Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Современные подходы к диагностике и терапии легочной гипертензии у младенцев с бронхолегочной дисплазией в аспекте профилактики легочного сердца

На правах рукописи

ЗАЙЦЕВА Наталья Олеговна

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У МЛАДЕНЦЕВ С БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ В АСПЕКТЕ ПРОФИЛАКТИКИ ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА

Кардиология — 14.01.05 Педиатрия - 14.01.08

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

!к'ля гт

Москва 2013

005538388

005538388

Работа выполнена в Научно-практическом Центре Интервенционной Кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москвы

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Дегтярева Елена Александровна

Доктор медицинских наук Овсянников Дмитрий Юрьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии, руководитель центра атеротромбоза ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета Минздрава России, руководитель центра энтеротромбоза Городской клинической

больницы № 23 г. Москвы Васильева Елена Юрьевна

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела патологии сердечно-сосудистой системы ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и

детской хирургии» Минздрава России Леонтьева Ирина Викторовна

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Научный центр здоровья детей" Российской академии медицинских наук.

Защита диссертации состоится «ОК^» 2013 г. в часов на заседании

Диссертационного совета Д.850.018.01 при Научно/Практическом Центре Интервенционной Кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 101000 Москва, Сверчков пер., дом 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-Практического Центра Интервенционной Кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 101000 Москва, Сверчков пер., дом 5.

РУ»ио

Автореферат разослан «_[_» ^^ _2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, к.м.н.

И.Е. Чернышева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования. Легочная артериальная гипертензия - группа заболеваний, характеризующихся прогрессивным повышением легочного сосудистого сопротивления, что ведет к правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной смерти [Simonneau G., 2004].

Помимо врожденных пороков сердца с гиперволемией малого круга кровообращения, причиной развития легочной гипертензии в детском возрасте могут быть заболевания аппарата внешнего дыхания. Хронические заболевания лёгких (ХЗЛ) способствуют нарушению гемодинамики малого круга кровообращения (МКК) с развитием вторичной лёгочной гипертензии (ЛГ), что в последующем приводит к формированию лёгочного сердца (ЛС) [Розинова H.H., 2002; Weitzenblum Е„ 2003].

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) является самым частым хроническим заболеванием легких в грудном и раннем возрасте [Davis J.M., 2005]. Бронхолегочная дисплазия, описанная первоначально W. Northway (1967) как ятрогенное заболевание у глубоконедоношенных детей, длительно находившихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в неонатальном периоде, в настоящее время рассматривается как вариант хронической обструктивной патологии легких у младенцев [Allen J., 2003; Богданова A.B., 2004; Овсянников Д.Ю., 2010]. В связи с новыми критериями живорождения (от 500 грамм и выше) и улучшением выхаживания детей с экстремально низкой (менее 1000 грамм) и очень низкой массой тела (от 1000 до 1500 грамм) можно ожидать увеличения заболеваемости БЛД в России, уже отмеченного в других странах мира [Parker R. А., 1992; Fenton A.C., 1996].

Развитие ЛГ у детей грудного возраста с БЛД связано с неблагоприятным прогнозом, частым развитием легочного сердца и повышением летальности (40-70%) [Fouron J.C., 1980; Tomashefski J.J., 1984; Hislop A.A., 1990; Gewitz M.H., 1994; Coalson J.J., 2000]. В настоящее время, увеличивается доля детей с новой формой БЛД, развивающейся несмотря на профилактическое применение препаратов экзогенного сурфактанта и характеризующейся более легким течением, но ЛГ продолжает вносить значительный вклад в высокую заболеваемость и смертность детей с БЛД [Evans N.J., 1991; Subhedar N.V., 2000; Klemani Е., 2007; Abman S.H., 2012]. Случаи относительно позднего, после 6 месяцев, летального исхода у детей с БЛД, даже на фоне улучшения паренхиматозного заболевания легких, связывают с развитием ЛГ [Schert R.F., 1989].

В основе развития легочной гипертензии у детей с БЛД лежат гипоксемия и необратимые изменения стенки сосудов [Abman S.H., 2002], связанные с вторичной легочной вазоконстрикцией и пролиферацией медии, ослаблением эндотелий-зависимой вазодилатации и гипоплазией сосудистой сети легких. В настоящее время ЛГ при БЛД у

3

детей выделена в отдельную группу Панамской классификации легочной гипертензии педиатрической рабочей группы Института изучения заболеваний сосудов легких [Lammers А.Е., 2011]. Отечественные исследования, посвященные БЛД, затрагивают в большинстве своем исключительно вопросы этиопатогенеза и терапии заболевания в неонатальном периоде [Пулин A.M., 1997; Лычагина Д.В., 2003; Чичахов Д.А., 2005; Цветкова Ю.В.,2007], меньше внимания уделено течению БЛД у детей первых лет жизни [Старевская C.B., 2001; Овсянников Д.Ю., 2010]. В единичных отечественных исследованиях, посвященных легочной гипертензии у детей с БЛД, описана динамика давления в легочной артерии, установлен транзиторный характер повышения легочного давления у данных пациентов [Давыдова И.В., 2010]. В зарубежных исследованиях указывается на необходимость проведения дополнительных исследований для выявления факторов риска и определения эффективных стратегий скрининга и лечения легочной гипертензии у младенцев с БЛД [Klemani Е., 2007; Abman S.H., 2012]. В России эпидемиологическая обстановка по бронхолегочной дисплазии обстоит хуже, продолжает преобладать классическая «старая» форма БЛД, связанная с длительным проведением искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с жесткими параметрами и характеризующая более тяжелым течением. Отечественные исследования, посвященные изучению факторов риска развития легочной гипертензии и связанных с ней изменений сердечно-сосудистой системы у детей грудного и раннего возраста с бронхолегочной дисплазией, отсутствуют.

Данные обстоятельства определили актуальность данного исследования и позволили сформулировать его цели и задачи.

Цель исследования: оптимизировать тактику ведения детей с бронхолегочной дисплазией, осложненной легочной гипертензией, путем своевременной диагностики и терапии. Задачи исследования:

1. Оценить морфо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у детей с бронхолегочной дисплазией методом эхокардиографии.

2. Установить частоту легочной гипертензии и формирования хронического легочного сердца у детей с бронхолегочной дисплазией в современных условиях.

3. Определить факторы риска развития легочной гипертензии и легочного сердца у детей с бронхолегочной дисплазией.

4. Определить диагностическую информативность электрокардиографических, рентгенологических и компьютерно-томографических признаков легочной гипертензии у детей с БЛД.

5. Установить клиническую эффективность комплексной терапии у пациентов с БЛД и легочной гипертензией.

Научная новизна. На основании ретроспективного анализа впервые установлено соответствие функционального класса модифицированной клинической Панамской классификации гипертензивной сосудистой болезни легких у детей [Cerro M.J., 2011] тяжести легочной гипертензии по данным допплер-эхокардиографии у пациентов первых трех лет жизни с БЛД.

Количественно установлена чувствительность и специфичность для каждого электрокардиографического, рентгенологического и компьютерно-томографического признака легочной гипертензии. Показана низкая чувствительность этих методов в диагностике ЛГ у детей с БЛД и высокая специфичность таких признаков как, p-pulmonale во II и III отведениях, расширение корней легких, сосудов и увеличение кардиоторакалыюго индекса (КТИ) по данным обзорной рентгенограммы органов грудной клетки, увеличение соотношения сегментарная артерия/бронх (СА/Б) >1, расширение сосудов, расширение ствола легочной артерии по данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки.

В исследовании установлена частота развития легочной гипертензии и легочного сердца в конкретной популяции московских детей с БЛД. Определен критический период формирования сердечно-сосудистых осложнений у детей с БЛД. Доказано влияние выраженной хронической гипоксемии на развитие легочного сердца у детей с БЛД. Установлены факторы риска формирования легочного сердца и летального исхода у детей с БЛД, осложненной ЛГ.

Практическая значимость. Установлена необходимость длительного мониторирования уровня давления в легочной артерии методом допплер-эхокардиографии у детей с БЛД. Разработан протокол длительного наблюдения за пациентами с БЛД, позволяющий проводить раннюю диагностику сердечно-сосудистых осложнений. Установлена группа наибольшего риска по развитию легочной гипертензии и легочного сердца среди детей с БЛД. Патогенетически обосновано длительное проведение оксигенотерапии у детей с тяжелой БЛД, включая проведение оксигенотерапии в домашних условиях, под контролем сатурации кислорода капиллярной крови. Установлена эффективность и безопасность применения легочных вазодилататоров при лечении легочной гипертензии у детей с БЛД.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу Детской клинической инфекционной больницы № 6 Департамента здравоохранения г.

Москвы, используются в педагогическом процессе на кафедрах педиатрии РУДН и детских болезней лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Апробация. Основные положения диссертации были представлены и доложены на Шестом Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва 2011); на Горячевских чтениях VIII Поволжской региональной научно-практической конференции педиатров «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Ульяновск 2011); на VII Всероссийском семинаре памяти проф. H.A. Белоконь «Детская кардиология в аспекте междисциплинарных связей» (Уфа 2011); на VIII Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии, качество» (Москва 2013); на научно-практических конференциях для врачей Морозовской ДГКБ, ДИКБ №6 ДЗ г. Москвы в 2010-2013 гг; работа удостоена II места в конкурсе молодых ученых VII Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2012» (Москва 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура работы. Диссертация написана по общепринятому плану на 155 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной пациентам и методам исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендация и списка использованной литературы, включающего в себя 203 источника, из которых 30 на русском языке и 173 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 57 таблицами, 26 рисунками.

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общая характеристика больных. Материалом для данной работы послужило собственное наблюдение за 117 детьми в возрасте от 1 месяца до 3 лет, страдающих БЛД, госпитализированных в ОРИТ, отделения для детей грудного возраста с ОРВИ и инфекционной кардиологии ДИКБ № 6 ДЗМ, наблюдавшихся в дневном стационаре ДИКБ № 6 ДЗМ в период с 2010 по 2012 гг.

У 17 детей имел место врожденный порок сердца (у 5-ти детей - дефект межжелудочковой перегородки, у 5-ти - дефект межпредсердной перегородки, у 2-х -открытый артериальный проток, у 1-ого - клапанный стеноз легочной артерии, у 1-ого -стеноз левой ветви легочной артерии, у 1-ого - аорто-легочная коллатераль, у 1-ого — полная форма открытого атриовентрикулярного канала, у 1-ого ребенка - транспозиция магистральных артерий). Для исключения влияния порока сердца на гемодинамику малого круга кровообращения, все дети с ВПС были исключены из основной группы. Таким

6

образом, основную группу составили 100 детей с БЛД без сопутствующей органической сердечной патологии.

Из 100 обследованных детей было 68 мальчиков и 32 девочки, родившихся с массой тела 520 г. - 3590 г. (Ме 1165 [982,5; 1685] г) и гестационным возрастом 22 - 41 недели (Ме 29 [27;31] недели). В исследуемой группе недоношенные дети составили 95 %, при этом дети с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) (масса менее 1000 г.) при рождении составили 29% и дети с очень низкой массой тела (ОНМТ) (масса менее 1500 г.) - 38%.

При анализе медицинской документации (выписки из истории болезней, амбулаторные карты больных) установлена высокая частота сопутствующей патологии у детей с БЛД (таблица 1).

Таблица 1.

_Частота сопутствующей патологии у детей с БЛД._

Патология Частота

Церебральная ишемия

I степени 5%

II степени 70%

III степени 23%

Внутрижелудочковое кровоизлияние

I степени 9%

II степени 34%

III степени 4%

IV степени 3%

Перивентрикулярная лейкомаляция 20%

Анемия 71%

Ретинопатия недоношенных

I степени 17%

II степени 36%

III степени 7%

IV степени 3%

Ретроспективно при анализе выписок из историй болезней детей ОРИТ новорожденных и отделений патологии новорожденных установлено, что частота функционирования артериального протока (ОАП) у детей с БЛД в неонатальном периоде составила 37 %. При этом гемодинамически значимый ОАП имели 14% детей и у 23 % функционирование артериального протока было гемодинамически незначимым. По поводу гемодинамической значимости артериального протока 11 детям проведено хирургическое закрытие ОАП в неонатальном периоде (клипирование или перевязка), у 3-х детям закрытие протока наблюдалось после 1ого-2х курсов внутривенного введения препарата ибупрофена (Педея). У 23% детей к моменту включения в исследование закрытие ОАП произошло самопроизвольно.

При анализе медицинской документации (выписки из историй болезней, амбулаторные карты больных) обращалось внимание на отягощенный соматический и инфекционный анамнез матерей детей с БЛД: артериальную гипертензию имели 4%, наследственную тромбофилию - 3%, носительство вируса простого герпеса 1 типа (ВПГ1) -11%, носительство цитомегаловируса (ЦМВ) - 8%, персистирование микоплазмы - 1%, персистирование уреаплазмы - 10%, урогенитальный кандидоз - 7%. В 74 % матери имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: аборты - 41%, самопроизвольные выкидыши - 16%. Осложнениями течения беременности были гестоз у 18% матерей, преждевременная отслойка плаценты - у 13%. В 8 случаях (8%) беременность наступила в результате применения экстракорпоральных методов оплодотворения. Многоплодная беременность отмечалась в 13% случаев. В результате самостоятельных родов родился 51 ребенок, 49 детей родились оперативным способом путем Кесарева сечения. Преждевременные роды составили 95%, своевременные - 5%.

Критериями включения в группу исследования явились: бронхолегочная дисплазия, возраст старше 1 месяца.

Критериями исключения явились: возраст меньше 1 месяца, наличие врожденного порока сердца, наличие других хронических заболеваний легких, пороков развития легких и бронхолегочной системы.

Критерии диагноза БЛД включали в себя ИВЛ на первой неделе жизни и/или респираторную терапию с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через носовые катетеры (NCPAP); терапию кислородом более 21% в возрасте 28 дней и старше; дыхательную недостаточность, бронхообструктивный синдром (БОС) в возрасте 28 дней и старше; специфические рентгенографические изменения. Диагноз классической формы БЛД недоношенных устанавливался недоношенным детям с респираторным дистресс-синдромом (РДС) новорожденных, находившимся на ИВЛ с «жесткими параметрами» (концентрация кислорода (Fi02) > 40%, высокое пиковое давление вдоха (PIP) более 3 суток; с гиперинфляцией, буллами, лентообразными уплотнениями на рентгенограмме органов грудной клетки (РГК). Диагноз новой формы БЛД недоношенных устанавливался недоношенным детям с гестационным возрастом (ГВ) менее 32 недель, отсутствием ИВЛ с «жесткими параметрами» в анамнезе, у которых применялся сурфактант, а на РГК выявлялось равномерное затенение («затуманенность»), негомогенность легочной ткани с мелкими или более крупными уплотнениями при отсутствии или невыраженности гиперинфляции. Диагноз БЛД доношенных устанавливался доношенным детям. Распределение больных по форме БЛД и полу представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределите больных по форме БЛД и полу_

Число больных, абс.

Классическая БЛД Новая БЛД БЛД Всего

недоношенных Недоношенных доношенных

Мальчики 64 1 3 68

Девочки 31 0 1 32

Всего 95 1 4 100

Оценка тяжести БЛД проводилась в соответствие с анамнестическими критериями, оценивающими степень кислородозависимости в 36 недель постконцептуального возраста (у детей, рожденных до 32 недели гестации) или 56 дней жизни (у детей, рожденных после 32 недель гестации) или при выписке [Jobe А.Н., Bancalari Е., 2001]. На основании проведенного анализа исходно тяжелая степень течения заболевания была определена у 51 ребенка (51%), среднетяжелая у 22 детей (22 %) и легкая у 27 детей (27%).

Объективное исследование больного проводилось по стандартной схеме и включало общепринятые методы обследования - осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Оценка симптомов недостаточности кровообращения устанавливалась согласно классификациям сердечной недостаточности у детей Белоконь H.A. (1987) и Ross R.D. (1987).

Всем больным проводилась рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции (и по показаниям в боковой проекции). Для оценки рентгенограмм использовались рентгенологические шкалы для детей с БЛД D. К. Edwards (1979) (таблица 3) и A. Greenought (1999) (таблица 4).

Таблица 3.

Признаки Баллы

0 1 2

Признаки гиперинфляции Отсутствуют (счет по передним и задним отрезкам ребер - 14 и менее) Имеются (счет по передним и задним отрезкам ребер - от 14,5 до 16) Выражены (счет по передним и задним отрезкам ребер -16,5 и более, диафрагма в боковой проекции плоская или вогнутая)

Повышение прозрачности легочной ткани Не определяется Локальные участки Распространенное повышение прозрачности, буллы

Фиброз/ Интерстициаль -ные изменения Не определяются Несколько линейных затемнений, подчеркнутость интерстиция Много патологических линий, плотные фиброзные тяжи

Таблица 3 (продолжение).

Сердечнососудистые изменения Нет Может быть кардиомегалия Выраженная кардиомегалия или гипертрофия правого желудочка или расширение ствола легочной артерии

Субъективно Легкая Средняя Тяжелая

Таблица 4.

Рентгенографическая оценка тяжести БЛД A. Greenought (1999)._

Признаки 0 1 2 3 4

Вздутие < 14 14-16 > 16

Фиброз/интер- Нет 1 зона 2 зоны 3 зоны 4 зоны

стициальные

изменения

Кистозные Нет Маленькие Множественные\большие

элементы

У 14 детей с тяжелой БЛД, классической формой одновременно с рентгенографией органов грудной клетки проводилась компьютерная томография органов грудной клетки в фазе физиологического или медикаментозного сна на мультиспиральном томографе «Lite Speep-16» фирмы General Electric (США).

Исследование газов крови и КОС включало определение Ра02, РаС02, Sat02, рН, BE в артеризированной капиллярной крови на радиометре «АЫ 700 - Kopengagen» (Дания).

У пациентов с обострениями БЛД и симптомами хронической дыхательной недостаточности оценка степени ее тяжести проводилась на основании унифицированной классификации [Авдеев С.Н., 2007] (таблица 5).

Таблица 5.

Классификация дыхательной недостаточности по степеням тяжести_

Степень РаОг мм.рт.ст. Sa02%

Норма >80 >95

I 60-79 90-94

II 40-59 75-89

III <40 <75

Всем больным проводилось электрокардиографическое обследование с использованием электрокардиографов Рикис1а ОемЫ и БЫПег (Япония) по общепринятой методике, включающей 12 отведений: трех стандартных, трех усиленных отведений от конечностей и шести однополюсных грудных.

Эхокардиографическое исследование. В М- и В-режиме оценивали морфометрические параметры сердца по стандартной методике, значения которых оценивали по центильным таблицам основных эхокардиографических показателей у детей

[Белозеров Ю.М., 1995]. В B-режиме проводилась диагностика малых аномалий развития сердца, септальных дефектов. В режиме цветового допплера определялось направление шунтирования крови при септальных дефектах, устанавливалось функционирование артериального протока.

Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) рассчитывали по модифицированному уравнению Бернулли на основании максимальной скорости трикуспидальной регургитации, измеренной методом допплер-эхокардиографии в режиме непрерывно-волнового допплера (СДЛА= PG + ДПП; PG=4v2 (PG- градиент регургитации на трехстворчатом клапане, v - скорость регургитации, ДПП - давление в правом предсердии). [Hatle L., 1985; Galie N., 2009]. Давление в правом предсердии определяли по величине респираторного индекса нижней полой вены. При спадении нижней полой вены более, чем на 45 % - ДПП=5 мм рт. ст., при спадении на 35-45% - 9 мм рт. ст, при спадении менее чем на 35% - 16 мм рт. ст. [Pepi, 1994]. Степень спадения нижней полой вены оценивали в B-режиме на вдохе.

Легочная гипертензия детям с БЛД устанавливалась в соответствии с критериями Европейского общества кардиологов (2009) при увеличении систолического давления в легочной артерии более 35 мм рт. ст., измеренного методом допплер-эхокардиографии.

Степень повышения давления в легочной артерии устанавливали согласно рекомендациям ВОЗ: легкая степень - СДЛА в пределах 36-50 мм рт.ст., умеренная и тяжелая степень - СДЛА более 50 мм рт.ст. [Rich S., 1998; Barst R.J., 2004].

Диагноз легочного сердца устанавливали детям с легочной гипертензией на фоне БЛД при наличии дилатации полости правого желудочка или/и гипертрофии свободной стенки правого желудочка (ВОЗ 1961).

Для установления факторов риска развития легочной гипертензии у детей с БЛД анализировались следующие предполагаемые (с учетом данных литературы) факторы: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, интранатальная асфиксия, маленький срок гестации, низкая масса тела при рождении, задержка внутриутробного развития, наличие РДС и отсутствие применения препаратов экзогенного сурфактанта, течение пневмонии в неонатальном периоде, внутриутробные инфекции вирусной (ВПГ 1 и 2 типа, ЦМВ) и внутриклеточной бактериальной этиологии (хламидийная инфекция), проведение ИВЛ в неонатальном периоде, длительность ИВЛ, потребность в реинтубации, функционирование артериального протока после рождения, хроническая гипоксемия, тяжелая степень бронхолегочной дисплазии.

При определении клинической тяжести ЛГ больных БЛД распределяли по функциональным классам (ФК), на основании возраст-специфических признаков, согласно

11

новой Панамской классификации легочной гииертензионной сосудистой болезни легких педиатрической рабочей группы Института изучения заболеваний сосудов легких [Cerro M.J., 2011] (таблица 6).

Таблица 6.

Педиатрическая функциональная классификация ЛГ для детей в возрасте от 0 месяцев _до 1 года._

Класс Дети с легочной гнпертензией

I Отсутствие симптомов, нормальный рост и развитие, физическая активность не ограничена. 0-6 мес. Удержание головки и повышение тонуса мышц с 0 до 3 месяцев, затем переворачивание и отсутствие запаздывания удержания головы. Для сохранения положения сидя нужна помощь. 6-12 мес. Подвижность, сидение, хватательный рефлекс, стремление встать, ползание, игра.

11 Незначительное ограничение физической активности, чрезмерная одышка и утомляемость. Отставание в физическом развитии. В покое - комфорт. Продолжение роста согласно собственным процентилям.

Illa Выраженное ограничение физической активности, чрезмерная утомляемость. Регресс физических навыков. Тихое поведение и необходимость частого сна. В покое - комфорт. Нагрузка ниже обычной вызывает чрезмерное утомление или обморок и/или предобморочное состояние. Рост замедлен. Аппетит снижен.

ШЬ Выраженное замедление роста. Аппетит снижен. Дополнительное питание. Нагрузка ниже обычной вызывает чрезмерное утомление или обморок. Плюс -характеристики класса Illa.

IV Невозможность переносить какие-либо нагрузки без чрезмерной одышки, утомляемости или обморока. Отсутствие общения с членами семьи. Обмороки и/или правожелудочковая недостаточность. Плюс - характеристики класса III.

Дизайн исследования. Данное исследование проведено по методологии динамических, сравнительных, ретроспективных, активных исследований.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программ «Statistica 8.0» (StatSoft, USA, Windows XP). Вычислялись средняя арифметическая (М), ошибка средней (т), стандартное отклонение (sd) при нормальном распределении количественных признаков, медиана (Me) и 95% доверительный интервал (ДИ)- в случае неизвестного/отличного от нормального распределения признака. Данные представлены в формате: M±m(sd) при нормальном распределении признака и Me [+95%; -95% ДИ] для описания подвыборок с малым числом наблюдений. Применяли непараметрические критерии Манна-Уитни для выборок с неизвестным/не нормальным распределением, а также критерий 7_2 при известном числе степеней свободы при анализе категориальных и качественных переменных. С целью установления информативности электрокардиографических, рентгенологических, компьютерно-томографических признаков легочной гипертензии проводился расчет чувствительности и специфичности определяемых признаков [Флетчер Р., 1998].

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Частота легочной гипертензии различной степени тяжести, функциональные классы, частота легочного сердца у детей с БЛД. Легочная гипертензия была выявлена у 23 % обследованных детей с БЛД, при этом у 11 % детей СДЛА было в пределах 35-50 мм рт. ст. и у 12 % детей СДЛА превышало 50 мм рт. ст. У 9 детей с тяжелой БЛД диагностировано - легочное сердце, при этом у всех этих детей СДЛА превышало 50 мм рт. ст.

Клинически тяжесть легочной гипертензии, оцененная по возраст-специфическим признакам функциональной классификации легочной гипертензионной сосудистой болезни легких у детей (Панама 2011 г.), соответствовала у большинства детей III ФК (рисунок 1).

Рисунок 1.

Функциональные классы ЛГ у детей с БЛД (число больных).

14 12 10 8 6 4 2 О

ЩННИН-

' i

Ш1ФК Х11ФК и Illa ФК «ШЬФК = 1УФК

Функциональные классы ЛГ

Зависимость ФК ЛГ от уровня СДЛА. F(4, 18)=6,1385,р= 00268

Рисунок 2

I II Illa lllb IV Функциональный класс ЛГ

При сравнении клинической тяжести легочной гипертензии согласно Панамской классификации (2011) и степени повышения систолического давления в легочной артерии

13

нами впервые установлена прямая количественная зависимость (рисунок 2). Это повышает информативность данной классификации при практическом использовании. Дети с легочным сердцем имели Ша-1У ФК, что позволяет расценивать высокие ФК ЛГ в качестве клинических предикторов развития легочного сердца (ЛС).

Морфо-функциональная характеристика сердечно-сосудистой системы. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы в зависимости от развития ЛГ, проводилась оценка морфофункциональных характеристик левых и правых отделов сердца (таблица 7)

Таблица 7.

Морфофункциональные показатели у пациентов с НЛД в зависимости от наличия ЛГ

(п=100).

Показатель Значение

ЛГ нет ЛГ есть

КДРЛЖ, мм 9,6-31 (Ме 20,6 [18,4-23,1]) 13-26 (Ме 19 [17-22])

КСРЛЖ, мм 6,6-21 (Ме 13 [11-15]) 8-15 (Ме 12 [11-14])

КДОЛЖ, мл 1,8-41 (Ме 13,6 [11-18,5]) 7,3-24 (Ме 14 [8,5-16])

КСО ЛЖ, мл 0,7-14 (Ме 4 [2,7-6,4]) 1,2-6,4 (Ме 3,4 [2,7-5,2])

ФВ, % 60-87 (Ме 73 [67-76]) 61-85(Ме 75 [70-79])

Диаметр ПЖ, мм 7-15 (Ме 10 [9-11,8]) 8,5-21 (Ме 11,7 [10-16])

Диаметр ствола ЛА, мм 6,1-15 (Ме 11 [8,4-12]) 7-21 (Ме 12 [9,9-13])

Толщина МЖП, мм 2-6 (Ме 4 [3,5-5]) 2,5-8 (Ме 4 [4-4,7])

Пациенты с легочной гипертензией не имели значимых изменений морфометрических показателей левого желудочка и его сократительной способности. Величина конечно-диастолического размера (КДР) (х2(с1Г=2)=0,6060060, р=0,73860) и конечно-систолического размера (КСР) (х2(<1£=2)= 4,013005, р=0,13446) левого желудочка статистически значимо не отличалась от величин соответствующих возрастной норме. Снижение сократительной способности левого желудочка не было выявлено ни у одного пациента. В то же время в группе детей с ЛГ статистически значимым было увеличение диастолического диаметра правого желудочка (ПЖ) более 95 перцентиля относительно нормальных значений для конкретного ребенка в соответствии с массой тела (х2(сИ=2)= 17,63960, р=0,00015) (рисунок 3). Также в группе детей с ЛГ статистически значимым было расширение ствола легочной артерии (х2((1Р=1)=14,29808, р=0,00016), свидетельствующее о повышении давления в

легочной артерии (рисунок 4). Размеры диаметра ствола легочной артерии в группе детей с ЛГ составили 7-21 мм (Ме 12 [9,9-13] мм).

Рисунок 3. Значения диастолического диаметра правого желудочка в зависимости от развития ЛГ у детей с БЛД

Р(1,98)=19,811, р=,00002

Рисунок 4.

Значения диаметра ствола легочной артерии в зависимости от развития ЛГ у детей с БЛД

R1,96)=6,1258, р=0,01508

Л Г нет ЛГ есть ЛГнет ЛГесть

Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, как следствие перегрузки правого желудочка было выявлено у пяти детей с высокой легочной гипертензией, систолическое давление в легочной артерии у которых составило 78-120 мм рт. ст. Увеличение толщины межжелудочковой перегородки более 95 перцентиля возрастной нормы было выявлено у 13% детей с ЛГ, но статистически значимого ее увеличения в группе детей с ЛГ установлено не было (x2(df=l)=0,0388525, р=0,84374).

ЭХО-КГ исследование позволило установить высокую частоту малых аномалий развития сердца - 40%, что может свидетельствовать о неблагоприятном течении антенатального периода у значительного числа детей с БЛД.

Учитывая дискутируемые до настоящего времени вопросы о степени информативности дополнительных методов диагностики легочной гипертензии, проведена оценка диагностической информативности различных методов исследования в диагностике ЛГ у детей с БЛД. Анализ электрокардиографических признаков перегрузки правых отделов сердца показал их достаточно низкую информативность. Чаще у детей с ЛГ на ЭКГ регистрировались признаки перегрузки правого предсердия в виде p-pulmonale во II (x2(df=l)=6,363636, р=0,01165) и III (x2(df=l)=7,700000, р=0,00552) стандартных отведениях. Статистически значимых электрокардиографических признаков перегрузки правого желудочка у пациентов с ЛГ выявлено не было (таблица 8). Это может быть связано с более ранним возникновением признаков перегрузки предсердий при легочной гипертензии.

Таблица 8.

ЭКГ-признаки перегрузки правого желудочка в зависимости от наличия

легочной гипертензии

ЭКГ - признаки перегрузки правого желудочка Число больных, abs (%) Pearson Х2 Р=

ЛГ нет п=77 ЛГ есть п=23

Увеличение амплитуды 11VI 2 (2,6) 0(0) 0,2398148 1 0,62434

Увеличение амплитуды Я У2 4 (5,2) 0(0) 0,4235294 1 0,51518

Увеличение амплитуды Э У5 9(11,6) 1 (4,3) 0,0609207 1 0,80505

Увеличение амплитуды Э У6 9(11,6) 1 (4,3) 0,0767677 1 0,78173

Комплекс по типу гБИ. в VI, У2 и III 21 (27,3) 2 (8,7) 0,0767677 1 0,78173

Следует отметить, что трудности электрокардиографической диагностики перегрузки правого желудочка связывают с его физиологической гипертрофией у детей первых месяцев жизни.

Анализ обзорных рентгенограмм показал более выраженную гиперинфляцию (Р(1, 58)=22,223, р=0,00002), а также эмфизематозные и фиброзные изменения легочной ткани у детей с ЛГ, согласно рентгенологическим шкалам О.К.ЕсКуагск (1979) и Е. Сгеепо1щЫ (1999) (таблица 9).

Таблица 9.

Выраженность рентгенографических изменений в зависимости от наличия _легочной гипертензии.___

Повышение прозрачности легочной ткани Число детей, abs (%) Pearson Х2 df= Р=

ЛГ нет п=77 ЛГ есть п=23

Выраженная эмфизема по Edwards 25 (32) 19 (83) 13,87141 2 0,00097

Выраженная эмфизема по Greenought 27 (35) 19 (83) 11,09203 3 0,01124

Выраженный фиброз по Edwards 27 (35) 18 (78) 8,545330 2 0,01395

Выраженный фиброз по Greenought 14(18,2) 14(61) 11,33379 4 0,02306

При анализе изменений сердечно-сосудистой системы у детей с ЛГ по данным обзорных рентгенограмм грудной клетки значимо чаще регистрировалось расширение сосудов легких (х2(с!М)=13,79679, р=0,00020) и увеличение КТИ (х2((1Г=1)=13,79679,

р=0,00020). Обеднение легочного сосудистого рисунка по периферии одинаково часто, вне зависимости от наличия легочной гипертензии, имели 88,3% детей с БЛД, что связано с течением хронического бронхо-легочного процесса и гипоплазией легких на фоне недоношенности.

Высокоразрешающая компьютерная томография (ВРКТ) органов грудной клетки была выполнена 14 пациентам с тяжелой БЛД. По данным ВРКТ, помимо оценки состояния легочной ткани, оценивалось состояние легочных сосудов. В группе пациентов с БЛД, осложненной ЛГ, с помощью ВРКТ статистически значимо чаще выявлялись расширение сосудов легких (x2(df=l)=7,875000, р=0,00501) и увеличение соотношения сегментарной артерии/бронх более 1 (x2(df=l)=4,200000, р=0,04043), что является патогномоничным признаком легочной гипертензии.

Анализ информативности дополнительных методов исследования показал их низкую чувствительность, что не позволяет использовать их в качестве методов скрининга легочной гипертензии. Высокую специфичность имели такие признаки как, p-pulmonale во II и III отведениях, расширение корней легких, сосудов и увеличение КТИ по данным обзорной рентгенограммы грудной клетки, увеличение соотношения сегментарная артерия/бронх (СА/Б) >1, расширение сосудов, расширение ствола легочной артерии по данным KT органов грудной клетки. Эти признаки могут быть использованы для подтверждения диагноза легочной гипертензии, в связи с их высокой специфичностью (таблица 10).

Таблица 10.

Чувствительность и специфичность дополнительных методов диагностики легочной гнпертензин._____

Признак ДЧ ДС ПЦ+ ПЦ-

р-ри1топа1е во II отведении 44% 93,9% 66,7% 86,1%

р-ри1топа1е в III отведении 22,2% 100% 100% 82,5%

Увеличение зубца Я в VI 0% 96,7% 0% 80,6%

Увеличение зубца Я в VI 0% 93,3% 0% 82,3%

Увеличение зубца Б в У5 16,7% 87,1% 20% 84,3%

Увеличение зубца Б в 16,7% 87,5% 20% 84,8%

Блокадный комплекс (ЗИЗ в VI, У2 28,6% 70,9% 18,2% 81,5%

Депрессия сегмента 8Т в VI, \2 50% 95,2% 66,7% 90,9%

Элевация сегмента БТ в VI, VI 0% 95,2% 0% 83,3%

Депрессия сегмента БТ в У5, У6 0% 100% 0% 84,6%

Элевация сегмента ЯТ в У5, У6 50% 72,7% 25% 88,9%

Отрицательный зубец Т в У5,У6 0% 95,4% 0% 84%

Кардиомегалия 35,3% 100% 100% 79,6%

Расширение корней легких 41,2% 95,3% 77,8% 80,4%

Расширение сосудов легких 29,4% 100% 100% 78,2%

Обеднение легочного сосудистого рисунка по периферии 100% 16,3% 32,1% 100%

Увеличение соотношения СА/Б>1 50% 100 % 100 % 60%

Расширение сосудов 75% 100 % 100 % 75%

Таблица 10 (продолжение)

Расширение корней легких 50% 83% 80% 56%

Обеднение сосудистого рисунка по периферии 100 % 33% 67% 100 %

Увеличение ствола ЛА 25% 100% 100 % 50%

«ДЧ»- диагностическая чувствительность, «ДС»- диагностическая специфичность, «ПЦ+» -

прогностическая ценность положительного результата, «ПЦ-» - прогностическая ценность отрицательного результата.

Факторы риска развития ЛГ у детей с БЛД. При анализе факторов риска развития легочной гипертензии проводилась оценка течения как антенатального, так и постнатального периода.

Всех пациентов с БЛД для определения факторов риска распределили в 2 группы в зависимости от наличия легочной гипертензии. Сравнительная характеристика больных представлена в таблице 11.

Таблица 11.

Сравнительная характеристика больных с БЛД осложненной и неосложненной

ЛГ.

Признак Дети с БЛД (п=77) Дети с БЛД + ЛГ (п=23)

Гестационный возраст, нед. 22-40 25-41

Масса тела при рождении, г. 650-3590 550-3250

Задержка внутриутробного развития, аЬз.(%) 6 (7,8) 2(8,7)

Мужской пол, аЬз.(%) 48 (62,3) 20 (86,9)

Женский пол, аЬэ.(%) 29 (37,6) 3(12,1)

Гестоз, аЬ5.(%) 11 (14,2) 7 (30,4)

Самостоятельные роды, аЬв.(%) 41(53,2) 10(43,4)

Кесарево сечение, аЬз. (%) 38 (49,3) 11(47,8)

Интранатальная асфиксия, аЬэ. (%) 74(96,1) 18 (78,2)

Врожденная пневмония, аЪз.(%) 70 (90,9) 18(78,2)

РДС, аЫ.(%) 71 (92,2) 18 (78,2)

Синдром аспирации мекония, аЬэ.(%) 7(9) 2 (8,7)

Число детей на ИВЛ, аЬэ. (%) 74 (96,1) 22 (95,6)

Число детей получавших только пСРАР, аЬэ. (%) 3 (3,9) 1 (4,3)

Число детей, которым потребовалась реинтубация, аЬз. (%) 25 (32,5) 7 (30,4)

Число детей, получавших куросурф, аЬБ. (%) 30 (38,9) 8 (34,9)

Выявлена зависимость легочной гипертензии у детей с БЛД с развитием гестоза у матери во время беременности (x2(df=l)=4,726148 р=0,02971), что подтверждает теорию о внутриутробной перестройке сосудов плода на фоне системной эндотелиальной дисфункции в системе мать-плацента-плод, в качестве которой в настоящее время рассматривается гестоз беременных [Hansen A.R., 2010]. Установлена прямая зависимость уровня систолического давления в легочной артерии от тяжести БЛД (F(2,97)=10,046, р=0,00011), и от степени

тяжести хронической гиноксемии (x2(df=2)=l 1,23346 р=0,00364). Медиана Sat 02 у детей с легочной гипертензией составила 88 [86; 89]%, тогда как у детей без легочной гипертензии только - 95 [94; 96] %. Тяжести гипоксемии соответствовала и более длительная кислородозависимость у детей с легочной гипертензией - Me 290 [220; 370] дней (у детей без легочной гипертензии - Me 55 [35; 115] дней) (рисунок 5). Развитие легочной гипертензии коррелировало с тяжестью дыхательной недостаточности (р<0,00001), зависело от длительности ИВЛ с рождения (F(l,97)=5,5959, р=0,1999). Так в группе детей с легочной гипертензией медиана длительности ИВЛ составила 52 [37; 67] дней и без легочной гипертензии была достоверно ниже - Me 34 [25; 40] дней (рисунок 6).

Рисунок 5 Рисунок 6

Зависимость развития ЛГ у детей с БЛД Зависимость развития ЛГ у детей с БЛД

от длительности кислородозависимости с рождения.

от длительности проведения ИВЛ с рождения.

F(1, 98)=26,245. р=.00000

F(1, 97)=5,5959, р=,01999

ЛГ нет

ЛГ есть

ЛГ нет ЛГ есть

Рисунок 7. Факторы риска развития легочной гипертензии.

Факторы риска формирования ЛС. Формирование легочного сердца у обследованных детей было связано с тяжелой легочной гипертензией (х2(1НМ)=11,55000,

р=0,00364) и выраженной хронической гипоксемией (x2(df=3)=9,853456, р=0,01986) (таблица 12).

Таблица 12

Факторы риска Число детей, abs (%) Pearson Х2 df= Р=

ЛС нет п=14 ЛС есть п=9

Тяжелая ЛГ 3(11) 9(100) 11,55000 1 0,00068

Тяжелая гипоксемия (Sat02 < 75%) 0 3(33) 9,853456 3 0,01986

Развитие легочной гипертензии и формирование легочного сердца не зависело от массы тела при рождении и гестационного срока, от применения препаратов экзогенного сурфактанта, синдрома мекониальной аспирации и течения пневмонии в неонатальном периоде.

При сравнении частоты развития легочной гипертензии в зависимости от функционирования ОАП не получено статистически значимых различий. Статистически значимой зависимости формирования легочного сердца от функционирования артериального протока также не было получено (%2(й£=2)= 0,2401838, р=0,88684).

Эволюция ЛГ у больных с БЛД. Лишь у 1 ребенка (1,3%) в группе детей с БЛД без легочной гипертензии отмечался летальный исход и был связан с инфекционными осложнениями. При развитии легочной гипертензии частота летального исхода увеличивалась до 17,3 %. При этом факторами, влияющими на неблагоприятных исход у пациентов с ЛГ, явились формирование легочного сердца (х2(сИ=2)=8,058590, р=0,01779) и тяжелая гипоксемия (х2(й£=6)= 16,87760, р=0,00975) (рисунок 8 и 9).

Рисунок 8.

Рисунок 9.

Исходы ЛГ в зависимости от тяжести хронической гипоксемии

Легкая Умеренная Тяжелая (Sat (Sat02 90- (Sat 02 75- 02 < 75%)

94%) 89%)

я Улучшение или без динамики

ёй Летальный исход

Исход ЛГ в зависимости от формирования ЛС

ir лг+лс

■ Улучшение или без динамики

Эффективность оксигенотерапии и терапии вазодилататорами у детей с БЛД,

осложненной ЛГ.

Терапия ЛГ в случае ее выявления включала длительную на протяжении 1,5-30 месяцев, в том числе домашнюю, оксигенотерапию при БаЮг менее 91% (при этом целевые значения 8аЮг составляли не менее 94%) и базисную терапию БЛД ингаляционными стероидами. При сохранении ЛГ на фоне данной терапии при повторной ЭхоКГ 14 детям (из 23) назначался капотен 0,5-1 мг/кг/сут. У 4-х детей на фоне терапии капотеном отмечался положительный клинический эффект, снижалось СДЛА. У 10 детей сохранялась высокая ЛГ (СДЛА>50 мм рт. ст.), осложнившаяся у половины развитием легочного сердца. Этим детям в связи с неэффективностью проводимой терапии по жизненным показаниям был назначен силденафил 1-8 мг/кг/сут (в зависимости от тяжести ЛГ, клинического состояния и ответа на терапшо). Группа пациентов, получавших, силденафил, включала в себя 8 мальчиков и 2 девочки с классической формой БЛД недоношенных (9) и БЛД доношенных (1). Гесгационньш возраст пациентов, получавших силденафил, составил 25-41 нед., все эти дети после рождения находились на ИВЛ (продолжительностью от 8 до 99 дней), осложнившейся тяжелой БЛД. Средний возраст на момент начала терапии силдеиафилом составил 52 недели постконцептуального возраста. На момент начала терапии силдеиафилом 8 детей были кислородозависимыми, один из них находился на ИВЛ, 6 получали домашнюю оксигенотерапию. Показатели исходной ЭаЮг составляли 76-94%.' Медиана общей длительности лечения силдеиафилом составила 5,5 [2-9] мес. У 9 пациентов (90%) наблюдался гемодинамически значимый эффект от лечения ЛГ силдеиафилом, подтвержденный эхокардиографически (р<0.005). На фоне комплексной терапии, включавшей оксигенотерапию и силденафил, было получено достоверное снижение абсолютного значения СДЛА (84±36 36±12 мм рт. ст., р~0.005), коэффициента СДЛА/САД (систолическое давление в легочной артерии/системное артериальное давление) (1±0.4 уб. 0.94±0.17, р<0.005). Отмечено улучшение показателей 5аЮ2 (82±12% уэ. 93±4%, р<0.01). Уменьшение ФК ЛГ отмечалось у 6 детей. Два пациента из данной группы с супрасистемной ЛГ и легочным сердцем впоследствии умерли в результате полиорганной недостаточности.

Выводы:

1. Легочная гипертензия у детей с бронхолегочной дисплазией развивается в 23 % случаев, частота формирования легочного сердца составляет 9 %.

2. Факторами риска развития легочной гипертензии у детей с бронхолегочной гиперплазией являются развитие гестоза у матери во время беременности (р=0,02971), длительное проведение ИВЛ (р<0,00011), длительная кислородозависимость (р<0,00001), тяжесть течения бронхолегочной дисплазии (р=0,00011), выраженность хронической гипоксемии (р=0,00364).

3. Факторами риска формирования легочного сердца являются тяжесть легочной гипертензии (р=0,00068), выраженность хронической гипоксемии (р<0,00001).

4. Летальность в группе детей с ЛГ связана с тяжестью хронической гипоксемии (р=0,00975) и формированием хронического легочного сердца (р=0,01779).

5. Клинически тяжесть легочной гипертензии у детей с БЛД соответствует в 4,3 % случаев I ФК, в 8,7 % - II ФК, в 52,2 % - Illa ФК, в 21,7 % - Illb ФК, в 13,1 % - IV ФК Панамской классификации гипертензивной сосудистой болезни легких у детей (2011).

6. Электрокардиографические, рентгенографические и компьютерно-томографические признаки легочной гипертензии у детей с БЛД обладают низкой чувствительностью, что не позволяет использовать их в качестве методов скрининга при диагностике ЛГ. Такие признаки, как p-pulmonale во II (93,9%) и III отведениях (100%), расширение корней легких (95,3%), сосудов (100%), увеличение КТИ (100%) по данным обзорной рентгенограммы органов грудной клетки, увеличение соотношения сегментарная артерия/бронх (СА/Б) >1 (100%), расширение сосудов (100%), расширение ствола легочной артерии (100%) по данным КТ органов грудной клетки обладают высокой специфичностью и информативны для подтверждения ЛГ.

7. Комплексная терапия легочной гипертензии и легочного сердца у детей с бронхолегочной дисплазией, включающая оксигенотерапию и применение вазодилататоров, эффективна у 80% детей, что выражается в уменьшении функционального класса легочной гипертензии, нормализации давления в легочной артерии, отношения давления в легочной артерии к системному артериальному давлению, нормализации Sat02 капиллярной крови.

Практические рекомендации.

1. Кардиоваскулярный мониторинг у детей с БЛД помимо подсчета ЧСС, измерения системного артериального давления, ЭКГ должен включать пульсоксиметрию при каждом

визите к врачу и плановую, ежемесячную при тяжелой ЛГ, допплер-эхокардиографию с определением систолического давления в легочной артерии по модифицированному уравнению Бернулли (СДЛА=4у2 + ДПП) для ранней диагностики легочной гипертензии и оценки риска формирования легочного сердца.

2. Клиническую диагностику легочной гипертензии целесообразно проводить на основании возраст-специфических признаков Панамской классификации гипертензионной сосудистой болезни легких у детей (2011), так как они достаточно точно соответствуют количественным параметрам ЛГ по данным допплер-эхокардиографии.

3. ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, ВРКТ не должны использоваться в качестве методов скрининга легочной гипертензии, так как обладают низкой диагностической чувствительностью.

4. В комплексную терапию легочной гипертензии у детей с БЛД целесообразно включать пролонгированную оксигенотерапию и современные вазодилататоры, под контролем системного артериального давления, систолического давления в легочной артерии и мониторированием Sat02.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Д. Ю. Овсянников, О. В. Кустова, И.О. Зайцева, Е. С. Павлова, A.M. Болибок, Е.А. Дегтярева. Имидж-диагностика бронхолегочной дисплазии// Вопросы диагностики в педиатрии. - 2011. - т. 3. - №4. - С. 36-45.

2. Д. Ю. Овсянников, О. В. Кустова, И.О. Зайцева, Е. С. Павлова, Е.А.Дегтярева. Информативность высокоразрешающей компьютерной томографии в диагностике бронхолегочной дисплазии у младенцев// Материалы Шестого Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». М., 2011. - С. 125-126.

3. Д. Ю. Овсянников, Е.А. Дегтярева, Н.О. Зайцева, Е.С. Павлова. Частота легочной гипертензии у детей с бронхолегочной дисплазией различной степени тяжести// Материалы VIII Поволжской региональной научно-практической конференции педиатров в Ульяновске. Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Горячевские чтения. Отв. ред. проф. А. И. Кусельман. - Ульяновск: УлГУ, 2011. - С. 49-50.

4. Д. Ю. Овсянников, Е.А. Дегтярева, Н.О. Зайцева, Е.С. Павлова. Лёгочная гипертензия у младенцев с бронхолегочной дисплазией различной степени тяжести// Материалы VII Всероссийского семинара памяти проф. H.A. Белоконь «Детская кардиология в аспекте междисциплинарных связей». - Уфа. -2011,- С. 33-34.

5. Д. Ю. Овсянников, Е.А. Дегтярева, Н.О. Зайцева, О.В. Маркарян, A.A. Шокин. Легочная гипертензия и «легочное сердце» у детей с бронхолегочной дисплазией: частота, факторы риска, терапия// Материалы "VII Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2012» - С. 230-231.

6. Е.А. Дегтярева, Д.Ю. Овсянников, Е.А. Мамаева, А.Э. Миналян, Н.О. Зайцева. Оценка эффективности терапии силденафилом легочной гипертензии и легочного сердца у детей с бронхолегочной дисплазией// Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному.VII ежегодная научно-практическая конференция: сб. тезисов. - М.: БИНОМ, Лаборатория знаний. - 2012. - С. 36-37.

7. Е.А. Дегтярева, Д.Ю. Овсянников, Н.О. Зайцева. Легочная гипертензия при хронических заболеваниях легких и гипоксемии у детей// Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии, репродуктологии: межвузовский сборник научных работ. Под редакцией A.B. Прахова, Т.Е. Потемкиной, С.Б. Артифексова. - V. - Н.Новгород, 2013 - С 44-73.

8. Д.Ю. Овсянников, М.А. Беляшова, Н.О. Зайцева, A.A. Авакян, A.A. Крушельницкий, Н.И. Петрук, О.И. Жданова, Е.А. Дегтярева. Редкое интерстициальное заболевание легких -нейроэндокринная гиперплазия младенцев// Педиатрия. - 2013. - Т. 92. - №3. - С. 32-37.

9. Е.А. Дегтярева, Д.Ю. Овсянников, Н.О. Зайцева, A.A. Шокин. Легочная гипертензия и легочное сердце у детей с бронхолегочной дисплазией: факторы риска, диагностика, возможности терапии и профилактики// Педиатрия. -2013. - Т.92. -№ 5. - С.46-54.

Подписано в печать: 03.11.13 Тираж: 100 экз. Заказ № 126 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, ул. Ленинский проспект, д.2 8(495)978-66-63, www.reglet.ru