Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Сравнительная характеристика методов диагностики раков кожи, эффективность лечения базальноклеточного рака.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.10
Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная характеристика методов диагностики раков кожи, эффективность лечения базальноклеточного рака.
На правах рукописи
КОНДРАТЬЕВА Елена Геннадьевна
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ РАКОВ КОЖИ, ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ЛЕЧЕНИЯ БАЗАЛЬНОКЛЕГОЧНОГО РАКА
14.01Л0 — кожные и венерические болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
□□3494469
Москва - 2010
003494469
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко» Федеральном государственном учреждении «9 Лечебный диагностический цен Министерства обороны Российской Федерации»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Научный консультант:
кандидат медицинских наук
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
ЛАМОТКИН Игорь Анатольевич
КУРМАШЕВ Александр Федорович
МАСЮКОВА Светлана Андреевна
доктор медицинских наук, профессор
молочков
Антон Владимирович
Ведущая организация: Государственное образовательное учрежден высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия име С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерацш г. Санкт-Петербург.
Защита диссертации состоится 2010 г. в 14.00
заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государствен» образовательном учреждении последипломного образования «Государственш институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Моею ул. Малая Черкизовская, д.7).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ Щ «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».
Автореферат разослан о/А »-¿¿^¿^уЭ-^ЗД 10 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
ИН И.Г
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Проблема злокачественных эпидермальных новообразований является той из актуальных в современной клинической дерматологии и онкологии. За зследнее десятилетие в общей структуре онкологической заболеваемости деления России базальноклеточный рак кожи (БКРК) и плоскоклеточный рак )жи (ПКРК) занимают 3-е место, причем ежегодный росг заболеваемости зстигает 10% [Чиссов B.PI., Сидоренко Ю.С., 1995; Молочков В.А., лебникова А.Н., 2005; Tucker et al., 2006].
Многие авторы отмечают не только неуклонный рост данной патологии, а жже ее «омоложение» и частое рецидивирование [Бехтерева Е.И, 1988; Курдина [.И., 1993; Хлебникова А.Н., 1994; Снарская Е.С., Молочков В.А., 2003; Галил-глы Г.А. и др., 2004]. Доля БКРК среди злокачественных эпидермальных эвообразований кожи составляет 45,0-96,8% [Беренбейн Б. А., 1983; гренбейн Б.А., 1989; Ежова М.Н., 1998; Сергеев Ю.В., 1999; Курдина М.И., )99; Малышевская Н.П., 2001; Чиссов В.И., 2006; Молочков В.А., 2006].
Высокие показатели смертности от злокачественных новообразований )жи (только за период 2001-2008 гг. в России стандартизированный показатель í смертности вырос на 4-8%) позволяют рассматривать борьбу со [окачественными заболеваниями кожного покрова как государственную эоблему [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006].
По уровню заболеваемости БКРК в 10 раз превышает ПКРК [Кулагин В.И., 301] и в 18-20 раз - меланому [Diepgen Т., Mehler V., 2002]. Все это определяет 1жность проведения исследований по совершенствованию методов ранней гагностики БКРК и ПКРК, прогнозированию их течения и совершенствованию ;чебной тактики [Молочков В.А., 1993; Fernandez Pugnaire М., 1993; [олочков В .А., 1994].
Актуальным остается также вопрос о целесообразности радикального 1аления опухолей кожи. Известно, что эффективность лечения больных раком ши в значительной степени связана с длительностью заболевания [Кусов В.В., )88; Давыдова И.А. и др., 1998; Ежова М.Н., 1998]. Кроме того, в определении учебной тактики существенную роль играет агрессивность новообразований.
Несмотря на отсутствие регионарного и отдаленного метастазирования КРК и относительно медленное развитие, встречаются язвенные (как правило, лсокоагрессивные) формы БКРК, обладающие выраженным деструирующим эстом (локальным) как в глубину, так и в окружающие ткани [Алексеев Л.П., аитов Р. М., 1996; Ежова М. Н., Третьякова Е. П., 1998; Каплан М. А., 1999; орофеев А.Е., 2006; Leboit Р., 2006].
Характерной локализацией БКРК является лицо и волосистая часть головы.
3
При активном росте опухоли происходит разрушение подлежащих ткане что сопровождается выраженными косметическими дефектами лица. Нерещ возникают осложнения, угрожающие жизни: поражение головного мозг развитие аррозивных кровотечений в результате прорастания БКРК в стеш сосудов [Беренбейн Б.А., 1989; Чиссов В.И., 2006].
При многих доброкачественных опухолях кожи часто наблюдает« трансформация опухоли в ПКРК, а ее низкодифференцированные недифференцированные формы часто диагностируются уже при наличк метастазов как в регионарных лимфатических узлах, так и в отдаленных органг и системах [Kempf R., 1995; Пачес А.И., 2000; Галил-Оглы Г.А. и др., 2004].
В настоящее время в онкологии используются новейшие лечебнь технологии, однако процент рецидивирования БКРК остается по-прежне\ высоким [Robert С., Kupfer Т., 2003].
Цель работы: дать сравнительную характеристику методов диагностики злокачественных эпидермальных новообразований кожи и оптимизировать лечение базальноклеточного рака.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительный анализ клинических проявлений и даннь: морфологических исследований у больных с базальноклеточным плоскоклеточным раками кожи.
2. Определить взаимосвязь патоморфологических изменена базальноклеточного и плоскоклеточного раков кожи с клиническими формам данных новообразований.
3. Оценить эффективность различных базисных методов лечеш базальноклеточного рака кожи в зависимости от локализации и размеров оча1 поражения.
4. Определить наиболее эффективные препараты для наружного лечения послеоперационном периоде базальноклеточного рака кожи.
Научная новизна
1. Выявлено, что при систематизации базальноклеточного рака соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей кож ВОЗ (2006) преимущественно встречаются три гистологических типа: солидны (64,9%), с придаточной дифференцировкой (18,9%) и поверхностный (10,8%).
2. Показано, что достоверность цитологического метода исследования больных с базальноклеточным раком кожи не превышает 86%, а плоскоклеточным раком кожи - 75,9%, что определяет важност гистологического метода для верификации диагноза.
3. Определен выбор метода лечения базальноклеточного рака кожи
4
висимости от локализации очага поражения: на туловище целесообразно фургическое иссечение (полная регрессия 100%), на лице - криодеструкция юлная регрессия 96%).
4. Определены подходы к наружной терапии в послеоперационном гриоде у пациентов с базальноклеточным раком кожи в зависимости от ганико-морфологической формы некроза.
Практическая значимость
Диагностика и систематизирование раков кожи должны проводиться с Зязательным использованием морфологических методов исследования. При азальноклеточном раке достаточно данных цитологического исследования в 5% случаев, при плоскоклеточном - в 75,9%, в остальных случаях необходимо роведение гистологической диагностики.
Эффективность лечения базальноклеточного рака зависит от выбора етода лечения в зависимости от локализации опухоли. При расположении рака а туловище наиболее эффективно иссечение, на лице и верхних конечностях — риодестукция, на волосистой части головы - лазерная деструкция.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы кожно-гнерических отделений ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени кадемика H.H. Бурденко», ФГУ «9 Лечебный диагностический центр МО РФ» и спользуются в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии ГОУ ПДО Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Показана необходимость обязательного гистологического исследования ри дифференциальной диагностике рака кожи, учитывая схожесть клинических ризнаков язвенных форм базальноклеточного и плоскоклеточного раков кожи и ысокий процент цитологических ошибок (14 и 24,1 соответственно).
Выбор метода лечения базальноклеточного рака кожи зависит от размеров локализации очага поражения. На туловище опухоли размером до 6 см елесообразно удалять методом иссечения, на лице и конечностях размером до ,5 см - криодеструкцией, на волосистой части головы размером до 2,5 см -азерной деструкцией.
Выбор тактики наружной терапии в послеоперационном периоде у :ациентов с базальноклеточным раком кожи зависит от клинико-горфологической формы некроза ткани.
Апробация диссертации
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно—
5
практической конференции ГИУВ МО РФ для дерматовенерологов Mockobckoi гарнизона и Московского военного округа «Актуальные вопрос дерматовенерологии» (Москва, февраль 2008 г.); Всероссийской научн практической конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко «Актуальные проблем оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара применение стационарозамещающих технологий» (Москва, декабрь 2009 г.).
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр дерматовенерологии ГИУВ МО РФ и кожно-венерологического отделения ГВК им. H.H. Бурденко 16 ноября 2009 г. (протокол № 4).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 -журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов изданий, рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 110 страницах компьютерного текста и coctoi из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методе исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводо практических рекомендаций и списка литературы из 138 источников (i отечественных и 53 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 17 таблицам и 20 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материал получен при обследовании 95 больных (72 мужчины и 1 женщины) с БКРК и ПКРК, находящихся на лечении в кожно-венеричесга отделениях ГВКГ им. H.H. Бурденко и 9 ЛДЦ в период с 2006 по 2009 г. Срел 95 больных ПКРК имел место у 29 чел., БКРК - у 66. У 3 обследуемых пациенте с ПКРК было выявлено метастатическое поражение регионарных лимфатически узлов.
Наблюдали 52 (78,8%) мужчин и 14 (21,2%) женщин с БКРК. Возра< больных в дебюте заболевания при БКРК составил 67,68±3,6 лет, возрас пациентов при постановке окончательного диагноза - 69,73±3,47 лет. В 51,5° (п=34) случаев опухоль локализовалась на голове, в 34,9% (п=23) - на туловище в 13,6% (п=9) - на верхних конечностях. У 38 (57,6%) больных установили БКР во П стадии заболевания, у 26 (39,4%) - в I стадии и у 2 (3%) - в 1П стади опухолевого процесса.
Диагностировали 20 (69%) мужчин и 9 (31%) женщин с ПКРК. Возрас больных в дебюте заболевания при ПКРК составил 62,83±5,2 лет, возраст
6
пациентов при постановке окончательного диагноза - 64±5,28 лет. В 48% (п=14) случаев опухоль локализовалась на туловище, в 45% (п=13) - на голове и в 7% (п=2) - на слизистой ротовой полости. У 15 (51,7%) больных установили ПКРК во П стадии заболевания, у 11 (37,9%) - в I стадии, у 2 (6,9%) - в Ш стадии и у 1 (3,5%) - в IV стадии опухолевого процесса.
Для выполнения поставленных задач были использованы следующие методы исследования.
Клинический метод включал анализ жалоб больного, данные анамнеза и клинического осмотра. Все клинические проявления заболеваний фотографировались. Больных БКРК разделяли в соответствии с общепринятой в отечественной литературе классификацией на нодулярную, язвенную, поверхностную, пигментную и склеродермоподобную формы [Приходько С.Г., 1990; Цветкова Г.М., Мордовцев В.Н., 1986; Снарская Е.С., 2003, 2005], больных с ПКРК - на экзофитную (папиллярную) и эндофитную (инфильтративно-язвенную) формы [Апагенко А.К., 1992].
Цитологический метод использовали после получения у пациентов клинико-анамнестических данных для подтверждения диагноза БКРК или ПКРК. Мазки, нанесенные на предметные стекла, фиксировали раствором эозин-метиленовым синим по Май-Грюнвальду на 3-5 мин и, не сливая его, добавляли краску Романовского на 8 мин, мазки промывали проточной водой, высушивали и в дальнейшем изучали.
Гистологический метод применяли для изучения гистологических изменений в коже. Биопсия кожи, фиксация материала, приготовление ступенчатых срезов проводились общепринятыми методами [Барбинов В.В., 1999; Пальцев М.А. и др., 2004]. Окраска осуществлялась гематоксилином и эозином. Для оценки и систематизации результатов патоморфологических исследований использовали Международную гистологическую классификацию опухолей кожи ВОЗ (2006) [Leboit Р. et al., 2006; Жвиташвили Ю.Б., Пожарисский K.M., 2008].
Метод подсчетов. В своей работе по количеству патологических митозов больных ПКРК разделили на 3 группы. В первой группе количество патологических митозов в поле зрения (при увеличении микроскопа 40) было 0-1, во второй - 2-5, в третьей - 6-9. При подсчете количества новообразованных сосудов мы также разделили пациентов с ПКРК на 3 группы. Выявленные нами новообразованные сосуды были примитивного или высокодифференцированного строения. В первой группе новообразованных сосудов в поле зрения (при увеличении микроскопа 40) было 0-1, во второй - 2-5, в третьей - 6-8.
По количеству патологических митозов больных БКРК разделили на 2 группы. В первой группе количество патологических митозов в поле зрения (при увеличении микроскопа 40) было 0-1, во второй - 2-5.
По количеству новообразованных сосудов мы разделили пациентов БКРК
7
также на 2 группы. Выявленные нами новообразованные сосуды был примитивного или высокодифференцированного строения. В первой групп новообразованных сосудов в поле зрения (при увеличении микроскопа 40) был 0-1, во второй - 2-5.
Функциональные методы (ультразвуковое исследование органов брюшно полости, рентгенография легких, компьютерная томография органов грудно клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства) проводились п показаниям для оценки динамики опухолевого процесса.
Общеклинические методы включали общий анализ крови и мочи п общепринятым методикам.
Биохимический метод включал определение печеночных и почечны тестов, уровня сахара в крови, белка, активности лактатдегидрогеназы и др.
Математический метод использован для сравнительной характеристик методов диагностики раков кожи, выявления процентного соотношени гистологических вариантов БКРК и ПКРК при их сопоставлении с клиническо формой заболевания и определения осложнений при использовании различны методов удаления БКРК.
Статистический метод. Весь полученный цифровой материал бы подвергнут статистическому анализу с помощью программы, используемой дл обработки биологических и медицинских данных ВЮБТАТ. Применялис стандартные методы описательной статистики, Ьтест Стьюдента дл параметрических величин. Критический уровень достоверности был приня равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Сравнительная характеристика методов диагностики раков кожи
Наблюдали 66 больных БКРК. Из них у 50 (75,8%) диагноз устанавливали на основании клинических признаков и результатов цитологического исследования. Кроме того, у 37 (56,1%) пациентов дополнительно проводилось гистологическое исследование для подтверждения диагноза. Гистологическое исследование проводили у пациентов, которым выполняли хирургическое иссечение опухоли, а также лазерную деструкцию нодулярной формы БКРК, в других случаях ограничивались цитологическим обследованием.
При БКРК выявляли процент совпадения клинического диагноза с гистологическим и процент совпадения цитологического диагноза с гистологическим. При первичном обращении 66 больных БКРК по клиническим признакам были установлены следующие предварительные диагнозы: БКРК - у 58 (87,8%) больных, папиллома - у 3 (6,1%), невус - у 2 (4,6%), атерома-
8
у 1 (1,5%), фиброма-у 1 (1,5%) и новообразование-у 1 (1,5%).
Цитологическое исследование проводили у 50 пациентов с БКРК. Из них при первичном обращении у 13 (26%) больных был установлен клинический диагноз фибромы и новообразования, при дальнейшем цитологическом исследовании был установлен диагноз БКРК. В 87,8% случаев клинический диагноз БКРК совпал с данными цитологического исследования.
У 37 (74%) таких пациентов клинический диагноз совпал с гистологическим.
В ходе патоморфологического исследования у 43 пациентов с клиническим диагнозом БКРК было выполнено цитологическое исследование материала из очагов поражения. Из них у 7 (14%) на основании цитограммы диагностировали кератоз или кератопапиллому, а при гистологическом исследовании клинический диагноз БКРК был подтвержден.
Результаты данных исследований продемонстрированы на рис. 1.
90 -------------- ---------------------------------86%___________________
80 74%~
^ 111|111|111111|1Ш
ШШШШШ^ШШШ* ШШШШшШШШ
60 Ч^^^^^ШЖ
50 1 ------
40 -
30 7 - —
20 ■ ------
ю - - - - - - - - ■■ — —
1 2
Рис. 1. Сравнительная характеристика методов диагностики БКРК:
1 - процент совпадения клинического диагноза с гистологическим;
2 - цитологического с гистологическим
Таким образом, у пациентов с БКРК результаты гистологического исследования верифицируют цитологические данные в 86% случаев и клинический диагноз - в 74% случаев.
По клиническим признакам у 26 пациентов с ПКРК были установлены следующие предварительные диагнозы: ПКРК - у 16 (61,5%), БКРК - у 6 (23,1%), новообразование - у 3 (11,5%) и кожный рог - у 1 (3,8%).
Цитологическое исследование проводили у 29 пациентов с ПКРК. Из них при первичном обращении у 7 (24,1%) больных был установлен клинический диагноз БКРК, при дальнейшем выполнении во всех 29 случаях цитологического
9
исследования был поставлен диагноз ПКРК. В 76% случаев клинический диагноз ПКРК совпал с данными цитологического исследования. На основании цитограммы у 22 (75.9%) пациентов диагностировали ПКРК, у 5 (17.2%) - БКРК, у 2 (6.9%) - кератопапиллому. Результаты этих исследований представлены н рис. 2.
80 70 60 50 40 30 • 20 -10 О
75,9%
61,5% щ
Р
-----— 1
ш
Ншв
Рис. 2. Сравнительная характеристика методов диагностики ПКРК: 1 - процент совпадения клинического диагноза с гистологическим; 2 - цитологического с гистологическим
Таким образом, у пациентов с ПКРК результаты гистологического' исследования верифицируют цитологические данные в 75,9% случаев и клинический диагноз - 61,5% случаев.
Гистологические варианты базальноклеточного рака кожи, их сопоставление с клинической формой заболевания
У 50 (75,8%) больных БКРК диагноз был установлен на основании клинических признаков и результатов цитологического исследования, у 37 (56,1%) дополнительно проводилось гистологическое исследование.
Обнаружили следующие гистологические варианты: солидный БКРК - у 24 (64,9%) пациентов, поверхностный БКРК - у 4 (10,8%), инфильтративный БКРК -у 1 (2,7%), фиброэпителиальный БКРК - у 1 (2,7%), БКРК с придаточной дифференцировкой - у 7 (18,9%). При всех гистологических вариантах БКРК выявили общие признаки: наличие атипизма клеток и комплексов, построенных из базалоидных клеток с темной базофильной цитоплазмой и гиперхромными ядрами.
Наблюдали следующие клинические формы БКРК: опухолевая - 21 (31,82%) пациент, язвенная — 34 (51,52%), поверхностная - 9 (13,64%), склеродермоподобная -1 (1,51%).
При клинической модулярной форме БКРК обнаружили в 66,6% случаях солидный БКРК, в 27,8% - БКРК с придаточной дифференцировкой и в 5,6% -фиброэпителиальный БКРК; при язвенной форме БКРК - в 85,7% случаях солидный БКРК и в 14,3% - БКРК с придаточной дифференцировкой; при поверхностной форме БКРК выявили только поверхностный БКРК; при склеродермоподобной форме БКРК - инфильтративный БКРК. Указанные результаты отражены в табл. 1.
Таблица 1
Гистологические варианты при различных клинических формах _ базальноклеточного рака кожи (п=37)_
Клиническая форма Гистологический вариант
Узловая С придаточной дифференцировкой Поверхностный Фиброэпителиальный Инфильтративный
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Нодулярная 12 66,6 5 27,8 0 0 1 5,6 0 0
.Язвенная 12 85,7 2 14,3 0 0 0 0 0 0
Поверхностная 0 0 0 0 4 100 0 0 0 0
Склеродер-моподобная 0 0 0 0 0 0 0 0 1 100
Всего... 24 64,87 7 18,92 4 10,81 1 2,7 1 2,7
При нодулярной форме БКРК в 66,6% случаев выявили наличие связи солидных комплексов с эпидермисом, а в 33,4% случаев эта связь отсутствовала. В 72,2% случаев в дерме присутствовал выраженный воспалительный инфильтрат, представленный ЛФ, ГЦ, ТК, а в 27,8% случаев воспалительная инфильтрация дермы была незначительная. В 33,3% случаев присутствовали деструктивные изменения дермы (базофильная дегенерация коллагеновых волокон, их гомогенизация, некробиотические изменения стромы, очаговый некробиоз). При язвенной форме БКРК в 92,8% случаев отмечали наличие связи комплексов с эпидермисом, а в 92,8% случаев также был резко выражен воспалительный инфильтрат в строме, в 78,5% случаев присутствовали дистрофические изменения дермы. При поверхностной форме БКРК все комплексы на большом протяжении были связаны с эпидермисом, воспалительная инфильтрация была незначительной, отсутствовали деструктив-
11
ные изменения дермы. При склеродермоподобной форме БКРК эпидермо-дермальные изменения были аналогичными как и при поверхностной форме БКРК.
Таким образом, чаще был выявлен солидный БКРК (64,9%) и БКРК с придаточной дифференцировкой (18,9%). При нодулярной и язвенной клинических формах отмечался чаще узловой БКРК, при поверхностной форме выявили только поверхностный БКРК, а при склеродермоподобной форме — инфильтративный БКРК.
Гистологические варианты плоскоклеточного рака кожи, их сопоставление с клинической формой заболевания
У 29 (10,3%) больных ПКРК диагноз был установлен на основании клинических признаков и результатов цитологического исследования, у 26 (89,7%) дополнительно проводилось гистологическое исследование опухоли для подтверждения диагноза.
Обнаружили следующие гистологические варианты ПКРК: ороговевающий - 17 случаев и неороговевающий - 9. Выявили общие гистологические признаки (атипизм клеток и комплексов, построенных из полиморфных кератиноцитов с гнперхромными ядрами).
Выделили следующие клинические формы: экзофитную форму (наблюдали у 16 больных - 55,2%), эндофитную (у 13 - 44,8%).
При экзофитной форме (13 мужчин и 3 женщины) обнаруживали плотный, малоподвижный узел розовой окраски около 1-3 см в диаметре, который кровоточил при малейшем механическом повреждении. При эпдофитной форме (7 мужчин и 6 женщин) выявляли язву с приподнятыми краями и неровным дном плотной консистенции размерами 1-5 см в наибольшем измерении, с разрушением подлежащих тканей.
В 26 случаях проводили сопоставление клинических форм ПКРК с его гистологическими вариантами. При экзофитной форме обнаружили в 93,75% (п=15) ороговевающий рак и в 6,25% (п=1) - неороговевающий; при эндофитпой форме в 25% (п=3) - ороговевающий, в 75% (п=9) - неороговевающий (табл. 2).
При экзофитной форме ПКРК в 87,5% случаях присутствовали роговые жемчужины (РЖ) в толще опухоли, а в 12,5% случаев - отсутствовали. В 87,5% случаев в дерме был выражен воспалительный инфильтрат, представленный лимфоциты, гистиоциты, тучные клетки; скудный воспалительный инфильтрат был отмечен в 12,5% случаев.
При эндофитпой форме ПКРК в 42,8% отмечалось наличие РЖ, в 42.8% случаев выявлена выраженная воспалительная инфильтрация.
Таким образом, в наших наблюдениях чаще встречался ороговевающий ПКРК (65,4%). В частности, при экзофитной клинической форме чаще встречался ороговевающий ПКРК (93,75%), при эндофитной - неороговевающий (75%).
12
Таблица 2
Гистологические варианты при различных клинических формах _ плоскоклеточного рака кожи (п=26)_
Клиническая форма Гистологический вариант
Ороговевающий Неороговевающий
Абс. % Абс. %
Экзофитная 14 93,75 2 6,25
Эндофитная 3 25 7 75
Всего... 17 65,38 9 34,62
Влияние количества патологических митозов и новообразованных зсудов на инвазивный потенциал плоскоклеточного и базальноклеточного аков кожи
Количество патологических митозов и новообразованные сосуды изучали 26 больных с ПКРК и у 37 пациентов с БКРК.
Мы сопоставили количество патологических митозов и новообразованных эсудов в опухоли со стадией заболевания, гистологическим вариантом и пительностью существования опухоли и таким образом выявили взаимосвязь эличества патологических митозов с инвазивным потенциалом БКРК и ПКРК.
При минимальном количестве патологических митозов и овообразованных сосудов (0-1 в поле зрения) опухоль была в I стадии и была редставлена ороговевающим ПКРК. При среднем количестве патологических итозов и новообразованных сосудов (2-5 в поле зрения) у пациентов иагностировали I или II стадию ПКРК (как ороговевающего, так и еороговевающего). При большом количестве патологических митозов и овообразованных сосудов (6-9 в поле зрения) у пациентов обнаруживали еороговевающий ПКРК в III или IV стадии заболевания. Полученные гзультаты исследования представлены в табл. 3 и 4.
Таким образом, чем больше было в опухоли количество митозов и овообразованных сосудов, тем выше были инвазивный потенциал опухоли и ост ПКРК.
При подсчете количества патологических митозов и новообразованных эсудов у пациентов на различных стадиях БКРК никаких значимых шономерностей мы не выявили. Как при минимальном количестве атологических митозов и новообразованных сосудов (0-1 в поле зрения), так и ри их большом содержании (2-5 в поле зрения) у пациентов обнаруживалась I и стадия БКРК различных гистологических вариантов.
13
Таблица 3
Сопоставление количества патологических митозов со стадиями ПКРК, гистологическими его вариантами и длительностью существования
Число больных Количество патологических митозов Стадия Орогове-вающий Неорого-вевающий Длительность, мес
Абс. % Абс. %
3 0-1 I 3 100 0 0 4-21
20 2-5 1-П 14 70 6 30 3-19
3 6-9 ПНУ 0 0 3 100 1-11
Таблица 4
Сопоставление количества новообразованных сосудов со стадиями ПКРК, гистологическими его вариантами и длительностью существования
опухоли (п=26)
Число больных Количество новообразованных митозов Стадия Орогове-вающий Неорого-вевающий Длительность, мес
Абс. % Абс. %
3 0-1 I 3 100 0 0 4-21
20 2-5 1-П 14 70 6 30 3-19
3 6-8 ПНУ 0 0 3 100 1-11
Эффективность лечения базалыюклеточного рака кожи
Нами было обследовано 66 больных с БКРК. Удаление новообразований проводили хирургическим методом, с помощью лазерной деструкции и криодеструкции жидким азотом.
Всем больным проводили контрольное цитологическое исследование через 1, 3 мес и через 2 года после лечения в целях выявления рецидивов.
Очаги на туловище удаляли с помощью хирургического метода, лазерного выпаривания и криодеструкции, на голове (преимущественно на волосистой ее части) - с помощью лазерного выпаривания, а на лице - с помощью криодеструкции.
Было выявлено, что хирургический метод дает полную регрессию БКРК в 100% случаев, а лазерная деструкция и криодеструкция жидким азотом - в 96% случаев.
Сравнительная характеристика различных методов лечения представлена в табл.5.
При использовании хирургического метода рецидивов на теле не наблюдалось.
Таблица 5
Сравнительная характеристика различных методов лечения БКРК (п=66)
Метод лечения Стадия Эффективность лечения Локализация Частота рецидивов, %
Хирургический I, II,III Полная регрессия -100% Туловище Нет
Лазерная деструкция 1,11 Регрессия: полная - 96%; частичная - 4% Туловище 1,2
Конечности 4,9
Волосистая часть головы 5,7
Криодеструкции 1,11 Регрессия: полная - 96%; частичная - 4% Туловище 3,8
Конечности 4,1
Лицо 2,1
При криодеструкции жидким азотом рецидивы на лице (лоб, щеки) озникали в 2,1% случаев через 3,34±1,65 мес, на туловище - в 3,8% случаев ерез 4,31±1,84 мес и на конечностях - в 4,1% случаев через 5,17±2,05 мес.
При лазерной деструкции опухоли на туловище рецидивы появлялись в ,2% случаев через 4,23±1,84 мес, на конечностях - в 4,9% случаев через 5±1,84 :ес, на волосистой части головы - в 5,7% случаев через 3,29±1,31 мес. Наиболее асто рецидивы наблюдали при солидном БКРК (9,09%) после обоих методов ечения.
Сравнительная характеристика рецидивов при различных методах лечения КРК приведена в табл. 6.
Таблица 6
Сравнительная характеристика рецидивов при различных методах лечения БКРК (п=12; р<0,05)_
Метод лечения Локализация Частота рецидивов, % Время возникновения рецидива, мес
Туловище 1,2 4,23±1,84
Лазерная деструкция Конечности 4,9 5,00±1,84
Голова 5,7 3,29±1,31
Туловище 3,8 4,31±1,84
Криодеструкция Конечности 4,1 5,17±2,05
Лицо 1,4 3,34±1,65
Лицо 0,7 3,34±1,65
Осложнения при использовании различных методов удаления азальноклеточного рака кожи
Для эрадикации БКРК использовали криодеструкцию, лазерную деструкцию
15
опухоли и ее хирургическое иссечение.
При удалении БКРК наблюдали следующие осложнения и побочные реакции: воспаление (боль, отек, гиперемия), инфицирование раны, гиперпигментация в зоне воздействия, реактивация вируса простого герпеса (ВПГ).
Криодеструкция БКРК в наших наблюдениях дала осложнения в 14,29% случаев (в 4,77% - нагноение раны, в 9,53% - гиперпигментация рубца), иссечение - в 3,11% (нагноение раны), лазерная деструкция - в 11,12% (в 5,56% -гиперпигментация, в 5,56% - реактивация ВПГ).
В табл. 7 представлены данные осложнений при использовании различных методов удаления БКРК.
Таблица 7
Распределение количества и выраженности осложнений и побочных
эффектов в зависимости от метода иссечения (п=66)
Осложнения и побочные реакции Хирургическое иссечение Криохирургия СОг-лазер
Абс. % Абс. % Абс, %
Воспалительная 27 100 21 100 18 100
реакция (норма) + +++ +
Инфицирование раны 1 3,11 1 4,77 0 0
Гиперпигментация 0 0 2 9,53 1 5,56
Реактивация ВПГ (I, II типов). 0 0 0 0 1 5,56
Всего... 1 3,11 3 14,29 2 11,12
Эффективность наружной терапии в послеоперационном периоде базальноклеточного рака кожи
Эффективность наружной терапии в послеоперационном периоде оценена у 66 пациентов с БКРК. Из них 16 (30,3%) опухоль удалили хирургическим методом, 25 (34,85%) выполнили лазерную деструкцию новообразований и 25 (34,85%) удалили опухоли жидким азотом. Для наружной терапии в послеоперационном периоде использовались три препарата: 5% раствор перманганата калия, мази «Пиолизин» и «Траумель С».
При лазерной деструкции опухолей возникал коагуляционный некроз, происходила коагуляция прекапилляров, капилляров и деструкция белков клеток, в результате чего на раневой поверхности формировался сухой струп, который защищал ее от вторичной инфекции.
При криодеструкции опухолей жидким азотом возникал колликвационный некроз, происходила деструкция коллагена, эластина, кератиноцитов, клеток соединительной ткани, коагуляция сосудов отсутствовала. В результате этого
16
ормировалась влажная раневая поверхность, которая является хорошей средой 1Я развития вторичной инфекции за счет содержания большого количества ятательных веществ.
Было выявлено, что после лазерной деструкции БКРК использование мази Траумель С» приводит к заживлению раны размером 0,8 - 2,5 см после верного выпаривания на 26,67±2,43 сутки, 5% раствора перманганата калия -а 34,67±3,11 сутки и мази «Пиолизин» - на 42,23±2,97 сутки. Указанное шдетельствует о том, что после лазерной деструкции в качестве наружной эслеоперационной терапии наиболее эффективным является использование ази «Траумель С» и 5% раствора перманганата калия.
Эффективность наружной терапии в послеоперационном периоде после азсрной деструкции опухолей представлена в табл. 8.
После криодеструкции БКРК при использовании мази «Траумель С» рана ркивает на 29,25±2,92 день, мази «Пиолизин» - на 37,00±2,59 день, 5% раствора :рмапганата калия - на 45,15±3,8 день. Из приведенных данных следует, что эсле криодеструкции в качестве наружной послеоперационной терапии и более эффективным является использование мази «Траумель С» или Тиолизин».
Данные эффективности наружной терапии в послеоперационном периоде эсле криодеструкции опухолей жидким азотом приведены в табл. 9.
Таблица 8
Эффективность наружной терапии в послеоперационном периоде после лазерной деструкции опухолей (п=25; р<0,05)_
Размеры дефекта после эксцизии опухоли, см Эффективность наружной терапии, сутки
5% раствор перманганата калия мазь «Пиолизин» мазь «Траумель С»
0,8-2,5 34,67±3,11 42,23±2,97 26,67±2,43
Таблица 9
Эффективность наружной терапии в послеоперационном периоде после _криодеструкции опухолей жидким азотом (п=25; р<0,05)_
Размеры дефекта после эксцизии опухоли, см Эффективность наружной терапии, сутки
5% раствор перманганата калия мазь «Пиолизин» мазь «Траумель С»
0,5-2,5 45,15±3,8 37,00±2,59 29,25±2,92
Таким образом, разработаны дополнительные диагностические критер] для дифференциальной диагностики злокачественных эпидермальш новообразований кожи и оптимизирована терапия БКРК, позволяющая добить высокой клинической эффективности (на туловище хирургическое иссечен дает полную регрессию - 100%, на лице - криодеструкция - 96%).
ВЫВОДЫ
1. Установлено, что у пациентов с базальноклеточным раком ко> результаты гистологического исследования верифицируют цитологическ данные в 86% случаев и клинический диагноз в 74% случаев.
У пациентов с плоскоклеточным раком кожи результаты гистологическо исследования верифицируют цитологические данные в 75,9% случаев клинический диагноз в 61,5% случаев.
2. При базальноклеточном раке преимущественно встречаются т гистологических типа: солидный (64,9%), с придаточной дифференцировк (18,9%) и поверхностный (10,8%). При нодулярной и язвенной клиническ формах базальноклеточного рака отмечается чаще солидный гистологическ тип, при поверхностной - только поверхностный тип, при склеродермоподобн - инфильтративный тип.
При плоскоклеточном раке кожи ороговевшощий гистологический т встречается в 65% случаев, а неороговевающий - в 35%. При экзофитн клинической форме чаще диагностируется ороговевающий гистологический т (93,75%), при эндофитной - неороговевающий (75%).
3. Установлено, что при использовании метода хирургического иссечен базальноклеточного рака кожи на туловище при размерах очага поражения до см полная регрессия составила 100%, рецидивов не отмечали при наблюден; больных в течение 2 лет. При криодеструкции опухоли на лице и верхн конечностях при размерах очага поражения до 2,5 см полная регрессия - 96' рецидивы - 6,2%, при лазерной деструкции опухоли на волосистой части голо] при размерах очага поражения до 2,5 см полная регрессия - 96%, рецидивы 5,7% при наблюдении больных в течение 2 лет.
4. Выявлено, что после лазерной деструкции базальноклеточного ра кожи использование мази «Траумель С» приводит к заживлению раны размер! 0,8 - 2,5 см на 26,67±2,43 сутки, 5% раствора перманганата калия - на 34,67±3, сутки и мази «Пиолизин» - на 42,23±2,97 сутки, после криодеструкции опухо. при использовании мази «Траумель С» рана размерами 0,5 - 2,5 см заживает 29,25±2,92 день, мази «Пиолизин» - на 37,00±2,59 день 5% раство перманганата калия - на 45,15±3,80 день.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для постановки диагноза рака кожи наряду с клинико-яамнестическими данными необходимо использовать цитологический метод, оторый является решающим в диагностике базальноклеточного рака (86%) и лоскоклеточного рака кожи (75,9%). В трудных диагностических случаях еобходимо выполнять гистологическое исследование.
2. Выбор метода лечения базальноклеточного рака зависит от локализации размеров опухоли. На туловище при размере опухоли до 6 см наиболее
птимальным методом лечения является иссечение (полная регрессия - 100%, ецидивов нет), на лице и верхних конечностях при размере до 2,5 см -риодеструкция (полная регрессия - 96%, рецидивы - 6,2%), на волосистой части эловы - лазерная деструкция (полная регрессия - 96%, рецидивы - 5,7%).
3. Выявлено, что на время заживления раны после удаления азальноклеточного рака влияет выбор наружной терапии. После лазерной еструкции препаратами выбора являются мазь «Траумель С» (заживление на 6,67±2,43 сутки) или 5% раствор перманганата калия (заживление на 34,67±3,11 утки), после криодеструкции - мазь «Траумель С» (заживление на 29,25±2,92 утки) или «Пиолизин» (заживление на 37±2,59 сутки).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Роль дерматовенерологического отделения в ГВКГ им. H.H. Бурденко в азвитии цитостатического лечения опухолей кожи // Тез. докл. науч.-ист. конф.: оль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного осударственного больничного дела, медицинского образования и науки. М.,
007. С.220 (соавт.: Ламоткин И.А., Капустина О.Г.).
2. Патоморфологические изменения при различных клинических формах азальноклеточного рака кожи // Воен.-мед. журн. 2008. № 6. С. 67 (соавт. [амоткин И.А.).
3. Ошибки в диагностике плоскоклеточного рака кожи // Воен.-мед. журн.
008. № 8. С. 63 (соавт. Ламоткин И.А.).
4. Патоморфологические изменения при различных клинических формах лоскоклеточного рака кожи // Воен.-мед. журн. 2008. № 9. С. 64 (соавт. [амоткин И.А.).
5. Влияние новообразованных сосудов на прогноз раков кожи // Тез. Докл. Icepoc. науч.-практ. конф.: Актуальные проблемы оказания специализированной гедицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещаю-
19
щающих технологий. М., 2009. С.187 (соавт. Ламоткин И.А.).
6. Влияние патологической митотической активности на прог» плоскоклеточного рака кожи // Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф.: Актуальнь проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условии стационара и применение стационарозамещающих технологий. М., 2009. C.1S (соавт. Ламоткин И.А.).
7. Ошибки в диагностике базальноклеточного рака кожи //Воен.-ме журн.. 2009. № 3. С. 71 (соавт. Ламоткин И.А.).
8. Эффективность лечения базальноклеточного рака кожи // Тез. док Всерос. науч.-практ. конф.: Актуальные проблемы оказания специализированно медицинской помощи в условиях стационара и применен! стационарозамещающих технологий. М., 2009. С.189 (соавт. Ламоткин И.А.).
9. Эффективность наружной терапии в послеоперационном перио; базальноклеточного рака кожи // Тез. докл. Всерос. науч.-практ. кон(] Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий. N 2009. С.185 (соавт. Ламоткин И.А.).
Оглавление диссертации Кондратьева, Елена Геннадьевна :: 2010 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. РАК КОЖИ (обзор литературы).
1.1 Эпидемиология и патогенез базальноклеточного рака кожи.
1.2 Клиническая характеристика базальноклеточного рака кожи.
1.3 Эпидемиология и патогенез плоскоклеточного рака кожи
1.4 Клиническая характеристика плоскоклеточного рака кожи.
1.5 Методы диагностики раков кожи.
1.6 Лечение раков кожи.
Введение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Кондратьева, Елена Геннадьевна, автореферат
Актуальность темы
Проблема злокачественных эпидермальных новообразований является одной из актуальных в современной клинической дерматологии и онкологии. За последнее десятилетие в общей структуре онкологической заболеваемости населения России базальноклеточный рак кожи (БКРК) и плоскоклеточный рак кожи (ПКРК) занимают 3-е место, причем ежегодный рост заболеваемости достигает 10% [Чиссов В.И., Сидоренко Ю.С., 1995; Молочков В.А., Хлебникова А.Н., 2005; Tucker et al., 2006].
Многие авторы отмечают не только неуклонный рост данной патологии, а также ее «омоложение» и частое рецидивирование [Бехтерева Е.И, 1988; Курдина М.И., 1993; Хлебникова А.Н., 1994; Снарская Е.С., Молочков В.А., 2003; Галил-Оглы Г.А. с соавт., 2004]. Доля БКРК среди злокачественных эпидермальных новообразований кожи составляет 45,0-96,8% [Беренбейн Б.А., 1983; Беренбейн Б.А., 1989; Ежова М.Н., 1998; Сергеев Ю.В., 1999; Курдина М.И., 1999; Малышевская Н.П., 2001; Чиссов В.И., 2006; Молочков В.А., 2006].
Высокие показатели смертности от злокачественных новообразований кожи (только за период 2001-2008 гг. в России стандартизированный показатель их смертности вырос на 4-8%) позволяют рассматривать борьбу со злокачественными заболеваниями кожного покрова как государственную проблему [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006].
По уровню заболеваемости БКРК в 10 раз превышает ПКРК [Кулагин В.И., 2001] и в 18-20 раз - меланому [Diepgen Т. L., Mehler V., 2002]. Все это определяет важность проведения исследований по совершенствованию методов ранней диагностики БКРК и ПКРК, прогнозированию их течения и совершенствованию лечебной тактики [Молочков В.А., 1993; Молочков В.А., 1994; Fernandez Pugnaire М.А., 1993].
Актуальным остается также вопрос о целесообразности радикального удаления опухолей кожи. Известно, что эффективность лечения больных раком кожи в значительной степени связана с длительностью заболевания [Кусов В.В., 1988; Давыдова И.А. с соавт., 1998; Ежова М.Н., 1998]. Кроме того, в определении лечебной тактики существенную роль играет агрессивность новообразований.
Несмотря на отсутствие регионарного и отдаленного метастазирования БКРК и относительно медленное развитие, встречаются язвенные (как правило, высоко агрессивные) формы БКРК, обладающие выраженным деструирующим ростом (локальным) как в глубину, так и в окружающие ткани [Алексеев Л.П., Хаитов P.M., 1996; Ежова М.Н., Третьякова Е.И., 1998; Каплан М.А., 1999; Дорофеев А.Е., 2006; Leboit Р.Е., 2006].
Характерной локализацией БКРК является лицо и волосистая часть головы. При активном росте опухоли происходит разрушение подлежащих тканей, что сопровождается выраженными косметическими дефектами лица. Нередко возникают осложнения, угрожающие жизни: поражение головного мозга, развитие аррозивных кровотечений в результате прорастания БКРК в стенки сосудов [Беренбейн Б.А., 1989; Чиссов В.И., 2006].
При многих доброкачественных опухолях кожи часто наблюдается трансформация опухоли в ПКРК, а ее низкодифференцированные и недифференцированные формы часто диагностируются уже при наличии метастазов как в регионарных лимфатических узлах, так и в отдаленных органах и системах [Kempf R.A., 1995; Пачес А.И., 2000; Галил-Оглы Г.А. с соавт., 2004].
В настоящее время в онкологии используются новейшие лечебные технологии, однако процент рецидивирования БКРК остается по-прежнему высоким [Robert С., Kupfer T.S., 2003].
Цель работы: дать сравнительную характеристику методов диагностики злокачественных эпидермальных новообразований кожи и оптимизировать лечение базальноклеточного рака.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительный анализ клинических проявлений и данных морфологических исследований у больных с базальноклеточным и плоскоклеточным раками кожи.
2. Определить взаимосвязь патоморфологических изменений базальноклеточного и плоскоклеточного раков кожи с клиническими формами данных новообразований.
3. Оценить эффективность различных базисных методов лечения базальноклеточного рака кожи в зависимости от локализации и размеров очага поражения.
4. Определить наиболее эффективные препараты для наружного лечения в послеоперационном периоде базальноклеточного рака кожи.
Научная новизна
1. Выявлено, что при систематизации базальноклеточного рака в соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей кожи ВОЗ (2006) преимущественно встречаются три гистологических типа: солидный (64,9%), с придаточной дифференцировкой (18,9%) и поверхностный (10,8%).
2. Показано, что достоверность цитологического метода исследования у больных с базальноклеточным раком кожи не превышает 86%, а с плоскоклеточным раком кожи - 75,9%, что определяет важность гистологического метода для верификации диагноза.
3. Определен выбор метода лечения базальноклеточного рака кожи в зависимости от локализации очага поражения: на туловище целесообразно хирургическое иссечение (полная регрессия 100%), на лице — криодеструкция (полная регрессия 96%).
4. Определены подходы к наружной терапии в послеоперационном периоде у пациентов с базальноклеточным раком кожи в зависимости от клинико-морфологической формы некроза.
Практическая значимость
Диагностика и систематизирование раков кожи должны проводиться с обязательным использованием морфологических методов исследования. При базальноклеточном раке достаточно данных цитологического исследования в 86% случаев, при плоскоклеточном - в 75,9%, в остальных случаях необходимо проведение гистологической диагностики.
Эффективность лечения базальноклеточного рака зависит от выбора метода лечения в зависимости от локализации опухоли. При расположении рака на туловище наиболее эффективно иссечение, на лице и верхних конечностях — криодестукция, на волосистой части головы — лазерная деструкция.
Апробация работы
По материалам исследований опубликованы 9 научных работ, из них 4 - в журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.», рекомендуемых ВАК РФ.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научнопрактической конференции ГИУВ МО РФ для дерматовенерологов
Московского гарнизона и Московского военного округа «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Москва, февраль, 2008) и Всероссийской 8 научно-практической конференции ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий» (Москва, декабрь, 2009 г.).
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ и кожно-венерологического отделения ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» 16 ноября 2009 г. (протокол № 4).
Реализация работы
Результаты исследования внедрены в практику работы кожно-венерических отделений ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко», ФГУ «9 Лечебный диагностический центр МО РФ» и используются в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии Федерального государственного образовательного учреждения послевузовского профессионального и дополнительного профессионального образования «Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Показана необходимость обязательного гистологического исследования при дифференциальной диагностике рака кожи, учитывая схожесть клинических признаков язвенных форм базальноклеточного и плоскоклеточного раков кожи и высокий процент цитологических ошибок (14 и 24,1 соответственно).
Выбор метода лечения базальноклеточного рака кожи зависит от размеров и локализации очага поражения. На туловище опухоли размером до
6 см целесообразно удалять методом иссечения, на лице и конечностях 9 размером до 2,5 см - криодеструкцией, на волосистой части головы размером до 2,5 см - лазерной деструкцией.
Выбор тактики наружной терапии в послеоперационном периоде у пациентов с базальноклеточным раком кожи зависит от клинико-морфологической формы некроза ткани.
Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная характеристика методов диагностики раков кожи, эффективность лечения базальноклеточного рака."
выводы
1. Установлено, что у пациентов с базальноклеточным раком кожи результаты гистологического исследования верифицируют цитологические данные в 86% случаев и клинический диагноз в 74% случаев.
У пациентов с плоскоклеточным раком кожи результаты гистологического исследования верифицируют цитологические данные в 75,9% случаев и клинический диагноз в 61,5% случаев.
2. При базальноклеточном раке преимущественно встречаются три гистологических типа: солидный (64,9%), с придаточной дифференцировкой (18,9%) и поверхностный (10,8%). При нодулярной и язвенной клинических формах базальноклеточного рака отмечается чаще солидный гистологический тип, при поверхностной — только поверхностный тип, при склеродермоподобной - инфильтративный тип.
При плоскоклеточном раке кожи ороговевающий гистологический тип встречается в 65% случаев, а неороговевающий — в 35%. При экзофитной клинической форме чаще диагностируется ороговевающий гистологический тип (93,75%), при эндофитной - неороговевающий (75%).
3. Установлено, что при использовании метода хирургического иссечения базальноклеточного рака кожи на туловище при размерах очага поражения до 6 см полная регрессия составила 100%, рецидивов не отмечали при наблюдении больных в течение 2 лет. При криодеструкции опухоли на лице и верхних конечностях при размерах очага поражения до 2,5 см полная регрессия — 96%, рецидивы - 6,2%, при лазерной деструкции опухоли на волосистой части головы при размерах очага поражения до 2,5 см полная регрессия - 96%, рецидивы - 5,7% при наблюдении больных в течение 2 лет.
4. Выявлено, что после лазерной деструкции базальноклеточного рака кожи использование мази «Траумель С» приводит к заживлению раны размером 0,8 - 2,5 см на 26,67±2,43 сутки, 5% раствора перманганата калия на 34,67±3,11 сутки и мази «Пиолизин» - на 42,23±2,97 сутки, после
95 криодеструкции опухоли при использовании мази «Траумель С» рана размерами 0,5 - 2,5 см заживает на 29,25±2,92 день, мази «Пиолизин» - на 37,00±2,59 день 5% раствора перманганата калия - на 45,15±3,80 день.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для постановки диагноза рака кожи наряду с клинико-анамнестическими данными необходимо использовать цитологический метод, который является решающим в диагностике базальноклеточного рака (86%) и плоскоклеточного рака кожи (75,9%). В трудных диагностических случаях необходимо выполнять гистологическое исследование.
2. Выбор метода лечения базальноклеточного рака зависит от локализации и размеров опухоли. На туловище при размере опухоли до 6 см наиболее оптимальным методом лечения является иссечение (полная регрессия - 100%, рецидивов нет), на лице и верхних конечностях при размере до 2,5 см - криодеструкция (полная регрессия — 96%, рецидивы -6,2%), на волосистой части головы - лазерная деструкция (полная регрессия — 96%, рецидивы — 5,7%).
3. Выявлено, что на время заживления раны после удаления базальноклеточного рака влияет выбор наружной терапии. После лазерной деструкции препаратами выбора являются мазь «Траумель С» (заживление на 26,67±2,43 сутки) или 5% раствор перманганата калия (заживление на 34,67±3,11 сутки), после криодеструкции - мазь «Траумель С» (заживление на 29,25±2,92 сутки) или «Пиолизин» (заживление на 37±2,59 сутки).
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Кондратьева, Елена Геннадьевна
1. Айвазов А.Г. Совершенствование методов диагностики и лечения базальноклеточного рака кожи: Автореф.дис.канд. мед. наук. Тверь, 2002. - 19с.
2. Айтанов З.Н., Филатова Е.Г., Киндалов В.М. Рак кожи в области рубцов трахеостомы у ребенка. // Журнал ушных, носовых, горловых болезней. 1976. -N.3. - С. 107.
3. Алексеев Л.П., Хаитов P.M. // Int. J. Immunorehabil. 1996. - N.2. -С.60-65.
4. Анищенко И.С., Важенин А.В. Плоскоклеточный рак кожи: клиника, диагностика и лечение. Челябинск, 2000. — 144с.
5. Апатенко А.К. Эпителиальные опухоли и пороки развития кожи. -М.: Медицина, 1973. С. 161-200.
6. Апатенко А.К. Опухоли кожи. Руководство по патологической анатомии опухолей человека: 4-е изд. М.: Медицина, 1992. - Т. 2. -С.527-530.
7. Арагон С., Майерс А. Опухоли головы и шеи. В кн.: М. Вуд, П. Банн. Секреты гематологии и онкологии. — М.-СПб.: Бином Невский Диалект, 2001. - С.369-377.
8. Астраханкина Т. А. Фотодинамическая терапия рака кожи: Дис.канд. мед. наук. М., 1995. - 117с.
9. Баделлино Ф., Блинов Н.Н., Дени JI. и др. TNM классификация злокачественных опухолей: 5-е изд., перераб. и доп. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 1998. 190с.
10. Барышев В.П. Опыт амбулаторной хирургии базальноклеточного рака кожи. // Лазерная медицина 2002. - Т.6. Вып.4. - С. 10-12.
11. Беренбейн Б.А., Вавилов A.M. Опухоли кожи. // Ю.К. Скрипкин. Кожные и венерические болезни: Рук-во для врачей. -М.: Медицина, 1996. С. 148-219.
12. Важенин А.В., Бехтерева Е.И, Бехтерева С.А. Очерки первичной множественности злокачественной опухоли. Челябинск: Медицина, 2000. -313с.
13. Владимирская Е.Б. Апоптоз в регуляции клеточного равновесия и формировании опухолевого роста. // Вопросы гематологии, онкологии и иммунологии в педиатрии. — 2003. — Т.2, N.1.
14. Волгин В.Н. Фотодинамическая терапия базальноклеточного рака кожи наружного носа. // Научно-практический журнал для клиницистов. -2006.-N.1.
15. Воробьев Ю.М., Лимарова И.В. Лучевая терапия рака кожи (варианты фракционирования и методики). // Вопросы онкологии. — 1995. -Т.41, N.2. С.90-91.
16. Воробьев Ю.М., Лимарова И.В. Методические рекомендации по короткодистанционной рентгенотерапии в онкологии и дерматологии. -М.: Медицина, 1982. -28с.
17. Галил-Оглы Г.А., Молочков В.А., Сергеев Ю.В. Дерматоонкология. М.: Медицина, 2004. - 870с.
18. Гараев Р.С., Гильмутдинова В.Р., Куклин В.Т., Студенцова И.А. Глицифоновая мазь в лечении первично-можественного базальноклеточного рака кожи. // Terra medica. 2002. N.4. - С.23-24.
19. Гаращенко Т. И. Справочник по препаратам фирмы « Биологише Хайльмиттель Хеель Гмбх» М.: ЗАО «Арнебия», 2003-2004. - 83с.
20. Гармонов А.А. Некоторые аспекты патогенза базальноклеточного рака кожи и его лечение с помощью радиохирургии и иммунокоррекция интерфероном: Автореф.дис.канд. мед. наук М., 1995. - 17с.
21. Гильмутдинова В.Р. Оптимизация методов применения глицифоновой мази для лечения базальноклеточного рака кожи: Автореф.дис.канд. мед. наук. Казань, 2002. -21с.
22. Жвиташвили Ю.Б., Пожарисский К.М. Гистологическая классификация опухолей ВОЗ (2006).// Амбулаторная хирургия. Сб., 2008. — N.2. - С.10-12.
23. Головченко Д.Л., Недобой П.Н., Королева Т.С. Множественный рак кожи у больных с псориазом и лимфогрануломатозом. // Вестник дерматологии. 1987. -N.7. - С.71-72.
24. Давыдова И.А., Молочков В.А., Васильев А.В. и др. // Рос. журн. кож. и вен. болезней. — 1998. — N.2. С.16-21.
25. Давыдова И. Л., Васильев А.В., Терских В.В. Клинико-морфологические особенности базальноклеточного рака кожи у жителей Московской области. // VII Российский съезд дерматологов, тезисы. Казань, 1996. - С.5-6.
26. Денисов Л.Е., Курдина М.И. Лечение эпителиом. // Хирургия. -1994. N.3. — С.54-56.
27. Денисов Л.Е., Курдина М.И., Потекаев Н.С., Володин В.Д. Активное выявление злокачественных новообразований кожи. М.: Медицина, 1995.-233с.
28. Дубенский В.В., Редько Р.В., Гармонов А.А. Новообразования кожи в практике дерматовенеролога. Тверь: Триада, 2002. — 342с.
29. Ежова М.Н., Молочков В.А., Третьяков Е.И. Клинико-эпидемиологические данные о больных базальноклеточным раком кожи в Московской области и их компьютерная обработка. // Пролиферативные заболевания кожи. М., 1996. — С.64-67.
30. Ежова М.Н. // Российский журнал кожных и венерических болезней. 1998. -N.2. - С.8-12.
31. Ежова М.Н., Третьякова Е.И. // Российский журнал кожных и венерических болезней. 1998. — N.4. - С.17-20.
32. Журавель В.Г. Диагностика и прогнозирование течения базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи (клинические иIоптические критерии): Дис.д-ра мед. наук. — М.,1997. — 256с.100
33. Ильин И.И., Бехтерева Е.И., Бивалькевич В.Г. Эпидемиология злокачественных новообразований кожи. // Пролиферативные заболевания кожи. М.,1988. - С.101-105.
34. Коган М.Т. Совершенствование методов лечения множественных базалиом кожи на основании изучении их иммунологических особенностей: Автореф.дис.канд. мед. наук. -М.,1984. -20с.
35. Королева Л.П. Поверхностная и нодулярная базалиома кожи. Клинико-морфологические особенности и совершенствование иммунотерапии: Дис.канд. мед. наук. М., 2007. — 116с.
36. Куницына Т.А., Дмитриев Ю.А. Динамика злокачественных новообразований кожи в Саратовской области. // Пролиферативные заболевания кожи. -М., 1988. С.112-114.
37. Курдина М.И., Денисов Л.Е., Виноградова Н.Н. Группы повышенного онкологического риска рака кожи. // Вопросы онкологии. 1994. - Т.40, N.4-5-6. - С.216-220.
38. Курдина М.И. Злокачественные опухоли кожи заболеваемость и смертность. // Вестник дерматологии. - 1993. -N.3. - С.27-32.
39. Кусов В.В. Сравнительная оценка частоты и причин рецидивирования базальноклеточного рака кожи в зависимости от метода лечения первичного очага. // Пролиферативные заболевания кожи. М., 1988. - С.26-30.
40. Ламоткин И.А. Опухоли и опухолеподобные поражения кожи. -М.: Бином. Лаборатория знаний, 2006. 165с.
41. Летковская Т.А., Фурманчук А.А., Черствой З.Д. Опухоли и опухолеподобные поражения кожи. // Черствой З.Д., Кравцова Г.И., А.В. Фурманчук. Опухоли и опухолеподобные поражения у детей. — Минск: Асар, 2002. С.348-358.
42. Линденбраген Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии). М.: Медицина, 2000. -544с.
43. Линник Л.Ф. Эффективность лазерного и комбинированного лечения новообразований век. // Тезисы научно-практической конференции «Опухоли и опухолевые заболевания органов зрения». М., 1998. -С. 108-109.
44. Макаров В.Н. Патогистологические и иммунологические сдвиги у больных с предраком и раком кожи, вопросы диспансеризации. // Диспансеризация больных с заболеваниями нервной системы. Ставрополь, 1990. - С.169-172.
45. Малышевская Н.П. Клиническая эффективность некоторых методов лечения и реабилитации больных с базалиомами кожи. // Пролиферативные заболевания кожи. М., 1996. - С.11-12.
46. Молочков В.А. Кератоакантома и ее трансформация в плоскоклеточный рак кожи: клиника, патогенез, дифференциальная диагностика, лечение: Автореф.дис.д-ра мед. наук. М.,1993. -31с.
47. Молочков В.А., Антоньев А.А. Кератоакантома как профессиональное заболевание кожи. // Вестник дерматологии. 1995. — N.2. - С.46-48.
48. Молочков В.А., Снарская Е.С. К проблеме дифференциальной диагностики метатипического рака кожи. // Вестник РАМН. 1994. — N.4. -С. 50-52.
49. Молочков В.А., Хлебникова А.Н. Опыт лечения кератоакантомы и базалиомы препаратами интрон А. // Пролиферативные заболевания кожи. -М.,1996. С.6-7.
50. Молочков В. А., Хлебникова А.Н. Рак кожи: диагностика, профилактика, лечение. // Вместе против рака. 2005. - N.2. — С.23-27.
51. Новиков В.П., Стрижкова Л.А. Лучевое лечение рака кожи и нижней губы. // Научно-практическая конференция, посвященная Омской клинической больнице. Омск, 1995. С.237-238.
52. Нуреев Т.Г., Абдиллин А.С. Структура, диагностика и лечение предраковых заболеваний кожи. // Пролиферативные заболевания кожи. -М., 1998. -С.106-111.
53. Нуров А.У., Гайдарова У.М., Дестебекова Э.Н. О возникновении злокачественных новообразований кожи. // Вестник дерматологии. 1991. -N.2. - С.33-37.
54. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Атлас патологии опухолей человека. — М.: Медицина, 2005. 424с.
55. Пальцев М.А., Потекаев Н.Н., Каданцева И.Н. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи. М.: Медицина, 2004. -436с.
56. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 2000. - 480с.
57. Петровичев Н.Н. Признаки, влияющие на прогноз при плоскоклеточном раке кожи туловища и конечностей. // Совершение методов профилактики, диагностики и лечения злокачественных новообразований. -Ашхабад, 1989. С. 188-190.
58. Писклакова Т.П., Ковалев Ю.Н., Истомина С.М., Шевченко В.Н. // Российский журнал кожных и венерических болезней. 1998. - N.5. -С.9-10.
59. Писклакова Т.П., Гаврилюк М.П. Сочетание базальноклеточного рака кожи с другими новообразованиями. // Пролиферативные заболевания кожи. 1996.-N.4. -С. 18.
60. Питеркина А.В. Анализ ассоциации антигена системы HLA с базалиомой кожи. // Вестник дерматологии. 1991. — N.8. - С.10-12.
61. Погосян A.M. Плоскоклеточный рак кожи туловища и конечностей (дифференциальная диагностика, лечение, прогноз): Дис.канд. мед. наук. -М., 2004.- 154с.
62. Приходько С.Г., Мартынюк В.В. Нодулярная базалиома кожи. // Вестник дерматологии. 1990. -N.3. - С.67-68.t г
63. Сергеев Ю.В., Борисова С.В., Шубина С.И. // Российский журнал кожных и венерических болезней. 1999. -N.1. - С.8-12.
64. Смирнов В.А. Материалы по злокачественным опухолям в Казахстане (естественная ультрафиолетовая радиация в генезе и профилактики рака, базалиомы, меланомы): Дис.д-ра мед. наук. —М., 1971. -267с.
65. Снарская Е.С. Клинические и иммуноморфологические критерии диагностики метатипического типа базалиомы кожи и его лечение: Автореф.дис.канд. мед. наук. М., 1994. -20с.
66. Снарская Е.С., Молочков В.А. Базалиома. — М.: Медицина, 2003. —136с.
67. Снарская Е.С. Базалиома (современное представление о патогенезе, клинико-морфологической картине и лечении). // Медицинская помощь. — 2003. -N.6. С. 16-21.
68. Снарская Е.С. Лечение базальноклеточного и метатипического рака кожи внутритканевым введением препаратов интерферона. // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2005. —N.1. — С. 8-16.
69. Снарская Е.С. Иммунологические аспекты патогенеза, дифференциальной диагностики и иммунотерапия язвенной разновидности базальноклеточного и метатипического рака кожи: Автореферат дис. д-ра мед. наук. М., 2005. - 48с.
70. Странадко Е.Ф., Рябов М.В. Результат первых этапов клинического применения фотодинамической терапии для лечения злокачественных новообразований ФДТ. // Материалы Всероссийского симпозиума. М., 1999. - С.72-82.
71. Сухова Т.Е. Особенность клиники и течения базалиомы в Московской области и разработка методов фотодинамической терапии базалиом на основе отечественного фотосенсибилизатора фотосенса: Автореф.дис.канд. мед. наук. М., 2001. - 25с.
72. Сыркин А. Б. Общие сведения по химиотерапии злокачественных опухолей. // Краткое руководство «Химиотерапия опухолевых заболеваний». Под ред. Н. И. Переводчиковой. М.: Медицина, 2000. - С.5-11.
73. Томас П. Хэбиф. Кожные болезни. Диагностика и лечение: Пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 671с.
74. Уолш П. Немеланомный рак кожи. // М. Вуд П. Банн. Секреты гематологии и онкологии: Пер. с англ. М.-СПб.: Бином — Невский Диалект, 2001. - С.447-450.
75. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К. и др. Дерматология: Атлас-справочник: Пер. с англ. М.: Практика, 2007. — 1248с.
76. Хлебникова А.Н. Пролиферативная активность, экспрессия белков цитоскелета и кожно-специфического гена К51 в базальноклеточном и метатипическом раке кожи: Автореф.дис. канд. мед. наук. М., 1994. — 19с.
77. Хлебникова А.Н. Гистологические вопросы базальноклеточного рака кожи. // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2000. -N.6. - С.68-73.
78. Цветкова Г.М., Мордовцева В.Н., Вавилов A.M., Мордовцев В.Н. Патоморфология болезней кожи: Рук-во для врачей. М.: Медицина, 2003. — 252с.
79. Цветкова Г.М., Мордовцева В.Н. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи. М.: Медицина, 1986. - 300с.
80. Чиссов В.И., Сидоренко Ю.С., Старинский В.В. Проблемы организации онкологической помощи на современном этапе. // Вопросы онкологии. 1995.-T.41.-N.2.-C.11-18.
81. Chowari N.A., Dazii M.A. Postburn Scar carcinomas in kashmiris. // Burns 1996. Sep., 22 (6). - P.477-482.
82. Chung Т., Cripps D.J. A preliminary study on the link between PUVA and skin cancer. // Jnt. J. Dermatol. 1989. - Vol.28. - N.7. - P.438-440.
83. Cohen R.E., Zaim M.T. Signt-ring clear-cell basal cell carcinoma. // S.cutan. Pathol. 1988. - Vol. 15. - N.3. - P. 183-187.
84. Czarneski D., Zalaberg J. Impaired all-mediated immunity of apparently normal patients who had multiple skin cancer. // Cancer. 1995. - Vol.76. - N.2. -P.228-231.
85. Daiker B. Conjunctivalization of Meibomian glands following cryosurgery for basalcell carcinoma of the eyelid. // Buchner S., Krous M., Eun. J. Ophthalmol. 1994. - Vol.4. - N.l. - P.59-61.
86. Datton J.J. Management of periocular basal cell carcinoma. Ill Editorial. // Sur.Ophthalmol. 1993. - Vol.38. - N.2. - P.210-212.
87. David E. et al. Lever's histopathology of the skin. — Philadelpia etc.: Lippincot Williams and Wilkins, 2005. 1229p.
88. Deleo V.A. Prevention of skin cancer. // J. Dermatol. Surg. Oncol. -1988. Vol.14. -N.8. - P.901-906.
89. Diwan R., Skauge J.W. Basal cell carcinoma. // Curr. Probl. Dermatology. 1990. - Vol.2. - P.70-91.
90. Effendy I., Van de Venne Ch. Kasuistik des fungosen Basalioms. -1988. Bd.39. - N.9. - P.584-586.
91. Emmet Edward A. Occupational skin cancer. // Occup. Med. 1987. -Vol.2. - N.L -P.165-177.
92. Ferrandis C., Fuente M.J. Epidermal displazia and neoplasia in kidney transplant recipients. // J. Am. Academy Dermatology. 1995.Oct. - Vol.33(4). -P.590-596.
93. Gamble J.T. Physician based case-control study of nonmel.skin cancer in Baytown, Texas. // Occup. Med. 1987. - Vol.46(3). - P. 186-196.
94. Шенталь В.В. Рак кожи. // Медицинская помощь. 2000. - N.4. -С.6-10.
95. Шлеве М.Д. Часто встречающиеся злокачественные опухоли кожи. // Секреты дерматологии. Под ред. Д.Е, Фицпатрика, Д.Л.Элинга: Пер. с англ.- М.-СПб.: Бином Невский Диалект, 1999. - С.341-348.
96. Ярославцева-Исаева Е.В. Фото динамическая терапия в лечении злокачественных новообразований кожи: Дис.канд. мед. наук. -М., 2005. -126с.
97. Ястребов В.В., Иванова Л.В., Колпинская М.А. Особенности течения базалиомы лица. // Сб., статей Научно-практического общества врачей-косметологов Санкт-Петербурга СПб, 2000. - С.35-37.
98. Abel Е.А., Sendagorta Е., Норре R.T. Cutaneous malignancies and metastatic squamous cell carcinoma following topical therapy for mycosis fungoides. // J. Amer. Acad. Dermatology. 1986. - Vol. 14. - N.6. -P.1029-1038.
99. Anthony J.J., Emmett H.R., Michael G.E. Malignant skin tumours. // Churchill livingstone. 1991. N.4. - P.52-56.
100. Arbabi L., Gange R.W., Parrish J.A. Recovery of skin from a single subery the dose of ultraviolet radiation. // J. invest. Dermatology. 1983. - Vol. 81.- N.l. P.78-87.
101. Barton K., Curling O.M. The role of cytology in the diagnosis of periocular basal cell carcinoma. // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 1996 - Vol 12.- N.3. P.190-195.
102. Braun-Falko O., Plewig G., Wolf H.H., Winkelmann R.K. Dermatology. Second edition, 2000. 1475p.
103. Chao C.K. Reirradiation of recurrent skin cancer of the face. A successful salvage modality. // Cancer. 1995 May 1. - Vol. 75 (9). - P.2351-2355.
104. Chatterjee N.D. Squamous cell carcinoma arising on the sinus of chronic osteomielitis of tibial. // J. Indian. Med. Assoc. 1997. Feb. - Vol.95 (2). - P.57-58.
105. Goldberg L.N. Basal cell carcinoma. // Lancet. 1996. - Vol.347. -Issue 9002. - P.663-667.
106. Gordon M.L., Hecker M.S. Care of the skin at midlife diagnosis of pigmented lesions. // Geriatrics. 1997. - Vol.52. - Issue 8. - P.56-69.
107. Howat A.J., Levick P.L. Metastatic Basalcell carcinoma. // Dermatologica. 1987. - Vol.174. - N.3. - P.132-134.
108. Jakebu A., Mabogunje O.A. Skin cancer in Zria. Nigeria. // Trop-Doct. 1995.- Vol.25. -P.63-67.
109. Jakubu A., Mabogunje O.A. Skin cancer of the head and neck in Zaria, Nigeria. // Acta Oncol. 1995. - Vol.34(4). - P.469-471.
110. Jones C.M., Mang T. // J. Am. Acad. Dermatology. 1992. - Vol.27. -P.979-982.
111. Kempf R.A. Systemic therapy of Skin carcinoma. // Cancer -Treat.-Res. 1995. - Vol.78. - P.137-162.
112. Kotaba E. Leczenie chiruergic zne nowtworow ucha zewnetrznego. // Przegl. Dermatol. 1990. - T.77. -N.l. - P.61-67.
113. Kraemer K.H. Xeroderma pigmentosum cutaneous ocular and neurologic abnormalities in 830 published cases. // Archires of Dermatology. -1987. Vol. 123. - P.241-250.
114. Kripke M.L. Impact of ozone depletion on skin cancer. // J. dermatol. surg. oncol. 1988. - Vol.14. -N.8. -P.853-857.
115. Lang P.G., Maize J.C. Histologic evolution of recurrent basal cell carcinoma and treatment implications. // J. Amr. Acad. Dermatology. — 1986. -Vol.14. -N.2. P. 186-196.
116. Leboit P.E., Burg G., Weedon D., Sarasain A. World Health Organization Classification of Tumouurs. // Pathology and Genetics of Skin Tumours. IARC. 2006. - P. 13-27.
117. Lever W. F. Histopathology of the skin. Philadelphia, 1967. 412p.
118. Livneh Z., Skaliter R. et all. Replication of damaged DNA and the molecular mechanism of ultraviolet light mutagenesis. // Critical Rewviews in Biochemistry and Molecular Biology. 1993 - Vol.28. - P.465-513.
119. Luther H., Banas J. Kryochirurgie des Basalioms Egebnisse einer retrospektiven studie Histologische Untersuchung der Kryolasion. // Z. Hautarzt. -989. Bd.64. - N.6. - S.748-755.
120. Marks R. An overview of skin cancer. Incidence and causation. // Journal Cancer. 1995. - Vol.15. - P.607-612.
121. Mc Grath J.A., Mayou B.J. et al. Epidermolysis bullosa complicated by squamous cell carcinoma: report of ten cases. // Journal of cutaneous Pathology. 1992.-Vol.19. -P.l 16-123.
122. Meffert H., Scherf H. Effekte der Ultraviolet , sichtbaren bzw. Intrarostrahlung bei, seriellen Ganzkor per bestrahlugen. // Dermatol. Mschr. -1989. Bd.175. — N.10. - S.609-622.
123. Miller D.L. Non-mel. skin cancer in the United States. // Jounal of the American Academy of Dermatology. 1994. - Vol.30. - P.774-778.
124. Mrak R.E., Baker G.F. Granula cell basal-cell carcinoma. // J. cutan. /
125. Pathol. 1987. - Vol.14. - N.l. - P.37-42.
126. Obalek S., Favre M. Human papillomavirus types 2 associated basal cell carcinoma in two immunosuppressed patients. // Arch. Dermatology. - 1988. -Vol.124. - N.6. - P.930-934.
127. Ozkan Т., Uvuksee A., Saylan T. Carcinoma inplantar ulcers of leprosy pasients. A report of 4 cases from Turkey. // Leprosy. 1988. - Per.59. — N.4. — P.356-357.
128. Quinn A.G. Ultraviolet radiation and skin carcinogenesis //Br-J-Hosp-Med. 1997.Sepl7-30. - Vol.58(6). - P.261-264.
129. Rowe D.E., Carrol R.J., Day C.L. Longterm recurrence rate in previously untreated basal cell carcinoma. Implication for patients follow-up. //J. Perm. Surg. Oncol. 1989. - Vol.15. - P.315-329.
130. Rowe D.E., Carrol R.J., Day C.L. Mohs surgery is the treatment of choice forrecurrent basal cell carcinoma. Implication for patients follow-up. // J. Perm. Surg. Oncol. 1989. - Vol.15. - P.424-431.
131. Scholten A.N., Griep C. Electron beam irradiation is effective in the treatment of scin carcinomas, a comparison with superficial roentgen therapy. //Ned-Tijdschr-Geneeskd. 1996.Feb.24. - Vol.l40(8). - P.428-443.
132. Schwartz R.A., Janniger C.R. Bowenoid papulosis. // Journal of the American Academy of Dermatology. 1991. — Vol.24. - P.261-264.
133. Siherman M.K., Koht A.W., Crin C.M. Recurrent rates of treatment basal cell carcinomas. Part 4. X-Ray therapy. // J. Perm. Surg. Oncol. - 1991. -Vol.18.-P.549-554.
134. Stranadko E.T., Skobelkin O.K., Makeev J.M. Lasers in the treatment of skin cancer, dissection, photodynamic therapy. // Laser Therapy. 1996. - Vol.8. -N.2.-P.89.
135. Stranadko E.T., Skobelkin O.K., Makeev J.M. The use of lasers in oncodermatology. // In abstact book of International laser Congress Laser at the down of the third Millennium. Greece. 1996. - P.32.
136. Thmpson J.F. Fluorescent light and the risk of skin cancer. // Electron Austral. 1995. - Vol.57.-N.ll. -P.37-39.
137. Tworek J. A., Giordano T.J., Michael C.W. Comparison of intraoperative cytology with frozen section in the diagnosis of thyroid lesions. // Am. J. Surg. Pathol. 1998.- Vol. 110.- P. 456-461.
138. Van Zuuzen E.J., Posma A.N. Resurfacing the back of the hand as treatment and prevention of multiple skin cancers in kidney transplant recipients. // J. Am. Academy Dermatology. 1994.Nov. - Vol.31(5). - P.760-764.
139. Vincek V., Kurimoto I. TNF-a polymorphisms correlate with deleterious effects of ultraviolet В light on cutaneous immunity. // Cancer Research. 1993. - Vol.53. - P.732.