Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-эпидемиологический анализ стационарного контингента больных с металкогольными психозами

УДК:

На правах рукописи 616.89.-008.1-056.83-036.22

РОМАНОВ

Константин Дмитриевич 0034Э4414

КЛИНЖО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СТАЦИОНАРНОГО КОНТИНГЕНТА БОЛЬНЫХ С МЕТАЖОГОЛЬНЫМИ ПСИХОЗАМИ (по данным общепсихиатрического стационара)

14.01.06 - «Психиатрия» 14.01.27 - «Наркология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2010

2 « Ш? 2010

003494414

Работа выполнена в ГОУ ВНО Московский государственный медико- стоматологический университет Росздрава.

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, профессор

ЦЫГА1ПСОВ Борис Дмитриевич

Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, ДОРОФЕЕНКО Геннадий Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор - Чуркин Александр Александрович

доктор медицинских наук, - Бузик Олег Жанович

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 7 » апреля 2010 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 115419, г. Москва, 1-й Донской проезд, д. 43, корп. 5. Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучстича, Д. Юа).

Автореферат разослан » 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

У.Х. Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ. Разработка и использование отраслевых стандартов в психиатрии привели к необходимости вновь обратить внимание на, казалось бы, хорошо изученные клинические формы психических расстройств, такие как алкогольные психозы. По свидетельствам эпидемиологических исследований, в России на протяжении последних десятилетий распространенность алкогольной зависимости (1,6% от общей численности населения) и связанный с этим рост числа алкогольных психозов остаются стабильно высокими ( Дмитриева Т.Б, 2000, 2002; Кошкина Е.А, 2000,2004,2006; Лукомская М.И, 1997; Шамов С .А, 2007 ). Так за период с 1991 по 2000 год показатель заболеваемости алкогольными психозами, по данным федеральной статистики, возрос более чем в четыре раза - с 10,5 до 42,4 случаев на 100 тысяч человек населения. При этом темпы годового прироста впервые диагностированных алкогольных психозов временами достигали почти 40% ( Миневич В.Б.1990; Немцов А.В., 1999,2005, СлуцкинЭ.В, 2005).

Несмотря на то, что службы психиатрической и наркологической помощи в Российской Федерации существуют как самостоятельные организационные структуры здравоохранения, число госпитализированных больных с алкогольными психозами составляют существенную часть от общего контингента больных с психотическими формами психических расстройств в общепсихиатрических стационарах. По результатам предварительного анализа данных государственной отчетности о составе больных в стационаре (форма 36, табл. 2300) на протяжении нескольких лет соотношение годового объема госпитализаций больных с «ненаркологическими» (органическими, эндогенными) и алкогольными психозами в Московской областной психиатрической больнице № 9 составляло примерно 2 к 1 соответственно. То есть, организация лечения больных с алкогольными психозами является для психиатрического стационара не наркологического профиля довольно серьезной проблемой. И это не только из-за тяжести такого контингента больных, нуждающихся в сложном и дорогостоящем лечении, а зачастую - в реанимационных мероприятиях, но и с его значительным объемом. Кроме того, такие больные нуждаются в неотложной госпитализации как при всяком остро развившемся психоти-

ческом состоянии. Поэтому, в данном случае, особую роль приобретает прогнозирование поступления таких больных и планирование необходимых ресурсов для оказания им эффективной помощи. В связи с этим применение стандартных, как минимально необходимых, подходов на всех этапах оказания медицинской помощи обладает очевидными преимуществами. Однако их разработка и эффективность использования требует выделения групп пациентов по ряду факторов, которые могут влиять на формирование и течение психопатологических расстройств. Иначе говоря, речь должна идти об описании и анализе клинико-эпидемиологических характеристиках этих групп, которые можно определить как стандартных случай заболевания.

Алкогольные психозы, за редким исключением, являются продуктом хронической интоксикации и развиваются на второй - третьей стадии алкогольной зависимости на фоне общего соматического неблагополучия больного. Поэтому при исследовании данного вида психопатологии наиболее продуктивно его рассматривать как осложненное течение алкогольной зависимости, которое может обуславливать значительное число факторов биосоциального характера, увеличивающих или уменьшающих риск развития психоза у алкоголика (В.Б. Альтшулер, 1998; Двирский А.А, 1999; Тимашков В.И, 2002). Естественно, кроме прямо воздействующих факторов, таких как длительность алкоголизации, объем и качество употребляемого алкоголя, а так же общее соматическое состояние больного, исследователями выделяется ряд факторов, косвенно определяющих вероятность развития алкогольного психоза ( Белов В.П, 1990; Овчинников С.В, 2008; Старинская Е.О. 2005). К ним, прежде всего, относятся такие биосоциальные характеристики, как пол, возраст, место и условия проживания больного, страдающего алкогольной зависимостью. К тому же, определение значимости перечисленных и иных факторов предикции психотических расстройств у больных алкоголизмом имеет значение не только для планирования ресурсной базы стационарного психиатрического учреждения. Совершенно очевидно, что знания, полученные в ходе их изучения, могут играть значительную роль для предупреждения осложнений алкогольной зависимости. Таким образом, перечисленные обстоятельства определяют цель исследования и решение круга задач для ее достижения.

4

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать клинико-эпидемиологические подходы к прогнозированию объемов и структуры контингента больных с алкогольными психозами, госпитализированных в общепсихиатрический стационар, на основе комплексного изучения клинических и социально-демографических факторов, влияющих на течение алкогольной зависимости.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) изучить клиническую и социально-демографическую структуры контингента психически больных, госпитализированных по поводу алкогольных психозов в общепсихиатрический стационар;

2) выявить общие и специфические особенности клинических и социально-демографических факторов, характерных при развитии психотических расстройств у лиц, страдающих алкогольной зависимостью;

3) выявить взаимосвязи между клиническими и социально-демографическими особенностями больных с алкогольными психозами;

4) определить наиболее значимые предикторы развития алкогольных психозов, а так же их исходов путем определения их вероятности (моделирования) в зависимости от комплекса социально-демографических и клинических факторов и на этой основе предложить рекомендации по дифференцированной профилактике осложнений при алкогольной зависимости.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые методами сплошного клинико-эпидемиологического и клинико-психопатологического обследования дана характеристика клинической и социально-демографической структуры контингента психически больных, поступивших в общепсихиатрический стационар по поводу алкогольных психозов. Кроме того, установлены взаимосвязи между совокупностью характеристик и факторов, определяющих клинико-эпидемиологические особенности осложненного течения алкогольной зависимости. На этой основе впервые разработаны дифференцированные методические подходы к прогнозированию алкогольных психозов, а также определены факторы, влияющие на их частоту и формы, а так же даны рекомендации по

дифференцированной профилактике алкогольных психозов, с учетом их клини-ко-эпидемиологических особенностей и влияния на их развитие различных социальных факторов.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. Новые сравнительные данные об особенностях клинической и синдромальной структуры алкогольных психозов у больных страдающих алкогольной зависимостью, станут основой для совершенствования в планировании и организации для них эффективной специализированной помощи в условиях психиатрического стационара. Знание, установленных на материалах сравнительного исследования, факторов социального риска развития осложненных форм алкоголизма у психически больных разных социальных групп, их социально-демографических и клинических особенностей позволит совершенствовать мероприятия по профилактике данного вида психической патологии и повысить ее эффективность.

Настоящая диссертационная работа выполнена в рамках комплексного пилотажного исследования по организации клинико-эпидемиологического мониторинга контингенте® психически больных Московской области, проводящегося на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ и в Московском областном центре социальной и судебной психиатрии при Центральной Московской областной клинической психиатрической больнице. Тема диссертации включена в план НИР МГМСУ научного совета по проблемам психиатрии и наркологии (№ государственной регистрации 01040000453).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1) Контингент больных, страдающих алкогольной зависимостью и госпитализированных в общепсихиатрический стационар в связи ее осложнениями в виде ме-талкогольных психозов, имеют ряд социально-демографических и клинических особенностей в зависимости от пола возраста и места постоянного проживания.

2) У больных, перенесших металкогольный психоз, возникший как осложнение хронической алкогольной интоксикации, обнаруживаются значимые различия в характере исходов, определяющиеся в клиническом содержании постпсихоти-

ческого состояния, а также выраженности морально-этического и интсллекту-ально-мнестического снижения.

3) Клинические и социально демографические особенности могут обуславливать значимые различия между группами больных, выделенных по основным социально-демографическим факторам (пол, возраст, постоянное место проживания), что позволяет определять индивидуальную вероятность развития психоза у больных алкогольной зависимостью.

4) Клинические и социально демографические особенности могут обуславливать значимые различия между группами больных, выделенных по клиническому содержанию постписхотического состояния, что позволяет определять индивидуальную вероятность формирования различных вариантов постпсихотических проявлении, а так же признаков алкогольного снижения личности.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Основные положения, разработанные в диссертационном исследовании применяются в практической работе врачей Государственного учереждения здравоохранения Московской области «Психиатрическая больница №22»;

Государственного учереждения здравоохранения «Московская областная психиатрическая больница №23»;

с 2009 года внедрены в учебный процесс кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основные положения работы доложены на: научно-практической конференции с международным участием (Москва, 2007); научно- практической конференции врачей-психиатров и психиатров- наркологов Московской области ( Орехово-Зуево, 2009). Апробация работы состоялась 21 декабря 2009 года на совместном заседании кафедр психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО; психиатрии и наркологии; психологии, психологического консультирования и психокоррекции МГМСУ.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД И ПУБЛИКАЦИИ

Автором выдвинута основная рабочая гипотеза исследования, а так же

сформулирована его цель и задачи. Из общего числа больных, вошедших в исследованную выборку, лично обследовано 298 человек. Кроме того, была исследована медицинская и иная документация на всех больных (544 человека), которая была формализована и внесена в первичную базу данных лично автором. С участием автора были модифицирована и уточнена структура основной части исследовательского инструмента, а так же полностью разработан его специальный исследовательский блок. Проведен анализ первичной научной информации, в том числе с применением статистико-математических методов исследования. По результатам исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 - в рецензируемом журнале.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, указателя литературы (295 наименование, из них 202 отечественных и 75 зарубежных), а также приложения; изложена на 204 страницах машинописного текста (181 страниц - основной текст, 23 страницы - указатель использованной литературы и 16 страниц - приложение);. Диссертация иллюстрирована 2 историями болезни, а так же 29 рисунками и 11 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В качестве объекта наблюдения были использованы все случаи госпитализации больных с металкогольными психозами в МОПБ №9 двухлетний период (2005 - 2006год) - всего 544 наблюдения. Все исследованные признаки были сведены в формализованную исследовательскую карту, которая в дальнейшем послужила основой для создания «оболочки» электронной базы данных. Основными методами исследования были: клинико-психопатологический, клинико-эпидемиологический и вычислительный. Анализ первичных данных проведен в два этапа. На первом этапе была изучена структура исследованного контингента больных, а так же проведена предварительная селекция наиболее информатив-

8

ных признаков при помощи процедуры анализа таблиц сопряженности качественных признаков - критерий -/2 и анализ стандартных остатков (критерий г). На втором этапе, с использованием отобранных признаков, было проведено математическое моделирование с использованием процедуры бинарной логистиче-. ской регрессии. Статистическая мощность полученных прогностических моделей определялось путем вычисления их чувствительности, специфичности и пргностической способности. Так же было проведено уточнение пороговых значений зависимого параметра уравнения логистической регрессии а так же качества рассчитанных моделей (КОС-анализ), позволяющих более эффективно проводить прогностическую классификацию групп по исследованным зависимым факторам (переменным - «откликам») - ретроспективным и проспективным.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования структуры было установлено, что соотношение

числа больных по гендерному фактору в исследованном массиве первичных данных (86,8% мужчин и 13,2% женщин или 6,6 к 1 соответственно) примерно соответствовало популяционному соотношению мужчин и женщин (5 к 1), с алкогольной зависимостью. Этот факт позволил утверждать, что, развитие психотических расстройств у мужчин и женщин, страдающих алкоголизмом, примерно равновероятна. Кроме того, значительное преобладание мужчин в обследованном контингенте больных оказывает значительное влияние на распределение прочих исследованных факторов.

Средний возраст обследованных больных составил 40,6±3,1 года. Это было обусловлено тем, что почти треть из них (30,1%) были пациенты, возраст которых находился в интервале 40 - 49 лет, однако это практически вдвое меньше, чем отмечается в литературных источниках (Альтшулер В.Б., 1999). Более того, половину от общего числа наблюдений составили лица возрастных групп 20 - 29 лет (25,9%) и 30 - 39 лет (24,1%). Значительно меньшее число больных относилось к старшим возрастным группам: в возрасте от 50 до 59 лет за изученный период было госпитализировано 65 человек (11,9%), а в возрасте

60 лет и старше 43 человека (7.9%). К тому же было установлено, что распределение обследованного контингента больных по возрастным группам значительно и достоверно отличается от популяционного по Московской области в целом, так и по ареалу обслуживания МОПБ №9 (см. табл. 3.1).

По данным настоящего исследования, число госпитализированных в МОПБ №9 с металкогольным психозом городских и сельских жителей было почти одинаковым (горожан 255 человек, 4б,9%±3,3; жителей села - 289 человек, 53,1%±3,2). Однако в Московской области городское население в значительной мере преобладает над сельским, данное соотношение составляет примерно 4 к 1. Таким образом, путем сопоставления с популяционными данными, можно утверждать, что относительный риск развития металкогодьных психозов в административно-территориальных образованиях, которые обслуживает МОПБ № 9, у сельских жителей значительно и достоверно выше, чем у жителей города (р=0, ООО).

В настоящем исследовании определенное внимание был уделено социальному статусу. Так было обращено внимание на тот факт, что доля лиц с низким уровнем образования составляла примерно пятую часть. Но в то же время, относительное число неработающих или занятых на непостоянной или неквалифицированной работе превышало три четверти от общего числа обследованных. Снижение социального статуса сказывалось не только на утрате постоянной работы, соответствующей полученному образованию и квалификации. Микросоциальная среда больного алкогольной зависимостью страдает, в том числе, на семейных отношениях (Груздев с соавт., 1985). Было установлено, что в более чем двух третях случаев семейные отношения можно было охарактеризовать как неудовлетворительные (69,9±4,0%; 360 человек). Одновременно с этим только примерно десятая часть описывала свои взаимоотношения в семье как доброжелательные и ровные (12,1 ±2,9%). При этом доля лиц вообще не имевших семьи (одиноких) составила 20,0±3,6%.

Клиническая квалификация психотических состояний проводилась в соответствии с критериями V раздела (F) МКБ -10. У наибольшей части больных, при поступлений обнаруживались признаки делириозных расстройств (83,8%). В том

числе делирий: классический (F10.40) - 61,8%, абортивный (F10.45)- 17,1%; мус-

10

оптирующий (Р10.42) - 2,9%; с судорожными припадками (Р10.41) - 2,0%. В 15,3% наблюдавшихся случаев металкогольные психозы носили галлюцинаторно - бредовой характер (Р10.50 - Р10.53), и лишь в 0,9% случаев клиническая картина психоза носила смешанный или атипичный характер (Р10.8 - Р10.9).

Из общего числа обследованных на наличие отягощенной наследственности указывала примерно половина больных (50,2%). И чаще всего в качестве таковой была алкогольная зависимость у ближайших родственников (41,2% от всего количества обследованных). Наличие достаточно выраженных признаков акцентуации личности в преморбиде клиническим методом удалось лишь 38,6% случаев. Тем не менее, при уточненном клиническом исследовании личностных особенностей до заболевания в 40,2% наблюдений удалось установить различные характерологические черты большей или меньшей степени выраженности. Наиболее частыми из них были комплексы признаков, описывающих как бы два «полюса» личностных особенностей. С одной стороны это были лица, основной чертой характера было неумение преодолевать трудности (14,3%), с другой - стремление к самоутверждению и/или лидерству (12,5%).

Одним из важных компонентов клинического исследования случаев осложненного течения алкогольной зависимости в виде металкогольных психозов являлся анализ «алкогольного анамнеза». Чаще всего начало систематического употребления алкоголя приходилось на возраст 20 - 30 лет (59,3%). Вместе с тем, было обращено внимание на то, что начало злоупотребления алкоголем в более чем четверти случае приходилось на подростковый возраст - до 19 лет включительно (25,4%). Анализ структуры по прочим признакам «алкогольного» анамнеза показал преимущественно «типичную» картину. Основная часть больных прибегала к крепким алкогольным напиткам (59,7%), а сам характер злоупотребления чаще носил характер запоев (74,4%) нежели ежедневное пьянство (25,6%). У большинства ежедневная (59,7%) суточная «норма» составляла от 0,5 до 1,0 литра спиртного в пересчете на 40% алкоголь; гораздо реже эта «норма» больше (16,2%) или меньше (24,1%) указанной выше. Продолжительность заболевания, от появления клинически выраженных признаков алкогольной зависимости чаще всего была более 5 лет (86,0%), и в большинстве случаев сопровож-

11

далась коморбидной соматической патологией (77,8%). Соотношение числа больных, алкоголизирующихся дома и вне дома составляло примерно 1,5 к 1 соответственно. При этом отрицательный или положительный фон событий, провоцирующих пьянство, встречался с почти одинаковой частотой (53,5% и 44,5%), и крайне редко больные не могли четко определить эмоциональны фон этих событий (2,0%). В структуре обследованного контингента больные, амбу-латорно получавшие различные виды противоалкогольного лечения составили чуть меньше половины (48,7%) от их общего числа. Соотношение же больных, поступивших с рецидивом алкогольного психоза, представлялось как 1 к 5. В клинике металкогольных психозов большое внимание уделяется продолжительности алкогольной интоксикации и продолжительность так называемого «сухого» промежутка перед развитием психоза. По результатам настоящего исследования длительность «запоя» чаще всего имела продолжительность не более 4-х недель (76,3%). Длительность же «сухого» промежутка перед развитием психоза в большинстве случаев не превышала трех дней (67,8%); значительно реже абстиненция, на фоне которой развился психоз, продолжалась 4-7 дней (32,2%) и дольше (2,4%). .

- Клинические признаки, изучавшиеся проспективно относительно развившегося психотического состояния, в целом можно определить как критерии различных вариантов исхода, наиболее частым из которых была практически полная редукция психотической симптоматики (96,0%). К числу исходов в виде формирования подострых и затяжных форм психоза относилось лишь (0,70%) наблюдений, так же невелико было относительное число смертельных исходов (3,3%).

Ввиду незначительного числа тяжелых исходов, исследование проспективных характеристик было сфокусировано на таких показателях исхода заболевания, как интегральные характеристики клинических проявлений постпсихотического состояния, признаков алкогольных изменений личности, выраженности морально-этического и интеллектуально-мнестического снижения. После редукции психотической симптоматики в большинстве наблюдений (92,9%) на первый план выступали специфические изменения личности

12

различные различного клинического содержания и степени выраженности. В том числе в 35,9% случаев изменения личности были на уровне заострения личностных черт. В 56,3% наблюдений - отмечались различные проявления алкогольной деградации, и чаще всего это носило характер психопатоподоб-ных проявлений (44,5% от общей численности обследованного контингента больных). Значительно реже в клинической картине алкогольной деградации превалировала эйфоричность (6,5%) или аспонтаноость (2,9%), и совсем редко (2,5% случаев) - не удавалось выделить какую-либо клиниическую форму. Степень изменений личности определялась по выраженности признаков морально-этического, а так же интеллектуально-мнестического снижения. Отсутствие или легкая форма морально-этического снижения была отмечена в 49,4% случаев, в средней или выраженной форме наблюдалась 50,6% больных. В свою очередь интеллектуально-местическое снижение отсутствовало или отмечено в легкой форме 86,1% обследованных больных, в средней или выраженной форме зарегистрировано в 13,9% случаев.

Структурные характеристики не давали возможности делать выводы об индивидуальных и групповых факторах или межгрупповых факторных взаимодействиях, которые были бы типичны для определенных групп больных, и могли служить индикаторами риска осложненного течения алкоголизма. В связи с этим был проведен вычислительный анализ таблиц (кросстабуляция) для определения наличия или отсутствия сопряженности между отдельными факторами (критерий Xг) и наличие или отсутствие достоверного межфакторного взаимодействия по отдельным категориям табулированных факторов (частный критерий г).

Так на первом этапе исследования было установлено, что гендерный фактор достоверно сопряжен и имеет достоверное межфакторное взаимодействие: с возрастом (р=0,005); уровнем образования (р=0,004), характером занятости (р=0,000), наличием в преморбиде определенных характерологических черт (р=0,000), возрастом начала систематического употребления алкоголя (р=0,000), максимальной дозой алкоголя за день (р=0,000) и рядом других. Почта со всеми исследованными признаками (то есть был достоверно сопряжен и имел достоверное межфакторное взаимодействие) обнаружил фактор возраста

13

больного на момент обследования. Наименьшее же число связей было у фактора места жительства, в том числе: возрастной фактор (р=0,007); преобладающее микросоциальное окружение, сопровождающее пьянство (р=0,006); наличие или отсутствие лечения по поводу алкогольной зависимости (р=0,000), а так же виды противоалкогольного лечения (р=0,004); наличие перенесенных метал-когольных психозов в анамнезе (р=0,003). «Условно» в перечень для последующего анализа были включены переменные, указывающие на наличие или отсутствие акцентуации личности в преморбиде (р=0,027), определяющие характерологические особенности пациентов (р= 0,008) и содержащие основные обстоятельства, способствовавшие алкоголизации (р= 0,013).

Особое внимание было уделено анализу связей трех основных социально демографических факторов с ведущим синдромом. Было установлено, что с тендерным фактором достоверная сопряженность (р= 0,090) достигалась за счет большей, чем ожидаемая, частотой галлюцинаторного синдрома у женщин (р= 0,047). По возрастному же фактору значимые межуровневые эффекты были установлены в трех возрастных группах: в возрастной группе 30 - 39 лет частота случаев классического делирия была меньше ожидаемой (р=0,048), а частота случаев галлюцинаторного синдрома - больше (р= 0,030). В возрастной группе 40 - 49 лет тот же галлюцинаторный синдром отмечался у больных относительно реже ожидаемого (р= 0,010). Следует так же выделить то, что клинические проявления мусситирующего делирия достоверно чаще ожидаемого отмечен в группе 50 - 59 лет (р= 0,000)

Отдельно рассматривался вопрос сопряженности основных социально-демографических факторов с признаками, характеризовавшими состояние пациентов после поступления в стационар. Установлено, что гендерная принадлежность пациентов могла определять клиническую характеристику постпсихотического состояния (р=0,000), клинические варианты изменений личности (р=0,034), а также выраженность морально-этического снижения (р=0,001). Так же критерий сопряженности указывал на достоверную связь половой принадлежности и критикой к злоупотреблению алкоголем (р=0,029). В большей мере на признаки, описывающие исходы металкогольных психозов, влиял возрастной фактор. Так при-

14

надлежность к определенной возрастной группе была сопряжена с продолжительностью купирования психотической симптоматики (р=0,007), клинической характеристикой постпсихотического состояния (р=0,000), клиническими вариантами тменения личности (р=0,000), выраженностью морально-этического (р=0,000) и интеллектуально-мнестического снижения, а так же, определяла уровень критичности больных к злоупотреблению алкоголем (р=0,000). Фактор места жительства (городская или сельская местность) практически не влиял на изученные постписхотические характеристики. Единственным, показавшим достоверный критерий межфакторной сопряженности, был признак, описывающий выраженность интеллектуально-мнестического снижения (р=0,007).

Таким образом, анализ структур обследованного контингента больных охватывал только его общие и групповые характеристики. Но полученные структурные данные не позволяли определить, каким образом и насколько исследованные характеристики влияют на вероятность определения стандартного случая по каждой из интересующих в настоящем исследовании структурных групп. Для преодоления обозначенных проблем был осуществлен второй этап анализа данных, основной предпосылкой которого явилось нахождение наиболее типичных социальных и клинических характеристик больного, которые позволяют достоверно определять как вероятность формирования психотических расстройств в определенных группах, так и прогнозировать возможные варианты постпсихотических состояний.

Расчеты математических моделей проводились при помощи процедуры пошаговой бинарной логистической регрессии. Так модель классификации по фактору половой принадлежности бьшо включено 10 переменных признаков (десять шагов отбора в модель). Однако наилучший результат распознавания категорий зависимой переменной (в данном случае мужчин и женщин) был достигнут на девятом шаге - 96,8% от общего числа обследованных. При этом чувствительность модели (то есть, в данном случае, доля больных правильно отнесенных с помощью модели к категории женщин) составила 78,6%, а специфичность - 99,5% (или доля больных правильно отнесенных к категории мужчин).

Набор признаков, сведенных в логистическую регрессионную модель, которая

15

на достоверном уровне (р=0,000) позволяла отличить среди больных, перенесших металкогольный психоз, категорию женщин от категории мужчин включал независимые переменные: «наличие в преморбиде особенностей личности» (р=0,000)'; «перенесенные ранее алкогольные психозы» (р=0,279); «длительность заболевания алкоголизмом на момент развития психоза» (р=0,598); «на момент обследования выпивки преобладают» (р =0,000); «возраст начала систематического употребления алкоголя» (р=0,000); «наличие хронических соматических заболеваний» (р=0,00); «возраст» (р=0,000); «место жительства» (р=0.000); «максимальная доза алкоголя, употребляемого за день (на 40% алкоголь)» (р=0,003). Использование результатов логистического регрессионного анализа проиллюстрировано клиническими примерами.

В ходе интерпретации результатов логистического регрессионного анализа первичных данных было сделано предположение, что по ряду причин «пороговое» значение суммарного зависимого параметра может быть смещено относительно его величины. Для проверки данного предположения и уточнения величины порогового значения была использована процедура ROC-анализа (или анализа приемлемой характеристики) (Fletcher R.H., Fletcher S.W., Wagner E.H., 1998). На конкретном примере показано, каким образом строится ROC-кривая, как рассчитываются и оцениваются показатели чувствительности и специфичности при у точненном пороговом значении (cut of value), а так же площадь под ROC-кривой (AUС, Area Under Curve), показывающий эффективность (качество) предикции исследуемой модели. После уточнения порогового значения, было рассмотрен вопрос о том, как изменяется при этом показатель прогностической ценности модели (Predictive Value, PV). Так, если до применения процедуры ROC-анализа, по исследуемому гендерному фактору чувствительность модели составляла 78,6%, а специфичность - 99,5%, то после уточнения порогового значения чувствительности модели достигла 92,9%, а ее специфичность несколько снизилась (до 87,8%). Значение показателя эффективности модели было достаточным (AUC=0,966; ДИ от 0,934 до 0,999; SE=,017; р=0,000) для того,

1 Перечисление переменных дано в порядке включения в модель логистической регрессии при пошаговом отборе

чтобы говорить о высоком качестве модели. Одновременно увеличилась и прогностическая ценность модели. Для женщин она возросла почти вдвое (от 0,359 до 0,667), а для мужчин - снизилась, но незначительно (от 0,999 до 0,979).

Исследуя возрастной фактор с помощью процедуры пошаговой бинарной логистической регрессии, каждая из возрастных групп поочередно использовалась как положительный отклик. При этом как отрицательный отклик использовались все остальные возрастные группы. В целом возрастной фактор описывали четырнадцать переменных, однако каждую из групп неодинаковое их количество. Было установлено, что стандартный случай (модель) больных в возрасте от 20 до 29 лет дастоверно (р=0,000) описывают одинадцать переменных, возрастную группу 30-39 лет - девять переменных (р=0,009), возрастную группу 40-49 лет всего четыре (наименьшее число) (р=0,038), а группу больных старше 50 лет -восемь (р=0,011). Кроме общего числа переменных были вычислены коэффициенты каждой из категорий, и из них определены признаки (предикторы) наилучшим образом описывающие стандартный случай каждой из возрастных групп. Так же как и в случае исследования гендеркого фактора, полученные результаты регрессионного анализа (модели) по возрастным группам были уточнены с помощью процедуры ЯОС-анализа. Окончательные результаты проверки показали, что наилучшей предикционной способностью (РУ=0,677) и качеством (А1ГС=0,921; р=0,000) обладает регрессионная модель возрастной группы 20-29 лет. Несколько ниже, но все таки весьма удовлетворительными были эти оценки для модели возрастной группы 30-39 лет. Наихудшие результаты показала «модель возрастной категории 40-49 лет. Хотя ее показатель предикционной способности модели был не самым низким (РУ=0,492), однако качество можно было достоверно оценить как неудовлетворительное (АЪтОО,673; р=0,000).

Анализируя регрессионную модель, в которой в качестве зависимой переменной выступал фактор места жительства, было установлено, что ее достоверно (р=0,000) описывают одиннадцать переменных. Однако максимума показатели чувствительности и специфичности достигались на девятом шаге процедуры (5е = 72,8 % и 8р = 64,4%). Уровни пердикционной способности модели при этом составляли для категории «сельские жители» 0,743, а для категории «городские жи-

17

теле» - 0,615. Проверяя качество модели при помощи ЛОС-анализа, были получены показатели, почти не отличавшиеся от исходных: чувствительность- 78,1%, а специфичность - 61,4%. Изменились также показатели предикционной способности в группе сельских жителей ее величина составила 0,801, а для городских жителей - 0,584. Величина площади под ЯОС-кривой (А11С) составила 0,746 (р=0,000), что свидетельствовало о хорошем качестве полученной модели. Типичными и достоверными признаками (стандартный случай) для больного с алкогольной зависимостью с высоким риском развития психоза проживающего в сельской местности, являлись: возраст в интервале от 30 до 39 лет (р=0,000) или от 40 до 49 лет (р=0,000); низкий образовательный уровень (р=0,082); проживающего со своей семьей (р=0,117); без признаков акцентуации личности в пре-мсрбиде (р=0,009); в качестве ведущего фактора, способствовавшего алкоголизации были традиционные выпивки дома (р=0,006); при этом причиной влечения к алкоголю на первый план выдвигаются психо-эмоциональные факторы частной жизни (р=0,000); наблюдавшегося по поводу алкогольной зависимости (р=0,000). Для обследованных больных - городских жителей факторами - индикаторами, в наибольшей степени и достоверно указывавшими на высокий риск алкогольного психоза были: признаки акцентуации личности в преморбиде (р=0,009); преобладание таких черт характера, как непомерные притязания (р=0,000) или неумение преодолевать трудности (р=0,003); на момент обследования выпивает в кругу малознакомых или случайных людей (р=0,008); по поводу алкогольной зависимости не наблюдается (р=0,014).

Признаки, описывающие постписхотический статус больных, были обобщены в две неравные по численному составу группы: психоневрологические (12,7%) и сомато-вегетаивные (87,%) проявления. В качестве условно «положительного» отклика при расчете коэффициентов уравнения бинарной логистической регрессии была использована категория «соматовегетативные проявления». В окончательную модель, было включено десять переменных. Показатели полученной модели сотавили: чувствительность - 99,5%; специфичность - 80,0%, уровень предикционной способности для отклика (РУ) для отклика «соматовегетативные проявления» составил 0,998, но для отклика «психоневрологические про-

18

явления» всего лишь 0,272. Для определения и коррекции возможного смещения порогового значения была применена процедура ROC-анализа. Его результаты показали, что анализируемая модель обладает весьма высоким качеством (AUC = 0,971; р=0,000). При этом несколько ухудшилась чувствительность (86,3%), но одновременно возросла специфичность (96,0%). Так же несколько, уменьшилась величина предикционной способности модели для отклика «соматовегетативные расстройства» (0,977), но возросла предикционная способность отклика «психоневрологические расстройства» (до 0,777). По набору характеристик рассчитанной модели, можно было достоверно утверждать, что соматовегетативный вариант постпсихотических расстройств более вероятен: у мужчин (р=0,000); систематически начавших употреблять алкоголь в возрасте 20 - 30 лет (р=0,005); без признаков хронических соматических заболеваний (р=0,005); с критическое отношение к злоупотреблению алкоголем в полном объеме (р=0,000).

По переменной - отклику «выраженность морально - этического снижения» контингент обследованных больных был разделен на две группы: с признаками средней или тяжелой формы выраженности (50,6%) и с отсутствие признаков или легкой формы их выраженности (49,4%). Наилучшей, по результатам регрессионного анализа, оказалась модель. Первоначально, при использовании шести предикторов, чувствительность составила 66,7% и специфичность -76,9%. Соответственно для случаев средней или тяжелой формы морально-этического снижении предикционная способность модели составит 0,672, а для случаев отсутствия признаков или легкой формы морально-этического снижения 0,765. В ходе проверки качества результатов рассчитанной регресиионой модели, было установлено незначительное смещение в положительную сторону порогового значения суммарного (зависимого) параметра уравнения регрессии. Площадь под ROC- кривой давала возможность говорить о высоком качестве модели (AUC = 0,789; р =0,000). В результате корректировки модели практически не изменились показатели ее качества. Чувствительность составила 65,7%, специфичность - 79,8%. Уровень предикционной способности модели для выраженных случаев морально-этического снижения равнялась 0,622, а для группы пациентов, у которых признаков морально-этического снижения не наблю-

19

далось или были выражены в легкой форме - 0,794. Наибольшая вероятность выявления более выраженных явлений морально - этического снижения (стандартный случай) может быть у больных употреблявших алкогольные напитки без какого-либо предпочтения (все подряд) (р=0,002); в возрасте старше 60 лет (р=0,007); начавших систематически употреблявших алкоголь до 19 лет (р=0,001); женского пола (р = 0,011);, выпивающих практически ежедневно (р=0,015); имеющих хронические соматические заболевания (р=0,006). Наименьшей вероятность была у больных - мужчин (р=0,001); употреблявших преимущественно крепкие спиртные напитки (р=0,000), в возрасте 20 - 29 лет (р=0,000), систематически начавших выпивать возрасте старше 30 лет (р = 0,000), пьющих запоями (р=0,014) и физически здоровыми (р=0,021).

Результаты вычисления параметров логистической регрессии по зависимой переменной «выраженность морально-этического снижения» показали, что в соответствующую модель достоверно могу быть включены только «возраст», переменная, указывающая на «максимальное суточное количество потребляемого алкоголя», а так же «наличие хронических соматических заболеваний». Максимальная вероятность, с которой можно было корректно прогнозировать выраженные форм интеллектуально - мнестического снижения, составила только 66,5%. Согласно полученным коэффициентам регрессии на третьем шаге вычислений, вероятнее всего может наблюдаться у лиц в возрасте старше 60 лет (р=0,000); употребляющих максимум до 0,5 литра алкоголя в сутки (р=0,001); при наличии хронической соматической патологии (р=0,021) Последнее обстоятельство лишь укрепляет сомнение в том, что имевшие место явления снижения памяти и интеллекта были обусловлены «алкогольной» предиспозицией текущего состояния. Результаты ЯОС-анализа, позволили несколько увеличить показатели качества модели (АиС=0,813; р=0,000). Значительно улучшился показатель чувствительность модели при условно «положительном» отклике «ин-теллектуально-мнестическое снижение в выраженной или тяжелой форме» (чувсвтительность - 0,828) при некотором ухудшении ее специфичности (0,656). Удалось увеличить показатель предикционной способности модели (РУ) для ка-

тегории «средняя и тяжелая форма» с 0,078 (в исходной модели) до 0,437, при незначительном снижении РУ для альтернативной категории (с 0,996 до 0,922).

ВЫВОДЫ

1. У контингента больных с алкогольной зависимостью, поступивших в общепсихиатрический стационар в связи с развившимся металкогольным психозом был выявлен ряд социально-демографических и клинических особенностей - критериев, позволяющих с высокой степенью вероятности отнести каждого из обследованных к определенной группе заболевших - стандартный случай. По результатам проведенного исследования характеристики стандартных случаев были определены для групп; выделенных по факторам: геядерному, возрастному, месту постоянного проживания (город, село), характеру постпсихотического состояния, выраженности морально-этического и интеллектуально-мпсстического снижения личности. Показано, что в качестве характеристик, для вероятностного математического моделирования стандартных случаев металкогольных психозов могут быть использованы социально-демографические, клинико-анамнестические данные, а так же сведения о постписхотическом состоянии.

2. В логистическую регрессионную модель, которая на достоверном уровне позволяла отличить среди обследованных больных категорию женщин от категории мужчин включал характеристики: «наличие в преморбиде особенностей личности»; «перенесенные ранее алкогольные психозы»; «длительность заболевания алкоголизмом на момент развития психоза»; «на момент обследования выпивки преобладают»; «возраст начала систематического употребления алкоголя»; «наличие хронических соматических заболеваний»; «возраст»; «место жительства»; «максимальная доза алкоголя, употребляемого за день».

Из общего числа характеристик, сопряженных с возрастным фактором было достоверно установлено, что фактор места жительства является предиктором для возрастных групп 40-49 лет (в основном - сельские жители) и 50 лет и старше (в основном - городские жители); психопатологическая отягощенность наследственности - предиктор для возрастной группы 30-39 лет; акцентуация личности в

преморбиде для групп 20-29 лет и 30-39 лет; длительность злоупотребления алкоголем на момент развития психоза - для всех возрастных групп.

Достоверными признаками высокого риска развития психоза для больного, проживающего в сельской местности, являлись: возраст в интервале от 30 до 39 лег или от 40 до 49 лет; низкий образовательный уровень; проживающего со своей семьей; без признаков акцентуации личности в преморбиде; в качестве ведущего фактора, способствовавшего алкоголизации были традиционные выпивки дома; при этом причиной влечения к алкоголю на первый план выдвигаются пси-хо-эмоциоиальные факторы частной жизни. Для обследованных больных - городских жителей факторами - индикаторами, в наибольшей степени и достоверно указывавшими на высокий риск алкогольного психоза, были: признаки акцентуации личности в преморбиде; преобладание таких черт характера, как непомерные притязания или неумение преодолевать трудности.

3. В условиях общепсихиатрического стационара наиболее вероятной моделью постпсихотических проявлений будет соматовегетативный вариант, который характерен: для мужчин; систематически начавших употреблять алкоголь в возрасте 20 - 30 лет; без признаков хронических соматических заболеваний; с критическим отношением к злоупотреблению алкоголем в полном объеме.

Наибольшая вероятность выявления более выраженных явлений морально - этического снижения (стандартный случай) может быть у больных употреблявших алкогольные напитки без какого-либо предпочтения (все подряд); в возрасте старше 60 лет; начавших систематически употреблявших алкоголь до 19 лет; женского пола; выпивающих практически ежедневно; имеющих хронические соматические заболевания. Наименьшей вероятность была у больных - мужчин; употреблявших преимущественно крепкие спиртные напитки, в возрасте 20 - 29 лет, систематически начавших выпивать возрасте старше 20 лет, пьющих запоями и физически здоровыми. Модель выраженности интеллектуально-мнестического снижения, полученную на контингенте больных общепсихиатрического стационара нельзя рассматривать как достаточно информативную и достоверную.

4. По данным анализа полученных регрессионных моделей было установлено, что он обладают различной прогностической мощностью и качеством. В связи с этим признано целесообразным практическое использование нескольких моделей для более точного определения групп риска возникновения металкогольных психозов, а также определения наиболее вероятных исходов после перенесенных психотических состояний. Тем не менее, результаты проведенного исследования подтверждают необходимость выделения из всего контингента больных с металкогольными психозами групп, определяемых по социально-демографическим и клиническим факторам для проведения адресных профилактических мероприятий. В этом случае возникает возможность определения индивидуального прогноза и, следовательно, предупреждения развития осложненных форм течения алкогольной зависимости.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дорофеенко Г.К., Романов К.Д. Социальные аспекты заболеваемости хроническим алкоголизмом и алкогольными психозами //Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии //Материалы научно-практической конференции ЮФО, Ростов-на-Дону, 2006, с-102.

2. Романов К.Д. Нарушение критичности у больных перенесших алкогольный психоз.//Материалы Научно- практических конференций врачей психиатров и психиатров-наркологов Московской области, Орехово-Зуево, 2006, с-255.

3. Романов К.Д. Медико-социальные аспекты алкоголизма у сельских жителей /7 Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии // Материалы научно-практической конференции с международным участием. М. 2007, с-98.

4. Романов К.Д. Организация наркологической помощи лицам, страдающим синдромом зависимости от алкоголя // Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии // Материалы российской конференции М. 2007, с-300.

5. Романов К.Д. Алкогольный анамнез, как предиктор постпсихотических изменений личности у больных с алкоголизмом // Актуальные медико-биологические и психосоциальные проблемы охраны психического здоровья .// Сборник научных трудов, Ижевск, 2008, с-282

\

6. Романов К. Д. Некоторые характеристики "алкогольного" анамнеза как предикторы постпсихотических изменений личности у больных с алкогольной зависимостью/ К. Д. Романов// Российский психиатрический журнал. - 2008. - № 6. - С. 63-69

7. Романов К.Д.Клинико-демографические данные как предикторы алкогольных психозов // Материалы научно- практической конференции врачей психиатров и психиатров-наркологов Московской области, Орехово-Зуево 2009, с-158.

8. Романов К.Д., Социальные и правовые аспекты изучения заболеваемости алкогольными психозами в Московской области //Лавовые и этические проблемы психиатрической помощи // Материалы научно- практической конференции, М. 2009, с-148.

Романов Константин Дмитриевич Подписано в печать, 12.01.2010 г.

1,5 печ. л. Зак. 003 Тир. 100 экз.

Отпечатано в ЗАО «ЭПАТ» 141420, г.о. Химки М.О., мкр. Сходня, ул. Овражная, д.9 Тел. 8-495-574-13-78

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Необходимость проведения настоящего исследования в основном была обусловлена двумя причинами. Во-первых, возрастающей социальной значимостью в нашей стране психических расстройств связанных со злоупотреблением псхихоактивными веществами (ПАВ), среди которых ведущее место занимает алкоголизм в различных его проявлениях. Во-вторых, необходимостью выработки стандартизированных подходов к лечению в условиях психиатрического стационара и профилактики осложненного течения алкогольной зависимости, каковыми являются металкогольные психозы. Именно последнее обстоятельство приводит к необходимости вновь обратить внимание на, казалось бы, хорошо изученные клинические формы данных психических расстройств.

По свидетельствам эпидемиологических исследований, в России на протяжении последних десятилетий распространенность алкогольной зависимости (1,6% от общей численности населения) и связанный с этим рост числа алкогольных психозов остаются стабильно высокими [Кошкина с соавт, 1997-2004; Шамов С.А, 2007]. Так за период с 1991 по 2000 год показатель заболеваемости алкогольными психозами, по данным федеральной статистики, возрос более чем в четыре раза - с 10,5 до 42,4 случаев на 100 тысяч человек населения. При этом темпы годового прироста впервые диагностированных алкогольных психозов временами достигали почти 40%.

Несмотря на то, что службы психиатрической и наркологической помощи в Российской Федерации существуют как самостоятельные ганизационные структуры здравоохранения, число госпитализированных больных с алкогольными психозами составляют существенную часть от общего контингента больных с психотическими формами психических расстройств в общепсихиатрических стационарах. По результатам предварительного анализа данных государственной отчетности о составе больных в стационаре (форма 36, табл. 2300) на протяжении нескольких лет (с 2000 по 2006 год) соотношение годового объема госпитализаций больных с «ненаркологическими» (органическими, эндогенными) и металкогольными психозами в Московской областной психиатрической больнице № 9 составляло примерно 2 к 1 соответственно (см. рис. 1).

1000

800

600

400

200

• I

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

- алкогольные психозы

- прочие психозы (не связанные с ПАВ)

Рисунок I. Динамика числа случаев госпитализации в ПБ № 9 за период с 2000 - 2006 год

Так за наблюдавшийся период наибольшее число госпитализированных приходилось на 2005 год - 290 человек. Минимальное относительное число случаев госпитализации с металкогольными психозами от общего числа случаев психозов и состояний слабоумия наблюдалось в 2000 году и составило 29,8% (205 человек), а максимальное - 41,1% (269 человек).

То есть, организация лечения больных с алкогольными психозами является для психиатрического стационара не наркологического профиля довольно серьезной проблемой. К тому же тяжесть такого контингента больных требует неотложной госпитализации как при всяком остро развившемся психотическом состоянии, сложного и дорогостоящего лечения, а зачастую - реанимационных мероприятий [71,189,190]. Поэтому, в данном случае, особую роль приобретает прогнозирование поступления таких больных и планирование необходимых ресурсов для оказания им эффективной помощи [192].

В связи с этим применение стандартных, как минимально необходимых, подходов на всех этапах оказания медицинской помощи обладает очевидными преимуществами. Однако их разработка и эффективность использования требует выделения групп пациентов по ряду факторов, которые могут влиять на формирование и течение психопатологических расстройств. Иначе говоря, по существу, речь должна идти об описании и анализе клинико-эпидемиологических характеристиках этих групп, которые можно определить как стандартных случай заболевания [Б. Мак-Ман, Т. Пью, Д. Ипсен,1965; В.В. Власов, 2006].

Алкогольные психозы, за редким исключением, являются продуктом хронической интоксикации и развиваются на второй - третьей стадии алкогольной зависимости на фоне общего соматического неблагополучия больного. Поэтому, по всей видимости, при исследовании данного вида психопатологии наиболее продуктивно его рассматривать как осложненное течение алкогольной зависимости, которое может обуславливать значительное число факторов биосоциального характера, увеличивающих или уменьшающих риск развития психоза у алкоголика [55]. Естественно, кроме прямо воздействующих факторов, таких как длительность алкоголизации, объем и качество употребляемого алкоголя, а так же общее соматическое состояние больного, исследователями выделяется ряд факторов, косвенно определяющих вероятность развития алкогольного психоза [129]. К ним, прежде всего, относятся такие биосоциальные характеристики, как пол, возраст, место и условия проживания больного, страдающего алкогольной зависимостью.

Кроме того, определение значимости перечисленных и иных факторов предикции психотических расстройств у больных алкоголизмом имеет значение не только для планирования ресурсной базы стационарного психиатрического учреждения. Совершенно очевидно, что знания, полученные в ходе их изучения, могут играть значительную роль для предупреждения осложнений алкогольной зависимости.

Таким образом, перечисленные обстоятельства определили цель исследования и решение круга задач для ее достижения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработать клинико-эпидемиологические подходы к прогнозированию объемов и структуры контингента больных с алкогольными психозами, госпитализированных в общепсихиатрический стационар, на основе комплексного изучения клинических и социально-демографических факторов, влияющих на течение алкогольной зависимости.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) изучить клиническую и социально-демографическую структуры контингента психически больных, госпитализированных по поводу алкогольных психозов в общепсихиатрический стационар;

2) выявить взаимосвязи между клиническими и социально-демографическими особенностями больных с алкогольными психозами;

3) выявить общие и специфические особенности клинических и социально-демографических факторов, характерных при развитии психотических расстройств у лиц, страдающих алкогольной зависимостью;

4) определить наиболее значимые предикторы развития алкогольных психозов, а так же их исходов путем определения их вероятности (моделирования) в зависимости от комплекса социалыю-демографических и клинических факторов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1) Контингент больных, страдающих алкогольной зависимостью и госпитализированных в общепсихиатрический стационар в связи ее осложнениями в виде металкогольных психозов, имеют ряд социально-демографических и клинических особенностей в зависимости от пола возраста и места постоянного проживания

2) У больных, перенесших металкогольный психоз, возникший как осложнение хронической алкогольной интоксикации, обнаруживаются значимые различия в характере исходов, определяющиеся в клиническом содержании постпсихотического состояния, а также выраженности морально-этического и интеллектуально-мнестического снижения.

3) Клинические и социально демографические особенности, могут обуславливать значимые различия между группами больных, выделенных по основным социально-демографическим факторам (пол, возраст, постоянное место проживания), что позволяет определять индивидуальную вероятность развития психоза у больных алкогольной зависимостью.

4) Клинические и социально демографические особенности могут обуславливать значимые различия между группами больных, выделенных по клиническому содержанию постписхотического состояния, что позволяет определять индивидуальную вероятность формирования различных вариантов постпсихотических проявлении, а так же признаков алкогольного снижения личности.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые методами сплошного клинико-эпидемиологического и кли-нико-психопатологического обследования дана характеристика клинической и социально-демографической структуры контингента психически больных, поступивших в общепсихиатрический стационар по поводу алкогольных психозов. Кроме того, установлены взаимосвязи между совокупностью характеристик и факторов, определяющих клинико-эпидемиологические особенности осложненного течения алкогольной зависимости. На этой основе впервые разработаны дифференцированные методические подходы к прогнозированию алкогольных психозов, а также определены факторы, влияющие на их частоту и формы, а так же даны рекомендации по дифференцированной профилактике алкогольных психозов, с учетом их клинико-эпидемиологических особенностей и влияния на их развитие различных социальных факторов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Новые сравнительные данные об особенностях клинической и синдромальной структуры алкогольных психозов у больных страдающих алкогольной зависимостью, станут основой для совершенствования в планировании и организации для них эффективной специализированной помощи в условиях психиатрического стационара. Знание, установленных на материалах сравнительного исследования, факторов социального риска развития осложненных форм алкоголизма у психически больных разных социальных групп, их социально-демографических и клинических особенностей позволит совершенствовать мероприятия по профилактике данного вида психической патологии и повысить ее эффективность.

Настоящая диссертационная работа выполнена в рамках комплексного пилотажного исследования по организации клинико-эпидемиологического мониторинга контингентов психически больных Московской области, проводящегося на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ и в Московском областном центре социальной и судебной психиатрии при Центральной Московской областной клинической психиатрической больнице.

выводы

1. У контингента больных с алкогольной зависимостью, поступивших в общепсихиатрический стационар в связи с развившимся металкогольным психозом был выявлен ряд социально-демографических и клинических особенностей - критериев, позволяющих с высокой степенью вероятности отнести каждого из обследованных к определенной группе заболевших - стандартный случай. По результатам проведенного исследования характеристики стандартных случаев были определены для групп, выделенных по факторам: тендерному, возрастному, месту постоянного проживания (город, село), характеру постпсихотического состояния, выраженности морально-этического и интеллектуально-мнестического снижения личности. Показано, что в качестве характеристик, для вероятностного математического моделирования стандартных случаев металкогольных психозов могут быть использованы социально-демографические, клинико-анамнестические данные, а так же сведения о постписхотическом состоянии.

2. В логистическую регрессионную модель, которая на достоверном уровне позволяла отличить среди обследованных больных категорию женщин от категории мужчин включал характеристики: «наличие в преморбиде особенностей личности»; «перенесенные ранее алкогольные психозы»; «длительность заболевания алкоголизмом на момент развития психоза»; «на момент обследования выпивки преобладают»; «возраст начала систематического употребления алкоголя»; «наличие хронических соматических заболеваний»; «возраст»; «место жительства»; «максимальная доза алкоголя, употребляемого за день».

Из общего числа характеристик, сопряженных с возрастным фактором было достоверно установлено, что фактор места жительства является предиктором для возрастных групп 40-49 лет (в основном - сельские жители) и 50 лет и старше (в основном - городские жители); психопатологическая отягощенность наследственности - предиктор для возрастной группы 30-39 лет; акцентуация личности в преморбиде для групп 20-29 лет и 30-39 лет; длительность злоупотребления алкоголем на момент развития психоза - для всех возрастных групп.

Достоверными признаками высокого риска развития психоза для больного, проживающего в сельской местности, являлись: возраст в интервале от 30 до 39 лет или от 40 до 49 лет; низкий образовательный уровень; проживающего со своей семьей; без признаков акцентуации личности в преморбиде; в качестве ведущего фактора, способствовавшего алкоголизации были традиционные выпивки дома; при этом причиной влечения к алкоголю на первый план выдвигаются психо-эмоциональные факторы частной жизни. Для обследованных больных -городских жителей факторами — индикаторами, в наибольшей степени и достоверно указывавшими на высокий риск алкогольного психоза, были: признаки акцентуации личности в преморбиде; преобладание таких черт характера, как непомерные притязания или неумение преодолевать трудности.

3. В условиях общепсихиатрического стационара наиболее вероятной моделью постпсихотических проявлений будет соматоеегетатиеньш вариант, который характерен: для мужчин; систематически начавших употреблять алкоголь в возрасте 20 — 30 лет; без признаков хронических соматических заболеваний; с критическим отношением к злоупотреблению алкоголем в полном объеме.

Наибольшая вероятность выявления более выраженных явлений морально - этического снижения (стандартный случай) может быть у больных употреблявших алкогольные напитки без какого-либо предпочтения (все подряд); в возрасте старше 60 лет; начавших систематически употреблявших алкоголь до 19 лет; женского пола; выпивающих практически ежедневно; имеющих хронические соматические заболевания. Наименьшей вероятность была у больных - мужчин; употреблявших преимущественно крепкие спиртные напитки, в возрасте 20 — 29 лет, систематически начавших выпивать возрасте старше 30 лет, пьющих запоями и физически здоровыми. Модель выраженности интеллектуально-мнестического снижения, полученную на контингенте больных общепсихиатрического стационара нельзя рассматривать как достаточно информативную и достоверную.

4. По данным анализа полученных регрессионных моделей было установлено, что они обладают различной прогностической мощностью и качеством.

В связи с этим признано целесообразным практическое использование нескольких моделей для более точного определения групп риска возникновения металкогольных психозов, а также определения наиболее вероятных исходов после перенесенных психотических состояний. Тем не менее, результаты проведенного исследования подтверждают необходимость выделения из всего контингента больных с металкогольными психозами групп, определяемых по социально-демографическим и клиническим факторам для проведения адресных профилактических мероприятий. В этом случае возникает возможность определения индивидуального прогноза и, следовательно, предупреждения развития осложненных форм течения алкогольной зависимости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Значимость комплекса проблем, обусловленных распространенностью среди населения Российской Федерации заболеваний, связанных со злоупотреблением ПАВ все в большей мере осознается не только специалистами-наркологами. В общественном сознании алкоголизм и наркомания рассматриваются едва ли ни как основная причина, тормозящая социальное развитие в нашей стране. Особое место здесь занимает распространенность алкогольной зависимости и высокие темпы прироста числа ее осложненных форм течения (до 40% выявленных впервые в жизни случаев).

Это обстоятельство приводит к тому, что наркологическая служба, как самостоятельная отрасль здравоохранения едва справляется с потоком больных с психозами, развившимися как осложнение алкогольной зависимости. В этой связи значительная часть таких больных, становятся пациентами «непрофильных», общепсихиатрических стационаров. По данным многолетних наблюдений, доля таких пациентов, от общего числа госпитализированных, составляет примерно одну треть. Поскольку контингент больных с металко-гольными психозами весьма специфичен, и требует значительных затрат, существенное значение приобретает прогнозирование поступления таких больных и планирование необходимых ресурсов для оказания им эффективной помощи [79,93, 167]. В этом контексте становятся весьма актуальными научно-практические изыскания, основная цель которых лежит в сфере разработки клинико-эпидемиологических походов прогнозирования объемов и структуры контингентов больных с металкогольными психозами, направляемых в общепсихиатрический стационар по широкому спектру характеристик.

Рабочая гипотеза настоящего исследования, позволившая сформулировать его задачи, вытекала из предположения, что контингент больных, избранный в качестве объекта наблюдений, обладает определенными структурными особенностями, которые можно в дальнейшем использовать в качестве признаков - предикторов. По указанным признакам можно определять (моделировать) вероятность развития металкогольнх психозов в различных структурных группах, выделенных по ряду интересующих факторов. В зависимости от вектора предикции (ретро- или проспективного относительно начала развития психотических проявлений — «zero time»), можно прогнозировать не только количественные и качественные характеристики контингента больных с металкогольными психозами, но и предугадывать количественные и качественные характеристики исходов осложненного течения алкогольной зависимости в виде металкогольных психозов. Иными словами, определить стандартный случай [30] не только для всего обследованного контингента больных, представление о котором, в известной степени дает его структура, но выделить набор критериев, позволяющих отнести каждого из пациентов к определенной группе.

Использованные в качестве рабочей гипотезы, изложенные выше предположения, позволили определить совокупность признаков, которые использовались в исследовании в качестве инструмента исследования. Кроме того, это определяло характеристику объекта наблюдения и его объем - все случаи госпитализации больных с металкогольными психозами в МОПБ №9 - всего 544 наблюдения. Все исследованные признаки были сведены в формализованную исследовательскую карту, которая в дальнейшем послужила основой для создания «оболочки» электронной базы данных, куда были внесены сведения о наблюдавшихся больных.

Основными методами исследования были: клинико-психопатологический, клинико-эпидемиологический и вычислительный. Анализ первичных данных проведен в два этапа. На первом этапе была изучена структура исследованного контингента больных, а так же проведена предварительная селекция наиболее информативных признаков при помощи процедуры анализа таблиц сопряженности качественных признаков - критерий х2 и анализ стандартных остатков (критерий z). На втором этапе, с использованием отобранных признаков, было проведено математическое моделирование с использованием процедуры пошаговой бинарной логистической регрессии. Статистическая мощность полученных прогностических моделей определялось путем вычисления их чувствительности, специфичности и пргностической способности. Так же было проведено уточнение пороговых значений зависимого параметра уравнения логистической регрессии а так же качества рассчитанных моделей (ЯОС-анализ), позволяющих более эффективно проводить прогностическую классификацию групп по исследованным зависимым факторам (переменным - «откликам») - ретроспективным (пол, возраст, место жительства) и проспективным (клиническая характеристика постпсихотического состояния, выраженность морально-этического снижения и выраженность интеллектуально-мнестического снижения).

В ходе исследования структуры было установлено, что соотношение числа больных по тендерному фактору в исследованном массиве первичных данных (86,8% мужчин и 13,2% женщин или 6,6 к 1 соответственно) примерно соответствовало популяционному соотношению мужчин и женщин (5 к 1), с алкогольной зависимостью. Этот факт позволил утверждать, что, развитие психотических расстройств у мужчин и женщин, страдающих алкоголизмом, примерно равновероятна. Кроме того, значительное преобладание мужчин в обследованном контингенте больных оказывает значительное влияние на распределение прочих исследованных факторов.

Средний возраст обследованных больных составил 40,6±3,1 года. Это было обусловлено тем, что почти треть из них (30,1%) были пациенты, возраст которых находился в интервале 40 - 49 лет, однако это практически вдвое меньше, чем отмечается в литературных источниках [10]. Более того, половину от общего числа наблюдений составили лица возрастных групп 20 -29 лет (25,9%) и 30 - 39 лет (24,1%). Значительно меньшее число больных относилось к старшим возрастным группам: в возрасте от 50 до 59 лет за изученный период было госпитализировано 65 человек (11,9%), а в возрасте 60 лет и старше 43 человека (7,9%). К тому же было установлено, что распределение обследованного контингента больных по возрастным группам значительно и достоверно отличается от популяционного по Московской области в целом, так и по ареалу обслуживания МОПБ №9 (см. табл. 3.1).

Большинство исследователей проблем, связанных со злоупотребление алкоголем, отдают одну из ведущих ролей фактору места жительства, поскольку данный фактор, так же как гедерный и возрастной, может интегрально отображать влияние социально-средовых условий формирования алкогольной зависимости, в том числе ее осложненных форм течения [23,28,50,57,64,67,70,72,74,78,85 etc]. По данным настоящего исследования, число госпитализированных в МОПБ №9 с металкогольным психозом городских и сельских жителей было почти одинаковым (горожан 255 человек, 46,9%±3,3; жителей села - 289 человек, 53,1%±3,2). Имевшие место некоторые различия были обусловлены, скорее всего, случайными причинами (р=0,157). Однако в Московской области городское население в значительной мере преобладает над сельским. Так по московской области в целом данное соотношение составляет примерно 4 к 1, а в ареале обслуживания 3 к 1. Таким образом, путем сопоставления с популяционными данными (см. табл. 3.2), можно утверждать, что относительный риск развития металкогольных психозов в административно-территориальных образованиях, которые обслуживает МОПБ № 9, у сельских жителей значительно и достоверно выше, чем у жителей города (z-l 8,4 р=0, ООО).

В настоящем исследовании определенное внимание был уделено социальному статусу. Полученные результаты в значительной мере объяснялись тем, что большинство больных во второй - третьей стадии алкогольной зависимости утрачивают, имевшийся до заболевания, социальный статус, либо происходит его существенное снижение [3,6,8,46,50,67,219,277]. Так было обращено внимание на тот факт, что доля лиц с низким уровнем образования составляла примерно пятую часть. Но в то же время, относительное число неработающих или занятых на непостоянной или неквалифицированной работе превышало три четверти от общего числа обследованных. Снижение социального статуса сказывалось не только на утрате постоянной работы, соответствующей полученному образованию и квалификации. Микросоциальная среда больного алкогольной зависимостью страдает, если так можно выразится, «во всех направлениях», в том числе, на семейных отношениях [121]. Было установлено, что в более чем двух третях случаев семейные отношения можно было охарактеризовать как неудовлетворительные (69,9±4,0%; 360 человек). Одновременно с этим только примерно десятая часть описывала свои взаимоотношения в семье как доброжелательные и ровные (12,1 ±2,9%). При этом доля лиц вообще не имевших семьи (одиноких) составила 20,0±3,6%.

Клиническая квалификация психотических состояний проводилась в соответствии с критериями V раздела (Р) Международной классификации болезней (МКБ -10). При исследовании клинической структуры обследованного контингента больных было установлено, что у наибольшей части больных, при поступлении обнаруживались признаки делириозных расстройств (83,8%). В том числе делирий: классический (Б 10.40) - 61,8%), абортивный (Б 10.45) - 17,1%; мусситирующий (Б 10.42) - 2,9%; с судорожными припадками (Р10.41) - 2,0%). В 15,3% наблюдавшихся случаев металкогольные психозы носили галлюцинаторно - бредовой характер (Р10.50 - 0.53), и лишь в 0,9% случаев клиническая картина психоза носила смешанный или атипичный характер (Б 10.8 - Б 10.9). То есть относительная частота наблюдавшихся в данном исследовании металкогольных психозов в основном совпадала с современными представлениями об их частотной структуре [10,18].

В современных исследованиях центральное положение в модели формирования алкогольной зависимости и форм ее течения отводится факторам, так или иначе отражающим генетическую предрасположенность. По этой причине для исследования в стандартизованный набор признаков были включены фактор психопатологической наследственной отягощенности, а так же преморбидных особенностей личности. Из общего числа обследованных на наличие отягощенной наследственности указывала примерно половина больных (50,2%). И чаще всего в качестве таковой была алкогольная зависимость у ближайших родственников (41,2% от всего количества обследованных). Наличие достаточно выраженных признаков акцентуации личности в преморбиде клиническим методом удалось лишь 38,6% случаев. Тем не менее, при уточненном клиническом исследовании личностных особенностей до заболевания в 40,2% наблюдений удалось установить различные характерологические черты большей или меньшей степени выраженности. Наиболее частыми из них были комплексы признаков, описывающих как бы два «полюса» личностных особенностей. С одной стороны это были лица, основной чертой характера было неумение преодолевать трудности (14,3%), с другой — стремление к самоутверждению и/или лидерству (12,5%).

Одним из важных компонентов клинического исследования случаев осложненного течения алкогольной зависимости в виде металкогольных психозов являлся анализ так называемого «алкогольного анамнеза». И, прежде всего, было обращено внимание на возраст начала злоупотребления алкоголем, как наиболее важную анамнестическую характеристику, которая содержит в себе и биологическую и социальную составляющие. Чаще всего начало систематического употребления алкоголя приходилось на возраст 20 — 30 лет (59,3%). Вместе с тем, было обращено внимание на то, что начало злоупотребления алкоголем в более чем четверти случае приходилось на подростковый возраст - до 19 лет включительно (25,4%).

Анализ структуры по прочим признакам «алкогольного» анамнеза показал преимущественно «типичную» картину. Основная часть больных прибегала к крепким алкогольным напиткам (59,7%), а сам характер злоупотребления чаще носил характер запоев (74,4%) нежели ежедневное пьянство (25,6%). У большинства ежедневная (59,7%) суточная «норма» составляла от 0,5 до 1,0 литра спиртного в пересчете на 40% алкоголь; гораздо реже эта «норма» больше (16,2%) или меньше (24,1%) указанной выше. Продолжительность заболевания, от появления клинически выраженных признаков алкогольной зависимости чаще всего была более 5 лет (86,0%), и в большинстве случаев сопровождалась коморбидной соматической патологией (77,8%).

Так же типичным было распределение и факторов, описывающих социальное окружение. Соотношение числа больных, алкоголизирующихся дома и вне дома составляло примерно 1,5 к 1 соответственно. При этом отрицательный или положительный фон событий, провоцирующих пьянство, встречался с почти одинаковой частотой (53,5% и 44,5%), и крайне редко больные не могли четко определить эмоциональны фон этих событий (2,0%).

Важным показателем эффективности амбулаторного звена наркологической службы являются показатели величины осложненного течения алкогольной зависимости, а так же число рецидивов алкогольных психозов. В структуре обследованного контингента больные, амбулаторно получавшие различные виды противоалкогольного лечения составили чуть меньше половины (48,7%) от их общего числа. Соотношение же больных, поступивших с рецидивом алкогольного психоза, представлялось как 1 к 5.

В клинике металкогольных психозов большое внимание уделяется двум факторам, которые, как традиционно считается, непосредственно приводят к развитию психопатологии. Это, прежде всего, продолжительность алкогольной интоксикации (продолжительность «запоя») и продолжительность так называемого «сухого» промежутка перед развитием психоза. По результатам настоящего исследования длительность «запоя» чаще всего имела продолжительность не более 4-х недель (76,3%). Длительность же «сухого» промежутка перед развитием психоза в большинстве случаев не превышала трех дней (67,8%); значительно реже абстиненция, на фоне которой развился психоз, продолжалась 4-7 дней (32,2%) и дольше (2,4%).

Клинические признаки, изучавшиеся проспективно относительно развившегося психотического состояния, в целом можно определить как критерии различных вариантов исхода, наиболее частым из которых была практически полная редукция психотической симптоматики (96,0%). К числу исходов в виде формирования подострых и затяжных форм психоза относилось лишь (0,70%) наблюдений, так же невелико было относительное число смертельных исходов (3,3%).

Ввиду незначительного числа тяжелых исходов, исследование проспективных характеристик было сфокусировано на таких показателях исхода заболевания, как интегральные характеристики клинических проявлений постпсихотического состояния, признаков алкогольных изменений личности, выраженности морально-этического и интеллектуально-мнестического снижения. После редукции психотической симптоматики в большинстве наблюдений (92,9%) на первый план выступали специфические изменения личности различные различного клинического содержания и степени выраженности. В том числе в 35,9% случаев изменения личности были на уровне заострения личностных черт. В 56,3% наблюдений - отмечались различные проявления алкогольной деградации, и чаще всего это носило характер психопа-топодобных проявлений (44,5% от общей численности обследованного контингента больных). Значительно реже в клинической картине алкогольной деградации превалировала эйфоричность (6,5%) или аспонтаноость (2,9%), и совсем редко (2,5% случаев) - не удавалось выделить какую-либо клинииче-скую форму. Степень изменений личности определялась по выраженности признаков морально-этического, а так же интеллектуально-мнестического снижения. Отсутствие или легкая форма морально-этического снижения была отмечена в 49,4% случаев, в средней или выраженной форме наблюдалась 50,6% больных. В свою очередь интеллектуально-местическое снижение отсутствовало или отмечено в легкой форме 86,1%) обследованных больных, в средней или выраженной форме зарегистрировано в 13,9% случаев.

Таким образом, сведения о структурных показателях контингента больных, госпитализированных с признаками металкогольных психозов, показал общее, достаточно типичное представление об ожидаемых групповых характеристиках. Однако, структурные характеристики не давали возможности делать выводы об индивидуальных и групповых факторах или межгрупповых факторных взаимодействиях, которые были бы типичны для определенных групп больных, и могли служить индикаторами риска осложненного течения алкоголизма. В связи с этим был проведен вычислительный анализ таблиц (кросстабуляция) для определения наличия или отсутствия сопряженности между отдельными факторами (критерий %2). Так же определялось наличие или отсутствие достоверного межфакторного взаимодействия по отдельным категориям табулированных факторов — так называемый стандартизированный остаток разницы между наблюдаемой и ожидаемой вероятностью в ячейках таблиц сопряженности (частный критерий г). Как это было предусмотрено задачами исследования, критерии сопряженности и стандартизированные частные остатки рассчитывались для всех попарно кросстабу-лированных факторов (признаков), включенных в инструмент исследования. Поскольку данные анализа сопряженности представляли значительный объем, его результаты были сведены в матрицу, в которой в графическом виде было показано наличие или отсутствие достоверной сопряженности (связи) каждого фактора с каждым. Кроме того, с помощью цветового обозначение было показано наличие или отсутствие, достоверного межфакторного взаимодействия по отдельным категориям. Особое внимание было уделено сопряженности между ретроспективно и проспективно исследованными факторами (см. выше) и признаками, которые имели с ними достоверную сопряженность и использовались для последующего этапа исследования.

Так на первом этапе исследования было установлено, что гендерный фактор достоверно сопряжен и гтеет достоверное меэ/сфакторное взаимодействие: с возрастом (р=0,005); уровнем образования (р=0,004); характером занятости (р=0,000); наличием в преморбиде определенных характерологических черт (р=0,000); возрастом начала систематического употребления алкоголя (р=0,000); факторами, способствовавшими алкоголизации (р=0,000); максимальной дозой алкоголя за день (р=0,000); преобладающей ситуацией, в которой происходят выпивки (р=0,000); ситуационно-производственными факторами (р=0,014); длительностью клинически подтвержденной алкогольной зависимостью (р=0,000); а так же наличием в анамнезе случаев развития металкогольных психозов (р=0,000) ; длительность «запоя» предшествовавшего развитию данного психотического состояния (р=0,024). Кроме того, для следующего этапа исследования были «условно» отобраны признаки показавшие достоверную сопряженность, но не имевшие межфакторных взаимодействий, в том числе: наличие в анамнезе сведений о психопатологической отягощенности (р=0,046); клинических вариантов влечения к алкоголю (р=0,036); семейно-бытовые факторы, преимущественно вызывающие влечение к алкоголю (р=0,039).

Почти со всеми исследованными признаками (то есть был достоверно сопряжен и имел достоверное межфакторное взагшодействие) обнаружил фактор возраста больного на момент обследования. Исключение составили лишь фактор психопатологической отягощенности (р=0,133), характер злоупотребления алкоголем (ежедневное пьянство или запои) (р=0,051), семейно бытовые факторы, провоцирующие пьянство (р=0,557), наличие алкогольных психозов в анамнезе (р=0,129) и клиническая картина «сухого» промежутка, предшествовавшего развитиию данного психоза (р—0,315).

Наименьшее же число связей было у фактора места жительства, в том числе: возрастной фактор (р=0,007); преобладающее микросоциальное окружение, сопровождающее пьянство (р=0,006); наличие или отсутствие лечения по поводу алкогольной зависимости (р=0,000), а так же виды противоалкогольного лечения (р=0,004); наличие перенесенных металкогольных психозов в анамнезе (р=0,003). «Условно» в перечень для последующего анализа были включены переменные, указывающие на наличие или отсутствие акцентуации личности в преморбиде (р=0,027), определяющие характерологические особенности пациентов (р=0,008) и содержащие основные обстоятельства, способствовавшие алкоголизации (р=0,013).

Особое внимание было уделено анализу связей трех основных социально демографических факторов с ведущим синдромом. В частности было установлено, что с тендерным фактором достоверная сопряженность (р=0,090) достигалась за счет большей, чем ожидаемая, частотой галлюцинаторного синдрома у женщин (р=0,047). По возрастному же фактору значимые межуровневые эффекты были установлены в трех возрастных группах: в возрастной группе 30 - 39 лет частота случаев классического делирия была меньше ожидаемой (р=0,048), а частота случаев галлюцинаторного синдрома

- больше (р=0,030). Одновременно с этим в возрастной группе 40 - 49 лет тот же галлюцинаторный синдром отмечался у больных относительно реже ожидаемого (р=0,010). Следует так же выделить то, что клинические проявления мусситирующего делирия достоверно чаще ожидаемого отмечен в группе 50

- 59 лет (р=0,000)

Отдельно рассматривался вопрос сопряженности основных социально-демографических факторов с признаками, характеризовавшими состояние пациентов после поступления в стационар. В частности, надежных данных о связи исходов (выздоровление, хронификация, смерть) с исследованными социально-демографическими факторами установить не удалось в виду подавляющего преобладания позитивных исходов - полной редукции психотической симптоматики. Вместе с тем была выявлена достоверная сопряженность некоторых характеристик постпсихотического состояния обследованных больных. В том числе установлено, что тендерная принадлежность пациентов могла определять клиническую характеристику постпсихотического состояния (р=0,000), клинические варианты изменений личности (р=Ю,034), а также выраженность морально-этического снижения (р=0,001). К тому же критерий сопряженности указывал на достоверную связь половой принадлежности и критикой к злоупотреблению алкоголем (р=0,029), но при этом достоверных межуровневых взаимодействий выявлено не было. В большей мере на признаки, описывающие исходы металкогольных психозов, влиял возрастной фактор. Так принадлежность к определенной возрастной группе была сопряжена с продолжительностью купирования психотической симптоматики (р=0,007), клинической характеристикой постпсихотического состояния (р=0,000), клиническими вариантами изменения личности (р=0,000), выраженностью морально-этического (р=0,000) и интеллектуально-мнестического снижения, а так же, определяла уровень критичности больных к злоупотреблению алкоголем (р=0,000). Следует отметить, что фактор места жительства (городская или сельская местность) практически не влиял на изученные постписхотические характеристики. Единственным, показавшим достоверный критерий межфакторной сопряженности, был признак описывающий выраженность интеллектуально-мнестического снижения (р=0,007). Однако данная характеристика не обнаруживала статистически значимых эффектов между отдельными категориями.

Таким образом, анализ структур обследованного контингента больных охватывал только его общие и групповые характеристики. Тем не менее, полученные структурные данные изученных факторов и наличие или отсутствие межуровневых частных стандартизированных эффектов их взаимодействия не позволяло определить, каким образом и насколько исследованные характеристики влияют на вероятность определения стандартного случая по каждой из интересующих в настоящем исследовании структурных групп. Не представлялось возможным показать, какова вероятность отнесения каждого конкретного случая из обследованного контингента больных к указанным структурным группам, и какова значимость рассмотренных в исследовании характеристик для определения указанных вероятностей.

Для преодоления обозначенных проблем был осуществлен второй этап анализа данных, основной предпосылкой которого явилось нахождение наиболее типичных социальных и клинических характеристик больного, которые позволяют достоверно определять как вероятность формирования психотических расстройств в определенных группах, так и прогнозировать возможные варианты постпсихотических состояний. То есть, ретроспективно и проспективно описать стандартные случаи больных с металкогольным психозом (см. описание методов исследования). Задачей исследования на данном этапе работы не была разработка какого-то специального прогностического теста или формулировка каких то новых клинических дефиниций. В качестве набора независимых переменных была взята совокупность обычных клини-ко-анамнестических характеристик, применяющихся в рутинной работе с больными, страдающими алкогольной зависимостью. Анализ регрессионных моделей проведен в той же последовательности, что и при рассмотрении структуры исследованного контингента больных. В каждом случае вычисления регрессионной модели был условно определен «положительный отклик» в зависимой переменной.

Для обоснованности и наглядности результатов регрессионного анализа - вероятностных математических моделей, была подробно изложена последовательность вычислительных процедур и получения промежуточных, а так же окончательных результатов на примере групп, выделенных по тендерному фактору. Расчеты математических моделей проводились при помощи процедуры пошаговой бинарной логистической регрессии. В частности, было показано, как изменяется относительное число корректно классифицированных наблюдений, или так называемых истинно положительных (чувствительность) и истинно отрицательных (специфичность) результатов в зависимости от включения в регрессионную модель на каждом шаге переменных -характеристик, отобранных на первом этапе исследования. Так модель классификации по фактору половой принадлежности было включено 10 переменных признаков (десять шагов отбора в модель). Однако наилучший результат распознавания категорий зависимой переменной (в данном случае мужчин и женщин) был достигнут на девятом шаге - 96,8% от общего числа обследованных. При этом чувствительность модели (то есть, в данном случае, доля больных правильно отнесенных с помощью модели к категории женщин) составила 78,6%, а специфичность - 99,5% (или доля больных правильно отнесенных к категории мужчин). Набор признаков, сведенных в логистическую регрессионную модель, которая на достоверном уровне (р=0,000) позволяла отличить среди больных, перенесших металкогольный психоз, категорию женщин от категории мужчин включал независимые переменные: «наличие в преморбиде особенностей личности» (р=0,000)'; «перенесенные ранее алкогольные психозы» (р=0,279); «длительность заболевания алкоголизмом на

1 Перечисление переменных дано в порядке включения в модель логистической регрессии при пошаговом отборе момент развития психоза» (р=0,598); «на момент обследования выпивки преобладают» (р=0,000); «возраст начала систематического употребления алкоголя» (р=0,000); «наличие хронических соматических заболеваний» (р=0,00); «возраст» (р=0,000); «место жительства» (р=0,000); «максимальная доза алкоголя, употребляемого за день (на 40% алкоголь)» (р=0,003).

Для каждой категории независимых переменных был рассчитан соответствующий числовой коэффициент, с которым та входила в уравнение логистической регрессии и тем самым определяла ее суммарный зависимый параметр «у» по которому собственно и определялась вероятность принадлежности каждого конкретного больного тому или иному классу зависимого фактора (например, мужчин или женщин). Кроме того, для каждого из коэффициентов рассчитывался критерий Вальда (Wald) по которому определялась его статистическая достоверность. Таким образом, определялись наиболее информативные характеристики больных - мужчин или женщин, госпитализированных в общепсихиатрический стационар с металкогольным психозом. Использование результатов логистического регрессионного анализа проиллюстрировано клиническими примерами.

В ходе интерпретации результатов логистического регрессионного анализа первичных данных было сделано предположение, что по ряду причин «пороговое» значение суммарного зависимого параметра может быть смещено относительно его величины (у=0), при которой отнесение случая к тому или иному классу зависимого фактора равновероятно (то есть составляет 50%). Для проверки данного предположения и уточнения величины порогового значения была использована процедура ROC-анализа (или анализа приемлемой характеристики) (Fletcher R.H., Fletcher S.W., Wagner E.H., 1998). В диссертационной работе, на примере проверки результатов логистического регрессионного анализа по зависимому фактору половой принадлежности были подробно разобраны все этапы проведения ROC-анализа (расчеты, промежуточные и окончательные результаты). В частности на конкретном примере показано, каким образом строится ROC-кривая, как рассчитываются и оцениваются ее параметры. В том числе, показатели чувствительности и специфичности при уточненном пороговом значении {cut of value), а так же площадь под ROC-кривой {AUC, Area Under Curve), показывающий эффективность (качество) предикции исследуемой модели (чем большеАиС, тем более эффективной считается прогностическая модель). Кроме того, для AUC рассчитывалась ее 95% доверительный интервал, стандартная погрешность (SE) и определяется ее статистическая достоверность (р). После уточнения порогового значения, было рассмотрен вопрос о том, как изменяется при этом показатель прогностической ценности модели {Predictive Value, PV). Так, если до применения процедуры ROC-анализа, по исследуемому тендерному фактору чувствительность модели составляла 78,6%, а специфичность - 99,5%, то после уточнения порогового значения чувствительности модели достигла 92,9%, а ее специфичность несколько снизилась (до 87,8%). Значение показателя эффективности модели было достаточным (AUC=0,966; ДИ от 0,934 до 0,999; SE=,017; р=0,000) для того, чтобы говорить о высоком качестве модели. Одновременно увеличилась и прогностическая ценность модели. Для женщин она возросла почти вдвое (от 0,359 до 0,667), а для мужчин - снизилась, но незначительно (от 0,999 до 0,979).

Применяя аналогичную логику, были проанализированы остальные, исследованные в настоящей работе в качестве ретроспективных и проспективных зависимые переменные - факторы.

Исследуя возрастной фактор с помощью процедуры пошаговой бинарной логистической регрессии, наблюдения каждой из возрастных групп поочередно использовалась как положительный отклик. При этом как отрицательный отклик использовалась сумма наблюдений всех остальных возрастных групп. В целом возрастной фактор описывали четырнадцать переменных, однако каждую из групп - неодинаковое их количество. Было установлено, что стандартный случай (модель) больных в возрасте от 20 до 29 лет дастоверно (р=0,000) описывают одиннадцать переменных, возрастную группу 30-39 лет - девять переменных (р=0,009), возрастную группу 40-49 лет всего четыре (наименьшее число) (р=0,038), а группу больных старше 50 лет - восемь (р=0,011)".

Кроме общего числа переменных были вычислены коэффициенты каждой из категорий, и из них определены признаки (предикторы) наилучшим образом описывающие стандартный случай каждой из возрастных групп. Так, например фактор места жительства достоверно был связан с категориями больных старше сорока лет. Однако если среди лиц в возрасте 40-49 лет было достоверно выделена вероятность преобладания сельских жителей (р=0,000), то для пациентов старее пятидесяти более вероятным было проживание в городе. Фактор психопатологической отягощенности наследственности (вернее её отсутствия) служил достоверным индикатором лишь для одной группы больных - 30 - 39 лет (р=0,002). Лишь для возрастных групп 2029 лет и 30-39 лет служил индикатором признак наличия или отсутствия акцентуации личности в преморбиде. Но если первым было свойственно наличие признаков акцентуации (р=0,000), то для вторых было характерно отсутствие таких признаков в анамнез (р=0,020). Примечательно, что единственной независимой переменной, которая была достоверно связана со всеми исследованными возрастными группами, явилась «длительность злоупотребление алкоголем». Значения параметров регрессии, которые могли определять вероятность риска для каждого возрастного интервала, были вполне закономерными. Только для возрастной группы 20-29 лет было характерно формирование развития металкогольного психоза с продолжительностью злоупотребления алкоголем менее пяти лет (р=0,000). Для всех остальных возрастных групп данный временной промежуток составил 5 лет и более. Кроме перечисленных признаков были выделены еще несколько клинико-анамнестических факторов указывающих на риск развития психозов в различных возрастных группах.

2 Список переменных, связанных с каждой из возрастных групп приведен в таблице 4.6.

Так же как и в случае исследования тендерного фактора, полученные результаты регрессионного анализа (модели) по возрастным группам были уточнены с помощью процедуры 1ЮС-анализа. Окончательные результаты проверки показали что наилучшей предикционной способностью (РУ=0,677) и качеством (АиС=0,921; р=0,000) обладает регрессионная модель возрастной группы 20-29 лет. Несколько ниже, но все-таки весьма удовлетворительными были эти оценки для модели возрастной группы 30-39 лет. Наихудшие результаты показала модель возрастной категории 40-49 лет. Хотя ее показатель предикционной способности модели был не самым низким (РУ=0,492), однако качество можно было достоверно оценить как неудовлетворительное (АиС=0,673; р=0,000).

Анализируя регрессионную модель, в которой в качестве зависимой переменной выступал фактор места жительства, было установлено, что ее достоверно (р=0,000) описывают одиннадцать переменных. Однако максимума показатели чувствительности и специфичности достигались на девятом шаге процедуры (Бе = 72,8 % и Бр = 64,4%). Уровни пердикционной способности модели при этом составляли для категории «сельские жители» 0,743, а для категории «городские жителе» - 0,615. Проверяя качество модели при помощи ШЭС-анализа, были получены показатели, почти не отличавшиеся от исходных: чувствительность- 78,1%, а специфичность - 61,4%. Изменились также показатели предикционной способности в группе сельских жителей ее величина составила 0,801, а для городских жителей - 0,584. Величина площади под ЯОС-кривой (АиС) составила 0,746 (р=0,000), что свидетельствовало о хорошем качестве полученной модели. Типичными и достоверными признаками (стандартный случай) для больного с алкогольной зависимостью с высоким риском развития психоза проживающего в сельской местности, являлись: возраст в интервале от 30 до 39 лет (р=0,000) или от 40 до 49 лет (р=0,000); низкий образовательный уровень (р=0,082); проживающего со своей семьей (р=0,117); без признаков акцентуации личности в преморбиде (р=0,009); в качестве ведущего фактора, способствовавшего алкоголизации были традиционные выпивки дома (р=0,006); при этом причиной влечения к алкоголю на первый план выдвигаются психо-эмоциональные факторы частной жизни (р=0,000); наблюдавшегося по поводу алкогольной зависимости (р=0,000). Для обследованных больных - городских жителей факторами — индикаторами, в наибольшей степени и достоверно указывавшими на высокий риск алкогольного психоза были: признаки акцентуации личности в пре-морбиде (р=0,009); преобладание таких черт характера, как непомерные притязания (р=0,000) или неумение преодолевать трудности (р=0,003); на момент обследования выпивает в кругу малознакомых или случайных людей (р=0,008); по поводу алкогольной зависимости не наблюдается (р=0,014).

Общее число наблюдение в разделе работы, где приведены результаты анализа факторов описывающих различные варианты состояний после перенесенного металкогольного психозам(исходов), сократилось до 526, поскольку были исключены сведения об умерших.

Признаки, описывающие постписхотический статус больных, были обобщены в две неравные по численному составу группы: психоневрологические (12,7%) и сомато-вегетаивные (87,%) проявления. В качестве условно «положительного» отклика при расчете коэффициентов уравнения бинарной логистической регрессии была использована категория «соматовегетативные проявления» как наиболее часто встречающаяся. В окончательную модель, было включено десять переменных. Показатели полученной модели были весьма высоки: чувствительность - 99,5%; специфичность - 80,0%, уровень предикционной способности для отклика (РУ) для отклика «соматовегетативные проявления» составил 0,998, но для отклика «психоневрологические проявления» всего лишь 0,272. Последнее обстоятельство не удовлетворяло требованиям, которые предъявлялись к регрессионной модели, в связи с чем, для определения и коррекции возможного смещения порогового значения была применена процедура 1ЮС-анализа. Его результаты показали, что анализируемая модель обладает весьма высоким качеством (А11С = 0,971; р=0,000). При этом несколько ухудшилась чувствительность (86,3%), но одновременно возросла специфичность (96,0%). Так же несколько, уменьшилась величина предикционной способности модели для отклика «соматовеге-тативные расстройства» (0,977), но возросла предикционная способность отклика «психоневрологические расстройства» (до 0,777).

По набору характеристик рассчитанной модели, можно было достоверно утверждать, что соматовегетативный вариант постпсихотических расстройств более вероятен: у мужчин (р=0,000); систематически начавших употреблять алкоголь в возрасте 20 - 30 лет (р=0,005); без признаков хронических соматических заболеваний (р=0,005); с критическим отношением к злоупотреблению алкоголем в полном объеме (р=0,000). Принимая во внимание перечисленные предикторы, можно сделать ожидаемое заключение, что соматовегетативный вариант постписхотического состояния будет наблюдаться у достаточно сохранных больных.

По переменной - отклику «выраженность морально - этического снижения» контингент обследованных больных был разделен на две группы: с признаками средней или тяжелой формы выраженности (50,6%) и с отсутствие признаков или легкой формы их выраженности (49,4%). Наилучшей, по результатам регрессионного анализа, оказалась модель. Первоначально, при использовании шести предикторов, чувствительность составила 66,7% и специфичность - 76,9%. Соответственно для случаев средней или тяжелой формы морально-этического снижении предикционная способность модели составит 0,672, а для случаев отсутствия признаков или легкой формы морально-этического снижения 0,765. В ходе проверки качества результатов рассчитанной регресиионой модели, было установлено незначительное смещение в положительную сторону порогового значения суммарного (зависимого) параметра уравнения регрессии. Площадь под ЯОС- кривой давала возможность говорить о высоком качестве модели (А11С = 0,789; р =0,000). В результате корректировки модели практически не изменились показатели ее качества. Чувствительность составила 65,7%, специфичность - 79,8%. Уровень предикционной способности модели для выраженных случаев морально-этического снижения равнялась 0,622, а для группы пациентов, у которых признаков морально-этического снижения не наблюдалось или были выражены в легкой форме - 0,794.

Наибольшая вероятность выявления более выраженных явлений морально — этического снижения (стандартный случай) может быть у больных употреблявших алкогольные напитки без какого-либо предпочтения (все подряд) (р=0,002); в возрасте старше 60 лет (р=0,007); начавших систематически употреблявших алкоголь до 19 лет (р=Ю,001); женского пола (р = 0,011);, выпивающих практически ежедневно (р=0,015); имеющих хронические соматические заболевания (р=0,006). Наименьшей вероятность была у больных - мужчин (р=0,001); употреблявших преимущественно крепкие спиртные напитки (р=0,000), в возрасте 20 - 29 лет (р=0,000), систематически начавших выпивать возрасте старше 30 лет (р = 0,000), пьющих запоями (р=0,014) и физически здоровыми (р=0,021).

Результаты вычисления параметров логистической регрессии по зависимой переменной «выраженность интеллектуально - мнестического снижения» показали, что в соответствующую модель достоверно могу быть включены только три переменных. В том числе, согласно последовательности вхождения: «возраст», переменная, указывающая на «максимальное суточное количество потребляемого алкоголя», а так же «наличие хронических соматических заболеваний». Следует отметить, что, данную модель нельзя рассматривать как достаточно информативную. В частности, относительное число корректно распознанных случаев средней и тяжелой формы интеллектуально - мнестического снижения не достигало третей части от их общего числа (31,0% - на первом шаге вычислений и 24,1% - на двух последующих). Максимальная вероятность, с которой можно было корректно прогнозировать выраженные форм интеллектуально - мнестического снижения, составила только 66,5%. Согласно полученным коэффициентам регрессии на третьем шаге вычислений, вероятнее всего может наблюдаться у лиц в возрасте старше 60 лет (р=0,000); употребляющих максимум до 0,5 литра алкоголя в сутки (р=0,001); при наличии хронической соматической патологии (р=0,021) Последнее обстоятельство лишь укрепляет сомнение в том, что имевшие место явления снижения памяти и интеллекта были обусловлены «алкогольной» предиспозицией текущего состояния. Результаты 1ЮС-анализа, позволили несколько увеличить показатели качества модели (АиС=0,813; р=0,000). Значительно улучшился показатель чувствительность модели при условно «положительном» отклике «интеллектуально-мнестическое снижение в выраженной или тяжелой форме» (чувсвтитель-ность - 0,828) при некотором ухудшении ее специфичности (0,656). Удалось увеличить показатель предикционной способности модели (РУ) для категории «средняя и тяжелая форма» с 0,078 (в исходной модели) до 0,437, при незначительном снижении РУ для альтернативной категории (с 0,996 до 0,922).

В заключении можно утвердительно говорить о том, что ретроспективные прогностические модели оказались более качественными и эффективными по выделению специфических признаков у больных с высоким риском осложненного течения алкогольной зависимости.