Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Сравнительная оценка эффективности применения физических методов при лечении базальноклеточного рака кожи

Министерство здравоохранения РСФСР Московский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский онкологический институт им. П.Л.Герцена

На правах рукописи

\

ЧУРИХОВЛ Лариса Анатольевна

УДК: 616.5 - 006.6 - 08 СРАВНИТЕЛЬНАЯ СЦЕНКА ЭЯВСШВЮСХИ ПИВДЕЗОЩ Г1ПЗКЧЕС!СКХ М5ТСУ* ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЕАЗАЛЫ1СКЛЕ ТОЧНОГО Р;Ш КОНИ

14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - К'89

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Зна-нинл научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена /директор - член-корреспондент АМН СССР, профессор Чнссов В.И./

1кучний руководитель: лауреат Государственной премии. СССР,

профессор Плетнев С.Д. ицщналыше оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор Ракчеев А. Г1. - доктор медицинских наук Рыков В.И.

Ведущее учреждение - Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко

па заседании специализированного совета /Д-084.17.01/ при Московском ордена Трудового Красного йгамени научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена /125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, дом 3/.

С диссертацией ыомю ознакомиться в библиотеке Московского ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Г'ерцена

Автореферат разослан " _"_1989г.

Защита состоится

1990г. в часов

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

Максимов И.А.

J

" ' Актуальность проблеш. В структуре онкологической заболеваено-

трак коуи в СССР стабильно занимает 3 место. Согласно годовому

:с>"-гги:и»| I

чбтзг~1960 года в Алтайском крае он составляет 11,4% наблюдений <л :ех онкологических заболеваний.

По данным различных авторов paie кожи составляет около 90% от :ех злокачественных новообразований кожи. На базальноклеточную его >рму, прогностически наиболее благоприятную, приходится от 63,9;ä ) 90& наблюдений /Л.Е.Денисов и соавт., 1984, А.В.Михайловский, Ш, А.М.Мустафин и соавт., IS8I, HoO/L- , IS86/. В тоже время

отечественной и зарубежной литературе не приведены данные стойко) излечения этого заболевания. Рецидивы после различных методов зчения отмечены в 3-50% наблюдений /Д.А.Алиев, I960, В.М.Аргун и эавт., 1984, Б. А.Беренбейн и соавт., 19Б5, i. ßfattti/tß., 1984,

r-cjcuv (ïâf-cUrJf., 1984/. ото ?,!о;;:но связать либо с большой расн-эстраненностью процесса, либо с недостаточной эффективностью лече-ня.

В подавляющем больппшетве наблюдений /63,4-97;V базальноклето -[Шй рак кожи локализуется на лице /В.И.Дрынак, 1973, А.И.Пачес, 983, ¿Ш& ., 1986/. Последнее предъявляет к методам лыче

ия необходимость достижения хорошего косметического эффекта, что атруднено при использовании лучевого и хирургического методов.

¿Рачительно лучшие результата лечения бнли получены при пепо.чь оБанки таких физических способов воздействия, как лазерное иэлучо-ие и криодеструкция, нашедших в последние годы достаточно широкое рименение /Б.А.Беренбейн и соавт., 1965, К.Г.Иоскалнк и соавт., 987, А.И.Пачес, 1983, С.Д.Плетнев и соавт., 1984, 1985, О.К.СкоОг:;, :ин и соавт., 1989/. Литературные данные указывают на перспективу тих методов лечения как в клинике, так и в социалыю-экономшкк'.к и ! аспекте, что способствует их нзуч»1г.;п и нюпренпр t: «оц;н ингки t:j •

ктику. Последняя проблема относятся к раэрдцу важных народно-хозяйственных задач. Еместе с тем, недостаточно четко определены показания к ка'кдому из этих способов терапии базальноклеточного рака коли .

,До настоящего времени не проведена, сравнительная характеристика /непосредственные и отдаленные результаты, экономичность, косметический ейфект/ традиционно используемых методов лечения /хирургическое иссечение, близкофокуспая рентгенотерапия/ базальноклеточного рака ко;/.» с применяемыми для этой цели в последние годи криоген-ни;л воздействием и лазерным излучением. Также остаются не изученными процессы: регенерации в лазерных и криогенных ранах и тактика их ведения. Не показано влияние физических методов /криогенное воздействие, лазерное излучение, близкофокуспая рентгенотерапия/ лечения базальноклеточного рака кожи на иммунологический статус организма и возможности коррекции иммунологических нарушений при лечении базальноклеточного рака коки криогенным методом.

Целью исследования являлось определение наиболее эффективного метода физического воздействия, используемого для лечения базально клеточного рака кожи. В соответствии с этим основными задачами работы ярились:

1. Сравнительная характеристика наиболее часто применяемых методов лечения базальноклеточного рака кожи /хирургического, близкофо-кусной рентгенотерапии, криохирургического, лазерного излучение непосредственные и отдаленные результаты, экономичность, косметический эффект и другие;

2, Разработка рациональной методики криогенного лечения базальнои точного рака кожи аппаратом Г.И.Репникова в зависимости от лок; лизации опухоли, ее размеров, степени инфильтрации подлежащих тканей;

3. Изучение процессов регенерации в ране /клиническое наблюдение и морфологическое исследование/ после использования лазерного ил-лучения для лечения базальнсклеточного рала кожи; Í. Разработка рациональной методики ведения' ран после лечения база-льноклеточного рака колеи лазерным излучением и криохирургическим способом;

5. Изучение влияния физических методов /криогенное воздействие, б™-зкофокуная рентгенотерапия, лазерное излучение/ лечения базаль-ноклеточного рака копи на иммунологический статус организма и возможности коррекции иммунологических нарушений при лечении' баоа-лыюклеточного paita кони криогенным методом.

Научная новизна. На основании анализа результатов лечения базальноклеточного рака коки физически!,ai методами /близкофокусш>я рс-к-ггенотерапия, лазерное излучение, криогенное воздействие/ определены их эффективность /непосредственные и отдаленные результата, его--чомичность, косметический эффект/ и показания к рациональному использованию. Разработана методика криохирургического лечения баияль-чоклеточного рака кожи аппаратом Г.К.Ренншсова в зависимости от локализации опухоли, ее размеров, степени инфильтрации подлежащих ткачей. Изучены процессы регенерации в ране после лечения больных база-яьноклеточным раком кони лазерным излучением. Разработана рациснолъ-чая методика ведетшл ран после лечения базальноклеточного рака ко:-; лазерным излучением и криогенным способом. Изучено влияние физических методов лечения базальноклеточного рака копи на иммунологические зтатус организма и возможности коррекции иммунологических нарушений чри лечении базальноклеточного рака коли криогенным методом.

. Практическая ценность работы. Результаты проведенной работы наказали, что наиболее эффективными при лечении базальноклеточного ¡ • ха кожи является криодеструкнил и лчзерчее ип.^.'ченпп. 1Тя олч^пч!-,!»

научения процессов регенерации в ране после использования физических методой лечения при базальноклеточном раке кожи, разработана тактика ведения лазерных и криогенных ран, что сократило период н< трудоспособности больных на 5-7 дней, по сравнении с контролем. Р; зработаш показания к лечению базальноклеточного рака кожи криоде' струкцией в зависимости от локализации опухоли, ее размеров, степ ни инфильтрации подлежащих тканей. Изучены иммунологические измен пня в организме больных базальноклеточнш раком кожи после исполь зования физических методов лечения и их взаимосвязь с процессами заживления послеоперационной раны, а также возможности коррекции иммунологических нарушений при лечении базальноклеточного рака кс криогенным методой. Показан хороший косметический эффект после ле чения базальноклеточного рака коки лазерным излучением и криодес: рукццей при достаточной радикальности вмешательства. С точки эре! экономической эффективности, наиболее выгодным является криохиру] гичеркий способ лечения базальноклеточного рака кожи, который в I 50,4 раза экономичнее традиционных - хирургического и близкофоку< но(5 рентгенотерапии. Использование не лазерного излучения экопой нее лучевого в 11,6 раза.

, Й!едрение в практику. Результаты сравнительной оценки ^.¿ф;ек ности применения физических методов при лечении базальноклеточно рака кожи внедрены в Алтайском краевом и городском /г.Барнаул/ с кологических диспансерах. Материалы проведенного исследования тгз же используются в учебно-педагогическом процессе курсом онколога Алтайского государственного медицинского института им. Ленинско1 комсомола.

Апробация работы. Основные положения диссертации опубликош в периодической печати. Работа апробирована на объединенной нау конференции отделения физических методов лечения опухолей, обще!

нкологии, вирусологии и клинической иммунологии 25 мал I9S9 год?', рашеиты работы доложены на обществе онкологов Алтайского крал 18.1У.85Г./, научнс-практпческой конференции /г.Барнаул/ "Актуально вопроси современной онкологии" /27.XI.бог./ и Всясопзнск сиги«--луке "Актуолыше вопросы шзфнотератш опухолей'' 19-21 апреля IV' 'ода в г. Юрмала.

Публпкавг.п. По теме диссертации опубликовано 13 работ, I при ■ 1ята в печать.

Ccfo-cs-i к стцуктуря вд ботн. Диссертация изложена на /^стргип-\рх мешгаописного текста, состоит из введения, 5 глав, осневшлг пл. то.лсннл и гпзодов, указателя литератупч, пклз-1,тсг;ег; /^/¡тсточчн • •• отечествеиной п заве/беям.'.1 .яяявп'У;::", г;,с-\-,т :v;rx;ovi:;T/>~' ч ^ габлицами я ¿O piicyn:iai*;i.

сопятаккз paeotlí

С^ая^хараэттаксткка^;^ В основу г

поломснм результат:! наблюдения 473 больнпя;, котовне ле'птлгеь ь,-поводу базальноклеточного рзка коми хнрувгхчссяяч псссчопвс:;, блг.в-ко$окусиой рентгенотерапией, spiiorcana воздействие:! в АлтаПсксм краевом и городском /г.Барнаул/ онкологических диспансерах и в отделении схзических методов лечения опухолей 'ЛП'ОИ :пд. П.Л,Герцена, а тают даннне опытов на 20 кроликах, 07 морских огппкля п 4F. красах.

В связи с тем, что целыз настоящего исследования «пчтялс'.ь определение наиболее объективного метода лечения paira ;:с;::я, в основ" систематизации проведенных исследований положен саз.: метод лоченич. Всего нами пролечено 473 больных базальноклетсчшл,; раком ко::сн, у которых имелось 516 новообразований. Из них 131 /25,4/7 опухоль ла подвергнута хирургическому иссечению у 126 пациентов, а кри-'" Ному воздействии 127 /24,6?'/ у 10?, С помочь.» ?«у/с--.-

кофокусная рентгенотерапия/ пролечено III /21,596/ новообразований у 105 больных. Лазерным излучением удалено 147 /28,55*7 опухолей у 139 пациентов. Среди наших пациентов женщин было почти в 2 раза бо' льше, чем мужчин, соответственно: 293-61,и 180-38,1^. Средний возраст больных равен 60,7 лет. Максимальная заболеваемость наблюдается в диапазоне 51-70 лет - 290 /61,3^/. В возрасте 21-40 лет б зальноклеточннй рак ко:;;и Haf.ni пролечен у 24 /Ъ,1%/ больных. Клинический диагноз был верифицирован морфологически во всех случаях. Определение стадии опухолевого процесса проводили согласно принято классификации злокачественных опухолей коси по системе '1!РМ /1978г. У большинства больных - 452 /95,6"А/ размеры опухоли составили от I до 2 см, у остальных - 21 /А,А%/ от 2,1 до 3 см.

Юишически преобладала шнУнльтратпвная форма базалыюклеточно го рака кожи - 372 /12,1%/ наблюдения, папиллярная - 118 /22,9%/ и поверхностная - 26 /5,С&У встречались реже. Наиболее часто нами на людались опухоли в области головни шеи - 467 /90,5^/. В основном опухоли локализовались в области лица - 410 /79,557, преимуществен поражались нос - 132 /25,5?У новообразований и щеки - 105 /20,3^/. Pexie всего опухоли встречались в области наружного угла глаза - I 0,2s7 и подбородка - 6 /1,2%/. Зуловице поражалось в 6,Ь'А, \ конеч ности в 2,7^, соответственно - 35 и 14 новообразований. Учитывая с носительно малое число наблюдений при ряде локализаций и достаточн большее число самих локализаций, что представляет значительные тр;у ности при сравнении эффективности методов лечения, ш всех больных распределили по локализадии опухоли на 5 групп. Критерием включеш: больных с той или иной локализацией в конкретную группу являлась приблизительная идентичность топографо-анатомичоского строения эта областей:

I группа - волосистая часть головы, височная, лобная и околоушная

области;

I группа- верхнее и нижнее веки, внутренний и наружный угол глаза;

II группа-скуловая область, щека, носогубная складка, губа, подбо-

родок;

.'У группа- ушная раковина, нос; f группа - шея, кока туловища и конечностей.

1осле соответствующего распределения опухолей самой многочисленной сказалась III группа - 161 /31,2^/. Несколько релсе они встречались з 1У - 144 /27,S;V и I - ИЗ /21,9%/ группах. Наименьшее количество новообразований наблюдали во II группе - 33 /6,455/, а в У их было 65

За "рецидив" пржнмали возникновение рака идентичного морфологического строения в области послеоперационного рубца или в зоне облучения.

У 65 больных базальнокдеточни,; раком коги были прослежены некоторое иммунологические изменения до и в процессе лечения физическими методами, а у 31 пациента тшеяз при сочетанием притенен»« крио-деструкции с декарисом и продигиозаном.

Методика лечения. Хирургическое лечение проводили в амбулаторных условиях по общепринятой методике. Закрытие образовавшегося ко-кного дефекта производили честиькк тканями. При гелявлении послеоперационной раны первичным натяжением псы сю&алз на 8-10 день. В случае нагноения рану вели обычны:,! способов раствор перекиси водорода, спиртовка повязки в течение 1-5 дней, затем мазевые/.

Лучевую терапию /близкофокусная рентгенотерапия/ проводили в амбулаторных условиях на аппарате РУМ-7: разовая доза - 2,5-3,0 Гф, суммарная доза доводилась до 45-65 Гр при ритме облучения 5-6 фр.э ций в недели. Количество сеансов на курс лечения от 10 до 23. Диаметр тубуса был больше видимых границ опухоли на 5-10 m и "ь.;;¡,-

- о -

ел индивидуально. При локализации опухоли в периорбитальной облает; о ила использована специальная пластина для защиты глазного яблока.

При лечении больных базальноклеточным раком кони лазерным изл; чишем в работе использовали лазерную установку непрерывного режим; работы на углекислом газе с длиной волны 10,6 мкм /ЛГМ-2/. Всем пациентам лечение проводилось в амбулаторных условиях.

При величине новообразования менее 3 см в диаметре, а также первично-множественных очагах и локализации их в труднодоступных м: игах производили лазерную коагуляцию - разрушение опухоли умеренно сфокусированным лучом лазера, а в остальных случаях лазерное иссеч низ опухолей с окружающими тканями сфокусированным лазерным лучом.

Лазерной коагуляции подвергли 107 /72,8С/У /из них от I до 2 с: 101-95,3/5, от 2,1 до 3 см 4-3,7^/ опухолей у 101 пациента по общепринятой методике. ¡Сак правило, лазерная коагуляция протекала бескровно. В случае кровотечения на сосуд накладывали зажим.

Остальные 40 /27,2;<У /из них от I до 2 см 55-80^, от 2,1 до 3 ем 5-12,5&/ опухолей у 33 больных удалили лазерным иссечением, Пос леоперационное ведение больных было обычным. Швы снимали на 10-12 сутки.

Криогенное лечение больных базальноклеточным раком . . прово дили в амбулаторных условиях с помощью портативного криохирургичес кого аппарата Г.И.Репнпкова заливного типа с набором аппликаторов криораспылителя, сконструированного нами /рац. предл. ■ №375 от 22.У 67г./ тремя способали: контактный, криоорошение и их сочетание. Кр воздействие, в основном, проводили в 2-3 цикла замораживание-отта? вание с 3-5 минутной экспозицией.

Морфологическое исследование. Полученный экспериментальный мг териал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Кусочки для морфологического исследования брали из области воздействия

криодеструкция, лазерное излучение, хирургическое иссечение/ с зо-ой здоровых тканей. Образцы тканей заливали в парафин. Гистологи-еские срезы /7-8 мк/ окрашивали гематоксилкн-эозином и пикрофукси-юм по ван Гизон.

Материал для цитологического исследования брали из области пое-¡еоперационных рал /криодеструкция, лазерное излучение/ методом "р-[евых отпечатков" и "поверхностной биопсии". Фиксировали мазки п^ 1ай-Гр:онвальд, а затем опрашивали азур-эозином.

Иммунологическое исследование. Количество Е-РОК определяли п<. юдом спонтанного розеткообразования по ^спсШ- , а В(-,3-Р0К 1.:етол сомплементарного розеткообразования по Лсп'Ы , активных Е-розет;:" эбразуюцнх клеток /Е -РОК/ по методу, описанному Л.А.Асколсиот! и зоавт., 1565, субпспуляции лимфоцитов - Т-хелперов/индукторов н У-зупрессоров/киллеров по чувствительности к теотиллину. Функциопалт-. 1ую активность Т-лимфоцитов в реакции бласттрансформации /РБТл/ он зеделяли методом С.М.Гордиенко по потреблению глпкозы митогэнактп-зированными бластами. Способность нейтрофилов крови восстанавливай глтросинпи тетразолий /ИСТ/ определяли в спонтанном и стимулирован юм олсонизнриванными частица!.™ зиыоэана тестах методом Уа-рк г модификации С.М.Гордиенко. Уровень сывороточных иммуноглобулинов классовМ, А определяли по Лшшьо , а концентрацию циркулпр.уь

непосредственным результатам /частота осложнений/, состоянию рубца /косметический эффект/, частоте и срокам возникновения рецидивов.

¡Зольные прослежены с 1333 года по 1988 год. Сроки наблюдения 1 счисляются с момента начала лечения и составляют для всех бс.чьнну эт I до 5 ЛЕТ.

цих иммунных комплексов по

Методика опенки различных методов лечения больных базальноклг,-гочным раком коди. Эффективность проведенного лечения оценивалась !

- 10 -

РЕЗУЛЬТАТА МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Клинпко-окспериментальные исследования воздействия криохиру ческого аппарата Г.И.Репникова на кожу животных при различной вр менной экспозиции позволили нам разработать способ криохирургиче го лечения базальноклеточного рака кожи этим аппаратом /рац. пре, К54 от 20.05.85г./, характеризующийся высокой радикальностью /91 и хорошим косметическим эффектом /67,5+4,4?7.

Кчинико-окспериментальное изучение процессов заливления лаз( ных и криогенных ран также позволило нам разработать комплекс ле* бннх мероприятий, уменьшающих выраженность последствий альтерацш облегчающих ведение раны и сократить сроки юс заживления на 5-7 дней /24+3 сут./, по сравнению с контролем /27-36 сут./.

РЕЗУЛЬТАШ ШМУНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение иммунологических изменений при лечении базальноклет ного рака кожи физическими методами показало, что криодеструкция приводит к наибольшему изменению иммунологической реактивности ор ганизма. Это делает целесообразным ее использование в комплексе с иммунокоррегирующими препаратами. Результаты нагаих иес.,К'Л'" <"П - с отечественным препаратом продигиозаном и аналогии лг !<:;; >-. -ч дека рисом /"Гедеон Рихтер", Венгрия/ свидетельствуют о положительном влиянии сочетанной терапии на Г-систему иммунитета у больных база-льнеклеточным раком кожи, что делает ее не только лечебным средсг-'• - ( вом, но, вероятно, и профилактическим,

; ' . СРАЮПЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧИЮ! МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОГО

:■■• рака кожи' 7 '••■.•.'•/ ' '■ ' '

Анализ частоты непосредотвенных осложнений. Сравнительное изз чениь результатов криогенного воздействия и непрерывного лазерной

злучения с хирургическим и лучей:;,! методами лечения базальноклето-ного рака кс.~и показало, что каждому из них свойственна ослохснепин.

Результата нпигпх исследований показали, что наибольшее число сложений наблюдается при хкрурпюосяои иссечении 9 /6,9+2,&(/, н.-:колъко мечыто при лучевой терапии - V /5,3^2,3',.'./, при лчзерпоч г'.-¡уценив тр: бгло 2 /1,^+0,3"'/, лллогллпел лол.реГсг:.- 3 /.':.,<}-А /.

1::::;; (л тли л • сг'оп ягч л, С'-"1:

■делан.' сло,;:р":.ио осложнения - пзглоенпе -г : лгелл: ''лло ¡г.-ч'пос-гко рллл - 19 /З^О.Г л~!л:лл: члолл ллглоеллл лолллллл!.. л*; л..' ллл'ллл г'лгл л. ллл лглллелллл лллгллл■"■'

При лулнлол нлллелтлллл число ссл?лл'ли.л ллллллло 3 .л.л . ГУ ¡рушит - 3 /2,7+1,5;:/ п У - 2 /1,8+1,3%/, II ¡г III п^иптд л,; с личалксь- друг от друга - I /0,8+0,В;'/. В I группе осложнений т- !к-ящати Криогенное гоздейстше в I, III и ТУ группам дало огомтк число оотс'Ч'-ниП - по I /0,Г<0,Ш/, го 11 '•' г-'ли:."; • . • .......

ьали. При лазерном излучении осложнения возникали только у пациентов У группы - 2 /1,4+0,9^/, в 1-1У не наблюдались.

Анализ частоты осложнений в зависимости от стадии рака кожи п< казал, что частота осложнений с увеличением стадии базальноклеточ-ного рака кожи возрастала независимо от метода лечения и локализации опухоли, за исключением криогенного воздействия.

Анализируя частоту осложнений в зависимости от клинической фо] мы опухоли при физических методах лечения базалыюклеточного рака кожи, мы выяснили, что чаще они возникали при инфильтративном рост( близкофокусная рентгенотерапия - 4 /3,6+1,8/=/; криогенное воздействие - 3 /2,4+1,4%/ и лазерное излучение - I /0,7+0,7%/. При папиллярной опухоли было 1 /0,7+0,7%/ из 40 наблюдений нагноение при лазерном излучении, при лучевой терапии и криогенном воздействии, осложнения не наблюдались; а при поверхностной в I /0,9+0,9%/ случае из 13 при лучевой терапии, соответственно при лазерном излучении и криогенном воздействии их не было. При хирургическом иссечении нагноение раны чаще встречалось при инфильтративной форме опухоли - 6 /4,6+1,8%/, остальные - 3 /2,3+1,3%/ при папиллярной.

Лучевые язвы во всех наблюдениях - 2 /1,8+1,3/»/ возникали при У локализации рака кожи и инфиль-тративной форме роста опухоли, причем во всех случаях nai.ni отмечен косметический дефект.

Таким образом, при использовании хирургического иссечения, лучевой терапии, криогенном воздействии и лазерном излучении существенное влияние на частоту и характер осложнений оказывает локализа ция опухоли, клиническая форма и стадия заболевания.

Анализ частоты рецидивиронаиия базалыюклеточного рака кожи. При изучении отдалены!« результатов выяснилось, что наиболее часто рецидивы возникают в течение первых 3 лет - II /2,4+0,7!*/ наблюдений при всех используемых нами методах лечения базальноклеточного

рака кожи, за исключением лучевой терапии. После лучевой терапии наибольшее количество рецидивов - 2 /1,9±1,3#/ наблюдали в сроки от 3 до 5 лет. Чаще других рецидивы возникали после хирургического иссечения - б /5,1+2,ОХ/, лучевая терапия и лазерное излучение дали одинаковое число решщивов, соответственно 3 /2,9+1,Р;У и 3 /2,4+ 1,4/5/. Наименьшее число рецидивов возникло после криогенного воздействия - 2 /1,8+1,2%/.

В отличие от хирургического метода лечения использование лучевой терапии, криодеструкции и лазерного излучения, практически вне зависимости от локализации, позволило радикально воздействовать на опухоли. Определенный процент рецидивов, возникший при криогенном воздействии и лазерном излучении'можно объяснить нарушением методики воздействия; при криодеструкции наличием криоустойчивых клеток, а при лучевой терапии - радиорезистентных.

Такт.! образом, анализируя полученные данные, можно заключить, что при лечении больных базальноклеточным раком кони 1-11 стадии достаточно низкий процент рецидивов наблюдается при использовании криогенного воздействия, лазерного излучения, лучевой терапии, за исключением хирургического иссечения. При этом локализация опухоли и стадия заболевания не оказывают решающего влияния на частоту рецидивов, тогда как при использовании лучевой терапии существенное влияние этих факторов на частоту возникновения рецидивов очевидно.

Оценка косметического состояния рубца. Анализ состояния рубца в зависимости от метода лечения базальноклеточного рака кожи показал, что наименьшее число хороших результатов наблюдается после лучевой терапии - 19 /18,3+3,856/ и хирургического иссечения - 22 /18,6+3,6,^/. Лазерное излучение и криогенное воздействие дают примерно одинаковое количество хороших результатов, соответственно 75 / 60,0+4,4*/ и 78 /67,5+4,А%/ наблюдений. Удовлетворительное, состо-

лине рубца после хирургического иссечения шшп отмечено у 40 /33,9+ больных, а неудовлетворительные у 36 /30,5+4,2;о/. После лучевой терапии удовлетвзрительные результаты составили 25 /24,0+4,2%/ ниблодений, а неудовлетворительные 43 /41,4+4,855/. При лазерном излучении и криогенной воздействии удовлетворительные результаты в процентном огноыенип были примерно одинакозкми 32 /25,6+3,5/5/ и 28 /21, £¿'1,0;'/. исудоияегворителышз розульгаты лечения базаЛыгаклето-чного р\к-л ¡гс;:си .г;язерн,г. получением 17 /13,6*3,1/5/ наблюдались в 2 р:;;'; чудо, чем по;:.;.: нрполчп'огс воздействия о /7,01-2,4^/, 1;у.:;;.:еыь-число Д'. • '..'.-оо ^.блодалв при лоовше:: получен;;:

:: ого; ■но-д г ; :'•,'./, ¡¡опоо/апое ,;рл

'.л / ■■"■ РиД, - /'. : о : п. д/о;:,г пг.а .;,рч...и>Л у; ;;о;;;;о

еос^ооопь руС..-. в :"•■;,-.nenvee-.,. <<-i' лс;:ал;:з._:.(пп опуне.:;; »'¡•'i '»t, uve ьри лучевой гзрьшш v: хирургическое г.есечешш »ездовлгт-г;'>|.-:гелышо косметические результата и дефекты встречаются одинаков' ч'гте но всех, группах, при лазерном излучении и криогенном воздеис; 1 v'i' нч;\т-1дается обратная картина.

ÍVrcf.'.Tfирал i"4v:-'';i-;hí!( р.убио в г.ччкоимооти от клиничое-

роста базальноклеточного рака кожи при хирургическом иссечении и лучевой терапии, выяснили, что наиболее часто неудовлетворительные косметические результаты и дефекты наблюдаются при инфильтративной и папиллярной форме роста, причем при первой гораздо в большей степени. Аналогичные результаты были получены при лазерном излучении г. гпиогенном воздействии, но в отличие от хирургического иссечения и г/чевой терапии они встречались реже.

Таким образом, при лечении базальноклеточного рака кожи, в кос-этическом отношении наиболее выгодными можно считать криогенное воздействие и лазерное излучение, по сравнению с хирургический иссечением и близкофокусной рентгенотерапией.

Эк о;) омич ески е а спек ты лечения базальноклеточного рака кожи. В отличие от хирургического лечения и лучевой терапии использование в медицинской практике таких физических методов лечения базальноклеточного рака кожи, как криодеструкция и лазерное излучение, создают, в большинстве случаев, не только клиническое преимущество, но и не требуют больших финансовых расходов. Однако, до сих пор отсутствуют исследования, в которых'была бы дана конкретная оценка и был бы проведен подсчет финансовых затрат с учетом всех преимуществ криогенного воздействия и лазерного излучения при лечении базальноклеточного рака кожи. . .

Финансовые затраты на пролеченных нами больных и экономический эффект от применения криогенного воздействия и лазерного излучения были подсчитаны только в период лечения, а расходы, связанные с последующим долечиванием изученного контингента в условиях поликлиники в расчет не принимались. Эти условия также распространяются на хирургическое иссечение и близкофокуснуто рентгенотерапию.

Главным критерием экономического расчета, проводимого в настоящем исследовании служили:

1. Прямые затраты в период специального лечения больных базальнокл» точным раком колеи, состоящие из заработной платы персонала и износ-основных фондов;

2. Косвенные затраты за счет отключения больных базальноклеточным раком'кожи от участия в трудовой деятельности.

экономический расчет эффективности методов лечения базальнокле точного рака кожи проводили в соответствии с методическими рекомендациями МЗ СССР. Исходя из того, что одной из наиболее важных задач исследования является определение наиболее эффективного и экономичного метода лечения базальноклеточного рака кожи, расчет проводился без предварительного разделения больных на клинические группы и учета места лечения пациента /!Ш, онкологический диспансер/.

Анализ историй болезни и амбулаторных корт показал, что при всех методах лечения базальноклеточыого рака кожи больные лечились в амбулаторных условиях.

Как известно, работающим больным в период лечения и еще дополнительно сроком, на 3-5 дней при выписке ведаются листы временной нетрудоспособности, которые служат основой для подсчета оплаты по линии страхования и потерь производства. Анализ полученного материала показал, что при использовании хирургического иссечения всего по листу временной нетрудоспособности выдано 738 дней, лучевой терапии ПСЧс, лазерного излучения 765, криогенного воздействия 300 /таблица I/. Средние расходы на работающих и не работающих больных пред-отаплены в таблице 2.

Из приведенных данных видно, что наименьшее количество средств пмтрачено при криогенном воздействии, хирургическом иссечении и лагерном излучении. При подсчете экономической эффективности этих ме-IV.!'.оч, по сравнению с базовыми /хирургическое иссечение, близкого-|.уо!\\" р?|1ТГО!кш;р;'гп<я/, ус.тапоглпш, что в сравнении с хирурп:"?' •

Сводная таблица обращаемости на амбулаторное лечение, выданных листов временной нетрудоспособности больных, леченних хирургическим иссечением, лучевой тарапиой, лазерном излучением, криогенные воздействием.

т

№ ! п/п!

!

Методы лечения

! 2.

)_

"Т

JХирургическое Iиссечение 1 Лучевая терапия

1-

!

Всего больних

¡Всего обрат.на ! контр. осмотр

¡Число о-х, ¡Показ.по лис- !

¡пребыв.на !ту вр.кетрудо- !

(листе ввл!е-!способности !

; тву до способ.! /дн./ !

* I 1

лазерное излучение

4. (Криогенное воздействие 1 !

Средн. про 4-долж.пре-1 быв.на 1 листе вр.1 нетрудосп1 /дн./ "

126 ! 1 126 51 736 ' 14,4 (

106 , 106 3? 3046 1 , 76,1

133 ! 132 /'У' 755 1 Т'/ л

102 ! 102 Г Г; 272 ! Н,1

<г

I

1аблица 2

Сравнительная оценка финансовых расходов на больных, леченных хигусгическнм иссечением, лучевой терапией, лазерным излучением, криогенным воздействием.

Методы лечения Всего 1 | Расход ы /в руб./ .

больных ; 1 ! по лин.чи | ! стоахова.ч. : на" 1 б-го , потери произв. на Г больного на I не работаю-) цегС' больного | на I работающего больного

I. Хирургическое 126 ! ! ! 145,9 ! 460,6 ! ! 0,5 ! 608,2

иссечение ! ! 1 796,6 1 !

о с. лучевая терапия 106 2459,2 1 | 11,6 ! 1 3307,4

3. Лазерное излучение 139 ! 17?»5 ; 556,6 , .1,0 ! 735,2

1 -Г. I Криогенное воздействие 102 I 1 113,2 > ! 355,2 ! ! 0,23 г 468,6

,ш иссечением уменьшение расходов при использовании криогенного яо-цействпя в лечении базальноклеточного рака коли у 51 пациента соо-авляет 7119,6 руб., близкофокусной рентгенотерапией у 59 - 110713,.'-' уб., лазерным излучением у 44 - 11130,4 руб.. В случае применении азерпого излучения у 39 болынас баоальиоклеточшл» ракоц ьи-«, i.-«.»-[¿1*.1ия средств, по сравнению с лучевой тирзпие;; Í003X5,6 руб..

Taiaiu образом, анализ нашего материала показал, чг-о ;»'г»:<;олс.и экономичным методом иуи лечении оазальноклс"! очного рака ко „и, по ¿р&шешао с баьош:ш /}3!рургцчие::о& иссечение, близкоснап jk ¡>v-генотерашш/ является криогенное. поздейстыю, и лазерное ¿йлучкш.ь уступает только хирургическом у иссечешю, сиачшолыго нраьосхед.! близко'^окуснул рентгенотерапии,

ОСНСВДЕ П0Ш1Е1П1Я И B'JBO.RÍ

1. Еозрецццивный период /в сроки от I до Ь лет/ после лечешш Соль-пых базильноклеточиш раком ко:-:-:и хирургическим иссечением составил 94,5%, близкофокусной рентгенотерапией S7,Ifí, лазерным получением 97,6/0 и криогенным воздействием 98,2%.

2. Наименьшее число осложнений при' лечении большк базалыюклоточ-нш раком кони отмечено после лазерного излучения /1,4%/ и криогенного воздействия /2,450/, по сравнению с хирургическим иссечением и близкофокусной рентгенотерапией, соответственно 6,9% и 6,3% наблюдений.

3. По результата;,! наших исследовании на лечение одного больного ба-зальноклеточнш раком коли криогенным способом затрачено 0,23 руб., что меньше в 2,2 раза, чем при-хирургическом иссечении, в 4,3 раза, чем при лазерном излучении и в 50,4 раза, чем при близкофокусной рентгенотерапии.

4. Наилучшие косметические результаты при лечении базадьноклеточно-

го рака кожи получены при криогенном воздействии /67,5+4,4%/ и лагерном излучении /60,0+4,4%/; при хирургическом иссечении и близкофокуспой рентгенотерапии эти показатели составляют соотве тственно 18,6+3,6% и 18,3+4,4%.

Разработанный памп криохирургический способ лечения базалыюкле точного рака кожи аппаратом Г.И.Репнпкова характеризуется высоко;; радикальность?) /52,?.%/ и хорошим косметическим эффектом /67,5+4,4%/.

6. Предложенные нами :.;едш:амситозние методик;: ведения лазерл:;:-; и криогенных ран позволяют предупредить развитие гнойных осложнений после криогенного вопдейстспя и сократить сроки опителизаци длеерных и криогенных ран на 5-7 дней /24+3 сут./ по сравнения контролем /27-36 сут./.

7. Криохирургическое лечение больпкх базольноклеточным ракой кожи приводи1! к наибольшему изменению специфического иммунного ответа, по сравнения с лазерным излучением и близкофокуспой рентгенотерапией,-что позволяет ее использовать в комплексе с иммуно-¡•оррегируянцими препаратами /декарис, продигиозан/.

8. Методом выбора лечения базальноклеточного рака кожи в настоящее время следует считать криогенное воздействие и лазерное излучение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОЖНДАЦКИ

I. ¡¡о результата.! лечения /хирургическое иссечение, 'близкофокусная рентгенотерапия, лазерное излучение, криогенное воздействие/ 47с 'ильных баззльноклеточным раком кони: непосредственные /частота •'■г'ложнений/ и отдаленные результаты /частота и сроки возникнове-■■;-гт рецидивов/, косметический эффект, экономические аспекты счи-: -ч наилучшими криогенное воздействие и лазерное излучение. Пр;

этом наиболее целесообразно использование криогенного воздействия в условиях центральных районных больниц, а лазерного излучения в специализированных лечебных учреждениях в амбулаторно-по-ликлинических условиях.

2. Для лечения больных базальноклеточным раком кожи криогенным способом рекомендуем использовать портативный криохпрургичиепш аппарат Г.И.Репшисова заливного типа с набором аппликаторов и ир-а -длолсенный нами способ лечения, характеризующийся высокой радикальностью /58,2/5/ и хорошим косметически;.! эффектом /67,5+4,

3. С целью предупреждения развития гнойных осло.тлении и сокращения сроков эпителизации лазерных и криогенных ран предлагаем применять лротеолитические ферменты, препараты группы окислителей /5-10Й раствор перманганата калия, перекись водорода/ и стимуляторы регенераторных процессов /метилурацил, облекол, облепиховос масло, каротол1Ш, алое и другие/ в зависимости от фазы раневого процесса и формы роста опухоли /при криогенном воздействии/.

4. Рекомендуем при лечении криохирургическим способом больных базальноклеточным раком кони, особенно с множественными новообразованиями, использовать шлмунокоррегирующую терапию /декарис, ироди-

/

гиозан/ с целью профилактики рецидивирования опухолей.

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1. Лечение предрака и злокачественных новообразований К05.и методом криодеструкции. В кн.: Тезисы докладов 1У республиканской конференции онкологов Якутии. Якутск, с. 99-100 /в соавт. с Кожевниковым В.Л./.

2. Сравнительные результаты лечения базалиом криохирургическим способом и лучом лазера. В кн.: Актуальные вопросы современной онкологии. Барнаул, 1У85, ч.П, с. 165-167 /в соавт. с Березпным А.Е./.

3. Сверхнизкие температуры в онкохирургической практике. В кн.: Те зиси докладов к И съезду хирургов Алтайского края. Барнаул, 1986, с. 144-145 /в соавт. с Кожевниковым В.А., Кошуковш С.Д.t Гордиенко С.Ы., Игитовш В.И,/.

4. Клинико-морфологические процессы в кожной ране после криовоздеЛ ствия. В кн.: Тезисы докладов к научной конференции молодых уче них и специалистов-ангиологов Алтайского края. Барнаул, 1987, с. 178-179.

5. Криохирургия базалыюклеточного рака кони I-II стадии и ее злия ние на некоторые показатели иммунитета. Вопр. онкологии, 1987, н-'З, с. 57-61. /в соавт. с Кожевниковым В.А., Гордиенко С.М./.

6. Имлотологический статус большое базальноклеточнны раком кожи в процессе специального лечения. В кн.: Тезисы докладов к научной конференции молодых ученых и спецналистов-енгаологов Алтайского края. Барнаул, с. 171-172 /в соавт. с Гордиенко С.М., Игитовш В.К./.

7. Криохирургия, доброкачественных и злокачественных образований ко zu. Ыет. рекомендации. Барнаул, IS87, 15с. /в соавт. с Кожевниковым В.А./.

8. Профилактика paita колеи. В кн.: Эпидемиология, профилактика и ра; няя диагностика злокачественных новообразований. Тезисы докладо Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы эпидемиологии, профй лактики и ранней диагностики злокачественных новообразований". Томск, 1987, с. 130-132 /в соавт с Игитовыы В.И., Поповой Т.Ю./

'■ кспериментальное, морфологическое обоснование криохирургичеекг го метода и использование его в лечении доброкачественных и зле качественных образований кожи. В кн.: Актуальные вопросы совре-чпшой онкологии, вып. 5, Томск, изд. ТГУ, 1987, с. 190-193 /в о.-и'т. с Ко^сишкпвнм В.А., Косауковкм С.Д./.

Устройство для замораживания биологических тканей с помощью струи л-идкого азота /уд. №375 от 22. 06. 87г./. В кн.: Изобретательство и рационализация в Алтайском государственном медицинском институте. ЛАннотировалныЯ указатель изобретений и рационализаторских предложений/. Барнаул, 1988, с. 56-57 /в соант. с Бурчнком В.К./.

1. Иммупсмодулируте^ие изменения при криотерапии базалъноклеточногл рака ко:-::и. В кн.: Тезисы Всесоюзного симпозиума "Актуальные вопросы иммунотерапии опухолей". Рига, 1988, ч.И, с. I!/3-159 /п соавт. с Гордиенко С.М. , Игптогым В.И., Кожевниковым В.А./.

2. Иммунологические изменения при лечении базалыюк.четсчиого рака коки й.азкческимн методами /лучевая терапия, лазерное кздуч«1»№, криогенное воздействие/. В кн.: Тезисы докладов к [X ме^инсти-тутской конференции "Факторы клеточного и гуморального пммупи-тета при различных физиологических и патологических состояниях1' Челябинск, 1988, с. 140 /в соавт. с Гординко С.!,!., Пгитовын Б.!'

13. Криохирургическое лечение базальноклеточного рака ко*н. Вестн. хирургии, 1989, !|'-3, с. 95-97 /в соавт. с Игитоигм В.И., Ходо-ренко С.А./. ,

участок множнтепьноп техники ронц амн ссср__

подп..к печати24.!Э.£^; Л-1 ¡КС 7 заказ £>47 тираж 100 зкз.