Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИХ, СОНОГРАФИЧЕСКИХ, ЭЛАСТОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ НЕАЛКОГОЛЬНЫМ СТЕАТОГЕПАТИТОМ

005055922

На правах рукописи

¿Г

КЕРУЧЕНКО АЛЕКСАНДР ЛЕОНИДОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИХ, СОНОГРАФИЧЕСКИХ, ЭЛАСТОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ НЕАЛКОГОЛЬНЫМ СТЕАТОГЕПАТИТОМ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 9 НОЯ 2012

Красноярск — 2012

005055922

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ахмедов Вадим Адильевич

Официальные оппоненты:

Грищенко Елена Георгиевна - доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры терапии ИПО

Пальцев Александр Иванович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры внутренних болезней

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (г. Томск)

Защита состоится «13» декабря 2012 года в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России, по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « $ » ноября 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.037.01, д.м.н., доцент ^^^^Штарик С.Ю.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является одним из самых распространенных заболеваний ЖКТ в странах Западной Европы и США, где на ее долю приходится до 69% хронической патологии органа [G. Vernon , A. Baranova, Z.M. Younossi, 2011]. В экономически развитых странах НАЖБП на сегодняшний день уже вытеснила такие распространенные патологии печени, как алкогольная болезнь и вирусные гепатиты, заняв первое место по распространенности [A.K. Agarwal et al., 2011; A.F. Carrion et al., 2011]. С этим заболеванием связаны от 20 до 30% случаев хронического цитолитического синдрома [F.Z. А1у, D.E. Kleiner, 2011; Q.M. Anstee, A.K. Daly, C.P. Day, 2011]. НАЖБП выявляется у 76% пациентов с ожирением, у 50% больных сахарным диабетом 2-го типа и дислипидемией [С.Н. Мехтиев с соавт., 2007; C.B. Недо-года, Т.Н. Санина, Д.А. Почепцов, 2009; В.В. Цуканов с соавт., 2010]. У лиц, имеющих сочетание сахарного диабета 2-го типа и морбидного ожирения, жировая дистрофия гепатоцитов имеется практически в 100% случаев. В России среди пациентов поликлиник НАЖБП регистрируется в 27% случаев [В.Б. Гри-невич, Е.И. Сас, 2010]. Термин НАЖБП употребляется для описания гетерогенной группы патологических изменений органа, которые развиваются у пациентов, не употребляющих алкоголь в гепатотоксических дозах - стеатоз, стеатогепатит (НАСГ), цирроз печени. Заболевание начинается с развития стеа-тоза, который не прогрессирует у большинства пациентов. В 12—40% случаев отмечается переход патологического процесса на следующую стадию, характеризующуюся развитием стеатогепатита и умеренного фиброза. У 15—20% пациентов с НАСГ в течение 20 лет формируются выраженный фиброз и цирроз печени [В. Liu Et al., 2010]. Считается, что в 60-80% случаев криптогенный цирроз печени формируется на фоне нераспознанного неапкогольного стеатогепатита [A.J. Sanyal, 2011]. Поэтому НАСГ остается одной из самых актуальных проблем современной гастроэнтерологии. Вместе с тем, анализ современной литературы свидетельствует, что многие вопросы патологии пока еще далеки от разрешения.

Так, этиология и патогенез НАСГ остаются до конца не изученными. Вместе с тем, одним из патогенетических процессов, ведущих к развитию стеатогепатита, является «оксидативный стресс», запускающий процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ), способных повреждать мембраны гепатоцитов, активировать воспаление и фиброз [С.А. Rivera, 2008]. Известно, что оксидативный стресс является и пусковым моментом синтеза одного из наиболее агрессивных провоспалительных цитокинов — фактора некроза опухоли альфа [А.Е. Feldstein et al., 2004; К. Tokushige et al., 2007]. Однако исследования, изучающие синтез как про-, так и противовоспалительных цитокинов у пациентов с НАСГ на ранних стадиях заболевания, представляют определенную редкость.

По вопросам терапии НАСГ также нет единого мнения исследователей. В медицине имеется мало разделов, в которых данные авторов были бы столь противоречивы, как в отношении тактики врача при НАСГ. Здесь больше во-

з

просов, чем ответов. Так, одни исследователи считают, что включение в терапию гепатопротекторов различных групп является важным и эффективным компонентом лечения больных с НАСГ [Г.М. Барташевич, 2009; А.Ю. Барановский, K.JI. Райхельсон, Н.В. Марченко, 2010; Л.И. Буторова, Т.А. Цибизова, A.B. Калинин, 2010], другие - не придают им большой значимости [Е. Lebovics, J. Rubin, 2011; K.L. Kopec, D. Burns, 2011]. Вместе с тем, назначение больным НАСГ эссенциальных фосфолипидов, основное действующее вещество которых участвует в регуляции липидного обмена, обладает антифибротической и антиоксидантной активностью, патогенетически оправдано [Е.С. Вьючнова, И.В. Маев, С.М. Бабина, 2010]. Однако среди многочисленных современных работ, исследований по влиянию гепапатопротекторов на состояние цитокино-вого статуса у больных с НАСГ в доступной литературе не найдено.

Цель исследования. Выявить особенности клинико- биохимических показателей, цитокинового статуса, состояния паренхимы печени и внутрипече-ночной гемодинамики до и на фоне комплексной терапии с включением гепатопротекторов у больных неалкогольным стеатогепатитом.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-биохимические показатели, состояние внутрипече-ночной гемодинамики и паренхимы печени у больных неалкогольным стеатогепатитом.

2. Провести оценку цитокинового профиля на примере сывороточной концентрации провоспапительного цитокина — фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина-2 и интерлейкина-4 у больных неалкогольным стеатогепатитом.

3. Оценить возможную взаимосвязь между сывороточной концентрацией провоспалительного цитокина — фактора некроза опухоли альфа и биохимическими показателями активности печеночного процесса у больных неалкогольным стеатогепатитом.

4. Изучить зависимость между степенью изменений в ткани печени в баллах и средним коэффициентом эластичности печеночной паренхимы по данным кратковременной эластографии, наличием изменений внутрипеченочных сосудов по данным УЗИ, средним и максимальным коэффициентами эластичности паренхимы печени у больных неалкогольным стеатогепатитом.

5. Оценить влияние курсовой комплексной терапии с включением гепатопротекторов на динамику клинико-биохимических показателей, состояние паренхимы печени и цитокинового профиля у больных неалкогольным стеатогепатитом.

Научная новизна. Впервые была выявлена зависимость между степенью изменений в ткани печени в баллах по данным ультразвукового исследования и средним коэффициентом эластичности печеночной паренхимы по данным кратковременной эластографии у больных неалкогольным стеатогепатитом.

Выявлена зависимость между наличием изменений внутрипеченочных сосудов по данным ультразвукового исследования, средним и максимальным коэффициентами эластичности печеночной паренхимы по данным кратковременной эластографии.

Впервые было выявлено, что повышение уровня гаммаглютамшггранспептидазы в сыворотке крови у больных неалкогольным стеатогепатитом является наиболее ранним биохимическим маркером, ассоциированным с нарастанием активности фактора некроза опухоли альфа.

Впервые доказано, что курсовое лечение гепатопротекторами положительно влияет на цитокиновый профиль: подавляет экспрессию провоспалительного цитокина фактора некроза опухоли альфа и одновременно повышает синтез противовоспалительных цитокинов - интерлейкина-2 и интерлейкина-4 у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом.

Практическая значимость. Результаты исследования показали, что ГГТП может быть использована в качестве критерия активности иммунологического воспалительного процесса в печени.

Для оценки эффективности проводимого лечения и полноты ремиссии у больных неалкогольным стеатогепатитом целесообразно использовать сывороточный уровень интерлейкина-2, интерлейкина-4 и фактора некроза опухоли альфа.

Высокий риск формирования выраженных изменений паренхимы печени, особенно при вовлечении в патологический процесс внутрипеченочных сосудов, требует интенсификации лечебных мероприятий пациентам с неалкогольным стеатогепатитом с включением в комплексную терапию гепатопротекто-ров.

Положения, выносимые на защиту:

1. Нарушение внутрипеченочной гемодинамики и состояние паренхимы печени у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом ассоциировано с артериальной гипертензией и нарушением толерантности к углеводам.

2. Повышение уровня гаммаглютамилтранспептидазы в сыворотке крови у больных неалкогольным стеатогепатитом является наиболее ранним биохимическим маркером, ассоциированным с нарастанием активности фактора некроза опухоли альфа.

3. Включение в традиционную терапию больных неалкогольньгм стеатогепатитом препаратов из группы гепатопротекторов является целесообразным, учитывая их клинико-иммунсшогическую эффективность.

Апробация работы. Материалы исследования изложены на 17-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2011), 8-й Научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2011). Основные результаты исследования изложены на заседании Омского областного общества терапевтов. Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии Красноярского государственного медицинского университета.

Внедрение результатов исследования. Основные методы и результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтического отде-

ления Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Медико-санитарная часть № 9», в преподавание и лечебную практику кафедры факультетской терапии с курсом профессиональных болезней лечебного факультета Омской государственной медицинской академии.

Публикации. По результатам исследования опубликовано 7 научных работ, из них 3 - в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов исследования.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных, дизайна и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 13 рисунками. Указатель литературы включает 265 современных источников (105 отечественных и 160 зарубежных авторов).

Личный вклад автора. Соискателем самостоятельно был проведен подбор пациентов по критериям включения. Весь материал комплексных исследований по основным разделам диссертационной работы собран, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены данные 128 человек, из них 108 страдали НАСГ, а 20 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту, составили контрольную группу (рис.1). Исследование было одобрено этическим комитетом при Омской государственной медицинской академии от 16 января 2009 года.

Критерием включения в исследование явилось наличие у больных НАСГ.

Критериями исключения были: сахарный диабет (СД) 1 типа; нестабильная стенокардия; острый инфаркт миокарда; хроническая сердечная недостаточность I-III, в т.ч. обусловленная перенесенным Q — инфарктом миокарда; бронхиальная астма и дыхательная недостаточность; нарушение мозгового кровообращения; хронический алкоголизм; онкологические заболевания; наличие хронического вирусного гепатита В и/или С; регулярное употребления алкоголя в анамнезе; признаки хронической алкогольной интоксикации по тесту «Сетка LeGo»; прием антиагрегантов и антикоагулянтов; гиполипидемическая терапия; вторичные АГ; отказ от участия в исследовании.

Исследование состояло из 2 этапов. На первом этапе проводилась верификация НАСГ в соответствии с критериями Powell et al. (1990). Второй этап заключался в проведении комплексной терапии больных с НАСГ с включением препаратов группы гепатопротекторов и оценке влияния данной терапии на клинико-биохимические показатели, цитокиновый статус, состояние паренхимы печени.

Дизайн исследования — проспективное, одноцентровое, открытое

Объект исследования

Основная группа - больные неалкогольным стеа-тогепагитом

п =108

b

1-я группа сравнения-Здоровые лица

п = 20

Рис. 1. Дизайн исследования

¡этап: верификация диагноза НА СГ в соответствии с критериями Powell, 1990

• Клинические проявления

• Повышение активности ами-нотрансфераз

• 7-глутамилтранс-пептидазы

• Выявление жировой инфильтрации печени по данным УЗИ с помощью системы оценки баллов

• Исключение других этиологических факторов

• Результаты биопсии печени

IIэтап: проведение комплексной традиционной и вариантной терапии с включением гепа-топротекторов

27 больных - терапия препаратом эс-сенциале форте Н по 2 капе. 3 раза в день

27 больных - терапия препаратом фосфоглив по 2 кап-—к сулы 3 раза в день

27 больных-терапия препаратом геп-тор 400 мг 2 раза в день

27 больных-только" традиционная терапия без гепатопро-текторов

-О-

8 недель

Критерии эффек-

тивности комплекс-

ной терапии

ф Динамика

субъективных

симптомов в

баллах

• Нормализация

активности

АлАт, АсАТ и

ГГПТ

• Нормализация

эхогенности и

размеров пече-

ни

• Нормализация

концентрации

провоспали-

тельного цито-

кина ФНОа и,

увеличение'

концентрации.

противовоспа-

лительных ци-

токинов ИЛ-2 и

ИЛ-4

Статистическая обработка данных

Анализ полученных результатов

Разработка выводов и практических рекомендаций

Мотивацией к проведению 2 этапа явились противоречивые данные об эффективности гепатопротекторов при ПАСГ [Г.М. Барташевич, 2009; А.Ю. Барановский, K.JI. Райхельсон, Н.В. Марченко, 2010; Л.И. Буторова, Т.А. Ци-бизова, A.B. Калинин, 2010; Е. Lebovics, J. Rubin, 2011; K.L. Kopec, D. Burns, 2011], а также гипотеза о возможности положительного влияния данных препаратов на цитокиновый статус больных.

Диагностика НАСГ основывалась на клинических проявлениях, повышении активности аминотрансфераз, у-глутамилтранспептидазы, выявлении жировой инфильтрации печени по данным УЗИ с помощью системы оценки в баллах, исключении других этиологических факторов, результатах биопсии печени [Powell et al., 1990].

Для гистологической верификации НАСГ в случае неясности диагноза (отсутствии изменений по данным УЗИ, эластометрии, но при наличии повышенного уровня аминотрансфераз крови), 14 больным под контролем ультразвукового сканера экспертного класса VIKING 2400 фирмы В-К Medical была проведена пункционная биопсия печени. При оценке биоптатов определялась степень выраженности фиброза печени по M. Chevallier (1994). Качественно определялась степень выраженности макровезикулярного стеатоза гепатоцитов [А. Tannapfel et al., 2011; N.C. Leite et al., 2011].

Учитывая тот факт, что у 30 % больных с НАСГ в различные сроки развития болезни диагностируются нарушения углеводного обмена, у 70 % - инсу-линнезависимый СД [Р. Loria et al., 2009], у 35-80% -нарушения липидного обмена, а наиболее распространенными факторами риска данной патологии являются артериальная гипертензия, дислипидемия, гиперхолестеринемия и абдоминальное ожирение [L. Pacifico et al., 2011], то всем пациентам с НАСГ проводили изучение липидного спектра, углеводного обмена, абдоминального ожирения, диагностику артериальной гипертензии.

Для диагностики избыточной массы тела и ожирения использовали антропометрические методы. Всем больным рассчитывался индекс массы тела (ИМТ). За норму принимали показатель от 18 до 24,9 кг/м2. В качестве самостоятельного признака абдоминального ожирения, и косвенного признака ин-сулинорезистентности [A., Wieckowska, А.Е. Feldstein, 2008] пациентам с НАСГ проводили измерение показателя объема талии (ОТ). При ОТ более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин [G. Targher, G. Arcaro, 2007],а также объеме талии / объеме бедер более 1,0 у мужчин и более 0,85 у женщин диагностировали абдоминальное ожирение [C.K. Argo et al., 2009].

Для верификации нарушений углеводного обмена определяли содержание глюкозы в крови через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы. За нормальные значения принимали уровень глюкозы в плазме венозной крови через 2 часа после 11111 - <7,8 ммоль/л. Нарушение толерантности к глюкозе констатировали при уровне глюкозы > 7,8 ммоль/л и <11,1 ммоль/л, наличие сахарного диабета 2 типа - при уровне глюкозы > 11,1 ммоль/л через 2 часа после ПТТГ.

Расчет инсулинорезистентности проводили по НОМА (HOMA-IR), значение которого более 5 принимали как диагностически значимое [М. Dugoni et al., 2007].

Состояние паренхимы печени изучали с помощью ультразвукового исследования на аппарате фирмы (Siemens, Германия), используя систему оценки в баллах, и методом кратковременной эластометрии на аппарате "ФиброСкан" (Echosens, Франция).

При эластометрии за норму принималось среднее значение менее 6,3 кПа. [K.G. Jshak, 1994].

Состояние внутрипеченочной гемодинамики изучалось при помощи доп-плерографии брюшной полости с определением линейной скорости кровотока в воротной и селезеночной венах (ЛСК ВВ и ИСК СВ соответственно), диаметров воротной и селезеночной вен в мм, систолической и диастолической скоростей кровотока в общей печеночной артерии (сСК ОНА и дСК ОПА соответственно), систолической и диастолической скоростей кровотока в селезеночной артерии (сСК СА и дСК СА соответственно), пульсационного и резистентного индексов общей печеночной артерии (Пинд ОПА и Ринд ОПА соответственно), пульсационного и резистентного индексов селезеночной артерии (Пинд СА и Ринд СА соответственно) [О.П. Дуданова, И.А. Белавина, 2010].

Диагностика цитокинового статуса. Определение уровней провоспали-тельного (ФНОа) и противовоспалительных (ИЛ-2, ИЛ-4) цитокинов, проводились стандартизированным методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА).

Для проведения ИФА использовались плашечный спектрофотометр «Multiscan-ЕХ» фирмы «Labsystems» (Финляндия). Исследования проведены на тест-системах производства «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург). За норму принимались ИЛ-2 от 0 до 10 пг/мл, ИЛ-4 от 0 до 4 пг/мл и ФНОа от 0 до 6 пг/мл.

На 2 этапе исследования все пациенты в зависимости от метода проводимой терапии (традиционная и вариантная терапия гепатопротекторами) были рандомизированы на 4 группы методом закодированных конвертов.

Первую группу составили 27 пациентов с НАСГ, которым назначалась традиционная терапия (гипотензивные, гиполипидемические препараты, мет-формин). Пациентам второй группы (п=27) дополнительно к традиционной терапии назначался Эссенциале форте Н по 600 мг 3 раза в день сроком на 8 недель. Пациентам третьей группы (п=27) в качестве гепатопротектора использовали Гептор по 400 мг 2 раза в день на 8 недель, пациентам четвертой группы (п=27) - Фосфоглив по ] 90 мг 3 раза в день на 8 недель.

Критериями эффективности проводимой терапии являлись динамика субъективных симптомов в баллах, нормализация активности АлАт, АсАТ и I 'ГШ, эхогенности и размеров печени, а также нормализация концентрации провоспалительного цитокина ФНОа и увеличение концентрации противовоспалительных цитокинов ИЛ-2 и ИЛ-4.

Статистический анализ проведен с использованием пакета STATIST1CA 6.0 (Stat-Soft, США, 2001). Нормальность распределения признаков проверяли по критерию Колмогорова-Смирнова. Для статистической обработки полученных данных использовали методы описательной статистики (медиана (Me), 25 и 75 процентили). Межгрупповая разница оценивалась по критерию Манна-Уитни, взаимосвязь между изучаемыми параметрами — при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 108 обследованных с НАСГ мужчин было 63 (58,3%), женщин -45 (41,7 %), средний возраст составил 41,42 + 3,82 лет.

Анализ клинических и анамнестических данных показал, что основными клиническими проявлениями НАСГ были чувство тяжести в правом подреберье (45,3%), чувство усталости в утренние часы (36,1%), ощущение горечи во рту (26,8%) , головные боли (20,3%), быстрая утомляемость (17,5%), Вместе с тем, у 54,7% обследованных заболевание протекало латентно и выявлялось при проведении сонографического исследования печени и биохимического анализа крови.

У 58,3% пациентов с НАСГ определялся короткий (до 5 лет) анамнез заболевания. В биохимическом анализе крови у всех обследованных регистрировался синдром цитолиза с увеличением АЛТ до 3,9 норм, ACT - до 3,7 норм и гамма-ГТП - до 4,2 норм.

Результаты антропометрических методов исследования показали, что у 53 (49%) пациентов с НАСГ выявлялось наличие избыточной массы тела со средним ИМТ 27,8±2,1 кг/м2, а у 51 (47,2%) - было диагностировано ожирение I степени со средним ИМТ 32,2±1,9 кг/м2. Инсулинорезистентность зарегистрирована у 61 (56,4%) больного, средние значения показателей НОМА - индекса у пациентов данной группы превышали норму более чем в 2 раза (5,634±0,74). Нарушение толерантности к углеводам было выявлено у 38 (35,2%) пациентов с НАСГ, а наличие сахарного диабета 2 типа - у 35 (32,2%). У 51 пациента (47,2%) выявлялись нарушения липидного спектра крови. Показатели концентрации общего холестерина составили 6,2 (5,8; 7,9) моль/л, триглицеридов 2,3 (1,81; 3,4) ммоль/л, ЛПНП 2,3 (1,9; 2,8) ммоль/л. Артериальная гипертензия диагностирована у 94 (87%) пациентов с НАСГ.

Таким образом, результаты нашего исследования не противоречат данным литературы : НАСГ в преобладающем большинстве случаев характеризуется малосимптомным или асимптомным течением и диагностируется случайно по повышению активности аминотрансфераз, 11 111 и результатов УЗИ (положительные яркость или гепаторенальный контраст, нечетко выраженные границы внутрипеченочных сосудов и сужение их просвета, визуализация диафрагмы нечеткая, наличие гепатомегалии) [О.М. Драпкина, В.И. Смирин, 2010]. Течение НАСГ часто сочетается с АГ, ожирением, инсулинорезистентностью,

Ю

нарушением липидного обмена [Л.Б. Лазебник с соавт., 2009], что было подтверждено данными нашего исследования.

Для оценки состояния ткани печени всем больным с НАСГ проводились абдоминальное УЗИ с оценкой внутрипеченочного кровотока и эластометрия.

Считается, что у больных НАСГ преобладают умеренные изменения яркости печени и гепаторенального контраста, глубины затухания сонографиче-ского сигнала и расплывчатости сосудов [S. Petta et al., 2011]. Вместе с тем, течение НАЖБП сопровождается ухудшением венозного и артериального кровотоков, прогрессирующим параллельно со степенью жировой инфильтрации печени [О.Н. Дуданова, И.А. Белавина, 2010].

По данным нашего исследования, при сонографической оценке яркости печени и гепаторенального контраста у большинства больных (58,3%) преобладали умеренные изменения, оцененные в 1 балл, реже встречались выраженные изменения, соответствующие 2 баллам (28,7%), Вместе с тем, у 13% больных НАСГ сонографических изменений паренхимы печени обнаружено не было. Проявлением НАСГ у них являлось увеличение сывороточных трансаминаз, а по данным биопсии - стеатоз гепатоцитов, составляющий менее 30%. Глубина затухания сигнала у 86,1% больных соответствовала 1 баллу, у 7,42% - 2 баллам и у 6,48% - 0 баллам, что свидетельствует об умеренных изменениях в паренхиме печени.

Расплывчатость сосудов не определялась (0 баллов) у подавляющего большинства больных (75%), у 25% больных расплывчатость была умеренной, характеризовалась 1 баллом.

Сонографическая допплерография, проведенная 108 пациентам с НАСГ и 20 лицам группы контроля, выявила статистически значимое ухудшение артериального и венозного кровотоков у пациентов с НАСГ в сравнении со здоровыми лицами по таким параметрам, как линейная скорость кровотока в воротной 16,6 (14,9; 18,7) см/с и селезеночной венах 20,1(18,7; 22,4) см/с (р<0,001), систолическая 76,9 (73,3; 83,7) см/с и диастолическая 21,5 (19,7; 23,5) см/с скорость кровотока в общей печеночной артерии (р<0,05), пульсационный 1,68 (1,53; 1,87) и резистентный 0,68 (0,61; 0,73) индексы селезеночной артерии (р<0,001), и резистентный индекс общей печеночной артерии 0,72 (0,56; 0,79), (р<0,05).

Как показали результаты кратковременной эластографии, у больных НАСГ выявлялось статистически значимое снижение эластичности печени в сравнении со здоровыми лицами. Так, максимальный 14,3 (9,7; 16,7) КПа и минимальный 9,5 (8,7; 12,3) КПа коэффициенты эластичности (р<0,05) в группе пациентов с НАСГ регистрировались на уровне, соответствующем 2 стадии фиброза.

Высокая информативность кратковременной эластографии и ультразвукового исследования паренхимы печени с полуколичественной системой оценки изменений в баллах была подтверждена выявлением статистически значимой прямой корреляции г=0,906 (р<0,01) между значением выраженности изменений в ткани печени в баллах и средним 1=0,84 (р<0,01), и минимальным

и

г=0,711 (р<0,01) значениями эластичности по данным кратковременной эласто-графии.

Влияние сосудистого компонента на прогрессировалие изменений в па-рекхиме печени у больных НАСГ было установлено и при проведении корреляционного анализа (рис.2).

Рисунок 2. Корреляционные связи между значением систолического артериального давления и наличием эластометрических изменений у больных НАСГ.

Значение систолического артериального давления (рис. 2) имело выраженную статистически значимую положительную связь со средним и максимальным значениями коэффициента эластичности по данным кратковременной эластографии.

Кроме этого, на состояние печеночной паренхимы и внутрипеченочной гемодинамики оказывало значительное влияние состояние углеводного обмена (рис. 3). При проведении корреляционного анализа нами было установлено, что уровень глюкозы демонстрировал прямую достоверную положительную корреляцию с выраженностью изменений в ткани печени по данным УЗИ, со средним, максимальным и минимальным коэффициентами эластичности по данным кратковременной эластографии, с сСК ОПА и дСК ОПА по данным допплерографии.

В соответствии с целью и задачами исследования, нами проведено изучение цитокинового статуса у 108 больных НАСГ и 20 здоровых лиц из группы контроля. Воспалительные цитокины являются ключевыми медиаторами воспаления печени, клеточной смерти, фиброза, прогрессии основного заболевания [J. Poniachik et al., 2006].

При оценке показателей ФНОа у больных НАСГ было отмечено статистически значимое, 19 - кратное, повышение активности данного цитокина по сравнению со здоровыми лицами: 42,7 (38,5; 54,7) пг/мл и 2,3 (1,1; 4,9) пг/мл (Р=0,001) соответственно (табл. 1).

Рисунок 3. Корреляционные связи между уровнем глюкозы в сыворотке крови и наличием выраженных изменений в ткани печени и внутрипеченочной гемодинамики по данным сонографических, эластометрических и допплеро-графических исследований у больных НАСГ

Таблица 1

Сравнительное содержание про- и противовоспалительных цитокинов

в сыворотке крови у больных НАСГ и здоровых лиц, Ме (25 и 75 процентили)

№ Показатель Пациенты с неалкогольным стеатогепатитом N=108 Группа сравнения — здоровые лица N=20

1 Уровень ФНОа в сыворотке крови, пг/мл. 42,7** (38,5; 54,7) 2,3 (1,1; 4,9)

2 Уровень ИЛ-2 в сыворотке крови, пг/мл. 1,2* (0,34; 2,9) 7,8 (4,8; 9,6)

3 Уровень Ш1-4 сыворотке крови, нг/мл. 0,61*** (0,47; 0,85) 2,9 (1,3; 4,7)

Примечание,* - достоверно р=0,019, **р=0,001, ***р=0,012 в сравнении со здоровыми лицами

При оценке выработки противовоспалительного цитокина ИЛ-2 обращало на себя внимание, что у пациентов с НАСГ интерлейкины регистрировались на нижней границе нормы, тогда как у контрольной группы они в 6 раз превышали показатели в группе НАСГ: 1,2 (0,34; 2,9) пг/мл у больных в сравнении с показателем контрольной группы 7,8 (4,8; 9,6) пг/мл (р = 0,019) (таблица 1).

Аналогичная тенденция прослеживалась и при оценке показателей интер-лейкина-4: статистически значимое снижение его активности у больных до 0,61 (0,47; 0,85) пг/мл по сравнению с показателем контрольной группы 2,9 (1,3; 4,7) пг/мл (р = 0,012). При сравнении показателей цитокинов между собой и между биохимическими показателями по коэффициенту ранговой корреляции Спир-мена была выявлена достоверная корреляция средней силы между повышением уровня фактора некроза опухоли альфа и показателем гаммаглютамилтранспеп-тидазы в биохимическом анализе крови (г=0,722, р=0,001).

Выявленное в нашем исследовании значительное увеличение синтеза фактора некроза опухоли альфа указывает на формирование у больных НАСГ нарушений иммунного статуса уже на раннем этапе, когда значительных клинических проявлений и выраженных изменений в биохимическом анализе крови не отмечается. При этом одним из первых биохимических изменений, ассоциированных с повышением активности фактора некроза опухоли альфа, является увеличение сывороточной концентрации

гамм аглютамилтранспептид азы.

Принимая во внимание, что по своей биологической активности фактор некроза опухоли альфа способствует активации в печени как Купферовских клеток, так и звездчатых клеток [L. Atzori, G. Poli, A. Perra, 2009], можно предположить, что увеличение уровня данного цитокина является одним из ранних иммунологических маркеров прогрессирования активности НАСГ. Выявленные в нашем исследовании низкие уровни противовоспалительных цитокинов указывают на снижение у больных защитных механизмов. Принимая во внимание, что интерлейкин-4 по своей биологической сути является ингибитором синтеза фактора некроза опухоли альфа, его сывороточные значения можно использовать как прогностический критерий состояния иммунной защиты у больных НАСГ [С.Н. Маммаев с соавт., 2007].

Поскольку патогенетические механизмы НАСГ полностью не изучены, терапия заболевания остается эмпирической и содержит 2 основных направления: коррекция инсулинорезистентности и коррекция оксидативного стресса.

Первая задача - по сути, борьба с ожирением и терапия инсулиносенси-тайзерами. Основу коррекции оксидативного стресса у пациентов с НАСГ составляют гепатопротекторы [А.О. Буеверов, П.О. Богомолов, 2009] - эссенци-альные фосфолипиды, аминокислоты или их производные (адеметионин) и др.

Несмотря на то, что назначение гепатопротекторов различных групп больным НАСГ патогенетически оправданно, исследований по влиянию этой группы препаратов на состояние цитокинового статуса в доступной литературе не найдено. Поэтому мы изучили особенности цитокинового статуса, состояние паренхимы печени и внутрипеченочной гемодинамики до и на фоне комплекс-

ной терапии с включением гепатопротекторов у больных неалкогольным стеа-тогепатитом.

Проведение сравнительного исследования эффективности вариантной терапии гепатопротекторами и традиционного лечения у больных с НАСГ показало, что наилучшим влиянием на клинические показатели обладает терапия с включением гепатопротекторов. Так, клиническая эффективность во 2, 3 и 4 группах составила 66,6%, 77,7% и 85,1% соответственно, тогда как традиционная терапия оказалась эффективной только в 26% случаев (Р<0,001 во всех случаях) (табл. 2). Если сравнить клинические результаты различных гепатопротекторов (2-4 группы), то наилучшим эффектом обладал Фосфоглив, однако разница результатов была статистически не значимой.

Аналогичная картина прослеживалась и в отношении влияния терапии гепатопротекторами в сравнении с традиционной терапией на уровень сывороточных трансаминаз, ГТТП (табл. 2). Так, традиционная курсовая терапия приводила к снижению показателей АлАт, АсАт и ГТТП только у 5 (18,6%) больных, тогда как в группе пациентов, получавших Эссенциале форте Н, положительная динамика отмечена у 17 (62,9%) больных (р=0,002), Гептор - у 19 (70,3%) больных (р<0,001) и Фосфоглив - у 20 (74%) больных (р<0,001).

Курсовая терапия гепатопротекторами оказывала достоверно более значимое нормализующее влияние на цитокиновый статус у пациентов с НАСГ, способствуя снижению экспрессии провоспалительного цитокина ФНОа и повышению выработки противовоспалительных цитокинов ИЛ-2 и ИЛ-4, по сравнению с традиционной терапией (табл. 3). У больных, получавших традиционную терапию, после окончания лечения отмечалось статистически не достоверное снижение концентрации ФНОа. В группе больных, получавших Эссенциале форте Н, Гептор и Фосфоглив экспрессия ФНОа уменьшилась достоверно.

Концентрация ИЛ-2 и ИЛ-4 на фоне традиционного лечения также изменилась незначительно. В группе больных, получавших гепатопротекторы, концентрации изучаемых цитокинов выросли достоверно. Причем, после курсового лечения Фосфогливом значения ИЛ-2 и ИЛ-4 достигали уровня цитокинов контрольной группы.

Наряду с положительным влиянием на клиническую симптоматику, выраженность цитолитического синдрома и цитокиновый профиль, курсовая терапия гепатопротекторами способствовала уменьшению размеров печени, снижению повышенной яркости, глубины затухания эхосигнала и гепаторенально-го индекса, измеряемых при проведении сонографии, что косвенно свидетельствует об уменьшении выраженности жировой инфильтрации органа у пациентов с НАСГ. Так, в группе больных, получавших традиционную терапию, средние показатели косовертикального размера толщины правой доли, длины левой доли после лечения незначительно отличались От исходных и составили соответственно 164±2,1 мм, 149±1,8 мм, 1 П±2,4 мм и 159±1,7 мм, 143±2,2 мм и 105±1,5 мм (р>0,05).

Таблица 2

Сравнительные данные влияния курсовой вариантной терапии на клинико-биохимические показатели у больных с НАСГ

№ п/п Группы больных Наличие субъективных симптомов Активность АсАт, АлАт, ГГТП Эхогенность и размер печени

Наличие эффекта (абс., %) Отсутствие эффекта (абс., %) Наличие эффекта (абс., %) Отсутствие эффекта (абс., %) Наличие эффекта (абс., %) Отсутствие эффекта (абс., %)

1 Традиционная терапия №27 7(26) 20 (24) 5 (18,6) 22 (81,4) 4(14,8) 23 (85,2)

2 Эссенциале форте № 27 18(66,6)* 9(33,4) 17(62,9)** 10(37,1) 18(66,6)* 9(33,4)

3 Гептор №27 21 (77,7)* 6 (22,4) 19(70,3)* 8 (29,8) 20 (74)* 7(26)

4 Фосфоглив №27 23 (85,1)* 4(14,9) 20 (74)* 7(26) 21 (77,7)* 6 (22,4)

Примечание: * - р<0,001 в сравнении с первой группой;

** - р=0,002 в сравнении с первой группой.

Таблица 3

Сравнительная характеристика цитокинового профиля у больных НАСГ до и после проведения традиционной и вариантной терапии гепатопротекторами, Ме (25; 75 проценгили)

№ п/п Группы больных Уровень ФНОа (медиана и интерквадра-тильный размах), пг/мл Уровень ИЛ-2 (медиана и интерквад-ратильный размах), пг/мл Уровень ИЛ-4 (медиана и интерквад-ратильный размах), пг/мл

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

1 Традиционная терапия №27 44,5 (31,5; 52,3) 36,2 (29,6; 42,8) 1,4 (0,11; 3,1) 1,8 (0,10; 3,0) 0,63 (0,04; 2,1) 0,89 (0,09; 1,9)

2 Эссенциале форте №27 42,9 (29,8; 53,7) 8,8* (3,7; 14,9) 1,3 (0,09; 2,7) 5,3** (2,1; 8,2) 0,69 (0,03; 2,8) 2,7* (0,9; 3,1)

3 Гептор №27 43,5 (26,8; 52,9) 7,9* (4,2; 15,8) 1,2 (0,08; 2,9) 5,8** (2,2; 9,2) 0,59 (0,05; 2,5) 2,5** (0,8; 3,0)

4 Фосфоглив №27 42,8 (25,8; 55,7) 6,8* (3,9; 14,1) 1,3 (0,07; 3,1) 6,4* (2,0; 9,1) 0,60 (0,08; 2,9) 2,9** (1,1; 3,2)

* Достоверно р<0,01 в сравнении с показателем до лечения;

** р<0,05 в сравнении с показателем до лечения.

У больных, получавших Эссенциале форте Н, Гептор и Фосфоглив исходные показатели косовертикапьного размера печени, толщины правой и длины левой доли уменьшились достоверно (р<0,05, р<0,01 и р<0,05 соответственно).

Таким образом, вариантная терапия гепатопротекторами у больных НАСГ оказывает статистически значимое положительное влияние не только на клинические, биохимические и сонографические изменения, но и на цитокино-вый статус: снижая концентрацию провоспалительного цитокина ФНОа и повышая концентрации противовоспалительных цитокинов ИЛ-2 и ИЛ-4 в сыворотке крови пациентов.

ВЫВОДЫ

1. У 52,5% пациентов с НАСГ заболевание протекает латентно, отмечается снижение эластичности печени, ухудшение артериального и венозного внутрипеченочного кровотоков уже на ранних стадиях развития заболевания.

2. Сочетание НАСГ с неконтролируемой артериальной гипертензией и нарушением толерантности к углеводам приводит к фиброзу паренхимы печени и ухудшению венозного и артериального спленопортапьного кровотоков.

3. У больных неалкогольным стеатогепатитом отмечено девятнадцатикратное увеличение экспрессии провоспалительного цитокина фактора некроза опухоли альфа на фоне угнетения синтеза противовоспалительных цитокинов - интерлейкина-4 и интерлейкина-2.

4. При неалкогольном стеатогепатите имеется прямая сильная корреляционная связь между концентрацией фактора некроза опухоли альфа и уровнем гаммаглютамилтранспептидазы в сыворотке крови.

5. При неалкогольном стеатогепатите отмечается наличие прямой зависимости между выраженностью изменений в ткани печени в баллах по данным ультразвукового исследования с минимальным, средним и максимальным ' коэффициентами эластичности печени по данным кратковременной эластометрии.

6. В лечении больных неалкогольным стеатогепатитом дополнительное назначение гепатопротекторов приводит к снижению экспрессии провоспалительного цитокина - фактора некроза опухоли альфа и повышению выработки противовоспалительных цитокинов - интерлейкина-2 и интерлейкина-4 по сравнению с традиционной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Повышенный уровень гаммаглютамилтранспептидазы в сыворотке крови больных с неалкогольным стеатогепатитом может быть использован в качестве критерия активности иммунологического воспалительного процесса в печени.

2. К прогностическим критериям иммунной защиты у больных неалкогольным стеатогепатитом могут быть отнесены показатели противовоспалительных цитокинов — интерлейкина-2 и интерлейкина-4.

3. У больных неалкогольным стеатогепатитом традиционную терапию целесообразно дополнять препаратами из группы гепатопротекторов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Керученко, А.Л. Влияние уровня артериального давления на течение неалкогольной жировой болезни печени / А.Л. Керученко, В.А. Ахмедов, В.В. Пьянников // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. - 2011. - Т. XXI, № 5. - С. 18.

2. Ахмедов, В.А. Влияние метаболического синдрома на внутри-печеночную гемодинамику / В.А. Ахмедов, В.В. Пьянников, А.Л. Керучен-ко // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. - 2011. - Т. 9. - Вып. 2. - С. 176-181.

3. Ахмедов, В.А. Сравнительная характеристика иммунного ответа у больных алкогольным и неалкогольным стеатогепатитами / В.А. Ахмедов, В.В. Пьянников, А.Л. Керученко // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2011. - № 5. - С. 22-25.

4. Ахмедов, В.А. Возможности неинвазивного исследования ткани печени на современном этапе / В.А. Ахмедов, А.Л. Керученко, В.В. Пьянников // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. - 2011. -№ 25. - С. 38-40.

5. Состояние внутрипеченочной гемодинамики у больных неалкогольной жировой болезнью печени / А.Л. Керученко, В.А.Ахмедов, И.В. Алексеева, Э.Б. Чугулева//Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: материалы 8-й Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии. - 2011. - № 4. - С.14.

6. Особенность выработки цитокинов (ФНОсц ИЛ-2, ИЛ-4) у больных неалкогольной жировой болезнью печени / А.Л. Керученко, В.А. Ахмедов, Е.М. Генш, С.А. Чернова// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2011. - № 4. - С. 15.

7. Ахмедов, В.А. Участие цитокинов в механизмах формирования неалкогольной жировой болезни печени / В.А. Ахмедов. АЛ. Керученко // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. - 2012. - Т. 10. - Вып. 1. - С. 76-80.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАт - аланинаминотранстфераза АсАт - аспартатаминотрансфераза ГТТП - гаммаглютамилтранспептидаза

дСК ОПА - диастолическая скорость кровотока в общей печеночной артерии

дСК СА - диастолическая скорость кровотока в селезеночной артерии

ИЛ-1Э - интерлейкин 1 бета

ЙЛ-4 - интерлейкин 4

ИЛ-2 — интерлейкин 2

ИФ А — иммуноферментный анализ

ЛСК ВВ - линейная скорость кровотока в воротной вене

ЛСК СВ - линейная скорость кровотока в селезеночной вене

Ме — медиана

НАЖБП - неалкогольная жировая болезнь печени

Пинд ОПА - пульсационный индекс общей печеночной артерии

Пинд СА - пульсационный индекс селезеночной артерии

ПТТГ - пероральный тест толерантности к глюкозе

Ринд ОПА - резистентный индекс общей печеночной артерии

Ринд СА - резистентный индекс селезеночной артерии

сСК ОПА - систолическая скорость кровотока в общей печеночной артерии сСК СА - систолическая скорость кровотока в селезеночной артерии ФНОа- фактор некроза опухоли альфа

КЕРУЧЕНКО АЛЕКСАНДР ЛЕОНИДОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИХ, СОНОГРАФИЧЕСКИХ, ЭЛАСТОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ НЕАЛКОГОЛЬНЫМ СТЕАТОГЕПАТИТОМ

14.01.04 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2012

Подписано к печати 07.11.2012. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная Оперативный способ печати Гарнитура Times New Roman Усл. п. л. 1,0, уч.-изд. л. 0,9. Тираж 100 экз. Заказ № 270

Отпечатано в подразделении оперативной полиграфии УМУ СибАДИ 644080, г. Омск, пр. Мира, 5.

Актуальность темы.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является одним из самых распространенных заболеваний ЖКТ в странах Западной Европы и США, где на ее долю приходится до 69% хронической патологии печени [Carrion A.F. et al., 2011; Day, C.P. 2011]. В экономически развитых странах НАЖБП на сегодняшний день уже вытеснила такие распространенные патологии печени как алкогольная болезнь и вирусные гепатит, заняв первое место по распространенности [Cohen J.C., Horton J.D., Hobbs H.H., 2011; Pellica-no R., Fagoonee S., 2011]. С этим заболеванием связаны от 20 до 30% случаев хронического цитолитического синдрома [Liu В. Et al., 2010]. НАЖБП выявляется у 50% больных сахарным диабетом 2-го типа, у 76% пациентов с ожирением и у 50% - с дислипидемией [Aly F.Z., Kleiner D.E., 2011]. У лиц, имеющих сочетание сахарного диабета 2-го типа и морбидного ожирения, жировая дистрофия гепатоцитов имеется, практически в 100% случаев. В России среди пациентов поликлиник НАЖБП регистрируется в 27% случаев [Гриневич В.Б., Сас Е.И., 2010]. Термин НАЖБП употребляется для описания гетерогенной группы патологических изменений органа, которые развиваются у пациентов, не употребляющих алкоголь в гепатотоксических дозах-стеатоз, стеатогепатит (НАСГ), цирроз печени. Заболевание начинается с развития стеатоза, который не прогрессирует у большинства пациентов. В 12—40% случаев отмечается переход патологического процесса на следующую стадию, характеризующуюся развитием стеатогепатита и умеренного фиброза. У 15—20% пациентов с НАСГ в течение 20 лет формируются выраженный фиброз и цирроз печени [Stefan N., Häring H.U., 2011]. Считается, что в 60-80% случаев криптогенный цирроз печени формируется на фоне нераспознанного неалкогольного стеатогепатита [Liu В. Et al., 2010]. Поэтому НАСГ остается одной из самых актуальных проблем современной гастроэнтерологии. Вместе с тем, анализ современной литературы свидетельствует, что многие вопросы патологии пока далеки от разрешения.

Так этиология и патогенез НАСГ остаются до конца не изученными. Вместе с тем, одним из патогенетических процессов, ведущих к развитию стеатогепатита является «оксидативный стресс», запускающий процессы пе-рекисного окисления липидов (ПОЛ), способных повреждать мембраны ге-патоцитов, активировать воспаление и фиброз [Алексеенко С.А. с соавт., 2009]. Известно, оксидативный стресс является и пусковым моментом синтеза одного из наиболее агрессивных провоспалительных цитокинов - фактора некроза опухоли альфа [Feldstein А.Е. et al., 2004; К. Tokushige et al., 2007]. Однако, исследования, изучающие синтез как про- так и противовоспалительных цитокинов у пациентов с НАСГ на ранних стадиях заболевания, представляют определенную редкость.'

По вопросам терапии НАСГ также нет единого мнения исследователей. В медицине имеется мало разделов, в которых данные авторов были бы столь противоречивы, как в отношении тактики, врача при НАСГ. Здесь больше вопросов, чем ответов. Так, одни исследователи считают, что включение в терапию гепатопротекторов различных групп является важным и эффективным компонентом терапии НАСГ [Барташевич Г.М., 2009; Барановский А.Ю., Райхельсон K.JL, Марченко Н.В., 2010; Буторова Л.И., Цибизова Т.А., Калинин A.B., 2010], другие не придают им большой значимости [Lebovics Е., Rubin J., 2011; Kopec K.L.,,Burns D., 2011]. Вместе с тем, назначение больным НАСГ эссенциальных фосфолипидов, основное действующее вещество которых, участвует в регуляции липидного обмена в гепатоцитах, обладает антифибротической и антиоксидантной активностью патогенетически оправдано [Вьючнова Е.С., Маев И.В., Бабина С.М., 2010]. Вместе с тем, среди многочисленных современных работ, исследований по влиянию «гепапато-протекторов» на состояние цитокиного статуса у больных с НАСГ в доступной литературе не найдено.

Изучение вышеуказанных аспектов послужило к постановке цели данного исследования.

Цель исследования. Выявить особенности клинико- биохимических показателей, цитокинового статуса, состояния паренхимы печени и внутри-печеночной гемодинамики до и на фоне комплексной терапии с включением гепатопротекторов у больных неалкогольным стеатогепатитом.

Задачи исследования.

1. Изучить клинико-биохимические показатели, состояние внутрипеченочной гемодинамики и паренхимы печени у больных неалкогольным стеатогепатитом.

2. Провести оценку цитокинового профиля на примере сывороточной концентрации провоспалительного цитокина - фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина-2 и интерлейкина-4 у больных неалкогольным стеатогепати • том.

3. Оценить возможную взаимосвязь между сывороточной концентрацией провоспалительного цитокина - фактора некроза опухоли альфа и биохимическими показателями активности печеночного процесса у больных неалкогольным стеатогепатитом.

4. Изучить зависимость между степенью изменений в ткани печени в баллах и средним коэффициентом эластичности печеночной паренхимы по данным кратковременной эластографии, наличием изменений внутрипеченочных сосудов по данным УЗИ, средним и максимальным коэффициентом эластичности паренхимы печени у больных неалкогольным стеатогепатитом.

5. Оценить влияние курсовой комплексной терапии с включением гепатопротекторов на динамику клинико-биохимических показателей, состояние паренхимы печени и цитокинового профиля у больных неалкогольным стеа-тогепатитом.

Научная новизна. Впервые была выявлена зависимость между степенью изменений в ткани печени в баллах по данным ультразвукового исследования и средним коэффициентом эластичности печеночной паренхимы по данным кратковременной эластографии у больных неалкогольным стеатоге-патитом.

Выявлена зависимость между наличием изменений внутрипеченочных сосудов по данным ультразвукового исследования, средним и максимальным коэффициентом эластичности печеночной паренхимы по данным кратковременной эластографии.

Впервые было выявлено, что повышение уровня гаммаглютамилтранс-пептидазы в сыворотке крови у больных неалкогольным стеатогепатитом является наиболее ранним биохимическим маркером, ассоциированным с нарастанием активности фактора некроза опухоли альфа.

Впервые доказано, что курсовое лечение гепатопротекторами положительно влияет на цитокиновый профиль: подавляет экспрессию провоспали-тельного цитокина фактора некроза опухоли альфа и одновременно повышает синтез противовоспалительных цитокинов - интерлейкина-2 и интерлейкина-4 у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом.

Практическая значимость. Результаты исследования показали, что ГТТП может быть использована в качестве критерия активности иммунологического воспалительного процесса в печени. Для оценки эффективности проводимого лечения и полноты ремиссии у больных неалкогольным стеатогепатитом целесообразно использовать сывороточный уровень интерлейкина-2, интерлейкина-4 и фактора некроза опухоли альфа.

Высокий, риск формирования выраженных изменений паренхимы печени, особенно при вовлечении в патологический процесс внутрипеченочных сосудов, требует интенсификации лечебных мероприятий пациентов с неалкогольным стеатогепатитом с включением в комплексную терапию гепато-протекторов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Нарушение внутрипеченочной гемодинамики и состояние паренхимы печени у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом ассоциировано с артериальной гипертензией и нарушением толерантности к углеводам.

2. Повышение уровня гаммаглютамилтранспептидазы в сыворотке крови у больных неалкогольным стеатогепатитом является наиболее ранним биохимическим маркером, ассоциированным с нарастанием активности фактора некроза опухоли альфа.

3. Включение в традиционную терапию больных неалкогольным стеатогепатитом препаратов из группы гепатопротекторов является целесообразным, учитывая их клинико-иммунологическую эффективность.

Внедрение результатов исследования. Основные методы и результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтического отделения Муниципального учреждения здравоохранения города Омска Медико-санитарная часть № 9, далее МУЗ МСЧ №9), в преподавание и лечебную практику кафедры факультетской терапии с курсом профессиональных болезней лечебного факультета Омской государственной медицинской академии. ^ '

Апробация работы. Материалы* исследования изложены на 17-ой Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 2011), 8-ой Научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2011). Основные результаты исследования изложены на заседании Омского областного общества терапевтов. Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии Красноярского государственного медицинского университета.

Публикации. По результатам исследования опубликовано 7 научных работ, из них 3 - в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов исследования.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных, дизайна и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 13 рисунками и схемами. Указатель литературы включает 265 современных источников (105 отечественных и 160 зарубежных авторов).

выводы

1. У 52,5% пациентов с НАСГ заболевание протекает латентно, отмечается снижение эластичности печени, ухудшение артериального и венозного внутрипеченочного кровотока уже на ранних стадиях развития заболевания.

2. Сочетание НАСГ с неконтролируемой артериальной гипертензией и нарушением толерантности к углеводам приводит к фиброзу паренхимы печени и ухудшению венозного и артериального спленопортального кровотока.

3. У больных неалкогольным стеатогепатитом отмечено девятнадцатикратное увеличение экспрессии провоспалительного цитокина фактора некроза опухоли альфа на фоне угнетения синтеза противоспалительных цитокинов - интерлейкина-4 и интерлейкина-2.

4. При неалкогольном стеатогепатите имеется прямая сильная корреляционная связь между концентрацией фактора некроза опухоли альфа и уровнем гаммаглютамилтранспептидазы в сыворотке крови.

5. При неалкогольном стеатогепатите отмечается наличие прямой зависимости между выраженностью изменений в ткани печени в баллах по данным ультразвукового исследования с минимальным, средним и максимальным коэффициентами эластичности печени по данным кратковременной эластометрии.

6. В лечении больных неалкогольным стеатогепатитом дополнительное назначение гепатопротекторов приводит к снижению экспрессии провоспалительного цитокина - фактора некроза опухоли альфа и повышению выработки противовоспалительных цитокинов -интерлейкина-2 и интерлейкина-4 по сравнению с традиционной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Повышенный уровень гаммаглютамилтранспептидазы в сыворотке крови больных с неалкогольным стеатогепатитом может быть использован в качестве критерия активности иммунологического воспалительного процесса в печени.

2. К прогностическим критериям иммунной защиты у больных неалкогольным стеатогепатитом могут быть отнесены показатели противовоспалительных цитокинов - интерлейкина-2 и интерлейкина-4.

3. У больных неалкогольным стеатогепатитом традиционную терапию целесообразно дополнять препаратами из группы гепатопротекторов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕМОНСТРАЦИЯ № 1

Больной М. К.Е. 41 года, история болезни № 1327, поступил в терапевтическое отделение МУЗ МСЧ № 9 города Омска 27.07.2011 года. Клинический диагноз. Ожирение алиментарно-конституционального типа 2. Стеатогепатит печени, активность 1. Артериальная гипертензия 2, риск 3 некорригированная. Атерогенная дислипидемия. Жалобы при поступлении на боли в правом подреберье, горечь во рту, особенно по утрам, головные боли, периодические мелькания «мушек перед глазами». Из анамнеза болезни установлено, что считает себя больным с мая 2007 года, когда впервые появились боли в правом подреберье области, возникающие после приёма пищи на фоне избыточной массы тела, которая отмечается с 2001 года вследствие малоподвижного образа жизни, сидячего характера работы, а также злоупотребления легкоусвояемыми углеводами и животными жирами. Обследовался в поликлинике по месту жительства, где при проведении выявлены УЗИ признаки диффузных изменений в печени, гепатомегалии, а также повышение уровня АлАт до 2 норм и АсАт до 2,5 норм. Проведена терапия, включающая карсил, энап, были рекомендованы диетические ограничения, которых пациент не придерживался в силу характера работы. В июле 2011 года усилились боли в правом подреберье постоянные тупые ноющие, усиливающиеся после погрешностей в диете (жирная, жареная еда), слабость, утомляемость, головные боли, повышения цифр артериального давления до 186/112 мм рт. ст. Госпитализирован в терапевтическое отделение МУЗ МСЧ № 9 города Омска для обследования и лечения. При объективном обследовании: состояние удовлетворительное. Питание избыточное, гиперстенический тип конституции. Кожные покровы обычной окраски, на коже области грудной клетки единичные телеангиоэктазии. Склеры чистые. При сравнительной перкуссии лёгких определялся ясный лёгочный звук, при аускультации лёгких дыхание везикулярное. Тоны сердца громкие, ритмичные, ясные. Пульс 82 уд/мин. АД 181/97 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области правого подреберья, где пальпируется увеличенная на 3 см из под края реберной дуги печень. Селезёнка не пальпируется. Лабораторные данные: В общем анализе крови без патологических изменений. Б/х крови: билирубин общ. 13,7 (8,5-20,5) мкмоль/л, тимоловая 2,7 (до 5 ед.), АлАТ 68 Ед/л (до 35 Ед/л), АсАТ 49 Ед/л (до 42 Ед/л), ЩФ 248 Ед/л (до 270) Ед/л, ГГТП 124 Ед/л (до 50) Ед/л. Уровень цитокинов ИЛ-2 - 0,87 пкг/мл (0-10) пкг/мл, ИЛ-4 - 0,75 пкг/мл (04) пкг/мл, ФНО-а- 22,7 пкг/мл (0-6 пкг/мл). При УЗИ определялись признаки диффузных изменений в печени по типу жирового гепатоза, гепатомегалии, диффузных изменений в поджелудочной железе, уплотнении чашечно-лоханочной системы обеих почек. При оценке показателей печеночной кровотока было выявлено: диаметр селезеночной вены 6,4 мм, ЛСК СВ - 18,9 см/с, ССК С А - 75,8 см/с, дСК СА - 21,8 см/с, пинд СА - 1,69, РИНД С А -0,74. (рис 2, 3, 4, 5) Проводилась терапия фосфогливом по 2 капсулы 3 раза в день, небилетом по 2,5 мг 1 раз в день, арифоном-ретардом по 1 табл 1 раз в день, метформином 500 мг 2 раза в день, зокором 20 мг в день после ужина на фоне соблюдения диеты с ограничением легкоусвояемых углеводом и животных жиров. После проведенного лечения через 8 недель терапии отмечал общее улучшение самочувствия, похудел на 4.5 кг. Б/х крови: билирубин общ. 11,7 (8,5-20,5) мкмоль/л, тимоловая 2,1 (до 5 ед.), АлАТ 34,7 Ед/л (до 35 Ед/л),

Рис. 6. Фрагмент гистологический пункционной биопсии больного М, 41 года. Представлен слабый воспалительный внутридольковый инфильтрат с распространением вдоль по синусоидам, крупнокапельная и мелкокапельная очаговая жировая дистрофия гепатоцитов (Окраска гематоксилин-эозином, Ув. 80).