Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клиническое значение некоторых показателей воспаления у больных неалкогольной жировой болезнью печени

005002619

Белова Наталия Геннадьевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ

1 7 НОЯ 2011

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2011

005002619

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гейвандова Наталья Иогановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Павленко Владимир Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Ефименко Наталья Викторовна

Ведущая организация: Астраханская государственная

медицинская академия

Защита состоится » 2011 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации (355017, Ставрополь, ул. Мира 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « сЖ» 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01

доктор медицинских наук, профессор , ' А.С.Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Неалкогольная жировая болезнь печени как одно из важных проявлений метаболического синдрома в настоящее время широко распространена в развитых странах. Частота выявления НАСГ среди больных, которым проводилась биопсия печени, составляет примерно 7-9% в западных странах. Последние исследования свидетельствуют, что НАЖБП становится актуальной медицинской проблемой не только для европейских стран и США, но и для развивающихся стран Азии и Океании (Onishi S., et al., 2006; Parekh S. et al., 2007). Поражение печени при этом заболевании проходит ряд стадий - от простого стеатоза до стеатогепати-та, фиброза и исхода в цирроз. Наличие неалкогольного стеатогепа-тита с увеличением активности цитолитических ферментов ассоциируется с возникновением фиброза и клинически значимым риском развития конечных стадий печеночной недостаточности (Ekstedt М. et al., 2007). Учитывая возможность прогрессирования до стадии декомпенсированного цирроза печени, стеатогепатит в настоящее время рассматривают в качестве вероятной причины нарушения функции печени неясной этиологии.

Патогенетические факторы, вызывающие эволюцию стеатоза до стадии стеатогепатита, до конца не изучены. Основная роль в патогенезе неалкогольного стеатоза печени отводится инсулиноре-зистентности, способствующей липолизу висцерального жира, высвобождению свободных жирных кислот и повышению их окисления печенью, что, в свою очередь, ведет к активации глюконеоге-неза и жировой инфильтрации гепатоцитов (Зилов А.В., 2005). Центральную роль в механизмах развития стеатогепатита играет индукция оксидативного стресса. Наличие в печени повышенного количества окисляемого жира запускает каскад перекисного окисления липидов (Буеверов А.О., 2006). В результате ПОЛ вырабатывается большое количество свободных радикалов, которые индуцируют повышенный синтез провоспалительных цитокинов - важных медиаторов воспаления. Гиперпродукция цитокинов способна приводить к возникновению воспалительных изменений в печени. Доказано, что жировая ткань и, особенно, висцеральный жир способны продуцировать большое количество медиаторов, адипокинов и цитокинов (Маммаев С.Н. и др., 2007; Diehl A.M. et al., 2005). В то же время многие моменты механизмов воспаления при неалкоголь-

ном стеатогепатите остаются недостаточно изученными. В литературе недостаточно данных о взаимосвязи уровней сывороточных цитокинов и степени выраженности стеатоза и фиброза печени. Недостаточно изучена ассоциация процессов ПОЛ с уровнем продукции цитокинов при различных формах неалкогольной жировой болезни печени. Изучение этих зависимостей поможет уточнить и дополнить диагностические критерии активности воспаления у больных неалкогольной жировой болезнью печени, а также выработать неинвазивные диагностические критерии, позволяющие диагностировать выраженность печеночного стеатоза и степень фиброза печени.

Цель исследования: Определить клинико-диагностическое значение некоторых показателей воспаления у больных неалкогольной жировой болезнью печени

Задачи исследования:

1. Изучить содержание ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-10 в крови больных с неалкогольной болезнью печени и определить клиническое значение уровня сывороточных цитокинов.

2. Определить сывороточное содержание малонового диаль-дигида и общую атиоксидантную способность сыворотки крови у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени.

3. Выявить при неалкогольной болезни печени взаимосвязь между изучаемыми показателями, с одной стороны, и биохимической активностью, липидным профилем и показателями инсулино-резистентности, с другой

4. Определить зависимость содержания в крови ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-10 и МДА от степени выраженности печеночного стеатоза, индекса гистологической активности и уровня фиброза при неалкогольной жировой болезни печени.

5. Оценить эффективность и безопасность комплексной терапии больных с неалкогольной жировой болезнью печени.

6. Изучить возможность медикаментозного воздействия на изучаемые показатели воспаления в динамике терапии больных неалкогольной жировой болезнью печени.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале комплексно изучено содержание в крови больных неалкогольной жировой болезнью печени ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-10. Доказано повышение сывороточных уровней провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-6 с параллельным увеличение концентра-

ции в крови противовоспалительного ИЛ-10. Продемонстрирована прямая зависимость между содержанием в крови больных с неалкогольной жировой болезнью печени ФНО-а и ИЛ-10 от активности цитолитических ферментов. Доказана прямая взаимосвязь между сывороточными уровнями цитокинов ФНО-а и ИЛ-10 и показателями инсулинорезистентности. Показана прямая корреляционной зависимость между содержанием в крови ИЛ-10 и показателями липидограммы - общим холестерином и триглицеридами. Впервые продемонстрировано, что у больных с НАЖБП при печеночном стеатозе 2 и 3 степеней сывороточные уровни ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-10 у выше, чем у пациентов с 1 степенью стеатоза, а также установлена прямая корреляционной зависимость изученных цитокинов с индексом гистологической активности. Показано, что при НАЖБП повышенное содержание в крови МДА находится в прямой зависимости от активности АлАТ, показателей НОМА-индекса и индекса гистологической активности. Впервые обнаружено, что на фоне усиление интенсивности процессов ПОЛ при НАЖБП общая анти-оксидантная способность сыворотки крови не изменяется. Доказано наличие прямой корреляционной зависимости между сывороточным содержанием ФНО-а и ИЛ-10, ФНО-а и МДА. Впервые показано, что комплексное лечение комбинацией метформином, аторва-статином и фосфогливом приводит к нормализации активности цитолитических ферментов, уровней в крови провоспалительных цитокинов и МДА.

Практическая значимость работы. Результаты диссертационного исследования имеют существенное значение для клиники внутренних болезней и практического здравоохранения в целом. Комплексное изучение показателей про- и противовоспалительных цитокинов, МДА и общей оксидантной способности сыворотки крови представляет возможность расширить имеющиеся научные представления о патогенетических механизмах формирования неалкогольного стеатогепатита. Установленные зависимости между измененными при НАЖБП показателями цитокинов, МДА и активностью ферментов цитолиза, показателями инсулинорезистентности позволяет использовать изученные показатели воспаления в качестве дополнительных критериев активности неалкогольного стеатогепатита. Исследованные взаимосвязи между уровнями в периферической крови ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-10 и показателями индекса гистологической активности и выраженности печеночного стеатоза

делает возможным использование значений сывороточных цитоки-нов и МДА в качестве неинвазивных маркеров стеатоза и активности воспаления в печени у больных с НАЖБП. Продемонстрированная возможность снижения провоспалительных цитокинов и МДА в динамике терапии обосновывает целесообразность комплексного патогенетического лечения НАЖБП.

Основные положения, выносимые на защиту:

- повышение в крови больных НАЖБП содержания ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-10, зависящее от биохимической и гистологической активности;

- зависимость содержания в крови ФНО-а и ИЛ-10 от выраженности инсулинорезистентности при НАЖБП;

- выраженность стеатоза в ткани печени ассоциировано с повышением сывороточных уровней ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-10;

- усиление интенсивности процессов ПОЛ у больных НАЖБП, зависящее от показателей активности и инсулинорезистентности, на фоне неизмененных значений общей антиоксидант-ной способности сыворотки крови;

- возможность комплексной патогенетической терапии пациентов с НАЖБП приводить к снижению активности стеатогепатита, а также безопасность такого лечения.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены и используются в практической работе гастроэнтерологического и эндокринологического отделений ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», гастроэнтерологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 2», эндокринологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 3», учебном процессе кафедры внутренних болезней №1 с курсом физиотерапии, кафедры внутренних болезней № 2 с курсом эндокринологии, кафедры эндокринологии института последипломного образования ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Публикация и апробация работы. По теме диссертационного исследования опубликовано 9 работ, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.

Основные положения диссертационной работы доложены на

XIII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007 г.),

XIV Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва,

2009 г.), 2-м конгрессе врачей ЮФО с международным участием «Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии» (Ростов-на-Дону, 2009 г.), XVII итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2009 г.), совместном заседании кафедр внутренних болезней №1 с курсом физиотерапии, внутренних болезней №2 с курсом эндокринологии, кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры эндокринологии института последипломного образования ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия».

Личный вклад автора в исследование. Автором лично выполнен анализ медицинской документации, весь объем клинических, специальных лабораторных исследований и динамического) наблюдения в течение исследования. Автор освоила методы статистической обработки, провела анализ литературы по теме исследования, отразила результаты исследования в публикациях.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста, содержит 21 таблицу, 21 рисунок, состоит из введения, обзора литературы, глав клинической характеристики больных и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 212 источников литературы, из которых 36 отечественных и 176 иностранных.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Номер государственной регистрации 01200850594.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось 100 больных (50 мужчин и 50 женщин в возрасте от 17 лет до 71 года) с неалкогольной жировой болезнью печени, проходившими обследование и лечение в гастроэнтерологическом и эндокринологическом отделениях ГУЗ «СККЦСВМП», а также обследующихся и получающих лечение амбулаторно в гепатологическом центре при гастроэнтерологическом отделении ГУЗ «СККЦСВМП». Критериями исключения являлось употребление

алкоголя в токсических дозах, а также наличие каких-либо маркеров гепатотропных вирусов.

Пациенты в 47% случаев предъявляли жалобы астенического плана, дискомфорт в правом подреберье отмечали 86% больных, жалобы диспепсического характера - 49% пациентов, метеоризм -39%, треть пациентов беспокоили запоры, у 10 человек наблюдалось чередование поносов и запоров. Проявления геморрагического синдрома отмечалось у 5% больных (пациенты с признаками цирроза печени). Для наших пациентов было характерно наличие избыточной массы тела - среднее значение ИМТ составило 32,45±4,05. У женщин показатель ОТ был достоверно ниже, чем у мужчин, а показатели ОБ не различались в зависимости от пола. Увеличение размеров печени определялось у 91% пациентов. Кроме того, при УЗИ выявлялась картина выраженного усиления эхогенности печени («яркая печень»), что можно было трактовать как признак стеа-тоза. Спленомегалия, определяемая пальпаторно и по данным УЗИ, была только у 13 пациентов.

Средние значения аминотрансфераз превышали нормальные показатели. При этом у 38 пациентов отмечались практически нормальные показатели АлАТ (до 1,5 норм) - у этих больных заболевание определялось как стеатоз печени. У остальных 62 пациентов можно было диагностировать неалкогольный стеатогепатит: у 51 больного имелось увеличение АлАТ от 1,5 до 3 норм, у 11 пациентов подъем этого фермента превышал 3 нормы. Активность ГГТ также превышала нормальные значения, у 27 больных активность фермента была выше 3-х норм. Только у 15 больных наблюдалась гипербилирубинемия, но уровень ее не превышал 1,5 нормы. Активность ЩФ у 11 чел. была повышена, однако средние значения по всей группе больных НАЖБП оказались в пределах нормы. Снижения общего белка и уровня сывороточного альбумина наблюдалось только у 5 пациентов с признаками формирования цирроза печени, но без признаков декомпенсации (отечно-асцитического синдрома). Для наших пациентов с НАЖБП была характерна дислипидемия в виде повышения уровней общего Хс, ХСЛПНП, ХСЛПОНП, триг-лицеридов, а также относительно низкий уровень ХСЛПВП.

Средние значения гликемии натощак у обследованных нами пациентов были повышены (7,34±1,42мммоль/л), при этом отмечались высокие показатели инсулина и С-пептида. Средние значения показателей НОМА-индекса превышали норму более чем в 2 раза

(5,74±0,89), подтверждая наличие инеулинорезистентности. У 40 пациентов был диагностирован СД 2 типа, в 17 случаях - нарушение толерантности к глюкозе. Из других составляющих метаболического синдрома у наших пациентов имела место артериальная гипертензия, которая наблюдалось в 35 случаях (35%).

29 больным была выполнена пункционная биопсия печени, по данным которой преобладал стеатоз 1 степени - 62%, стеатоз 3 степени наблюдался только у 3 чел. (24%). Фиброз 1 и 2 степеней преобладал -26 пациентов, только у 3 человек наблюдалась 3 степень фиброза. Средние значение ИГА ИГА по Кпо(1е11 не были значительно высокими - 6,73±1,25 баллов.

40 больных с НАЖБП были обследованы в динамике терапии.

Из них 20 больных в течение 6 месяцев получили комплексную терапию, включающую инсулиновый сенситайзер метформин (сиофор или глюкофаж) в дозе до 2 г/сут, аторвастатин «Липто-норм» в дозе 10 мг/сут и гепатопротектор «Фосфоглив» (комплекс эссенциальных фосфолипидов и натриевой соли глицирризиновой кислоты из корня солодки). Фосфоглив назначался 2 раза в неделю в дозе 5 г внутривенно, а в остальные 5 дней препарат применялся перорально по 2 капсулы 3 раза в день.

20 пациентов обследовались на фоне монотерапии тиоктаци-дом - препаратом а-липоевой кислоты. Тиоктацид назначали в течение месяца: 600 мг/сут внутривенно 10 дней, а затем та же доза назначалась перорально. Целью лечения в этой группе пациентов было изучение гипотетической возможности снизить уровень интенсивности ПОЛ, как одного из важнейших механизмов прогрес-сирования стеатогепатита.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц (возраст 42,6±Ю,8 лет), имеющие ИМТ < 25, не злоупотребляющие алкоголем.

Полное клиническое и специальное обследование осуществляли в первые дни пребывания больных в стационаре до назначения лечения. Помимо стандартных физикальных методов исследования применяли измерение антропометрических параметров (рост, масса тела, ОТ, ОБ) с последующим определения ИМТ. Из биохимических показателей определяли: билирубин, АсАТ, АлАТ, ГГТ, ЩФ, общий белок и альбумин протромбиновый индекс, липидный профиль, кре-атинин и мочевина. Для изучения углеводного обмена исследовали глюкозу, уровень инсулина и С-пептида. Наличие ИР устанавливали

по индексу НОМА-IR. При значении НОМА-IR более 2,5 - диагностировали наличие инсулинорезистентности (EGIR, 2002).

Всем больным определялись маркеры HBV- и HCV-инфекции, наличие каких-либо маркеров служило критерием исключения из исследования.

Всем больным проводилось УЗ-исследование органов брюшной полости. 29 пациентам была выполнена пункционная биопсия печени: степень стеатоза и стадию процесса оценивались по Brunt Е.М., гистологическую активность дополнительно оценивали по Knodell.

Для выполнения поставленных задач применялись специальные методы исследования. Содержание в крови цитокинов (ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-10) изучалось методом ИФА с помощью коммерческих тест-систем («Протеиновый контур», Санкт-Петербург). Малоновый диальдегид в крови определялся с помощью реакции с тиобар-битуровой кислотой. Общую антиоксидантную способность сыворотки крови изучали микропланшетным колориметрическим методом с помощью стандартных тест наборов Т.А.С., «Labor Diagnosti-ka Nord GmbH & Co. KG» (Германия).

Для изучения нормальности распределения полученных данных применялись критерии Колмогорова и Смирнова. Применялись параметры описательной статистики для всех обследованных групп по всем изученным показателям воспаления. При сравнительном анализе параметров групп с нормальным распределением использовали вычисление критерия Стьюдента. Для групп с ненормальным распределением использовались критерий Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводился с вычислением критерия Спирмэна. Полученные результаты были статистически обработаны с помощью компьютерных программ «Microsoft Excel», «Biostat», «STATISTICA 6,0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Содержание цитокинов в крови было изучено у 52 пациентов с НАЖБП. Возраст больных колебался от 17 до 68 лет, средний возраст составил 48,71± 10,76 лет. Женщин было 23, мужчин 29.

При НАЖБП были обнаружены повышенные уровни ФНО-а в крови (табл.1). Факт повышения ФНО-а при развитии жирового гепатоза и, особенно, стеатогепатита подтверждался и другими исследователями (Маммаев С.Н. и др., 2007; Jarrar М.Н. et al., 2008).

Таблица 1

Содержание ФНО-а в сыворотке крови больных неалкогольной

жировой болезнью печени (параметры описательной статистики)

Статистические показатели ФНО-а (пг/мл)

Здоровые Больные НАЖБП

Среднее значение 4,84 61,06*

Стандартная ошибка 1,2 11,93

Медиана 3,2 31,96

25% квартиль 2,0 19,22

75% квартиль 8,79 62,0

* - достоверность различий показателей между пациентами с НАЖБП и здоровыми, р = 0,000 (критерий Манна-Уитни)

Показатели цитокина не зависели от возраста и пола пациентов, от показателей липидного профиля и уровня гликемии. В то же время, содержание ФНО-а находилось в прямой зависимости от уровня тощакового инсулина (г8 =0,495, р<0,001). Есть мнение, что при НАСГ именно ФНО-а, активируя внутриклеточные сигнальные молекулы, формирует резистентность гепатоцитов к действию инсулина (Шговшш 1., е1 а1., 2008).

Была обнаружена положительная корреляция между показателями ФНО-а и АлАТ (г, =0,328; р=0,0173), ФНО-а и ГГТ (г, =0,284; р=0,041), что свидетельствует о роли этого цитокина в развитии цитолитического синдрома, отражающим активность стеато-гепатита. Об этом свидетельствует и наличие связи между сывороточным уровнем ФНО-а и ИГА: г5 =0,411; р=0,032.

У больных с выраженным стеатозом (2 и 3 степенью) содержание в крови ФНО-а было выше, чем при минимальной выраженности печеночного стеатоза (рис.1). При этом нам не удалось выявить никакой зависимости между содержанием ФНО-а в крови и степенью фиброза.

Стеатоз 1 ст IС Мт-Мах

Стеатоз 2 и 3 ст

Рис. 1. Содержание ФНО-а в крови больных со стеатозом печени 1 степень (п=18) и стеатозом 2 и 3 степени (п=11)

У больных НАЖБП оказался повышенным сывороточный уровень ИЛ-6 в сравнении с группой контроля: 14,47 (10,52; 19,75) пг/мл и 2,95 (1,7; 3,3) пг/мл; р = 0,000. Содержание ИЛ-6 в крови мужчин и женщин было практически одинаковым, а также не было обнаружено статистических различий в зависимости от возраста пациентов. Не было отмечено зависимости между уровнями сывороточных аминотрансфераз и ГГТ с одной стороны, и ИЛ-6, с другой. В то же время, у 8 выделенных нами в отдельную группу пациентов с уровнем АлАТ и АсАТ более 3 норм оказались наиболее высокие значения ИЛ-6: 19,81 (19,19; 23,8) пг/мл. Оказалось, что имеется положительная корреляция между ИГА по Кпос1е11 и содержанием в крови ИЛ-6 - г5 = 0,358; р=0,041, при этом не было зависимости между ИЛ-6 и уровнем фиброза. Надо отметить, что между ФНО-а и ИГА подобная зависимость была выражена сильнее.

Мы не выявили никаких связей между уровнем гликемии и

ИЛ-6, а также между ИЛ-6 и уровнем инсулина (в отличии от ФНО-а) - г5 =0,215; р=0,125, а также между ИЛ-6 и показателем инсули-норезистентности НОМА-индексом - г8=0,123; р=0,383.

У пациентов с очень высокими уровнями сывороточных ТГ (> 4 г/л) содержание в крови ИЛ-6 было достоверно выше (р=0,026), чем у пациентов с нормальным уровнем ТГ (< 2 г/л). Учитывая этот факт, мы предположили, что сывороточная концентрация ИЛ-6 может зависеть и от степени жировой дистрофии печени. У 18 больных с 1 степенью стеатоза содержание ИЛ-6 - 14,05 (10,4; 16,92) пг/мл было ниже, чем у 11 больных со стеатозом 2 и 3 степени - 39,63 (18,23; 73,02); р = 0,007.

Помимо провоспалительных цитокинов у обследованных нами больных НАЖБП сывороточное содержание противовоспалительного цитокина ИЛ-10 - 16,44 (7,22; 38,14) пг/мл было повышено в сравнении с его показателем в группе контроля - 7,47 (6,19; 14,83) пг/мл, р = 0,019. Увеличение в крови ИЛ-10 не зависело от возраста и пола пациентов. Сывороточная концентрация ИЛ-10 находилась в прямой зависимости от активности АлАТ (г8 =0,299, р=0,032) и ГГТ (0,324, р=0,018), показателем НОМА-индекса (г8 =0,305, р=0,027). Продукция ИЛ-10 находилась в прямой зависимости с выраженностью нарушения метаболизма липидов: холестерином (г =0,284, р=0,041) и триглицеридами (г =0,382, р=0,005). Морфологические изменения в печени также находились в прямой зависимости от содержания ИЛ-10. Выявлена прямая корреляция между ИГА и ИЛ-10 - г =0,392, р=0,039. У больных со стеатозом 1 степени содержание ИЛ-10 было ниже, чем при стеатозе 2 и 3 степеней (р = 0,023). Однако, также как и для других цитокинов, не было обнаружено связи между ИЛ-10 и степенью фиброза печени. Была обнаружена положительная корреляционная связь между уровнями ФНО-а и ИЛ-10 (г8 =0,39, 0,004), что демонстрировало сопряженность процессов воспаления и антивоспалительных механизмов.

Содержание МДА в крови было изучено у 88 больных НАЖБП (38 женщин и 50 мужчин) в возрасте от 17 до 68 лет. Полученные данные имели нормальное распределение и для их оценки использовали методы параметрической статистики (табл. 2).

Таблица 2

Содержание МДА в сыворотке крови больных неалкогольной _жировой болезнью печени _

Группы обследованных МДА (нмоль/мл)

Здоровые (п=20) 0,365 ±0,118

Больные НАЖБП (п=88) 1,211 ±0,048*

* - р < 0,001 (критерий Стьюдента)

Средние значения МДА в группе больных превысили аналогичный показатель лиц контрольной группы в 3,3 раза. Полученные данные отражают активизацию процессов образования свободных радикалов и ПОЛ. Была выявлена слабая положительная корреляция между сывороточным уровнем МДА и активностью АлАТ (г= 0,278, р= 0,008) и между МДА и ИГА (г= 0339, р= 0,032). Факт наличия взаимосвязи МДА с показателями активности гепатита свидетельствовал об индуцирующей роли продуктов ПОЛ в эволюции стеатоза в стеатогепатит. Было также обнаружено наличие положительной корреляции слабой силы между содержанием в крови МДА и значениями НОМА-индекса (г= 0,232, р= 0,035), демонстрирующую важную роль ИР в патогенезе стеатогепатита. Однако не было выявлено никаких связей между МДА и уровнем триглицери-дов, общим холестерином и другими показателями липидов, а также степенью выраженности печеночного стеатоза.

Проведенный корреляционный анализ между показателями МДА и уровнями сывороточных цитокинов позволил выявить положительную зависимость между МДА и ФНО-а (но не ИЛ-6 и ИЛ-10). Это подтверждает важную роль высоких уровней именно ФНО-а, как одного из триггеров в запуске механизмов, способствующих развитию воспалительного процесса в «ожиревшей» ткани печени и прогрессированию патологического процесса.

Таблица 3

Корреляционная зависимость между показателями МДА и цитокинов_

Сравниваемый цитокин Коэффициент ранговой корреляции Спирмэна (rs) Достоверность Р

ФНО-а 0,284 0,041

ИЛ-6 0,131 0,351

ИЛ-10 0,012 0,932

Состояние общей антиоксидантной способности сыворотки крови было изучено у 28 пациентов с НАЖБП (женщин было 15, мужчин - 13). Оказалось, что состояние ОАС сыворотки крови у пациентов не отличалось от соответствующего показателя здоровых: соответственно 1,459 ± 0,153 и 1,447 ± 0,055 ммоль/л, р = 0,957. Таким образом, мы видим, что усиление уровня процессов ПОЛ при НАЖБП не сопровождалось изменениями в системе антиоксидантной защиты. Проведенный анализ зависимости уровня ОАС от активности аминотрансфераз, показателями липидограммы, уровней глюкозы и инсулина не выявил так же никаких зависимостей. Кроме того, мы не обнаружили взаимосвязи между уровнями ОАС и инсулинорезистентностью.

После проведенной терапии все больные отмечали уменьшение астенического синдрома, уменьшение диспепсических явлений, тяжести в правом подреберье. Ни в одном случае мы не обнаружили повышения активности аминотрансфераз на фоне приема стати-нов и метформина.

□ здоровые □ До лечения □ После

э=0,005

р=0,000 р=0,317

|-

ФНО-а ИЛ-6 ИЛ-10

Рис. 2. Динамика содержания цитокинов в крови больных НАЖБП после 6 месяг^ев комплексной терапии

После 6 месяцев комплексной терапии было отмечено уменьшение (нормализация) уровней АлАТ и АсАТ, а также снижение активности ГГТ. Не удалось достичь достоверного снижения показателей холестерина и ТГ, хотя была отмечена явная тенденция к их снижению. В результате комплексной терапии параллельно со снижением выраженности цитолиза наблюдалось уменьшение содержания в крови провоспалительных цитокинов - ФНО-а и ИЛ-6, что, отражало уменьшение активности стеатогепатита (рис.2). Тем не менее, достигнутые в итоге терапии уровни провоспалительных цитокинов все же не достигали нормальных значений, что свидетельствовало о сохраняющемся определенном уровне воспалительного процесса в печени. При этом не удалось достигнуть снижения содержания в сыворотке крови противовоспалительного цитокина ИЛ-10, хотя отмечалась тенденция к его снижению. Уровень МДА в крови больных НАЖБП после проведенного лечения снижался, не достигая нормальных значений, демонстрируя сохранение повышенного уровня процессов ПОЛ.

Влияние возможности медикаментозного влияния на состояние перекисного окисления липидов было изучено у 20 больных НАЖБП в возрасте от 39 до 62 лет (10 женщин и Юмужчин). После месячного курса терапии тиоктацидом содержание МДА в крови пациентов с НАСГ отмечалось снижение (но не нормализация) активности сывороточной АлАТ до 47,41 ±6,03 Ед/л, при этом средние значения активности АсАТ 41,32±8,95 Ед/л. Параллельно снижению активности цитолитиза содержание в крови МДА снизилось и составило 0,82±0,14 нмоль/л (р=0,002 по сравнению с уровнем исследуемого альдегида до начала терапии). Очевидно, что уровень МДА, а следовательно и активность ПОЛ, при применении препарата а-липоевой кислоты в виде монотерапии не способно нормализовать интенсивность процессов перекисного окисления липидов в печени, хотя было зарегистрировано достоверное снижение уровня МДА в крови.

выводы

1. При неалкогольной жировой болезни печени установлено смещение баланса в сторону преобладания провоспалительных и оксидантных влияний, что характеризуется повышением сывороточного содержания ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-10 и малонового диальдеги-да на фоне нормальной общей антиоксидантной способности сыворотки.

2. Показатели цитокинового профиля и перекисного окисления липидов взаимосвязаны с биохимической и гистологической активностью воспалительного процесса в печени.

3. Сывороточные уровни ФНО-а, ИЛ-10, малонового диаль-дегида у больных неалкогольной жировой болезнью печени сопряжены с инсулинорезистентностью (показателями инсулина и НОМА-индекса), показатели ИЛ-10 и ИЛ-6 в крови ассоциируются с нарушениями липидного обмена.

4. Умеренный и выраженный стеатоз печени сопровождается сравнительным увеличением сывороточной концентрации ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-10.

5. Комплексное лечение комбинацией инсулинового сенси-тайзера метформина, статинов и гепатопротектора фосфоглива способствует снижению сывороточных уровней ФНО-а, ИЛ-6 и малонового диальдегида и, как следствие, формированию клинико-биохимической ремиссии неалкогольной жировой болезни печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• В план обследования больных неалкогольной жировой болезнью печени должно включаться определение в крови цитокинов ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-10, которые являются дополнительными неин-вазивными маркерами состояния воспалительных процессов и уровня стеатоза в печени.

• Для снижения активности воспаления, интенсивности перекисного окисления липидов и уровней провоспалительных цитокинов у больных неалкогольной жировой болезнью печени необходимо использовать в комплексе препараты инсулиновых сенситайзе-ров, средства, корректирующие обмен липидов, и гепатопротекто-ры. Применение вышеуказанных препаратов безопасно, длительность лечения должна быть не менее 6 месяцев.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гейвандова H.H. - Сывороточные цнтокины у больных неалкогольной жировой болезнью печени и их взаимосвязь с выраженностью морфологических изменений. - Н.И. Гейвандова, Н.Г. Белова, Г.А. Александрович // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2011. № 1 (14). С-9-12.

2. Влияние инсулиновых сенситайзеров на некоторые показатели воспаления при неалкогольной жировой болезни печени. -Н.И. Гейвандова, Н.Г. Белова, О.В. Фалеева, Г.А. Александрович // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2011. №3(14). С. 106107.

3. Состояние общей антиоксидантной способности сыворотки крови у больных с хроническими заболеваниями печени. -Н.И. Гейвандова, A.B. Ягода, Д.А. Гудзовская, Н.Г. Белова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №30, Материалы тринадцатой Росс. Гастроэнтерологической недели. - 2007, том 17, №5.- с.75.

4. Опыт применения препарата «Фосфоглив» в комплексной терапии больных неалкогольным стеатогепатитом. - Н.И. Гейвандова, Н.Г. Белова, О.В.Фалеева, Г.А. Александрович, A.B. Ягода //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы четырнадцатой Росс. Конференции «Гепатология сегодня» 2009г., Приложение №33- T.XIX, №1. с.63.

5. Гейвандова Н.И. - Клинико - патогенетическое значение сывороточных цитокинов у больных с неалкогольной жировой болезнью печени. - Н.И. Гейвандова, Н.Г. Белова, Г.А. Александрович, A.B. Ягода - Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально - значимых заболеваний в гастроэнтерологии: второй конгресс врачей ЮФО с международным участием. Сборник научн. статей Ростов на Дону. Издательство ЮНЦ РАН 2009. с.13-15.

6. Белова Н.Г.- Содержание малонового диапьдигида в крови больных неалкогольной жировой болезнью печени - Н.Г. Белова, Н.И. Гейвандова Г.А. Александрович - Сб. Сб. «XVII Итоговая научная конференция студентов и молодых ученых с международным участием» 2009 г. С. 264 -265.

7. Состояние перекисного окисления липидов и возможности его формакологической коррекции при неалкогольной болезни печени,- Н.И. Гейвандова, Н.Г. Белова, Г.А. Александрович,

A.B. Ягода// Гастроэнтерология Юга России Ежегодное научно -практическое издание)Изд. АПСН СКНЦ ВШ ЮФУ. Ростов на Дону, 2009. С.33 -35.

8. Клинико - патогенетические параллели при неалкогольной жировой болезни печени, принципы современной терапии - Н.И. Гейвандова, Н.Г. Белова, О.В. Фалеева, A.B. Ягода // Материалы съезда терапевтов Юга России «Врач XXI века; сегодня и завтра» Ростов на Дону.2009. с. 36.

9. Клинико - патогенетическое значение некоторых показателей воспаления и возможности их фармакологической коррекции у больных с неалкогольной жировой болезнью печени. - Н.И. Гейвандова, Н.Г. Белова, О.В. Фалеева, Г.А. Александрович, A.B. Ягода // Медицинский вестник Северного Кавказа - 2009 год №2(14) С-25-30

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АлАТ - аланиновая аминотрансфераза

АсАТ - аспарагиновая аминотрансфераза

АФК - активные формы кислорода

ГГТ - у-глутамилтрансфераза

ИГА - индекс гистологической активности

ИЛ - интерлейкин

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

НАЖБП - неалкогольная жировая болезнь печени

НАСГ - неалкогольный стеатогепатит

МДА - малоновый диальдегид

ОБ - объем бедер

ОТ - объем талии

ОАС - общая антиоксидантная способность

СД - сахарный диабет

СЖК - свободные жирные кислоты

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ТГ - триглицериды

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНО-а - фактор некроза опухоли-а

ХсЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности ХсЛПОНП - холестерин липопротеинов очень низкой плотности ХсЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности ЩФ - щелочная фосфатаза

Белова Наталия Геннадьевна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 25.10.11. Подписано в печать 25.10.11. Формат 60x84 '/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2004. Тираж 100 экз.

ГНУ СНИЖК цех оперативной полиграфии 355017, г. Ставрополь, пер. Зоотехнический, 15.

Актуальность исследования

Неалкогольная жировая болезнь печени как одно из важных проявлений метаболического синдрома в настоящее время широко распространена в развитых странах. Частота выявления НАСГ среди больных, которым проводилась биопсия печени, составляет примерно 7-9% в западных странах. Последние исследования свидетельствуют, что НАЖБП становится актуальной медицинской проблемой не только для европейских стран и США, но и для развивающихся стран Азии и Океании [121, 160,156,157, 98]. Поражение печени при этом заболевании проходит ряд стадий - от простого стеатоза до стеатогепатита, фиброза и исхода в цирроз. Наличие неалкогольного стеатогепатита с увеличением активности цитолитических ферментов ассоциируется с возникновением фиброза и клинически значимым риском развития конечных стадий печеночной недостаточности [192]. Учитывая возможность прогрессирования до стадии декомпенсированного цирроза печени, стеатогепатит в настоящее время рассматривают в качестве вероятной причины нарушения функции печени неясной этиологии [202].

Патогенетические факторы, вызывающие эволюцию стеатоза до стадии стеатогепатита до конца не изучены. Основная роль в патогенезе неалкогольного стеатоза печени отводится инсулинорезистентности, способствующей липолизу висцерального жира, высвобождению свободных жирных кислот и повышению их окисления печенью, что, в свою очередь, ведет к активации глюконеогенеза и жировой инфильтрации гепатоцитов [14, 212]. Центральную роль в механизмах развития стеатогепатита играет индукция оксидативного стресса. Наличие в печени повышенного количества окисляемого жира запускает каскад перекисного окисления липидов [6]. В результате ПОЛ вырабатывается большое количество свободных радикалов, которые индуцируют повышенный синтез провоспалительных цитокинов -важных медиаторов воспаления. Гиперпродукция цитокинов способна приводить к возникновению воспалительных изменений в печени [6, 32]. Доказано, что жировая ткань и, особенно, висцеральный жир способны продуцировать большое количество медиаторов, адипокинов и цитокинов [32, 69]. В то же время, многие моменты механизмов воспаления при НАСГ остаются недостаточно изученными. В литературе недостаточно данных о взаимосвязи уровней сывороточных цитокинов и степени выраженности стеатоза и фиброза печени. Недостаточно изучена ассоциация процессов ПОЛ с уровнем продукции цитокинов при различных формах НАЖБП. Изучение этих зависимостей поможет уточнить и дополнить диагностические критерии активности воспаления у больных НАЖБП, а также выработать неинвазивные диагностические критерии, позволяющие диагностировать выраженность печеночного стеатоза и степень фиброза печени.

Цель исследования: определить клинико-диагностическое значение некоторых показателей воспаления у больных с неалкогольной жировой болезнью печени.

Задачи исследования:

1. Изучить содержание ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-10 в крови больных с неалкогольной болезнью печени и определить клиническое значение уровня сывороточных цитокинов.

2. Определить сывороточное содержание МДА и общую атиоксидантную способность сыворотки крови у пациентов НАЖБП.

3. Выявить при НАЖБП взаимосвязь между изучаемыми показателями с одной стороны, и биохимической активностью, липидным профилем и показателями инсулинорезистентности, с другой стороны.

4. Определить зависимость содержания в крови ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-10 и МДА от степени выраженности печеночного стеатоза, индекса гистологической активности и уровня фиброза при НАЖБП.

5. Оценить эффективность и безопасность комплексной терапии больных НАЖБП.

6. Изучить возможность медикаментозного воздействия на изучаемые показатели воспаления в динамике терапии больных НАЖБП.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале комплексно изучено содержание в крови больных НАЖБП ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-10. Доказано повышение сывороточных уровней провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-6 с параллельным увеличение концентрации в крови противовоспалительного ИЛ-10. Продемонстрирована прямая зависимость между содержанием в крови больных НАЖБП ФНО-а и ИЛ-10 от активности цитолитических ферментов. Доказана прямая взаимосвязь между сывороточными уровнями цитокинов ФНО-а и ИЛ-10 и показателями инсулинорезистентности. Показана прямая корреляционная зависимость между содержанием в крови ИЛ-10 и показателями липидограммы - общим холестерином и триглицеридами. Впервые продемонстрировано, что у больных НАЖБП при печеночном стеатозе 2 и 3 степеней сывороточные уровни ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-10 выше, чем у пациентов с 1 степенью стеатоза, а также установлена прямая корреляционная зависимость изученных цитокинов с индексом гистологической активности. Показано, что при НАЖБП повышенное содержание в крови МДА находится в прямой зависимости от активности АлАТ, показателей НОМА-индекса и индекса гистологической активности. Впервые обнаружено, что на фоне усиления интенсивности процессов ПОЛ при НАЖБП общая антиоксидантная способность сыворотки крови не изменяется. Доказано наличие прямой корреляционной зависимости между сывороточным содержанием ФНО-а и ИЛ-10, ФНО-а и МДА. Впервые показано, что комплексное лечение комбинацией метформином, аторвастатином и фосфогливом приводит к нормализации активности цитолитических ферментов, уровней в крови провоспалительных цитокинов и МДА.

Практическая значимость работы

Результаты диссертационного исследования имеют существенное значение для клиники внутренних болезней и практического здравоохранения в целом. Комплексное изучение показателей про- и противовоспалительных цитокинов, МДА и общей оксидантной способности сыворотки крови представляет возможность расширить имеющиеся научные представления о патогенетических механизмах формирования неалкогольного стеатогепатита. Установленные зависимости между измененными при НАЖБП показателями цитокинов, МДА и активностью ферментов цитолиза, показателями инсулинорезистентности позволяет использовать изученные показатели воспаления в качестве дополнительных критериев активности неалкогольного стеатогепатита. Исследованные взаимосвязи между уровнями в периферической крови ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-10 и показателями индекса гистологической активности и выраженности печеночного стеатоза делает возможным использование значений сывороточных цитокинов и МДА в качестве неинвазивных маркеров стеатоза и активности воспаления в печени у больных с НАЖБП. Продемонстрированная возможность снижения провоспалительных цитокинов и МДА в динамике терапии обосновывает целесообразность комплексного патогенетического лечения НАЖБП.

Личное участие автора в получении результатов

Автором лично выполнен анализ медицинской документации, весь объем клинических, специальных лабораторных исследований и динамического наблюдения в течение исследования. Автор освоила методы статистической обработки, провела анализ литературы по теме исследования, отразила результаты исследования в публикациях.

Основные положения, выносимые на защиту:

- повышение в крови больных НАЖБП содержания ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-10, зависящее от биохимической и гистологической активности;

- зависимость содержания в крови ФНО-а и ИЛ-10 от выраженности инсулинорезистентности при НАЖБП;

- выраженность стеатоза в ткани печени ассоциировано с повышением сывороточных уровней ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-10;

- усиление интенсивности процессов ПОЛ у больных НАЖБП, зависящее от показателей активности и инсулинорезистентности, на фоне неизмененных значений общей антиоксидантной способности сыворотки крови;

- возможность комплексной патогенетической терапии пациентов с НАЖБП приводить к снижению активности стеатогепатита, а также безопасность такого лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены и используются в практической работе гастроэнтерологического и эндокринологического отделений ГУЗ «Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи», гастроэнтерологического отделения МУЗ «Городской клинической больницы № 2», эндокринологического отделения МУЗ «Городской клинической больницы № 3», учебном процессе кафедры внутренних болезней №1 с курсом физиотерапии, кафедры внутренних болезней № 2 с курсом эндокринологии, кафедры эндокринологии института последипломного образования ГОУ ВПО «Ставропольской государственной медицинской академии» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Публикации и апробация работы

По теме диссертационного исследования опубликовано 9 работ, в том числе 2 статьи в изданиях (Медицинский вестник Северного Кавказа), рекомендованных ВАК.

Основные положения диссертационной работы доложены на XIII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007 г.), XIV Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2009 г.), 2-м Конгрессе врачей ЮФО с международным участием «Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии» (Ростов-на-Дону, 2009 г.), XVII итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2009 г.), совместном заседании кафедр внутренних болезней №1 с курсом физиотерапии, внутренних болезней №2 с курсом эндокринологии, кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры эндокринологии института последипломного образования ГОУ ВПО «Ставропольской государственной медицинской академии».

выводы

1. При неалкогольной жировой болезни печени установлено смещение баланса в сторону преобладания провоспалительных и оксидантных влияний, что характеризуется повышением сывороточного содержания ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-10 и малонового диальдегида на фоне нормальной общей антиоксидантной способности сыворотки.

2. Показатели цитокинового профиля и перекисного окисления липидов взаимосвязаны с биохимической и гистологической активностью воспалительного процесса в печени.

3. Сывороточные уровни ФНО-а, ИЛ-10, малонового диальдегида у больных неалкогольной жировой болезнью печени сопряжены с инсулинорезистентностью (показателями инсулина и НОМА-индекса), показатели ИЛ-10 и ИЛ-6 в крови ассоциируются с нарушениями липидного обмена.

4. Умеренный и выраженный стеатоз печени сопровождается сравнительным увеличением сывороточной концентрации ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-10.

5. Комплексное лечение комбинацией инсулинового сенситайзера метформина, статинов и гепатопротектора фосфоглива способствует снижению сывороточных уровней ФНО-а, ИЛ-6 и малонового диальдегида и, как следствие, формированию клинико-биохимической ремиссии неалкогольной жировой болезни печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• В план обследования больных неалкогольной жировой болезнью печени должно включаться определение в крови цитокинов ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-10, которые являются дополнительными неинвазивными маркерами состояния воспалительных процессов и уровня стеатоза в печени.

• Для снижения активности воспаления, интенсивности перекисного окисления липидов и уровней провоспалительных цитокинов у больных неалкогольной жировой болезнью печени необходимо использовать в комплексе препараты инсулиновых сенситайзеров, средства, корректирующие обмен липидов и гепатопротекторы. Применение вышеуказанных препаратов безопасно, длительность лечения должна быть не менее 6 месяцев.