Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике стеноза гортани и трахеи

На правах рукописи

ШЕВЧЕНКО Юлия Викторовна

МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ СТЕНОЗА ГОРТАНИ И ТРАХЕИ

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 И'ДЛ 2014

Москва —2014

005550259

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения» Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Селиверстов Павел Владимирович

Научный консультант:

кандидат медицинских наук Нечаев Евгений Васильевич

Официальные оппоненты:

Карусииов Павел Сергеевич - доктор медицинских наук, ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко», заведующий отделением МРТ

Лубашев Яков Александрович — доктор медицинских наук, Поликлиника ОАО «Газпром», начальник отдела лучевой диагностики

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «17» сентября 2014 г., в 12.00 часов, на заседании диссертационного совета Д 208.041.04, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 125006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр. 7 (помещение кафедры истории медицины).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на сайте http://dissov.msmsu.ru.

Автореферат разослан « 2014

г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.041.04 кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Стенозы гортани и трахеи представляют серьезную проблему современной клинической медицины, так как значительно увеличивают показатель инвалиди-зации населения (Фоломеев В. Н. и др., 2007).

По данным статистики, травма занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости населения Российской Федерации. В результате увеличивающихся случаев автокатастроф, техногенных аварий, военных конфликтов отмечается абсолютный рост числа тяжелых травм и количества тяжелобольных, которые в послеоперационном периоде часто нуждаются в искусственной вентиляции легких различной длительности (Гюссан А. О., 2009; Погодина А. Н. и др., 2009). Длительная ИВЛ и дальнейшее прогрессирование анатомических и функциональных нарушений в дыхательной системе организма становятся одной из причин временной или стойкой утраты трудоспособности (Колотилов Л. В., 2011).

Одним из существенных факторов, влияющих на характер и исход лечебных мероприятий, является полная и объективная диагностика стеноза трахеи (Ермаков В. Н., 2007; Суркова П. В., 2007; Трубушкина Е. М., Кошель В. И., 2012).

Особенно важна точность оценки стеноза, его локализации, состояния гортани и трахеи до и после сужения, а также перифокальных тканей, что может в значительной степени повлиять на выбор хирургической коррекции патологии (Фоломеев В. Н., Ежова Е. Г., 2007; Шафировский Б. Б. и др., 2007; Шевченко Ю. В., Селиверстов П. В., 2013).

Стриктурное поражение дыхательной трубки сопровождается большим количеством диагностических ошибок, лечебных осложнений, что связанно с топо-графо-анатомическим строением данного органа. Это затрудняет детализацию патологического очага, а впоследствии и выбор метода лечения (Плужников М. С. и др., 2007; Николенко В. Н. и др., 2010).

Известные способы определения степени сужения гортани и трахеи при неопухолевом поражении заключаются в измерении диаметра наиболее узкого участка дыхательной трубки при эндоскопическом исследовании и ее выражении либо в виде соотношения размеров измененного и неизмененного участков в процентах, либо путем выражения диаметра сужения в единицах международной системы исчисления, таких как сантиметры (Богомильский М. Р. и др., 2008; Ивановская К. А. и др., 2013).

Наиболее перспективным лучевым методом исследования данной патологии в последнее время считается рентгеновская компьютерная томография (Юдин А. Л. и др., 2008; Крюков А. И. и др., 2013).

В отечественной и зарубежной литературе встречаются многочисленные работы, посвященные диагностике рассматриваемой патологии, однако преимущество отдается эндоскопическому методу исследования. Что касается визуализации стенозов гортани и трахеи при помощи мультиспиральной компьютерной томографии, то лишь в отдельных работах сообщается об использовании указанного метода лучевой диагностики в изучении этой патологии (Келехсаева А. С., 2007; Гасанов А. М. и др., 2012).

Несмотря на проведенные исследования, остается много нерешенных проблем — нет четко упорядоченной семиотики МСКТ, алгоритма расчетов параметров стеноза, основанных на запросах торакальных хирургов. Существует необходимость в детализации лучевых признаков стенотических процессов гортани и трахеи, усовершенствовании алгоритма исследования. Критерии, определяющие хирургическую тактику, требуют уточнения.

Цель исследования: совершенствование лучевой диагностики рубцовых процессов гортани и трахеи.

Задачи исследования:

1. Проанализировать основные этапы современной клинико-лучевой диагностики стенозов гортани и трахеи неопухолевого генеза.

2. Разработать показания к лучевой диагностике стенозов гортани и трахеи, пересмотрев последовательность традиционной схемы обследования.

3. Оценить возможности мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике стенозов дыхательной трубки с уточнением их семиотики.

4. Предложить протокол комплексной изометрии пораженного участка гортани и трахеи при стенозирующих процессах в соответствии с клиническими задачами.

5. Изучить эффективность мультиспиральной компьютерной томографии и эндоскопического исследования в оценке стриктурного процесса.

Научная новизна

Работа является первым обобщающим трудом, посвященным целенаправленному изучению возможностей использования современных методов лучевой диагностики в объективной оценке состояния гортани и трахеи при их стенози-рующем поражении. Впервые обоснована целесообразность МСКТ-диагностики как метода определения степени сужения. Дополнен и усовершенствован алгоритм лучевого исследования, позволяющий объективно оценить характер патологических изменений дыхательного пути при стенозирующем поражении и определить хирургическую тактику лечения.

На основании анализа клинического материала впервые детализирована рентгеновская компьютерно-томографическая семиотика стенозов дыхательной трубки, предложен метод точного определения степени сужения дыхательного пути, сформулированы критерии оценки локализации, протяженности и характера патологических изменений. Этот метод оптимизирует мультипланарную визуализацию стенозов гортани, трахеи и выбор варианта хирургического лечения.

Впервые изучены возможности МСКТ и эндоскопии в диагностике патологических изменений при стенозах гортани и трахеи в сравнительном аспекте.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты исследования показали большое значение МСКТ-визуализации стенозов гортани и трахеи неопухолевого генеза в диагностике степени и протяженности стриктуры, в определении тактики лечения данной патологии. Установлено, что этот метод является высокоинформативным и значительно расширяет возможности визуализации с объективной изометрией стенозированного сегмента дыхательного пути.

Точная оценка локализации, протяженности и характера патологических изменений дыхательной трубки позволяет выбрать вариант хирургического вмешательства. При локальном стенозирующем поражении трахеи показана циркулярная резекция патологического очага, при протяженном, мультифокальном либо сочетанном поражении гортани и трахеи — трахеоларингопластика.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации и результаты исследования внедрены в лечебный процесс ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 1» и ОГБУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 3», МАУЗ «Ивано-Матренинская детская клиническая больница», отделений торакальной хирургии ГБУЗ «Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница», ГБУЗ «Областной онкологический диспансер», ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой медицинской помощи». Результаты работы используются в учебном процессе при подготовке интернов и ординаторов кафедр лучевой диагностики и госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университета имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Мультиспиральная компьютерная томография - высокоинформативный метод выбора в диагностике стриктур гортани и трахеи.

2. Мультиспиральная компьютерная томография в комплексном исследовании стриктурного поражения верхних отделов дыхательной трубки повышает точность диагностики, что оптимизирует тактику лечения.

3. Усовершенствованный алгоритм диагностики стриктур гортани и трахеи постинтубационного генеза с использованием мультиспиральной компьютерной томографии позволяет оценить особенности патологического процесса при различной их протяженности и степени.

Апробация работы

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедр лучевой диагностики, отоларингологии, хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 124 от 21.04.2014).

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на областных и городских конференциях лучевых диагностов (Иркутск, 2007, 2008, 2010, 2013), на межрегиональных научно-практических конференциях с международным участием «Байкальские встречи» (Иркутск, 2008, 2013), на межкафедральном заседании с участием сотрудников кафедр лучевой диагностики, отоларингологии, хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова», лучевой диагностики и эндоскопии ФПК и ППС, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» (г. Барнаул), лучевой диагностики и терапии ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени В.Ф. Войно-Ясенецкого».

Личное участие автора

Автором лично обследовано 165 пациентов с различными степенями стеноза гортани и трахеи, оформлены протоколы исследования. Проанализированы первичная МСКТ-картина и результаты динамических исследований на этапах лечения. Создана база данных и осуществлена ее статистическая обработка. Личный вклад в работу составил 100 %.

Степень достоверности работы

Для изучения стриктурного процесса гортани и трахеи было обследовано 165 пациентов. Согласно современным нормативам статистического анализа, объем вы-

борки был достаточным для решения поставленных задач. Первичная документация и материалы статистической обработки проверены и признаны достоверными.

Протокол диссертационного исследования был одобрен локальным этическим комитетом ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 1», протокол № 9 от 5.02.2013 г.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 12 работ, в том числе 3 — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки России для публикации материалов диссертаций. Получено авторское свидетельство на изобретение «Способ определения сужения трахеи».

Новизна работы зарегистрирована в Объединенном фонде электронных ресурсов «Наука и Образование».

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственного исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 231 источник, в том числе 177 — на русском и 54 — на иностранных языках. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 47 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В основу работы взяты результаты мультиспиральной компьютерной томографии 165 пациентов со стриктурной патологией гортани и трахеи, находившихся на обследовании и стационарном лечении в период с 2010 по 2013 год.

Основную группу обследованных составили мужчины - 58,7 %, женщин было 41,3 %. Большинство больных находилось в возрасте от 21 года до 30 лет.

Исследованию были подвергнуты пациенты со стенозом гортани и трахеи различного генеза. Установлено преобладание постинтубационной и трахеостомической этиологии - 88,6 %, что свидетельствует о высокой степени ятрогении. Далее следовали травма (4,8 %), термический (1,2 %) и химический (1,2 %) ожоги (рисунок 1).

При поступлении пациентов в стационар изначально осуществлялся сбор анамнестических данных. Выяснялись временные промежутки ИВЛ и наличия трахеостомы. Если эти сведения отсутствовали, дальнейшие диагностические мероприятия были направлены на исключение опухолевой и ожоговой этиологии.

Собирался подробный анамнез заболевания, уточнялись жалобы и их коррекция больным. Тщательно изучались медицинские документы.

37,1%

■ ивл

■ ИВ Л, трахеостома й Трахеостома

■ Травма 7,3% ■ Зоб

ш Химический ожог Термический ожог Опухольтрахеи Опухоль гортани Неизвестная этиология

1,8%

Рис. 1. Распределение больных по этиологии патологического процесса

В дальнейшем проводился осмотр пациента на предмет изменения фонации, экскурсий грудной клетки с оценкой характера дыхания, цвета кожного покрова, а также наличия трахеостомы или рубца от нее.

Всем пациентам выполнялся клинический анализ крови: определение гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов.

Спирография использовалась для изучения функции легких путем графической регистрации изменения их объема во времени. Осуществлялась на приборах закрытого и открытого типов и включала в себя регистрацию ЖЕЛ. Уменьшение жизненной емкости легких и скорости форсированного дыхания позволяло судить о степени стеноза, а также ориентировочно установить уровень стенозирования. Показатели функции внешнего дыхания чаще использовались для определения эффективности реабилитации пациентов после восстановления просвета дыхательной трубки и завершения лечения.

Рентгенографии грудной клетки и шеи в прямой и боковой проекциях проведена 150 пациентам (90,9%) на аппарате Ме&сог Епупх 1ГУ ЗбРА^ (Венгрия). Исследование осуществлялось на глубоком вдохе, в вертикальном положении, спиной к экрану. Использовались кассеты с зеленочувствительной рентгеновской пленкой. Выбиралось фокусное расстояние 100 см. Технические условия были стандартными.

Другие виды рентгеновских исследований, такие как рентгеноскопия и томография трахеи, контрастная контурная трахеография, не проводились ввиду их трудоемкости и малоинформативности.

Фибробронхоскопия осуществлялась на аппаратах Olympus (Япония). Применялись современные приборы, состоящие из гибкого тубуса длиной 60 см, диаметром от 0,4 до 0,6 см, рукоятки управления с оптической системой, основанной на принципах волоконной оптики, и источника света. Прибор оборудован биопсийными щеточками и щипцами, которые вводятся в его инструментальный канал. Использовались видеооптические системы, состоящие из видеофибробронхоскопа, оборудованного цифровой видеокамерой, выводящей изображение на видеомонитор.

Исследование проводилось натощак, преимущественно в положении пациента лежа, в три этапа: местная анестезия, введение фибробронхоскопа и осмотр трахеобронхиального дерева. При выраженной дыхательной недостаточности, когда пациент не мог принять горизонтальное положение, исследование проводилось полусидя.

При осмотре оценивалось: состояние дыхательной трубки от ротовой полости; диаметр, локализация и распространенность стриктурного процесса; степень нарушения кашлевого рефлекса; количество и характер секрета имевшейся обструкции. Для введения фибробронхоскопа чаще использовался трансназальный путь, иногда—трансоральный через предварительно введенную оротрахеальную интубаци-онную трубку. Изучались рельеф и состояние слизистой оболочки дыхательного пути, ее тонус, подслизистый сосудистый рисунок, стриктурные изменения.

Мультиспиральная компьютерная томография выполнялась на аппарате SOMATOM EMOUTION (Германия) в следующем режиме: программа Thorax combi, kV 110, mAs 16, время ротации трубки 0,6 с, толщина коллимации 0,6 мм, толщина среза 0,75 мм, пич 1,00, инкремент 0,75 мм.

Исследование проводилось в положении пациента лежа на спине, руки вытянуты вдоль тела, при задержке дыхания на высоте максимального вдоха. Сканирование начиналось с уровня носоглотки в каудальном направлении до диафрагмы.

При анализе результата исследования оценивалась паренхима легкого, уточнялись имеющиеся изменения, такие как наличие соединительнотканных тяжей, кист, участков пневмофиброза, гидротораксов, бронхоэктазов.

Затем описывалась патология дыхательной трубки. Первичный анализ проводился на аксиальных срезах толщиной MIP 2,0 мм.

Осмотр гортани начинался с носоглотки, оценивались грушевидные синусы, их симметричность, при отсутствии таковой - их деформация. Детализировались голосовые связки: симметричность, контуры, толщина, структура.

Размер неизмененной части гортани определялся тотчас после грушевидных синусов и выражался в виде перпендикулярных диаметров. После этого с помощью программы ROI курсором обводился контур стенки и рассчитывалась площадь сечения гортани (в квадратных сантиметрах).

В этой же плоскости производились аналогичные замеры диаметров и площади cáMoro суженного участка дыхательной трубки, где контур участка был неправильной формы, поэтому мануально обведенный контур в проекции максимального сужения соответствовал истинному. Обязательно оценивалось состояние стенки гортани, выявлялось наличие уплотнений, детализировался внутренний контур, состояние хрящей шеи и трахеи.

Размер неизмененной части трахеи определялся дистальнее сужения. Обычно это был средне- или нижнегрудной отдел. Далее, с помощью той же программы ROI, курсором обводился контур просвета и рассчитывалась площадь сечения трахеи (в квадратных сантиметрах).

Во фронтальной плоскости устанавливалось отклонение оси дыхательной трубки и ее отделов от нормы. Также определялись расстояние от голосовых связок до верхнего края сужения, протяженность сужения и расстояние от карины до нижнего края сужения. Детализировалась форма сужения.

В сагиттальной плоскости уточнялась форма сужения. Также формы сужения визуализировались в различных объемных реконструкциях.

Степень сужения вычислялась по формуле (Шевченко Ю. В., 2011): Степень сужения = (1 - SI / S2) х 100 %, где: 1 - стандартный нормальный размер дыхательной трубки; S] - площадь поперечного сечения в области максимального сужения; S2 — площадь поперечного сечения неизмененного дистального отдела.

Все протоколы заканчивались предложенным вычислением степени стеноза (в процентах) и заполнением следующей формы (Шевченко Ю. В., Селиверстов П. В., 2014в):__________

Параметры ГС-ВГС ПС нгс-к ДГ ДС ДТ Sr Se 5т

(см) (см) (см) (см) (см) (см) (см2) (см2) (см2)

Значение - - - - - - - - -

Примечание — ГС-ВГС — расстояние от голосовых связок до верхней границы стриктуры; ПС - протяженность стриктуры; НГС-К — расстояние от нижней границы стриктуры до картины; ДГ - диаметр неизмененной гортани; ДС -максимальный диаметр сужения; ДТ — диаметр неизмененной трахеи; Sr — площадь неизмененной гортани; Sc — площадь максимального сужения; Sj - площадь неизмененной трахеи.

Расчет степени стеноза дыхательной трубки (в %) производился также при контрольных МСКТ-исследованиях для оценки динамики стриктурного процесса.

Статистическая обработка результатов исследования

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью методов параметрического и непараметрического анализов.

Для определения диагностической ценности признаков строились таблицы сопряженности 2 х 2). По ним вычислялись следующие показатели: чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность отрицательного результата, прогностическая ценность положительного результата, отношение правдоподобия положительного результата, отношение правдоподобия отрицательного результата.

Статистический анализ выполнялся на персональном компьютере IBM PC с использованием разработанных для этого класса вычислительной техники статистических программ в среде Excel 97.0 и Statistica for Windows 6.0 (программный продукт компании «StatSoft», США).

Результаты исследования и их обсуждение

Всем 165 пациентам было проведено комплексное обследование, включая МСКТ, на основании которого установлена следующая локализация стенотиче-ских изменений гортани и трахеи (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по локализации стриктуры гортани и трахеи

Локализация Число больных

абс. %

Шейный отдел трахеи 59 37,6

Гортань (подскладочный отдел) 31 18,3

Шейный и верхнегрудной отделы трахеи 40 23,9

Верхнегрудной отдел трахеи 6 3,5

Тотальное поражение гортани и трахеи 6 3,5

Гортань, шейный и верхнегрудной отделы трахеи 7 4,2

Гортань 2 1,1

Верхне- и нижнегрудной отделы трахеи 5 2,9

Нижнегрудной отдел трахеи 4 2,2

Грудной отдел трахеи 4 2,2

Гортань, нижнегрудной отдел трахеи 1 0,6

Всего 165 100

Наиболее скомпрометированный сегмент дыхательной трубки - шейный отдел трахеи (37,6 %). Это обусловлено тем, что данная локализация является стандартной для расположения манжетки трахеостомической трубки, давление в которой определяется субъективно, с частой ее гиперпневматизацией. Шейный и верхнегрудной отделы трахеи (23,9 %) и подскладочный отдел гортани (18,3 %) также относятся к зонам риска за счет окончания интубационной трубки, край которой травмирует слизистую оболочку в этих областях.

Все обследованные были распределены по диаметру сужения дыхательной трубки и соответствующей ему степени стеноза на четыре клинические группы (рисунок 2):

• 1-я-легкаястепень стеноза(до30,0 %), диаметр сужения0,91 смиболее;

• 2-я - средняя степень стеноза (до 60,0 %), диаметр сужения 0,61-0,91 см;

• 3-я - тяжелая степень стеноза (до 90,0 %), диаметр сужения 0,11-0,61 см;

• 4-я - крайняя степень стеноза (до 100 %), полное заращение.

60,00% -

0,91 см и более 0,61-0,91 см 0,11-0,61 см полное заращение

Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от диаметра сужения дыхательной трубки

Каждая клиническая группа разделялась по протяженности стриктуры — до 4,01 см и более 4,01 см — для определения объема оперативного вмешательства.

1-ю клиническую группу с легкой степенью стеноза (30,0 %) составили 28 (17,0 %) пациентов со стриктурой гортани и трахеи диаметром 0,91 см и более. Клинический этап был бессимптомен.

В лабораторных анализах показатели находились в пределах нормальных величин.

При проведении спирографии значения ЖЕЛ и ФЖЕЛ не достигали нижней границы нормы и составляли 80,5-90,5 % от должной величины.

На рентгенограммах грудной клетки не отмечалось патологических изменений.

На фибробронхоскопии у всех пациентов были визуализированы несколько отечные и незначительно утолщенные голосовые связки. На 1,0-1,5 см ниже уровня голосовых связок просвет трахеи был равномерно сужен до 0,9-1,2 см (1,05 ± 0,11 см) на протяжении 1,5-5,1 см (3,22 ± 1,14 см). Слизистая оболочка трахеи умеренно гиперемированная, легкоранимая, в просвете определялось незначительное количество мокроты.

По данным МСКТ патологии легких не было выявлено. Кольца трахеи равномерной толщины, без обызвествлений, просвет умеренно сужен: у 5 пациентов-до 0,91 см, у 13 - до 1,21 см, у 10 - до 1,31 см (1,09 ± 0,15 см). Протяженность стриктуры индивидуальна, общий диапазон составил от 1,01 до 5,51 см: у 23 пациентов - до 4,01 см, у 5 - более 4,01 см (3,16 ± 1,14 см). Просвет трахеи незначительно деформирован, у 3 больных в виде приталивания, карина острая.

Хирургической коррекции данные изменения трахеи не требовали ввиду отсутствия у пациентов метаболических и аэродинамических нарушений, а также удовлетворительного качества жизни. Предпочиталась консервативная лечебная тактика.

2-ю клиническую группу со средней степенью стеноза (60,0 %) составили 40 (24,2 %) пациентов со стриктурой гортани и трахеи диаметром 0,61-0,91 см.

Клинический этап сопровождался такими симптомами, как умеренные нарушения фонации, затруднение дыхания, незначительный по надсадности кашель, слабость при физической нагрузке, головокружение.

В лабораторных анализах отмечались некоторые отклонения показателей от нормальных величин в виде незначительного эритроцитоза, а также умеренно выраженного лейкоцитоза со сдвигом формулы влево.

При проведении спирографии значения ЖЕЛ и ФЖЕЛ достигали нижней границы нормы и составляли 60,0-70,0 % от должной величины.

На рентгенограммах у 4 (10,0 %) пациентов не было выявлено патологии легких. В 36 (90,0 %) наблюдениях отмечались умеренно выраженные патологические изменения в виде диффузного пневмосклероза.

На фибробронхоскопии были визуализированы отек и утолщение голосовых связок, сужение просвета трахеи: у 4 пациентов — до 0,6 см, у 14 — до 0,7 см, у 10 -до 0,8 см, у 12 - до 0,9 см (0,73 ± 0,12 см) с диапазоном протяженности от 1,5 до 7,5 см (4,43 ± 1,85 см) за счет рубцовых изменений и грануляций слизистой оболочки.

По данным МСКТ паренхима обоих легких сниженной воздушности, содержала тонкие тяжистые структуры. Кольца трахеи были равномерной толщины, несколько уплотнены, просвет умеренно сужен: у 7 пациентов - до 0,61 см, у 13 - до 0,71 см, у 12 - до 0,81 см, у 8 - до 0,91 см (0,72 ± 0,12 см). Протяженность стриктуры у 21 пациента - до 4,01 см, у 19 — более 4,01 см (3,82 ± 1,52 см). Просвет отличался неправильной формой, с неровными и четкими внутренними контурами.

Коррекция изменений дыхательной трубки со степенью стеноза до 60,0 % и протяженностью до 4,01 см заключалась в ее бужировании ввиду минимальных метаболических и аэродинамических нарушений.

При более выраженных клинических и объективных проявлениях, а также при протяженности стриктуры свыше 4,51 см проводилось двухэтапное оперативное вмешательство: трахеопластическая трахеостомия с эндопротезированием гортани и трахеи Т-образным стентом и последующим закрытием ларинготрахео-фиссуры местными тканями.

3-ю клиническую группу с тяжелой степенью стеноза (90,0 %) составили 82 (49,7 %) пациента со стриктурой гортани и трахеи диаметром 0,11-0,61 см.

Клинический этап был отягощен симптомами в виде затруднения дыхания в покое, приступов удушья, сопровождающихся паническим состоянием, кашля с мокротой, выраженной слабости.

В лабораторных анализах отмечались отклонения показателей от нормальных величин за счет выраженного эритроцитоза, лейкоцитоза со сдвигом формулы влево, повышения печеночных проб и СОЭ.

При оценке результатов спирографического исследования определялось снижение значений ЖЕЛ и ФЖЕЛ до 59,0-40,0 % от должной величины, что трактуется как выраженные нарушения.

На рентгенограммах грудной клетки выявлялись патологические изменения в виде распространенного пневмосклероза, воспалительных инфильтраций, малого гидроторакса различной степени выраженности, сужения диаметра трахеи.

На фибробронхоскопии: вестибулярный и складковый отделы гортани не были изменены; ниже голосовой щели циркулярное сужение просвета Рубцовыми тканями с рыхлыми кровоточивыми грануляциями. У 22 человек диаметр сужения составлял до 0,1 см, у 11 - до 0,2 см, у 29 - до 0,3 см, у 9 - до 0,4 см, у 11 - до 0,5 см (0,23 ± 0,13 см). Пройти бронхоскопом дистальнее этого участка не удавалось.

По данным МСКТ в паренхиме легких определялись тяжистые структуры на фоне альвеолярной инфильтрации. Кольца трахеи истончены, частично обызвест-

влены, просвет сужен: у 20 пациентов - до 0,11 см, у 12 — до 0,21 см, у 28 - до 0,31 см, у 14 — до 0,41 см, у 8 — до 0,58 см (0,24 ± 0,14 см). Протяженность стриктур отличалась значительной вариабельностью даже у одного пациента за счет полифокальности сужения просвета и находилась в диапазоне от 1,01 до 10,8 см (5,99 ± 2,85 см). Медиастинальная клетчатка умеренно инфильтрирована.

По полученным результатам были сформулированы изометрические МСКТ-критерии протяженности и степени стеноза дыхательного пути, на основании которых в дальнейшем определялась хирургическая тактика.

Экстренное бужирование трахеи по жизненным показаниям потребовалось 13 (15,9 %) пациентам.

У 12 (14,6 %) пациентов с протяженностью стриктуры до 4,01 см проведено плановое бужирование. У 7 (8,5 %) возник рецидив и им проведена хирургическая коррекция — циркулярная резекция трахеи с межтрахеальным швом.

У 57 (69,5 %) больных с протяженностью стриктуры более 4,01 см оперативное лечение было двухэтапным: трахеопластическая трахеостомия с эндопротези-рованием трахеи Т-образной трубкой и после купирования симптомов стеноза — закрытие дефекта местными тканями.

4-ю клиническую группу с крайней степенью стеноза (100 %) составили 15 (9,1 %) пациентов со стриктурой гортани и трахеи в виде полного заращения просвета.

Клинический этап манифестировал острой дыхательной недостаточностью, вследствие чего проводилось экстренное поднаркозное бужирование. После купирования жизнеугрожающей ситуации осуществлялись дальнейшие исследования.

В лабораторных анализах отмечались выраженный эритроцитоз, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение печеночных проб и СОЭ.

Спирография и рентгенография не проводились ввиду тяжелого состояния пациентов.

На фибробронхоскопии: надгортанник всегда был деформирован, голосовая щель широкая треугольная, связки утолщены, неподвижны; ниже голосовой щели с трудом определялось первое кольцо трахеи, дистальнее ее просвет отсутствовал за счет обильных грануляций. Пройти бронхоскопом через данный участок не удавалось.

По данным МСКТ у всех пациентов определялась выраженная альвеолярная инфильтрация паренхимы легких. Кольца трахеи утолщены, частично лизирова-ны, просвет сужен до полного отсутствия на различном протяжении. Медиастинальная клетчатка инфильтрирована.

Хирургическая тактика лечения была двухэтапной. На первом этапе выполнялось экстренное бужирование трахеи, на втором — циркулярная резекция трахеи с межтрахе-

альным швом (6 пациентов - 40,0 %) или трахеопластическая трахеостомия (9 пациентов - 60,0 %) с последующим эндопротезированием трахеи Т-образной трубкой.

При полной облитерации просвета дыхательной трубки применялся усеченный диагностический алгоритм, преимущественно представленный мультиспиральной компьютерной томографией, которая являлась единственным информативным методом визуализации патологического процесса в связи с тяжестью состояния пациентов. Фибробронхоскопия применялась в качестве экстренного лечебного мероприятия.

Таким образом, в едином диагностическом алгоритме было проведено обследование 165 пациентов с различной степенью стеноза дыхательной трубки. Был сделан вывод, что хирургически определяющими параметрами при коррекции стенотического процесса верхних дыхательных путей являются степень стеноза и его протяженность, полученные путем изометрии на МСКТ (Шевченко Ю. В., Селиверстов П. В., 20146).

Остальные показатели, такие как воспалительная инфильтрация паренхимы легких, отек слизистой оболочки гортани и трахеи, лишь косвенно влияли на оперативную тактику, преимущественно в виде синдрома отягощения. Сводные данные хирургических критериев стеноза трахеи и гортани приведены в таблице 2.

Таблица 2

МСКТ-параметры стеноза трахеи и гортани и хирургическая тактика

Степень стеноза, % Диаметр стеноза, см Протяженность стеноза, см Тактика лечения

30 (легкая) 0,91 и более До 4,01 Консервативное лечение

Более 4,01 Бужирование

60(средняя) 0,61-0,91 До 4,01 Циркулярная резекция трахеи

Более 4,01 Трахеопластическая трахеостомия, Т-образный стент

90 (тяжелая) 0,11-0,61 До 4,01 Циркулярная резекция трахеи

Более 4,01 Трахеопластическая трахеостомия, Т-образный стент

100 (крайняя) Полное заращение Весь диапазон Бужирование

До 4,01 Циркулярная резекция трахеи

Более 4,01 Трахеопластическая трахеостомия, Т-образный стент

Статистическая значимость различий между группами пациентов по диаметру стенозар < 0,005.

Сравнительный анализ эффективности МСКТ и других методов диагностики стриктурной патологии гортани и трахеи показал ее преимущество по всем критериям оценки визуализации патологического очага (таблица 3).

При МСКТ-исследовании стриктурного процесса правильный диагноз был предварительно поставлен в 162 наблюдениях. В 1 случае предварительный диаг-

ноз оказался ложноположительным. Общее количество истинно отрицательных результатов составило 1. В то же время был выявлен 1 ложноотрицательный результат, так как патологический процесс в трахее не визуализировался.

По данным ФБС истинно положительный диагноз был поставлен в 108 наблюдениях, в 21 случае предварительный диагноз оказался неправильным. Количество истинно отрицательных результатов составило 12. Однако, в отличие от МСКТ, при ФБС-исследовании в 24 наблюдениях получены ложноотрицательные результаты, где были выявлены минимальные патологические изменения, в то время как, по данным МСКТ, дыхательная трубка была поражена в большем объеме.

Таблица 3

Сравнительный анализ эффективности МСКТ и ФБС при стриктурах

гортани и трахеи

Показатели эффективности МСКТ ФБС

Истинно положительные результаты 160 108

Истинно отрицательные результаты 3 21

Ложноположительные результаты 1 12

Ложноотрицательные результаты 1 24

Чувствительность, % 99,38 81,82

Специфичность, % 75,00 63,64

Точность, % 98,79 78,18

Распространенность, % 97,58 80,00

Прогностическая ценность отрицательного результата, % 75,00 46,67

Прогностическая ценность положительного результата, % 99,38 90,00

Отношение правдоподобия положительного результата 3,98 2,25

Отношение правдоподобия отрицательного результата 0,01 0,29

Итак, с учетом возможностей новейших лучевых методов медицинской визуализации для диагностики стриктурных поражений гортани и трахеи нами предложена методика мультиспирального компьютерного исследования (Шевченко Ю. В. и др., 2014а) (рис. 3).

Рис. 3. Методика обследования пациентов со стриктурной патологией гортани и трахеи с использованием МСКТ.

ВЫВОДЫ

1. Анализ основных этапов клинико-лучевой диагностики постинтубацион-ных стриктурных изменений верхних дыхательных путей показывает преобладание эндоскопического метода визуализации.

2. Наличие в анамнезе длительной искусственной вентиляции легких и/или трахеостомы в сочетании с клиническими проявлениями является показанием к проведению мультиспиральной компьютерной томографии гортани и трахеи для диагностики стеноза, исключая традиционное рентгенологическое исследование.

3. Мультиспиральная компьютерная томография повышает информативность лучевого обследования больных со стриктурой верхних дыхательных путей за счет определения характера и распространенности патологического процесса, а также изменений перифокальных мягких тканей и позволяет оценить динамику процесса.

4. Предложен протокол вычисления степени стеноза по запатентованной формуле с определением значений обязательных изометрических показателей с помощью мультиспиральной компьютерной томографии, что позволяет корригировать варианты оперативного лечения.

5. При оценке показателей эффективности методов диагностики стриктур гортани и трахеи установлено, что при мультиспиральной компьютерной томографии они выше, чем при фибробронхоскопии (чувствительность 99,38 и

81,82 %, специфичность 75,00 и 63,64 %, точность 98,79 и 78,18 % соответственно), за счет детализации патологического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам со стриктурными поражениями гортани и трахеи показано комплексное обследование, включающее клинические, инструментальные и лучевые методы.

2. Рекомендовано выполнять мультиспиральную компьютерную томографию всем пациентам с клиникой стеноза дыхательных путей при первичном обращении и в динамике на каждом этапе лечения.

3. Мультиспиральная компьютерная томография должна проводиться в следующем режиме: программа Thorax combi, 110 кВ, 16 мАс, время ротации трубки 0,6 с, толщина коллимации 0,6 мм, толщина среза 0,75 мм, пич 1,00, инкремент 0,75 мм, кернел В 70 S, CTD11,28 мГр, с использованием мультипланарных реконструкций.

4. Необходимо измерять диаметры суженного и неизмененных (проксималь-нее и дистальнее сужения) участков дыхательной трубки, расстояние от верхней и нижней границ сужения до анатомических ориентиров (карина и голосовые связки), а также протяженность сужения.

5. Для определения хирургической тактики производить расчет стеноза гортани и трахеи по формуле: Степень сужения = (1 - Si / S2) х 100 %.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шевченко, Ю. В. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике и выборе хирургической тактики лечения стриктур гортани и трахеи / Ю. В. Шевченко, П. В. Селиверстов, Е. В. Нечаев, А. И. Травников // Сб. материалов Всерос. конгр. лучевых диагностов Южного федерального округа (Москва, июнь 2009). - М., 2009. - С. 102-103.

2. Шевченко, Ю. В. Мультиспиральная компьютерная томография стриктур гортани и трахеи в хирургическом аспекте / Ю. В. Шевченко, П. В. Селиверстов, Е. В. Нечаев // Радиология-2010 : материалы IV Всерос. нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов. — М., 2010. — С. 507.

3. Шевченко, Ю. В. Актуальность проблемы постинтубационного, гортан-но-трахеального стеноза в аспекте мультиспиральной компьютерной томографии / Ю. В. Шевченко, П. В. Селиверстов, Е. В. Нечаев // Радиология-2011 : сб. тез. V Всерос. нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов. - М., 2011. — С. 490-491.

4. Шевченко, Ю. В. Мультиспиральная компьютерная томография, как оптимальный метод диагностики стенозов гортани и трахеи в педиатрии /

Ю. В. Шевченко, П. В. Селиверстов, Е. В. Нечаев // Сб. материалов межрег. науч. конф. по педиатрии. — Иркутск, 2011. —С. 163.

5. Шевченко, Ю. В. Способ определения сужения трахеи: пат. 1Ш 2408267 С1 : МПК А 61В 6/00 (2006.01) / Ю. В. Шевченко и др. ; заявитель и патентообладатель ГУ Науч. центр реконстр. и востапов. хирургии ВСНЦ СО РАМН. Бюллетень № 1,2011.

6. Шевченко, Ю. В. МСКТ как оптимальный метод диагностики стенозов гортани и трахеи / Ю. В. Шевченко, П. В. Селиверстов, Е. В. Нечаев // Сб. материалов межрег. науч. конф. — Иркутск, 2012. — С. 427-428.

7. Шевченко, Ю. В. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике постинтубационного гортанно-трахеального стеноза в аспекте хирургической коррекции патологии / Ю. В. Шевченко, П. В. Селиверстов // Радиология - Практика. - 2013. - № 5. - С. 32-38.

8. Шевченко, Ю. В. Мультиспиральная компьютерная томография в хирургическом аспекте сужений гортани и трахеи / Ю. В. Шевченко, П. В. Селиверстов, Е. В. Нечаев // Радиология-2013 : материалы науч. конф. с междунар. участием. -СПб., 2013.-С. 65-67.

9. Шевченко, Ю. В. Мультиспиральная компьютерная томография как оптимальный метод диагностики стриктурных поражений верхних дыхательных путей / Ю. В. Шевченко, П. В. Селиверстов, Е. В. Нечаев // Сб. материалов практ. конф. - Саратов, 2013. - С. 74-75.

10. Шевченко, Ю. В. МСКТ стенозов гортани и трахеи / Ю. В. Шевченко, П. В. Селиверстов, Е. В. Нечаев // Свидетельство о регистрации электронного ресурса № 19887 от 21 января 2014 года (Объединенный фонд электронных ресурсов «Наука и Образование»), — 2014а.

11. Шевченко, Ю. В. Изометрия стенозов гортани и трахеи с помощью мультиспиральной компьютерной томографии / Ю. В. Шевченко, П. В. Селиверстов // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 20146. — № 1.-С. 117-120.

12. Шевченко, Ю. В. Мультиспиральная компьютерно-томографическая изометрия стенозов гортани и трахеи / Ю. В. Шевченко, П. В. Селиверстов // Врач-аспирант. - 2014в. - № 2(63). - С. 64-71.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

МРТ — магнитно-резонансная томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография/томограмма СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ФБС - фибробронхоскопия

Подписано в печать: 18.06.2014 Тираж: 100 экз. Заказ № 405 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.