Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Психовегетативные особенности больных с жировой болезнью печени различной этиологии

На правах рукописи

Талицкая Елена Анатольевна

ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ С ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.01.04. - Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2015

Работа выполнена на базе Муниципального бюджетного лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №1» г. Новокузнецка Кемеровской области.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Плотникова Екатерина Юрьевна

Официальные оппоненты:

Ахмедов Вадим Адильевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии с курсом профессиональных болезней, ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Лубянская Татьяна Григорьевна - кандидат медицинских наук, заведующая гастроэнтерологическим отделением, Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница», г. Барнаул.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н И. Пирюгова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защига состоится «08» апреля 2015 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.01 при ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО АГМУ Министерства здравоохранения РФ (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126) и на сайге: //www.agmu.ru/

Автореферат разослан ««<У » января 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Буевич Евгений Иванович

I----

' РОССИЙСКАЯ

I' ОСУДАРСТВЕННАЯ 3 ! БИБЛИОТЕКА ___го )5_

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В связи со значительным употреблением алкоголя в России, увеличением распространенности ожирения, инсулинореэистентности и метаболического синдрома наблюдается рост хронических заболеваний печени.

При алкогольной болезни встречается несколько вариантов повреждения паренхимы печени, вызванного систематическим употреблением алкоголя: сте-атоз, алкогольный гепатит (АСГ) и цирроз печени. К развитию алкогольной болезни предрасполагают несколько основных факторов: количество употребляемого алкоголя, нутритивный статус, генетический полиморфизм ферментов, участвующих в метаболизме алкоголя, пол (Маевская М.В. и соавт., 2011). Среди госпитализированных пациентов с алкогольной болезнью печени, частота алкогольного гепатита составляет от 10 до 30 % по результатам гистологических исследований (Ьисеу М. и соавт., 2009).

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является заболеванием, которое, как правило, ассоциировано с метаболическим синдромом и протекает в виде стеатоэа печени и неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). По последним данным неалкогольная жировая болезнь печени в 100 % встречается у пациентов с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом. Неалкогольная жировая болезнь печени широко распространена в популяции, она выявляется у 20-30 % населения западноевропейских стран и США. Согласно общедоступным данным, в общей популяции неалкогольный стеатогепатит встречается у 2-3 % (Драпкина О.М. и соавт., 2012).

Морфологические признаки неалкогольного стеатогепатита отражают развитие некровоспалительной реакции на фоне крупнокапельного стеатоэа печени и аналогичны таковым при алкогольном стеато гепатите. Как и алкогольная жировая болезнь печени (АЖБГТ), неалкогольная жировая болезнь печени имеет стадии развития от стеатоэа печени к стеатогепатиту, далее к фиброзу и терминальной стадии заболевания печени - циррозу. При естественном течении

НАЖБП среди пациентов со стеатозом печени у 12-40 % через 8-12 лет возникает неалкогольный стеатогепатит. При естественном течении НА CT у 15 % больных неалкогольным стеатогепатитом развивается цирроз печени и печеночная недостаточность. У 7% больных с циррозом печени в течение 10 лет развивается гепатоцеллюлярная карцинома (Brunt Е.М. и соавт., 2010).

Проявления вегетативных нарушений при заболеваниях печени разнообразны. Утомляемость, слабость, усталость являются частыми жалобами у больных с НАЖБП, которые находятся в диапазоне от легкой усталости в повседневной жизни до выраженной слабости, при этом они могут повлиять на качество жизни в этой группе пациентов (Newton J.L. и соавт., 2009). Пациенты с НАЖБП и АЖБП испытывают значительные вегетативные, когнитивные и функциональные нарушения, влияющие на повседневную деятельность, которые не всегда связаны с печеночной энцефалопатией (Newton J.L. и соавт., 2010). В последних исследованиях предположили связь между вариабельностью сердечного ритма (ВСР) при НАЖБП с обычными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, резистентностью к инсулину, уровнем лептина, а также с уровнем циркулирующего асимметричного диметиларгинина (Machado M.V. и соавт., 2012). Злоупотребление алкоголем увеличивает вегетативные нарушения (Sucharita S. и соавт., 2012). A.A. Dan и соавт. (2007) выявил значительно более низкое качество жизни у пациентов с НАЖБП, чем у пациентов с хроническими гепатитами В и С. При исследовании качества жизни у пациентов с употреблением алкоголя у мужчин от 40 до 80 г/суг. по результатам исследования испанских авторов выявлено, что у умеренно пьющих пациентов лучшие показатели качества жизни, чем у трезвенников (Valencia-Martín J.L. и соавт., 2013). По другим данным злоупотребление алкоголем у мужчин более 80 г/сут. приводит к худшей самооценке физического и психического здоровья (Ugochukwu С. и соавт., 2013).

Таким образом, данные предыдущих исследований противоречивы и свидетельствуют о целесообразности изучения психовегетативных особенностей у пациентов с жировой дистрофией печени различной этиологии. Количество

сравнительных работ, изучающих алкогольные и неалкогольные стеатогепати-ты по клиническим параметрам единичны, особенно в отечественной литературе. В связи с изложенным, комплексное сравнительное изучение стеатогепати-тов различной этиологии весьма актуально.

Степень разработанности темы исследования

В доступных литературных источниках очень мало работ по исследованию психовегетативных особенностей больных с жировой болезнью печени при помощи методики ВСР и оценки их качества жизни, не проведен сравнительный анализ пациентов с алкогольными и неалкогольными стеатогепатитами. Дальнейшее комплексное изучение вегетативного статуса, качества жизни, психологических особенностей у больных со стеато гепатитами алкогольной и неалкогольной этиологии позволит оценить различие в этих группах пациентов и определить новые подходы к диагностике и лечению данной категории больных.

Цель исследования

Изучить и оценить взаимосвязи клинической картины, вегетативного статуса, психологических характеристик и показателей качества жизни у пациентов со стеатогепатитами алкогольной и неалкогольной этиологии.

Задачи исследования

1. Выявить и сравнить клинические различия и особенности течения заболевания у пациентов со стеатогепатитами алкогольной и неалкогольной этиологии.

2. Оценить и сравнить вегетативный тонус и вегетативную реактивность у больных со стеатогепатитами алкогольной и неалкогольной этиологии.

3. Определить и сопоставить психологические особенности у больных со стеатогепатитами алкогольной и неалкогольной этиологии.

4. Исследовать и сравнить качество жизни у больных со стеатогепатитами алкогольной и неалкогольной этиологии.

5. Изучить характер взаимосвязей между клиническими, психовегетативными особенностями и качеством жизни у больных со стеатогепатитами алкогольной и неалкогольной этиологии.

Научная новизна исследования

1. Впервые разработана и использована комплексная и теоретически значимая сравнительная оценка взаимосвязей между характером течения заболевания и показателями качества жизни пациентов со стеатогепатитами алкогольной и неалкогольной этиологии.

2. Впервые дана сравнительная оценка вегетативного статуса у больных со стеатогепатитами алкогольной и неалкогольной этиологии.

3. Впервые проведено сравнительное исследование между психологическими особенностями и показателями качества жизни у больных со стеатогепатитами алкогольной и неалкогольной этиологии.

4. Впервые проведен анализ взаимосвязей клинической картины, вегетативного статуса, психологических характеристик и качеством жизни у больных со стеатогепатитами алкогольной и неалкогольной этиологии.

Теоретическая и практическая значимость работы

1. Разработан и предложен комплексный метод диагностики стеатогепатитов алкогольной и неалкогольной этиологии, включающий в себя не только исследование клинического характера (объективные данные, клинические, биохимические, вирусологические исследования крови, УЗИ, ФГДС), но также оценку психологических индивидуальных особенностей, вегетативного статуса и показателей качества жизни каждого пациента.

2. Установлены множественные прямые и обратные взаимосвязи между клиническими, вегетативными, психологическими особенностями и качеством жизни у больных со стеатогепатитами алкогольной и неалкогольной этиологии.

Методология и методы исследования

Объектом исследования были 59 пациентов с алкогольным стеатогепати-том, 61 пациент с неалкогольным стеатогепатитом и 30 человек - группа контроля. Предмет исследования - психовегетативный статус. Методы исследования включали в себя общеклинические, лабораторные, инструментальные, исследование ВСР и психологические тесты. Достоверность полученных данных подтверждена методами математической статистики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Вегетативные изменения при стеатогепатитах различной этиологии выражены смещением вегетативного равновесия в сторону преобладания симпатической нервной системы.

2. Клиническая картина стеатогепатитов различной этиологии сопровождается изменением вариабельности ритма сердца, которая снижается при нарастании степени тяжести заболевания.

3. У больных с алкогольным стеатогепатитом наблюдается более выраженная вегетативная дезадаптация, которая проявляется выраженным снижением вариабельности сердечного ритма, резким повышением активности симпатической нервной системы, явлениями перенапряжения активности регулятор-ных систем, гиперсимпатикотонией и асимпатикотонией.

4. Тяжесть заболевания у больных со стеатогепатитами алкогольной и неалкогольной этиологии определяет выраженность психовегетативных изменений. Психологический статус и качество жизни больных с стеатогепатитами алкогольной этиологии на изучаемом этапе не отражают тяжесть заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в гастроэнтерологических отделениях МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1» г. Новокузнецка и Кузбасского областного гепагологического центра, МБУЗ ГКБ № 3 им. Подгорбунского г. Кемерово. Внедрены в учебный процесс кафедры подготовки врачей первичного звена здравоохранения ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава РФ.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности полученных результатов проведенного исследования определяется достаточными объемом и выборкой обследуемых пациентов, достаточным количеством выполненных наблюдений с использованием современных методов исследований и адекватных методов статистической обработки данных.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены: на XIX Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 30 сентября - 2 октября 2013 г.); на XV Юбилейном международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Га-стро-2013»; на расширенном заседании апробационной комиссии по специальности «Внутренние болезни» ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России от 12.12.2014г.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикации основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, их обсуждений и статистической обработки материалов, заключения и выводов, иллюстрирована 6 рисунками и 24 таблицами. Указатель литературы содержит 154 источника, в том числе 103 зарубежных авторов.

Личный вклад автора заключается в разработке концепции комплексного обследования пациентов, объективном осмотре, проведении анкетирования и обработке анкет, исследовании вегетативного статуса, консультировании и консервативном лечении пациентов, сборе материалов, их систематизации, анализе и статистической обработке, написании статей, тезисов, докладов и диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящее исследование было основано на включении больных со стето-гепатитами алкогольной и неалкогольной этиологии, последовательно поступавших в гастроэнтерологическое отделение МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1» г. Новокузнецка с 2011 по 2013 гг. и группы контроля.

Пациенты со стеатогепатитом (на основании результатов УЗИ и биохимических исследований) были разделены на 2 группы в зависимости от количества употребляемого алкоголя. Мужчины, употребляющие более 40 г, и женщины, употребляющие более 20 г чистого этанола в день, были отнесены в группу алкогольного стеатогепатита (59 человек). 2-я группа неалкогольного стеатогепатита - пациенты не злоупотребляющие алкоголем (61 человек). В исследование были включены 30 человек (группа контроля) аналогичного возраста и пола, без признаков поражения печени, при отсутствии наличия возможных этиологических факторов повреждения печени.

Всем пациентам проводились клинические, биохимические, иммунологические методы исследования, УЗИ, ФГДС, анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР). Также в исследовании были использованы психологические тесты (шкала Хека-Хесса для оценки невроза, шкалы уровня личностной тревожности по Спилбергеру, тест-опросник Айзенка, профиль СМОЛ, Гиссенский опросник соматических жалоб) и опросник по оценке качества жизни (Nottingham Health Profile (NHP)).

Статистическая обработка данных

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью программ Excel 97 и STATISTICA 6.0. Количественные показатели были представлены в виде среднего ± стандартное отклонение (M±SD). При оценке различий количественных показателей в 3-х группах использовался непараметрический критерий Крускалла-Уоллиса, с последующим применением для

парного сравнения критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферони. При оценке наличия и выраженности связи между двумя количественными переменными использовался корреляционный анализ Спирмена. Критический уровень статистической значимости принимался равным или меньше 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические исследования

При сборе жалоб и объективном обследовании у пациентов выявлялись синдромы вегетативных нарушений, болевой и диспепсический.

Проявления астеновегетативного синдрома у больных со стеатогепатитами выражались в слабости, утомляемости в группе НАСГ - 52,46 %, АСГ - 50,85 %; снижении трудоспособности в группе НАСГ - 39,24 %, АСГ - 25,42 %; нарушении сна НАСГ - 88,52 %, АСГ - 100 %; снижении памяти - НАСГ - 19,67 %, АСГ - 37,29 %; приступах сердцебиения НАСГ - 59,01 %, АСГ - 61,02 %; чередование запор» и поноса в группе НАСГ - 29,51 %, АСГ - 64,40 %.

Боли в эпигастрии (в группе НАСГ - 55,74,7 %, и АСГ - 33,9 %) и диспеп-тические жалобы (в группе НАСГ - 59,02 % и АСГ - 37,29 %) преобладали в группе НАСГ. Эндоскопические изменения в виде эрозивного гастрита чаще встречались у больных с АСГ - 61,02 %, НАСТ - 14,75 %, а изменения, характерные для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в группе АСГ - в 67,78 % и НАСГ - в 68,85 %. Боли и дискомфорт в правом подреберье отмечались в группе НАСГ - 62,3 %, АСГ - 15,25 %, наличие желчнокаменной болезни печени на стадии конкрементов или билиарного сладжа чаще встречались в группе НАСГ - 62,30 %, по сравнению с группой АСГ - 8,47 % (р<0,05). Результаты биохимических исследований отражены в таблице 1.

По биохимическим показателям во всех 3-х группах были получены различия по синдромам холестаза и цитолиза (р<0,05). Причем коэффициент Де Ригиса (соотношение АСТ/АЛТ) в группе с АСГ равнялся 1,46; а в группе с НАСГ- 0,77.

Таблица 1 - Клинико-биохимические показатели у больных с АСГ, НАСГ и группы контроля (M±SD)

Показатель АСГ НАСГ Контроль

Возраст 46,15* 8,45 49,69 12,21 39,80 8,05

Общий билирубин (мкмоль/л) 89,47** 116,09 21,57 11,13 15,63 2,57

Прямой билирубин (мкмоль/л) 60,63** 106,62 4,48 0,98 4,37 0,77

AJIT (ммоль/л) 2,25* 2,11 1,08 0,42 0,32 0,10

ACT (ммоль/л) 3,29* 1,78 0,84 0,25 0,34 0,09

Холестерин (ммоль/л) 5,03* 1,06 6,40 0.87 4,45 0,58

ПТИ% 85,80** 7,29 92,93 7,50 93,17 6,79

Альбумин (г/л) 39,54*** ЗЛ 39,94 2,34 37,03 1,04

ЩФ (мккат/л) 6,33* 2,46 4,16 0,87 3,14 0,59

ГГ'Г (Ед/л) 500,51** 394,46 66,25 38,68 34,27 7,85

Рост (см) 172,37 7,95 169.48 9,56 168,13 8,49

Вес (кг) 72,44* 12,14 98,05 11,83 64,33 8,34

ИМТ 24,43* 4,09 34,17 3,50 22,69 1,45

Примечание: * - р<0,05различия между всеми группами; ** -р<0,05 различия между группой НАСГ и группами АСГ и контроля; *** - р<0,05 различия между группой контроля и группами АСГ и НАСГ.

Особенности вегетативной регуляции у пациентов со стеатогепатитами различной этиологии

При анализе показателей частотного, спектрального и временного анализа вариабельности сердечного ритма мы получили значительное преобладание влияния симпатического отдела нервной системы, снижение парасимпатической регуляции блуждающего нерва, снижение активности вазомоторных и барорефлекторных механизмов, ослабление активности подкорковых нервных центров, а также снижение гуморальной регуляции в группах с АСГ и НАСГ по сравнению с группой контроля в покое и в ортостазе, которые были более выраженными в группе с АСГ. Результаты исследования ВСР приведены в таблице 2.

Таблица 2 - Показатели ВСР в группах АСГ, НАСГ и контроля (Ъ/ШЮ)

Показатель АСГ НАСГ Контроль

VLF1*** 545,47 561,02 978,44 968,26 679,40 531,71

VLF2** 480,61 561,01 1075,16 870,41 1036,73 1165,98

LF1** 269,75 239ДО 705,36 972,95 756,27 566,95

LF2* 173,00 158,90 697,41 803,64 925,50 696,70

HF1* 246,81 300,75 728,97 1202,88 1783,70 2654,28

HF2** 52,49 50,94 408,52 781,75 424,80 564,98

LF/HF* 2,33 2,08 1,61 1,66 0,95 0,80

ЧСС1** 77,36 9,50 68,98 8,29 70,30 9,42

ЧСС2* 97,15 13,94 81,50 12,30 87,97 13,66

Ml, с« 0,79 0,09 0,89 0,11 0,87 0,11

М2, сф 0,63 0,09 0,75 0,11 0,70 0,11

Mol, с** 0,79 0,10 0,89 0,11 0,88 0,14

Мо2, с* 0,63 0,09 0,75 0,12 0,69 0,12

Mel, с»* 0,77 0,11 0,88 0,11 0,86 0,12

Ме2, с» 0,63 0,09 0,75 0,11 0,70 0,12

ВР1*» 0,16 0,11 0,27 0,19 0,27 0,13

ВР2 0,92 3,98 0,36 0,23 0,18 0,08

ИВР1** 645,61 570,72 362,10 350,68 233,12 210,72

ИВР2** 568,98 536,80 306,32 314,71 32537 192,60

ПАПР1* 110,58 23,76 65,36 26,05 51,22 24,09

ПАПР2** 113,40 38,45 75,48 28,35 76,08 28,48

ВПР1** 11,77 8,42 6,66 4,81 5,99 4,28

ВГ1Р2* 1233 9,62 6,68 5,31 9,51 5,27

ИН1** 443,51 455,42 218,50 233,61 150,44 165,13

ИН2** 481,64 508,68 217,48 231,73 257ДО 185,27

АМо1% 63,76 19,69 56,40 17,54 58,65 92,70

АМо2 %♦* 69,40 18,35 56,00 16,54 49,90 12,57

ИН2/ИН1»«"» 1,66 U5 1,44 1,60 3,10 3,49

Примечание: * - р<0,05 различия между всеми группами; ** -р<0,05 различия между группой АСГ и группами НАСГ и контроля; *** - р<0,05 различия между группой контроля и группами АСГ и НАСГ; 1- в покое; 2-е ортостазе.

Исходный вегетативный тонус и вегетативная реактивность при анализе ИН и ИН2/ИН1 распределились следующим образом: симпатикотония (р<0,05) наблюдались в группе АСГ - выраженная у 43 человек (72,88 %), умеренная у 7

пациентов (11,86 %), в группе НАСГ - выраженная симпатикотония у 25 человек (40,98 %), умеренная у 18 пациентов (29,5 %), в 1руппе контроля - выраженная симпатикотония у 9 человек (30 %) и умеренная в 6 случаях (20 %). Эй-тония чаще наблюдалась в контрольной группе у 14 человек (46,67 %).

Вегетативная реактивность распределялась в группе АСГ по гиперсимпати-котоническому (50,85 %) и асимпатикотоническому типам (44,07 %), а в группе с НАСГ распределялась по гиперсимпатикотоническому (37,70%), асимпатикотоническому (31,15 %) и нормотоническому (31,15 %) типам (р<0,05).

Особенности индивидуально-психологических характеристик

Профиль СМОЛ у всех исследуемых не превышал 70 Т-баллов. Показатели пациентов с АСГ отличались от пациентов с НАСГ и группой контроля по 1, 4, 6 шкалам — сверхконтроль, импульсивность и ригидность соответственно У больных с НАСГ и АСГ значительно преобладал уровень тревожности по шкале 7 по сравнению с группой контроля (р<0,05). Группа контроля статистически значимо отличалась от больных с АСГ и НАСГ меньшей выраженностью индивидуалистичное™, оптимистичности и тревожности по шкалам 8, 9,7 (р<0,05).

Данные тестирования оценки темперамента по личностному опроснику Айзенка выявили статистически значимые различия по шкале нейротизма. У больных с НАСГ преобладал нейротизм по сравнению с АСГ и группой контроля (р<0,05). Для лиц с АСГ были выявлены статистически значимые различия по шкалам Е - экстраверсии и Ь - лжи (р<0,05). При оценке уровня личностной тревожности по Спилбергеру определилась повышенная тревожность в группе контроля по сравнению с группами НАСГ и АСГ (р<0,05).

Таким образом, психологический портрет больного с АСГ можно представить следующим образом: оптимистичный, тревожный, экстраверт, импульсивный, раздражительный с высоким уровнем нейротизма тип личности. Психологический портрет больного с НАСГ: пассивный, ригидный, с высоким уровнем тревожности и нейротизма тип личности.

По результатам оценки качества жизни (КЖ) по опроснику ЫНР выявлены статистически значимые различия между больными АСГ и НАСГ и группой контроля по шкалам КЖ - энергичность, КЖ - боль, КЖ - физическое, КЖ -общее (р<0,05).

По результатам Гиссенского опросника соматических жалоб больные с АСГ набрали меньше баллов по шкалам «истощение», «ревматическая» и «сердечная» по сравнению с группами НАСГ и контроля (р<0,05). Больные с НАСГ имели большее давление соматических жалоб и более низкое качество жизни (общее и физическое) по сравнению с больными АСГ и контрольной группой (р<0,05).

Больные с АСГ продемонстрировали лучшее качество жизни, меньшее давление соматических жалоб по сравнению с группами НАСГ и группой контроля, несмотря на худшие показатели по клиническим проявлениям, биохимическим пробам и вариабельности сердечного ритма. Результаты психологических исследований представлены в таблице 3.

В качестве препарата, обладающего гепатопротекгивными свойствами, одновременно нейропротективным и антидепрессивным эффектом, который может улучшить функции вегетативной нервной системы и психологического статуса, пациентам с АСГ и НАСГ нами назначался 8-аденозил-Ь-метионин в дозе 800 мг/сут. Лечение Б-аденозил-Ь-метионином сопровождалось улучшением клинических проявлений и статистически значимой (р<0,05) положительной динамикой лабораторных показателей особенно в группе с АСГ, где значительно снизился уровень билирубина, ГГТ и трансаминаз. Так, через 2 недели на фоне лечения S-аденозил-Ь-метионином в/в в дозе 800 мг /сут в группе с АСГ, по сравнению с исходными данными, уровень АЛТ снизился на 50,4 %, уровень ACT снизился на 58,9%, уровень билирубина снизился на 60,1 %, уровень ЩФ снизился на 27,9 %, а уровень ГГТ на 72,6 %. В группе больных с НАСГ также наблюдалось улучшение показателей по синдрому цитолиза - уровень АЛТ снизился на 20 % от исходного, уровень ACT снизился на 43,4 %. На фоне приема 8-аденозил-Ь-метионина отмечалось улучшение настроения пациентов, что подтверждало наличие антидепрессивного и противотревожного эффекта препарата.

Таблица 3 - Показатели психологического обследования по психологическим опросникам у пациентов с АСГ, НАСГ и группы контроля (М±8Ц)

Показатель АСГ (п=59) НАСГ (п=61) Контроль (п=30)

Показатели профиля СМОЛ у больных с АСГ, НАСГ и группы контроля

СМОЛ-Ь 48,98 7.68 50,03 9,19 48,60 9,17

СМОЛ-Б 49,21 6,89 48,81 8,89 47,76 7,35

СМОЛ-К 52,83 7,12 53,28 8,39 50,68 12,03

СМОЛ-1 53,65 7,25 58,33 9,75 40,29 6,97*

СМОЛ-2 46,64 8,91 49,96 11,19 46,58 9,30

СМОЛ-3 49,39 5,58 53,76 7,50 50,43 7,26 **

СМОЛ-4 53,38 11,00 48,86 9,93 29,61 8,16*

СМОЛ-6 48,80 8,25 53,59 9,95 43,65 9,80*

СМОЛ-7 45,78 12,47 47,04 15,22 10,30 11,32*»"

СМОЛ-8 50,37 12,54 47,72 12,17 15,76 8,99 *"»

СМОЛ-9 46,07 9,23 44,16 10,15 35,67 11,60****

Данные тестирования оценки темперамента по личностному опроснику Айзенка

А-Е 12,34 2,69 10,72 3,46 9,00 2,67*

А-Ы 9,73 4,85 12,62 5,13 9,17 2,90 **

А-Ь 3,95 1,63 3,39 1,26 2,57 0,86*

Результаты оценки качества жизни ЫНР (Ноттингемский профиль здоровья)

КЖ-ЭНЕР 5,60 13,42 32,16 35,82 10,40 12,10**

КЖ-БОЛЬ 9,67 15,70 19,89 28,37 8,27 12,69 **

КЖ-ЭМОЦ 12,08 14,96 12,32 14,18 13,38 13,89

КЖ-СОН 28,53 33,31 35,34 28,71 19,20 26,54

КЖ-СОЦ 8,67 13,13 11,95 18,89 9,92 17,42

КЖ-ФИЗ 7,53 11,40 15,10 17,26 11,66 12,51***

КЖ-ОБЩ 71,93 62,25 125,85 118,65 75,43 61,06**

Результаты Гиссенского опросника соматических жалоб

Г-И 3,63 2,78 5,78 3,94 7,30 2,88*

Г-Ж 5,24 3,96 6,02 3,79 4,37 3,55

Г-Р 5,97 4,82 8,07 5,43 10,03 5,54*

Г-С 2,58 2,88 4,51 3,89 4,63 3,81***

Г-ДЖ 17,41 12,21 24,02 15,44 26,53 12,66***

Примечание: * - р<0,05 различия между всеми группами; ** - р<0,05 различия между группой НАСГ и группами АСГ и контроля; *** - р<0,05 различия между группой АСГ и группами НАСГ и контроля; **** - р<0,05 различия между группой контроля и группами АСГ и НАСГ

Использование аналитических методов прикладной статистики

При вычислении коэффициентов корреляции между вегетативными, биохимическими и психологическими признаками нами получены в основном средней и слабой степени силы корреляционные связи, но при этом они многочисленны по ряду признаков, что характеризует множество зависимостей между изучаемыми признаками. Большинство корреляционных взаимосвязей между клинико-биохимическими и психовегетативными показателями были значимыми с уровнем р<0,05. Корреляционная связь между тревожностью и уровнем ACT, АЛТ, холестерина, ИМТ прямая (г = 0,34), а уровень нейротизма возрастал с повышением уровня холестерина (г = 0,24). При увеличении уровня холестерина, общего билирубина, щелочной ф ос фа тазы и фермента ГГТ в крови снижалась активность парасимпатической регуляции нервной системы в покое LF, HF (г = -0,23) и возрастало ее влияние в ортостазе. Была выявлена обратная связь между ЧСС и ГГТ, щелочной фосфатазой в покое и ортостазе (г = -0,35). Выявлена обратная связь с уровнем билирубина, ACT, АЛТ и RMSSD, SDNN, К30/15 (г =-0,23), что говорит о снижении вагусного влияния на сердечный ритм. Показатели КЖ-ФИЗ и КЖ-ОБЩ выявляют обратную связь с уровнем АЛТ (г = -0,21) и ACT (г = -0,23) и положительную связь с ИМТ (г = 0,39). Выявляется обратная корреляционная связь средней силы между показателями СП-ЛТ с уровнем АЛТ и ACT (г = -0,31; г = -0,44) и уровнем ЩФ (г = -0,38). Также обратная связь средней силы прослеживается между давлением жалоб общих и цитолизом (г = -0,23), истощением и уровнем АЛТ и ACT (г = -0,35; г = -0,37), сердечных жалоб и цитолизом (г = -0,23), ревматических жалоб и уровнем трансаминаз (г = -0,27, г = -0,25). Корреляционная связь между тревожностью и уровнем АЛТ, ACT, холестерина прямая (г = 0,25; г = 0,31; г = 0,37), а уровень нейротизма повышается с уровнем холестерина (г = 0,24). Выявлена прямая корреляционная связь средней силы между импульсивностью и уровнем АЛТ, ACT, холестерина (г = 0,29; г = 0,34; г = 0,35) и уровнем ЩФ и ГГТ (г = 0,30; г = 0,31). Также прямая связь прослеживается между уровнем сверхкошроля и уровнем холестерина и ИМГ (г = 0,38, г = 0,41). Данные результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Коэффициенты корреляции между клинико-биохимическими и психовегетативными показателями

Показатели Общий билирубин Прямой билирубин АЛТ АСТ Холестерин ПТИ Альбумин ЩФ ГТТ Рост Вес МТ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1Ш88В1 -0,22» -0,23* -0,13 -0,25» -0,07 0,11 -0,24» -0,08 -0,26* 0,05 -0,07 -0,10

1Ш88В2 -0,15 -0,13 -0,09 -0,21* 0,21* 0,25* -0,23» -0,15 -0,15 0,08 0Д6* 0,22*

8БШ1 -0,20* -0,21* -0,10 -0,23* -0,04 0,12 -0.24» -0,09 -0,24* 0,11 0,00 -0,06

80Ш2 -0,26» -0,26* -0,12 -0,30* 0,13 0,21* -0,19» -0,32* -0,33» 0,08 0,26* 0Д0*

УЬП -0,06 -0,06 -0,05 -0,14 0,15 0,18* -0,14 -0,09 -0,12 0,25» 0,33* 0,18*

УЬП -0,19* -0,20* -0,14 -0,24* 0,08 0,10 -0,07 -0,23* -0,27* 0,02 0,16* 0,12

1Л -0,16 -0,16* -0,15 -0Д6* 0,12 0,16 -0,18* -0,19* -0,22* 0,10 0,16 0,09

ЦР2 -0,20* -0,20* -0,17* -0,33* 0,05 0,28* -0,23* -0,31* -0,32* 0,08 0,19* 0,12

ШЧ -0,14 -0,13 -0,18* -0,23* -0,07 0,17* -0,16* -0,19* -0,19* 0,06 -0,03 -0,06

НР2 -0,14 -0,13 -0,15 -0,24* 0,16» 0,25* -0,16 -0,12 -0,19* 0,08 0,17» 0,12

ЧСС1 0,34* 0,32* 0,13 0,26* -0,04 -0,22* 0,05 0,29* 0,34* 0,07 -0,13 -0,15

ЧСС2 0,52* 0,52* 0,16* 0,34* -0,22* -0,30* 0,04 0,35* 0,47* 0,32» -0,22» -0,37*

М1, с -0,33* -0,30* -0,15 -0Д8* 0,02 0,21* -0,05 -0,28* -0,34* -0,07 0,12 0,14

М2, с -0,44* -0,43* -0,17» -0,34* 0,25* 0,29* -0,04 -0,31* -0,42* -0,28» 0,24* 0,37»

Мо1, с -0,34* -0,32* -0,13 -0,27* 0,02 0,20* -0,07 -0,26* -0,35* -0,08 0,10 0,13

Мо2, с -0,42* -0,41* -0,15 -0,30* 0,27* 0,27* -0,03 -0,28* -0,39* -0,28» 0,22» 0,35»

Ме1, с -0,28* -0,26* -0,13 -0,25* 0,06 0,17* -0,06 -0,25* -0,29* -0,02 0,14 0,14

Ме2, с -0,43* -0,42* -0,18» -0,34* 0,25* 0,30* -0,04 -0,31* -0,40* -0,28» 0,25» 0,38»

ВР1 -0,19* -0,18* -0,17» -0,30* 0,15 0,18* -0,19* -ОДЗ* -0,24* 0,17» 0,25* 0,17»

ИВР1 0,25* 0ДЗ* 0,07 0,25* 0,01 -0,12 0,10 0,28* 0,26» -0,17» -0.10 -0,00

ИВР2 0,45* 0,40* 0,05 0,32* -0,08 -0,29* 0,04 0,48* 0,29* -0,12 -0,19* -0,11

ВПР1 0Д8* 0,25* 0,08 0Д6* -0,06 -0,13 0,09 0,29* 0,28* -0,13 -0,13 -0,06

ВПР2 0,48* 0,43* 0,06 0,33* -0,18* -0,35* 0,03 0,45* 0,32* -0,05 -0,27* -0Д2*

Продолжение таблицы 4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

ИН1 0Д7* 0,25* 0,06 одз* -0,00 -0,13 0,08 0,27* 0Д6* -0,13 -0,09 -0,01

ИН2 0,51* 0,45* 0,07 0,34* -0,10 -0,32* 0,01 0,51* 0,33* -0,06 -ОДО* -0,15

СМОЛ-1 0,07 0,06 0,09 0,15 0,38* 0,04 0,31* 0,14 0,11 -0,02 0,37* 0,41*

СМОЛ -2 0,00 0,04 -0,16* -0,14 0Д2* 0,18* -0,12 -0,01 0,02 -0,15 0,12 0,22*

СМОЛ -3 -0Д1* -0,21* -0,14 -0,16 0Д5* 0,16* 0,01 -0,07 -0,19* -о,зз* 0,08 0Д8*

СМОЛ -4 0,17* 0,15 0,29* 0,34* 0,35* -0,27* 0,28* 0,30* 0,31* 0,13 0,14 0,10

СМОЛ-6 -0,11 -0,15 0,03 0,07 0,18* 0,10 0Д7* 0,15 -0,10 -0,18* ОДЗ* 0,35*

СМОЛ -7 0,10 0,07 0.25* 0,31* 0,37* -0,08 0,33* 0,14 0,19* 0,05 0,34* 0,34*

СМОЛ-8 0,14 0,11 0Д9* 0,40* 0,33* -0,19* 0,39* 0,24* ОДЗ* 0,06 0Д5* 0,25*

СМОЛ -9 0,06 0,07 0,12 0Д8* 0,15 -0,10 0,27* 0,12 0,05 0,03 0,09 0,08

А-Е 0,13 0,14 0,07 0,30* -0,05 0,02 0,35* 0,18* 0,17* 0,30* о,п -0,07

A-N -0,09 -0,06 0,07 -0,10 0Д4* 0Д1* -0,06 -0,08 -0,16 -0,30* 0,12 0,28*

A-L 0,18* 0,13 0,16 0Д6* 0,02 -0,13 0,08 0,19* 0,21* 0,15 0,07 0,01

СП-ЛТ -0,16 -0,11 -0,31* -0,44* -0,06 0,40* -0,15 -0,38* -0,31* -0,31* -0,03 0,11

КЖ-ЭНЕР -0,12 -0,12 -0,11 -0,19* 0,25* ОДЗ* -0,07 -0,02 -0,18* -0Д7* 0,30* 0,47*

КЖ-БОЛЬ -0,02 -0,02 -0,14 -0,09 0,16 0,16* -0,09 0,02 -0,14 -0,22* 0,19* 0,36*

КЖ-ЭМОЦ -0,13 -0,14 -0,16 -0,13 0,07 0Д1* -0,04 -0,24* -0,20* -0Д5* -0,07 0,05

КЖ-ФИЗ 0,04 0,06 -0Д1* -ОДЗ* 0,10 0,15 -0,15 0,08 -0,11 -0Д8* 0,17* 0,34*

КЖ-ОБЩ -0,05 -0,03 -0,15 -0,18* 0,21* 0Д5* -0,04 -0,04 -0,15 -0,37* 0,16* 0,39*

Г-И -0,15 -0,11 -0,35* -0,37* 0,03 ОДЗ* -0,31* -0,22* -0,23* -0,37* 0,00 0,19*

Г-Ж 0,02 0,03 0,01 0,01 0,05 0,07 -0,09 0,18* -0,10 -0Д1* 0,08 0Д1*

Г-Р -0,08 -0,05 -0,27* -0,25* 0,01 0,14 -0,23* -0,03 -0,20* -0,47* -0,08 0,17*

Г-С -0,00 0,02 -0,17* -0,15 0,08 0,14 -0,18* -0,03 -0,13 -0,46* 0,01 0Д6*

г-дж -0,06 -0,03 -0.23* -ОДЗ* 0,03 0,15 -ОДЗ* -0,02 -0,19* -0,46* -0,03 0,22*

ИН1 0,27* 0,25* 0,06 ОДЗ* -0,00 -0,13 0,08 0Д7* 0Д6* -0,13 -0,09 -0,01

Примечание: * - значимость корреляции р<0,05.

ВЫВОДЫ

1. Стеатогештит алкогольной этиологии имеет более тяжелое течение цитолиза и холестаэа, чем стеатогепатит неалкогольной этиологии, а также сочетается с более выраженными повреждениями слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (р<0,05). В то же время пациенты со сте-атогепатитом алкогольной этиологии, в отличие от больных со стеатогепатитом неалкогольной этиологии, в меньшей степени предъявляют жалобы вегетативного и диспептического характера.

2. У пациентов со стеатогепатитами различной этиологии имеют место нарушения по всем уровням вегетативной регуляции - снижение парасимпатического тонуса и реактивности, вазорефлекторных и барорефлекторных механизмов, ослабление активности подкорковых нервных центров, а также снижение гуморальной регуляции, смещение вегетативного гомеостаза в сторону преобладания симпатической нервной системы. Адаптационные нарушения при стеатогепатите алкогольной этиологии более выражены, чем при стеатогепати-те неалкогольной этиологии.

3. В группе с АСГ значительно преобладает влияние симпатической нервной системы в исходном вегетативном тонусе, а вегетативная реактивность распределяется по гиперсимпатикотоническому (50,9 %) и по асимпатикотони-ческому типам (в 44,1 %). В группе с НАСГ' вегетативная реактивность распределяется по трем направлениям: гиперсимпатикотония (37,7 %), асимпатикото-ния (31,2 %) и нормотония (31,1 %) примерно в равном соотношении.

4. Больные со стеатогепатитами алкогольной и неалкогольной этиологии обладают высоким уровнем тревожности, индивидуалистичности, нейротизма по сравнению с группой здоровых людей. У пациентов со стеатогепатитом неалкогольной этиологии преобладает тревожность и ригидность, а у пациентов со стеатогепатитами алкогольной этиологии - оптимистичность и импульсивность.

5. Качество жизни у больных со стеатогепатитом неалкогольной этиологии хуже, чем у больных со стеатогепатитом алкогольной этиологии по параметрам соматических жалоб и физическому функционированию.

6. Выявлены множественные прямые и обратные корреляционные связи (от г = 0,57 до г = -0,44) между показателями вегетативного статуса, психологическими особенностями и тяжестью заболевания у больных со стеатогепатита-ми алкогольной и неалкоголыюй этиологии с уровнем значимости р<0,05.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимым компонентом диагностики стеатогепатитов различной этиологии должна быть комплексная оценка вегетативного статуса с помощью исследования вариабельности сердечного ритма, которая имеет прямую зависимость с тяжестью течения заболевания, для подбора вегетотрогпюго лечения.

2. Пациентам со стеатогепатитами различной этиологии показано комплексное психологическое обследование для определения уровня тревожности и нейротизма и уровня качества жизни с целью их последующей коррекции.

3. В комплексе лечения пациентов со стеатогепатитами различной этиологии целесообразно использовать Я-аденочил-Ь-мстионина в качестве гепато-протекторного и психотропного средства.

4. Пациентов с алкогольным стеатогепатитом необходимо настойчиво информировать о тяжести их заболевания, несмотря на хорошее качество жизни, которое обусловлено нарушением его самооценки, чтобы формировать у них мотивацию к лечению и прекращению употребления алкоголя.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в журналах рекомендованных ВАК

1. Психосоматические аспекты в гастроэнтерологии. / Е Ю. Плотникова, A.M. Селедцов, М.А. Шамрай, Е.А. Талицкая и др. // Лечащий врач. - 2012. -№ 10. -С.96-103.

2. Стеатогепатит - вариант лекарственного поражения печени. / Е.Ю. Плотникова, Е.А. Талицкая, М.В. Краснова, К.А. Краснов. // Фарматека. - 2013. -№ 6 (259). - С.68-73

3. Алкогольная болезнь печени и алкоголизм - две болезни, одна проблема. / A.A. Самсонов, Е.Ю. Плотникова, И.Н. Никушкина, Е.А. Талицкая и др. // Медицинский совет. -2013. -№ 10. - С.38-42

Статьи, тезисы, материалы конференций

4. Качество жизни у больных с жировой болезнью печени. / Е.А. Талицкая, Е.Ю. Плотникова, E.H. Баранова, М.В. Краснова, М.А. Шамрай. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 39. Материалы Семнадцатого Российского Конгресса «Гепатология сегодня», Москва, 19-21 марта 2012 г. - С. 43.

5. Оценка состояния адаптационных механизмов у пациентов с неалкогольным циррозом печени. / E.H. Баранова, Е.А. Талицкая, Е.Ю. Плотникова, М.В. Краснова и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №39. Материалы Семнадцатого Российского Конгресса «Гепатология сегодня», Москва, 19-21 марта 2012 г. - С.54.

6. Сравнительный спектральный анализ вегетативного обеспечения у пациентов с жировой болезнью печени различной этиологии. / Е.Ю. Плотникова, Е.А. Талицкая, М.В. Краснова, E.H. Баранова и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 42. Материалы Девятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели, Москва, 30 сентября - 2 октября 2013 г. - С. 71

7. Психологические особенности у пациентов с жировой болезнью печени различной этиологии. / Е.А. Талицкая, Е.Ю. Плотникова, E.H. Баранова, М.В. Краснова, М.А. Шамрай. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга № 2/2013, Материалы 15-го Юбилейного международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2013». - СПб, 2013. - С. М29.

8. Психологические особенности у пациентов с жировой болезнью печени различной этиологии. / Е.Ю. Плотникова, Е.А. Талицкая, М.В. Краснова, М.А. Шамрай. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-

проктологии. Приложение № 40. Материалы Восемнадцатого Российского Конгресса «Гепатология сегодня», Москва, 25-27 марта 2013 г. - С. 18.

9. Некоторые аспекты алкогольной болезни печени. / Е.Ю. Плотникова, Е.А. Талицкая. // Гастроэнтерологический журнал «Вестник клуба панкреато-логии». Киев, 2014 г. - № 2. - С. 43-47.

10. Психологические и клинические взаимосвязи у пациентов с жировой болезнью печени различной этиологии. / Е.Ю. Плотникова, Е.А. Талицкая, М.В. Краснова, O.A. Краснов. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологии. Приложение № 40. Материалы Девятнадцатого Российского Конгресса «Гепатология сегодня», Москва, 24-26 марта 2014 г. - С. 9.

Условные обозначения и сокращения

АЖБП - алкогольная жировая болезнь печени

АСГ - алкогольный стеатогепатит

АМо - амплитуда моды

ACT - аспартаттрансаминаза

AJIT - аланинтрансаминаза

ВПР - вегетативный показатель ритма

ВСР - вариабельность сердечного ритма

гтт - гаммаглютамилтранспептидаза

ИВР - индекс вегетативного равновесия

ин - индекс напряжения

КЖ - качество жизни

м - среднее отклонение

НАСГ - неалкогольный стеатогепатит

НАЖБП - неалкогольная жировая болезнь печени

ПАПР - показатель адекватности процессов регуляции

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник личности

ЩФ - щелочная фосфата за

RMSSD - средняя длительность интервалов Я-Я

SDNN - стандартное отклонение величин нормальных интервалов Я-Л

SD - стандартное отклонение

HF - дыхательные волны

LF - медленные волны первого порядка

VLF - медленные волны второго порядка

Подписано в печать 21.01.2015 г. Бумага ксероксная. Гарнитура Times New Roman. Печать на ризографе RZ-300 ЕР. Заказ №1937. Тираж 100.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ.

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.

15-9 18

2014250497