Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургия рубцового стеноза трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом

На правах рукописи

ПАРШИН ВАЛЕРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ХИРУРГИЯ РУБЦОВОГО СТЕНОЗА ТРАХЕИ В СОЧЕТАНИИ С ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫМ СВИЩОМ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-6 ОКТ 2011

14.01.17 ХИРУРГИЯ Москва 2011

4855310

Работа выполнена в отделении хирургии легких и средостения Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: академик РАМН, профессор

Михаил Израилевич Перельман

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Викторович Бирюков, доктор медицинских наук, профессор Александр Александрович Вишневский

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

Защита диссертации состоится « 25 » октября 2011 года в 15 часов на заседании Диссертационного Совета (Д001.027.02) Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В.Петровского РАМН.

Адрес 119991, г. Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер., д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН.

Автореферат разослан « 21 » сентября 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н.

Э.А.Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

На протяжении последних нескольких десятилетий в трахеобронхиальной хирургии продолжился существенный прогресс. Эта область хирургии прочно вошла в широкую медицинскую практику и позволяет спасать значительную часть пациентов с хирургическими заболеваниями органов дыхания. Однако, сохраняются некоторые патологические состояния, при лечении которых испытываются серьезные затруднения. Возрастающие возможности неотложной хирургии, реаниматологии и интенсивной терапии в лечении больных с критическим состоянием жизненно важных функций с одной стороны позволяют спасать ранее считавшихся безнадежными больных, а с другой - неизбежно сопровождаются появлением нового и достаточно тяжелого контингента пациентов с постреанимационными повреждениями трахеобронхиального дерева (Ванцян Э.Н., Чиссов В.И. 1990, Выжигина М.А. 1996, Перельман М.И. 1999, Паршин В.Д., Порханов В.А. 2010, Grillo Н.С. 2004). При проведении такого спасительного метода, как искусственная вентиляция легких (ИВЛ), возможно повреждение трахеи с формированием ее стеноза или патологических соустий с прилежащими органами и структурами, в частности, с пищеводом. Несмотря на безусловные успехи медицины, число подобных больных в настоящее время в России не уменьшается и отмечается явная тенденция к их увеличению. Основными причинами такого положения являются абсолютный рост общего травматизма, недостаточная техническая оснащенность медицинских учреждений, организационные дефекты в работе отделений анестезиологии и реаниматологии, а также недостаточный уровень общей культуры медицинского персонала.

Проблеме лечения изолированных рубцовых стенозов трахеи и трахеопищеводных свищей посвящено множество научных работ (Багиров Д.М., Ванцян Э.Н., Перельман М.И. 1969, Бирюков Ю.В. 1987, Погодина А.Н. 1989, Гудовский JI.M. 1992, Черноусов А.Ф., Черноусов Ф.А., Летуновский Е.А. 2006, Grillo Н.С. 2004), чего нельзя сказать о сочетании этих заболеваний. Публикации, специально освещающие проблему сочетанной патологии, единичны и носят эпизодический характер (Grillo

Н.С., et al. 1976, Mathisen D.J., et al. 1991, Cherveniakov A. et al. 1996, Macchiarini P. et al. 2000, Shen K.R. et. al. 2010).

Впервые в мире успешное вмешательство, направленное на ликвидацию трахеопищеводного свища с одномоментной резекцией стенозированного участка трахеи описал Grillo Н.С. в 1976 году. В РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН первую успешную операцию выполнили в 2006 году.

Диагностика и лечение пациентов с рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом сопряжены с наибольшими трудностями и требуют своего усовершенствования. До недавнего времени данной категории больных применяли лишь паллиативные вмешательства. Развитие современной грудной хирургии открыло новые возможности в оказании помощи подобным пациентам. В клиническую практику вошел такой вариант радикального лечения как циркулярная резекция суженного отдела трахеи на уровне трахеопищеводного свища, с восстановлением целостности дыхательного пути при помощи анастомоза (табл. 1).

Таблица 1

Количество одномоментных операций, выполненных различными авторами у больных рубцовым стенозом трахеи в сочетании с

трахеопищеводным свищом

Автор Год Количество операций

Grillo Н.С, et all 1976 5

Mathisen D.J, et all 1991 9

Cherveniakov A. et all 1996 6

Baisi A. et all 1999 1

Macchiarini P. et all 2000 14

Shen K.R. et. all 2010 3

Этот вариант лечения сочетанной патологии до недавнего времени в нашей стране не применялся. Несмотря на первый положительный опыт, в настоящее время окончательно не определена непосредственная хирургическая тактика и обоснованность выбора варианта лечения пациентов

с Рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом. Все это требует изучения, определенной систематизации, разработки более четких показаний к тому или иному варианту операций.

Актуальным представляется необходимость усовершенствования диагностики, разработки диагностического алгоритма и принципов оказания первой помощи подобным больным, которые могут находиться в палате интенсивной терапии или в условиях ИВЛ.

Опыт РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН в лечении пациентов с Рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом позволяет провести анализ и сравнительную оценку различных методик и вариантов лечения данной категории больных.

Цель работы: на основании изучения результатов лечения больных Рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом определить оптимальные методы диагностики и варианты лечения.

Задачи исследования

1. Определить частоту, этиологию и основные патогенетические механизмы возникновения рубцового стеноза трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом.

2. Установить основные направления профилактики данного заболевания.

3. Определить патогномоничные симптомы заболевания, место лучевых и эндоскопических методов исследования в алгоритме обследования пациентов.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения.

5. На основании ретроспективного анализа определить оптимальные варианты оказания первой и окончательной помощи больным рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом.

Научная новизна

Настоящая работа является первым ретроспективным исследованием, в

котором дана оценка результатов современных возможностей лечения больных рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом. Изучены результаты диагностики и лечения этих пациентов и дана сравнительная оценка различных вариантов операций у больных с сочетанной патологией трахеи и пищевода. Показана возможность выполнения одномоментных радикальных операций — разобщение свища с циркулярной резекцией трахеи и восстановлением целостности дыхательного пути наложением анастомоза. На основании анализа и сравнения результатов различных методов лечения определены оптимальные варианты оказания первой и окончательной помощи больным рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом.

Практическая значимость работы

Рассмотрены причины возникновения рубцового стеноза трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом. Даны рекомендации по профилактике, с помощью которых можно избежать или снизить частоту этого ятрогенного осложнения. Разработан алгоритм обследования и лечения пациентов с рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом, который дает возможность оказывать помощь даже тем больным, лечение которых ранее было неэффективным. Рассмотрены различные варианты лечения больных, их последовательность и комбинации между собой.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены:

1) на заседании международной научно-практической конференции «Торакальная хирургия» (г. Кировоград, Украина, 21-22 октября 2010 года);

2) на XX национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва, 16-19 ноября 2010 года);

3) на объединенной научной конференции сотрудников отделения хирургического торакального, отделения хирургического II, отделов анестезиологии и реаниматологии, отдела инструментальной и лучевой диагностики РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН, г. Москва, 17 июня 2011 года.

Публикации, По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Реализация работы. Рекомендации по профилактике, лечебно-диагностический алгоритм, хирургические приемы, приведенные в работе, внедрены и активно используются в практической работе отделения хирургии легких и средостения, отделения эндоскопической хирургии и отделений реанимации и интенсивной терапии РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 52 рисунками и 15 таблицами. Список литературы содержит 75 источников, в том числе 34 отечественных и 41 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен опыт лечения 50 пациентов с Рубцовым стенозом трахеи в сочетании с неопухолевым трахеопищеводным свищом, находившихся в отделении хирургии легких и средостения Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В.Петровского РАМН на протяжении 20 лет, с 1990 по 2009 гг. Лиц мужского пола было 31 (62%), женского - 19 (38%). Возраст больных варьировал от 16 до 65 лет. Большинство (88%) пациентов были молодого и зрелого возраста, что связано с максимальной частотой общего травматизма именно у этой возрастной группы. У 9 (18%) больных диагностировали постинтубационную этиологию стеноза. Значительно чаще (у 41 из 50 пациентов) стеноз возникал после трахеостомии. Сроки проведения различных вариантов ИВЛ варьировали от 4 до 92 суток. При поступлении в клинику трахеостому имели 20 пациентов, гастростому - 2, а одновременно трахеостома и гастростома имели место у 23 (46%) человек. Только у 5 (10%) больных не было трубок ни в трахее, ни в желудке.

Доля пациентов с сочетанием стеноза трахеи и трахеопищеводным свищом, среди больных с изолированным поражением этих органов, была

различной. Так, в тот же период времени (с 1990 по 2009 год) на стационарном лечении в РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН находились 616 пациентов с Рубцовыми стенозами трахеи. При этом лишь в 8,2% (у 50 человек) из них стеноз трахеи сочетался с трахеопищеводным свищом. С другой стороны, из 98 пациентов, лечившихся в тот же период времени по поводу трахеопищеводного свища, у 50 (51%) больных он сочетался с Рубцовым стенозом дыхательного пути. Таким образом, у пациентов с трахеопищеводным свищом имеется высокая вероятность (более 50%) сочетанной патологии в виде рубцового стеноза трахеи, что требует прицельного обследования дыхательной трубки у всех пациентов с трахеопищеводным свищом.

Анализ этиологических и патогенетических причин возникновения ятрогенного повреждения трахеи и пищевода, приведших к возникновению стеноза трахеи и трахеопищеводного свища, позволили разработать и основные профилактические мероприятия, способствующие уменьшению риска развития данных осложнений. Главным образом, это относится к методике противоишемических мероприятий при проведении длительной ИВЛ у тяжелого контингента пациентов. Эти мероприятия повседневно с успехом используются в клинической практике отделений реанимации и интенсивной терапии РНЦХ и позволили на протяжении многих десятилетий избегать возникновения столь грозных ятрогенных заболеваний со стороны трахеи и пищевода.

ДИАГНОСТИКА

Алгоритм обследования больных включал изучение анамнеза, жалоб и проведение инструментальных методов диагностики. Клинические проявления заболевания у наших пациентов во многом определялись состоянием, в котором находился больной, и продолжалась ли в данный момент ИВЛ. Чаще жалобы и симптомы возникали при деканюляции и восстановлении самостоятельного дыхания. Практически у всех наших пациентов имелись жалобы. Лишь у одного больного тяжелая

неврологическая посттравматическая симптоматика не позволила осуществить с ним контакт и выяснить его жалобы.

Клиническая картина заболевания определялась двумя моментами — наличием сужения дыхательного пути и патологическим соустьем между трахеей и пищеводом. Патогномоничной и наиболее частой жалобой пациентов было поперхивание при приеме пищи через рот. Ее предъявляли 18 (36%) пациентов. Им в ближайшее время после поступления в клинику потребовались мероприятия, направленные на изоляцию трахеобронхиального дерева от пищеварительного тракта. Затруднение дыхания испытывали лишь 9 (18%) пациентов. Этот факт объясняется тем, что практически у всех больных имелась трахеостома, а трахеостомическая трубка была установлена каудальнее сужения трахеи, благодаря чему обеспечивалось свободное дыхание. Тяжелые нарушения спонтанной вентиляции в виде стридора диагностировали у 2 (4 %) человек. В первые часы после поступления в клинику им провели экстренное эндоскопическое бужирование суженного отдела дыхательного пути.

Инструментальная диагностика была направлена на исследование трахеи и верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также определение состояния других органов и систем, что также актуально, т.к. больные еще недавно находились в отделениях интенсивной терапии, перенесли различные травмы и операции. Диагностика основывалась на лучевых и эндоскопических методах обследования.

Лучевое исследование включало рентгеноскопию, рентгенографию,

контрастные методики и мультиспиральную компьютерную томографию. Из

рентгенологических методов максимальную информацию и безопасность для

пациентов обеспечивала компьютерная томография, которая помогала

выявить не только косвенные, но и прямые признаки заболевания.

Контрастные методы исследования, и, прежде всего, эзофагографию следует

выполнять крайне осторожно. Это обусловлено тем, что, с одной стороны,

возможно возникновение аспирационных осложнений, особенно при

ошибочном применении барийсодержащих контрастных препаратов. С

другой - для лучшей визуализации патологического соустья исследование

9

выполняют в условиях местной анестезии, что может способствовать аспирации контрастного препарата в нижележащие отделы дыхательного пути и плохой его эвакуации. Учитывая возможности современных цифровых технологий, в последние годы мы практически полностью отказались от выполнения трахеографии и эзофагографии в пользу компьютерной томографии.

Несмотря на достижения лучевых методов исследования, эндоскопическая диагностика ' остается основной. Эндоскопическое исследование трахеи и пищевода в различных вариантах выполнили всем нашим больным. В сомнительных случаях проводили сочетанную трахео-эзофагоскопию, что позволило обнаружить патологию и получить максимальную информацию о ее особенностях. Мы считаем, что сочетанная трахеоэзофагоскопия показана в тех случаях, когда однозначно судить о характере и локализации рубцового стеноза трахеи и трахеопищеводного свища при раздельно проводимых исследованиях не представляется возможным. Всего до операции 50 пациентам провели 77 эндоскопических исследований. При критическом стенозе у 2 человек диагностическую ларинготрахеоскопию сразу трансформировали в лечебную процедуру, направленную на расширение и поддержание просвета трахеи, а также изоляцию трахеобронхиального дерева от пищеварительного тракта.

Для установления тактики лечения крайне важным является определение отношения локализации стеноза трахеи по отношению к свищу. Наиболее часто стеноз располагался в том же сегменте дыхательного пути, что и трахеопищеводный свищ (рис. 1).

Возможности современной эндоскопии также широко

использовали во время операции, начиная с вводного наркоза и проведения интубационной трубки ниже места сужения трахеи и отверстия трахеопищеводного свища. Пренебрежение данным положением опасно дислокацией трубки в пищевод с последующей асфиксией, а также разрывом стенки трахеи, пищевода или свища.

15(30%)

33(66%)

Выше

Совпадает Ниже

Рис. ]. Отношение локализации стеноза трахеи к трахеопищеводному свищу.

Во время основного этапа хирургического вмешательства использовали трансиллюминацию через эндоскоп, введенный в трахею или пищевод, которая позволила точно определить границы рубцового поражения и обнаружить в мягких тканях шеи краниальный отдел трахеи при ее атрезии, а также локализовать трахеопищеводный свищ. Это позволяло прецизионно выделить оба органа, выполнить максимально щадящую операцию, тем самым, исключая возможные последующие осложнения. Операцию заканчивали эндоскопическим осмотром трахеального шва, что позволило своевременно диагностировать его дефекты и произвести их коррекцию.

Эзофагоскопию, с целью визуализации пищеводных швов, мы не выполняли, считая эту манипуляцию небезопасной, т.к. раздувание пищевода воздухом может привести к механической травме и прорезыванию швов.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение пациентов с рубцовым стенозом трахеи в сочетании с неопухолевым трахеопищеводным свищом неразрывно связано с диагностическим алгоритмом (рис.2). Его следует разделить на мероприятия, направленные на оказание неотложной и окончательной хирургической помощи, на радикальное и паллиативное лечение. Отдельно можно

рассматривать консервативное лечение, которое не связанно с какими-либо хирургическими вмешательствами.

Оказание первой помощи больным рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом направлено на обеспечение адекватного стабильного дыхания и изоляцию трахеобронхиального дерева от пищеварительного тракта. Именно в этой последовательности должна осуществляться неотложная помощь. Возможности современной эндоскопии в настоящее время позволяют практически полностью отказаться от экстренных открытых хирургических вмешательств. У наших больных показания к бужированию трахеи в первые часы после поступления в клинику были установлены у 2 (4%) пациентов. К эндоскопическому расширению суженного отдела трахеи приступали сразу после эндоскопической диагностики.

Расширение просвета дыхательного пути возможно проводить различными методами. Основываясь на большом опыте (более 600 пациентов) лечения больных рубцовым стенозом трахеи, считаем, что наиболее безопасным и эффективным способом является механическое бужирование стеноза трахеи тубусами ригидного бронхоскопа или пластмассовыми бужами через трахеостому. Однако, наличие трахеопищеводного свища делает данную манипуляцию достаточно сложной и опасной. Именно при лечении этой категории пациентов требуется особенно высокая квалификация специалиста-бронхолога. В основе метода лежит разрыв и растяжение рубцов. Бужирование осуществляли под визуальным контролем через фиброэндоскоп, введенный в просвет трахеи ниже места сужения и устья свища. При существующей трахеостоме вмешательство выполняли при помощи интубационных трубок и пластмассовых бужей, одетых на фибробронхоскоп.

При этом всегда визуально контролировали направление дилататора для уменьшения риска травмы в области трахеопищеводного свища и трахеи. При сомнении в безопасности процедуры выполняли бужирование под наркозом тубусами ригидного бронхоскопа через рот. Дилатацию просвета дыхательного пути вслепую при наличии трахеопищеводного свища мы считаем недопустимым и абсолютно противопоказанной. Выполняя операции одномоментного эндоскопического расширения просвета при Рубцовых стенозах, следует помнить, что эти манипуляции дают лишь временный эффект.

Продолжительность "светлого" периода после эндоскопического расширения просвета трахеи у наших больных составляла в среднем 7-14 дней. Затем, независимо от метода эндоскопического воздействия на рубцовые ткани, просвет трахеи вновь суживался. При этом показано повторное бужирование трахеи или хирургическое лечение.

Значительно чаще оказание первой помощи у пациентов с рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом сводилось к изоляции трахеобронхиального дерева от пищеварительного тракта. Поскольку у большинства пациентов уже имела место трахеостома, эти манипуляции сводились к замене трубки, установки ее под визуальным эндоскопическим контролем таким образом, чтобы она своей стенкой или раздутой манжеткой препятствовала аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути. В ряде случаев приходилось создавать повышенное давление в манжетке, что в свою очередь может являтся дополнительной причиной повторного ишемического повреждения стенок этих полых органов. Учитывая последнее, показано динамическое эндоскопическое наблюдение за областью свища, за местом расположения манжетки. При появлении признаков ишемического повреждения слизистой оболочки трахеи необходимо избрать другой метод изоляции свища или выполнить хирургическое вмешательство. Других паллиативных операций для предотвращения попадания желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево (установка внутрипросветных стентов, гастростомия с

антирефлюксными мероприятиями) в группе пациентов с рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом мы не проводили.

В последние годы появились сообщения о применении пищеводных стентов для укрытия свища со стороны пищевода (11атрас1о Б. Е1 а1. 2006). Мы не располагаем собственным опытом подобных манипуляций. Трое из наших пациентов поступили с уже установленными пищеводными стентами. Во всех случаях стенты были фрагментированы и привели к повреждению стенки органа с развитием стеноза пищевода.

Таким образом, длительное стентирование пищевода с целью эндоскопического внутрипросветного разобщения трахеопищеводного свища не принесло желаемого результата и имело серьезные осложнения, существенно затруднив последующее лечение. Возникли необратимые изменениям пищевода, которые потребовали его экстирпации. Эта методика не может быть рекомендована к внедрению в медицинскую практику.

РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН имеет опыт консервативного лечения пациентов с трахеопищеводными свищами. Из 98 пациентов с изолированными трахеопищеводными свищами, находившихся на лечении в тот же период времени, консервативная терапия имела успех лишь у 2(2,04%) больных. В связи с этим, мы считаем данную методику малоперспективной и в группе пациентов с рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом ее не использовали.

Из 50 наших пациентов 49 были оперированы. Им выполнили 126 оперативных вмешательств (табл. 2). У одной пациентки трахеопищеводный свищ имел точечные размеры и клинически не проявлялся, а стеноз трахеи был 1-П степени, не вызывал нарушения дыхания и не требовал коррекции. В дальнейшем последняя пациентка полностью реабилитирована, находилась под динамическим наблюдением и самостоятельно за медицинской помощью не обращалась.

Тенденция современной хирургии - излечение пациента одной операцией — в последние годы нашла отражение и в лечении больных с Рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом. В основном это относится к возможности использования одномоментных

радикальных операций (разобщение трахеопищеводного свища и циркулярная резекция трахеи с анастомозом), ти операции все еще не находят широкого применения в клинической практике. В нашем исследовании у 7 больных произвели одномоментное разобщение трахеопищеводного свища и циркулярную резекцию трахеи (рис. 3).

В качестве хирургического доступа у 42 больных использовали цервикотомию, у 7 - частичную стернотомию, у 3 - задне-боковую торакотомию. Само хирургическое вмешательство можно разделить на три этапа — мобилизация трахеи и частично пищевода, разобщение трахеопищеводного свища с ушиванием дефекта пищевода и изоляцией его швов аутотканями, циркулярная резекция трахеи с восстановлением целостности дыхательного пути наложением анастомоза.

Каждый этап имел отличительные особенности в сравнении с таковыми при лечении пациентов с изолированным рубцовым стенозом трахеи или трахеопищеводным свищом. Так, при мобилизации трахеи и пищевода на первом этапе учитывали особенности кровоснабжения, максимально стараясь не нарушить связь этих двух органов в их интактных отделах.

Таблица 2

Варианты операций у больных рубцовым стенозом трахеи в сочетании с

трахеопищеводным свищом

Название операции Число операций

Циркулярная резекция трахеи 7

Этапные реконструктивно-пластические операции 89

Стентирование трахеи 28

Экстренное эндоскопическое бужирование дыхательного пути 2

Всего 126

При выполнении второго этапа значительную часть мембранозной стенки трахеи оставляли на пищеводе, благодаря чему восстановление его целостности осуществлялось достаточно просто без угрозы его стеноза, даже у больных с большими трахеопищеводными соустьями. У подобной категории пациентов это возможно, т.к. данный участок трахеи подлежит удалению и его ткани могут быть использованы без каких-либо ограничений.

При устранении дефекта пищевода всегда выполняли двурядный шов. Допустимо применение сшивающего аппарата (УКС, УО) с последующим погружением скрепочного шва в стенку пищевода вторым слоем швов. Швы всегда накладывали при наличии в пищеводе зонда, что гарантировало профилактику его сужения. Изоляцию швов пищевода от трахеального анастомоза осуществляли за счет прилежащих аутотканей и его ротацией. Учитывая наличие в дальнейшем в этой зоне трахеального анастомоза, с целью профилактики перегиба трахеи через изолирующий лоскут тканей и вторичного ее стеноза, следует использовать не очень толстые, но хорошо кровоснабжаемые аутотрансплантаты.

Рис. 3 Схемы этапов операции - разобщение трахеопищеводного свища и циркулярной резекции трахеи с межтрахеальным анастомозом.

Для этого наиболее подходящим считаем мышечный лоскут на питающей ножке, созданный из медиальной порции грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 4). Третий этап операции заключается в резекции суженного отдела трахеи с последующим восстановлением целостности дыхательного пути анастомозом.

Наш опыт (7 операций), показывает, что одномоментные радикальные операции возможны. Они хорошо переносятся больными, их следует рассматривать как операции выбора при рубцовом стенозе трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом. Основным сдерживающим фактором более широкого применения подобных вмешательств является протяженность поражения трахеи. При данной ситуации это крайне

а

б

в

актуально, т.к. при обширном поражении трахеи (более 60%), выполнение резекционной операции крайне затруднительно и рискованно из-за высокого риска несостоятельности анастомоза. При этом учитывали наличие трахеостомы и открытие просвета пищевода на втором этапе операции, что было неблагоприятным в плане инфекции и повышения риска послеоперационных осложнений. В этой связи у другой части наших пациентов в качестве коррегирующих операций по поводу стеноза трахеи были избраны этапно-реконструктивные операции.

а б

Рис. 4 Схема патологического процесса - трахеопищеводный свищ (а).

Изоляция швов пищевода при помощи мышечного лоскута (б).

Основными показаниями к этому варианту лечения считаем: протяженность поражения более 60% длины трахеи; локализация стеноза и свища на разных уровнях, что делает восстановление целостности дыхательного пути невозможным; общее тяжелое состояние пациента, его неадекватное поведение, эпилептиформный синдром, что повышает риск механического разрыва трахеального анастомоза в послеоперационном периоде. Всего 35 больным выполнили 86 этапных реконструктивно-пластических операций. Эти операции возможны при локализации патологического процесса в шейном или шейно-верхнегрудном отделах трахеи. На первом этапе операции производили выделение пищевода, трахеопищеводного свища и частично трахеальной стенки. Выполняли разобщение свища с последующим устранением образовавшихся дефектов в трахее и пищеводе. При обширных дефектах существует опасность

стенозирования трахеи или пищевода. С целью профилактики этого осложнения использовали следующие приемы. Пересечение свища осуществляли ближе к пищеводу, который, как правило, увеличен в диаметре за счет раздувания его воздухом. Мембранозную часть трахеи восстанавливали за счет оставшихся на трахее части стенки пищевода. Следует учитывать, что стенка расширенного пищевода несколько истончена и швы могут легко прорезаться. При определенном хирургическом опыте эта проблема преодолима. Лечение стеноза трахеи при помощи этапных реконструктивно-пластических операций подразумевает рассечение стеноза до уровня здоровых тканей, иссечение из просвета трахеи рубцов, восстановление ее удовлетворительного диаметра и введение в дыхательные пути силиконовой Т-образной трубки, на которой в дальнейшем в течение нескольких месяцев формируется просвет трахеи. При очередной госпитализации образовавшийся наружный дефект трахеи устраняли при помощи местных прилежащих тканей.

Эндоскопическое лечение применяли, как вспомогательный или паллиативный вариант. Стентирование трахеи силиконовыми стентами различных конструкций на разных этапах лечения использовали 28 раз.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Госпитальной летальности не было. Осложненное течение имело место после 33 (26,2%) из 126 операций. Из общего числа осложнений, в 24 (72,7%) наблюдениях они носили гнойно-воспалительный характер. Все удалось купировать. Наиболее часто после операции диагностировали обострение воспалительного процесса в легких в виде гнойного трахеобронхита или пневмонии. Достаточно высокая частота этих осложнений связана с исходным состоянием трахеобронхиального дерева, что обусловлено имевшими место ранее эпизодами аспирации через трахеопищеводный свищ. Лечение подобных осложнений проводили по общепринятым правилам.

Рецидив трахеопищеводного свища все еще остается достаточно частым

осложнением. Так, из 49 пациентов, у 5 его диагностировали. Все эти

осложнения возникли после достаточно стандартных методов разобщения

19

трахеопищеводного свища и устранения дефектов трахеи и пищевода. Во всех случаях использовали мышечные лоскуты для дополнительного разобщения швов этих двух органов. Однако, у этих 5 пациентов имел место протяженный стеноз трахеи и у них в качестве метода лечения были избраны этапные реконструктивные операции с формированием просвета трахеи на Т-образной трубке. После циркулярных резекций трахеи с анастомозом рецидива трахеопищеводного свища не было. Таким образом, протяженный стеноз, наличие трахеостомы и инородного тела в виде Т-образной трубки явились неблагоприятными факторами для заживления швов пищевода и трахеи. Во всех 5 случаях больные были повторно оперированы. Им выполнили повторное разобщение трахеопищеводного свища с хорошим клиническим эффектом. В отдаленном периоде у этих пациентов повторного рецидива свища или нарушения прохождения пищи по пищеводу не было.

У всех больных в итоге удалось ликвидировать трахеопищеводный свищ с хорошим функциональным результатом. Из клиники выписаны все 50 пациентов. В конечном итоге у 49 пациентов удалось восстановить питание через рот, а 1 пациент по немедицинским обстоятельствам отказался от реконструктивной операции на пищеводе, у него сохраняются фарингостома и гастростома. Сложнее оценить результат лечения непосредственно стеноза трахеи, поскольку для этого порой требуются несколько оперативных вмешательств. Исход лечения стеноза трахеи прослежен в отдаленном периоде у 41 больного. Девять пациентов продолжают этапное лечение (табл. 3).

Таблица 3

Результаты лечения больных рубцовым стенозом трахеи в сочетании с

трахеопищеводным свищом

РЕЗУЛЬТАТ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ (%)

Хороший 30(73,2%)

Удовлетворительный 7(17,1%)

Неудовлетворительный 4(9,7%)

Всего 41(100%)

Оценка результатов лечения стеноза трахеи проводилась по следующим критериям:

а. хороший результат - полное отсутствие одышки и затрудненного дыхания при физической нагрузке. Отсутствие трахеостомы и стента в трахее, эндоскопически диаметр трахеи составляет не менее 9 мм.

б. удовлетворительный результат - отсутствие одышки и затрудненного дыхания в покое, но появление этих симптомов при физической нагрузке. Отсутствие трахеостомы. Эндоскопически просвет трахеи в диаметре составляет от 6 до 8 мм. Сохранение стента, длительное ношение которого не имеет клинических проявлений и функционально не ограничивает пациента.

в. Неудовлетворительный результат - сохранение постоянной трахеостомической или Т-образной трубки.

Медицинская реабилитация в виде хорошего (73,2%) и удовлетворительного (17,1%) результата достигнута у 90,3% больных. Анализ неудовлетворительного исхода лечения 4(9,7%) пациентов показал, что у 3 человек с субтотальным поражением трахеи коррекция стеноза закончена формированием трахеостомы и введением трахеостомической канюли или Т-образной трубки. Последняя предпочтительна, т.к. при ее помощи возможны сохранение дыхания через нос и фонация. Один пациент отказался от дальнейшего этапного лечения, и у него сохраняются концевая трахеостома, фарингостома и гастростома.

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной рубцового стеноза трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом является трансмуральное ятрогенное повреждение трахеи и пищевода при искусственной вентиляции легких. Противоишемические мероприятия при ИВЛ, техническая обеспеченность медицинских учреждений, организационные аспекты являются основными моментами профилактики этого осложнения.

2. Наиболее частыми жалобами у больных рубцовым стенозом трахеи в

сочетании с трахеопищеводным свищом является кашель с мокротой (у

21

24%), нарушение дыхания (у 13%), а также поперхивание при приеме пищи через рот (у 13%). Другие симптомы не столь характерны.

3. Главными методами диагностики остаются эзофагоскопия и ларинготрахеоскопия. Последняя при необходимости может быть трансформирована в лечебную процедуру, направленную на расширение просвета дыхательного пути. Из лучевых методов максимальную диагностическую ценность имеет мультиспиральная компьютерная томография, которая помогает выявить не только косвенные, но и прямые признаки стеноза трахеи и трахеопищеводного свища. В 66% случаях рубцовый стеноз трахеи располагается в том же сегменте трахеи, что и трахеопищеводный свищ.

4. При оказании экстренной медицинской помощи больным рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом необходимо восстановить стабильное дыхание и устранить угрозу аспирации. Эти задачи следует решать эндоскопическими методами - бужирование и поддержание просвета трахеи различными методами, изоляция трахеобронхиального дерева при помощи трубок с манжетами под эндоскопическим контролем.

5. В хирургической тактике предпочтительнее одномоментное вмешательство - разобщение свища и циркулярная резекция трахеи с анастомозом. Эта операция хорошо переносится больными, осложнения возникают нечасто, функциональный результат хороший. При невозможности одномоментной операции после разобщения трахеопищеводного свища показано формирование просвета трахеи этапными реконструктивно-пластическими операциями.

6. Своевременные и по показаниям выполненные операции позволяют в отдаленном периоде достигнуть медицинской реабилитации в виде хорошего (73,2%) и удовлетворительного (17,1%) результата у 90,3% больных с рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных Рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом требует мультидисциплинарного подхода с участием торакальных хирургов, отоларингологов, эндоскопистов. Его необходимо производить в условиях специализированного стационара, обладающего всеми хирургическими и эндоскопическими возможностями трахеальной хирургии.

2. Все больные, перенесшие дыхательную реанимацию подлежат эндоскопическому контролю в течение первых 2 месяцев с целью своевременного выявления стеноза трахеи и/или трахеопищеводного свища.

3. Успех лечения пациентов с сочетанной патологией трахеи и пищевода во многом зависит от первой хирургической или эндоскопической помощи, которая была оказана при установленном диагнозе.

4. При выборе варианта лечения предпочтение следует отдавать радикальным операциям в виде одномоментного разобщения трахеопищеводного свища с циркулярной резекцией трахеи с анастомозом.

5. При выполнении гастростомии ее необходимо дополнять антирефлюксной операцией (фундопликация) на уровне пищеводно-желудочного перехода.

6. Перед хирургическим вмешательством необходима предоперационная подготовка, целью которой является устранение гипоксии, изоляция трахеобронхиального дерева от пищеварительного тракта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трахеопищеводные свищи неопухолевого генеза - клиника, диагностика, лечение. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, №5, 2009, стр. 59-63. (в соавторстве с Г.А.Вишневской, Л.М.Гудовским).

2. Одномоментное лечение протяженных рубцовых стенозов трахеи и пищевода. /У Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, №3, 2010, стр. 69-73. (в соавторстве с В.Д.Паршиным, Ф.А.Черноусовым, О.С.Мирзояном, Г.А.Вишневской, С.С.Черным).

3. Этиология, профилактика, лечение протяженных и мультифокальных Рубцовых стенозов трахеи на стыке наук - хирургии и анестезиологии. Анестезиология и реаниматология. // 2011г. №2. Стр. 18-23. (в соавторстве с В.Д.Паршиным, М.А.Выжигиной, О.А.Куриловой, Г.А.Вишневской, В.А.Титовым).

4. Противомикробная и противогрибковая терапия в хирургии ятрогенных заболеваний трахеи и пищевода. // Хирургия №1, 2010г. стр. 410. (в соавторстве с В.Д.Паршиным, Н.С. Богомоловой, Г.А.Вишневской, Л.В. Большаковым, Т.Д.Орешкиной).

5. Эволюция диагностики трахеопищеводного свища. // Хирургия Таджикистана №2, 2010, стр. 26-28. (в соавторстве с Г.А.Вишневской, Н.Н.Левицкой, Е.А.Прохоровой, В.И.Милоновой).

6. Хирургия трахеопищеводного свища в сочетании с рубцовыми стенозами трахеи. // Торакальна х1рурпя. Зб1рник наукових праць, №1(1), стр. 72. (в соавторстве с М.И.Перельманом, В.Д.Паршиным, Г.А.Вишневской).

7. Современные методы диагностики трахеопищеводного свища. // Торакальна х1рурпя. Зб1рник наукових праць, №1(1), стр. 21-22. (в соавторстве с Г.А.Вишневской, Н.С.Королевой, Н.Н.Левицкой, В.И.Милоновой).

8. Современная хирургическая тактика при лечении протяженных и мультифокальных стенозов трахеи. // Материалы республиканской научной конференции "Актуальные проблемы хирургии". г.Ташкент, стр. 329-331. (в соавторстве с В.Д.Паршиным, С.С.Черным, М.А.Выжигиной, Е.А.Прохоровой).

9. Инфекция в трахеальной хирургии. // Сборник трудов XX Национального конгресса по болезням органов дыхания, 10-19 ноября 2010. (в соавторстве с Н.С. Богомоловой, В.Д. Паршиным, Г.А. Вишневской, Л.В.Большаковым, С.М. Кузнецовой, Т.Д. Орешкиной).

Тип. РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН. Зак. №369 тир.-100 экз.

Заказ №68-Р/09/2011 Подписано в печать 19.09.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 И^)] www.cfr.ru; е-таН:info@cfr.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Возрастающие возможности неотложной хирургии, реаниматологии и интенсивной; терапии: в лечении больных с критическим состоянием жизненноважных функций неизбежно сопровождаются появлением все более тяжелого< контингента, больных, требующих длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в ее различных вариантах [8, 9, 20, 21, 24, 49, 5т]. Наряду с этим дефекты- образования врачей и среднего5 медицинского персонала, а также неумелое использование достижений современных технологий! сопряжены с риском': развития- ряда ятрогенных патологических процессов, в том- числе , повреждения дыхательного? пути и пищевода: Повреждение даже одного из этих органов? представляет собой тяжелое состояние, угрожающее жизни, больного- а локализация процесса одновременно и. в трахее, и; в пищеводе . делает ситуацию крашу е напряженной, а в ряде случаев1 даже драматичной; Развитие' грудной хирургии позволяет оказывать помощь, данной категории пациентов'. Это направление: торакальной хирургии- направленно1 на лечение: ятрогенных ' постреанимационных заболеваний;

Проблеме изолированных рубцовых стенозов трахеи; и трахеопищеводных свищей посвящено множество научных работ, однако публикации; освещающие проблему сочетанной патологии; единичны и носят эпизодический характер.

Актуальным представляется необходимое усовершенствование: диагностики, разработка-диагностического*алгоритма и принципов.оказания первой помощи подобным, пациентам;, которые: могут находиться в палате интенсивной терапии* или в*условиях, ИВЛ. В настоящее время окончательно не определена и непосредственно хирургическая тактика лечения пациентов с рубцовым стенозом трахеи сочетании с трахеопищеводным свищом.

Опыт РНЦХ им., акад. Б;В: Петровского РАМН в лечении пациентов с

Рубцовым стенозом трахеи в сочетании с: трахеопищеводным- свищом 3 позволяет провести анализ и сравнительную оценку различных методик и вариантов лечения данной категории больных.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение результатов лечения больных Рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом.

Для достижения цели требовалось решить следующие задачи:

1. Определить частоту, этиологию и основные патогенетические механизмы возникновения рубцового стеноза трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом.

2. Установить основные направления профилактики данного заболевания.

3. Определить патогномоничные симптомы заболевания, место лучевых и эндоскопических методов обследования в алгоритме обследования' подобных пациентов.

4. Изучить непосредственнь1е и отдаленные результаты хирургического лечения.

5. На основании ретроспективного анализа .определить оптимальные варианты оказания первой и окончательной помощи больным рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Настоящая работа является ретроспективным исследованием, в котором дана оценка результатов лечения больных рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом. Изучены результаты диагностики ^ лечения пациентов с рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом и дана сравнительная оценка различных вариантов лечения больных с сочетанной патологией трахеи и пищевода. На основании анализа и сравнения результатов различных методов лечения определены оптимальные варианты оказания первой помощи больным 4

Рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводными свищами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Рассмотрены причины возникновения рубцового стеноза трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом и даны рекомендации, с помощью которых можно избежать или снизить их частоту.

2. Рассмотрены различные варианты лечения больных рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом, их последовательность и комбинирование между собой.

3. Разработан алгоритм обследования и лечения пациентов с Рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Положения диссертационной работы были изложены и обсуждены на:

1. заседании международной научно-практической конференции «Торакальная хирургия», г. Кировоград, Украина, 21-22 октября 2010 г.

2. XX национальном конгрессе по болезням органов дыхания, г. Москва, 16-19 ноября 2010 г.

3. объединенной научной конференции сотрудников отделения . хирургического торакального, отделения хирургического II, отделов анестезиологии и реаниматологии, отдела инструментальной и лучевой диагностики РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН* г. Москва, 17 июня 2011г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

• Диссертация написана в классическом стиле и состоит из введения, 5-и глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка •> литературы. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста,

выводы

1. Основной причиной рубцового стеноза трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом является трансмуральное ятрогенное повреждение трахеи и пищевода при искусственной вентиляции легких. Противоишемические мероприятия при ИВЛ, техническая обеспеченность медицинских учреждений, организационные аспекты являются основными л моментами профилактики этого осложнения.

2. Наиболее частыми жалобами у больных рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом является кашель с мокротой (у 24%), нарушение дыхания (у 13%), а также поперхивание при приеме пищи через рот (у 13%). Другие симптомы не столь характерны.

3. Главными методами диагностики остаются эзофагоскопия и ларинготрахеоскопия. Последняя при необходимости может быть трансформирована в лечебную процедуру, направленную на расширение просвета дыхательного пути. Из лучевых методов максимальную диагностическую ценность имеет мультиспиральная компьютерная томография, которая помогает выявить не только косвенные, но и» прямые признаки стеноза трахеи и трахеопищеводного свища. В 66% случаях рубцовый стеноз трахеи располагается в том же сегменте трахеи, что и трахеопищеводный свищ.

4. При оказании экстренной медицинской помощи больным рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом необходимо восстановить стабильное дыхание и устранить угрозу аспирации. Эти задачи следует решать эндоскопическими методами — бужирование и поддержание просвета трахеи различными методами, изоляция трахеобронхиального дерева при помощи трубок с манжетами под эндоскопическим контролем.

5. В хирургической тактике предпочтительнее одномоментное вмешательство - разобщение свища и циркулярная резекция трахеи с анастомозом. Эта операция хорошо переносится больными, осложнения возникают нечасто, функциональный результат хороший. При невозможности одномоментной операции после разобщения трахеопищеводного свища показано формирование просвета трахеи этапными реконструктивно-пластическими операциями.

6. Своевременные и по показаниям выполненные операции позволяют в отдаленном периоде достигнуть медицинской реабилитации „ в виде хорошего (73,2%) и удовлетворительного (17,1%) результата у 90,3% больных рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом требует мультидисциплинарного подхода с участием торакальных хирургов, отоларингологов, эндоскопистов. Его необходимо производить в условиях специализированного стационара, обладающего всеми хирургическими и эндоскопическими возможностями трахеальной хирургии.

2. Все больные, перенесшие дыхательную реанимацию, подлежат эндоскопическому контролю в течение первых 2 месяцев с целью своевременного выявления стеноза трахеи и/или трахеопищеводного свища.

3. Успех лечения пациентов с сочетанной патологией трахеи и пищевода во многом зависит от первой хирургической или эндоскопической помощи, которая была оказана при установленном диагнозе.

4. При выборе варианта лечения предпочтение следует отдавать радикальным операциям в виде одномоментного разобщения трахеопищеводного свища и циркулярной резекции трахеи с анастомозом. ,

5. При выполнении гастростомии ее необходимо дополнять антирефлюксной операцией (фундопликация) на уровне пищеводно-желудочного перехода.

6. Перед хирургическим вмешательством необходима предоперационная подготовка, целью которой является устранение гипоксии, изоляция трахеобронхиального дерева от пищеварительного тракта.