Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Лечение распространенных и рецидивных форм рака кожи головы и шеи

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ИМЕНИ АКАДЕМИКА Н. Н. БЛОХИНА

Р ■ О Д На правах рукописи

УДК 617.51/.53:616.5-С06.6-08

1 1 СЕН

ПУСТЫНСКИЯ Илья Николаевич

ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ И РЕЦИДИВНЫХ ФОРМ РАКА КОЖИ ГОЛОВЫ И ШКН

(14 00.14 - онкология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995

Работ» выполнена о отделении опухолей головы и шеи (руководитель — профессор В В.Шептали) ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН ( генеральный директор — академик РАМН, профессор Н.Н.Трапезннков).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор О.В.Шпгпии».

Офкцашш огаыиситы:

Доктор медицинских наук, профессор Д.О.Коива. Доктор медицинских наук, профессор В.О.ОлыгшгоспЗ.

Ведущее учреждение — МЕДИЦИНСКИЙ РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАМН

Защша диссертации состоится * * 1995 г. на заседании

специалишрованного Ученого со оста (Д.001.17.01) по »шше диссертаций на степень кандидата медицинских наук при ОНКОЛОГИЧЕСКОМ НАУЧНОМ ЦЕНТРЕ РАМН (Москва, 115478, Каширское шоссе. 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ РАМН.

Автореферат разослан " " 1995г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор В.С.Турусов

Актуальность ПРОФКММ.

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России рак кожи занимает третье место, уступая лишь раку легких и желудка у мужчин и раку молочной железы и желудка у женщин (Е.М.Аксель. В.В.Двойрин. Н.Н.Трапезников. 1993). У большинства больных \ДО 90%) опухоль возникает на коже головы и шеи.

Основными гистологическими формами рака кожи являются ба-зальноклеточный и плоскоклеточный рак с преобладанием первого. Другие формы заболевания (рак из придатков кожи, рак из клеток Меркеля, недифференцированный рак кожи) встречаются в I - 3% наблюдений (Conte A. et al. 1982, Ashby M. et al, 1989).

Микроскопическое строение базальноклеточного рака кожи крайне разнообразно. Данные, полученные при гистологическом исследовании опухоли, по наблюдениям ряда автороь (Jakobs H., 1982; Sanna А.. 1990; Bianchini R.. 1991; Lawrence C.M., 1993 и др.). имеют связь с клиникой заболевания и его прогнозом. Имеющиеся в литера-т,ре сведения показывают, что клинико-морфологические параллели при базальноклеточном раке кожи требуют дальнейших исследований. Способность данной опухоли мстастазировать также остается предметом дискуссии. В отечественной литературе описаны единичные наблюдения метастазов базальноклеточного рака кожи (При.ходько С.Г., 1988; Рындин В.Д. с соавт., 1988 г. и др.), отсутствует подробная и обобщенная их характеристика.

В настоящее время для лечения рака кожи применяют лучевой метод, хирургическое иссечение опухол,., микроскопически контролируемое удаление по Mohs, комбинированный метод, криодеструкцию, лазерное воздействие, а также химио- и иммунотерапию.

Новые возможности в лечении злокачественных опухолей были открыты после разработки научно обоснованных методик криоде-

(прукцни и создания соответствующей лечебной техники. Результаты криогенного лечения рака кожи связаны со степенью распространенности, локализацией, гистологической структурой опухоли и рядом других факторов. Актуальным является изучение адекватности и эффективности криодеструкцин при лечении месгно-распространснных форм рака кожи головы и лица в связи с клинико-морфоло! ическимн особенностями данных новообразований.

При лечении рецидивов раха кожи применяют различные способы, которые у ряда больных оказываются неадекватными и опухоль повторно рецидивирует. Как показывают наблюдения, применение повторных курсов лучевой терапии не приводит к стойкой регрессии опухоли, заболевание принимает более агрессивное клиническое течение и впоследствии рецидивирует, несмотря на проводимое лечение (А.И.Пачсс, 1983).

Изучение клинико-морфологичеасих особенностей многократно рецидивирующих форм рака кожи и возможных изменений свойств опухоли, происходящих в процессе ее рсцидивировлння, является важным для выявления прогностических факторов и выбора адекватного способа лечения заболевания.

У ряда больных, имеющих крайне распространенные поражения, хирургическое удаление новообразования оказывается невозможным. Для улучшения результатов лечения данного контингента больных перспективным является использование радиомодификаторов, повышающих чувствительность опухоли к лучевому воздействию. Как показали данные экспериментальных исследовании, одним из потенцирующих факторов является охлаждение опухоли непосредственно перед обручением (Балмуханов С.Б., 1974; Кауашео С.К. с соавт. 1974). Экспериментальные данные явились основанием для нового способа лечения местно-рашррстраненных форм рака кожи путем облучения

опухоли с предварительным се охлаждением. Мы применили данный способ у больных с крайне распространенными поражениями, когда использование других видов лечения было малоперспективно или невозможно.

Цель настоящего исследования: улучшение результатов лечения местно-распространенных и рецидивных форм рака кожи головы и шеи на основе изучения прогностических факторов и результатов лечения данных новообразований традиционными способами и новым способом путем облучения опухоли на фоне локальной гипотермии.

Для выполнения поставленной цели были определены следующие основные задачи исследования:

1. Проанализировать результаты лечения распространенных и рецидивных форм рака кожи головы и шеи с учетом их клинико-ыорфологическнх особенностей в зависимости от локализации, распространенности, клинической формы и гистологического строения опухоли, выдел!Ш при этом факторы, влияющие на прогноз заболевания.

2. Дать характеристику повторно рецидивирующих форм ба-зальноклеточного рака кожи головы и шеи и изучить возможные изменения клинических и морфологических свойств опухоли, происходящие в процессе ее рецидивирования.

3. Изучить метастазнрующие формы базальноклеточного рака кожи головы и шеи, дав их подробное клинико-морфологнческое описание.

4. Определить адекватность и эффективность криогенного метода лечения местно-распространенных форм рака кожи головы и шеи при использовании разработанной ранее в клинике методики лечения.

5. Разработать методику и проанализировать первые результат!,I клинического применения лучевого лечения местно-распространенных

форм рака кожи головы и лица в условиях предварительного локального охлаждения опухоли.

Научная новизна. Изучены причины запущенности и отдаленные результаты лечения больных с местно-распространенными и рецидивными формами базальноклеточного и плоскоклеточного рака коки головы и шеи, частота рецндивирования и метастазирования данных опухолей. Показано, что прогноз при рассматриваемой патологии находится в зависимости от гистологического типа опухоли, ее распространенности и локализации, а также от возраста больного при первом обнаружении заболевания.

Изучена группа больных с упорно-рецидивирующими формами базальноклеточного рака кожи головы и лица. Пересмотрены цитологические и гистологические препараты первичной опухоли и ее рецидивов с определением гистологического типа базальноклеточного рака кожи. При сравнении цитологических препаратов первичной и рецидивной опухоли выявлена закономерность нарастания атипии клеток опухоли в процессе ее рецндивирования.

При исследовании больных, подвергнутых многократным курсам лучевого воздействия по поводу рака кожи и последовавших рецидивов, выявлено, что опухоль у этих больных приобретает особенно агрессивное клиническое течение и впоследствии рецидивирует несмотря на проводимое лечение, причем с увеличением числа проведенных курсов облучения ухудшаются отдаленные результаты лечения.

Впервые в нашей стране проведен подробный клинико-морфологический анализ метастазирующих форм базальноклеточного рака кожи. Изучены результаты лечения данной патологии и выделены типы опухолей наиболее склонные к метастазированию.

Определена адекватность и эффективность криодеструкции при лечении местно-распространенного базальноклеточногр и ллоскокле-

точного рака кояи головы и шеи. Дана оценка первого опыта применения нового способа лечения путем облучения опухоли с предварительным локальным ее охлаждением у больных с крайне распростра-ценными поражениями.

Практическая ценность. На основании проведенных исследований даны практические рекомендации по обследованию, выбору метода лечения при распространенных первичных и рецидивных формах рака кожи головы и шеи. Выделены типы опухолей, характеризующиеся агрессивным течением и, следовательно, требующие особых клинических подходов для улучшения результатов их лечения.

Полученные в результате настоящего исследования данные не позволяют считать повторные курсы лучевой терапии адекватным методом лечения рецидивов рака кожи.

Предложен новый способ и разработана методика лечения мест-но-распространенного рака кожи головы и лица путем облучения опухоли на фоне локальной гипотермии.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместной научной конференции отделений опухолей головы и шеи, опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей, радиологического отделения, отдела патологической анатомии опухолей человека и лаборатории цитологии ОНЦ РАМН с участием кафедры онкологии 1 ММИ (октябрь 1994 г.).

Обьем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и библиографического указателя. Авторский текст составляет 141 страницу машинописного текста, 27 страниц - указатель литературы, включающий 110 отечественных и 133 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 34 рисунками.

Содержание работы.

В основу работы положено исследование 200 больных с распространенными первичными и рецидивными формами рака кожи головы и ш$и, проходивших лечение в клинике опухолей головы и шеи ОНЦ РАМН в 1974-1993 годах. Большинство больных были направлены в клинику в связи с неэффективностью проводимого лечения, крайней распространенностью опухоли и наличием тяжелой сопутствующей патологии.

Плоскоклеточный рак кожи был диагностирован у 76 больных, базальноклеточный рак- у 124 больных. Первичная опухоль, по поводу которой больные ранее специального лечения не получали или оно оказалось неэффективным, наблюдалась у 94 больных. С рецидивом заболевания в клинику поступили 106 больных и у 18 рецидив возник после лечения первичной опухоли в ОНЦ РАМН. Таким образом, всего с рецидивом рака кожи головы и шеи наблюдались 124 больных, из которых плоскоклеточный рак диагностирован у 39 и базадьноклеточ-ный- у 85 человек.

Отмечалось некоторое преобладание лиц мужского пола (соответс 1 ненно 57,5% и 42,5%). Основной контингент составляли лица

старше 50 лет (73%), при этом возраст 37 больных превышал 70 лет, 16

1

больных были старше 80 лет. У большинства пациентов опухоль локализовалась в области носа (27,5%), волосистой части головы (15,5%), ушной раковины (11%), области глаза (10%). Наименьший процент составили опухоли, локализовавшиеся на коже шеи (1,5%).

При определении гистологического типа базальноклеточного рака кожи мы пользовались классификацией, предложенной А.К.Апатенко (1973), которая является общепризнанной в нашей стране. Сходных классификаций придерживаются в настоящее время также

б

оольшинсгоо зарубежных авторов (В|апсЫп1 Я., 1991; Еттеи А..1., 1990; Баппа А., 1992 и др.).

Отмечалось преобладание солидного типа опухоли (22,6%), а также опухолей смешанного строения, содержащих участки с различной дифференцировкой (2Г/о). У 12 больных (9,7%) был обнаружен ба-зальноклеточгсый рак типа морфеа (табл. 1). Метатипичный рак кожи диагностирован у б больных (4,8%).

Таблица 1

Гистологические типы базальноклеточного рака кожи.

Гистологический тип опухоли Всего

Солидный 28

Морфеа 12

Метатипичный 6

Пигментный 2

Дифференцированный (аденоидный, пилоидный, кнстозный) 14

Смешанного строения 26

Тип не определен 36

Итого 124

При лечении больных чаще применялся криогеный метод с использованием ранее разработанной в клинике методики и аппаратуры. Противопоказаниями к криовоздействик» являлись: наличие костной деструкции и глубокий инфильтративный рост опухоли, когда клинические ее границы были трудноопределимы. В этих случаях выполнялось хирургическое удаление новообразования с одновременным пластическим восстановлением дефекта или экзопротезированием.(табл.2)

Таблица 2

Виды лечения, примененные у больных с распространенными и рецидивными формами рака когн головы и шеи.

Вид лечения Стадия ТЗ Стадия Т4 Рецидив

Криогенное 53 23 78

Хирургическое 3 5 44

Лучевая терапия с гипотермией 3 б 1

Химиотерапия - - 1

Лучевое • - 1 -

Всего 59 35 124

Из 94 больных, поступивших в клинику по поьоду пер личных распространенных форм плосхоклсточного и базальнокл сточного рока кожи, радикальное лечение оказалось возможным у 79, остальным 15 бол! чым проводилось паллиативное лечение в связи с крайней распространенностью поражения.

Основной причиной запущенности заболевания явилось несвоевременное обращение больных за медицинской помощью, большинство из которых впервые обратились к врачу спустя год и более после первого обнаружения опухоли. У 15 больных имели место ошибки диагностики при первом обращении к врачу, не было вовремя выполнено морфологическое исследование новообразования.,и назначалось неадекватное лечение.

Рецидивы рака кожи после радикального лечения возникли у 18 из 79 больных, что составило 22,8%. Метастазы опухоли обнаружены у 6 больных (7,6%) и локализовались в регионарных лимфоузлах. От прогресснрования опухоли умерли 14 (17,7%) из 79 больных, получав-

ших радикальное лечение. С увеличением степени распространенности поражения возрастало число летальных исходов, (табл.3)

Таблица 3

Результаты радикального лечения рака кожи в зависимости от распространенности опухоли.

Результаты лечения Распространенность Всего

ТЗ Т4

Всего больных 59 20 79

Возник рецидив 13(22%) 5 (25%) 18(22,8%)

Метасгазирование 5 (8.5%) I (5%) 6 (7,6%)

Умерли от прогрессирования опухоли 8(13,6%) 6 (30%) 14(17,7%)

Чаше рецидивировали опухоли, расположенные в области носа и носогубной складки (у б из 22 больных), а также в области сосцевидного отростка с инфильтрацией позадиушной бороздки (4 из 5 больных).

При анализе результатов лечения в зависимости от гистологического строения опухоли обнаружено, что число рецидивов при лечении местно-распространенных форм плоскоклеточного и базальноклсточного рака кожи не имело существенных различий. В то же время летальность от прогрессирования опухоли при плоскоклеточном раке была значительно выше и составила 25,7%, при базальноклеточном раке -11,4% (табл.4).

Были проанализированы результаты лечения базальноклеточно-го рака кожи в зависимости от гистологического типа опухоли. Обнаружено, что чаще рецидивировали опухоли типа морфеа и метатипич-

ного строения. Рецидивы возникли у всех троих больных с базально-

• >

клеточным раком типа морфеа и у 4 из 5 больных с мстатипичным раком.

Таблица 4

Результаты радикального лечения место-распространенного рака кожи головы и шеи о зависимости от гистологической формы опухоли.

Результаты лечения Плоскоклсточный рак Балальноклеточный рак

Возник рецидив 7 (20%) 11 (25%)

Метастазирование 5(14,3%) 1 (2,3%)

Летальность 9 (25,7%) 5(11,4%)

Всего больных 35 44

Наблюдались три основные клинические формы роста опухоли: экзофнтная, инфильтративно-язвснная и поверхностная. В таблице N 5 представлено количество различных клинических фор1 базал* нокле-точиого и плоскоклеточного рака кожи.

Таблица 5

Клинические формы местно-распространенного рака кожи : Плоскоклеточ-

ный рак

,' • форма

Йвфнльтратнвно-

язвенная • Поверхностная

,' V

Экзофитная Итого

.'I »

I

I

? * Всего

' ■ ■< ;

' точный рак

39

79

5

44

3

7" 50

чЛ .а ¿<1

12 94

При анализе частоты рецидивирования местно-

ч

распространенного рака кожи в зависимости от клинической формы роста опухоли обнаружено, что наибольшее число рецидивов возникло

при ННфИЛЬТраТИВНО-ЯЗВСННОИ форме роста - у | / »и о* ШЛЫ1ЫД

(¿6,6%) и лишь у одного бпьного из 15, имевших экзофитную и поверхностную форму опухоли (6,7%).

После радикального криогенного лечения в различные сроки наблюдения рецидивы возникли у 15 из 68 больных (22%). Последующие восстановительные мероприятия после криодеструхцни потребовались лишь 5 больным • с локализацией опухоли в области носа, при этом двоим из них осуществлено экзопротезирование и 3 больным произведены пластические операции для восстановления формы носа. У остальных больных был достигнут хороший косметический результат и восстановительное лечение не требовалось.

Таким образом, криогенный метод явился адекватным и высокоэффективным для лечения местно-распространенного рака кожн головы и шеи. Исключение составили опухоли типа морфеа и метатипич-ного строения, которые клинически протекали более агрессивно и, по-видимому, требуют особых подходов к их лечению.

Лучевая терапия с предварительным охлаждением опухоли проводилась больным, у которых радикальное хирургическое удаление новообразования было невозможно в связи распространенностью поражения. К моменту начала лечения у всех больных опухоль поражала несколько анатомических областей, глубоко инфильтрировала подлежащие ткани, имела нечеткие клинические границы.

Плоскоклеточный рак кожи был у 7 больных, диагноз базально-клеточного рака установлен 3 бот чым. У 4 больных опухоль локализовалась в области кожн нижней губы, у 3 - в височной обласгй и у Л больных- в области ушной раковины. Необходимо отметить, что в данном случае речь идет только об изначальной локализации новообразования. К моменту-поступления на лечение опухоль у всех больных распространялась' на соседние анатомические области, разрушала

окружающие ткани. Распространенность поражения соответствующая символу Т4 наблюдалась у 6 больных, радикальная операция у всех этих больных оказалась неосуществимой. У 3 больных новообразование соответствовало символу ТЗ и у одного больного был распространенный рецидив плосхоклеточного рака кожи.

Методика лечения заключалась в следующем: за несколько минут

до облучения опухоль охлаждали парожндкостной струей азота до

с

температуры 0 -5 градусов, что регистрировалось внедренными игольчатыми термодатчиками. После достижения заданных температур охлаждение прекращал!' не доводя его до режимов, вызывающих крионекроз. Далее следовал лучевой этап лечения. Облучение проводили через 15-20 минуг после охлаждения опухоли 5 дней в неделю. Разовая очаговая доза составляла 2-3 Грея, суммарная 60-65 Грей по расщепленной программе.

При сроках наблюдения за больными от года до.6 лет излечение без признаков рецидива болезни г">стигнуто у 4 из 6 больных с распространенностью опухоли Т4 и у всех 3 больных с распространенностью ТЗ, а также у больного с распространенным рецидивом.

Полученные результаты показывают, что локальное охлаждение опухоли перед облучением усиливает эффективность последнего и позволяет достигать полной регрессии опухоли даже у больных с крайне распространенными формами заболевания. Разработанная меюдика лс~:ния была легко осуществима и не вызывала осложнений. Лечение хорошо переносилось даже больными преклонного возраста и с тяжелыми общесоматическими нарушениями. Синергизм крисленного и лучевого методов лечения требует дальнейшего исследования. Разработанная методика может применяться при лечении местно-распространенных форм рака кожи.

ли 124 больных. Плоскоклс точный рак кожи был у 39, базальнокле-точный рак - у 85 больных.

До поступления в ОНЦ РАМН как при лечении первичной опухоли, так и при лечении рецидивов чаще был применен лучевой метод. Повторные курсы лучевого лечения по поводу первичной опухоли и се рецидивов получили 37 больных, причем два курса облучения было проведено 17 больным, 3 курса у 12, 4 курса получили 5 больных и троим больным проведено 5 курсов облучения. Эти данные говорят о том, что до настоящего времени при лечении рака кожи головы и шеи чаще используется лучевой метод, который назначается как по поводу первичной опухоли, так и по поводу рецидива.

Из 37 больных, которым были проведены повторные курсы облучения, у 20 отмечалось повторное реццдивированне заболевания. Опухоль у этих больных приобретала инфильтративный рост с нечеткими клиническими границами, проникала вдоль мышц и нервных стволов, разрушала костную и хрящевую ткань черепа. Впоследствии все эти больные погибли от прогрессирования заболевания. С увеличением числа проведенных курсов лучевого лечения ухудшались отдаленные его результаты. От прогрессирования опухоли умерли 12 из 29 больных, получивших 2 и 3 курса облучения и все 8 болг чых, которые провели 4 и 5 курсов лучевой терапии.

При анализе результатов лечения рецидивов базальноклеточного рака кожи в зависимости от возраста больного при начале заболерэния нами обнаружено, что неблагоприятное течение болезни наблю&пяось при возникновении первичной опухоли в возрасте 30 лет и моложе: из 16 б^ льных в этой группе у 5 развились метастазы, 7 больных умерли от прогрессирования заболевания. Рецидив опухоли возчик у 9 из 13 радикально леченных больных. Троим больным из за крайней раепро-

чртнсшилчи инулили при поступлении в ипц глмп и невозможности радикальной операции проводилось паллиативное лечение (табл. 6).

Таблица 6

Результаты лечения больных с рецидивами базальноклеточного

рака кожи в зависимости от возраста больного при возникновении первичной опухоли

Возраст Всего Радикальное Возниюш Возникли Летальный

(годы) больных лечение рецидивы метастазы исход

до 30 16 13 9 5 7

31 -40 17 16 2 1 2

41-50 20 17 7 1 6

51 и более 32 31 7 2 3

Всего 85 77 25 9 18

У ! 5 больных с рецидивами базальноклеточного рака кожи заболевание характеризовалось агрессивным клиническим течением с повторным решшивировлннем и мезасгазнропаннсм опухоли несмотря на проводимое лечение. Среди них было 8 мужчин и 7 женщин, причем 8 из них заболели в возрасте до 30 лет. Локализация первичной опухоли была следующей: у 5 больных опухоль располагалась на кож* носа, у 3- р области глаза, у 2 больных на коже волосистой части головы, на коже щеки у 3 больных и по одному больному наблюдалось с локализацией опухоли в области лба и ушной раковины.

При гистологическом исследовании опухоли обнаружено, что чаще других в рассматриваемой группе больных встречался базально-клеточный рак типа морфеа, который был обнаружен у 8 из 15 пациентов. Метатипичный вариант опухоли диагностирован у 4 больных

юрно рецидивировавшими формами заболевания.

Гистологический Номер наблюдения

тип опухоли 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 И 12 13 14 15

Солидный X X X X X

Аденоидный X X X X

Пилоидный X

Метатнпнчнын X X X X

Морфеа X X X X X X X X

Не определен X X -

У всех больных было выполнено как гистологическое, так и цитологическое исследование опухоли. При исследовании цитологического материала в процессе рецнднвнрования заболевания у 9 больных дано различное заключение в связи с изменением вида клеток опухоли, при этом обнаружена определенная закономерность. Так, если при ис- ■ следовании первичного новообразования у всех больных было дано заключение "базалиома", то впоследствии, при исследовании рецидивной опухоли, у этих же больных было трудно дифференцировать база-лиому и другие формы рака вследствие резко выраженной атипии клеток.

Таким образом, при цитологическом исследовании повторно-возникавших рецидивов базальноклеточного рака кожи обнаружено, нарастание клеточной атипии, которая у ряда больных была настолько выражена, что дифференцировать форму рака: базальноклеточного. плоскоклеточного или метатнпичного на оснолании цитологических данных не представлялось возможном

ннкновении повторных рецидивов опухоль характеризовалась ннфилТь-тративным ростом с трудно определяемыми границами, рецидивы становились множественными, сокращался период ремиссии заболевания и у 7 больных из рассматриваемой группы возникли метастазы, лечение их становилось крайне трудным.

' Метастазы базальноклсточного рака кожи- головы и шеи наблюдались нами у 10 больных, что является самым большим числом наблюдений данной патологии среди опубликованных в отечественной литературе. Сравнительно большой процент метастазнрования (10 больных из 124- 8%) мы объясняем особым контингентом наблюдавшихся больных, большинство из которых имели крайне распространенные поражения. Все больные с метастазами базальноклеточного рака имели распространенную опухоль, которая у 9. больных упорно рецидивировала несмотря на проводимое лечение и имела инфильтра-тивный рост с разрушением окружающих тканей. При ограниченных формах базальноклеточного рака кожи головы и шеи метастазов мы не наблюдали.

Среди больных было 7 женщин и 3 мужчины, их возраст представлен в таблице N 8. Как видно из данной таблицы, при поступлении на лечение в ОНЦ РАМН половина больных были моложе 40 лет, у 5 из них опухоль впервые возникла в возрасте до 30 лет. Таким образом, в целом среди больных с метастазирующими формами базальноклеточного рака кожи было больше лиц молодого возраста.

Интервал от момента появления первичной опухоли до развития метастазов колебался от 7 до 28 лег. составив в среднем 11.4 года. По данным литературы этот показатель колеблется от одного года до 45 лет, в среднем 9-11 лет (1лэ .КБ. « а1, 1991).

Число больных

Возраст При поступлении При начале забо-

(годы) dотделение левания

до 30 2 5

30-39 3 1

40-49 1 2

50-59 3 I

60-69 • 1

70-79 1 -

При гистологическом исследовании первичной опухоли тип мор феа обнаружен у 7 больных, метатипичнып рак- у 4, причем у 3 больных в сочетании другими гистологическим^ тинами базальноклеточного рака кожи; у 2 больных обнаружен аденоидный и у одной больной солидно-аденоидный тип опухоли. Таким образом, большинство больных с метастазами базальноклеточного рака кожи имели опухоль типа морфеа и метатипичный рак (табл 9),

При цитологическом исследовании первичной опухоли у б вольных был дан ответ "базалиома", у 4 больных обнаружена атипия и пролиферация клеток. При послед) ющеи исследовании у 4 больных было трудно дифференцировать базальноклеточный и другие формы рака и у одной больной при исследовании рецидивной опу\оли a tío мент ее метастазнрования обнаружены клетки рака, установить форму которого при цитологическом исследовании не представлялось вол-можным вследствие резко выраженной атипйи клеток.

Метастазы опухоли у всех больных были обнаружены в регионарных лимфоузлах, причем в 6 наблюдениях они были днухсюрон-

11111*111. / ДО^Л иШЮ|Ю1Л крииь ЛП№ри| &ППЬ|Л

|снпые метастазы опухоли: у одной больной в легких и у одной в костях. Наличие метастазов было верифицировано цитологически у всех больных и у 4 больных было также произведено гистологическое исследование после хирургического их удаления.

Таблица 9

Гистологический тип первичной опухоли у больных с метастазами базальноклеточного рака кожи.

Гистологический тип опухоли Номер .наблюдения

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Морфеа X X X X X X X

Мстатнпичный X X X X

Аденоидный X X

Солидно-аденоидный X

При лечении метастазов базальноклеточного рака кожи у 4 больных применен лучевой метод, у 4 больных - хирургическое удаление опухоли в обьеме фасциально - футлярного иссечения клетчатки шеи и двум больным из за распространенности первичной опухоли проводилась паллиативная химиотерапия.

После хирургического и лучевого лечения у 7 из 8 больных отмечалось возникновение метастазов опухоли в других группах лимфоузлов головы и шеи, а у 2 больных также и в отдаленных органах. Из 10 больных с метастазами базальноклеточного рака кожи 8 умерли от прогрсссирования опухоли. Средняя продолжительность жизни этих больных после возникновения метастазов составила 9 месяцев. Появление метастазов при базальноклеточном раке кожи явилось крайне неблагоприятным признаком и манифестацией конечного папа жизни у большинства больных.

Полученные клинические и морфологические данные позволякп предположить, что метастч'.зирование базальноклеточного рака кожи связано с явлениями метаплазии опухоли, которая наступает и процессе ее рсцидивирования и прогрессирования.

вызолы.

I. Гистологический тип базальноклеточного рака кожи является одним из факторов прогноза заболевания. Агрессивное течение болезни с возникновением повторных рецидивов и метастазов опухоли чаше наблюдается при базалыюклеточном раке типа морфеа и метатнпнч-ного строения. Неблагоприятным фактором в плане прогноза является также первое появление опухоли в молодом возрасте.

2. При повторном рецндивировании базальноклеточного рака кожн изменяется биологическая активность опухоли, что проявляется в более агрессивном клиническом течении, усилении темпов роста, нарастании клеточной атипин. возможности появления метастазов и ухудшении исхода болезни.

3. Метастазы базальноклеточного рака кожи головы и шеи могут гюзннкать при наличии распространенной, как правило, рецидивной опухоли, имеющей ннфильтразивный рост с разрушением окружающих тканей, и являются плохим прогностическим признаком для жизни больного. При ограниченных формах заболевания метастаз.ров анне не наблюдается.

4. Основной причиной запущенности заболевания при распространенных и рецидивных формах рака кожи головы и шеи является несвоевременное обращение больного к онкологу. На второй месте стоят ошибки диагностики, допускаемые при первом обследовании больного, несвоевременное взятие материала дня цитологического и гистологического исследования, применение неадекватных видов лечения.

5. Повторные курсы лучевой терапии не являются адекватным методом лечения местно-распространенного рака кожи и ухудшают исход заболевания. С увеличением числа проведенных курсов облучения ухудшаются отдаленные результаты лечения.

6. Криогенное воздействие является адекватным и эффективным метолом лечения местно-распространенных форм рака кожи головы и шеи. Противопоказанием к радикальной криодеструкцни данных опухолей является поражение костной ткани и глубокий инфильтратнвный рост опухоли, когда клинические ее границы трудноопределимы.

7. Предложенный способ лечения путем локального охлаждения опухоли до температуры 0 -5 градусов непосредственно перед облучением увеличивает эффективность последнего и позволяет достигать полной регрессии опухоли у больных с местно-распространснными .формами нлоскоклеточного и базальноклеточного рака кожи. Разработанная методика лечения легко осуществима, хорошо переносится больными, не вызывая осложнении. Полученные результаты указывают на перспективность дальнейшего применения данного способа лечения.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Рак коал- аетуальные вопросы и проблемы лечения. В кн.: Совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения злокачественных новообразований. Тез докл. Респ. научи. конф. онкологов Туркменистана (7-8 алр. 1989г.) -Ашхабад. 1989. -C.I9I-I92 (соазт.: В.В.Шенталь.).

2. Лечение при распространенных формах рака мягких тканей липа лучевым методом а комбинашек с крнопоздейстгшеи. В кн.: Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы н шеи. -М 1991. -С.156-158 (соавт.: Шенталь В.В.. Таболннов-ская Т.Д.. Чуприк-Малиновская Т.П.).

3. Криодеструкцня злокачественных опухолей челюсгно-лицезой области. В кн.: Наследие А.И.Евдокимова. -М„ I993.-C.85-87 (соавт.: Шенталь В В.. Любаев В.Л., Бойков В.П.. Таболнновская Т.Д., Абдул-лнн Н А . Бржезовскнй В.Ж.).

4. Криодеструкцня рака нижней губы. В кн.: Опухоли голсвы и шеи. -М.. 1993. -С.82-91 (соавт.: Таболиновскля ТД., Шенталь В.В., Абдуллнн H.A.).

5. Метастазы базальноклеточного рака кони области головы н шеи. В кн.: Опухоли головы н шеи. -М., 1993. -С.76-80 (соавт.: Шенталь В.В., Кирюшкина М.С.).

6. Шенталь В.В., Пустынски/1 И.Н. Способ лечения злокачественных опухолей. Авторское свидетельство по кл. А 61 N 5/10

N 270U7. Приоритет изобретения от I6.12.91r.

Участок множительной техники ОНЦ РАМН

1о;ш к печати 22, 95г Заказ fS9 Тираж .100 jk3

2t