Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Сравнительная характеристика клинических и социальных предикторов противоправного поведения психически больных - городских и сельских жителей (по данным Московской обл.)

На правах рукописи

Сарадасева Аэлита Растиславовна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ ПРЕДИКТОРОВ ПРОТИВОПРАВНОГО ПОВЕДЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ - ГОРОДСКИХ И СЕЛЬСКИХ ЖИТЕЛЕЙ (по данным Московской области)

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2007

003061517

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Хамитов Рустем Радикович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Карпов Апатолий Михайлович доктор медицинских наук, профессор

Чуркип Александр Александрович

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Защита диссертации состоится

_час на заседании диссертационного совета К 208 034 01 при ГОУ

ВПО "Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу 420012, г Казань, ул Бутлерова, д 49

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу 420012, г Казань, ул Бутлерова, д 496

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, професса

В.Х. Фазылов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ. Проблема общественно опасного поведения психически больных относится к числу наиболее актуальных в психиатрии Это обусловлено возрастающей частотой противоправных действий, совершаемых психически больными от 1% до 20% по отдельным видам преступлений (Карпов АС , 1994, Дмитриева ТБ , 1997, 2000) Кроме того, в последние годы в России одновременно с общим ростом преступности отмечается рост правонарушений среди психически больных Сложная социальная ситуация в обществе отражается не только на распространенности, характере клинических проявлений, течении психических расстройств, но и на формах поведения лиц, страдающих психической патологией, способствуя совершению больными криминальных действий Вместе с тем, резкое изменение социально-экономической ситуации в России поставило перед психиатрами целый ряд новых задач в сфере профилактики общественно опасных действий у психически больных (3 Б Положая, 1999) В последние годы отмечается интенсивная миграция психически здоровой части населения в город и, как результат, в сельской местности наблюдается "накопление" общей численности больных с психическими заболеваниями (Голенков А В , 1998) К тому же, в сельской местности есть определенные трудности выявления душевнобольных, организации психиатрической и реабилитации психически больных, совершивших общественно опасные действия В этих условиях особое значение приобретают выявление социальных факторов, способствующих формированию общественно опасного поведения психически больных в различных социальных условиях, в том числе тех, которые определяются их постоянным местом жительства Однако данные вопросы остаются еще недостаточно изученными, что препятствует оптимизации психиатрической помощи, снижает эффективность работы по профилактике общественно опасных действий психически больных

К настоящему времени создано самостоятельное направление, рассматривающее теоретические аспекты детерминации опасного поведения душевнобольных (Кондратьев Ф В , 1977—1991, Мальцева М.М., Котов В.П , 1980-1995, Хамитов Р Р., 1999-2004) Накоплен большой материал по многофакторному исследованию взаимо-

связей клинических и социально-демографических данных с механизмами опасного поведения психически больных и способами реализации противоправных действий Однако сведений об их относительной распространенности в различных социальных группах не приводилось, не делалось попыток и их систематизации Вместе с тем это является необходимым компонентом при составлении прогноза и планировании дифференцированных профилактических мероприятий опасного поведения больных Таким образом, недостаточная научная разработанность проблемы и ее высокая медико-социальная значимость определяют актуальность настоящего исследования

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: комплексное изучение клинических особенностей и социально-демографических факторов, влияющих на формирование опасного поведения психически больных, совершивших противоправные действия, на основе сравнительного анализа контингента городских и сельских жителей

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) изучить клиническую и социально-демографическую структуры психически больных, городских и сельских жителей, совершивших противоправные деяния,

2) выявить общие и специфические особенности клинических и социально-демографических факторов, способствующих криминальному поведению психически больных, проживающих в городской и сельской местности,

3) выявить взаимосвязи характера противоправных действий психически больных, городских и сельских жителей с их клиническими и социально-демографическими особенностями,

4) разработать основные методические подходы к прогнозированию противоправных действий психически больных — сельских жителей,

5) разработать рекомендации по дифференцированной профилактике противоправных действий психически больных, проживающих в городской и сельской местности с учетом их клинических особенностей и влияния различных социальных факторов

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1) Контингента психически больных в Московской области, совершившие общественно опасные действия, имеют ряд демографических и социальных особенностей в зависимости от по-

стоянного места проживания — в городской или сельской местности

2) Психически больные, проживающие в городской и сельской местности Московской области, совершившие общественно опасные действия, обнаруживают значимые различия в син-дромально-нозологической структуре психических расстройств

3) Клинические и социально-демографические особенности могут обуславливать различия в характере и кратности общественно опасных действий психически больных, вытекающих из их принадлежности к различным социальным группам населения

4) Дифференцированные (адресные) мероприятия, направленные на предупреждение общественно-опасных действий психически больных из различных социальных групп, должны определяться результатами динамической оценки значимости и специфичности (мониторинга) социально-демографических и клинических факторов, влияющих на формирование противоправного поведения

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые методами сплошного кли-нико-эпидемиологического, клинико-психопатологического обследования дана сравнительная характеристика клинической и социально-демографической структуры психически больных — городских и сельских жителей, совершивших противоправные деяния, а также выявлены различия клинических и социальных факторов, способствующие их противоправному поведению

Впервые выявлены взаимосвязи характера противоправных действий психически больных с их клиническими и социальными особенностями, а также выделены и систематизированы различия в формировании опасных действий психически больных, проживающих в городской и сельской местности

Впервые разработаны дифференцированные методические подходы к прогнозированию противоправных действий психически больных проживающих в городской и сельской местности, а также определены факторы, влияющие на частоту и формы указанных действий

На основе полученных данных разработаны рекомендации по дифференцированной профилактике противоправных действий психически больных, проживающих в городской сельской местности, с учетом их клинических особенностей и влияния на механизмы опасного поведения различных социальных и психологических факторов

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. Новые сравнительные данные об особенностях клинической и синдромальной структуры психических расстройств у больных городских и сельских жителей, совершивших общественно опасные действия, станут основой совершенствования экспертной судебно-психиатрической практики Знание установленных на материалах сравнительного исследования факторов социального риска общественно опасных действий у психически больных данных социальных групп, характера и структуры, совершенных ими правонарушений, социально-демографических особенностей данных контингентов больных позволит совершенствовать мероприятия по профилактике общественно опасного поведения лиц, страдающих психическими заболеваниями, и повысить ее эффективность

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Основные положения, разработанные в диссертационном исследовании применяются в практической работе врачей Республиканской клинической психиатрической больницы Минздрава Республики Башкортостан, Республиканской клинической психиатрической больницы Минздрава Чувашской Республики, Центральной Московской областной клинической психиатрической больницы, Московской областной психиатрической больницы №5, и в учебном процессе постдипломной подготовки врачей-психиатров на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет"

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. Основные положения работы доложены на

- III съезде психиатров, наркологов и психотерапевтов Чувашской республики, Чебоксары, 2005,

- Межрегиональной научно-практической конференции, Барнаул, 2006,

- Московской областной конференции психиатров и наркологов, Орехово-Зуево, 2006,

- Межрегиональном совещании по вопросам профилактики общественно-опасных действий психически больных, Омск, 2006

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД И ПУБЛИКАЦИИ. Автором выдвинута основная рабочая гипотеза исследования, а так же сформулирована его цель и задачи Из общего числа больных, вошедших в исследованную выборку, лично обследовано (в том числе — в рамках проведения судебно-психиатрической экспертизы) 293 человека Кроме того, была исследована медицинская и иная документация на всех боль-

ных (572 человека), которая была формализована и внесена в первичную базу данных лично автором

С участием автора были модифицирована и уточнена структура основной части исследовательского инструмента, а так же полностью разработан его специальный исследовательский блок Проведен анализ первичной научной информации, в том числе с применением статистико-математических методов исследования

По результатам исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 — в рецензируемом журнале

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста (159 страниц — основной текст, 23 страницы — указатель использованной литературы и 3 страницы — приложение), состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, указателя литературы (261 наименование, из них 186 отечественных и 65 зарубежных), а также приложения Диссертация иллюстрирована 3 историями болезни, а так же 12 рисунками и 22 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В качестве рабочей гипотезы было выдвинуто следующее утверждение, что у больных с психическими и поведенческими расстройствами, проживающих в различных социальных условиях, определяющихся постоянным местом жительства (город или сельская местность) можно выделить ряд различных, но характерных особенностей, которые можно использовать для прогнозирования (определения вероятности) формирования противоправного поведения и его профилактики Для проверки рабочей гипотезы и для достижения цели исследования в качестве объекта наблюдения была использована выборка больных с психическими и поведенческими расстройствами, прошедших амбулаторную СПЭ в 2005 году в Московском областном Центре социальной и судебной психиатрии при Центральной Московской областной клинической психиатрической больнице В нее вошли лица (572 человека), у которых либо на момент проведения СПЭ, либо ранее были выявлены психические и поведенческие расстройства

Основным инструментом исследования была выбрана одна из пилотажных версий формализованной "Карты учета судебно-психи-атрических экспертиз", которая разрабатывается в ГНЦ ССП им. В П Сербского Кроме того, для регистрации первичных научных данных о случаях проведенной судебно-психиатрической экспертизы

применялась разработанная там же полнофункциональная модель базы данных

В качестве основных были избраны клинический и клинико-эпи-демиологический методы исследования Большая часть первичной научной информации была представлена качественными (номинальными) признаками, поэтому использовались методические приемы

- сравнение распределения долей (относительных частот, пропорций вероятностей) внутри группы (например — сравнение вероятности совершения ООД того или иного характера среди сельских жителей),

- сравнение распределения долей между группами по какому-либо признаку (например — сравнение вероятностей совершения ООД того, или иного характера);

- сравнение распределения долей в наблюдаемой выборке с распределением долей в популяции (РФ, Центрального Федерального округа, Московской области — по данным государственных отчетных форм),

- анализ распределения долей в целом между группами в таблицах сопряженности

Анализ количественных данных проводился с использованием критериев х2 (анализ таблиц сопряженности), ъ (сравнительный анализ собственных и популяционных данных), I (межгрупповой сравнительный анализ пропорций) Анализ количественных переменных (параметров) осуществлялось с помощью однофакторного дисперсионного анализа (Б — критерий)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе сравнительного исследования социально-демографических характеристик было установлено полученные соотношения между мужчинами и женщинами как в целом по изученному контингенту, так и по изучаемым группам (жители города и села) отличаются от популяционного распределения (г=2,17, р=0,0302) Данное отличие задавалось только распределением обследованных городских жителей - 378 мужчин (90,4%) и 40 женщин (9,6%) или 9,5 1 (г=2,70 р=0,0069) В то же время среди сельских жителей соотношение больных мужского (136 человек, 88,3%) и женского (18 человек, 11,7%) пола по своему значению приближалось к теоретическому — 7,6 1

Средний возраст лиц, обследованных в рамках данной работы, составлял 27,9+12,3 года Причем данный параметр был практически одинаков для жителей города (27,9±12,2 года) и села (27,8+12,5 года)

Так же в целом не было различий распределений по возрастным группам городских и сельских жителей (х2=9,60, р=0,1423) Исключение, подтвержденное статистически, наблюдалось только в возрастной группе от 18 до 19 лет, в которой больные — жители города относительно чаще совершали противоправные действия (66 наблюдений, 15,8%), чем их сверстники, проживающие в сельской местности (14 наблюдений, 9,1%) — 1=2,05, р=0,0409 Выявлены отчетливые различия при сравнении распределений возрастных групп между мужчинами и женщинами Так при оценке всего контингента обследованных больных можно выделить три такие группы Прежде всего, обращает на себя внимание группа от 15 до 17 лет, в которой относительное число подэкспертных женского пола (40,4% от числа обследованных женщин) значительно и достоверно (1=4,94; р=0,0000) превышало относительное число лиц мужского пола (15,2%) По всей видимости, это обусловлено тем, что обычно внимание психиатров сфокусировано на контингенте психически больных подростков мужского пола, так как считается, что они среди них наиболее велик риск противоправных действий

Из общего числа обследованных немногим менее четверти (22,7%, 126 наблюдений) проживали вне семьи. При чем достоверно (х2=6,74, с!Г= 1, р=0,0094) относительно большее число одиноких, как это не выглядит парадоксально, наблюдалось нами среди сельских жителей (30,3%, 46 наблюдений) В тоже время среди горожан к данной категории относилось около пятой части от их общего числа (19,9%, 80 наблюдений) Кроме того, было установлено, что отсутствие семьи в старших возрастных группах психически больных увеличивает риск совершения противоправных действий. Среди больных — городских жителей доля холостых или незамужних больных хоть и была велика (67,8%, 278 человек), но она была достоверно ниже (1=3,29 р=0,0011), чем доля холостых или незамужних больных, проживающих в селе (81,8%, 126 человек) Однако значительное количество холостых или незамужних во многом объяснялось молодым возрастом обследованных Так общее число подэкспертных в возрасте до 19 лет составляло 31,8%, а в возрасте 20—29 лет - 38,8%

Общее совокупное число обследованных больных, проживавших в неблагоприятных жилищных условиях, составляло немногим более десятой части (13,3%, 76 человек) И хотя это не подтверждалось статистически (1=1,52 р=0,1298), все же отметим, что в сельской местности больные имели неудовлетворительные условия жизни относительно чаще (16,9%), чем в городе (12,0%)

В ряду социальных причин, которые часто рассматриваются исследователями как один из важных предикторов противоправных действий психически больных, выделяется низкий уровень образования Более пятой части, от общего числа обследованных (22,7%, 130 наблюдений) вообще не учились или посещали лишь специализированное коррекционное учреждение А немногим менее половины (258 человек, 45,1%) имели неполное образование по программе средней школы И только около трети больных, направленных на СПЭ, имели либо среднее, в т ч профессиональное, образование (154 человека, 26,9%), либо законченное или незаконченное высшее образование (30 наблюдений, 5,3%) При этом наиболее удручающей в этом плане является ситуация среди сельских жителей Так отсутствие какого-либо образования или крайне низкий образовательный уровень среди обследованных сельских жителей наблюдался в 41,6% случаев (64 наблюдения) Тогда как доля таких больных среди городских жителей была достоверно ниже (1=6,52 р=0,0000) и составляла только 15,8% Одновременно с этим относительное число больных со средним (13,0%, 20 наблюдений), незаконченным и законченным высшим (1,2%, 2 наблюдения) образованием в группе сельских жителей оказалась достоверно меньшим (соответственно — 1=4,56 р=0,0000, 1=2,57 р=0,0104) чем в аналогичных категориях в группе городских жителей (32,1%, 134 человека и 6,7%, 28 человек) При исследовании источников средств к существованию обследованных больных и городские и сельские жители обнаружили примерно одинаковую степень трудовой дезадаптации. Только в 33,4% случаях у обследованных была постоянная работа или стипендия в учебном заведении Причем в 170 случаях (30,2%) больные были заняты на низко квалифицированной работе Большая же часть из обследованных (39,5%) добывала средства к существованию случайными заработками В 27,5% у обследованных больных наблюдалась практически полная социально-трудовая дезадаптация, то есть источниками средств существования являлись пенсии, различного вида пособия и т п Одновременно с этим было установлено, что большая вероятность риска формирования антиобщественного поведения, по всей видимости, свойственна больным с психическими и поведенческими расстройствами, у которых не наблюдается полная трудовая дезадаптация, но которые не имеют постоянной занятости Таким образом, было показано, что социально-демографические факторы в значительной степени определяют вероятность риска совершения больными ООД При чем, их негативное воздействие в большей мере ощущается у больных — жителей сельской местности

Сравнение частотных распределений нозологических форм психических и поведенческих расстройств у подэкспертных — жителей города и села было асимметрично, и основные различия имели место между наибольшими по числу нозологическими формами (х2=42,64, с!Г=5, р=0,0000) Однако из четырех наибольших по численности групп больных, следует отметить, что в нозологической категории психических расстройств, связанных со злоупотреблением психоактивных веществ (Ё1) долевое представительство горожан и жителей села было тождественным (соответственно — 31,1 и 31,2% 1=0,02 р=0,9875) Это обстоятельство заставляет повторять банальный тезис о крайне актуальной проблеме "пьяной" и "бытовой" преступности, связанной в основном, со злоупотреблением алкоголем И, как видно из полученных данных, значима она в равной степени и в городе и на селе

Чаще всего, кроме психических расстройств вследствие употребления ПАВ, в ходе настоящей работы наблюдались больные с органическими психическими расстройствами (И0) — 31,5% и с умственной отсталостью (¥7) — 17,5% Именно по этим нозологическим формам были установлены достоверные различия между сравниваемыми группами В группе городских жителей больные с психическими расстройствами, вследствие экзогенно-органических причин составляли более трети (34,9%), тогда в группе сельских жителей данная патология встречалась только примерно в пятой части случаев (22,2%) 0=2,94 р=0,0035) Соотношение больных с умственной отсталостью имело прямо противоположную картину — среди жителей села доля таких больных составила 32,5% наблюдений, доля городских жителей от их общей численности группы составляла 12,0% 0=5,73 р=0,0000). Кроме уже рассмотренных нозологических форм, заслуживает внимание расстройства личности зрелого возраста (Б6) В группе горожан число больных с психопатиями составило13,4%, а среди сельских жителей данная патология встречалась достоверно реже (1=2,76 р=0,0060), и составила только 5,2% (8 наблюдений)

В целом число больных, у которых диагноз ПР был установлен впервые при проведение СПЭ, было значительным и составило 30,8% от общего количества обследованных Некоторое преобладание в долевом выражении городских жителей (31,6%) над сельскими (28,6%) по впервые выявленным психическим расстройствам при проведении СПЭ, статистического подтверждения не имело 0=0,69 р=0,4897) У обследованных больных — горожан достоверно большей была доля первично выявленных органических расстройств (1=2,34 р=0,0206), а у сельских жителей — доля первично выявленных наркологических расстройств 0=2,62 р=0,009б)

Из полученных в ходе исследования данных можно видеть, что доля больных, у которых имелись указания на наследственную отя-гощенность по тому или иному психическому заболеванию составила примерно половину от общего числа обследованных (50,3%) При чем большая часть из них (42,0%), указывали на алкоголизм, которым страдали ближайшие родственники (в основном — родители) Доли остальных нозологических форм психических расстройств в структуре наследственной отягощенности не превышали 10,0% от общего числа наблюдений Реже других (2,8%) в качестве наследственно отягощающего фактора называлась умственная отсталость Одновременно с этим было выявлено, что на психические заболевания у ближайших родственников достоверно чаще (t=3,10 р=0,0020) указывали жители города (53,6%), чем жители сельской местности (39,0%)

Одним из наиболее трудно определяемых параметров при исследовании психических заболеваний является возраст начала заболевания. Однако все же удалось определить, что основную часть обследованных составили больные, у которых дебют заболевания приходился на детский возраст — 56,3% В определенной степени эта величина определялась тем, что примерно пятую часть от общего числа составляли больные умственной отсталостью, то есть больных практически с рождения. Вместе с тем, полученный показатель не столь уж и велик по сравнению данных некоторых исследователей указывающих на то, что относительное число психически больных, заболевших в детском возрасте, может колебаться от 70,1 % до 74,2% Реже первые признаки заболевания отмечены в трудоспособном периоде жизни (30,4%) В подростковом возрасте заболели 58 обследованных (10,1%) В позднем возрасте отмечены только единичные случаи дебюта заболевания (0,7%) Для психически больных, совершивших деликты и в городе (58,9%), и в селе (49,4%) наиболее характерным было то, что начало заболевания, приходилось на детский возраст Однако данное соотношение долей, как вытекает из результатов сравнительного анализа неодинаково (t=2,03 р=0,0426) Относительно меньшее число больных — сельских жителей заболевших в детстве объясняется большей долей тех, у кого заболевание дебютировало в подростковом возрасте — 14,3% При чем по данной возрастной категории относительное число городских жителей (8,6%) было достоверно меньшим (t=l,99 p=0,0466)

Социально-географические особенности Московской области дают основания полагать, что амбулаторная служба в ней находится в более выгодном положении Очевидно, поэтому полученные результаты сравнительного анализа относительных показателей числа

больных, получавших до совершения деликта специализированную помощь в ПНД, показали примерно одинаковые пропорции в обеих исследованных группах больных Так, только 41,3% не наблюдались у психиатра Вместе с тем, почти такое же число больных — (39,9%) состояли на диспансерном учете К тому же 24 человека (4,2%) находились под активным диспансерным наблюдением (АДН), а двое (0,3%) находились на амбулаторном принудительном лечении (АЛЛ) В 82 случаях (14,3%) — больные получали лечебно-консультативную помощь

Одним из ключевых моментов исследования клинической составляющей противоправных действий душевнобольных является син-дромальное содержание психических и поведенческих расстройств, приводящих к деликту или формирующих противоправное поведение В общей структуре распределения синдромальных групп безусловно преобладали психопатоподобные синдромы, которые были выявлены у 48,1 % обследованных больных Различия синдромальной структуры у больных принадлежащих к группе городских или сельских жителей определялось в синдромальных категориях наибольших по численности Так среди городских жителей относительное число случаев с психопатоподобной (51,0%) и психопатической (13,4%) симптоматикой достоверно отличалось в большую сторону при сравнении тех же синдромальных категорий среди сельских жителей - соответственно 40,3% (1=2 27 р=0,0235) и 5,2% (1=2,76 р=0,0060) Кроме того, как отмечалось ранее, доля больных с умственной отсталостью (как нозологическая форма) была достоверно большей у подэкспертных, проживающих в селе По этому, поскольку численность синдромальной категории общего психического недоразвития определялась только лишь упомянутой нозологической формой, различия между горожанами и сельскими жителями, наверное, не требовали доказательств

Сравнительный анализ социально-демографических и клинических особенностей обследованных больных показал, что в настоящее время еще недостаточно уделяется внимания социально-демографическим факторам, которые в значительной степени определяют вероятность риска опасных действий со стороны больных с психическими расстройствами В том числе, это относится к таким базовым характеристикам, как половозрастные особенности, семейный статус и уровень образования и материальной обеспеченности душевнобольных, совершающих правонарушения Особое значение этих факторов определяется тем, что в современных условиях наблюдается рост числа случаев т.н "бытовой преступности" — от мелких краж до нанесения тяжкого вреда здоровью и убийств Анализ пер-

вичных документов подэкспертных и представленных данных исследования дает возможность с большой вероятностью полагать, что значительную часть "бытовых правонарушителей" составляют именно лица с психическими расстройствами Необходимо подчеркнуть, что из обследованного в течение календарного года контингента доля городских жителей (72,8%) значительно превышала долю сельских жителей (27,2%) Данное обстоятельство, скорее, по нашему мнению, обусловлено тем, что в условиях сельской местности больше число таких случаев остается не выявленными Косвенным подтверждением тому может служить совокупность социально-демографических и клинических различий в целом указывающих большую тяжесть контингента больных — сельских жителей

Об этом же свидетельствовали данные сравнительного анализа ряда судебно-психиатрических аспектов изученной проблемы. Общее соотношение подэкспертных в исследованном контингенте больных, признанных по результатам СПЭ вменяемыми и невменяемыми составило соответственно 84,3% (482 наблюдения) и 15,7% (90 наблюдений) При этом, соотношение вменяемых и невменяемых у сельских жителей была смещена в сторону относительно большего число невменяемых (18,2%), чем у жителей города (14,8%) Однако при сравнении не было получено доказательств, что данное различие статистически достоверно (1=0,98 р=0,3296)

Наиболее часто в исследованной выборке чаще психически больные совершали имущественные правонарушения, которые зарегистрированы почти в половине случаев (49,7%). При чем, относительное число таких деликтов в обеих группах подэкспертных были практически одинаково (48,8% — жители города, 51,9% — жители села; 1=0,67 р=0,5050) Так же на примерно одинаковом уровне было относительное число правонарушений, квалифицированных как хулиганство (10,0% у городских и 7,8% — у сельских жителей, 1=0,67 р=0,5050), а также противоправных действий сексуального характера (2,4% у городских и 2,6% — у сельских жителей, 1=0,14 р=0,8881). В то же время, в группе сельских жителей доля опасных действий, направленных против жизни и здоровья составляла практически четверть от числа наблюдений в группе (24,7%), и достоверно превышала (1=2,01 р=0,0454) относительное число таких деликтов среди психически больных горожан (17,2%) Так же можно было с уверенностью говорить о том, что психически больные горожане совершали чаще (21,5%), чем сельские жители (13,0%) правонарушения, относящиеся к категории "прочие" (1=2,30 р=0,0281) По всей видимости, объяснение данного феномена заключается в том, что в сельской местности выявляются (и направляются на экспертизу) по

преимуществу случаи наиболее тяжкие правонарушений (скажем — убийств), тогда как случаи менее тяжких деликтов остаются вне поля зрения

Особый интерес представляют результаты анализа соответствия нозологических форм (по МКБ-10) исследованным категориям опасных действий При чем полученные результаты позволяли судить соответствии нозологических форм и характера правонарушения с высокой степенью надежности (х2==69,6 с1Г=16 р=0,0000) В частности было установлено, что наибольшая вероятность хулиганских действий соответствовала преимущественно группе больных с расстройствами личности зрелого возраста (Б6) Совершение имущественных (против собственности) противозаконных действий в наибольшей степени было вероятно со стороны больных с органической патологией (БО) и умственно отсталых (Б7) Больным шизофренией в большей степени соответствовали деликты, которые были квалифицированы как прочие опасные действия Но главное внимание надо сфокусировать на том, что с высокой степенью вероятности можно говорить об ассоциации правонарушений против жизни и здоровья и сексуального характера с группой обследованных больных с психическими расстройствами, обусловленными злоупотреблением ПАВ (Б1) Причем отметим, что относительное число больных — сельских жителей, находившихся в момент деликта в состоянии алкогольной интоксикации (57,9%) достоверно (1=2,13 р=0,0334) превышало долю среди больных — городских жителей (48,0%)

Важным фактом, подтверждающим большую тяжесть континента больных — сельских жителей, направленных на судебно-психи-атрическую экспертизу были результаты сравнения между исследованными социальными группами кратности опасных действий В целом по исследованному контингенту больных был установлен высокий показатель повторных (два и более раза) правонарушений (46,2%) Достаточно велико было не только число совершивших опасные действия во второй раз (17,8%), но и третий (12,6%), и четвертый раз (9,1%) При этом доля подэкспертных направлявших на СПЭ в качестве привлеченных к уголовной ответственности пять и более раз превышало уровень статистической погрешности (6,6%) Путем несложных подсчетов можно так же убедиться, что общее число больных, совершивших опасные действия три и более раз (29,3%), существенно превышает число нарушивших закон вторично Доля больных — сельских жителей, совершивших правонарушение повторно, составила 23,4%, достоверно превышая (1=2,10 р=0,0359) аналогичную категорию горожан (15,8%) То же можно сказать и о подэкспертных, совершивших правонарушение в третий раз — доля

сельских жителей в ней была немногим менее пятой части от их общего числа (19,5%), тогда как доля горожан равнялась только 10,0% (1=3,02 р=0,0027) И лишь соотношение пропорций по категориям четвертого, а так же пятого и более правонарушения не указывало на достоверное различие между городскими и сельскими жителями Если вероятность рецидивов оценивать в целом, то соотношение абсолютного числа деликтов, совершенных впервые и повторно, у городских жителей составило соответственно 1 к 0,71, то у сельских жителей — 1 к 1,40 (1=3,58 р=0,0004)

С точки зрения создания и развития мер, предупреждающих вред от опасных действий психически больных, естественно задать вопрос — существуют ли какие-либо закономерности при определении потенциальных жертв опасного поведения психически больных В целом по обследованному контингенту чаще потерпевшими от противозаконных действий психически больных становились посторонние (326 случаев, 58,8%) Однако, если в группе горожан число потерпевших из окружения больного было немногим более трети от их числа (36,5%), то в группе сельских жителей эта категория превышала половину (54,1%) (1=3,72 р=0,0002).

В настоящей работе не раз подчеркивалось, что вероятность формирования опасного поведения связана не только с особенностями психических нарушений у подэкспертных, но и с негативным влиянием социальной среды В том числе — с попыткой отдельных лиц из окружения больного вовлечь его в криминальную сферу. Кроме того, степень и характер влияния социальной среды может во многом объяснять механизм совершения ООД, что необходимо для определения тактики последующих мер, для профилактики рецидивов правонарушений психически больным В целом по контингенту, основную часть правонарушений можно было охарактеризовать как единоличные, инициативные действия (58,5%) Относительное число таких действий у сельских жителей составило 55,3%, а у городских—60,1% Инициатором в группе было 20,8% подэкспертных Их доля от числа городских жителей составила 22,2% наблюдений, а от числа проживающих в селе — 17,1% Число нарушивших закон единолично, но под влиянием других было относительно невелико (5,7%), и их долевое представительство как в группе горожан (6,0%), та и в группе сельских жителей (5,3%) было примерно одинаковым Отметим, что ни по одной из представленных выше категорий ролевого участия при совершении ООД, достоверных различий между пропорций определено не было В большей степени заостряет внимание тот факт, что среди больных, живущих в сельской местности, наблюдалось значительно большее число вовлеченных в про-

тивоправные действия (22,4%), чем среди горожан (11,0%) 0=3,13 р<0,0018) Модель соответствия категорий ролевого участия в ООД по основным нозологическим группам была высоко достоверной (Х2=73,3 сИ=12 р=0,000), поэтому можно было обосновано выносить суждения о взаимосвязи между ними К тому же их соответствие выглядело вполне логично. Так роль инициатора, лидера в группе ассоциировалась с расстройствами личности в зрелом возрасте (Б6) Единоличные инициативные действия в примерно равной степени можно было связывать с расстройствами шизофренического спектра (Б2) и психическими нарушениями, связанными со злоупотребление ПАВ (Р1) У подэкспертных, обнаруживавших признаки расстройств психики органического генеза, с примерно одинаковой долей вероятности можно было ожидать инициативную лидирующую роль при совершении ООД в группе, или же единоличных действий, но обусловленных влиянием среды И, наконец, роль исполнителя в группе твердо ассоциировалась с умственной отсталостью

(Р7)

Результаты проведенного анализа судебно-психиатрического раздела работы в полной мере подтверждают роль места жительства (город или село) как важного фактора, который нельзя игнорировать при организации психиатрической помощи больным, тем более, склонным к противоправным действиям К тому же, в организации деятельности направленной на предупреждение правонарушений среди лиц, страдающих психическими и поведенческими расстройствами, необходим дифференциальный подход в городе и селе, с использованием рассмотренных, в том числе и в данном разделе, их особенностей

Настоящее исследование планировалось как своеобразная модель оперативного анализа данных, полученных по материалам судебно-психиатрической экспертизы Выбор основной "оси" сравнения ряда характеристик больных совершивших ООД (то есть между жителями городской и сельской местности) определялся во многом нерешенностью ряда проблем профилактики противоправного поведения больных, принадлежащих к разным социально-демографическим группам населения Профилактическое воздействие должно быть направлено не только на улучшение психического состояния больных, но и на причины, которые увеличивают риск правонарушений с их стороны К сожалению, значительная часть факторов, так или иначе влияющих на вероятность формирования опасного поведения, не обнаруживает себя в явном виде Результаты исследования, позволяют утверждать, что даже базовые свойства (демографические, социальные и др ) психически больных из различных социальных

групп, или из групп населения проживающих в различных регионах могут по-разному определять степень опасности, обусловленной расстройством психической деятельности То же самое можно сказать и о клиническом содержании заболевания

Предупредительные мероприятия, в какой бы области они не проводились, прежде всего, должны строиться на прогнозировании потенциально опасных ситуаций В свою очередь прогнозирование строится на всестороннем изучении опыта уже совершившихся событий Поэтому в профилактике ключевую роль играет информация об этих событиях (первичные данные и их углубленный анализ), в достаточной степени отражающая неблагоприятные факторы (факторы риска), которые способствовали формированию условий для их реализации В связи с изложенным выше оптимальным решением могло бы стать включение в систему профилактики компонента выявления и мониторинга совокупности факторов, прямо или косвенно связанных с риском ООД Создание данного компонента требует выполнения ряда условий, и, прежде всего — формирование персонифицированной базы данных о каждом случае проведения судебно-психиатрической экспертизы функционально пригодной для формализованной регистрации и анализа данных Только в этом случае возникает возможность, как получения обобщенных данных, так и оперативного поиска результатов экспертизы отдельного подэкс-пертного, или группы подэкспертных, выбранных по интересующему критерию (социальному, клиническому, криминологическому, ес^ Постоянно пополняемая база персонифицированных данных о случаях проведения судебно-психиатрической экспертизы может быть положена в основу модели информационного обеспечения региональной системы профилактического мониторинга психически больных, совершивших ООД Кроме того база данных должна содержать региональные социально-демографические сведения, а так же сведения о распространенности и числе новых случаев регистрации больных с психической патологией. Содержащаяся в ней входящая информация должна быть упорядочена для своевременного и наиболее полного анализа, в результате которого определяются популя-ционные предикторы (социальные, медико-биологические, криминологические. ) опасного поведения психически больных Последние, в свою очередь, могут определять решение экспертной комиссии по каждому случаю судебно-психиатрической экспертизы, в том числе определять медицинские меры принудительного характера Одновременно с этим данные о наиболее вероятных обстоятельствах направляются в специализированные медицинские учреждения, осуществляющие принудительное лечение или активное наблюдение

потенциально опасных душевнобольных, а через них — в органы социального обеспечения, опеки и попечительства К тому же, не исключено что указанные сведения могут стать важной информацией для правоохранительных органов

ВЫВОДЫ

1 Среди подэкспертных больных — городских жителей соотношение мужчин и женщин по сравнению с популяционным достоверно смещено в сторону душевнобольных мужчин (г=2,70 р=0,00б9), тогда как в сельской местности данное соотношение не отличалось от популяционного (2=0,71, р=4751) Распределение по возрастным группам среди городских и сельских жителей было практически тождественным Риск формирования общественно опасных форм поведения наиболее вероятен для возрастных групп 15—17 (17,8%) и 20—29 (38,8%) лет В подростковой группе было выявлено достоверное преобладание подэкспертных женского пола (1=4,01 р=0,0001), тогда как в возрасте 20—29 лет достоверно преобладали мужчины (1=2,85 р=0,0050) Кроме того, исследование взаимодействия демографических и социальных характеристик позволило установить с высокой степенью достоверности (для городских жителей — Р=69,2 р=0,0000 и для сельских жителей — Р=18,9 р=0,0000) увеличение риска формирования антиобщественного поведения психически больных в старших возрастных группах, проживающих вне семьи

2 Исследование социальных характеристик обследованного контингента позволила определить, что наибольшая вероятность риска формирования антиобщественного поведения свойственна больным с психическими и поведенческими расстройствами, у которых не наблюдается полная трудовая дезадаптация, но которые не имеют постоянной занятости (39,5%) Чаще всего проблема занятости была обусловлена низким образовательным уровнем душевнобольных При чем среди подэкспертных — сельских жителей полное отсутствие или крайне низкий уровень образования наблюдался достоверно чаще (41,6% случаев), чем среди горожан (15,8%) - 1=6,52 р=0,0000

3 Ведущую роль в формировании противоправного поведения играли психические расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами (в основном алкогольная зависимость), органические психические расстройства и умственная отсталость Злоупотребление ПАВ в равной вероятности определяла риск деликтов в обеих исследованных социальных группах (1=0,02 р=0,9875) Относительное число больных с органической патологией — городских

жителей достоверно превышало аналогичный показатель среди сельских жителей (1=2,94 р=0,0035) Доля подэкспертных с умственной отсталостью в сельской местности значительно и достоверно превышала таковую среди горожан (1=5,73 р=0,0000)

3.1 Среди городских жителей риск формирование противоправного поведения достоверно чаще определялся психопатоподобным (1=2,27 р=0,0235) и психопатические (1=2,76 р=0,0060) синдромами (преимущественно в рамках психических расстройств органического происхождения) Среди подэкспертных — сельских жителей риск деликтов был так же обусловлен психопатоподобными расстройствами (на таком же уровне, как и среди горожан) Вместе с тем, синдром общего психического недоразвития регистрировался относительно чаще у подэкспертных, проживающих в селе, чем у подэкспертных — городских жителей 0=5,73 р=0,000)

3 2 Недостаточность работы по прогнозированию и предупреждению опасных форм поведения у душевнобольных в селе доказывается значительным числом (54,5%) особо опасных правонарушений (против жизни и здоровья) совершенных психически больными, которые на тот момент уже находились под наблюдением в специализированных лечебно-профилактических учреждениях психиатрического или наркологического профиля Среди городских жителей этот показатель был существенно ниже, и составлял 22,7%. Относительное число деликтов, направленных против жизни и здоровья, совершенных душевнобольными — сельскими жителями достоверно превышало (1=2,01 р=0,0454) этот показатель у городских жителей Доля психически больных горожан, впервые совершивших ООД, была значительно и достоверно выше, чем среди сельских жителей (1=3,58 р=0,0004)

4 Результаты проведенного сравнительного анализа подтверждают роль социально-демографических факторов (в том числе таких, как место жительства — город или село), которые нельзя игнорировать при организации психиатрической помощи больным, склонным к противоправным действиям Для вынесения обоснованных и адресных решений в профилактической работе, в том числе — на региональном уровне, обязательным условием является анализ всего объема первичных данных (то есть — популяционных) для определения и оценки значимости популяционных предикторов ООД В этом случае возникает возможность принятия обоснованных решений как в частных случаях (например — решение СПЭК по конкретному по-дэкспертному), так и на общем, организационном уровне

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Рекомендовано, как для городских, так и сельских жителей, в качестве демографического признака, указывающего на повышенный риск формирования общественно опасного поведения рассматривать подростковый (15—17 лет) и молодой (20—29 лет) возраст психически больных. Причем, наибольшую вероятность ООД в подростковой группе следует ожидать у больных женского пола, а в группе 20-29 летних — среди лиц мужского пола К тому же высокая вероятность формирования противоправного поведения может быть характерна для лиц старших возрастных групп (от 55 лет и старше) в том случае, если они проживают вне семьи

2 При проведении социально-профилактических мероприятий особое внимание следует обращать на неудовлетворительный характер занятости у психически больных с относительно сохранной трудоспособностью При этом следует учитывать, что в особенности у сельских жителей сочетание низкого уровня образования и отсутствие занятости является значимым критерием высокого риска совершения ими общественно опасных действий

3 В качестве основных клинических критериев предикции противоправного поведения психически больных прежде всего рекомендовано обращать внимание на лиц с сформировавшейся зависимостью от психоактивных веществ (в основном — алкогольной зависимостью, в равной степени для городских и сельских жителей). Кроме того, для городских жителей группой наибольшего риска ООД следует считать больных с органической психической патологией, в особенности с психопатоподобной клинической картиной заболевания Среди психически больных — сельских жителей наиболее значимой группой риска следует считать больных с умственной отсталостью

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Г К. Дорофеенко, А.Р Сараджева Структура и характер общественно опасных действий психически больных, проживающих в сельской местности // В сб III съезда психиатров, наркологов и психотерапевтов Чувашской республики, Чебоксары, 2005, стр 176-178

2. А. Р. Сараджева, А Н. Мартюшов Сравнительный анализ некоторых характеристик контингента больных, городских и сельских жителей, совершивших противоправные действия // В сб Поиск оптимальных форм комплексного оказания психиатрической помощи и ранней профилактики психических и наркологических расстройств (материалы конференции), Орехово-Зуево, 2006, стр 398-404

3 Г.К Дорофеенко А Р Сараджева И А Максимова Сравнительные социально-демографические характеристики лиц, совершивших правонарушения против личности и имущественные // В сб Поиск оптимальных форм комплексного оказания психиатрической помощи и ранней профилактики психических и наркологических расстройств (материалы конференции), Орехово-Зуево, 2006, стр. 380-385

4. Г К Дорофеенко, А.Р Сараджева Структура общественно опасных действий психически больных, проживающих в сельской местности // В сб Психическое здоровье Сибири, Барнаул, 2006, стр 435-439.

5 А Р. Сараджева Особенности структуры общественно опасных действий психически больных, проживающих в сельской местности //В сб Социальные преобразования и психическое здоровье (материалы Второго национального конгресса по социальной психиатрии), М , 2006, стр 60-62

6 А.Р Сараджева Сравнительный анализ диагностической структуры психических расстройств у контингента больных городских и сельских жителей, совершивших общественно опасные действия (по данным амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы) // Российский Психиатрический Журнал, № 3, 2007, стр 22-26.

Сдано в набор 18 05 07 г Подписано в печать 21 05 07 г Формат 60x84/16 Бумага офсетная №1 Печать офс Уся печ л 1,0 Тираж ЮО Заказ 9

Набрано и отпечатано в Редакционно-издательском отделе Федерального государственного учреждения "Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" 119992 ГСП-2, Москва, Кропоткинский пер , 23

Проблема общественно опасного поведения психически больных относится к числу наиболее актуальных в психиатрии, и в настоящее время не потеряла своего значения. Это обусловлено высокой частотой противоправных действий, совершаемых психически больными: от 1% до 20% по отдельным видам преступлений. Кроме того, в последние годы в России одновременно с общим ростом преступности отмечается рост правонарушений среди психически больных [36-40].

Сложная социальная ситуация в обществе отражается не только на распространенности, характере клинических проявлений, течении психических расстройств, но и на формах поведения лиц, страдающих психической патологией, способствуя совершению больными криминальных действий. Вместе с тем, резкое изменение социально-экономической ситуации в России поставило перед психиатрами целый ряд новых задач в сфере профилактики общественно опасных действий у психически больных. (З.Б. Положая 1999 г.) Переживаемый страной переходный период развития общества сопровождается такими неминуемыми сложностями, как экономическая нестабильность, появление безработицы, расслоение общества по идеологическим убеждениям и материальному положению, резкий рост преступности, снижение уровня жизни значительной части населения, его социальная незащищенность, а особенно проживающего в сельской местности. В последние годы отмечается интенсивная миграция психически здоровой части населения в город и, как результат, в сельской местности наблюдается «накопление» общей численности больных с психическими заболеваниями [24]. Как известно, в сельской местности есть определенные трудности выявления душевнобольных, организации психиатрической и реабилитации психически больных, совершивших общественно-опасные действия. Естественно, что лица, страдающие психическими заболеваниями, остро реагируют на социальные коллизии, что отражается на их поведении, в том числе, появлении его общественно опасных форм. Происшедшие в последние годы позитивные гуманистические преобразования в отечественной психиатрии сопровождаются и некоторыми негативными явлениями. В частности, многие больные психическими заболеваниями прекратили всякую связь с психиатрами, усложнились возможности активного выявления, диспансерного наблюдения и реабилитации психически больных. Вышеописанная ситуация усугубляется недостаточным финансированием здравоохранения, которое влечет за собой снижение качества психиатрической помощи, в первую очередь, в сельской местности

В этих условиях особое значение приобретают выявление социальных факторов, способствующих формированию общественно опасного поведения психически больных, проживающих в сельской местности, изучение клинической структуры и особенностей психопатологических проявлений у больных-правонарушителей, изучение структуры и характера общественно опасных действий, совершаемых ими. Однако данные вопросы остаются еще недостаточно изученными, что препятствует оптимизации психиатрической помощи, снижает эффективность работы по профилактике общественно опасных действий психически больных.

К настоящему времени создано самостоятельное направление, рассматривающее теоретические аспекты детерминации опасного поведения душевнобольных [62-70, 72-79, 100-103, 157-159]. Накоплен большой материал по многофакторному исследованию корреляций клинических и социально-демографических данных с механизмами опасного поведения психически больных и способами реализации противоправных действий.

Проводимые ранее клинико-эпидемиологические исследования позволили получить важные данные о дезадаптирующей роли клинических и социальных факторов, характере и степени общественной опасности больных с различными психическими заболеваниями, частоте тех или иных видов правонарушений [175-185, 43, 164-167, 26, 60, 80-81, 124, 128, 61, 100, 156, 171, 255, 203, 207]. Указанные исследования в большинстве случаев ограничивались анализом отдельных нозологических, синдромальных, возрастных групп. Однако сведений об их относительной распространенности не приводилось, не делалось попыток и их систематизации, что представляется необходимым для прогнозирования опасного поведения больных и разработки дифференцированных профилактических мероприятий.

Таким образом, недостаточная научная разработанность проблемы и ее высокая медико-социальная значимость определяют актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: комплексное изучение клинических особенностей и социально-демографических факторов, влияющих на формирование опасного поведения психически больных, совершивших противоправные действия, на основе сравнительного анализа контингента городских и сельских жителей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) изучить клиническую и социально-демографическую структуры психически больных, городских и сельских жителей, совершивших противоправные деяния;

2) выявить общие и специфические особенности клинических и социально-демографических факторов, способствующих криминальному поведению психически больных, проживающих в городской и сельской местности;

3) выявить взаимосвязи характера противоправных действий психически больных, городских и сельских жителей с их клиническими и социально-демографическими особенностями;

4) разработать основные методические подходы к прогнозированию противоправных действий психически больных — сельских жителей;

5) разработать рекомендации по дифференцированной профилактике противоправных действий психически больных, проживающих в городской и сельской местности с учетом их клинических особенностей и влияния различных социальных факторов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1) Контингента психически больных в Московской области, совершившие общественно опасные действия, имеют ряд демографических и социальных особенностей в зависимости от постоянного места проживания - в городской или сельской местности.

2) Психически больные, проживающие в городской и сельской местности Московской области, совершившие общественно опасные действия, обнаруживают значимые различия в синдромально-нозологической структуре психических расстройств.

3) Клинические и социально-демографические особенности могут обуславливать различия в характере и кратности общественно опасных действий психически больных, вытекающих из их принадлежности к различным социальным группам населения.

4) Дифференцированные (адресные) мероприятия, направленные на предупреждение общественно-опасных действий психически больных из различных социальных групп, должны определяться результатами динамической оценки значимости и специфичности (мониторинга) социально-демографических и клинических факторов, влияющих на формирование противоправного поведения.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

Впервые методами сплошного клинико-эпидемиологического, клинико-психопатологического обследования дана сравнительная характеристика клинической и социально-демографической структуры психически больных - городских и сельских жителей, совершивших противоправные деяния, а также выявлены различия клинических и социальных, способствующие их противоправному поведению.

Впервые выявлены взаимосвязи характера противоправных действий психически больных с их клиническими и социальными особенностями, а также выделены и систематизированы различия в формировании опасных действий психически больных, проживающих в городской и сельской местности.

Впервые разработаны дифференцированные методические подходы к прогнозированию противоправных действий психически больных проживающих в городской и сельской местности, а также определены факторы, влияющие на частоту и формы указанных действий.

На основе полученных данных разработаны рекомендации по дифференцированной профилактике противоправных действий психически больных, проживающих в городской сельской местности, с учетом их клинических особенностей и влияния на механизмы опасного поведения различных социальных и психологических факторов.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ:

Новые сравнительные данные об особенностях клинической и синдромальной структуры психических расстройств у больных городских и сельских жителей, совершивших общественно опасные действия, станут основой совершенствования экспертной судебно-психиатрической практики. Знание установленных на материалах сравнительного исследования факторов социального риска общественно опасных действий у психически больных данных социальных групп, характера и структуры, совершенных ими правонарушений, социально-демографических особенностей данных контингентов больных позволит совершенствовать мероприятия по профилактике общественно опасного поведения лиц, страдающих психическими заболеваниями, и повысить ее эффективность.

выводы

1. Среди подэкспертных больных - городских жителей соотношение мужчин и женщин по сравнению с популяционным достоверно смещено в сторону душевнобольных мужчин (г=2,70 р=0,0069), тогда как в сельской местности данное соотношение не отличалось от популяционного (г=0,71; р=4751). Распределение по возрастным группам среди городских и сельских жителей было практически тождественным. Риск формирования общественно-опасных форм поведения наиболее вероятен для возрастных групп 15 - 17 (17,8%) и 20-29 (38,8%) лет. В подростковой группе было выявлено достоверное преобладание подэкспертных женского пола (1=4,01 р=0,0001), тогда как в возрасте 20-29 лет достоверно преобладали мужчины (1=2,85 р=0,0050). Кроме того, исследование взаимодействия демографических и социальных характеристик позволило установить с высокой степенью достоверности (для городских жителей - Р=69,2 р=0,0000 и для сельских жителей - Р=18,9 р=0,0000) увеличение риска формирования антиобщественного поведения психически больных в старших возрастных группах, проживающих вне семьи.

2. Исследование социальных характеристик обследованного контингента позволила определить, что наибольшая вероятность риска формирования антиобщественного поведения свойственна больным с психическими и поведенческими расстройствами, у которых не наблюдается полная трудовая дезадаптация, но которые не имеют постоянной занятости (39,5%). Чаще всего проблема занятости была обусловлена низким образовательным уровнем душевнобольных. При чем среди подэкспертных - сельских жителей полное отсутствие или крайне низкий уровень образования наблюдался достоверно чаще (41,6% случаев), чем среди горожан (15,8%) - £=6,52 р=0,0000.

3. Ведущую роль в формировании противоправного поведения играли психические расстройства, связанные со злоупотреблением психоактвными веществами (в основном алкогольная зависимость), органические психические расстройства и умственная отсталость. Злоупотребление ПАВ в равной вероятности определяла риск деликтов в обеих исследованных социальных группах (£=0,02 р=0,9875). Относительное число больных с органической патологией — городских жителей достоверно превышало аналогичный показатель среди сельских жителей (1=2,94 р=0,0035). Доля по-дэкспертных с умственной отсталостью в сельской местности значительно и достоверно превышала таковую среди горожан (1=5,73 р=0,0000).

3.1. Среди городских жителей риск формирование противоправного поведения достоверно чаще определялся психопатоподобным (1=2.27 р=0,0235) и психопатические (1=2,76 р=0,0060) синдромами (преимущественно в рамках психических расстройств органического происхождения). Среди по-дэкспертных - сельских жителей риск деликтов был так же обусловлен психопатоподобными расстройствами (на таком же уровне, как и среди горожан). Вместе с тем, синдром общего психического недоразвития регистрировался относительно чаще у подэкспертных, проживающих в селе, чем у подэкспертных - городских жителей (1= 5,73 р=0,000).

3.2. Недостаточность работы по прогнозированию и предупреждению опасных форм поведения у душевнобольных в селе доказывается значительным числом (54,5%) особо опасных правонарушений (против жизни и здоровья) совершенных психически больными, которые на тот момент уже находились под наблюдением в специализированных лечебно-профилактических учреждениях психиатрического или наркологического профиля. Среди городских жителей этот показатель был существенно ниже, и составлял 22,7%. Относительное число деликтов, направленных против жизни и здоровья, совершенных душевнобольными - сельскими жителями достоверно превышало (1=2,01 р=0,0454) этот показатель у городских жителей. Доля психически больных горожан, впервые совершивших ООД, была значительно и достоверно выше, чем среди сельских жителей (1=3,58 р=0,0004).

4. Результаты проведенного сравнительного анализа подтверждают роль социально-демографических факторов (в том числе таких, как место жительства -город или село), которые нельзя игнорировать при организации психиатрической помощи больным, склонным к противоправным действиям. Для вынесения обоснованных и адресных решений в профилактической работе, в том числе - на региональном уровне, обязательным условием является анализ всего объема первичных данных (то есть - популяционных) для определения и оценки значимости популяционных предикторов ООД. В этом случае возникает возможность принятия обоснованных решений как в частных случаях (например - решение СПЭК по конкретному по-дэкспертному), так и на общем, организационном уровне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано, как для городских, так и сельских жителей, в качестве демографического признака, указывающего на повышенный риск формирования общественно-опасного поведения рассматривать подростковый (15 - 17 лет) и молодой (20-29 лет) возраст психически больных. Причем, наибольшую вероятность ООД в подростковой группе следует ожидать у больных женского пола, а в группе 20 — 29 летних - среди лиц мужского пола. К тому же высокая вероятность формирования противоправного может быть характерна для лиц старших возрастных групп (от 55 лет и старше) в том случае, если они проживают вне семьи.

2. При проведении социально-профилактических мероприятий особое внимание следует обращать на неудовлетворительный характер занятости у психически больных с относительно сохранной трудоспособностью. При этом следует учитывать, что в особенности у сельских жителей сочетание низкого уровня образования и отсутствие занятости является значимым критерием высокого риска совершения ими общественно-опасных действий.

3. В качестве основных клинических критериев предикции противоправного поведения психически больных прежде всего рекомендовано обращать внимание на лиц с сформировавшейся зависимостью от психоактивных веществ (в основном - алкогольной зависимостью, в равной степени для городских и сельских жителей). Кроме того, для городских жителей группой наибольшего риска ООД следует считать больных с органической психической патологией, в особенности с психопатоподобной клинической картиной заболевания. Среди психически больных — сельских жителей наиболее значимой группой риска следует считать больных с умственной отсталостью.