Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Сравнительная характеристика методов лучевой диагностики неопухолевых заболеваний трахеи

На правах рукописи

ЧЕРНОВА Екатерина Алексеевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТРАХЕИ

Лучевая диагностика, лучевая терапия - 14.01.13

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 СЕН 2014

Москва, 2014

005552257

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАН

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Сандриков Валерий Александрович Паршин Владимир Дмитриевич

Официальные оппоненты:

Алексеева Тамара Рубеновна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» РАМН, ведущий научный сотрудник отдела лучевой диагностики и рентгено-хирургических методов лечения.

Варшавский Юрий Викторович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, заведующий кафедрой лучевой диагностики.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава РФ.

Защита диссертации состоится « 30 » сентября 2014 года в 15 ч. _00 мин. на заседании диссертационного совета Д001.027.02 Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» Адрес: 119991, Москва, Абрикосовский переулок, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» и на сайте www.med.ru

Автореферат разослан « » 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Годжелло Элина Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Наряду с профилактикой возникновения постреанимационного рубцового стеноза трахеи (РСТ), сохраняют свою актуальность его диагностика и лечение. Частота возникновения сужения трахеи при проведении реанимационных мероприятий, сопровождающихся длительной искусственной вентиляцией легких, составляет от 0,2 до 25% (А.Я. Самохин, 1992; W. Korber et al., 1999). За последние десятилетия отмечается тенденция к увеличению количества больных с рубцовым стенозом трахеи. Это связано с увеличением количества пациентов с тяжелыми сочетанными травмами и числа сложных оперативных вмешательств, требующих длительной респираторной поддержки (В.Д. Паршин, 2003; C.D. Wright, 2002; Н.С. Grillo, 2004; М.С. Yeh, 2009).

Своевременная и качественная диагностика РСТ является значимым аспектом, как один из основополагающих факторов определения дальнейшей тактики и исхода лечения. В последние десятилетия в этом направлении достигнут существенный прогресс, главным образом, за счет усовершенствования эндоскопической и лучевой диагностики.

Наибольшие затруднения при неопухолевых заболеваниях трахеи вызывает определение степени патологической подвижности ее стенок, что само по себе может обуславливать серьезные нарушения дыхания. Подобные ситуации возникают и при рубцовом сужении дыхательного пути, когда присутствует элемент трахеомаляции. В основе заболевания лежит разрушение хрящевой части трахеи и потеря ее каркасности. Недостаточная информация или пренебрежение подобным патологическим компонентом является одним из факторов в развитии рестеноза трахеи. Он может возникнуть и после радикального хирургического лечения или как осложнение после длительного и интенсивного воздействия на стенку трахеи интубационной трубки. Надежность эндотрахеальной фиксации самофиксирующегося стента также определяется степенью выраженности

трахеомаляции. Она является одной из основных причин дислокации эндопротеза. Надежная дооперационная диагностика трахеомаляции может быть определяющим моментом в выборе варианта лечения больного, в частности протяженности резецируемого участка трахеи.

На сегодняшний день инвазивное эндоскопическое исследование сохраняет лидирующие позиции в диагностике РСТ и в определении степени сопутствующей трахеомаляции. Однако этот метод не лишен недостатков. Осмотр со стороны слизистой оболочки трахеи часто осуществляется в условиях в/в седации, местной анестезии, что не является физиологическим стандартом. При этом нет полноценной оценки состояния всей трахеапьной стенки. Усовершенствование техники, появление новых и перспективных методов лучевой диагностики, и их малоинвазивность становятся серьезными конкурентами в диагностике РСТ и трахеомаляции.

Высокоразрешающая КТ с 3D реконструкцией изображения прочно вошла в арсенал методов диагностики РСТ и позволяет практически полностью отказаться от введения контрастных препаратов в трахеобронхиальное дерево. Динамическая КТ, которая сегодня уже часто применяется в зарубежных клиниках (E.J Stern., 1993; R.H. Baroni, 2005), все еще малоизучена и не востребована в практике российских диагностов и торакальных хирургов. Появилась возможность использовать МРТ и метод виртуальной бронхоскопии для диагностики различных заболеваний трахеи. Учитывая вышеизложенные аспекты, возникла необходимость определить место каждого из методов лучевой диагностики в алгоритме обследования больных с РСТ путем их сравнительной характеристики, а также внедрить в повседневную практику методику динамической КТ, разработать диагностический алгоритм.

Цель исследования: улучшение качества диагностики больных с РСТ, усовершенствование алгоритма обследования с применением современных и перспективных методов исследования.

Задачи исследования:

1. Оценить информативность каждого из методов лучевой диагностики Рубцовых стенозов трахеи: традиционного рентгенологического, высокоразрешающих методик компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

2. Внедрить методику динамической компьютерной томографии для оценки степени трахеомаляции, сопутствующей рубцовому стенозу.

3. Провести сравнительный анализ результатов лучевых методов диагностики Рубцовых стенозов трахеи с результатами эндоскопического обследования и интраоперационными данными.

4. Определить информативность методики динамической компьютерной томографии у пациентов с РСТ в выявлении трахеомаляции.

5. Усовершенствовать алгоритм предоперационного обследования больных с Рубцовыми стенозами трахеи с учетом всего спектра современных лучевых методов диагностики.

Научная новнзна работы. На основании результатов лучевых методов диагностики, таких как рентгенологические методы, МСКТ и динамической КТ, направленных на изучение сужения дыхательных путей у пациентов с РСТ, проведена их сравнительная характеристика с результатами эндоскопического и интраоперационного исследования.

Впервые для диагностики трахеомаляции предложена методика динамической КТ и показаны возможности метода в планировании оптимальной тактики лечения пациентов с РСТ. Предложена классификация трахеомаляции и алгоритм диагностики РСТ и их влияние на стратегию и этапность хирургического вмешательства у пациентов с рубцовым стенозом. Показаны возможности методов МРТ и ВБ, в том числе при полифокальном поражении трахеи при ее рубцовом стенозе.

Практическая значимость работы. Предложена методика функционального исследования трахеи при динамической КТ для определения сопутствующей трахеомаляции ее стенки, что зачастую

является определяющим в выборе дальнейшей тактики лечения. При динамической КТ достигается наилучшая визуализация и определение чрезмерного спадения просвета трахеи на выдохе (>50%), что является признаком наличия трахеомаляции. Проведение динамической КТ имеет большое клиническое значение и необходимо у пациентов с РСТ для планирования эндоскопического протезирования трахеи, поскольку частота послеоперационных осложнений напрямую зависит и от результатов данного исследования. Представлены сравнительные данные результатов лучевых методов исследования рубцово-измененной трахеи с результатами эндоскопического и интраоперационного обследования, с подтверждением высокой информативности лучевых методов диагностики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Алгоритм диагностики у пациентов с РСТ должен включать в себя высокоинформативные методы лучевой диагностики, включающие рентгеноскопию, цифровую прицельную рентгенографию, КТ трахеи с 3D реконструкцией изображения, МРТ, ВБ, а также эндоскопическое исследование с интраоперационным подтверждением результатов.

2. При подозрении на наличие патологической подвижности стенки трахеи при ее рубцовом стенозе в алгоритм диагностики необходимо включать функциональное исследование трахеи, в частности динамическую КТ для определения степени трахеомаляции.

3. Проведение динамической КТ позволяет выявить уменьшение площади поперечного сечения дыхательных путей, большее или равное 50% просвета на выдохе, что является характерным признаком наличия трахеомаляции, часто сопровождающей РСТ.

4. Точность диагностики трахеомаляции при РСТ кардинально влияет на выбор оптимальной тактики лечения и оперативного вмешательства и достигается посредством проведения динамической КТ, которая является более информативной в сравнении с эндоскопическими методами диагностики.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу лаборатории лучевой диагностики и отделения хирургии легких и средостения Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации были изложены и обсуждены на European Respiratory Society Annual Congress (ERS) (Vienna, сентябрь 2012), на международном VI Невском Радиологическом Форуме (г. Санкт-Петербург, апрель 2013), ERS Annual Congress (Barcelona, сентябрь 2013), XXIII национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (г. Казань, октябрь 2013), Межрегиональной научно-практической конференции «Диагностика, лечение и профилактика заболеваний гортани и трахеи» (г. Пермь, ноябрь 2013), Первой общероссийской научно-практической конференции по торакальной хирургии молодых ученых и практикующих врачей, посвященной памяти академика РАМН М.И. Перельмана (Ярославль, март 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 8 таблиц и 30 рисунков. Библиографический указатель содержит 164 источника, из них 68 отечественных и 96 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические наблюдения и методы исследования. Всем пациентам, с 2008 г. по 2012 г. находившимся в отделении хирургии легких и средостения, в процессе дооперационного обследования проводился комплекс диагностических мероприятий, включающий клинические и инструментальные методы исследования. За период проведенного исследования были включены 130 пациентов, из них 128 с диагнозом РСТ:

лица мужского пола 73 (56,2%), женского - 57 (43,8%). Возраст больных варьировал от 14 до 72 лет; 122 (93,8%) были лица молодого и среднего возраста. Средний возраст пациентов 2-х групп 36,4±16,2 и 37,6±14,1.

В 1 группу объединили 100 пациентов с диагнозом РСТ, которым был выполнен стандартный диагностический алгоритм обследования, включающий эндоскопические и лучевые методы исследования с интраоперационным подтверждением данных обследования.

Во 2 группу вошли 30 пациентов, 28 из которых с диагнозом РСТ (1 подгруппа) и 2 пациента с торакальной нетрахеальной патологией (2 контрольная подгруппа), которым в стандартный алгоритм обследования было включено динамическое КТ исследование трахеи для определения степени сопутствующей трахеомаляции.

Ятрогенные причины являются главным этиологическим фактором в возникновении РСТ. У 123 (96%) больных стеноз трахеи образовался вследствие различных ятрогенных причин. С посттрахеостомическими стенозами трахеи были госпитализированы 102 (79,6%) пациента, с постинтубационными — 21 (7,5%). У 1 пациента рубцовое сужение возникло после травмы трахеи. Этиологию РСТ не удалось выяснить у 4 (3,1%) больных и он был расценен как идиопатический.

Всем пациентам 1 группы (100%), согласно алгоритму обследования, были выполнены рентгенологические методы исследования, рентгеноскопия и прицельная суперэкспонированная рентгенография трахеи. Из них томография трахеи была выполнена 8 пациентам, контрастная контурная трахеография — 12. КТ трахеи была выполнена 89 пациентам из 100. МРТ было дополнительно проведено 3 пациентам для сравнения возможностей двух методов и для определения диагностической ценности МРТ исследования в оценке стеноза трахеи и изменения ее стенки.

Алгоритм обследования 30 пациентов 2 группы состоял из эндоскопического исследования, рентгенологического исследования трахеи, прицельной рентгенографии трахеи с цифровой обработкой данных, КТ с 3D

реконструкцией изображения, одному пациенту дополнительно была выполнена МРТ трахеи. Динамическая КТ была внесена в алгоритм обследования без определения каких-либо критериев отбора пациентов.

В соответствии с целью и задачами данной работы всем 130 пациентам обеих групп было проведено эндоскопическое исследование, 96 (96%) пациентам 1 группы и 25 (83,3%) пациентам 2 группы было проведено оперативное вмешательство, интраоперационные и данные эндоскопического исследования которых, были учтены для сравнительной характеристики с данными лучевых методов исследования.

Показания к хирургическому лечению РСТ установлены у 113 (86,9%) больных. При хирургическом лечении производили резекционные операции (циркулярную и двухуровневую резекцию) у 65 (50%) пациентов и этапные реконструктивно-пластические вмешательства (ЭРПО) - у 39 (30%). У 7 (5,4%) пациентов произведена операция устранение дефекта передней стенки трахеи местными тканями с использованием микрохирургической техники без коррекции стеноза. Эндоскопическое лечение получили 10 (7,7%) пациентов. У 9 (6,9%) пациентов обеих групп операционного вмешательства на трахее не проводилось, из них 5 выписаны для продолжения контрольного периода, 2 обследованы по программе трансплантации трахеи.

Рентгенологическое исследование проводили на универсальной телеуправляемой рентгеновской системе Siemens Axiom Iconos R200, включающее исследование ОГК, рентгеноскопию трахеи для определения патологической подвижности ее стенки, прицельную суперэкспонированную трахеографиию, контрастную контурную трахеографию.

Компьютерная томография трахеи были выполнены на многосрезовом спиральном компьютерном томографе Somatom Volume Zoom (Siemens) и на 320-рядном компьютерном томографе Toshiba Aquilion One. Протокол включает в себя предварительное нативное исследование грудной клетки с задержкой дыхания на вдохе, для определения границ дальнейшего

сканирования. Во время вдоха проводили сканирование с толщиной среза 0,5 мм, 35 mAs, 120 kV, коллимация 65x0,5мм, время оборота трубки 0,25-0,5.

Динамическое КТ исследование выполняли на 320-рядном компьютерном томографе Toshiba Aquilion One в соответствии с протоколом Dynamic Lung на фоне форсированного дыхания. До динамического исследования, выполняли сканирование топограммы для определения границ дальнейшего сканирования. Охват области сканирования в аксиальном направлении составлял 16 см, с захватом бифуркации трахеи. После, пациенты получили инструкции и тренировали технику форсированного дыхания. Во время вдоха и глубокого выдоха проводили сканирование с толщиной среза 0,5 мм, 35 mAs, 120 kV, коллимация 65x0,5мм, время оборота трубки 0,25-0,5 секунды. Время динамического сканирования 10 секунд. Полученные результаты обработаны на мультимодальной рабочей станции TOSHIBA в 4D формате.

МРТ-исследования были проведены на аппарате с силой магнитного поля 1,5Т Magnetom Avanto (Siemens) с получением изображений: корональные Т1-ВИ, сагиттальные Т2-ВИ, аксиальные Т2-ВИ, с толщиной среза 2 мм.

Решающим методом диагностики РСТ в настоящее время остается трахеоларингоскопия. Осмотр внутренней поверхности трахеи и гортани через эндоскоп был проведен всем 130 (100%) пациентам и позволял выявить наличие РСТ, определить его локализацию, степень, протяженность, выраженность воспалительного процесса в трахее и трахеобронхиальном дереве. При необходимости диагностическую процедуру трансформировали в лечебную манипуляцию путем расширения просвета дыхательных путей.

Полученные результаты анализировали с применением статистических методов. Основной целью анализа результатов было выяснение наличия статистически значимых различий размеров стеноза трахеи по данным рентгенологического исследования, МСКТ, эндоскопических и интраоперационных данных.

Оценку наличия и выраженности трахеомаляции при динамическом КТ определяли на основании изменения площади поперечного сечения трахеи. Для этого рассчитывали по формуле процент коллапса просвета трахеи на максимальном вдохе, отнимали просвет трахеи в конце выдоха, делили на площадь при вдохе, затем умножали на 100. Спадение просвета (в %) = А — В / А х 100 %, где, А - просвет трахеи на вдохе (в мм2), В - просвет трахеи на выдохе (в мм2). Полученный процент принимали за наличие трахеомаляции, если он превышал или был равен 50%, действующему

диагностическому критерию трахеомаляции (Р. Во1Бе11е, 2008).

Результаты исследования.

Динамическая компьютерная томография в диагностике трахеомаляции при рубцовом стенозе трахеи.

Трахеомаляция (хондролизис), или ослабление стенки трахеи -следствие ишемического поражения трахеи с последующим хондритом и дальнейшим разрушением и некрозом поддерживающего хряща трахеи. Является следствием длительной интубации или трахеостомии.

Протяженность трахеомаляции, приобретенной в результате интубации, чаще всего не превышает или равна 3 см и носит сегментарный характер. Кроме того, периодические и длительные интубации способствуют ее прогрессирующему течению. К возможным причинам трахеомаляции в трахеи относят давление на ее стенку и, как следствие, некроз, нарушение кровообращения, рецидивирующие инфекции и воспаление слизистой оболочки.

Существуют несколько классификаций трахеомаляции у взрослого человека: по макроскопической картине, по степени тяжести, по степени спадения дыхательных путей во время форсированного выдоха. Результаты наших исследований, основанные на анализе клинико-рентгенологических, эндоскопических и динамических КТ исследований, позволяют объединить имеющиеся данные и положить их в основу классификации трахеомаляции, поскольку общепринятой классификации по данным литературы не

существует (табл. 1).

Представленная классификация трахеомаляции на наш взгляд является простой, наглядной и удобной для использования в клинической практике, не имеет аналогов в России и не противоречит современным зарубежным классификациям. Она позволяет рассматривать трахеомаляцию с позиции инструментальных методов диагностики, а также с хирургической точки

зрения.

Таблица 1

Классификация трахеомаляции

По этиологии

1. Первичная (врожденная):

-трахеобронхомегалия

2. Вторичная (приобретенная):

- в результате трахеостомии

- травма грудной клетки

- хроническое воспаление

- злокачественная этиология

По макроскопической картине

1. Форма просвета трахеи:

1.1. округлая*

1.2. овальная*

1.3. подковообразная*

1.4. неправильно округлая

1.5. двояковыпуклая

1.6. форма полумесяца

1.7. шелевидная

2. Тип сужения просвета:

2.1. концентрический

2.2. за счет спадения боковых стенок

2.3. за счет пролабирования задней стенки*

2.4. смешанный

По степени тяжести трахеомаляции

1. Мягкая степень -14 спадение просвета трахеи

2. Средняя степень (умеренная) - 3Л спадение просвета

3. Тяжелая степень - задняя стенка соприкасается с передней

По степени спадения просвета трахеи в % (на основании функциональных методов исследования)

1. коллапс <50% находится в пределах нормы

2. от 50 до 75% - мягкая степень трахеомаляции

3. от 76 до 90% - умеренное размягчение

4. от91 до 100% -тяжелоеразмягчение_

* Формы нормальной конфигурации просвета трахеи.

** Сужение просвета трахеи на выдохе за счет пролабирования задней стенки (вариант нормы).

Своевременная диагностика трахеомаляции играет важную роль в определении тактики хирургического лечения. Общепризнано, что диагноз трахеомаляции может быть установлен путем определения уменьшения

площади поперечного сечения дыхательных путей, >50% просвета на выдохе (Я.С. ВгаБсЬ В1: а!., 1987; Е. Нет еГ а!., 2000; С.Р. НеиБэе] е1 а1„ 2001). В качестве основного инструмента для оценки слабости трахеальной стенки используют динамическую КТ. Целью проведения исследования является оценка наличия и выраженности трахеомаляции при РСТ, на основании изменения ее диаметра просвета и толщины стенки во время форсированного дыхания при проведении динамической КТ.

В соответствии с целью и задачами работы всем 30 пациентам 2 группы проводился комплекс диагностических мероприятий, включающий клинические, лабораторные и инструментальные методы исследований, в том числе МСКТ. Динамическое КТ исследование проводилось в качестве экспертного метода диагностической визуализации трахеомаляции.

При анализе жалоб пациентов на наличие редкого, периодического или постоянного кашля с выделением слизистой мокроты жаловались 20 пациентов. Жалобы на затрудненное или шумное дыхание предъявляли 12 человек. Выраженное нарушение дыхания при минимальной физической нагрузке имело место у 7 больных. Стридор был у 3 из них, что потребовало экстренного эндоскопического бужирования трахеи. Характерным признаком трахеомаляции было усиление одышки во время приступа кашля. Кроме этого 14 пациентов жаловались на наличие трахеостомы.

Кроме площади поперечного сечения, оценивали форму просвета трахеи в обеих фазах дыхания, тип сужения просвета, толщину стенки.

■ концентрическии □ за счет сближения боковых стенок П смешанный тип

П за счет пролабирования задн. стенки

□ <50%

□ 76-90%

□ 50-75%

□ 91-100%

Рис. 1. Степень и тип сужения просвета трахеи (п=30):

А) Степень спадения просвета трахеи в %; Б) Тип сужения просвета трахеи.

При динамической КТ трахеомаляцию выявили у 20 (66,7%) пациентов. Средняя величина спадения просвета трахеи 58%, с максимальным просветом 94%, минимальным 50% (58%±19,6).

Как представлено на рисунке 1А, у 12 (40%) из 30 пациентов при динамическом КТ исследовании спадение просвета трахеи составляет 5075%, что соответствует мягкой степени трахеомаляции. Умеренная степень размягчения стенки отмечалась у 5 (16,7%) пациентов, тяжелая у 3 (10%). У 10 (33%) из 30 пациентов, 2 из которых пациенты контрольной группы, спадение просвета трахеи менее 50%, что находится в пределах нормы.

Концентрическое сужение просвета трахеи на выдохе (рис. 3) отмечалось у 15 (50%) пациентов (рис. 1Б), сужение за счет сближения боковых стенок - у 7 (23,3%), смешанный тип сужения отмечался у 4 (13,3%). Сужение просвета за счет выраженного пролабирования задней стенки трахеи, отмечалось у 4 (13,3%) больных 1 подгруппы. У 2 пациентов контрольной подгруппы, задняя стенка трахеи несколько пролабировала в просвет, поскольку такой вариант коллапса трахеальной стенки является вариантом нормального сужения просвета на выдохе (рис. 2).

Рис. 2. Динамическое КТ изображение неизмененного просвета трахеи. Норма. Диагноз: бронхоэктазы обеих легких. А - на вдохе округлая форма просвета; Б - на выдохе, пролабирование задней стенки в просвет трахеи, подковообразная форма просвета.

Форма просвета трахеи на максимальном вдохе и выдохе также были оценены у пациентов 2 группы (табл.2). У пациентов, не страдающих Рубцовым стенозом трахеи, на выдохе просвет принимает подковообразную форму, за счет незначительного пролабирования задней стенки, что соответствует норме. Пролябирование задней стенки и сближение боковых

стенок (смешанный тип сужения) отмечался у 4 пациентов 1 подгруппы, у которых просвет на выдохе также принимал подковообразную форму.

Таблица 2

Форма просвета трахеи на выдохе у пациентов 2 группы

Форма просвета па выдохе 1 подгруппа 2 подгруппа Итого

Овальная 6 - 6

Округлая 10 - 10

Неправильно округлая 3 - 3

Щелевидная 4 - 4

Полулунная форма 2 - 2

Подковообразная 3 2 3

Всего 28 2 30

У 19 (68%) пациентов просвет трахеи на выдохе округлой, овальной или неправильно округлой формы, что преимущественно соответствует концентрическому типу сужения (рис. 3) и частично сужению просвета за счет боковых стенок. У 2 (7%) пациентов форма просвета была полулунной формы, за счет выраженного пролабирования задней стенки, у которых в том числе и достаточно высокий процент коллапса трахеи 77% и 90%, что соответствует умеренному размягчению стенки. У 4 (14,3%) пациентов за счет сближения боковых стенок на выдохе просвет приобретал щелевидную форму.

Рис. 3. Динамическое КТ изображение просвета трахеи. Диагноз: протяженный субтотальный рубцово-грануляционный стеноз шейного, грудного и надбифуркационного отделов трахеи 3 ст. и правого главного бронха 2 ст. Трахеомаляция грудного отдела трахеи. А - на вдохе определяется неправильно округлой формы просвет и утолщенная стенка; Б - на выдохе значительное сужение просвета по концентрическому типу и циркулярно-утолщенная стенка.

Трахеомаляция чаще всего локализуется на уровне рубцового стеноза, в редких случаях может выходить за его пределы, еще реже определяться на всем ее протяжении. Исследование показало, что в большинстве случаев у 23

(76,7%) пациентов трахеомаляция локализовалась на уровне стеноза, у 4 (13,3%) - на уровне, выше и ниже стеноза, у одного, со спадением просвета трахеи 90%, на всем протяжении.

Золотым стандартом диагностики поражения трахеи остается трахеобронхоскопия, однако наше исследование показало отличные от эндоскопического метода результаты. На основании динамического КТ исследования диагноз трахеомаляция установлен у 20 (71%) из 28 пациентов, против 3 (10,7%) из 28 по данным бронхоскопии.

Динамическая КТ является значимым и потенциально ценным инструментом для диагностики трахеомаляции, часто сопровождающей РСТ, оказывает помощь торакальным хирургам в выборе оптимальной тактики лечения. При мультифокальном поражении центральных дыхательных путей, трахеомаляция может распространяться на всю трахею и главные бронхи, что должно стать определяющим в выборе тактики лечения, где более оправданы ЭРПО, поскольку риск рецидива после резекции трахеи с анастомозом достаточно высок, из-за недостаточной радикальности операции. Если процесс размягчения стенки трахеи не выходит за пределы стеноза, то радикализм операции оправдан.

Современные принципы диагностики рубцового стеноза трахеи и их результативность.

Обследование пациентов с подозрением на РСТ направлено на обнаружение стенотического заболевания дыхательных путей. Поскольку данный патологический процесс может сочетаться с сопутствующими процессами в трахее, такими как трахеомаляция, в алгоритм диагностики могут быть внесены дополнительные методы обследования. Лучевая диагностика включает в себя рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки, КТ и МРТ, виртуальную бронхоскопию.

Рентгенологические методы исследования обеспечивают информацию о наличии РСТ, а эффективная дозовая нагрузка составляет не более 1,0 мЗв. Современные методики цифровой обработки

рентгеновских изображений, позволяют более точно судить о рубцовом процессе и о состоянии трахеальной стенки, ее толщине, наличии перитрахеального компонента заболевания. Дозовая нагрузка при этом виде исследования составляет 0,03-0,6 мЗв. Преимуществом лучевых методов диагностики является их малая инвазивность, отсутствие необходимости в специальной подготовке больного, возможность их проведения в амбулаторном режиме.

Компьютерная томография среди лучевых методов исследования является наиболее информативной и наглядной методикой диагностики в торакальной хирургии. Основными преимуществами метода являются отсутствие необходимости в специальной подготовке пациента, его высокая разрешающая способность, полноценная информация о состоянии трахеи и интрамурального пространства, неинвазивность, что позволяет проводить исследование у больных со стридором. Основным недостатком является ионизирующее излучение, однако информация, предоставленная в результате исследования, оправдана и определяет тактику хирургического лечения. Эффективная дозовая нагрузка при проведении КТ составляет около 4-5 мЗв.

Виртуальная бронхоскопия. В отличие от классической ТБС, является неинвазивной и абсолютно безболезненной процедурой, требует минимальной подготовки пациента, что позволяет выполнять исследование пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, оказывая помощь в планировании наиболее подходящего варианта лечения.

Магнитно-резонансная томография обладает сопоставимыми с КТ диагностическими возможностями, методика безопасная для пациента, однако применяется редко. Это связано с продолжительностью исследования около 20-30 минут, что может причинять определенные неудобства пациентам и являться серьезным противопоказанием для лиц, страдающих клаустрофобией. Метод может быть рекомендован к применению в комплексе с КТ и/или при относительных противопоказаниях к ее проведению.

Сравнительная характеристика методов диагностики непростая задача. Это обусловлено принципиальным отличием набора инструментов и способов визуализации при диагностике стенотических заболеваний трахеи.

В соответствии с целями и задачами научной работы была проведена сравнительная характеристика методов лучевой диагностики РСТ с методами эндоскопической визуализации и интраоперационным подтверждением результатов. При анализе результатов оценивали такие параметры как сужение просвета трахеи, его протяженность, локализация относительно грушевидных синусов и бифуркации трахеи верхней и нижней границ стеноза соответственно (табл. 3).

Таблица 3

Показатели методов исследования у больных 1 группы (Ме; С25-С75) | Сужение Протяженност От нижней От верхней

| просвета, ь сужения, границы границы

мм. мм. сужения до сужения до

бифуркации, грушевидных . Ме(25-75) Ме(25-75) мм. синусов, мм.

| _____ Ме(25-75) Ме(25-75)

КТ 8 26 66 32

(7-9) (16-35) (55,5-84,5) (23-45)

ФТБС 6 25 у 50 . 35

........................................................|..... (5-8) (20-35) (35-70) (25-50)

Рентгенологическое I 30 67 -

1 (6-9) (20-37) (40-90):=:;

Интраоперационная I 6 35

диа^стика____| (5-7) _ (25-45) __

......р 1 ............. <0,05.............".....0,57 .......0,02.............~0Д6~

_________|_0,13________ 0.47 ___ :0,66____ -_

рз <0,05 ~ 0,04....................................................0,04

_¿4___| <0,05 0,49___-_____ _

рз ' <0,05 0,86 -.......-

рб | 0,30 ; 0,53

Примечание: р1- значимость различий данных КТ по сравнению с данными эндоскопического исследования; рг - значимость различий данных КТ по сравнению с результатами рентгенологического исследования; рз - значимость различий показателей данных рентгенологического исследования по сравнению с показателями при эндоскопии; р4 значимость различий данных КТ по сравнению с интраоперационными данными; рз-значимость различий данных рентгенологического исследования по сравнению с интраоперационными данными; рб - значимость различий интраоперационных данных по сравнению с данными эндоскопического исследования.

Как представлено в таблице 3 по вышеуказанным критериям

статистически значимых различий между данными КТ и данными

рентгенологических методов (рг) исследования не выявлено (при р>0,05) и их диагностическая ценность сравнима.

При сравнении значений показаний рентгенологического и эндоскопического методов исследования (рз) выявлены достоверные различия по трем основным характеристикам стеноза, когда р<0,05. Следует заметить, что при сравнении показателей данных КТ и эндоскопического исследования статистически значимые различия выявлены при оценке сужения просвета и расстояния от нижней границы сужения до бифуркации, где р<0,05. Статистически значимые различия по критерию протяженности сужения трахеи выявлены лишь при сравнении рентгенологического метода исследования с эндоскопическим (рз), где показатель р=0,04. По сравнению с остальными методиками (рь рг, р4, р5, рб), в том числе в сравнении с интраоперационными данными, показатель протяженности оказался наиболее достоверным.

Наибольшее число статистически значимых различий выявлено при оценке показателя сужения просвета трахеи при сравнении рентгенологических методик и КТ с эндоскопическими и интраоперационными результатами (р1.рз,р4,р5), за исключением сравнения КТ и рентгенологического исследование, как было указано выше. Высокую корреляцию с интраоперационными данными по всем показателям выявили при сравнении с результатами эндоскопического исследования (рб), где р>0,05 и достоверных различий не выявлено.

Таким образом, по результатам нашего исследования МСКТ и рентгенологические методики могут применяться в клинической практике в качестве самостоятельных методов диагностики РСТ и их диагностическая ценность сопоставима. Тем не менее, показатели, полученные при КТ исследовании более информативны и достаточны для полной оценки состояния трахеи и более сопоставимы с данными эндоскопического и интраоперационного исследования, чего нельзя сказать о рентгенологическом исследовании.

На сегодняшний день алгоритм диагностики и лечения пациентов с РСТ достаточно хорошо разработан и зависит от клинических проявлений у пациента с подозрением на рубцовый стеноз. На основании общепринятого диагностического алгоритма мы предлагаем дополнить его новыми и перспективными методами лучевой диагностики (рис. 5).

Рис. 5. Диагностический алгоритм у пациента с рубцовым стенозом трахеи.

Таким образом, анамнестические данные и оценка клинической картины позволяют заподозрить наличие рубцовых изменений в трахее. Ранняя рентгенологическая диагностика ОГК и трахеи позволяют установить локализацию, степень стеноза, его протяженность, а также выявить признаки наличия трахеомаляции в виде патологической подвижности ее стенки при выполнении дыхательных проб. При подозрении на наличие трахеомаляции необходимо проведение динамического КТ исследования трахеи для определения степени ее выраженности. При отсутствии признаков наличия

трахеомаляции проводили плановое обследование пациента, включающее эндоскопическую диагностику и лучевые методы визуализации.

Отдельную самостоятельную значимость МСКТ и МРТ для определения степени и протяженности рубцовых изменений не имеют. При МРТ лучше визуализируется рубцово-измененная стенка трахеи и дефрагментация хрящевых полуколец. Применение ВБ в алгоритме обследования пациента с РСТ оправдано при невозможности проведения эндоскопической диагностики, когда стеноз трахеи составляет менее 5 мм и проходимость эндоскопа затруднительна. Сопоставление и анализ данных эндоскопического исследования и методов лучевой диагностики позволяет определить лечебную тактику, доступ и планировать объем оперативного вмешательства у пациентов с РСТ.

Выводы

1.Современные методы лучевой диагностики являются высокоинформативными и в сочетании с результатами эндоскопического исследования и интраоперационными данными являются алгоритмом диагностики у пациентов с рубцовым стенозом трахеи.

2.Методика динамической компьютерной томографии позволяет выявить трахеомаляцию, которая часто сопровождает рубцовый процесс в трахее. Характерным признаком трахеомаляции является уменьшение площади поперечного сечения дыхательных путей, >50% просвета на выдохе.

3.Сравнительный анализ результатов лучевых методов диагностики РСТ, результатов эндоскопического исследования и интраоперационных данных, показал высокую корреляцию результатов КТ с эндоскопическими данными и высокую информативность данного метода.

4.Динамическая КТ более информативна по сравнению с эндоскопическими методами исследования в диагностике трахеомаляции при РСТ. Точность диагностики данной патологии кардинально влияет на выбор тактики лечения и планирования объема оперативного вмешательства, тем

самым обеспечивает безопасность для жизни пациента.

5.Усовершенствован алгоритм предоперационного обследования больных с Рубцовым стенозом трахеи, в основе которого лежат рентгенологические методики, МСКТ, динамическая КТ, МРТ и виртуальная бронхоскопия.

Практические рекомендации

1. Алгоритм обследования пациентов с РСТ должен включать стандартные рентгенологические методики обследования (рентгеноскопию, прицельную рентгенографию) и МСКТ для определения степени и уровня поражения трахеи.

2. МСКТ имеет преимущества перед остальными лучевыми методами исследования в наиболее детализированном изучении стенотических заболеваний дыхательных путей.

3. Основным методом диагностики трахеомаляции при РСТ может быть динамическая КТ. МРТ предпочтительна у лиц с противопоказаниями к проведению МСКТ. Данные методики безопасны при стридоре, позволяющие получить информацию о состоянии трахеальной стенки и структур перитрахеального пространства.

4. МРТ по диагностической ценности сопоставима с результатами КТ у пациентов с РСТ.

5. Виртуальная бронхоскопия является перспективным методом лучевой диагностики пациентов с РСТ и является одной из существенных методик в планировании тактики лечения и неинвазивном послеоперационном контроле.

6. Комплексная лучевая оценка состояния дыхательных путей при подозрении на их стенотическое поражение позволяет объективно оценить степень патологического изменения и спланировать объем хирургического вмешательства, в том числе его радикализм.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лучевые методы диагностики рубцовых стенозов трахеи // Сборник тезисов докладов Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию Б.В. Петровского. -Москва. - 2008 (Соавт. Паршин В.Д., Нелюбин С.П., Ховрин В.В.).

2. Современная хирургическая тактика при лечении протяженных и мультифокальных стенозов трахеи // Материалы республиканской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии». Г. Ташкент. - 2012. - С. 329-331 (Соавт. Паршин В.Д., Черный С.С., Выжигина М.А., Паршин В.Д.).

3. Эволюция диагностики трахеопищеводного свища // Хирургия Таджикистана №2. - 2010. - С. 24-28 (Соавт. Вишневская Г.А., Левицкая H.H., Милонова В.И.).

4. Разобщение трахеопищеводного свища с субтотальной резекцией трахеи по поводу ее стеноза // «Патология кровообращения и кардиохирургия», Новосибирск, 2. 2012. - С. 87-91 (Соавт. Вишневская Г.А., Паршин В.Д., Паршин В.В.).

5. Возможности МСКТ диагностики рубцовых стенозов трахеи / MDCT in tracheal stetosis assessment // European Respiratory journal. Abstracts / 22nd Annua! Congress, Vienna, 2012. - Pg. 102-103 (Соавт. Ким С.Ю., Галян Т.Н., Ховрин В.В., Паршин В.Д., Шарипжанова Р.Д., Сандриков В.А.).

6. Эволюция методов лучевой диагностики рубцовых стенозов трахеи // Торакальная радиология: Силлабус Международной конференции и Школы для врачей: / Под ред. Проф. Тюрина И.Е. - СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2012. - С. 470-471 (Соавт. Ховрин В.В., Сандриков В.А., Паршин В.Д.).

7. Обзор возможностей лучевых методов исследования РСТ. // Материалы VI Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012». Российский электронный журнал Лучевой Диагностики. Том 2. №2. - Москва, 2012. - С. 647-649 (Соавт. Ким С.Ю., Ховрин В.В., Сандриков В.А., Паршин В.Д.).

8. Лучевые методы визуализации РСТ // Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии (Материалы II Международного конгресса под редакцией профессора П.К. Яблонского). - СПб., 2012. - С. 4950 (Соавт. Ким С.Ю., Ховрин В.В., Сандриков В.А., Паршин В.Д.).

9. Первый опыт интраоперационноо ультразвукового исследования стенки трахеи при рубцовом стенозе // Сборник «Ультразвуковые и лучевые технологии в клинической практике» (под ред. Сандрикова В.А. и др.) М.: ООО «Фирма Стром», 2012. - С. 110-112 (Соавт. Паршин В.Д., Фисенко Е.П., Выжигина М.А.).

10. Трахеопищеводные свищи: современное состояние проблемы // «Хирургия», Москва, 2.2013. - С. 73-79 (Соавт. Паршин В.Д., Вишневская Г.А., Русаков М.А., Гудовский Л.М., Паршин В.В.).

11. Диагностика трахеомаляции при рубцовом стенозе трахеи при проведении динамической KT / // Сборник научных работ «Невский

радиологический форум 2013», СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2013. - С. 75 (Соавт. Ким С.Ю., Паршин В.Д., Сандриков В.А.).

12. Лечение рубцового стеноза трахеи // Диагностика, лечение и профилактика заболеваний гортани и трахеи: материалы IV научно-практической конференции ФМБА России. - Пермь: ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, 2013. - С. 45-47 (Соавт. Паршин В.Д., Русаков М.А., Титов В.А., Паршин В.В., Мищенко М.А.).

13. Лучевая диагностика трахеомапяции при рубцовом стенозе трахеи // Диагностика, лечение и профилактика заболеваний гортани и трахеи: материалы IV научно-практической конференции ФМБА России. -Пермь: ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, 2013,- С. 80-82 (Соавт. Мищенко М.А., Сандриков В.А.).

14. Трахеомаляция как патологический процесс, сопровождающий рубцовый стеноз трахеи // Диагностика, лечение и профилактика заболеваний гортани и трахеи: материалы IV научно-практической конференции ФМБА России. - Пермь: ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, 2013. - С. 82-84 (Соавт. Мищенко М.А., Паршин В.Д.).

15. Динамическая КТ в диагностике трахеомаляции // Сборник трудов конгресса. XXIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания; Под. Ред. Акад. А.Г. Чучалина - М.: ДизайнПресс, 2013. - С. 132133 (Соавт. Мищенко М.А., Паршин В.Д., Сандриков В.А.).

Список сокращений

РСТ — рубцовый стеноз трахеи КТ — компьютерная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ВБ - виртуальная бронхоскопия

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ТПС - трахеопищеводный свищ

ОГК - органы грудной клетки

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ВЧИВЛ - высокочастотная искусственная вентиляции легких

ЭГДС - эзофагогастроскопия

ТБС — трахеобронхоскопия

ЭГТБС - эзофагогастротрахеобронхоскопия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ЭРПО - этапные реконструктивно-пластические операции

ИОУЗИ - интраоперационное ультразвуковое исследование

2D - двухмерное представление

3D - трехмерное представление

MPR - multiplanar reconstruction (мультипланарная реконструкция) VRT - трехмерная реконструкция