,3±2,6 20,7±3,4 21,3±4,5

Достоверность, р 0,5754 0,0458 0,0155

При анализе значений легочной тензиометрии в отдаленном периоде после операции легочной ТЭЭ достоверного межгруппового отличия по СДЛА, СрДЛА и ДДЛА не отмечалось. Полученные данные подтверждают, что пациенты с ХПЭЛГ могут иметь хороший гемодинамический результат в отдаленном периоде после операции легочной ТЭЭ несмотря на высокую легочную гипертензию и выраженные гемодинамические изменения до операции.

Динамика перфузионной сцинтиграфии легких в отдаленном периоде

В 1 группе ПД не изменился и составил 5,2±1,1% в сравнении с госпитальным периодом - 5,9±1,5% (р = 0,0744). Во 2 группе отмечалось уменьшение ПД с 7,2±1,9% до 5,8±1,1%, но полученные изменения не достоверные (р = 0,0606). Только у пациентов 3 группы отмечалось достоверное снижение ПД с 18,5±7,6% до 5,8±1,9% (р = 0,0001). Эти изменения свидетельствует о продолжающемся улучшении перфузии легких в отдаленном периоде после операции легочной ТЭЭ у пациентов с исходной высокой ЛГ (таблица 15).

Таблица 15

Динамика перфузионного дефицита в отдаленном периоде после операции в исследуемых группах

Параметр, % Период 1 группа п=10 2 группа п=10 3 группа п=22

Перфузионный дефицит Госпитальный 5,91:1,5 7,2±1,9 18,5±7,6

Отдаленный 5,2±1,1 5,8±1,1 5,8±1,9

Достоверность, р 0,0744 0,0606 0,0001

Анализ перфузионной сцинтиграфии легких не показал достоверного различия между результатами трех групп в отдаленном периоде. Полученные данные подтверждают, что пациенты с исходно выраженной легочной гипертензией могут достичь значительного улучшения перфузии легких на госпитальном этапе после операции. Однако полученное улучшение продолжается и в дальнейшем. В отдаленном периоде после операции легочной ТЭЭ значения резидуального перфузионного дефицита у данной категории пациентов равны перфузионному дефициту пациентов с исходно умеренной и значительной легочной гипертензией (рисунок 8).

6,8

6,

,6

6,4

6,2

£ 6,0

□

□

§ 5,4

□

4,8

4,6

4,4

2

Группы

3

□ Среднее I I Среднее±Ст.ош. ~Г Среднее±1,96'Ст ош

Рисунок 8. Показатели ПД в отдаленном периоде у пациентов трех групп

Оценка качества жнзнн у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией с различной степенью легочной гипертензии

Всем пациентам до операции проводилось исследование КЖ с помощью опросника ББ-Зб. В результате проведенного исследования установлено исходное значительное снижение КЖ у больных с ХПЭЛГ по всем шкалам используемого нами опросника БР-Зб.

Состояние физического функционирования (РР) у больных с ХПЭЛГ было снижено по сравнению с оптимальными показателями в 3-5 раз во всех трех группах (исходим из того, что 100 баллов соответствует оптимальному уровню) [Куницина Н. М., Перелыгин К. В., 2011].

Так, у больных 1 группы до операции значения РИ соответствовало 18,8±4,1 баллов, во 2 группе - 22,3±6,7 баллов, в 3 группе - 19,8±6,6 балла. Такая же тенденция в группах отмечена применительно к шкале ЯР, которая наряду с РБ характеризует субъективную удовлетворенность больного своим физическим состоянием. Низкие показатели по всем трем группам были отмечены и по шкалам интенсивности боли (ВР), общего состояния здоровья (ОН), а также жизнеспособности (УТ), характеризующим самооценку степени выраженности клинических проявлений.

Неудовлетворенность своим физическим состоянием привела к ограничению социального функционирования (8Р). Так, в 1 группе среднее количество баллов по шкале 5Р составило 30,1±6,3, во 2 группе - 31,5±6,9 и в 3 группе 28,8±5,8 баллов. Выраженные ограничения в физическом и социальном функционировании не могли не отразиться на психическом и эмоциональном состоянии больного. Средние показатели по шкале эмоционального состояния (ЯЕ) в 1 группе были 31,8±4,2 баллов, во 2 группе - 28,4±7,0 баллов и в 3 группе - 30,8±6,2 баллов. Суммарное количество баллов по шкале психического здоровья (МН) также демонстрируют низкий уровень.

Использование теста 6-минутной ходьбы для объективизации личного восприятия пациента своего физического состояния, показало взаимосвязь с некоторыми из шкал. Выявлена прямая корреляционная связь между пройденной дистанцией за 6 минут и средним значением баллов по шкале физического функционирования (РР), отражающей степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (г = 0,4; р < 0,005). Социальное функционирование (ЭР), которое определяется степенью ограничения социальной активности физическим или эмоциональным состоянием, находилось в прямой корреляционной зависимости от толерантности к физической нагрузке (г = 0,4; р < 0,005). Кроме этого, жизнеспособность (УТ), т. е. ощущение себя полным сил и энергии, также зависело от дистанции, которую пациент мог пройти за 6 минут (г = 0,4; р < 0,005). Оценка психического здоровья (МН), характеризующаяся наличием депрессии и тревоги, находилась в прямой зависимости от толерантности к физической нагрузке (г = 0,3; р < 0,05). Таким образом, чем меньше дистанция, пройденная за 6 минут, тем ниже были баллы по данным шкалам.

Мы не выявили корреляционной связи между уровнем СДЛА и шкалами КЖ (г = 0,2; р > 0,05). По всем шкалам КЖ достоверного межгруппового отличия у пациентов трех групп не выявлено.

При исследовании КЖ в отдаленном периоде после операции легочной ТЭЭ мы выявили достоверное повышение баллов по всем шкалам опросника БР-Зб. Повышение баллов отмечалось во всех трех группах. Значительно возросла удовлетворенность своим физическим состоянием, что выражалось увеличением баллов по шкале РР в 1 группе с 18,8±4,1 до 73,8±7,4, во 2 группе — с 22,3±6,7 до 72,6±11,2 и в 3 группе - с 19,8±6,6 до 75,2±10,4. Претерпела изменение и субъективная оценка выраженности клинических проявлений заболевания. Например, по шкале, характеризующей выраженность боли (ВР), показатели возросли с 27,9±6,9 до 72,8±10,1 баллов в 1 группе, с 34,2±11,1 до 71,3±9,4 баллов во 2 группе и с 27,7±6,6 до 73,5±8,1 баллов в 3 группе. Жизнеспособность (УТ) увеличилась в 1 группе с 27,3±6,6 до 67,7±7,1 баллов, во 2 группе с 24,8±5,6 до 69,6±7,4 баллов и в 3 группе с 25,3±5,3 до 64,3 ±8,1 баллов.

Улучшение физического самочувствия повлекло за собой и повышение социального функционирования. Так, по шкале .$Р среднее количество баллов в 1 группе возросло с 30,1±6,3 до 75,2±12,1, во 2 группе - с 31,5±6,9 до 70,6±13,2 баллов и в 3 группе - с 28,8±5,8 до 69,2±10,7 баллов.

Таблица 16

Динамика показателей качества жизни в отдаленном периоде после операции легочной ТЭЭ в изучаемых группах

Шкала Период 1 группа п=10 2 группа п=10 3 группа п=22 Р

РБ, балл До операции 18,8±4,1 22,3±6,7 19,8±6,6 0,0001

Отдаленный 73,8±7,4 72,6±11,2 75,2±10,4

ИР, балл До операции 24,4±3,9 26,8±5,7 21,8±4,2 0,0001

Отдаленный 61,6±11,4 59,6±10,6 63,7±8,3

ВР, балл До операции 27,9±6,9 34,2±11,1 27,7±6,6 0,0001

Отдаленный 72,8±10,1 71,3±9,4 73,5±8,1

ОН, балл До операции 31,1±8,5 34,3±9,6 32,2±7,3 0,0001

Отдаленный 65,4±16,4 62,8±10,7 60,5±10,3

УТ, балл До операции 27,3±6,6 24,8±5,6 25,3±5,3 0,0001

Отдаленный 67,7±7,1 69,6±7,4 64,3±8,1

ЗБ, балл До операции 30,1±6,3 31,5±6,9 28,8±5,8 0,0001

Отдаленный 75,2±12,1 70,6±13,2 69,2±10,7

ЯЕ, балл До операции 31,8±4,2 28,4±7,0 30,8±6,2 0,0001

Отдаленный 59,3±11,6 58,6±11,6 61,3±9,8

МН, балл До операции 39,1±3,4 35,8±6,6 34,5±5,5 0,0001

Отдаленный 74,2±11,1 74,4±7,4 70,1±11,3

Возрастание физических возможностей и социального функционирования способствовало улучшению психоэмоционального состояния больного. Количество

31

баллов по шкале, характеризующей психическое здоровье (МН), в 1 группе возросло с 39,1±3,4 до 74,2±11,1 баллов, во 2 группе - с 35,8±6,6 до 74,4±7,4 и в 3 - с 34,5±5,5 до 70,1±11,3 баллов. Достоверной разницы по шкалам КЖ в послеоперационном периоде между пациентами трех групп выявлено не было (таблица 16).

В послеоперационном периоде сохранялась корреляционная связь между тестом 6-минутной ходьбы и теми же шкалами КЖ, что и до операции. Так, сохранилась зависимость физического функционирования (РИ) от дистанции, пройденной за 6 минут (г = 0,5; р < 0,05). Способность ощущать себя полным сил (УТ) продолжала зависеть от результата нагрузочного теста (г = 0,4; р < 0,05). В послеоперационном периоде появилась корреляционная связь между толерантностью к физической нагрузке и общим состоянием здоровья (ОН), которое является оценкой пациента своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения (г = 0,4; р < 0,05).

Выводы

1. Выполнение операции легочной тромбэндартерэктомии приводит к улучшению клинико-функционального состояния пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией на госпитальном и отдаленном этапах, что подтверждается увеличением дистанции, пройденной за 6 минут, более чем в 2 раза, независимо от исходной степени легочной гипертензии.

2. Выполнение операции легочной тромбэндартерэктомии у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией в госпитальном периоде приводит к снижению давления в легочной артерии, уменьшению объема правого желудочка: при выраженной и значительной легочной гипертензии в 2 раза от исходных значений, при умеренной - в 1,3 раза.

3. Гемодинамический эффект после операции легочной тромбэндартерэктомии у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией носит стойкий характер и сохраняется в отдаленные сроки после операции (5 лет) независимо от уровня исходной легочной гипертензии.

4. Выполнение операции легочной тромбэндартерэктомии у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией ведет к улучшению перфузии легких и уменьшению перфузионного дефицита на госпитальном этапе у пациентов с умеренной легочной гипертензией в 4 раза, у пациентов со значительной легочной гипертензией в 3 раза, а у пациентов с выраженной легочной гипертензией в 2 раза от исходных значений.

5. Уровень показателей качества жизни у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией исходно снижен в 3-5 раз по сравнению со здоровыми людьми. Выполнение операции легочной тромбэндартерэктомии ведет к повышению показателей качества жизни в' 3 раза в сравнении с исходными показателями.

Практические рекомендации

1. Для выявления группы риска развития легочной гипертензии, всем больным, перенесшим острую тромбоэмболию легочной артерии, необходимо в течение постгоспитального периода регулярно проводить ЭхоКГ с исследованием правых отделов сердца и оценку клинико-функционального состояния. При выявлении легочной гипертензии и снижении толерантности к физической нагрузке необходимо провести детальное обследование с выполнением ангиопульмонографии.

2. Пациентам с высоким ФК ХСН и проксимальным характером поражения легочной артерии необходимо выполнение операции легочной тромбэндартерэктомии даже при умеренной легочной гипертензии с целью улучшения толерантности к физической нагрузке и качества жизни.

3. У пациентов с высоким ФК ХСН и проксимальным характером поражения легочной артерии с выраженной легочной гипертензией операцию легочной тромбэндартерэктомии необходимо выполнить в ближайшее время после установления диагноза с целью достижения оптимального гемодинамического и перфузионного эффекта и для предотвращения развития вторичной ангиопатии легочного русла.

4. Пациентам с высокой легочной гипертензией, у которых в раннем послеоперационном периоде не происходит полного снижения давления в легочной артерии, необходимо назначение рациональной медикаментозной терапии и продолжение наблюдения с контролем ЭхоКГ и толерантности к физической нагрузке на амбулаторном этапе.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных действующим

перечнем ВАК

1. Чернявский A.M. Первый опыт хирургического лечения хронической тромбоэмболии легочной артерии. / A.M. Чернявский, С.А. Альсов, Е.М. Аляпкина, М.А. Новиков. // Дальневосточный медицинский журнал, -2007. -№2, -С. 63-65.

2. Чернявский A.M. Динамика качества жизни у больных с хронической постэмболической легочной гипертензией после операции тромбэндартерэктомии из легочной артерии. / A.M. Чернявский, Е.М. Аляпкина, С.П. Мироненко, С.А. Альсов. // Патология кровообращения и кардиохирургия, - Новосибирск, -2010. -№ 4, -С. 56-58.

3. Чернявский A.M. Динамика клинико-функционального состояния пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией после операции легочной тромбэндартерэктомии. / A.M. Чернявский, Е.М. Аляпкина, М.А. Чернявский, Н.В. Матвеева. // Сибирский медицинский журнал - Томск, 2012. - № 2. - С. 56-61.

4. Матвеева Н.В. Эхокардиографическая оценка результатов операции легочной тромбэндартерэктомии у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией в отдаленном послеоперационном периоде. / Н.В. Матвеева, A.M. Чернявский, Г.П. Нарцисова, М.А. Чернявский, Е.М. Аляпкина. // Сибирский медицинский журнал-Томск, 2012. - № 1.—С. 60-63.

5. Аляпкина Е.М. Оценка эффективности операции легочной тромбэндартерэктомии у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией методом эхокардиографии. / Е.М. Аляпкина, A.M. Чернявский, М.А. Чернявский, А.Г.

Едемский, М.Г. Пустоветова. // электронный научный журнал: Медицина и образование в Сибири. 2012. - № 5.1Л1Ь:

http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text И111.рЬр?1(1=787 (дата обращения: 24.03.2013).

6. Аляпкина Е.М. Оценка эффективности операции легочной тромбэндартерэктомии у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией методом перфузионной сцинтиграфии легких. / Е.М. Аляпкина, A.M. Чернявский, И.Н. Терехов, М.А. Чернявский, А.Г. Едемский, М.Г. Пустоветова. // электронный научный журнал: Медицина и образование в Сибири. 2012. -№ 5. URL: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text fiill.php?id=786 (дата обращения: 24.03.2013).

Прочие публикации, содержащие основные научные результаты диссертации

1. Чернявский A.M. Диагностическая ценность МСКТ ангиографии при обследовании пациентов с острой и хронической тромбоэмболией легочных артерий при оперативном лечении. / A.M. Чернявский, В.П. Курбатов, С.С. Антонян, A.A. Карпенко, М.Е. Амелин, М.А. Чернявский, М.В. Старосоцкая. // Ангиология и сосудистая хирургия. -2010. - Том 16. - № 4. -С. 233-234.

2. Чернявский A.M. Хирургическое лечение хронической постэмболической легочной гипертензии. / A.M. Чернявский, Е.М. Аляпкина, М.А. Чернявский, Н.В. Матвеева. // Сборник материалов IV съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике». - Кемерово, 2011. -С. 190.

Подписано в печать 23.05.2013 г. Печать цифровая. Бумага офсетная. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1 Тираж 100 экз. Заказ № 164.

Отпечатано в типографии «Срочная полиграфия» ИП Малыгин Алексей Михайлович 630090, Новосибирск, пр-т Академика Лаврентьева, 6/1, оф. 104 Тел. (383) 217-43-46, 8-913-922-19-07

Соискатель

Аляпкина Е.М.