Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническое и патогенетическое значение системы перекисного окисления липидов и цитокинов у больных неалкогольным стеатогепатитом

На правах рукописи

МАЖИДОВ АЛИ ИБРАГИМОВИЧ

КЛИНИЧЕСКОЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СИСТЕМЫ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И ЦИТОКИНОВ У БОЛЬНЫХ НЕАЛКОГОЛЬНЫМ СТЕАТОГЕПАТИТОМ

14.00.05 -внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачкала-2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Маммаев Сулейман Нураттинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Тюрин Владимир Петрович, Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Калинин Андрей Викторович Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита состоится: «5» «марта» 2008 г. в 10 00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01, индекс - 105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава»

Автореферат разослан «^ 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор С.А. Матвеев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последние годы все больше внимание различных специалистов привлекает проблема неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) Становится все более очевидной ее актуальность, что определяется широким распространением данного заболевания, сложностью патогенеза, недостаточной эффективностью проводимого лечения и тяжестью осложнений, в том числе цирроза печени (Богомолов П О.и соавт, 2003, Буеверов АО, Маевская MB., 2003, Ивашкин В.Т и соавт., 2000, Хазанов А И , 2005, Van Hoek В , 2004)

НАСГ одна из форм неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), которая включает помимо него и жировую дистрофию печени [2, 187]. НАЖБП гесно ассоциирована с ожирением, сахарным диабетом 2 типа и гиперлипидемией [Дедов И.И и соавт, 2004, Marceau Р, 1998; Marchesini G, 1999) У 75% больных НАЖБП имеется сахарный диабет 2 типа или нарушение толерантности к глюкозе, у 20-80% -гиперлипидемия (Angulo Р, 2002, Caldwell SH. et al, 1999, Poonawala A, 2000) Максимальный риск развития НАЖБП отмечается у лиц с метаболическим синдромом. Распространенность НАЖБП в Северной Америке, Европе и Японии достигает 10-40% и имеет тенденцию к росту (Baskin ML et al, 2005, Lui L et al, 2004, Ludwig J et al., 1997; Rennie KL et al, 2005, Yumuk VD., 2005) Увеличение распространенности НАЖБП в развитых странах связывают с «эпидемией» ожирения В США на долю НАЖБП приходится 69% всех заболеваний печени В России НАЖБП предположительно страдают около 2/3 больных сахарным диабетом 2 типа (Богомолов П О и соавт , 2003, Marceau Р , 1998, Tolman KG et al, 2004)

Прогностическая значимость НАЖБП неоднозначна - жировая дистрофия характеризуется благоприятным течением с минимальным риском формирования фиброза печени Риск формирования цирроза печени при НАСГ остается неизвестным, в тоже время полагают, что до 25% криптогенных циррозов печени являются следствием НАСГ (Ивашкин В Т и соавт., 2000, Хазанов А.И , 2005; Angulo P. Et al, 1999, Caldwell SH et al., 1999, Kuntz E, 1999)

Одним из патогенетических процессов, ведущих к развитию стеатогепатита является «оксидативный стресс», запускающий процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) Продукты ПОЛ (альдегиды) способны повреждать мембраны гепатоцитов, активировать звездчатые клетки печени с развитием воспаления и

фиброза (Niemela О. et al, 1999; Pessayre D. et al, 2002) Но вместе с тем, у многих больных стеатоз печени никогда не прогрессирует до стадии воспалительно-некротических изменений и фиброза. Это позволяет предполагать, что для развития НАСГ требуется действие других факторов, разобщающих окисление и фосфорилирование, способствующих образованию реактивных форм кислорода (РФК) (Angulo Р , 2002, Pessayre D et al, 2002) Одними их таких факторов считается повышенная продукция цитокинов иммунокомпетентными клетками.

Цитокины представляют собой гормоноподобные белки, выполняющие функцию медиаторов межклеточных взаимодействий в иммунном ответе, репарации ткани, гемопоэзе (Возианов А Ф и соавт, 1998, Грачева Л.А., 1996, Roitt I et al., 1998)

Многочисленные экспериментальные данные и единичные клинические работы свидетельствуют о том, что провоспалительные и противовоспалительные цитокины, секретируемые преимущественно клетками макрофагальной системы и звездчатыми клетками интерлейкин -1 (IL-lß), IL-6, туморнекротизирующий фактор (TNFa), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор роста, трансформирующий фактор роста, вовлечены в контроль процессов повреждения, воспаления и репарации печени (Гейваццова НИ, 2001, Ковальчук JI.B, 1997, Маммаев С.Н, 2002, Blazejewski S et al, 1995; Friedman L.S, 1998, Kunura K. et al., 1999, Mäher J J. 1999, Taub R et al., 1999; Yamada Y. et al., 1998) В силу функциональных особенностей клеток-продуцентов и кинетики данных белков, повышенная продукция основных провоспалительных и противовоспалительных цитокинов может сопровождаться уловимым повышением их концентрации в сыворотке крови (Roitt I et al., 1998)

Анализ современной литературы показывает, что основная масса исследований направлена на изучение патогенетических процессов in vitro, тогда как клиническому изучению роли процессов ПОЛ и дисфункции системы цитокинов в развитии стеатогепатита уделяется недостаточное значение (Буеверов А.О., 2002, Ивашкин В Т, 1998, 2000; Хазанов А.И, 2004,2005; Angulo Р., 2002; Cayon A et al, 2003, Fannati F. et al., 2002; Pessayre D. et al., 2003; Pera N et al., 1999).

Цель исследовании

Оценить клиническую информативность характеристики продуктов перекисного окисления липидов и системы цитокинов сыворотки крови у больных неалкогольным стеатогепатитом.

Задачи исследования

1 Изучить содержание продуктов ПОЛ малонового диальдегида (МДА), антиоксидантной активности (АОА), цитокинов ТИИ-а, интерферона (ЮТ-у), 1Ь-4 сыворотки крови у больных с НАСГ.

2 Проанализировать связь сывороточных показателей МДА, АОА, цитокинов с основными клиническими, биохимическими и морфологическими характеристиками, определяющими активность и стадию НАСГ

3 Провести анализ взаимосвязи между показателями ПОЛ, АОА сыворотки крови и содержанием цитокинов у больных НАСГ

4 На основе полученных результатов оценить клиническое значение показателей МДА, АОА и цитокинов сыворотки крови у больных НАСГ и дать рекомендации по их практическому использованию

Научная новизна работы

Впервые на большом клиническом материале изучено состояние процессов ПОЛ, антиоксидантной защиты и системы цитокинов у больных НАСГ Установлено, что система ПОЛ и цитокинов сыворотки крови активизирована, и представляют ценную информацию для уточнения иммуно патогенеза НАСГ Доказано, что высокие показатели МДА и снижение АОА сыворотки крови отражают усиление процессов ПОЛ на фоне низкой антиоксидантной защиты организма у больных НАСГ Достоверно высокий уровень Т№-а, ШБ-у и низкий 1Ь-4 в сыворотке крови указывает на сдвиг в продукции цитокинов иммунокомпетентными клетками в сторону провоспалительных

Показано, что уровень МДА, АОА и провоспалительных цитокинов сыворогки крови имеют достоверную связь с основными клинико-лабораторными и морфологическими характеристиками НАСГ, определяющими активность и стадию заболевания

Выявлена достоверная связь уровня МДА, АОА, с одной стороны, и провоспалительных цитокинов сыворотки крови, с другой у исследованных больных НАСГ, что отражает взаимопотенциирующее действие продуктов ПОЛ, АОА и системы цитокинов при развитии стеатогепатита

Практическая значимость работы

Оценка показателей продуктов ПОЛ, АОА и системы цитокинов на основе определения МДА, ЮТ-а, 1№-у в сыворотке крови может служить дополнительным критерием для характеристики НАСГ Связи продуктов ПОЛ, АОА и провоспалительных цитокинов с клиническими,

лабораторными, морфологическими показателями больных НАСГ могут помочь в разработке дополнительных диагностических критериев Показано, что уровень АОА сыворотки крови имеет обратную достоверную связь со стадией фиброза больных НАСГ, что может служить информативным критерием для косвенной оценки фиброза печени (при наличии противопоказаний к проведению биопсии печени). Результаты данной работы, свидетельствующие об усилении процессов ПОЛ, снижении АОА, повышении сывороточной концентрации цитокинов у больных НАСГ, могут служить основой для разработки антиоксидантной, антицитокиновой стратегии в терапии, так как избыточное содержание провоспалительных цитокинов, МДА в тканях ассоциируется с цитотоксическими и деструктивными эффектами

1. Изучение системы перекисного окисления липидов и цитокинов у больных НАСГ на основе исследования МДА, АОА и ТОТ-а, ЮТ-у в сыворотке крови представляет ценную новую информацию для уточнения некоторых механизмов перехода стеатоза печени в стеатогепатит

2. Сывороточные показатели МДА, АОА и ТОТ-а, 1№-7 имеют достоверную связь с основными клинико-лабораторными характеристиками больных НАСГ, что свидетельствует о патогенетической обусловленности указанных параметров и служат предпосылкой для их практического использования с целью оценки активности стеатогепатита.

3. Взаимосвязанные изменения продуктов ПОД АОА и провоспалительных цитокинов у больных НАСГ служит предпосылкой для разработки ангаоксидашной, антицитокиновой терапии данной категории пациентов.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации и результаты исследования применяются для оценки активности стеатогепатита, прогноза и решения вопроса о тактике проводимой терапии больных НАСГ в гастроэнтерологическом, эндокринологическом, терапевтических отделениях Республиканской клинической больницы г Махачкалы. Д анные диссертационной работы используются при проведении занятий со студентами 6 курса и клиническими ординаторами на кафедре госпитальной терапии №1 ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Росздрава.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2005), Российской конференции «Гепашлогия сегодня» (Москва, 2005, 2006), на 4-й конференции иммунологов Урала (Уфа, 2005), на 10-й

Республиканской научно-практической конференции по гепатологии (Махачкала, 2005). Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры госпитальной терапии №1 Дагестанской государственной медицинской академии (4 сентября 2007 г, Махачкала) Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ Структура и ойьем диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 197 источника, в том числе 57 на русском и 140 на иностранном языках Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 таблицами, 36 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В исследование включено ПО больных НАСГ, находившихся на обследовании и лечении в гастроэнтерологическом, эндокринологическом, кардиологическом отделениях Республиканской клинической больницы, Медицинском центре «Гепар» (г Махачкала) в период с 2003-2006 год. В числе обследуемых было 43 (39,1%) мужчин и 67 (60,9%) женщин в возрасте от 29 до 65 лет (средний возраст 45±18 лет) Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц в возрасте от 25 до 48 лет (средний возраст 36±17 лет) Мужчины составили 12 (48%) человек, женщины -13 (52%) человек, не имевших клинических признаков острых и хронических заболеваний любой природы.

Пациенты обследованы по единому плану, который, в соответствии с задачами настоящего исследования, предусматривал проведение

-физикального, рутинного лабораторного и стандартных инструментальных (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия) исследований; -пункционной биопсии печени;

-исследование уровня МДА и общей АОА сыворотки крови, -исследования содержания цитокинов 1Ь-4, ТИРа, ЮТ-у в сыворотке крови

Диагноз устанавливали на основании клинического и физикального обследования, результатов дополнительных исследований, диффузных изменений печени по данным УЗИ. В исследование не включались пациенты, имеющие хронический вирусный гепатит В, С, Д,

злоупотребляющие алкоголем (отсутствие указаний на употребление алкоголя в дозе более 40 г чистого этанола в сутки), а также с аутоиммунными маркерами в диагностически значимом титре и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями различной природы

Чрескожная слепая биопсия печени по методу Menghim проведена у 69 (63%) больных НАСГ. Гистологическая картина оценивалась по критериям E.Brunt (2000) Степень (градация) поражения печени определяется по выраженности некровоспалительного процесса, стадия -по интенсивности развития фиброза

Для характеристики продуктов ПОЛ в сыворотке крови определяли уровень МДА по реакции с тиобарбитуровой кислотой (Андреева Л М. и соавт., 1998) Общая АОА определялась по торможению окисления МДА при инкубации модельной системы при 37° в течение 60 мин (Андреева Л М и соавт., 1998)

Концентрацию цитокинов TNFa, INF-y, IL-4 в сыворотке крови больных НАСГ и пациентов контрольной группы определяли методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест-наборов фирмы «Вехтор-Бест, Новосибирск» (Россия)

Статистическая обработка данных проводилась с использованием критерия Стьюдента, корреляционного анализа по Пирсону. Полученные результаты также анализировались при помощи статистической программы Excel. Использованы стандартные методы описательной статистики, дисперсионного и регрессионного анализа За уровень достоверности статистических показателей принято р<0,05. Подученные результаты

Характерными клиническими проявлениями у исследованных больных НАСГ явились наличие астенических проявлений различной степени выраженности - у 35 (32%) больных, субфебрильной температуры - у 8 (7%), синдрома желудочной диспепсии - у 31 (28%), желтухи - у 31 (28%), геморрагического синдрома - у 10 (9%) больных.

Из объективных симптомов у больных НАСГ следует отметить следующие: избыточная масса тела - у 86 (78%) больных (средний ИМТ составил 35,3±4,1 кг\м2), окружность талии у мужчин составила 108,3±5,9 см, у женщин 98,6±7,8 см, лимфаденопатия - у 19 (17%), увеличение печени - у 96 (87%) и селезенки у 15 (14%) больных Повышение уровня АД установлено у 16 (15%) больных в общей группе, у пациентов с избыточной массой тела у 26 (30%) Выраженность данных симптомов условно оценивалась в баллах

Результаты биохимического анализа крови показали следующие результаты. Активность сывороточных трансаминаз была практически нормальной (до 1,5 норм) у 55 (50%), незначительно повышенной (1,5-3 норм) - у 38 (35%) и умеренно повышенной (3-5 норм) - у 17 (15%) больных. Повышение уровня билирубина выявлена у 19 (17%) пациентов, щелочной фосфатазы - у 18 (16%) и у-ГТП (до 1,5 норм) у 23 (21%), нарушение белковоеинтетической функции печени - у 15 (14%) больных. Нарушенная толерантность к глюкозе обнаружена у 16 (15%) больных, наличие сахарного диабета 2 типа у 21 (19 %) пациентов, причем все пациенты имели избыточную массу тела. Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия) установлена у 39 (35%), в группе с избыточной массой тела нарушения липидного обмена отмечены у 53 (61%) больных.

Распределение больных НАСГ по степени выраженности некровоспалительного процесса, согласно результатам биопсии печени, представлено на рисунке 1. При этом установлено, что 1 степень (умеренная) стеатоза и воспаления наблюдалась у 19 (28%) и у 41 (59%) больных, 2 степень (средняя) у 38 (55%) и у 19 (28%) и 3 степень (тяжелая) у 12 (17 %) и у 9 (13%) больных, соответственно. У 35 (51%) исследованных больных обнаружена 1 стадия фиброза, у 24 (35%) -2 стадия, у 6 (9%) -3 стадия и у 4 (5%) - 4 стадия фиброза (Рис.2).

Рис. 1. Распределение больных НАСГ по степени выраженности стеатоза и воспаления печени по данным биопсии (по Е.Вгагй)

□ стеатоз

□ воспаление

Рис.2. Распределение больных НАСГ по стадиям фиброза по данным биопсии печени

Ш1 стадия -51% В 2 стадия-35%

□ 3 стадия-9%

□ 4 стадия-5%

Изучение возможной взаимосвязи между клиническими и лабораторными признаками, характеризующими НАСГ позволило установить наличие достоверной прямой связи:

* длительности заболевания, с одной стороны и выраженности астенического синдрома, стадии фиброза, с другой (i=0,47, i=0,45, соответственно);

*выраженносги астенического синдрома, с одной стороны и активности цитолитичееких ферментов, с другой (г^0,52);

*ИМТ, с одной стороны и содержания триглицеридов крови, степени стеатоза печени, с другой (г=0,49, г=0,53, соответственно).

Таким образом, наиболее характерными клиническими симптомами НАСГ по результатам проведенного нами исследования явились: женский пол, избыточная масса тела, увеличение размеров печени, изменение липидного спектра крови, повышение сахара в крови и увеличение цитолитичееких ферментов. Морфологическая картина печени характеризовалась жировой дистрофией гепатоцитов, внутридольковой воспалительной инфильтрацией и фиброзом.

Полученные нами клинико-лабораторные особенности НАСГ не противоречат литературным данным (Ивашкин В.Т. и соавт., 2000; Карнейро де Мура М., 2001; Хазанов А.И., 2004, 2005; Angulo Р., 2002; Burt AD. et al., 1998; James O. et al., 1999; Kuntz E., 1999).

В последние годы большое внимание уделяется изучению патогенеза НАСГ, а именно, факторам, способствующим переходу стеатоза в стеатогепатит. При всем многообразии выделенных этиологических факторов НАСГ, основными патогенетическими механизмами являются: оксидативный стресс и ПОЛ; эндотоксин/ TNF-a -опосредованное повреждение печени (Буеверов А.О., 1998, 2002, 2003; Ярилин А.А., 1999; Angulo Р., 2002; Niemela О. et al., 1995; Pessayre D. et al., 2002). Продукты

ПОЛ (альдегиды) способны повреждать мембраны гепатоцитов, активировать звездчатые клетки печение развитием воспаления и фиброза (РеББауге Э. е1 а1., 2002).

Для характеристики продуктов ПОЛ нами изучено содержание МДА и общей АОА сыворотки крови у исследованных больных НАСГ. Уровень МДА был повышен у 73 (66%) больных, у 37 (34 %) не отличался от соответствующих показателей в группе контроля. Показатель АОА сыворотки крови у 65 (59%) больных был понижен, у 25 (23%) больных повышен и у 20 (18%) не отличался от соответствующего показателя здоровых лиц. Средние значения МДА и АОА сыворотки крови были достоверно изменены по сравнению с таковыми показателями контрольной группы (таблица 1).

Таблица 1.

Содержание МДА и АОА в сыворотке крови у больных НАСГ

(х±т).

Показатель ЗДОРОВЫЕ (п=25) БОЛЬНЫЕ (п=110)

МДА (мкмоль/л) 7,04 ±1,6 17,46 ±2,9**

АОА (%) 60,7 ±6,8 37,2 ±4,5*

Примечание: * р<0,05, **р<0,01 по сравнению с контрольной группой.

При изучении зависимости уровня МДА сыворотки крови от клинико-лабораторных характеристик больных НАСГ нами установлено наличие достоверной прямой связи данного показателя: *с длительностью заболевания (г=0,39); *с увеличением размеров печени ( г=0,37); *с количеством сахара крови (г=0,36); *с содержанием АЛТ крови (1=0,45); *со степенью стгатоза печени (г=0,49) (Рис.3).

Рис. 3. Корреляционная зависимость уровня МДА от степени стеатоза печени

При сопоставлении показателя общей АОА сыворотки крови с клинико-лабораторными параметрами больных НАСТ выявлена статистически значимая обратная связь данного показателя:

*с длительностью заболевания (г=-0,41); *с ИМТ (г=-0,38);

*с содержанием триглицеридов крови (г=-0,46); *со степенью воспаления (г=-0,56); ♦со стадией фиброза (г=-0,45) (Рис.4).

Рис.4. Корреляционная зависимость уровня АОА сыворотки крови от стадии фиброза у больных НАСГ

Таким образом, по результатам нашего исследования можно предположить, что усиление процессов ПОЛ у больных НАСГ может быть обусловлено падением уровня тканевых антиоксидантов, так и блокированием путей восстановления их окисленных форм (Chalini V.K. et al., 1987; Chan S.V. et al„ 1987; Cross C.E. et al., 1987; Jackson J.H. et al., 1987; Stater T.F., 1987). Наличие отрицательной достоверной связи между уровнем АОА и стадией фиброза печени указывает на то, что продукты ПОЛ играют важную роль в фиброгенезе при заболеваниях печени, активируя звездчатые клетки и повышая синтез коллагена миофибробластами (Bumgardner G.L. et al., 1998; Garcia-Trevijano E.R. et al., 1999; Whalen R. et al., 1999). В процессе активации звездчатых клеток наблюдается снижение активности глутатион-8-трансфераз, что делает их более чувствительными к профиброгенным влияниям продуктов ПОЛ (Whalen R. et al., 1999).

Для развития НАСГ помимо окислительного стресса требуется дополнительный фактор, способный инициировать ПОЛ, приводящий к появлению некрозов и вторичного воспаления (Day СР. et al., 1998). Считается, что цитокины, выработка которых индуцируется под влиянием эндотоксинов, включая TNF-a и некоторые TNF-индуцибельные цитокины, такие, как IL-6, IL-8 и др., также вовлечены в патогенез НАСГ

и последующего развития цирроза (Tilg Н, et al, 2000)

У И 0 обследованных больных НАСГ исследовано содержание в сыворотке крови TNF-a, INF-y и IL-4 При этом установлено, что концентрация TNF-a в сыворотке крови была повышена у 65% больных, у 21% была снижена и у 14% пациентов не отличалась от таковых в группе контроля. Содержание INF-y в сыворотке крови у 76% больных было повышено, у 13% было снижено и у 11% больных не отличалось от соответствующих значений контрольной группы Средние концентрации TNF-a и INF-y были достоверно повышены от таковых значений в группе контроля (р<0,05, р<0,01, соответственно)

Содержание IL-4 в сыворотке крови было снижено у 46% больных, у 29% пациентов было повышено и у 25% больных не отличалось от такового показателя в группе контроля. Средняя концентрация IL-4 в сыворотке крови у исследованных больных НАСГ достоверно не отличалось от соответствующего значения контрольной группы (р>0,05) (таблица 2).

Высокое содержание TNF-a и INF-y в сыворотке крови у больных НАСГ указывает на сдвиг в продукции цитокинов в сторону провоспалительных. Вероятными индукторами секреции указанных цитокинов могут служить эндотоксины, а также РФК и продукты ПОЛ При изучении состояния кишечной микрофлоры у пациентов с НАСГ установлено достоверное повышение количества аэробов и низкие количества кишечной палочки и лактобактерий по сравнению со здоровыми лицами (Никитин И Г и соавт, 2002)

Таблица 2

Содержание цитокинов в сыворотке крови у больных НАСГ, х ± m

Группа обследованных TNF-a (пг/мл) INF-y (пг/мл) IL-4 (пг/мл)

Больные НАСГ (п= 110) 346,2 ± 32,4* 458,2 ±53,1** 153,3 ± 19,9

Контрольная группа (п=25) 102,1± 25,6 167,3+38,1 93,5±16,9

Примечание, * р<0,05, **р<0,01 по отношению к контролю.

При сопоставлении уровня цитокинов сыворотки крови с одной стороны, и основных кпинико-лабораторных признаков НАСГ, с другой стороны нами установлено наличие достоверной прямой связи ТИР-а и П^-у

*с выраженностью астенического синдрома (г=0,38 и г=0,46, соответственно),

*с показателем ИМТ (г=0,35 и г=0,53, соответственно); *с увеличением размеров печени (г=0,37 для ТЫР-а); *с концентрацией холестерина крови (г=0,37 и г=0,41, соответственно);

*с активностью АЛТ, АСТ (г=0,39, г=0,37 и г= 0,59, г=0,43, соответственно);

* со степенью стеатоза и долькового воспаления (г=0,56, г= 0,43 и г=0,41, г=0,63, соответственно) (Рис.5 и 6).

При сопоставлении показателей исследованных цитокинов сыворотки крови со стадией фиброза достоверной корреляционной связи нами не обнаружено (р>0,05).

Лицам с избыточной массой тела, гиперлипидемией, инсулиннезависимым сахарным диабетом свойственна

инсулинорезистентность - ключевое патогенетическое звено в развитии НАСГ (Дедов И.И. и соавт., 2004; Ушкалова Е.А., 2005). Провоспалительные цитокины, в частности ТОТ-а могут участвовать в реализации механизма инсулинорезистентности, посредством угнетения синтеза липопротеинкиназы, что ведет к расходованию запасов жира и потере массы тела (Возианов А.Ф. и соавт., 1998; Кетлинский С. А. и соавт., 1995). Повышенная мобилизация СЖК из жировых депо под воздействием ТОТ-а способствует накоплению жира в ткани печени, на что, косвенно, указывают полученные нами корреляционные взаимосвязи между провоспалительными цитокинами, с одной стороны, и показателями липидного обмена, степенью стеатоза, с другой.

Рис. 5. Корреляционная зависимость уровня ТОТ-а и ШР-у сыворотки крови со степенью стеатоза печени у больных НАСГ

пг/мл

и

чиц

400 350 300 250 200 150 100 50

-432-

453.

"322

354

вмума

—И

□ уровень ТЫР-а

□ уровень ^Р-у

1 ст.

2 ст.

3 ст.

Рис.6. Корреляционная зависимость уровня ТОТ-а и ЮТ-у сыворотки крови с выраженностью долькового воспаления печени у больных НАСГ

ElypoBenbTNF-а DypoBeHblNF-y

Гибель гепатоцитов при патологии может происходить путем некроза и апоптоза. Установленные нами корреляционные взаимосвязи между уровнями TNF-a, INF-y и содержанием цитолитических ферментов, морфологическими изменениями печени указывает на участие обоих механизмов в повреждении печени. TNF-a при участии INF-y способен оказывать прямое цитотоксическое действие на гепатоциты (Xu Y. et al., 1998). Активированные CTL и NK-клетки являются основными продуцентами TNF-a, INF-y, а также выделяют перфорины и гранзимы, участвующиеся в реализации секреторного механизма апоптоза гепатоцитов (Ярилин А.А. и соавт., 2000; Rodella L. et al., 1998 Roitt I. et al., 1998).

Учитывая, что аутокринная активация системы мононуклеарных фагоцитов под влиянием TNF-a сопровождается выработкой избыточных количеств РФК и оксида азота (NO), обладающих цитотоксическим эффектом (Лукина Б.А., 1998; Simpson K.J. et al., 1997; Xu Y. et al., 1998), нами проведено сопоставление уровня исследованных цитокинов и показателей МДА, АОА у больных НАСГ. При этом выявлено наличие достоверной прямой связи концентрации TNF-a и INF-y, с одной стороны и содержания МДА, с другой (г=0,47и г= 0,59, соответственно) (рис.7); отрицательной связи показателя TNF-a и INF-y, с одной стороны, и содержания АОА, с другой (г=-0,44 и г=-0,56, соответственно).

Рис.7. Корреляционная зависимость между уровнем ТЫР-а, ШР-у и содержанием МДА в сыворотке крови у больных НАСГ

о • -

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что одним из факторов, способствующих переходу стеатоза печени в стеатогепатит является усиление процессов ПОЛ и оксидативного стресса, что, в свою очередь, может быть обусловлено падением антиоксидантной защиты у больных НАСГ. Усугублению повреждения печени и развитию фиброзных изменений, по-видимому, способствует и сдвиг в продукции цитокинов в сторону провоспалительных. Эти патологические реакции приводят к некрозам гепатоцитов и развитию воспалительной клеточной инфильтрации, как в портальных трактах, так и в дольках. Продукты ПОЛ, некрозы гепатоцитов, провоспалительные цитокины являются активаторами звездчатых клеток. Их стимуляция сопровождается избыточной продукцией компонентов соединительной ткани с развитием перисинусоидального фиброза, а при длительном сохранении процесса -формированию цирроза печени.

ВЫВОДЫ

1. Определение продуктов перекисного окисления липидов, антиоксидантной активности и цитокинового профиля сыворотки крови у больных неалкогольным стеатогепатитом представляет ценную новую информацию для уточнения некоторых механизмов перехода стеатоза печени в стеатогепатит.

2. Сывороточная концентрация малонового диальдегида, туморнекротизирующего фактора-альфа, интерферона-гамма у больных неалкогольным стеатогепатитом достоверно повышена, а уровень общей антиоксидантной активности достоверно снижен по сравнению с таковыми значениями контрольной группы.

3 У больных неалкогольным стеатогепатитом сывороточная концентрация малонового диальдегида, общей антиоксидантной активности, туморнекротизирущего фактора-альфа, интерферона-гамма имеет достоверную связь с основными клиническими (длительностью заболевания, увеличения печени), лабораторными (активность сывороточных трансаминаз, триглицерида, общего холестерина, сахара) и морфологическими (степень стеатоза, воспаления, фиброза печени) характеристиками заболевания.

4 Сывороточная концентрация малонового диальдегида, общей антиоксидантной активности у больных неалкогольным стеатогепатитом имеет достоверную связь с содержанием туморнекротизирующего фактора-альфа и интерферона-гамма, что свидетельствует о взаимопотенцирующем действии продуктов перекисного окисления липидов и системы провоспалительных цитокинов при развитии стеатогепатита

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение продуктов перекисного окисления липидов, антиоксидантной активности и цитоки нового профиля сыворотки крови может использоваться для косвенной оценки активности неалкогольного стеатогепатита

2 Сывороточная концентрация продуктов перекисного окисления липидов, общей антиоксидантной активности и системы цитокинов имеет достоверную связь с основными клиническими, лабораторными и морфологическими показателями неалкогольного стеатогепатита В клиническую практику может быть рекомендованы следующие лабораторные тесты

a) определение малонового диальдегида, общей антиов сидантной

активное ги сыворотки крови;

b) исследование концентрации туморнекротизирующего фактора-альфа и ингерферона-гамма в сыворотке крови

Из исследований исключаются лица с островоспалительными и деструктивными процессами (операции, травмы, гнойно-некротические процессы), так как изменения функциональных показателей в данных случаях будут отражать активность установленных островоспалительных или репаративных процессов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цитокины при неалкогольном стеатогепатите. // Материалы республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» Махачкала -2004 -с.60-62 (соавт • Маммаев С.Н, Багомедова Н.В , Агаева 3 А.)

2. Цитокиновая система при неалкогольном стеатогепатите // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2005. - Т XV - Прил 24 «Материалы X Российской конференции «Гепатология сегодня» - с 51 (соавт . Маммаев С Н., Багомедова Н В., Богомолов П О, Абакарова Г Г, Халимова З.А )

3 Перекисное окисление липидов и цитокины при неалкогольном стеатогепатите // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2005 - Т XV. - Прил 24 «Материалы X Российской конференции «Гепатология сегодня» — с 52.(соавт,- Маммаев С.Н, Багомедова Н В , Богомолов П О , Абакарова Г Г., Халимова 3 А., Кличханов Н К )

4. Система цитокинов и состояние перекисного окисления липидов при неалкогольном стеатогепатите. // Труды IV Конференция иммунологов Урала «Актуальные проблемы фундаментальной и клинической иммунологии и аллергологии» -2005 -с.71-72 (соавт. Маммаев С.Н., Багомедова Н В , Абакарова Г.Г, Халимова 3 А, Кличханов Н.К., Саидов М.Б., Мурадова В Р.)

5. Цитокины и состояние перекисного окисления липидов при неалкогольном стеатогепатите // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии - 2005 -№19 -с 156. (соавт . Маммаев С Н, Багомедова Н В, Абакарова Г Г, Халимова 3 А., Кличханов Н.К., Саидов М Б, Мурадова В Р.)

6. Участие цитокинов в патогенетических процессах, ведущих к развитию неалкогольного стеатогепатита. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2005. - Т XV. - Прил. 26 «Материалы XI Российской Гастроэнтерологической недели» - № 5. - с 77 (соавт. Маммаев С Н, Багомедова Н В , Богомолов П О., Абакарова Г Г, Халимова 3 А., Кличханов Н.К )

7 Система цитокинов у больных неалкогольным стеатогепатитом // Сборник научных трудов X республиканской научно-практической конференции. Актуальные вопросы гепатологиигновое в диагностике и терапии. Махачкала -2005.-С.207-211 (соавт. Хасаев

А Ш , Маммаев С Н, Багомедова Н В , Абакарова Г Г , Халимова ЗА)

8. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная активность сыворотки крови у больных неалкогольным стеатогепатитом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2006 - Т XVI - Прил 27 «Материалы XI Российской конференции «Гепатология сегодня» -2006г - № I -с71(соавт Маммаев СН, Халимова ЗА, Богомолов ПО, Багомедова Н В , Кличханов Н К, Халилов Р А, Абакарова Г Г, Каримова А М )

9. Влияние метформина на перекисное окисление липидов (ПОЛ) и систему цитокинов у больных неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2006. - Т XVI - Прил. 27 «Материалы XI Российской конференции «Гепатология сегодня» -2006г - № 1 -с 70 (соавт Маммаев С Н, Богомолов П О., Халимова 3 А, Багомедова Н В , Ильясова Т Э , Каримова А М )

10 Нарушение баланса в цитокиновой системе у больных неалкогольным стеатогепатитом // Сборник материалов Республиканской научно-практической конференции, посвященный 90- летию проф Максудова М М, Махачкала - 2006 -С 390-396 (соавт.. Хасаев А Ш , Маммаев С Н., Багомедова Н В , Каримова А М, Халимова ЗА)

11 Цитокиновая система при неалкогольном стеатогепатите // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2007. - T.XVII -с 35-39 (соавт : Маммаев С Н, Багомедова Н В , Богомолов П О , Абакарова Г Г, Халимова ЗА)

12 Показатели цитокиновой системы у больных неалкогольным стеатогепатитом // Вестник национального медико-хирургического центра им НИ Пирогова, 2007 - Т2 - №2 - с 77-80 (соавт Маммаев С.Н., Халимова З.А., Каримова А.М.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА — антиоксвдантная активность

АОС - антиоксидантная система

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

МДА - малоновый диальдегид

НАЖБП - неалкогольная жировая болезнь печени

НАСГ - неалкогольный стеатогепатат

ПОЛ - перекисное окисление липвдов

РФК - реактивные формы кислорода

СЖК - свободные жирные кислоты

СМФ - система мононуклеарных фагоцитов

СР - свободные радикалы

СТЬ — циготоксические лимфоциты

Ц-4 - интерлейкин -4

1№-у - интерферон-гамма

ЫК — летки киллеры

ТЬ - лимфоциты хелперы

Формат 60x84 1/16 Печать ризографная Бумага № 1 Гарнитура Тайме Уел печ л - 1,25 изд печ л -1,25 Заказ-84-107 Тираж 100 экз Отпечатано в ООО «Деловой мир» Махачкала, ул Коркмасова, 35а

Актуальность исследования.

В последние годы все больше внимание различных специалистов привлекает проблема неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). Становится все более очевидной ее актуальность, что определяется широким распространением данного заболевания, сложностью патогенеза, недостаточной эффективностью проводимого лечения и тяжестью осложнений, в том числе цирроза печени [2, 4, 17, 47, 152, 187].

НАСГ одна из форм неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), которая включает помимо него и жировую дистрофию печени [2, 187].

НАЖБП тесно ассоциирована с ожирением, сахарным диабетом 2 типа и гиперлипидемией [13, 135, 136]. У 75% больных НАЖБП имеется сахарный диабет 2 типа или нарушение толерантности к глюкозе, у 20-80% -гиперлипидемия [62, 76, 155]. Максимальный риск развития НАЖБП отмечается у лиц с метаболическим синдромом. Распространенность НАЖБП в Северной Америке, Европе и Японии достигает 10-40% и имеет тенденцию к росту [67, 126, 127, 159, 196]. Увеличение распространенности НАЖБП в развитых странах связывают с «эпидемией» ожирения. В США на долю НАЖБП приходится 69% всех заболеваний печени. В России НАЖБП предположительно страдают около 2/3 больных сахарным диабетом 2 типа [2, 135, 182].

Прогностическая значимость НАЖБП неоднозначна - жировая дистрофия характеризуется благоприятным течением с минимальным риском формирования фиброза печени. Риск формирования цирроза печени при НАСГ остаётся неизвестным, в тоже время полагают, что до 25% криптогенных циррозов печени являются следствием НАСГ [17, 47, 63, 76, 122].

Одним из патогенетических процессов, ведущих к развитию стеатогепатита является «оксидативный стресс», запускающий процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ). Продукты ПОЛ (альдегиды) способны повреждать мембраны гепатоцитов, активировать звездчатые клетки печени-с развитием воспаления и фиброза [150, 152]. Но вместе с тем, у многих больных стеатоз печени никогда не прогрессирует до стадии воспалительно-некротических изменений и фиброза. Это позволяет предполагать,,что для развития НАСГ требуется действие других факторов, разобщающих окисление и фосфорилирование, способствующих образованию реактивных форм^кислорода (РФК) [62, 152]. Одними их таких факторов считается повышенная продукция цитокинов иммунокомпетентными клетками.

Цитокины представляют собой гормоноподобные белки, выполняющие функцию- медиаторов' межклеточных взаимодействий в иммунном ответе, репарации ткани, гемопоэзе [8, 12, 164]. 1 .

Многочисленные экспериментальные данные и единичные клинические работы свидетельствуют о том, что провоспалительньте и противовоспалительные цитокины, секретируемые преимущественно клетками макрофагальной системы и звездчатыми клетками интерлейкин -1 (IL-1J3), IL-6, туморнекротизирующий фактор (TNFa), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор роста, трансформирующий фактор роста, вовлечены в контроль процессов повреждения, воспаления и репарации печени [10, 24, 30, 69, 99, 117, 132, 179, 194]. В силу функциональных особенностей клеток-продуцентов и кинетики данных белков, повышенная продукция основных провоспалительных и противовоспалительных цитокинов может сопровождаться уловимым повышением их концентрации в сыворотке крови [164].

Анализ современной литературы показывает, что основная масса исследований направлена на изучение патогенетических процессов in vitro, тогда как клиническому изучению роли процессов ПОЛ и дисфункции системы цитокинов в развитии стеатогепатита уделяется недостаточное значение [5,16, 17,47,48, 62, 64, 77, 90, 153, 154].

Цель работы: оценить клиническую информативность характеристики продуктов ПОЛ и системы цитокинов сыворотки крови у больных с НАСГ.

Задачи исследования.

1. Изучить содержание продуктов ПОЛ: малонового диальдегида (МДА), антиоксидантной активности (АОА); цитокинов: TNF-a, интерферона -у (INF-y), IL-4 сыворотки крови у больных с НАСГ.

2. Проанализировать связь сывороточных показателей МДА, АОА, цитокинов с основными клиническими, биохимическими и морфологическими характеристиками, определяющими активность и стадию НАСГ.

3. Провести анализ взаимосвязи между показателями ПОЛ, АОА сыворотки крови и содержанием цитокинов у больных НАСГ.

4. На основе полученных результатов оценить клиническое значение показателей МДА, АОА и цитокинов сыворотки крови у больных НАСГ и дать рекомендации по их практическому использованию.

Научная новизна.

Впервые на большом клиническом материале изучено состояние процессов ПОЛ, антиоксидантной защиты и системы цитокинов у больных НАСГ. Установлено, что система ПОЛ и цитокинов сыворотки крови активизирована, и представляют ценную информацию для уточнения иммунопатогенеза НАСГ. Доказано, что высокие показатели МДА и снижение АОА сыворотки крови отражают усиление процессов ПОЛ на фоне низкой антиоксидантной защиты организма у больных НАСГ. Достоверно высокий уровень TNF-a, INF-y и низкий IL-4 в сыворотке крови указывает на сдвиг в продукции цитокинов иммунокомпетентными клетками в сторону провоспалительных.

Показано, что уровень МДА, АОА и провоспалительных цитокинов сыворотки крови имеют достоверную связь с основными клинико-лабораторными и морфологическими характеристиками НАСГ, определяющими активность и стадию заболевания.

Выявлена достоверная связь уровня-МДА, АОА, с одной стороны, и провоспалительных цитокинов сыворотки крови, с другой у исследованных больных НАСГ, что отражает взаимопотенцирующее действие продуктов ПОЛ, АОА и системы цитокинов при развитии стеатогепатита.

Практическая значимость.

Оценка показателей продуктов ПОЛ, АОА и системы цитокинов на основе определения МДА, TNF-a, INF-y в сыворотке крови может служить дополнительным критерием, для характеристики НАСГ. Связи продуктов ПОЛ, АОА и провоспалительных цитокинов с клиническими, лабораторными, морфологическими, показателями больных НАСГ могут помочь в разработке дополнительных диагностических критериев. Показано, что уровень, АОА сыворотки крови имеет обратную достоверную связь со стадией фиброза больных НАСГ, что может служить информативным критерием для косвенной оценки фиброза печени (при наличии противопоказаний к проведению биопсии печени). Результаты данной работы, свидетельствующие об усилении процессов ПОЛ, снижении АОА, повышении-сывороточной концентрации цитокинов у больных НАСГ, могут служить основой для разработки антиоксидантной, антицитокиновой стратегии в терапии, так как избыточное содержание провоспалительных цитокинов, МДА в тканях ассоциируется с цитотоксическими и деструктивными эффектами.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения диссертации и результаты исследования применяются для оценки активности стеатогепатита, прогноза и решения вопроса о тактике проводимой терапии больных НАСГ в гастроэнтерологическом, эндокринологическом, терапевтических отделениях Республиканской клинической больницы г.Махачкалы. Данные диссертационной работы используются при проведении занятий со студентами 6 курса и клиническими ординаторами на кафедре госпитальной терапии №1ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Росздрава. Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. изучение системы перекисного окисления липидов и цитокинов у больных НАСГ на основе исследования МДА, АОА и TNF-a, INF-y в сыворотке крови представляет ценную новую информацию для уточнения некоторых механизмов перехода стеатоза печени в стеатогепатит.

2. сывороточные показатели МДА, АОА и TNF-a, INF-y имеют достоверную связь с основными клинико-лабораторными характеристиками больных НАСГ, что свидетельствует о патогенетической обусловленности указанных параметров- и- служат предпосылкой для их практического использования с целью оценки активности стеатогепатита.

3. взаимосвязанные изменения продуктов ПОЛ, АОА и провоспалительных цитокинов у больных НАСГ служит предпосылкой для разработки антиоксидантной, антицитокиновой терапии данной категории пациентов. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 6 в «Российском журнале гастроэнтерологии, гепатологии; колопрокгологии» и 1 в «Вестнике национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова», входящих в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК Министерства образования и науки России, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов,

ВЫВОДЫ

1. Определение продуктов перекисного окисления липидов, антиоксидантной активности и цитокинового профиля сыворотки крови у больных неалкогольным стеатогепатитом представляет ценную новую информацию для уточнения некоторых механизмов перехода стеатоза печени в стеатогепатит.

2. Сывороточная концентрация малонового диальдегида, туморнекротизирующего: фактора-альфа, интерферона-гамма у больных неалкогольным стеатогепатитом достоверно повышена, а уровень общей* антиоксидантной активности достоверно снижен по сравнению с таковыми значениями здоровых лиц контрольной группы.

3; У больных неалкогольным стеатогепатитом сывороточная концентрация малонового диальдегида, общей; антиоксидантной активности, туморнекротизирущегб фактора-альфа, интерферона-гамма имеет достоверную связь с основными клиническими (длительностью заболевания, увеличения печени), лабораторными, (активность сывороточных трансаминаз, триглицеридов, общего холестерина^ сахара) и морфологическими (степень стеатоза, воспаления, фиброза печени) характеристиками заболевания.

4. Сывороточная? концентрация малонового диальдегида, общей антиоксидантной активности у больных неалкогольным стеатогепатитом имеет достоверную связь с содержанием туморнекротизирующего фактора-альфа и интерферона-гамма, что свидетельствует о взаимопотенциирующем действии продуктов перекисного^ окисления липидов и системы провоспалительных цитокинов при развитии стеатогепатита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение продуктов перекисного окисления липидов, антиоксидантной активности и цитокинового профиля сыворотки крови может использоваться для косвенной оценки активности неалкогольного стеатогепатита.

2. Сывороточная концентрация продуктов перекисного окисления липидов, общей антиоксидантной активности и системы цитокинов имеет достоверную связь с основными клиническими, лабораторными и морфологическими показателями неалкогольного стеатогепатита. В клиническую практику может быть рекомендованы следующие лабораторные тесты: а) определение малонового диальдегида, общей антиоксидантной активности сыворотки крови; б) исследование концентрации туморнекротизирующего .фактора-альфа и интерферона-гамма в сыворотке крови.

Из исследований исключаются лица с островоспалительными и деструктивными процессами (операции, травмы, гнойно-некротические процессы), так как изменения функциональных показателей в данных случаях будут отражать активность установленных островоспалительных или репаративных процессов.