Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комбинированное и хирургическое лечение рака легкого с применением ЛОБ-, Билобэктомии с резекцией бифуркации трахеи

КРАСНИКОВА Елена Вадпмовпа

На правах рукописи

РГБ ОД

1 5 та пгч

КОМБИНИРОВАННОЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЛЕГКОГО С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛОБ-, БИЛОБЭКТОМИИ С РЕЗЕКЦИЕЙ БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия; 14.00.14 - онкология)

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 г.

Работа выполнена в Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ РФ Директор - академик РАМН, профессор В.П. Харченко

Научные руководители:

Академик РАКШ, доктор медицинских наук, профессор Лауреат Государственной премии СССР, Заслуженный деятель науки РФ,

Доктор медицинских наук, профессор,

Официальные оппоцспты:

Доктор медицинских наук, профессор

Член-Корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: Российский Онкологический Научный Центр РАМН им. Н.Н Блохина

В.П. Харченко В.Д. Чхиквадзе

А.С. Мамонтов Ю.С. Мардынский

Защита состоится «/¿?» -T^yf/J-Hf 2002 г. в «/¿?» часов на заседашш диссертационного совета Д 208.0В1.01 при Российском научном центре ренггенорадиологаи МЗ РФ (127117, Москва, ул. Профсоюзная, 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦРР МЗ РФ Автореферат разослан « fc » t^t^uí_2002 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук Е.МПОЛИТОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Несмотря па успехи, достигнутые в диагностике и лечении рака лёгкого, у 37,7% первичных больных регистрируется Ш стадия заболевания.

До недавнего времени больные раком лёгкого с поражением опухолью главного бронха и бифуркации трахеи считались неоперабельными. В отдельных клиниках применялись единичные операции, при которых резекция бифуркации трахеи сочеталась с пневмонэктомией, что считалось большим достижением. Однако, полное удаление лёгкого для больных пожилого возраста с низкими функциональными резервами и отягощенных сопутствующими заболеваниями представляет риск, а в молодом возрасте - чревато потерей трудоспособности.

Учитывая факт, что 2/3 больных раком лёгкого - больные старше 60 лет и 1/3 — старше 70 лет, ситуации, когда многим больным приходится отказывать в радикальном лечении, постоянно встречаются в клинической практике.

Реконструктивные операции на трахеобронхиальном дереве при распространённом раке лёгкого расширили показания к радикальном}' лечению, поскольку при поражении опухолью крупных бронхов позволяют сохранить функционирующую лёгочную ткань. Дальнейшее развитие реконструктивной хирурпш в РНЦРР дало возможность проводить радикальное хирургическое лечение больным раком лёгкого не только с резекцией бифуркации трахеи, но и с сохранением части лёгкого на стороне операции - лоб-, билобэктомию с резекцией бифуркации трахеи.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Оценка эффективности и определения целесообразности применения лоб-, билобэктомии с резекцией бифуркации трахеи в комбинированном и хирургическом и лечении больных раком лёгкого.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Определение показаний и противопоказаний к комбинированному и хирургическому лечению рака лёгкого с применением лоб-, билобэктомии с резекцией бифуркации трахеи.

2. Изучение частоты и характера послеоперационных осложнений комбинированного и хирургического лечения.

3. Изучение влияния предоперационной лучевой терапии на развитие послеоперационных осложнений.

4. Анализ отдалённых результатов в зависимости от основных факторов прогноза и метода комбинированного лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Лоб-, билобэктомия с резекцией бифуркации трахеи, применяемая при комбинированном и хирургическом лечении распространённого рака лёгкого, является радикальной органосохраняющей операцией и единственно возможной при лечении больных с сниженными функциональными резервами.

2. Частота послеоперационных осложнений и летальность при комбинированном и хирургическом лечении с применением лоб-, билобэктомии с резекцией бифуркации трахеи сравнимы с таковыми после пневмогоктомии с резекцией бифуркации трахеи.

3. Предоперационная лучевая терапия не влияет на частоту развития послеоперационных осложнений.

4. Отдалённые результаты комбинированного и хирургического лечения с применением лоб-, билобэктомии с резекцией бифуркации трахеи значительно лучше комбинированного и хирургического лечения с применением пневмогоктомии с резекцией бифуркации трахеи.

5. Комбинированное лечение с послеоперационной лучевой терапией улучшает результаты лоб-, билобэктомии с резекцией бифуркации трахеи во II и III стадиях рака лёгкого Т1-ЗШМ0.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на большом числе клинических наблюдений изучено применение органосохраняющей операции - лоб-, билобэктомии с резекцией бифуркации трахеи в комбинированном и хирургическом лечении больных распространённым раком лёгкого. Разработаны показания и противопоказания к ним, техника выполнения,

вопросы анестезиологического пособия и ведения послеоперационного периода. Изучены непосредственные и отдалённые результаты комбинированного и хирургического лечения в сравнении с пневмонэктомией с резекцией бифуркации трахеи, чем доказано преимущество оргаиосохраняющий операций.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: Внедрение техники лоб-, бштобэктомии с резекцией бифуркации трахеи в клиническую практику специализированных отделепий торакальный онкохирурпш необходимо для расширения возможностей комбинированного лечения распространённого рака лёгкого у пожилых и ослабленных больных, которым полное удаление лёгкого противопоказано. Больным молодого возраста органосохраняющая операция даёт возможность сохранить трудоспособность.

Разработанные. варианты лоб-, билобэктомии с резекцией и пластикой трахеи и бронхов при комбинированном и хирургическом лечении внедрены в клиническую практику хирургического отдела РНЦРР и торакального отделения Городского онкологического диспансера Москвы.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ Основные положения работы изложены в докладе на научно- практической конференции РНЦРР «Лоб-, билобэктомия с резекцией бифуркации трахеи в лечении рака лёгкого» (20 января 2000 г)

Обсуждение работы проведено на научно- практической конференции РНЦРР (1 марта 2002 г.)

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано б печатаных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ Работа изложена на 191странице машинописного текста, включает в себя 33 таблицы, 25 рисунков. Библиография содержит 165 источников, в том числе 68 отечественных, 97 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Реконструктивно-пластические операции на бронхах и бифуркации трахеи

по поводу рака лёгкого прочно вошли в клиническую практику многих торакальны клиник. Самой трудоёмкой и редко выполняемой из них является лоб-билобэктомия с резекцией бифуркации трахеи. Анализируя опыт рабой хирургической клиники РНЦРР более, чем за 30 лет, можно считать, что удельны; вес этих операций составляет 7,9%, а именно: 62 на 784 реконструктивно пластических операций на трахее и бронхах (В. П. Харченко с соавт., 1999 г).

Методика выполнения лоб-, билобэктомии с резекцией бифуркации трахе: описана немногочисленными авторами на основе единичных опера цш проведенных у больных, у которых пневмонэктомия была невыполнима п функциональным показаниям. Такие операции считались «условно-радикальными>: Однако, было замечено, что качество жизни больных после них оказалис значительно лучше, чем после пневмонэктомии. Достоверно судить непосредственных и отдалённых результатах эти операций на основе единичны наблюдений не представлялось возможным.

Вопрос о комбинированном лечении в сочетании с лоб-, билобэктомией резекцией бифуркации трахеи в литературе не обсуждался, некоторые зарубежны авторы до настоящего времени считают его вопросом будущего (Kamiyoshichara М et all., 1999 г.)

Клиника, возглавляемая академиком В.П. Харченко, располагает самы большим в мире клиническим материалом по числу выполненных лоб билобэктомий с резекцией бифуркации трахеи, позволяющим обьективн определить место этих операций в комбинированном и хирургическом и лечени больных распространённым раком лёгкого.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ:

Работа основана на анализе 176 клинических наблюдений. Больны распространённым раком лёгкого проведено комбинированное и хирургаческс лечение в РНЦРР с 1966 по 1998 г.г. в объёме лоб-, билобэктомии с резекцие бифуркации трахеи и пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи. Основну] группу составили 62 больных, которым произведена лоб-, билобэктомия резекцией бифуркации трахеи, из них 47 (75,8%) больных получали различны

варианты комбинированного лечения, 15 (24,2%) - хирургическое лечение. Контрольную группу составили 114 больных, которым выполнена пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи, из них комбинированное лечение получали 66 (58,4%) больных, а хирургическое - 47 (41,2% ±4,6). Основной контингент оперированных больных составили мужчины (98,4%) в возрасте от 50 до 60 лет и старше.

Большинство больных - 56 (90,3%) были оперированы по поводу центрального рака лёгкого, а 6 больных (90,3%) - по поводу периферического при локализации опухоли в прикорневых отделах лёгочной паренхимы или подрастании опухоли или .метастатических лимфатических узлов к стенке главного бронха или бифуркации трахеи.

Больных I стадией рака в основной груше было 11 (17,7%), П стадией - 8 больных (12,9%). Большую часть оперированных больных составили пациенты с III стадией рака лёгкого -43 (61,4%).

Преобладающей гистологической формой опухоли был плоскоклеточный рак - 58 больных (93,5%).

Для определения уровня резекции трахеобронхиального дерева мы руководствовались онкологическими принципами, что в последствии получило отражение в работах различных авторов по определению опухолевой инфильтрации проксимальнее видимой границы опухоли, формой роста опухоли.

Показания к лоб-, билобзктомии с резекциед бифуркации трахеи:

1. Центральный рак лёгкого с поражением экзофитной опухолью большей части главного бронха, а при эндофитной опухоли - с распространением на дистальные отделы главного бронха, подрастание периферического рака или метастатических лимфатических узлов к главному бронху на значительном протяжении и трахеобронхиальному углу является показанием к лоб-, билобэктомии с краевой резекцией бифуркации трахеи.

2. При подрастании опухоли к карине бифуркации трахеи показана лоб-билобэктомия с циркулярной резекцией бифуркации трахеи.

3. В случае, когда нет значительного поражения трахеобронхиальногс угла, показана лоб- билобэктомия с клиновидной резекцией бифуркации трахеи.

Противопоказания:

1. Распространение опухоли на бронхи «остающейся» части лёгкого.

2. Поражение опухолью междолевой борозды.

3. Прорастание ветви лёгочной артерии на большом протяжении.

4. «Неполноценность» остающейся части лёгкого вследстви« врождённой патологии или перенесенных воспалительны) заболеваний.

Разработаны 6 вариантов лоб-, бнлобэктомии с резекцией бифуркацш трахеи с применением трёх видов резекции бифуркации трахеи: краевой клиновидной и циркулярной. Так, у 53 бальных (85,5%) произведена верхняу лобэктомия справа с краевой, у 2 (3,23%) - верхняя лобэктомия справа < клиновидной, у 2 больных (3,23%) - верхняя лобэктомия справа с циркулярной, у 1 больного (1,6%) - вгрхняя лобэктомия слева с циркулярной, у 3 больных 9 (4,8) -верхняя билобэктомия справа с краевой, у одного больного (1,6%) - нижняя билобэктомия справа с краевой резекцией бифуркации трахеи.

Таблица 1. Вариант лоб-,бнлобэктомии с резекцией бифуркации трахеи и локализация опухоли

Варями лаб-.би&об )ис№ « №( Йрмае даосе« | Люоеявшю ИМдО

Церч.ях чоЬлсгечшс ЬрНЫ 53 85,5% ±4,5 0 53 85,5% ±4,5

Йгрчии лздзкгоиде с 2 3.23% ±2,2 0 2 3.23% ±2,2

Зцпиы лйГ-этсгоин* <. ЩГ>Т 2 3,2% ±2,2 1 1,6% ±1,6 3 4,8% ±2,7

Вцрчнилйиай'зтиплс КрРЫ 3 4,8% ±2,7 0 3 4,8% ±2,7

Ни «км {>идр(!эдаадн» <, Кр ГЬТ 1 1,6% ±1,6 0 1 1,6% ±1,6

61 98,4% ±2, 1 1,6% ±1,6 62 100%

Лоб-, бнлобэктомии с краевой резекцией бифуркации трахее

представляет собой лобэктомию с тотальной циркулярной резекцией главного бронха, но проксимальная линия резекции находится в зоне бифуркации трахеи, при этом резецируется боковая стенка трахеи в области трахеобронхиального угла. При наложении трахеобронхиального анастомоза дефект стенки трахеи ушивается сверху в продольном направлении до диаметра анастомозирусмого бронха. Затем формируется анастомоз между трахеей и проксимальным концом верхнедолевого, промежуточного или нижнедолевого бронха.

В ряде наблюдений, когда из-за распространённости опухоли приходится резецировать вместе с главным и промежуточным бронхом почти весь нижнедолевой бронх, формируется трахео-полибронхиалъный анастомоз между сегментарными бронхами нижней доли и бифуркацией трахеи.

Лоб-, бплобзктошш с клиновидной резекцией бифуркации трахеи -редкий вариант реконструктивной операции. Она отличается от лобэктомии с краевой резекцией тем, что проксимальная линия резекции проходит в области трахеобронхиального угла, в бифуркации трахеи иссекается клин, ушиваемый затем в поперечном направлении. При формировании трахео-бронхиального анастомоза мембранозная часть бронха подшивается к пересечённым хрящевым кольцам трахеи.

При лоб-, билобэктомпп с циркулярной резекцией бифуркации трахеи с наложением Т-образного трахеамежбронхиалъного полианастомоза (3 больных -4,8%). Левый главный и промежуточный бронхи сшиваются между собой боковыми стенками, а затем - с трахеей. Новая бифуркация трахеи формируется следующим образом: промежуточный и левый главный бронхи сшиваются медиальными стенками с формированием новой карины, дистальный отрезок трахеи анастомозируется с обоими бронхами.

Вентиляция проводилась как с использованием шунт-дыхания, так и ВЧ

ИВЛ.

У 6 больных (9,7% ), которым была выполнена лобэктомия с краевой резекцией бифуркации трахеи, операция сочеталась с резекцией соседних органов из-за прорастания их опухолью. У 3 больных (4,8%) произведен один из вариантов

резекции верхней полой вены, у одного больного она сочеталась с резекцией п.уадш. У 1 больного (1,6%) произведена краевая резекция правой ветви легочной артерии, у 1 - резекция артерии нижней доли правого лёгкого, и ещё у одного больного произведена резекция п. уа^з.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

Комбинированное лечение, включающее в себя хирургический и лучевой компонент, проведено у 47 (76%) больных, осуществлялось по 3 основным методикам:

1. Предоперационная лучевая терапия + операция

2. Операция + послеоперационная лучевая терапия

3. Предоперационная лучевая терапия + операция + послеоперационная лучевая терапия.

В качестве источников радиоактивного излучения были использованы дистанционная гамма-терапия, источник Со60 или тормозное излучение бетатрона энергией 25 Мэв.

Предоперационная лучевая терапия + операция : у 7 больных (11,3%) осуществлялась по 3 различным методикам фракционирования дозы облучения. В зону облучения включались опухоль, дорожка к корню и зоны регионарного метастазирования. Облучение обычно осуществлялось с 2 противоположных полей, у больных с гиперстеническим типом телосложения в зону облучения включалось дополнительное боковое поле.

Традиционное фракционирование по 2 Гр и СОД 45 Гр. Проводилось 1 (1,6%) больному.

1. Предоперационное облучение по ускоренной методике дозами по 3 Гр и СОД 36 Гр, что изоэкэвиваленгао 44 Гр по 2 Гр выполнено 6 больным (9,7%).

2. Однократное облучение СОД 7,5 Гр осуществлялось накануне или в день операции с использованием тех же полей в сочетании с послеоперационной терапией СОД 30 Гр по 3 Гр. Проведено 3 (4,8%) больным.

и

Оггератшя+послеотгера пионная лучевая терапия проводилась 33 больным (53,2% ±6,3). Целью послеоперационной лучевой терапии было предупреждения развития рецидивов и метастазов в регионарных лимфатических узлах.

1.У 20 больных (60,6%) она проводилась по ускоренной методаке в дозах СОДЗбГр.ГОДЗГр.

2. У 3 больных ( 9,1%) послеоперационная лучевая терапия сочеталась с однократным предоперационным облучением СОД 7,5 Гр. Поэтому на послеоперационном этапе суммарная доза облучения составила 30 Гр.

3. Послеоперационная гамма - терапия 8 больным (6,06%) проводилась фракциями по 2 Гр, СОД 40-45 Гр.

Лучевая дистанционная гамма-терапия по программе СОД 50 - 60 Гр, РОД 2 Гр проведена 2 больным после нерадикальных операций.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ:

Изучение непосредственных результатов после 62 лоб-, билобэктомий с резекцией бифуркации трахеи показало, что 43 (69,4%) оперированных больных не имели осложнений. Мы отметили, что после лоб-, билобэктомий с резекцией бифуркации трахеи, ранний послеоперационный период протекает более благоприятно, чем после пневмонэктомий.

В улучшении непосредственных результатов лоб-, билобэктомии с резекцией бифуркации трахеи важную роль сыграл разработанный в клинике комплекс лечебных и профилактических мероприятий по борьбе с осложнениями после реконструктивно-пластических операций на бронхах и бифуркации трахеи в хирургическом и комбинированном лечении.

В послеоперационном периоде уделяют большое внимание ранней экстубации больного, аптибиотикопрофилакппсе назокомиальной инфехции, поддержанию белково-энергстического баланса, ежедневному рентгенологическому контролю за состоянием оперированного лёгкого.

В хирургической клинике РНЦРР за период с 1966 г по 1998 г, осложнения после 62 лоб-, билобэктомий с резекцией бифуркации трахеи отмечались у 19 (30,7%) больных раком лёгкого, у 8 (12,9% ) они привели к

летальному исходу. В контрольной группе, у 114 больных после пневмогоктомии с резекцией бифуркации трахеи, осложнения наблюдались у 40 (35,5%), летальных исходов было 8 (7,0%).

По данным литературы послеоперационные осложнения после органосохраняйщих операций с резекцией бифуркации трахеи при раке лёгкого колеблется от 29% до 50%..

Наибольшее число осложнений приходится на группу лоб-, билобэкгомии с краевой резекцией бифуркации трахеи - 17 больных (29,8%), легальный исход наблюдался у б больных (9,7%).

У двоих больных, которым была выполнена клиновидная резекция бифуркации трахеи, послеоперационные осложнения закончились летальным исходом.

У троих больных, которым была. произведена наиболее сложная операция -циркулярная резекция бифуркации трахеи, послеоперационных осложнений не наблюдалось. Летальности в этой группе не отмечено.

В контрольной группе наибольшее число осложнений наблюдалось при пневмогоктомии с клиновидной резекцией бифуркации трахеи, наименьшее - при пневмогоктомии с краевой резекцией бифуркации трахеи.

Послеоперационная пневмония в основной группе наблюдалась у 3 больных (4,8%). В контрольной группе послеоперационных пневмоний не было.

Несостоятельность трахеобронхиалъного анастомоза является доминирующим осложнением в обеих группах

В основной группе это осложнение наблюдалось у 10 (16,1% ) больных, которое у 6 (9,7%) привело к летальному исходу. В контрольной группе несостоятельность анастомоза наблюдалась у 14 больных (12,3%).

В отличие от несостоятельности культи бронха после обычных лобэктомий и несостоятельности межбронхиального анастомоза после других реконструктивно-пластических лобэктомий, несостоятельность трахеобронхиалъного анастомоза после лоб-, билобэкгомии с трахеобронхиальной резекцией, почти всегда приводит к аррозивному кровотечению и летальному исходу. Трахеобронхиальный анастомоз

находится позади магистральной ветви лёгочной артерии, в случае воспалительного осложнения со стороны анастомоза рядом со стенкой сосуда образуется бронхоплевралышй свищ, что практически неминуемо приводит к аррозии сосуда.

В отличие от лобэктомии с резекцией бифуркации трахеи при ппсвмонэктомпп с резекцией бифуркации трахеи зона анастомоза не обязательно примыкает к стенке лёгочной артерии, поэтому несостоятельность анастомоза проявляется не в кровотечении, а в формировании трахеоплеврального свища с вторичной эмпиемой плевры.

Таблица 2. Характер осложнений после лоб-, бнлобэктомин и ппсвмонэктомпп с резекцией бифуркации трахеи.

¡Ни 01.31 ШИПИ 1 Ш С РБТ <4-1111

ГГ| * »>чча 3 4,8% ±2,7 - 0

^ГДЧ-ГлЮЧНС! +ь 10 16,1% ±4,7 0,711 14 12,3% ±3,1

■->•»№-4.3 п 'гари 0 . - 10 8,8% ±2,7

'¡¡¡лчно -ср\ 1 1,6% ±1,6 1,555 8 7,0% ±2,4

4 ПКТ чпвиз^д* I 1,6% ±1,6 0,44 1 0,9% ±0,9

Лге.тгюа* лсгач . явЛи;,..^ 4 6,5% ±3,1 - 0

На. иснчг 0 - 1 0,9% ±0,9

Н 1р>1И чоЧов т>> 0 - 2 1,8% ±1,2

П-'е»?11 нос 0 - ' 2 1,8% ±1,2

Пр«Ч«4 0 - 2 1,8% ±1,2

¡111§ШШ1111Ё 19 30,7% ±5,9 0,596 40 35,1% ±5,9

Как самостоятельное послеоперационное осложнение после пневмогоктомш! с резекцией бифуркации трахеи эмпиема плевры развивалась у 10 больных (8,7%)

Осложнения, приведшие к эмпиеме плевре и хронической интоксикации после пневмогоктомш! с резекцией бифуркации трахеи, не только ухудшают

качество жизни, инвалидизируя больных, но и истощают защитные силы организма, угнетая противоопухолевый иммунитет. Многие из этих больных погибают от отдалённых метастазов в довольно ранние сроки.

Инфаркт миокарда наблюдался у 1 больного после лобэкгомии трахеобронхиальной резекцией. В контрольной группе инфаркт миокарда наблюдался также у одного больного и был излечен консервативно.

Лёгочно-сердечная недостаточность в основной группе отмечалась у одного больного. В контрольной группе описанное осложнение наблюдалась у 8 (7,0%) больных после пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи. Это говорит о важности сохранения лёгочной паренхимы для предупреждения лёгочво-сердечной недостаточности.

Внутриплевральное кровотечение в раннем послеоперационном периоде наблюдалось у 2 больных, после пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи ( 1,8%). У одного больного оно закончилось летальным исходом. После лоб-, билобэктомии с резекцией бифуркации трахеи послеоперационных кровотечений не наблюдалось.

Таблица 3. Характер осложнений после лоб-,билобэктомии с резекцией бифуркации трахеи в зависимости от предоперационной лучевой терапии

Характер «с (охнегш« Доолерациоина» я 1 п-Ю Нс<)|>яучгш1ы« больны« И-« 52

Й1(«»М9НИ* 0 3

ЯвСОСХМГЮКШЭДФ* п и ]Г|ИИСТ«|К1Э» 3 7

||е#тла.1<>чк>'1.(ь 0 1

\«?ектаэ 0 4

К*4ыркг мПокзрда 0 1

И юга 3 30,0% ±14,5 16 30,8% ±6,4

При изучении непосредственных результатов комбинированного лечения мы не выявили существенной разницы в частоте осложнений у больных с предоперационной лучевой терапией и больных, не получавших лучевую терапию

перед операцией.

Органосохраняющие операции с резекцией бифуркации трахеи, выполняемые как альтернатива пиевмошктомии с резекцией бифуркации трахеи при раке лёгкого, являются чрезвычайно сложными. Однако, частота послеоперационных осложнений в хирургической клинике РНЦРР существенно не отличается от частоты осложнений после других реконструктивных операций на бронхах и бифуркации трахеи.

ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ: По результатам исследований, проведенных в РНЦРР в 1990 г., 5-летняя и 10-летняя выживаемость больных раком лёгкого после радикального хирургического и комбинированного лечения составила соответственно 42,8% и 31,2%. Отдалённые результата изучались у 156 больных. В основной группе прослежены у 52 из 62 больных основной группы, которым были выполнены радикальные лоб-, билобэктомии с резекцией бифуркации трахеи. Из исследования выбыли 10 больных из-за нерадикальности резекции (2) и послеоперационной летальности (8). В контрольной группе отдалённые результаты изучены у 104 больных после пневмонзктомин с резекцией бифуркации трахеи. Больные с летальными исходами в послеоперационном периоде (8) и нерадикальными операциями (2) были исключены из исследования.

Таблица 4. Выживаемость при комбинированном лечении при лоб-, билобэктомии с резекцией бифуркации трахеи и пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи

ВйДяперэтШи,. Пну ивтшете

3 - деяшг 1с г и» (Ч-

-ПсП.Т 58,3% ±8,3 46,7% ±8,4 31,3% ±8,6

П J V. !'Г,Т 24,2% ±5,6 17,3% ±4,9 6,2% ±3,3

шшшшш 3,399 * 2,988 • 2,698 *

* - р<0,05

Было проведено сопоставление 3-, 5- и 10- летней выжиеаелюстгг в основной и контрольной группах. Сопоставление производилось методом построения стандартных статистических таблиц дожития, достоверность отличий

изучалась методом определения коэффициента I Стьюдента

В основной группе, 3-летняя выживаемость составила 54,9%, 5- летняя 42,5%, 10 -летняя - 25,5%. В контрольной группе 3-летняя выживаемость составил 20,1%, 5- летняя -15,1%, 10-летняя - 5,2%. Сроки 3- и 5 летней выживаемости поел лоб-, билобэктомии с резекцией бифуркации трахеи (54,9 % и 42,5%) превышаю эти же показатели после пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи (20,1% 15,1%) более, чем в 2 раза, а сроки Ю-яетнеей выживаемости - в 3 раз (соответственно 25,5 % и 5,2%). Все различия являются достоверными (р<0,05).

Анализ отдалённых результатов хирургического и комбинированно! лечения больных после лоб-, билобэктомии с резекцией бифуркации трахе проводился с учётом различных факторов прогноза: распространённосп гистологического типа и клинико-анатомической формы опухоли, метода лечения.

Отдалённые результаты хирургического и комбинированного лечени больных после лоб-, билобэктомии с резекцией бифуркации трахеи зависели о распространённости опухоли: 5-летняя выживаемость при I стадии (51,4%) был выше, чем при П стадии (42,9%). У больных с Ш стадией рака лёгкого 5- летня выживаемость является более низкой при метастазах в регионарных лимфатически узлах. Самой высокой оказалась 5-летняя выживаемость у больных без метастазов регионарных лимфоузлах (54,8%) и у больных с единичными метастазами он значительно ниже (37,4%), что соответствует данным литературы. Различи достоверны. Величина опухоли на продолжительность жизни не влияет.

Сопоставление результатов хирургического лечения:

После хирургического лечения в отдалённом периоде в основной групп прослежено 15 больных, в контрольной группе - 42.

При сопоставлении результатов хирургического лечения показатели 3-, 5 летней выживаемости при лоб-, билобэктомии с резекцией бифуркации трахе превышают эти же показатели при пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахе: более, чем в 2 раза. Сопоставления отличий показателей 3- летней выживаемост достоверны.

Таблица 5. Выживаемость при хирургическом лечении при лоб-, билобэктомии с резекцией бифуркации трахеи и пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи

Ычопсрлши Пн&игасиость

1 - Л. 111« > - -итпах 10 - летим

шаше (.о** 46,7% ±12,9 33,3% ±12,2 11,1% ±9,6

1Г» ; Р51 1..-42) 14,3% ±5,4 11,9% ±5,0 3,6% ±3,2

1 2,313 * 1,624 0,742

* - р <0,05

В обеих группах в срок до 3 лет многие больные умирают от генерализации опухоли. В основной группе этот показатель составляет 46,6%. После пневмонэктомии с резекцией бифуркации после хирургического лечения трахеи подавляющее большинство больных (76,2%) умерли от прогрессирования в течение первых трёх лет, что намного превышает аналогичные данные, полученные в основной груше. После органосохраняющих операций не было смертей, связанных с декомпенсацией дыхательной и сердечно- сосудистой систем. В контрольной группе этот показатель составил 16,6%. Полученные данные убеждают в радикальности и функциональном преимуществе органосохраняющих операций.

Сопоставление результатов комбинированного лечения: После комбинированного лечения в отдалённом периоде были прослежены 37 больных основной группы и 62 больных контрольной группы.

Таблица б. Выживаемость при комбинированном лечении при лоб-, билобэктомии с резекцией бифуркации трахеи и пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи

Ппкчк-ргмш ¡'•¡'«М^лГ.

3 - даш«« ? - 'еп« >ег и

* >с1'.Г 58,3% ±8,3 46,7% ±8,4 31,3% ±8,6

1Т *с15Г 24,2% ±5,6 17,3% ±4,9 6,2% ±3,3

г 3,399 * 2,988 * 2,698*

♦-р<0,05

,..."-о...':':"."../"' •• 11.....18 , .

Сроки 3-, 5, и 10- летней выживаемости в основной группе составляю соответственно 58,3%, 46,7% и 31,3,а в контрольной - 24,2%, 17,3% и 6,2°/ Различия достоверны. Таким образом, сроки жизни больных поел комбинированного лечения с применением лоб-, билобэктомии с резекцие) бифуркации трахеи достоверно больше, чем те же показатели поел пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи. Полученные данные отражаю закономерность, описанную в литературе.

Сопоставление отдалённой выживаемости при комбинированном ] хирургическом лечении в основной и контрольной группах представлено н трафике

80%

70»/.

60%

| 50%

«

«

оа

1 40%

|

| 30%

■ 'В

20%

10%1

0%

1 2 3 ... . <5 .5 6. 7 8 9 10

' Года

Рве 1. Продолжительность зкнзни при хирургическом в комбинированном леченнн с применением лоб-, бвлобэктомни с резекцией бифуркации трахеи и пневмопэктомии с резекцией бифуркации трахеи.

Продолжительность жизни больных после хирургического лечения в обеи^ группах ниже, чем после комбинированного. Продолжительность жизни в основно

группе значительно выше, чем в контрольной. Наиболее высокой она является в основной группе после комбинированного лечения.

На основании сравнительного изучения выживаемости после лоб-, билобэктомии с резекцией бифуркации трахеи и пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи в комбинированном и хирургическом и лечении рака лёгкого, можно сделать вывод, что в комбинированное лечение в сочетании с органосохраняющими операциями с трахеобронхиальной резекцией является весьма перспективным методом. У больных пожилого возраста с низкими функциональными резервами, для которых пневмогокгомия функционально непереносима, лоб-, билобэктомня с резекцией и пластикой и трахеи является единственной возможностью для проведения радикального лечения. Больным более молодого возраста эта операция позволяет трудоспособность.

ВЫВОДЫ:

1. У больных с низкими функциональными резервами, для которых пневмонэктомия функционально непереносима, лоб-, билобэктомии с резекцией и пластикой бифуркации трахеи является единственной возможностью для проведения комбинированно и хирургического лечения.

2. Комбинированное и хирургическое лечение с применением лоб-, билобэктомии с резекцией бифуркации трахеи показано больным центральным раком лёгкого с поражением экзофитной опухолью большей части главного бронха или эндофигной опухолью дистальных отделов главного бронха, подрастание периферического рака или метастатических лимфатических узлов к главному бронху на большом протяжении при ингактных бронхах остающейся части лёгкого.

3. Органосохраняющие лобэктомии с трахеобронхиальной резекцией, выполняемые как альтернатива пневмонэктомии, являются чрезвычайно сложными операциями и должны выполняться в высокоспециализированных торакальных клиниках.

4. Разработанный в клинике комплекс лечебных и профилактических мероприятий по борьбе с осложнениями после реконструктивно -

пластических операций на бронхах и бифуркации трахеи улучшает непосредственные результаты комбинированного и хирургического лечения с применением лоб-, билобэктомии с резекцией бифуркации трахеи.

5. Предоперационная лучевая терапия не влияет на частоту развития послеоперационных осложнений.

6. Наибольшее влияние на отдалённые результаты комбинированного и хирургического лечения с применением лоб-, билобэктомии с трахеобронхиальной резекцией оказывает наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.

7. Комбинированное лечение достоверно улучшает результаты лоб-, билобэктомии с резекцией бифуркации трахеи: 5-летняя выживаемость при хирургическом лечении составляет 33,3%, при комбинированном - 46,7%.

8. Отдалённые результаты комбинированного лечения с применением лоб-, билобэктомии с резекцией бифуркации трахеи подтверждают радикальность этих операций: 5- летняя выживаемость значительно выше, чем после пневмоюктомии с резекцией бифуркации трахеи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В настоящей работе описаны методики комбинированного и хирургического лечения распространённого рака лёгкого с применением реконструктивно-пластической органосохраняющей операции - лоб-, билобэктомии с резекцией бифуркации трахеи. Эти операция показаны больным распространённым центральным и периферическим раком лёгкого с поражением главного бронхи и бифуркации трахеи при гаггактных бронхах и сосудах остающейся части лёгкого. Эти операции не только расширяют показания к радикальному лечению у больных с низкими функциональными резервами, но и обеспечивают значительное улучшение качества жизни и увеличение её продолжительности. Учитывая техниическую сложность лоб-, билобэктомий с резекцией бифуркации трахеи, они должны выполняться по онкологическим показаниям высококвалифицированными хирургами в специализированных

онкологических торакальных клиниках. Анестезиологическое обеспечение на этапе формирования трахеобронхиального анастомоза может осуществляться как с применением шунт-дыхания, так и ВЧ ИВЛ.

Сложность предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения, послеоперационного ухода, а также особенности проведения лучевой терапии в до- и послеоперационном периоде требуют высокой профессиональной подготовки от всех специалистов, участвующих в лечении таких больных. Разработанный в РНЦРР комплекс лечебно- профилактических мероприятий на всех этапах лечения больного, позволил значительно снизить уровень послеоперационных осложнений. Лоб-, билобэкгомш с резекцией бифуркации трахеи предлагаются для внедрения в клиническую практику торакальных онкологических отделений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1 Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Гваришвили A.A. Красникова Е.В. Лоб-, билобэктомия с резекцией бифуркации трахеи - новые возможности радикального органосохраняющего лечения рака лёгкого // Съезд онкологов СНГ, Киев, май 2000 г.-№553.

2. Кра хникова Е.В. Лоб-, билобэктомия с резекцией бифуркации трахеи - новые возможности радикального органосохраняющего хирургического и комбинированного лечения распространенного центрального рака лёгкого // Тезисы конференции молодых учёных «Реконструкция - основа современной хирургии» Москва, ВНЦХ, июнь 1999г. - С 76.

3. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Гваришвили A.A., Красникова Е.В. Лоб-, билобэктомия с резекцией бифуркации трахеи в комбинированном лечении распространённого рака лёгкого.// Тез. Докл. Материалы 5 всероссийского съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии». - Казань, 5-7окгябряь 2000. - том 3 -С 237-238

4. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Гваришвили A.A., Красникова Е.В Лоб-, билобэктомия с резекцией бифуркации трахеи - новые перспективы радикального органосохраняющего лечения распространённого рака лёгкого// Рентгенология XXI

века. Проблемы и надежды...Тезисы докл.У111 Всероссийской конференцш рентгенологов и радиологов.- Челябинск- Москва 2001 г.

5. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Гваришвили А.А., Красникова Е.В Комбинированное лечение с применением лоб-, билобэктомии с резекцие1 бифуркации трахеи - перспективный метод при распространённом раке лёгкого У Материалы Зго Российского научного форума «Лучевая диагностика и лучева: терапия в клинике XXI века, Москва, 17-19 апреля 2002г.-С. 198.

6. Харченко В.П., Паныпин Г.А., Гваришвили А.А., Елтышев Н.А., Альбеков Р.З Красникова Е.В., Васильев О.А. Комбинированное и хируршческое лечение рак лёгкого// Материалы Зго Российского научного форума «Лучевая диагностика ] лучевая терапия в клинике XXI века», Москва, 17-19 апреля 2002г.- С. 189.

Типография «Реал» Тираж 100 экз. Тел. 433-03-06 119526, г. Москва, пр. Вернадского 93-1 пом.6