Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинические, социальные и личностные характеристики психически больных, признанных вменяемыми

На правах рукописи УДК 616 89 340 6

Максимова Ирина Алексеевна

«Клинические, социальные и личностные характеристики психически больных, признанных вменяемыми»

14 00 18 - «Психиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003169619

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Хамитов Рустем Радикович Официальные оппоненты:

- заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Чуркин Александр Александрович, ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского» Росздрава

- доктор медицинских наук, профессор Обросов Иван Федорович, ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» Росздрава

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Росздрава

I года на заседании диссе

Защита состоится/ У года на заседании диссертационного

совета Д208 041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (117419 г Москва, ул Донская, д 43, корп 5)

Почтовый адрес 127473, г Москва, ул Делегатская, д 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан « 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Гаджиева УХ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. К настоящему времени создано самостоятельное направление, рассматривающее теоретические аспекты детерминации опасного поведения душевнобольных (Кондратьев ФВ, 1977-1991; Мальцева М.М, Котов В П, 1980-1995, Хамитов Р Р , 2004). Накоплен большой материал по многофакторному исследованию корреляций клинических, социально-демографических данных с механизмами опасного поведения психически больных и способами реализации правонарушений По данным Хрящева A.B. (2004), основные клинические и социально-демографические характеристики лиц, страдающих непсихотическими формами психических расстройств, совершивших деликт и в большинстве случаев признаваемых вменяемыми, значительно отличаются от общей популяции больных совершающих ООД и играют существенную прогностическую роль при их предупреждении

Среди прошедших СПЭ в 2006гв РФ (138537 человек) только 27,0% не имели психических расстройств, а из числа имевших - 85,6% признаны вменяемыми (Т Б Дмитриева-ред.,2007) По мнению современных отечественных (В.П Котов, 2004, И А Кудрявцев, 1997; ФС Сафуанов, 2003) и зарубежных (Monahan J et al, 2000, Dolan M, Doyle M, 2000 и др) психиатров, психологов, к факторам риска совершения повторных правонарушений относятся расстройства, влияющие на мотивацию преступления и способность к избирательному поведению, а также злоупотребление психоактивными веществами и личностные расстройства Точность прогноза повышается, если учитываются условия, при которых пациенты прибегают к совершению правонарушений

Вместе с тем, исследования, направленные на изучение клинических, социальных и личностных особенностей психически больных с противоправным поведением, признаваемых вменяемыми, и мотивации их опасного поведения, - единичны, не систематизированы и пока не привели к существенным положительным практическим результатам, о чем свидетель-

ствует значительная и сохраняющаяся на протяжении многих лет частота правонарушений. Соответственно, отсутствуют дифференцированные подходы к прогнозированию и профилактике повторных деликтов Отсюда актуальность и медико-социальная потребность в подобного рода исследованиях

Цель исследования: определить клинические, социальные, личностно-психологические и лечебно-организационные факторы, способствующие совершению противоправных действий психически больными, признаваемыми вменяемыми, и на основе полученных данных разработать рекомендации по повышению эффективности профилактики повторных деликтов.

Задачи исследования:

1) изучить клинические, социально-демографические, личностно-психологические и криминальные характеристики психически больных, совершивших противоправные действия, признанных вменяемыми,

2) выявить клинические, социальные и личностные факторы, способствующие совершению противоправных действий психически больными, признаваемыми вменяемыми,

3) выявить криминальные и лечебно-организационные факторы, способствующие совершению противоправных действий психически больными, признаваемыми вменяемыми,

4) разработать практические рекомендации по повышению эффективности профилактики повторных деликтов на основе мониторинга

Новизна исследования. Впервые изучена клиническая, личностно-психологическая и социально-демографическая структура психически больных, признанных в отношении противоправных деяний вменяемыми Проведен систематический анализ взаимосвязи клинико-социальных и личностных особенностей данной категории лиц, с криминальными характеристиками и проводившимися в их отношении лечебно-реабилитационными мероприятиями, позволивший выявить прогностически неблагоприятные факторы в отношении вероятности совершения ими деликтов. Изучена роль мотивации в прогнозе социальной опасности данной категории лиц

Практическая значимость работы. Полученные данные позволят более дифференцированно осуществлять амбулаторное наблюдение за психически больными, совершившими противоправные деяния, но признанными вменяемыми. Практические рекомендации могут быть использованы в повседневной работе психиатрических больниц и диспансеров, СПЭК и комиссий, решающих вопросы назначения мер медицинского характера или изменения их вида. В целом, результаты исследования позволят повысить эффективность профилактики противоправного поведения психически больных

Основные положения, выносимые на защиту:

1) психически больные, совершившие противоправные действия, признанные «безусловно» или «условно» вменяемыми, имеют различия в клинических, социальных и личностно-психологических характеристиках,

2) основными факторами, способствующими совершению противоправных действий психически больными, признаваемыми вменяемыми, помимо психопатологических, являются социальные и личностные,

3) для повышения эффективности профилактики противоправных действий психически больных необходимо создание системы мониторинга больных с криминальным поведением

Внедрение Результаты диссертационной работы используются в практической работе ряда лечебно-профилактических учреждений Московской области и Республики Татарстан, а также в качестве методических материалов для обучения студентов на кафедре психиатрии, наркологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава

Личное участие автора. Автором лично проведено исследование 478 испытуемых с психическими расстройствами, признанных вменяемыми, и 90 испытуемых, признанных невменяемыми Автор лично принимал участие в написании научных трудов и этим внес свой вклад в работу.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Московских областных научно-практических конференциях и обществах психиатров (Москва, Орехово-Зуево, 2006-2008); Ш съезде психиатров,

наркологов, психотерапевтов Чувашской Республики (Чебоксары, 2005); втором национальном конгрессе по социальной психиатрии (Москва, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье Сибири, клинико-динамические и превентивные аспекты» (Барнаул, 2006) Работа апробирована на совместном заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии Казанского государственного медицинского университета и кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2008г )

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных трудов, в том числе 1 в журнале, рекомендованном перечнем ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста (141 страницы - основной текст, 23 страницы -указатель цитированной литературы, 5 страниц - приложения); состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя цитированной литературы (301 наименование, из них 247 отечественных и 54 зарубежных) и приложений. Цифровой материал представлен в 33 таблицах и 7 рисунках

Материалы и методы исследования.

В качестве объекта наблюдения была использована выборка больных с психическими и поведенческими расстройствами, прошедших амбулаторную СПЭ в 2005 году в Московском областном центре социальной и судебной психиатрии при Центральной Московской областной клинической психиатрической больнице. Выборка формировалась из общего числа годового контингента подэкспертных (всего-964человека), совершивших противоправные деяния, квалифицирующиеся в соответствии с уголовным законодательством РФ. Исходя из цели и задач исследования, основную группу составили 478 испытуемых, у которых либо на момент проведения СПЭ, либо ранее были выявлены психические или поведенческие расстройства 189 (39,5%) испытуемых (по предложенной Хрящевым А.В (2004) терминологии) имели

6

«условную» - ограниченную вменяемость, а 289 (60,5%) были «безусловно» вменяемыми Критерием «безусловной» вменяемости являлось легкое (или умеренное) снижение когнитивных функций в сочетании со способностью к волевому контролю своей деятельности, независимостью и осознанностью принятия решений, способностью прогнозировать свои поступки и возможные последствия их А «условно» вменяемые имели умеренное (или легкое) снижение интеллекта в сочетании со сниженным волевым контролем, с затруднением коррекции своих действий, с недостаточной способностью прогнозировать возможные последствия их, при достаточно высоком влиянии объективных ситуационных факторов или авторитарной инициации на формирование мотивов противоправного поведения.

В качестве основного инструмента исследования была выбрана одна из пилотажных версий формализованной Карты учета СПЭ, разработанной в ГНЦ ССП им. В П.Сербского (см приложение 1) Так же использовались действующие и архивные истории болезни, амбулаторные карты, акты стационарных и амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз, отчетные данные судебно-психиатрических комиссий, материалы уголовных дел

Основным методом исследования (базисным для научных исследований в области клинической психиатрии) являлся клинико-психопатологический Для оценки психического статуса испытуемых применялись критерии МКБ-10, разработанные для судебной психиатрии (ТБ Дмитриева, Б В Шостакович, 1997). С учетом полифакторной детерминированности противоправного поведения, использовались патопсихологические методы обследования Основное внимание уделялось результатам исследования функций памяти (запоминание 10 слов, опосредованное запоминание), мышления (пиктограммы, исключение и сравнение понятий и др ), интеллекта (методика Векслера), личностных особенностей (ММР1, методы Розенцвейга и Люшера)

Статистическая обработка материала производилась в следующей последовательности- сбор информации, ее кодирование, составление компьютерной базы данных, статистическая обработка с использованием

стандартных статистических методов, вычисление статистически достоверных различий среди выделенных групп. После оценки репрезентативности выборки проведены дескриптивная статистика при 95% доверительном интервале, оценка достоверности различий сравниваемых показателей и корреляционный анализ. Вычисление среднего значения, стандартного отклонения и ошибки, оценка частотного распределения признаков (абсолютное значение, удельный вес), оценка достоверности различий, корреляционный анализ производилась с помощью статистического пакета MS Excel 2000 и программы Statistica 6 0

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основную рабочую гипотезу данного исследования можно сформулировать следующим образом - психически больные, представляющие общественную опасность, но признаваемые вменяемыми, обладают специфическим набором клинических, социальных, личностных характеристик, знание которых позволит прогнозировать и уменьшать вероятность совершения ими повторных деликтов

Анализ психопатологически отягощенной наследственности не выявил каких-либо различий с общей популяцией психически больных Эпизоды психической дезадаптации отмечались у 3/4 от общего числа испытуемых Вместе с тем, среди «условно» вменяемых достоверно чаще встречались двигательные расстройства, гиперактивность и задержка психического развития. Патология беременности, наличие ранних экзогенных вредностей более свойственны группе «условно» вменяемых.

В нозологической структуре наибольшие доли составили органические расстройства (43,7%), умственная отсталость (29,7%) и специфические расстройства личности (22,4%). В подгруппе «условно» вменяемых, по сравнению с «безусловно» вменяемыми, достоверно чаще встречаются специфические расстройства личности, а диагноз умственной отсталости устанавливался реже. Эти сведения еще раз косвенно подтверждают предположение, что для данной

подгруппы более свойственны нарушения в эмоционально-волевой сфере, нежели собственно снижение интеллектуальных функций

Таблица 1.

Нозологическая структура психически больных, признанных вменяемыми.

Группы психических расстройств «безусловно» вменяемые «условно» вменяемые все вменяемые

абс. %% абс. %% абс %%

БОО - Органические 127 43,9 82 43,4 209 43,7

- Связанные с употреблением ПАВ 4 1,4 2 1,1 6 1,3

Б2 - Шизофрения и бредовые 3 1,1 - - 3 0,6

РЗ - Аффективные 2 0,7 1 0,5 3 0,6

Б4 - Невротические - - 2 1,1 2 0,4

Б6 - Специфические расстройства личности 59 20,4* 48 25,4* 107 22,4

VI - Умственная отсталость 92 31,8* 50 26,4* 142 29,7

Б9- Прочие 2 0,7 4 2,1 6 1,3

всего 289 100,0 189 100,0 478 100,0

*- различия достоверны - ¡>2, р<0,05

Проведенный анализ синдромологической структуры признанных вменяемыми или невменяемыми, показал, что у признанных вменяемыми преобладали психопатические и психопатоподобные синдромы

Таблица 2

Распределение обследованных больных по группам синдромов (в %).

«безусловно» вменяемые N=289 «условно» вменяемые N=189 невменяемые N=90

Невротические и неврозоподобные 7,7 6,6 3,3

Психопатические и психопатоподобные 39,4* 46,4* 10,9*

Аффективные без бреда и галлюцинаций 5,6 0,7 8,7

Аффективные с бредом и галлюцинациями - - 11,5*

Острые галлюцинаторно-бредовые - - 10,9*

Хронические галлюцинаторно-бредовые - - 15,3*

Органические 23,9* 21,6* 12,0*

Негативные 9,9* 11,1* 26,2*

Прочие сидромы 13,4* 13,7* 1,1*

*-различия достоверны - />2, р<0,0

У невменяемых преобладали негативные, аффективно-бредовые и галлюцинаторно-бредовые синдромы.

Большая часть испытуемых имели длительность заболевания свыше 5 лет (44,1%), причем среди «условно» вменяемых доля больных с длительностью заболевания «от 5 мес до года» более чем в два раза выше, чем у «безусловно» вменяемых Почти половина (48,5%) испытуемых ранее не находились в поле зрения психиатрической службы, при этом, в подгруппе «безусловно» вменяемых их доля составила 56,7%, а среди «условно» вменяемых- лишь 36,5% .

Таблица 3.

Распределение обследованных больных по длительности заболевания на момент исследования, и по характеру получаемой медицинской

помощи*.

Длительность заболевания не состоит под наблюдением состоит на диспансерном учете получает лечебно-консультатив ную помощь ВСЕГО

абс %% абс %% абс %% абс %%

«безусловно» вменяемые нет сведений 25 66,7 13 33,3 - - 38 100,0

до 4 месяцев 8 69,2 2 23,1 1 7,7 11 100,0

от 5 мес до года 19 50,0 9 23,9 10 26,1 38 100,0

1-5 лет 31 47,5 17 26,9 17 25,6 65 100,0

свыше 5 лет 81 59,1 41 29,9 15 11,0 137 100,0

всего 164 56,7 82 28,4 43 14,9 289 100,0

«условно» вменяемые нет сведений - - 15 100,0 - - 15 100,0

до 4 месяцев 2 50,0 2 50,0 - - 4 100,0

от 5 мес до года 27 45,6 29 49,1 3 5,3 59 100,0

1-5 лет 11 30,6 26 69,4 - - 37 100,0

свыше 5 лет 29 38,9 43 58,3 2 2,8 74 100,0

всего 69 36,5 115 60,9 5 2,6 189 100,0

о о « нет сведений 21 40,0 32 60,0 - - 53 100,0

до 4 месяцев 10 64,7 4 29,4 1 5,9 15 100,0

от 5 мес до года 46 47,6 37 37,9 14 14,6 97 100,0

1-5 лет 43 42,1 41 40,4 18 17,5 102 100,0

свыше 5 лет 112 52,9 81 38,6 18 8,5 211 100,0

всего 232 48,5 195 40,8 51 10,7 478 100,0

* - различия достоверны - г>2, р<0,05

Полученные данные свидетельствуют не только о слабой работе внебольничной психиатрической службы по раннему выявлению лиц, с

психическими расстройствами, склонных к противоправным поступкам, но и недостаточно эффективной работе по профилактике правонарушений

Несмотря на имеющиеся расстройства психики, в подгруппе «безусловно» вменяемых нормально прошли службу в армии 15,9%, по причине психического расстройства были освобождены от службы 57,2% испытуемых В подгруппе «условно» вменяемых нормально прошли службу в армии 16,8% , а освобожденных по причине психического расстройства, оказалось меньше (47,3%) Этот, на первый взгляд, парадоксальный результат объясняется различиями в возрастной структуре - в подгруппе «условно» вменяемых было вдвое больше лиц допризывного возраста Склонность к систематическому употреблению алкоголя и других психоактивных веществ оказалась невелика и практически одинакова в обеих подгруппах (у «безусловно» вменяемых не употребляли алкоголь и другие ПАВ- 69,1%, среди «условно» вменяемых - 65,6% испытуемых)

Сравнительный анализ клинико-динамических характеристик выявил четкие отличия между подгруппами «безусловно» и «условно» вменяемых «Безусловно» вменяемых отличает своевременное развитие психических функций, способность к удовлетворительной учебе, успешная служба в армии, социальная адаптация, хорошая ситуационная приспособляемость, редкие декомпенсации расстройств личности, способность добиваться поставленных целей, учитывая при этом интересы других людей. Напротив, для «условно» вменяемых лиц характерны задержки психического развития, ослабленная способность к обучению, трудности при прохождении армейской службы, частые декомпенсации эмоционально-волевых расстройств, ориентация своего поведения на поведение лидеров неформальных групп, бездумное следование установленным в этих группах правилам поведения, слабость ситуационной приспособляемости, трудности длительных волевых усилий при достижении конкретной цели

Перечисленные факторы по отдельности, не могут быть

прогностическими в плане совершения правонарушений в будущем, однако,

при разработке профилактических мероприятий данные факторы необходимо выявлять и, особенно, учитывать их сочетание

Учитывая, что в рамках одной нозологической формы, и даже в рамках одного синдрома возможны диаметрально противоположные экспертные решения (от вменяемости до невменяемости), основным объектом исследования были выбраны психопатологические феномены, т.е качественные характеристики синдромов В частности, исследовалась степень выраженности и различные сочетания интеллектуально-когнитивных и эмоционально-волевых расстройств. В результате исследования уровня интеллекта по методике Векслера установлено, что у 82,0% обследованных интеллект не был снижен, либо отмечалось его легкое снижение.

Исследования личности показали, что у лиц с легким снижением интеллекта достоверно чаще (1>2, р<0,05) наблюдалась эмоциональная неустойчивость (61,7% случаев) Реже встречались эксплозивность (23,2% случаев) и эмоциональная незрелость (14,3%случаев). У лиц с умеренным снижением интеллекта, напротив, достоверно чаще (1>2, р<0,05) выявлялась эмоциональная незрелость (65,1% случаев), а эмоциональная неустойчивость прослеживалась у 26,8%, эксплозивность - только в 8,1% Анализ волевых нарушений показал, что подавляющее большинство (74,0%) с легким снижением интеллекта статистически достоверно (1>2, р<0,05) оказались способны к достаточному волевому контролю своей деятельности Снижение волевого контроля с затруднением коррекции своих действий, слабостью борьбы мотивов отмечалось в 24,2% наблюдений, затруднение длительных волевых усилий - лишь в 1,8%. Напротив, у 77,9% с умеренным снижением интеллекта достоверно чаще (Х>2, р<0,05) выявляется снижение волевого контроля Отсутствие волевых нарушений, способность контролировать свои действия отмечались в 10,5% наблюдений, повышенная внушаемость и затруднения длительных волевых усилий - в 5,8% Исследование памяти и внимания, проведенное с помощью методики Шульте, позволило установить, что у 50,8% испытуемых с легким снижением интеллекта достоверно чаще 0>2, р<0,05)

отмечалась неустойчивость, склонность к колебаниям внимания, а истощаемость была присуща 21,2% В подгруппе с умеренным снижением интеллекта в 69,8% случаев выявлена неустойчивость внимания, в 30,2% -истощаемость внимания Мышление у 44,9% обследованных с легким снижением интеллекта достоверно чаще (\>2, р<0,05) было последовательным, логичным, обычным по темпу, в 41,3% случаев отмечалась конкретность мышления, патологическая обстоятельность - в 13,8% случаев У 95,3% лиц с умеренным снижением интеллекта наблюдалась конкретность мышления, патологическая обстоятельность выявлена только в 4,7% случаев

Полученные данные позволяют выделить наиболее устойчивые связи степени снижения интеллекта с расстройствами других психических функций у лиц, признанных вменяемыми Легкое снижение интеллекта достоверно чаще (С>2, р<0,05) сочетается с эмоциональной неустойчивостью ( 61,7% случаев), способностью к волевому контролю (в 74,0% случаев), колебаниями и неустойчивостью внимания (в 50,8% случаев), последовательностью и логичностью мышления (в 44,9% случаев) У лиц с умеренным снижением интеллекта выявлялись незрелость, недостаточная сформированность эмоций (65,1% случаев), снижение волевого контроля (77,9% случаев), колебания и неустойчивость внимания (69,8% случаев), конкретность мышления (95,3%)

Из всех описанных устойчивых сочетаний психопатологических феноменов особо выделено сочетание «легкое снижение интеллекта -способность к волевому контролю своей деятельности». Очевидно, что лица с такими характеристиками психической деятельности, как правило, сохраняют способность к вменению, независимо от характера правонарушения, ситуационных обстоятельств, мотивов их деяния, влияния посторонних субъектов Достаточная сохранность интеллектуально-когнитивных функций позволяет им при любых обстоятельствах понимать противоправность и наказуемость содеянного, прогнозировать его последствия, планировать свои поступки, учитывать окружающую обстановку, адекватно выбирать цель правонарушения и средства ее достижения, - то есть осознавать фактический

характер и общественную опасность своих действий Сохранность волевых функций позволяет активно, последовательно и целенаправленно претворять в жизнь свой умысел, преодолевать возникающие препятствия, отказываться от удовлетворения потребностей при неблагоприятных условиях, выбирать удобное время. Испытуемые с вышеописанными характеристиками (60,5% обследованных), относятся к группе «безусловно» вменяемых

При обнаружении более выраженных нарушений психической деятельности категоричное экспертное решение о вменяемости на основании одного только клинического критерия неправомерно, так как при определенных объективных ситуационных обстоятельствах или авторитарной инициации может нарушиться способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими. В таком случае станет возможным применение положений статьи 22 УК РФ (признание ограниченно вменяемым). Подгруппа с подобными девиациями психики («условно» вменяемые) составила 39,5% от общего числа испытуемых.

При сравнительном анализе социально-демографических характеристик выявлены сходства и отличия между «безусловно» и «условно» вменяемыми. В обеих подгруппах Ул составили лица молодого (14-30 лет) возраста Условия, в которых воспитывались 2/3 обеих подгрупп, оказались достаточно благоприятными, а образовательный уровень - примерно одинаков, среднее образование получили более половины испытуемых, начальное - четверть В подгруппе «условно» вменяемых постоянно работающих оказалось меньше, чем в первой подгруппе - 45,0% испытуемых Среди «безусловно» вменяемых соотношение работающих и неработающих составило 2:1, у «условно» вменяемых-1 1

Некоторые отличия выявлены при исследовании личностных особенностей Так, в подгруппе «безусловно» вменяемых, по сравнению с «условно» вменяемыми, оказалось в полтора раза больше лиц с гармоничным характером (16,9% наблюдений), а с аномалиями характера преобладали тормозимые черты (астенические, конформные, примитивные) Неустойчивые составляли 26,9%, возбудимые -19,7%, диссоциальные - 15,9% случаев. В

подгруппе «условно» вменяемых выявлено 11,7% лиц с гармоничным характером. С аномалиями характера преобладали возбудимые черты неустойчивые составляли 29,8%, возбудимые (которых выявлено в полтора раза больше, чем в первой группе)-28,7% и диссоциальные - 16,0% испытуемых.

Большинство из подгруппы «безусловно» вменяемых привлекались к уголовной ответственности за совершение имущественных правонарушений. Все остальные правонарушения представлены значительно меньшим количеством наблюдений Среди «условно» вменяемых за совершение «аффективных» правонарушений (против личности и хулиганство) было привлечено вдвое больше (по сравнению с первой подгруппой) испытуемых

Таблица 4,

Характер правонарушений, совершенных к моменту обследования

психически больными, признанными вменяемыми.

Характер правонарушения «Безусловно» вменяемые «Условно» вменяемые

Абс. % Абс. %

Имущественные 187 64,8 104 54,8

Против личности 25 8,6 32 17,0

Хулиганство 18 6,2 29 15,4

Оборот наркотиков 34 11,9 16 8,5

Другие 25 8,6 8 4,3

ВСЕГО 289 100,0 189 100,0

Расстройства, имевшие место на момент правонарушения были клинически охарактеризованы преимущественно как психопатические или психопатоподобные (78,3%) Данная группа синдромов была тесно связана с одной категорией правонарушений - против личности (г=0,89 р<0,001) Имущественные правонарушения имели умеренно выраженное, но достоверное соответствие с аффективными (г = 0,53 р<0,01) и с прочими синдромами (г = 0,48, р<0,05)

Около половины (47,7%) испытуемых, совершили правонарушения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, причем очевидна связь с хулиганством (69,6%), незаконным оборотом наркотиков (63,6%), против личности (69,1%), а доля имущественных деликтов составила

30,5%. Следовательно, предупреждение алкогольных и наркотических эксцессов может явиться важнейшим профилактическим мероприятием

В ходе исследования изучалась криминогенность психотравмирующей ситуации В 19,9% случаев наблюдалась предшествующая правонарушению психотравма. Причем, при совершении деликтов против личности она устанавливалась в 41,0% случаев, и в 25,9% носила острый характер

У 61,0% от всех обследованных выявлены негативные микросоциальные воздействия Среди совершивших имущественные правонарушения доля таковых составила 62,2%, хулиганские действия - 48,9%, против личности -62,6%, сексуальные - 27,3%, прочие - 64,1%. Тяжелое материальное положение наблюдалось в 16,2% случаев, неблагоприятные жилищные условия - в 2,9%, конфликтные отношения в семье - в 10,6%, антисоциальное окружение - в 30,1% случаев (от общего числа) Имущественным деликтам соответствовали в большей степени материальные затруднения (г=0,9 р<0,0001) Конфликтные отношения достоверно коррелировали с правонарушениями против личности (г=0,82 р<0,0001) и с незаконным оборотом наркотиков (г=0,64 р<0,05)

В 63,3% случаев испытуемые преступали закон по собственной инициативе единолично, а в 16,2% - под чьим-либо влиянием, в 15,3% были исполнителями в группе, а в 5,2% - лидерами В целом, групповые нарушения закона более свойственны деликтам имущественного характера (и в качестве исполнителя г = 0,83 р<0,0001, и в качестве лидера г=0,67 р<0,002) Под влиянием кого-либо, но единолично достоверно чаще совершали хулиганские действия (г=0,83р<0,005) и против личности (г=0,69 р<0,04) При совершении хулиганских действий (г=-0,701р<0,05), связанных с незаконным оборотом наркотиков (г=-0,855р<0,005) и прочих деликтах (г=-0,706р<0,05) лидерство в группе было не свойственно

Более половины обследованных (53,8%) преступили закон впервые, 29,7% - повторно, а 16,5% - более двух раз, то есть риск рецидива среди данного контингента больных весьма высок и суммарно составляет 46,2% Несмотря на высокий показатель рецидива, для правонарушений против лич-

ности более характерным были первичные нарушения закона (г=0,82 р<0,05), а для связанных с незаконным оборотом наркотиков - повторные (г=0,71 р<0,05).

В целом, для лиц, признанных вменяемыми, характерен высокий уровень мотивации противоправной деятельности. У 66,5%, обследованных (1>2, р<0,05) выявлена независимо-осознанная, ситуационная была присуща 28,7% , а суггестивная мотивация обнаружена всего у 4,8% от всех обследованных.

В структуре независимо-осознанной мотивации 80,2% приходится на планомерно-реализуемую и 19,8% - на отставленную. При сравнении обеих

I подгрупп испытуемых, выявлены некоторые отличия по уровням мотивации.

Три четверти «безусловно» вменяемых обнаруживали независимо-осознанную мотивацию, в структуре которой 89,4% приходится на планомерно-реализуемую и 10,6% - на отставленную. Для подгруппы «условно» вменяемых также характерно преобладание независимо-осознанной мотивации - 53,4%, в структуре которой 60,4% приходится на планомерно-реализуемую и 39,6% - на отставленную.

В структуре ситуационной мотивации 64,2% приходится на смещенную, 26,3% на аффектогенную и 9,5% на прямую. Среди «безусловно» вменяемых у 23,9% выявлена ситуационная мотивация, в структуре которой 75,4% приходится на смещенную и 24,6% на аффектогенную. У «условно» вменяемых в

Рис. 1.

Структура мотивации противоправных действий психически больных, признанных вменяемыми

Независимо-осознанная -

66,5 %

36,0% выявлена ситуационная мотивация, в структуре которой 53,0% приходится на смещенную, 27,9% на аффектогенную и 19,1% на прямую мотивацию

В структуре суггестивной мотивации 69,6% приходится на совпадающую и 30,4% - на скрытую мотивацию. Среди «безусловно» вменяемых психически больных лишь у 1,0% выявлена суггестивная совпадающая мотивация Среди «условно» вменяемых у 10,6% больных выявлена суггестивная мотивация, в структуре которой 65,0% приходится на суггестивную совпадающую и 35,0% -на скрытую.

Анализ мотиваций противоправного поведения позволяет оценить способность субъекта осознавать общественную опасность своего деяния для определения меры его ответственности, а также установить степень его социальной опасности (т е прогнозировать риск развития повторных деликтов) и назначить адекватные меры социальной защиты в виде уголовного наказания или мер медицинского характера.

С учетом полученных данных, можно предположить, что основной формой профилактической работы с психически больными, опасное поведение которых не связано только с собственно болезненными проявлениями, может стать их клинико-эпидемиологический мониторинг, который предполагает комплекс клинико-эпидемиологических мероприятий, направленных на активное выявление группы риска и создание регистра в виде компьютерной базы данных, с использованием стандартной учетной и отчетной документации. Обязательным условием мониторинга является применение формализованного инструмента сбора первичных данных об испытуемых СПЭК, а также база данных о находящихся на принудительном лечении и о больных, признанных вменяемыми и отбывающих уголовное наказание Особенно это важно для получения информации о психически больных, совершивших правонарушения, но ранее не попадавших в поле зрения психиатров

При дифференцированной профилактике учитываются различные факторы (прямо или косвенно связанные с формированием опасного поведения психически больных), значимость которых можно оценить посредством

методического приема, использующегося в юшнико-эпидемиологических исследованиях при определении исходов заболеваний - благоприятных (выздоровление, улучшение состояния) и неблагоприятных (ухудшение состояния, осложнение и т.п). Совершаемые больными деликты можно рассматривать как неблагоприятный вариант исхода психического расстройства. Критериями оценки значимости фактора или набора факторов можно считать характер совершенного ООД, а также кратность (повторность) правонарушений В качестве критериев для оценки социальной опасности различных контингентов психически больных, в частности, могут использоваться категории общественно-опасных деяний, которые применяются в действующих статистических отчетных формах

ВЫВОДЫ.

1 Среди всех испытуемых, совершивших противоправные деяния, (прошедших амбулаторную судебно-психиатрическую экспертизу в МОЦС и СП при ЦМОКПБ в 2005г) 58,9%, составили лица с психическими расстройствами, из которых 84,2% признаны вменяемыми С учетом критериев ограниченной вменяемости (ст 22 УК РФ), - 39,5% случаев составили группу «условно» (ограниченно) вменяемых и 60,5% - «безусловно» вменяемых

2 В нозологической структуре психически больных, признанных вменяемыми, статистически достоверно (р>2, р<0,05) преобладают органические расстройства (43,7%), умственная отсталость (29,7%) и специфические расстройства личности (22,4%) Среди «условно» вменяемых, достоверно чаще (\>2, р<0,05) встречаются специфические расстройства личности, а диагноз умственной отсталости устанавливался реже. Это подтверждает предположение, что для «условно» вменяемых более свойственны нарушения в эмоционально-волевой сфере, нежели снижение интеллектуальных функций У больных признанных вменяемыми статистически достоверно (£>2, р<0,01) в качестве ведущих преобладали психопатические и психопатоподобные синдромы

3 Большая часть психически больных, признанных вменяемыми, имели длительность заболевания свыше пяти лет (44,1%), причем это касалось как «безусловно» (47,4%) и «условно» (39,2%) вменяемых, но среди «условно» вменяемых доля больных с длительностью заболевания «от 5 мес до года» более чем в два раза выше, по сравнению с «безусловно» вменяемыми.

4. Сравнительный анализ клинико-динамических характеристик выявил четкие отличия между подгруппами «безусловно» и «условно» вменяемых. «Безусловно» вменяемых отличает своевременное развитие психических функций в раннем детстве, способность к удовлетворительной учебе, успешная служба в армии, достаточно полная социальная адаптация, хорошая ситуационная приспособляемость, редкие декомпенсации расстройств личности, способность добиваться поставленных целей, учитывая при этом интересы других людей

Напротив, для «условно» вменяемых лиц характерно наличие задержки психического развития в раннем детстве, ослабленная способность к обучению, трудности при прохождении армейской службы или признание негодным, достаточно частые декомпенсации эмоционально-волевых расстройств, ориентация своего поведения на поведение лидеров неформальных групп и бездумное следование установленным в них правилам поведения, слабость ситуационной приспособляемости, трудности длительных волевых усилий при достижении конкретной цели

5. Психически больные, совершившие противоправные действия, признанные «безусловно» или «условно» вменяемыми, имеют различия в социальных, клинических и личностно-психологических характеристиках

«Безусловно» вменяемым свойственны: легкое (или умеренное) снижение интеллекта, последовательность мышления (только при легком снижении интеллекта), либо конкретность, реже - обстоятельность, незначительные эмоционально-волевые расстройства, сохранность критических и прогностических возможностей, волевого контроля своих действий, неравномерная (либо устойчивая) социальная адаптация, средний уровень

20

социального функционирования, все виды ситуационных обстоятельств и все уровни мотивации, кроме скрытой суггестивной

Для «условно» вменяемых характерны: умеренное снижение интеллекта (или легкое), преимущественно конкретность мышления, а также обстоятельность, умеренно выраженные эмоционально-волевые расстройства, снижение критических, прогностических возможностей, ослабление волевого контроля своих действий, неравномерная социальная адаптация, низкий уровень социального функционирования, ситуационные обстоятельства, субъективно не оставляющие свободы выбора действий, или вынуждающие к действиям, аффектогенная или суггестивная мотивация

6 Почти половина (48,5%) всех признанных вменяемыми больных до АСПЭ находились вне поля зрения психиатрической службы. При этом среди «безусловно» вменяемых их доля (56,7%) достоверно (и>2, р<0,05) выше, чем у «условно» вменяемых (36,5%) Доля получающих лечебно-консультативную помощь среди «безусловно» вменяемых (14,9%) оказалась достоверно (^2, р<0,05) выше, чем среди «условно» вменяемых (2,6%) Полученные данные свидетельствуют не только о слабой работе внебольничной психиатрической службы по раннему выявлению страдающих психическими расстройствами лиц, склонных к противоправным поступкам, но и недостаточно эффективной работе по профилактике правонарушений среди уже выявленных психически больных

7. Психически больные, признанные вменяемыми, совершают преимущественно групповые имущественные правонарушения, причем и в качестве исполнителя (г = 0,83 р<0,0001), и в качестве лидера (г=0,67 р<0,002) Под влиянием кого-либо, но единолично, обследованные больные достоверно чаще совершают хулиганские действия (г = 0,83 р<0,005) и правонарушения против личности (г = 0,69 р<0,04) Риск рецидива среди таких больных весьма высок и суммарно составляет 46,2%.

8. Оптимизация профилактики повторных противоправных деяний у психически больных, признанных вменяемыми, требует оценки следующих групп факторов- 1) клинических, являющихся основными, так как от клинической динамики психических нарушений в конечном итоге зависит выбор лечебно-реабилитационных программ; 2) адаптационные, оказывающие влияние на уровень жизнедеятельности больного и опосредующиеся через его возможности к социальной адаптации и социальному функционированию; 3) ситуационные, влияющие на поведение больного непосредственно в криминальной ситуации, в зависимости от объективных об стоятельств и их понимания самим больным; 4) мотивационные, влияющие (в зависимости от характера психических отклонений и особенностей личности больного) на формирование мотивов и цели, выбор орудий и средств, места и времени конкретного общественно опасного деяния

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Повышение эффективности профилактической работы с психически больными, признаваемых вменяемыми, возможно на основе их клинико-эпидемиологического мониторинга, состоящего из комплекса клинико-эпидемиологических мероприятий, направленных на активное выявление группы риска среди больных со всеми формами психических и поведенческих расстройств, включая создание регистра таких больных в виде компьютерной базы данных, с использованием в качестве формализованного инструмента для накопления первичных данных стандартной учетной и отчетной документации, использующейся в системе службы психиатрической помощи

2. В качестве главного принципа проведения профилактических мероприятий должен рассматриваться системный подход Важными составными частями мониторинга совершивших правонарушения психически больных должны стать базы данных о контингентах больных находящихся на принудительном лечении, и о больных, признанных вменяемыми и отбывающих наказание в местах лишения свободы (совместно с Федеральной службой исполнения наказаний). Особенно важно это для получения

22

информации о совершивших правонарушения психически больных, ранее не попадавших в поле зрения психиатров.

3. Важнейшей задачей профилактики противоправного поведения психически больных является выявление факторов риска Их разностороннее распознавание, с использованием базы данных для применения метода сплошного анализа причин криминального поведения, позволяет выявить не только очевидные, но и латентные причины, увеличивающие вероятность развития опасного поведения у психически больных

4 При определении риска противоправного поведения значимость различных факторов, прямо или косвенно связанных с формированием опасного поведения психически больных, можно определить, применяя методический прием, который используется в клинико-эпидемиологических исследованиях при определении значения различных для исходов заболеваний факторов - благоприятных (выздоровление, улучшение состояния) и неблагоприятных (ухудшение состояния, осложнение и т.п ). В нашем случае совершаемые больными деликты можно рассматривать как своего рода неблагоприятный вариант исхода психического расстройства

5 В качестве факторов риска возникновения противоправного поведения у психически больных, признаваемых вменяемыми, должны, в первую очередь, рассматриваться не только развитие или обострение болезненного состояния, вследствие которого совершается деликт, но и социальные, личностно-психологаческие особенности больного.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Максимова И А, Дорофеенко Г К. Клинические особенности психически больных признанных по результатам судебно-психиатрических экспертиз вменяемыми //III съезд психиатров, наркологов и психотерапевтов Чувашской Республики. Материалы съезда - Чебоксары, 2005. - С. 163-165.

2. Максимова И.А, Дорофеенко Г К. К проблеме психически больных, признанных вменяемыми. // «Психическое здоровье населения Сибири-клинико-динамические и превентивные аспекты» Материалы межрегиональной научно-практической конференции.- Барнаул-Томск, 2006 -С.334-338

3. Дорофеенко Г К., Максимова И.А. Сравнительные преморбидные и клинические характеристики больных, совершивших правонарушения против личности и имущественные и признанных вменяемыми или невменяемыми // «Вопросы социальной и клинической психиатрии и наркологии» (Поиск оптимальных форм комплексного оказания психиатрической помощи и ранней профилактики психических и наркологических расстройств) Материалы научно-практической конференции врачей-психиатров и психиатров-наркологов Московской области - Орехово-Зуево, 2006. - С.369-374

4. Максимова И.А, Дорофеенко Г.К, Сараджева А.Р. Сравнительные социально-демографические характеристики лиц, совершивших правонарушения против личности и имущественные. // «Вопросы социальной и клинической психиатрии и наркологии» (Поиск оптимальных форм комплексного оказания психиатрической помощи и ранней профилактики психических и наркологических расстройств). Материалы научно-практической конференции врачей-психиатров и психиатров-наркологов Московской области -Орехово-Зуево, 2006 - С 380-385

5. Максимова И А Роль социально-средовых факторов в совершении правонарушений психически больными // «Актуальные вопросы социальной и судебной психиатрии, психотерапии и клинической психологии» Сборник статей. - Казань «Медицина», 2006 - С.97-103

6. Дорофеенко Г.К., Максимова И А. Преморбидные и клинические особенности психически больных, признанных СПЭК вменяемыми или невменяемыми //«Актуальные вопросы социальной и судебной психиатрии, психотерапии и клинической психологии» Сборник статей. - Казань «Медицина», 2006 - С 79-84

7. Дорофеенко Г.К., Максимова И.А. Роль экзогенных факторов в совершении правонарушений психически больными, признанными вменяемыми. //Российский психиатрический журнал. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - №4. - С.59-62.

8. Максимова И.А Роль психической травмы в совершении правонарушений психически больными, признанными невменяемыми. II «Организация психиатрической помощи на современном этапе проблемы и пути их решения» Материалы научно-практической конференции, посвященной 45-летию Республиканской психиатрической больницы - Чебоксары, 2007. -С.79-82.

/

Заказ № 525 Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул Г1алиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Систематическое изучение генеза и структуры общественно опасных действий психически больных в последние десятилетия привело, во-первых, к осознанию многоплановости проблемы, невозможности ее решения только медицинскими (психиатрическими), только правовыми, только социальными или, только- административными мерами, и необходимости соединения усилий различных дисциплин, а во-вторых, - к пониманию ее самостоятельного характера, требующего специального изучения; а также разработки специфических форм практической деятельности* (Котов В.П., Мальцева* М.М:, Воронин B.C., 1996). К настоящему времени создано самостоятельное направление, рассматривающее теоретические аспекты» детерминации опасного поведения душевнобольных (Кондратьев Ф.В., 19771991; Мальцева М.М., Котов В.П., 1980-1995; Хамитов P.P., 2004). Накоплен большой материал по многофакторному исследованию корреляций' клинических и социально-демографических данных с механизмами опасного поведения психически больных и способами реализации противоправных действий. Вместе с тем, по данным Хрящева- A.B. (2004), основные клинические и социально-демографические характеристики совершивших противоправные деяния лиц, страдающих непсихотическими формами психических расстройств, в большинстве случаев признаваемых вменяемыми, значительно отличаются от общей популяции больных совершающих ООД и играют существенную прогностическую роль при их предупреждении.

Из 1217,8 тыс. лиц, совершивших в 2006 году уголовно наказуемые правонарушения в РФ, 138537 (11,4%) были направлены на судебно-психиатрическую экспертизу. Среди прошедших экспертизу только 27,0% не имели психических расстройств, а из числа имевших психические расстройства 85,6% были признаны вменяемыми (Дмитриева Т.Б., 2007).

Целью применения принудительных мер медицинского характера является излечение, либо улучшение психического состояния, превенция совершения новых преступлений. В данном случае речь идет о-предотвращении повторения преступлений. Поэтому, по мнению современных психиатров'и психологов В.П. Котова (2004), И.А. Кудрявцева (1997), Ф.С. Сафуанова (2003), правомерно говорить о том, что оказание лечебной помощи должно способствовать достижению'целей;наказания. Эти же авторы указывали, что к факторам риска совершения повторных правонарушений относятся расстройства, влияющие на мотивацию преступления,и способность к избирательному поведению.

По мнению зарубежных авторов1 (Snowden Р!, 1997; Hart S.D.-, 1998; Buchanan А., 1999; Monahan J. et al, 2000; Dolam M:, Doyle M;, 2000) факторами риска социально опасного поведения^ лиц с психическими расстройствами являются злоупотребление психоактивными веществами и личностные расстройства. Точность прогноза повышается, если учитываются условия; при которых пациенты прибегают к совершению преступлений.Вместе с тем, как в отечественной, так и в зарубежной литературе исследования, направленные на изучение клинических, социальных и личностных особенностей психически больных с противоправным поведением, признаваемых судебно-психиатрическими экспертными комиссиями вменяемыми, и мотивации их опасного поведения, единичны и не систематизированы. Указанные исследования пока ещё не привели к существенным положительным практическим результатам, о чём свидетельствует значительная и сохраняющаяся на протяжении многих лет частота правонарушений, совершаемых лицами с психическими расстройствами. Соответственно, отсутствуют и какие либо дифференцированные подходы к прогнозированию и профилактике повторных противоправных деяний указанной категории лиц, страдающих психическими расстройствами.

Разработанная в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского многофакторная концепция механизмов, формирования общественно-опасных действий психически, больных выделяет триаду общих факторов тесно связанных с деликтом - синдром, личность, окружение (Кондратьев Ф.В., 1981-1990). Исходя из этого, основную рабочую гипотезу данного исследования- можно сформулировать следующим образом — психически больные, представляющие общественную опасность, но признаваемые вменяемыми, обладают специфическим набором клинических, психологических и социальных характеристик, знание которых позволит прогнозировать и уменьшать вероятность совершения- ими повторных деликтов. Для проверки справедливости выдвинутой рабочей гипотезы, необходимо исследовать значительное число лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших уголовно наказуемые правонарушения, признанных судебно-психиатрическими экспертными комиссиями, вменяемыми.

Отсюда, актуальность И' медико-социальная потребность в подобного рода исследованиях очевидна. Результаты исследования позволят получить новые научные сведения, необходимые для разработки практических мероприятий по совершенствованию прогнозирования и профилактики противоправных деяний психически больных, и, тем самым, внести вклад в достижение социальной стабильности в обществе.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: определить клинические, социально-демографические, личностно-психологические и лечебно-организационные факторы, способствующие- совершению противоправных действий психически больными, признаваемыми вменяемыми, и на основе полученных данных разработать рекомендации по повышению эффективности профилактики повторных деликтов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) изучить клинические, социально-демографические, личностно-психологические и криминальные характеристики психически больных, совершивших противоправные действия, признанных вменяемыми;

2) выявить клинические, социальные и личностные факторы, способствующие совершению противоправных- действий психически больными, признаваемыми вменяемыми;

3) выявить криминальные и, лечебно-организационные факторы, способствующие' совершению противоправных действий психически больными; признаваемыми вменяемыми;

4) разработать практические рекомендации по повышению эффективности профилактики повторных деликтов на основе мониторинга.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

Впервые- методами? сплошного, клинико-эпидемиологического, клинико-психопатологического* и. экспериментально-психологического" обследования-изучена клиническая, личностно-психологическая и социальнодемографическая структура страдающих психическими, расстройствами испытуемых, признанных в отношении совершенных ими уголовно • наказуемых деяний вменяемыми.

Впервые проведен систематический анализ взаимосвязи клинико-социальных и личностных особенностей психически больных, совершивших противоправные деяния; с криминальными характеристиками и проводившимися в их отношении лечебно-реабилитационными, мероприятиями. На этой основе выявлены прогностически неблагоприятные факторы в отношении вероятности совершения ими деликтов.

Изучена роль мотивации в прогнозе социальной опасности психически, больных, признаваемых вменяемыми. Выделены и описаны аномально-личностные механизмы совершения преступных деяний лицами, обнаруживающими психические расстройства, не исключающие вменяемости, но ограничивающие способность лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, либо руководить ими. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Полученные данные позволят более дифференцированно оценивать результаты амбулаторного наблюдения-за. категорией психически больных, совершивших противоправные деяния, но- признанных «безусловно» или «ограниченно» вменяемыми. Предложенные по- результатам исследования-практические рекомендации могут быть использованы в повседневной' работе психиатрических больниц и диспансеров, судебно-психиатрических экспертных комиссий и комиссий, решающих вопросы назначения, отмены, принудительных мер медицинского характера или изменения их вида. В" целом, результаты проведенного исследования позволят повысить эффективность профилактики противоправного поведения психически больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1) психически- больные, совершившие противоправные действия, признанные «безусловно» или «ограниченно»-вменяемыми, имеют различия в клинических, социальных и личностно-психологических характеристиках;

2) основными факторами, способствующими совершению^ противоправных действий психически больными, признаваемыми вменяемыми, помимо психопатологических, являются социальные и личностные;

3) для повышения эффективности профилактики противоправных действий психически больных необходимо создание системы мониторинга больных с криминальным поведением.

ВНЕДРЕНИЕ.

Результаты диссертационной работы- используются» в практической работе ряда лечебно-профилактических учреждений Московской области (Московский областной Центр социальной и судебной психиатрии при Центральной московской областной - клинической психиатрической больнице) и Республики Татарстан (Казанская психиатрическая больница специализированного типа с интенсивным наблюдением Росздрава ), а также в качестве методических материалов для обучения студентов на кафедре психиатрии, наркологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава. ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА.

Автором лично проведено исследование 478 испытуемых судебно-психиатрической экспертной комиссии с психическим» расстройствами, признанных вменяемыми, и 90 испытуемых, признанных невменяемыми. Автор лично принимал участие в написании научных трудов* и этим внёс свой авторский вклад в работу. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на Московских областных научно-практических конференциях и обществах психиатров (Москва, Орехово-Зуево, 2006-2008); III съезде психиатров* наркологов, психотерапевтов« Чувашской Республики (Чебоксары, 2005); втором национальному конгрессе по социальной психиатрии (Москва, 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье Сибирщ клинико-динамические и превентивные аспекты» (Барнаул, 2006). Работа апробирована на совместном заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии Казанского государственног медицинского университета* и кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2008г.).

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных трудов, в том числе 1 в журнале, рекомендованном перечнем ВАК Минобрнауки РФ:' Дорофеенко Г.К. Максимова И.А. «Роль экзогенных факторов в совершении правонарушений психически больными, признанными вменяемыми», Российский психиатрический журнал. -М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - № 4. - С. 59-62.

ВЫВОДЫ.

1. В общем числе испытуемых амбулаторной судебно-психиатричес-кой экспертизы (АСПЭ) по уголовным делам лица с психическими расстройствами составляют 58,9%, из них 84,2% признаются вменяемыми. Среди всех испытуемых АСПЭ, признанных вменяемыми, в учетом критериев ограниченной вменяемости (ст. 22 УК РФ), 39,5% являются «условно» (ограниченно) вменяемыми и 60,5% - «безусловно» вменяемыми.

2. В нозологической структуре психически больных, признанных вменяемыми, статистически достоверно (1>2, р<0,05) преобладают органические расстройства (43,7%), умственная отсталость (29,7%) и специфические расстройства личности (22,4%). Среди «условно» вменяемых достоверно чаще (Ъ>2, р<0,05) встречаются специфические расстройства личности, а диагноз умственной отсталости, напротив, устанавливался реже. Эти сведения подтверждают предположение, что для «условно» вменяемых более свойственны нарушения в эмоционально-волевой сфере, нежели снижение интеллектуальных функций.

В качестве ведущих, у больных признанных вменяемыми статистически достоверно (£>2, р<0,01) преобладали психопатические и психопатоподобные синдромы.

3. Большая часть психически больных, признанных вменяемыми, имели длительность заболевания свыше пяти лет (44,1%), причем это касалось как «безусловно» (47,4%), так и «условно» (39,2%) вменяемых, но среди «условно» вменяемых доля больных с длительностью заболевания «от 5 мес. до года» более чем в два раза выше, по сравнению с «безусловно» вменяемыми.

4. Сравнительный анализ клинико-динамических характеристик позволил выявить четкие отличия между подгруппами «безусловно» и «условно» вменяемых.

Безусловно» вменяемых отличает своевременное развитие психических функций в раннем детстве, способность к удовлетворительной учебе, успешная'служба в армии, достаточно полная социальная адаптация, хорошая ситуационная приспособляемость, редкие ' декомпенсации расстройств личности, способность добиваться поставленных целей, учитывая при этом интересы других людей.

Напротив, для «условно» вменяемых лиц характерно наличие задержки психического развития в раннем детстве, ослабленная способность к обучению, трудности при прохождении армейской службы или признание негодным к службе в армии, достаточно частые декомпенсации эмоционально-волевых расстройств, ориентация своего- поведения на поведение лидеров неформальных групп, ' бездумное следование установленным в этих группах правилам поведения, слабость ситуационной. приспособляемости, трудности длительных волевых усилий при достижении конкретной цели.

5. Психически больные, совершившие противоправные действия, признанные «безусловно» или «условно» вменяемыми, имеют различия в социальных, клинических и личностно-психологических характеристиках.

Безусловно» вменяемым свойственны: легкое (или умеренное) снижение интеллекта, последовательность мышления (только при легком снижении интеллекта), либо конкретность, реже - обстоятельность, незначительные эмоционально-волевые расстройства, сохранность критических и прогностических возможностей, волевого контроля своих действий, неравномерная (либо устойчивая) социальная адаптация, средний уровень социального функционирования, все виды ситуационных обстоятельств и все уровни мотивации, кроме скрытой суггестивной.

Для «условно» вменяемых характерны: умеренное (или легкое) снижение интеллекта, преимущественно конкретность м ышления, а также обстоятельность, умеренно выраженные эмоционально-волевые расстройства, снижение критических, прогностических возможностей, ослабление волевого контроля своих действий, неравномерная социальная адаптация, низкий уровень социального функционирования, ситуационные обстоятельства, субъективно не оставляющие свободы выбора действий, или вынуждающие к действиям, аффектогенная или суггестивная мотивация.

6. Почти половина (48,5%) всех признанных вменяемыми больных до АСПЭ находились вне поля- зрения психиатрической службы. При этом среди «безусловно» вменяемых их доля ещё выше - 56,7%, а среди «условно» вменяемых достоверно (£>2, р<0,05) меньше — лишь 36,5%. Доля получающих лечебно-консультативную помощь среди «безусловно» вменяемых (14,9%) оказалась достоверно (£>2, р<0,05) выше, чем среди «условно» вменяемых (2,6%). Полученные данные свидетельствуют не только о слабой работе внебольничной^психиатрической службы по раннему выявлению страдающих психическими расстройствами лиц, склонных к противоправным поступкам, но и недостаточно эффективной работе по профилактике правонарушений среди уже выявленных психически больных.

7. Психически больные, признанные вменяемыми, совершают преимущественно групповые имущественные правонарушения, причем и в качестве исполнителя (г = 0,83 р<0,0001), и в качестве инициатора, лидера (г=0,67 р<0,002). Под влиянием кого-либо, но единолично, обследованные больные достоверно чаще совершают хулиганские действия (г = 0,83 р<0,005) и правонарушения против личности (г = 0,69 р<0,04). Риск рецидива среди таких больных весьма высок и суммарно составляет 46,2%.

8. Оптимизация профилактики повторных противоправных действий психически больных, признанных вменяемыми, требует оценки следующих групп факторов:

- клинические факторы - являются основными, так как от клинической динамики психических нарушений в конечном итоге зависит выбор лечебно-реабилитационных программ;

- адаптационные факторы - оказывают влияние на уровень жизнедеятельности больного и опосредуются через его возможности к социальной адаптации и социальному функционированию;

- ситуационные факторы - влияют на поведение больного непосредственно в криминальной ситуации, в зависимости от объективных обстоятельств и их понимания самим больным;

- мотивационные факторы - в зависимости от характера психических отклонений и особенностей личности больного, влияют на формирование мотивов и цели, выбор орудий и средств, места и времени конкретного общественно опасного деяния.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Повышение эффективности профилактической работы с психически больными, признаваемых вменяемыми, возможно на основе их клинико-эпидемиологического мониторинга, состоящего из комплекса клинико-эпидемиологических мероприятий, направленных на активное выявление группы риска среди больных со всеми формами психических и поведенческих расстройств, включая создание регистра таких больных в виде компьютерной базы данных, с использованием в качестве формализованного инструмента для накопления' первичных данных стандартной учетной и отчетной документации, использующейся в системе службы психиатрической помощи.

2. В качестве главного принципа проведения профилактических мероприятий должен рассматриваться системный подход к их проведению. Важными составными частями мониторинга совершивших правонарушения психически больных должны стать базы данных о контингентах больных находящихся на принудительном лечении, и о больных, признанных вменяемыми и отбывающих наказание в местах лишения свободы (совместно с Федеральной службой исполнения наказаний). Особенно важно это для получения информации. о совершивших правонарушения психически больных, ранее не попадавших в поле зрения психиатров.

3. Важнейшей задачей профилактики противоправного поведения психически больных является выявление факторов риска. Их разностороннее распознавание, с использованием базы данных для применения метода сплошного анализа причин криминального поведения, позволяет выявить не только очевидные, но и латентные причины, увеличивающие вероятность развития опасного поведения у психически больных.

4. При определении риска противоправного поведения значимость различных факторов, прямо или косвенно связанных' с формированием опасного поведения психически больных, можно определить, применяя методический прием, который используется в клинико-эпидемиологических исследованиях при определении, значения различных для исходов заболеваний факторов - благоприятных (выздоровление, улучшение состояния) и неблагоприятных (ухудшение состояния, осложнение и т.п.). В нашем случае совершаемые больными деликты можно рассматривать как своего рода неблагоприятный вариант исхода психического расстройства.

5. В качестве факторов риска возникновения противоправного поведения у психически больных, признаваемых вменяемыми, должны, в первую очередь, рассматриваться не только развитие или обострение болезненного состояния, вследствие которого совершается деликт, но и социальные и личностно-психологические особенности больного.