Сравнительная характеристика клинических и лабораторных особенностей неразвивающихся беременностей с нормальным и аберрантным кариотипом эмбриона

Несяева, Елена Владимировна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Сравнительная характеристика клинических и лабораторных особенностей неразвивающихся беременностей с нормальным и аберрантным кариотипом эмбриона

ДИССЕРТАЦИЯ

Сравнительная характеристика клинических и лабораторных особенностей неразвивающихся беременностей с нормальным и аберрантным кариотипом эмбриона - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Несяева, Елена Владимировна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная характеристика клинических и лабораторных особенностей неразвивающихся беременностей с нормальным и аберрантным кариотипом эмбриона

На правахрукописи

Несяева Елена Владимировна

Сравнительная характеристика клинических и лабораторных особенностей неразвивающихся беременностей с нормальным и аберрантным кариотипом эмбриона.

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Московской им.И.М. Сеченова.

медицинской академии

Научные руков одители:

Доктор медицинских наук, профессор Побединский

Николай Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Кириллова

Елена Алексеевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Сичинава

Лали Григорьевна Доктор медицинских наук, профессор Федорова

Татьяна Анатольевна Ведущее учреждение: Московский областной научно - исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится «_»__2005 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.040.03 при Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова (119992, г.Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр.3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им.И.М.Сеченова (117998, г.Москва, Нахимовский проспект, 49).

Автореферат разослан «__»_2005г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Шулутко

Александр Михайлович

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

Проблема невынашивания беременности остается чрезвычайно актуальной в современном акушерстве. Из-за неблагоприятной демографической ситуации в нашей стране эта проблема приобретает не только медицинскую, но и социальную значимость (Кошелева Н.Г. и др, 1998, Сидельникова В.М., 2002).

В структуре невынашивания, особенно ранних потерь, одно из главных мест занимает неразвивающаяся беременность, частота которой остается стабильно высокой: от 2% в популяции до 15-55% в различных группах больных (Газазян М.Г. и др, 2003, Шишкина О.Б.,1998).

Одна из ведущих причин невынашивания беременности ранних сроков генетический фактор. Большинство хромосомных нарушений наследственно не обусловлено, возникает de novo в гаметах родителей или на ранних стадиях деления зиготы. Вопрос о причинах, вызывающих хромосомные нарушения, до сих пор остается дискутабельным (Алипов В.И. и др, 1983, Серов В.Н.И др, 1997).

Большинство зародышей с хромосомными аномалиями элиминируется на ранних сроках эмбрионального развития, что биологически целесообразно для предотвращения рождения потомства с тяжелыми пороками развития (Вихляева Е.М. и соавт,1992, Сидельникова В.М., 2002, Causio F. et al., 2002, Yurov Y.B.et al., 2002). Вероятно, существуют особые механизмы распознавания и отторжения зародыша с аберрантным кариотипом. К сожалению, патогенез этого процесса остается до настоящего времени неясным.

Некоторые исследователи (Волощук И.Н. и др.,2002, Глуховец Б.И. и др, 2001, Серова О.Ф., 2000) считают, что морфологические изменения внезародышевых структур при хромосомной патологии специфичны: каждому типу хромосомной аномалии соответствует определенный срок остановки развития и характер строения ворсин. Другие (Милованов А.П.и др, 1995) подвергают это утверждение сомнению, за исключением случаев диандрогенной триплоидии, приводящих к развитию частичного пузырного заноса. Эти же авторы считают, что снижение пролиферативной активности

трофобласта не является ведущей причиной прерывания беременности при хромосомных аномалиях, так как, по-видимому, имеется нарушение молекулярных механизмов взаимодействия между материнскими и фетальными тканями, приво'дящее к нарушению инвазии трофобласта.

Значительный интерес представляет изучение процессов апоптоза при беременности с аберрантным кариотипом. Следует отметить, что фундаментальная роль апоптоза в физиологических и патологических процессах онтогенеза только начинает интенсивно изучаться.

Недостаточно изученным остается вопрос о роли генов, предрасполагающих к нерасхождению хромосом в мейозе, в формировании генетически неполноценного эмбриона. Согласно данным Charlott A. Hobbs et all (2000), гомозиготное и гетерозиготное носительство полиморфизма генов MTHFR и MTRR увеличивает риск развития синдрома Дауна у плода в 2,37 - 4,08 раза. Однако в доступной нам литературе мы не встретили указаний на связь носительства мутаций генов MTHFR и MTRR с возникновением других хромосомных аномалий у эмбриона.

Цель исследования; Сравнить клинические и лабораторные особенности неразвивающихся беременностей с нормальным и аберрантным кариотипом эмбриона для разработки алгоритма обследования и подготовки к предстоящей беременности пациенток с невынашиванием хромосомной и нехромосомной этиологии в анамнезе.

Для осуществления поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1. Оценить влияние различных факторов в прегравидарном периоде на формирование патологического хромосомного набора зародыша.

2. Выявить частоту и структуру хромосомной патологии у супружеских пар с невынашиванием беременности ранних сроков.

3. Исследовать морфологические особенности ворсинчатого хориона при неразвивающейся беременности различной этиологии.

4. Оценить роль процессов пролиферации и апоптоза в элиминации генетически неполноценного плодного яйца.

5. Изучить особенности аллельного полиморфизма генов MTHFR и MTRR, предрасполагающих к нерасхождению хромосом в мейозе, у

супружеских пар с неразвивающейся беременностью хромосомной этиологии.

6. Разработать алгоритм обследования супружеских пар с невынашиванием беременности ранних сроков и тактику их подготовки к предстоящей беременности. Научная новизна.

На основании ретро- и проспективного анализа проанализированы основные причины, приводящие к формированию патологического хромосомного набора эмбриона, при этом выявлена роль стрессовых ситуаций и перенесенных острых инфекционных заболеваний в прегравидарном периоде и на ранних стадиях эмбриогенеза в формировании аберрантного кариотипа зародыша.

Доказана роль мутации генов MTHFR и MTRR, предрасполагающих к нерасхождению хромосом в мейозе, как фактора, приводящего к развитию генетически неполноценного зародыша.

Проведено сравнение интенсивности процессов апоптоза и пролиферации при неразвивающейся беременности с нормальным и аберрантным кариотипом эмбриона и дана оценка роли их дезинтеграции при распознавании и элиминации генетически неполноценного плодного яйца.

С учетом полученных данных разработан и обоснован алгоритм обследования и подготовки к предстоящей беременности супружеских пар с неразвивающейся беременностью хромосомной и нехромосомной этиологии в анамнезе.

Практическая значимость.

Уточнены факторы риска, позволяющие прогнозировать возможность гибели эмбриона в 1 триместре беременности. Подтверждена необходимость выделения супружеских пар с различными цитогенетическими вариантами кариотипа в группу риска по возникновению хромосомных аномалий у эмбриона. Разработан новый патогенетический подход к обследованию и ведению супружеских пар с невынашиванием беременности хромосомной этиологии в анамнезе.

Положения, выносимые на защиту.

1. Хронические стрессовые ситуации у супругов, острые инфекционные заболевания в прегравидарном периоде и в первые недели беременности могут отрицательно влиять на прохождение процессов мейоза в половых клетках супругов или митотического деления на ранних этапах дробления плодного яйца.

2. Наличие в родословной пациентов хромосомных, моногенных заболеваний, множественных врожденных пороков развития, возраст более 30 лет, нарушение менструальной функции, наличие хромосомных вариантов, связанных с увеличением гетерохроматиновых районов хромосом, увеличивает риск возникновения хромосомных аномалий в кариотипе эмбриона.

3. При патологическом кариотипе эмбриона выявлены иммуноморфологические данные, свидетельствующие об активном ограничении развития трофобласта в материнском организме.

4. Исследование генов «предрасположенности» МТ'ШК и МТКК у супружеских пар с невынашиванием беременности хромосомной этиологии имеет большое прогностическое значение при планировании последующих беременностей.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на научно - методической конференции кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова 26 января 2005 года. Внедрение результатов в практику.

Разработанный алгоритм обследования женщин с невынашиванием беременности, а также предложенная схема прегравидарной подготовки используются в клинической работе акушерских и гинекологических отделений клиники акушерства и гинекологии ММА им.И.М.Сеченова, а также в работе кабинета генетики репродукции МОМГ ММА им.И.М.Сеченова. Материал диссертации используется в лекционном курсе и на практических занятиях кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова.

Публикации результатов работы.

По теме диссертации опубликована 1 научная работа. 1 статья принята в печать.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 126 страницах машинописного текста. Список литературы включает 256 источников, из них 142 - труды отечественных авторов, 114 - зарубежных. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 3 рисунками, 2 схемами и 3 фотографиями. Содержание работы. Материалы и методы исследования.

Результаты диссертационной работы основаны на данных клинического наблюдения и лабораторно- инструментального обследования 127 женщин. Критерием отбора больных в основные группы явилось наличие неразвивающейся беременности на сроках гестации от 5 до 12 недель. 1 основную группу составили 69 пациенток с наличием аберрантного набора хромосом у абортуса. Во 2 основную группу вошли 38 женщин с нормальным хромосомным набором эмбриона.

Группу сравнения составили 20 женщин, обратившихся в клинику по поводу артифициального аборта на сроках беременности от 6 до 12 недель с физиологическим течением гестационного процесса и неотягощенным акушерско- гинекологическим анамнезом.

Учитывая важность процессов мейоза для образования полноценных гамет и формирования нормального хромосомного набора зародыша, при сборе анамнеза особое внимание обращали на течение прегравидарного периода.

Обследование женщин, страдающих невынашиванием беременности, проводили вне беременности. Оно включало: общеклинические методы исследования, измерение ректальной температуры, гормональное исследование на 5-7 и 22-24 дни менструального цикла (определение уровня ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона, прогестерона, кортизола, ДГЭА-С, ТТГ, Т4, ТЗ, AT к ТПО), гемостазиологическое исследование крови, определение в крови волчаночного антикоагулянта, антител к

фосфолипидам и хорионическому гонадотропину человека, бактериологическое исследование содержимогого цервикального канала и микроскопию вагинального мазка, исследование клеток цервикального канала на наличие Chlamidia trachomatis, Ureaplasma ureaiytikum, Micoplasma hominis, ВПГ, ЦМВ, а также ультразвуковое исследование. Половым партнерам пациенток основных групп проводилось исследование спермы (спермограмма).

Во время беременности для постановки диагноза неразвивающейся беременности проводили ультразвуковое исследование, устанавливали отсутствие сердцебиения эмбриона, соответствие гестационного срока размерам эмбриона.

Специальные методы исследования, использованные для уточнения возможных этиологических факторов и патогенетических механизмов прерывания беременности в 1 триместре, включали:

гистологическое и иммуногистохимическое исследования хориона с определением маркеров пролиферации и апоптоза; цитогенетическое исследование элементов плодного яйца; медико- генетическое консультирование с определением кариотипа супругов и генов, предрасполагающих к нерасхождению хромосом в мейозе.

Гистологическое исследование. Абортный материал (ткани ворсин и эндометрия) фиксировали в 10%- растворе формалина, после чего заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. По микропрепаратам проводилась гистостереометрия ворсин всех типов с помощью микроскопа «Reichert» при десятикратном увеличении. Определялись объемно- долевые соотношения следующих компонентов ворсин: 1- синцитиотрофобласта, 2-цитотрофобласта в составе эпителия ворсин, 3- сосудов всех типов, 4-эритробластов (ядерных форм эритроцитов), 5- типичных эритроцитов в просвете сосудов, 6- клеток Кащенко- Гофбауэра, 7- клеток стромы и матрикса, 8- патологических изменений (отека стромы и мелкогранулярной дегенерации ворсин матрикса).

Иммуногистохимическое исследование. Оценка пролиферативной активности трофобласта проводилась иммуногистохимическим методом на парафиновых срезах стрептавидин - биотин - пероксидазным методом с использованием моноклональных мышиных антител к Ki-67 (клон MIB-1, «Dako», Дания). Для выявления специфического окрашивания использовали набор LSAB PLUS («Dako», Дания). В качестве демаскирующего приема проводили нагревание стекол со срезами в цитратном буфере в СВЧ- печи, а также обработку протеиназой К (15 минут при температуре 37°С). Специфическое связывание выявляли окрашиванием DAB («Dako», Дания). Срезы докрашивали гематоксилином. Контроль неспецифического окрашивания осуществляли следующими методами: 1) замещение первичных антител 0,1%-раствором бычьего сывороточного альбумина; 2) исключение вторичных антител.

В каждом случае проводили подсчет индекса Ki-67 в 30 ворсинах. Индекс Ki-67 рассчитывали как число ядер цитотрофобласта, меченных данным маркером, на 100 клеток цитотрофобласта (при учете не менее 500 клеток). Оценивали также распределение ворсин с разной степенью выраженности индекса Ki-67, для чего было проведено ранжирование данных по группам: (+) - индекс Ki в пределах 0,1-12%, (++) - 13-25%, (+++) - 26-38%, (++++) - 39-65%.

С целью выявления апоптоза в эпителии ворсинчатого хориона и во вневорсинчатом трофобласте применяли ApopTag Peroxidase Kit («Biotech», США). Исследование проводилось в 18 случаях неразвивающейся беременности с нормальным и аберрантным кариотипом эмбриона. В каждом случае проводили подсчет индекса апоптоза в 30 ворсинах. Индекс апоптоза рассчитывался как число ядер трофобласта, меченных данным маркером, на 100 клеток (при учете не менее 500 клеток). Оценивали также распределение ворсин с разной степенью выраженности индекса апоптоза. Для оценки выраженности апоптоза было проведено ранжирование данных по следующим группам: (+) - индекс апоптоза в пределах 0,2-2,25%, (++) - 2,264,5%, (+++) - 4,6-9,0%, (++++) - 9,1-18,0%.

Цитогенетические исследования. Определение кариотипа эмбриона проводилось прямым методом с рутинной (метод сплошной

окраски - RV-метод) и дифференциальной окраской хромосом (G-метод). В каждом случае проводился анализ 11 метафазных пластинок с микрофотографированием 3-4 клеток и их последующим кариотипированием с помощью раскладки.

Для цитогенетического определения кариотипа супругов хромосомные препараты получали из культуры лимфоцитов периферической крови по стандартным методикам. Хромосомы идентифицировали после дифференцированного окрашивания (С-метод, G-метод) при увеличении 1125. При анализе метафазных пластинок учитывали не менее 11 метафаз.

Определение генов предрасположенности. Для амплификации фрагментов генов MTHFR и MTRR использовали следующие условия ПЦР: после денатурации (94°С - 7 минут) проводили 32 цикла амплификации в режиме 94°С - 1 минута, 53 °С - 1 минута, 72°С - 1 минута и 20 секунд. Использовали программируемый термоциклер Perkin - Elmer Cetus (США). После окончания ПЦР специфичность амплификации и количество амплификата проверяли методом электрофореза в 7,0% полиакриламидном геле с последующей окраской этидиубромидом и визуализацией в проходящем ультрафиолетовом свете.

Статистические методы. Все анамнестические, клинические и лабораторные данные были подвергнуты ретроспективному и проспективному анализу. Полученные числовые результаты обрабатывали методами вариационной статистики. Определяли среднюю величину М, среднеквадратичное отклонение ошибку средней т. Определение достоверности различий проводилось с использованием критерия Пирсона 2

Различие между сравниваемыми величинами считали достоверными при уровне значимости р< 0,05. Использовался компьютер Pentium 3 800МГц с пакетом прикладных программ для статистической обработки «MicrosoftExcel», версия 2000, раздел программы «Анализ данных», подразделение «Описательная статистика».

Результаты исследования и их обсуждение.

Средний возраст женщин 1 группы составил 30,9+ 0,7, 2 группы 28,4+ 1,1, в группе контроля средний возраст был 25,4+1,7 лет. Следует отметить,

что более половины женщин 1 группы находились в возрасте старше 30 лет, а во 2 группе преобладали более молодые пациентки: 73,7% находились в возрастном промежутке от 20 до 30 лет, что согласуется с данными ИАСалова (1998) о том, что одним из факторов, позволяющим отнести женщин в группу риска по невынашиванию беременности хромосомной этиологии, является возраст старше 30 лет. Считается (Алипов В.И.и др, 1983), что особенности женского мейоза приводят к накоплению новых мутаций в овоцитах женщин старше 30 лет.

Общеизвестно, что генеративная функция в супружеской паре определяется как женскими, так и мужскими факторами. При анализе среднего возраста супругов пациенток основных групп отмечено, что 79,8% мужчин 1 группы находились возрасте старше 30 лет, а треть - старше 40 лет. При этом во 2 группе 84,2 % мужчин были моложе 40 лет, а 42,1%- моложе 30 лет.

При обследовании половых партнеров пациенток 1 группы, выявлено, что у 5,8% их них имеется нарушение сперматогенеза по типу астенозооспермии, что может быть источником генетически неполноценных гамет и приводить к формированию несбалансированного кариотипа зародыша. Половые партнеры пациенток 2 группы подобных нарушений не имели.

При изучении соматической заболеваемости мы установили, что хронические заболевания имели место у 66,5% пациенток 1 группы и у 47,4% пациенток 2 основной группы. Преобладание соматической патологии у пациенток 1 группы связано, по-видимому, с более старшим возрастом данной категории женщин. Пациентки группы сравнения были практически здоровы.

При анализе состояния менструальной функции было установлено, что средний возраст менархе составил 12,8+ 0,2 лет и 12,3+ 0,7 лет в 1 и 2 группах, что соответствует нормативам. 87,0% и 97,7% женщин основных групп имели регулярный менструальный цикл. Соответственно, 13 % женщин 1 группы страдали олигоменореей. А согласно данным Е.А.Кирилловой (1989), эндокринные нарушения репродуктивной системы

матери повышают риск возникновения хромосомных и геномных мутаций в яйцеклетках и на ранних стадиях эмбриогенеза.

В то же время по данным динамического измерения ректальной ' температуры в течение 3 и более циклов недостаточность лютеиновой фазы была установлена у 7,2% и 23,7% пациенток 1 и 2 основных групп. Однако полученные нами данные расходятся с мнениями П.А.Кирющенкова (2001) и О.Ф.Серовой (2000) о том, что для пациенток с невынашиванием беременности, особенно привычным, характерно наличие абсолютной или относительной недостаточности лютеиновой фазы в 70,3 - 77,1 % наблюдений. Вероятно, это связано с преобладанием в наших наблюдениях пациенток с негормональными причинами невынашивания. Тем не менее, значительно большая частота НЛФ среди пациенток второй основной группы может быть связана с частотой встречаемости гиперандрогении (10,5%) и гиперпролактинемии (2,4%) в отличие от пациенток 1 группы (5,8% и 1,4%).

Среди гинекологических заболеваний преобладали воспалительные процессы половой сферы. Многие авторы (Воропаева С.В.,1997, Мещерякова А.В.,2000, Подзолкова Н.М.и др, 2003, Cohen P.E. et al,1996, Witkin S.S. et al,1992) подтверждают связь прерывания беременности с наличием урогенитальной инфекции. Следует отметить, что встречающиеся случаи хронического эндометрита (10,1%) у пациенток 1 группы, по-видимому, связаны с повторными внутриматочными вмешательствами.

В два раза чаще встречающийся эндометриоз (10,1% и 5,3%) и в полтора раза чаще встречающаяся миома матки (8,7% и 5,3%) у женщин 1 группы могут быть связаны с преобладанием здесь пациенток старшей возрастной группы, а также с нарушением рецепторного аппарата матки вследствие частых внутриматочных манипуляций.

Первичное и вторичное бесплодие встречалось у пациенток основных групп примерно с равной частотой: 11,6% и 4,3% в 1 группе и 10,5% и 5,3% во 2 соответственно.

Большой интерес представляют данные репродуктивного анамнеза. В среднем на одну женщину 1 группы приходилось 2,3 беременности, во 2 группе этот показатель составил 1,2. При изучении паритета пациенток основных групп необходимо отметить, что самопроизвольные потери по

типу неразвивающейся беременности и самопроизвольных выкидышей ранних сроков имели место в 42 случаях (27,1% по отношению к общему количеству беременностей) в первой группе и в 24 случаях (30,4% по отношению к общему количеству беременностей) во 2.

Как известно из литературных источников, при неразвивающейся беременности остановка развития эмбриона, в среднем, происходит в 6-8 недель гестации, а экспульсия плодного яйца - на 10 - 12 неделе (Борисова А.В., 1998). Таким образом, клинические признаки неразвивающейся беременности чаще всего проявляются только через 2-6 недель после прекращения ее развития. В большинстве случаев это связано с временным сохранением жизнеспособности трофобласта после гибели эмбриона (Пестрикова Т.Ю., 1994, West J.,1993).

Нами получены следующие данные: срок остановки развития плодного яйца при аберрантном кариотипе составил 4-6 недель в 40 (58%) случаях, при нормальном кариотипе - в 20 (52,7%) (р>0,05). Вероятно, более раннее прекращение развития беременности в 1 основной группе было связано с летальным эффектом мутаций и биологической нецелесообразностью продолжения развития таких эмбрионов.

Средняя задержка плодного яйца в матке от момента гибели эмбриона до инструментального удаления неразвивающегося плодного яйца у пациенток 1 группы составила 2,6 + 0,2 недели, 2 группы - 2,3 + 0,6 недели, что можно рассматривать как сопоставимые показатели.

Мы разделяем точку зрения большинства авторов (Мукова Б.Б.,2003, Салов М.А.,1998, и др.), согласно которой оптимальным скрининговым методом диагностики неразвивающейся беременности в 1 триместре является трансвагинальная эхография. Сопоставление клинических (календарный срок беременности, размеры матки) и ультразвуковых данных позволяет уточнить диагноз и срок задержки плодного яйца в матке. При этом гипоплазия амниотической полости может рассматриваться как косвенный признак наличия аберрантного кариотипа у эмбриона. В нашем исследовании этот признак выявлен у 8,7% пациенток 1 группы, а во 2 группе и группе сравнения он не встречался.

Известно, что хромосомные аберрации у зародышей могут возникать под действием разнообразных факторов как экзогенного, так и эндогенного происхождения (Горин В.С.,2000, Назаренко С.А.,1992, Саияо Г. е1 а1,2002, УигоуУ.В.е1а1,2002).

При анализе течения прегравидарного периода у обследованных пациенток нами было выявлено, что в течение 3 месяцев до зачатия и/или в фертильном цикле перенесли ОРЗ и другие острые инфекционные заболевания (цистит, пиелонефрит, пневмония) 16 (23,2%) пациенток 1 группы. У пациенток 2 группы такой закономерности отмечено не было. Наличие острых и хронических стрессовых ситуаций в течение трех месяцев накануне зачатия хотя бы у одного полового партнера было отмечено примерно у половины супружеских пар 1 основной группы и у четверти пар 2 основной группы (35 (50,7%) и 9 (23,7%) соответственно).

Интересен тот факт, что при цитогенетическом исследовании супружеских пар в 1 группе в 7 (10,1%) супружеских парах определялись увеличенные гетерохроматиновые районы хромосом - хромосомные варианты (15р+, 13рИ+, 16рИ+, 9ф+ и другие) хотя бы у одного из половых партнеров. Во 2 группе партнеры имели кариотип без увеличения гетерохроматиновых районов.

В этом мы согласны с данными О.Н.Беспаловой (2001), что экстремальные варианты структурного гетерохроматина в хромосомах родителей могут неблагоприятно влиять на спаривание гомологичных хромосом в мейозе, тем самым увеличивая риск возникновения хромосомных перестроек в гаметогенезе у их носителей и приводя к возникновению генетического дисбаланса у эмбриона. Исходя из этого, супружеские пары с «хромосомными вариантами» можно отнести в группу высокого риска по невынашиванию беременности ранних сроков хромосомной этиологии.

Анализируя течение беременности у обследованных пациенток основных групп необходимо отметить, что независимо от кариотипа, у всех женщин имела место угроза прерывания беременности, при этом, несмотря на поддерживающую гормональную и спазмолитическую терапию, беременность завершилась гибелью плодного яйца. Это может свидетельствовать о наличии определенных морфо - функциональных

изменений в эндометрии у пациенток 2 группы и о распознавании и попытке элиминации организмом матери генетически неполноценного плодного яйца в 1 группе.

Следует отметить, что при неразвивающейся беременности отмечались достоверно более низкие уровни прогестерона, эстрадиола и хорионического гонадотропина в сыворотке крови, чем в группе сравнения. У женщин с гиперандрогенией отмечалось повышение уровня тестостерона и/или ДГЭА. Полученные данные согласуются с результатами других авторов (Хамадьянов У.Р.И др, 2004).Однако предположить наличие хромосомной причины невынашивания по результатам гормональных исследований в 1 основной группе не представляется возможным. Не исключено, что это может быть связано с проведением поддерживающей гормональной терапии, вносящей определенные изменения в результаты гормональных исследований.

При сравнительном анализе генеалогических данных в группах с невынашиванием беременности только в 1 группе выявлены у 10,1% супружеских пар случаи отягощения родословной мертворождениями (1,4%), рождением детей с хромосомной (синдром Дауна - 5,8%) и генной (муковисцидоз - 2,9%) патологией.

Заслуживают внимания данные, полученные при патоморфологическом и иммуногистохимическом исследованиях хориона.

Морфологическая картина ворсин в группе сравнения отражала нормальный для срока беременности гистогенез хориона.

Анализируя полученные нами данные о частоте встречаемости морфологических признаков при неразвивающейся беременности различной этиологии, можно сказать, что при наличии хромосомных аберраций у абортусов, за исключением случаев диандрогенной триплоидии, достоверно не выявлено характерных гистологических признаков. Морфологические изменения ворсин хориона, такие как некроз стромы, новообразованные сосуды, встречались примерно с одинаковой частотой в обеих основных группах (табл.1).

Табл.1.Частота встречаемости некоторых морфологических признаков в ворсинах хориона у пациенток обследованных групп.

Наличие признака

1 группа п=69

абс.

2 группа п=38

абс.

Группа

сравнения п=20

абс.

Плацентарные макрофаги

78,3

65,8

100

Сосуды

26,1

28,9

Фиброз стромы

34,8

44,7

Морфологический анализ диаметра ворсин также показал отсутствие достоверных различий в группах с нормальным и аберрантным кариотипом зародыша при неразвивающейся беременности, а также значительные колебания размеров ворсин в каждом случае.

Результаты же морфологического исследования хориона при диандрогенной триплоидии полностью соответствовали описанной в литературе картине пузырного заноса (Глуховец Б.И. и др.,2001, Волошук И.Н. и др.,2002).

Таким образом, при рутинном гистологическом исследовании материала спонтанных абортов возможно с определенной долей вероятности диагностировать лишь триплоидию с дополнительным отцовским набором хромосом. Все остальные исследованные нами варианты хромосомных аномалий не имеют отличий от неразвивающихся беременностей с нормальным кариотипом.

Существенные различия выявлены между основными группами с патологическим и нормальным кариотипами при сравнении пролиферации и апоптоза трофобласта.

Иммуногистохимическое исследование с антителами к Ю-67 при нормально развивающейся беременности соответствовала общепринятым представлениям о пролиферации трофобласта на ранних сроках беременности. Индекс К1-67 в цитотрофобласте составил 14,44%. В синцитиотрофобласте эпителия ворсин Ю-67 позитивные ядра

отсутствовали, так как источником новых ядер для него является цитотрофобласт. Высокая интенсивность пролиферации наблюдалась во вневорсинчатом трофобласте.

Пролиферативная активность цитотрофобласта эпителия ворсин в группах женщин с неразвивающейся беременностью при наличии патологического и нормального набора хромосом у эмбриона была значимо снижена по сравнению с группой сравнения (р<0,05). В обеих основных группах преобладали ворсины с низкими показателями индекса Ю-67 (рис.1).

рис.1. Индексы Ю-67 в ворсинчатом (а) и вневорсинчатом (б) цитотрофобласте (%).

Во вневорсинчатом трофобласте снижение пролиферативной

активности было наиболее значительно при неразвивающейся беременности

с хромосомной патологией, причем снижение показателей пролиферации в данной группе было достоверным (р<0,05) не только по сравнению с группой сравнения, но и с группой неразвивающихся беременностей с нормальным кариотипом (рис.1).

Апоптоз при нормально развивающейся беременности был широко представлен в разных субпопуляциях трофобласта (цитотрофобласте, синцитиотрофобласте, вневорсинчатом трофобласте), что соответствует высокой значимости этого процесса в эмбриональном развитии и отражает различные морфогенетические процессы.

Существенные различия выявлены в интенсивности апоптоза в основных группах. Неразвивающаяся беременность с патологическим кариотипом характеризовалась снижением индекса апоптоза 1 в синцитиотрофобласте и, напротив, высокими показателями этого индекса во всех субпопуляциях цитотрофобласта.

При неразвивающейся беременности с нормальным кариотипом наблюдалось достоверное (р<0,05) снижение уровня апоптоза во всех субпопуляциях трофобласта по сравнению как с группой сравнения, так и с 1 основной группой (рис.2).

При неразвивающейся беременности с нормальным кариотипом показатели как апоптоза, так и пролиферации были низкими, что указывает на угнетение активности трофобласта в данной группе обследования, что может быть вызвано различными причинами (гормональными, инфекционными, аутоиммунными и другими факторами). Высокие показатели апоптоза наряду со снижением активности пролиферации при аберрантном кариотипе абортусов, напротив, свидетельствуют об активном процессе ограничения развития хориона с патологическим кариотипом в материнском организме. Источником факторов, активизирующих апоптоз и ограничивающих пролиферацию трофобласта, может являться как сам трофобласт с патологическим кариотипом, так и децидуальная оболочка (материнская ткань с нормальным кариотипом).

рис.2. Индексы апоптоэа в ворсинчатом (а), вневорсинчатом (б) цнтотрофобласте и в синцитиотрофобласте (в) (%).

При цитогенетическом исследовании самопроизвольных выкидышей авторы описывают различные варианты хромосомных аберраций (БочковНЛ., 2002, Rubio C.et al., 2003, Ruzicsra P., 1970). Полные трисомии по аутосомам среди ранних абортусов встречаются у 44,5- 49,8%, X-моносомии - у 23,7- 24,2%, полиплоидии - у 15,1- 17,4%. В нашем исследовании получены следующие результаты: полисомии по аутосомам выявлены в 33 случаях (47,8%), моносомии - в 15 (21,8%), при этом моносомии 45,Х - в 6 (8,8%), полиплоидии - триплоидии и тетраплоидии - в 21 случае (30,4%), что соотносится с данными литературы по этому вопросу.

Обсуждая причины, вызывающие хромосомные аберрации, необходимо отметить, что единственным доказанным фактором риска является возраст родителей старше 30 лет, особенно это касается возраста матери. Такая закономерность наблюдается в большинстве случаев трисомии по 21 хромосоме (синдром Дауна) и при других патологиях кариотипа (Hassold T.J. et al.,1984). Следует отметить, что низкий фолатный статус часто ассоциируется с повышенным риском развития анеуплоидии плода (James S.J. et al,1999, Lewis D.P. et a!,1998, Titenko-Holland N. et al,1998).

Charlotte A. Hobbs и др. (2000) считают, что синдром Дауна у плода в 93% случаев обусловлен нерасхождением хромосом в мейозе в процессе овогенеза. Поэтому определение генов предрасположенности они предлагают проводить только у женщин.

Однако согласно и данным литературы (Беспалова О.Н.,2001, Бочков Н.П.,2002, Boue J. et al, 1975), и результатам собственных наблюдений, синдром Дауна составляет лишь 9,5-15% в структуре невынашивания беременности ранних сроков хромосомной этиологии. При возникновении других хромосомных аномалий у эмбриона роль мужских факторов так же велика, как и женских (Алипов В.И.,и др, 1983).

Выявление особенностей аллельного полиморфизма генов MTHFR и MTRR, предрасполагающих к нерасхождению хромосом в мейозе, произведено у 14 супружеских пар (28 человек) с невынашиванием беременности хромосомной этиологии в анамнезе. В качестве группы сравнения взяты данные, полученные Charlott A.Hobbs и др. (2000) при

обследовании 140 пациенток белой расы с неотягощенным акушерско -гинекологическим анамнезом, имеющих хотя бы одного здорового ребенка.

Установлено, что частота гомо — и гетерозиготного носительства мутации гена МТНРК у женщин основной группы и группы сравнения достоверно не отличаются, однако у мужей пациенток основной группы указанные мутации встречаются чаще (64,3%), чем в группе сравнения (52%). Это соответствует данным СЬяйоА; А.Но№« и др. (2000), в работе которых количество мутаций гена МТНРЯ в основной группе составило 68%. Изучение мутаций гена МТИК. показало, что гомо - и гетерозиготное носительство мутации данного гена в основной группе выше, чем в группе сравнения (85,7% у женщин и 92,9% у мужчин, в группе сравнения этот показатель составил 71,4%). У СЪяйоН А.НоЬЪв и др. (2000) в основной группе данный показатель был равен 82%.

Следует отметить, что уровень мутаций генов, предрасполагающих к нерасхождению хромосом в мейозе, у мужчин выше, чем у женщин. Это подтверждает необходимость обследования обоих супругов на носительство генов «предрасположенности», если в анамнезе отмечалось невынашивание беременности хромосомной этиологии.

Согласно данным СЬяйоИ А.НоЪЬ« и др. (2000), гомозиготное и гетерозиготное носительство 677С-УГ полиморфизма гена МТНРЯ у матерей в 2,37 раза увеличивает риск развития синдрома Дауна у плода, чем в популяции; гомозиготное носительство мутации 66А->0 гена МТИК. увеличивает этот риск в 2,44 раза. Наличие обоих мутировавших аллелей связано с увеличением риска нерасхождения хромосом в мейозе и развитием синдрома Дауна у плода в 4,08 раз по сравнению с общепопуляционным .

Подводя итог результатов исследования на наличие носительства мутаций генов МТНРК и МТИК, предрасполагающих к нерасхождению хромосом в мейозе, необходимо отметить, что риск рождения потомства с хромосомными аномалиями от родителей - носителей вышеуказанных мутаций повышается в 1,58 - 2,44 раза в зависимости или

гомозиготного носительства мутации этих генов. При наличии мутаций у обоих супругов, риск формирования патологического кариотипа у плода возрастает пропорционально имеющимся мутациям у родителей.

В заключении следует отметить, что проведенное иммуногистохимическое исследование позволило уточнить патогенез отторжения и элиминации генетически неполноценных эмбрионов материнским организмом, а исследование генов «предрасположенности» способствовало разработке принципов обследования и подготовки к предстоящей беременности супружеских пар с невынашиванием хромосомной этиологии.

Реабилитационная, прегравидарная терапия и исходы последующих беременностей.

После инструментального удаления неразвивающегося плодного яйца всем пациенткам проводили реабилитационную терапию, включающую назначение антибиотиков широкого спектра действия, воздействующих, в том числе, на возбудителей хламидиоза, по общепринятой схеме (Мещерякова А.В.,2000) и физиолечение.

В дальнейшем проводилось обследование супружеских пар согласно разработанному алгоритму (схема 1).

У пациенток 2 группы проводилась коррекция выявленных гормональных, аутоиммунных нарушений по стандартным схемам (Борисова

A.В.,1998, Демидова Е.М.,1993, Кирющенков П.А.,2001, Мукова Б.Б.,2003, Пайкачева Ю.М.,2000, Салов М.А..,1998, Сидельникова В.М.,2002, Ткаченко

B.Б.,1992) и подготовка к предстоящей беременности.

В 1 группе, помимо необходимой коррекции гормонального фона, пациентки и их супруги в случаях выявления носительства мутации генов МТЫБЯ и МТЯЯ получали метаболическую терапию, направленную на нормализацию фолатного статуса.

Курс метаболической терапии вне беременности включал прием обоими супругами за 2-3 месяца до планируемой беременности следующих препаратов:

фолиевая кислота 3-4 мг в сутки (с целью нормализации фолатного статуса),

витамин Вн (цианокобаламин) 0,01% -1 мл в/м 2 раза в неделю (как ко-фермент, участвующий в биосинтезе нуклиотидов),

витамин супер Е по 1 капсуле (0,3) в сутки или коэнзим Q10 по 1 капсуле в сутки (антиоксидант),

глицин по 1 таблетке (0,1) 2 раза в день (как препарат, обладающий легким седативным эффектом, оказывающий положительное влияние при синдроме ожидания беременности).

В течение 1 триместра беременности женщины продолжали прием фолневой кислоты (800 мкг) и поливитаминнных препаратов для беременных.

В результате у 16 пациенток 1 группы наступила беременность. У 12 женщин она закончилась своевременными родами здоровым плодом, 2 пациентки в настоящее время находятся в III триместре беременности, у 2 женщин беременность закончилась гибелью эмбриона на ранних сроках, при цитогенетическом исследовании хориона выявлены хромосомные аберрации.

Во 2 группе 7 женщин доносили беременность до срока родов и были родоразрешены здоровым плодом, 1 пациентка находится в настоящее время во II триместре беременности, у 1 беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в 1 триместре (кариотип хориона нормальный).

Остальные пациентки по различным причинам от планирования беременности в настоящее время отказались.

Выводы.

1. Наличие в родословной хромосомных и моногенных заболеваний, возраст женщины более 30 лет, нарушение менструального цикла по типу олигоменореи, астенозооспермия у полового партнера, а также стрессовые ситуации и острые инфекционные заболевания у супругов в прегравидарном периоде увеличивают риск возникновения хромосомных аномалий у эмбриона.

2. Гибель эмбриона до 6 недель беременности, гипоплазия и деформация амниотической полости (по данным УЗ И) являются косвенными признаками наличия хромосомной патологии у эмбриона.

3. При клиническом обследовании во время беременности предположить наличие аберрантного кариотииа у эмбриона не представляется возможным, поэтому рекомендуется проводить цитогенетическое исследование хориона, полученного при инструментальном удалении неразвивающегося плодного яйца.

4. При цитогенетическом обследовании супружеских пар с невынашиванием беременности в 1 основной группе в 10,1% случаев выявлено наличие в кариотипе хромосомных вариантов, связанных с увеличением гетерохроматиновых районов хромосом.

5. При рутинном морфологическом исследовании ворсинчатого хориона при неразвивающейся беременности хромосомной и нехромосомной этиологии не удалось выявить диагностически значимых различий в структуре ворсин и стромы за исключением случаев диандрогенной триплоидии, для которой характерна картина пузырного заноса.

6. Высокие показатели апоптоза во всех популяциях цитотрофобласта наряду со снижением пролиферации ворсинчатого и вневорсинчатого трофобластов свидетельствуют об активном процессе ограничения развития трофобласта с патологическим кариотипом в материнском организме.

7. У супружеских пар с невынашиванием беременности и хромосомной патологией эмбриона частота выявляемых мутаций генов МТЫБЯ и МТИЯ, предрасполагающих к нерасхождению хромосом в мейозе, выше популяционного уровня. Относительный риск формирования аберрантного кариотипа плода повышен в 1,58 — 2,44 раза по сравнению с общепопуляционным.

8. В алгоритм обследования супружеских пар с невынашиванием беременности и хромосомными нарушениями у эмбриона необходимо включать исследование обоих супругов на наличие генов, предрасполагающих к нерасхождению хромосом в мейозе, поскольку в построение кариотипа эмбриона вносят вклад как мужской, так и женский генетические факторы.

Практические рекомендации.

1. При инструментальном удалении неразвивающегося плодного яйца необходимо проводить цитогенетическое исследование тканей хориона и эмбриона для выявления возможных причин невынашивания беременности и определения дальнейшей тактики обследования супружеской пары.

2. Рекомендуется цитогенетическое обследование супружеских пар с невынашиванием беременности хромосомной этиологии и/или привычным невынашиванием для выявления хромосомных вариантов.

3. С целью профилактики рождения детей с хромосомной патологией в группе беременных с хромосомными вариантами хотя бы у одного из супругов необходимо обсуждагь возможность проведения инвазивной пренатапьной диагностики плода.

4. Рекомендуется обследование супружеских пар с невынашиванием беременности хромосомной этиологии на наличие генов, предрасполагающих к нерасхождению хромосом в мейозе. Полученные данные о генотипах супругов являются прогностически значимыми для вычисления риска формирования патологического кариотипа эмбриона и определения тактики ведения последующих беременностей.

5. При выявлении гетеро- или гомозиготного носительства генов MTHFR и MTRR у супругов следует рекомендовать в прегравидарном периоде проведение метаболической терапии обоим супругам за 2-3 месяца до планирования беременности и женщинам в течение 1 триместра беременности.

6. Необходимо тщательно планировать время зачатия, приурочивая его к периоду наименьших стрессовых и инфекционных воздействий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Несяева Е.В. Неразвивающаяся беременность: этиология, патогенез, клиника, диагностика // Акушерство и гинекология. -2005.- №2.- с.3-7.

2. Кириллова Е.А., Ворсанова С.Г., Дышева Н.М., Никифорова O.K., Зарецкая Н.В., Колотий АД., Несяева Е.В., Монахов В.В. Цитогенетические особенности хориона при неразвивающейся беременности // Акушерство и гинекология (статья принята в печать).

Схема 1. Алгоритм обследования супружеских пар с неразвивающейся беременностью хромосомной этиологии в анамнезе.

ММЛ нм. M. M. Сечеиовп

Подписано в печать

1ираж 100 экземпляров

7".* 427

I-l-У'

Оглавление диссертации Несяева, Елена Владимировна :: 2005 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ, ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ

1.2. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

1.3. АПОПТОЗ

1.4. ФОЛАТНЫЙ ЦИКЛ. ЗНАЧЕНИЕ МУТАЦИЙ MTHFR и MTRR

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН

3.1. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОК

3.2. РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ, ПРЕГРАВИДАРНАЯ ТЕРАПИЯ И ИСХОДЫ

ПОСЛЕДУЮЩИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ

Глава 4. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ, ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТРОФОБЛАСТА ПРИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

4.1. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВОРСИН ХОРИОНА ПРИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ С НОРМАЛЬНЫМ И АБЕРРАНТНЫМ КАРИОТИПОМ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ ПРОТЕКАЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

4.2. ОЦЕНКА ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ ТРОФОБЛАСТА И АПОПТОЗА ПРИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ И В ГРУШЕ КОНТРОЛЯ

4.3. СТРУКТУРА ХРОМОСОМНЫХ НАРУШЕНИЙ В ГРУППЕ

НЕРАЗВИВАЮЩИХСЯ БЕРЕМЕННОСТЕЙ С АБЕРРАНТНЫМ КАРИОТИПОМ

ЭМБРИОНА

Глава 5. РОЛЬ ГЕНОВ, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИХ К

НЕРАСХОЖДЕНИЮ ХРОМОСОМ В МЕЙОЗЕ, В ФОРМИРОВАНИИ

ПАТОЛОГИЧЕСКОГО КАРИОТИПА ЗАРОДЫША

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Несяева, Елена Владимировна, автореферат

Большинство зародышей с хромосомными аномалиями элиминируется на ранних сроках эмбрионального развития, что биологически целесообразно для предотвращения рождения потомства с тяжелыми пороками развития [26, 116, 159, 254]. Вероятно, существуют особые механизмы распознавания и отторжения зародыша с аберрантным кариотипом. К сожалению, патогенез этого процесса остается неясным.

Некоторые исследователи [29, 38, 112] считают, что морфологические изменения внезародышевых структур при хромосомной патологии специфичны: каждому типу хромосомной аномалии соответствует определенный срок остановки развития и характер строения ворсин. Другие [73, 75, 76] подвергают это сомнению за исключением случаев диандрогенной триплоидии, приводящих к частичному пузырному заносу. Они же считают, что снижение пролиферативной активности трофобласта не является ведущей причиной прерывания беременности при хромосомных аномалиях; имеется нарушение молекулярных механизмов взаимодействия между материнскими и фетальными тканями, приводящее к нарушению миграции и инвазии трофобласта.

Значительный интерес представляет изучение процессов апоптоза при беременности с аберрантным кариотипом, поскольку фундаментальная роль апоптоза в физиологических и патологических процессах только начинает интенсивно изучаться.

Открытым остается вопрос о роли «генов предрасположенности» в формировании генетически неполноценного эмбриона. [161]. Согласно данным Charlott A. Hobbs et all (2000), гомозиготное и гетерозиготное носительство полиморфизма генов MTHFR и MTRR увеличивает риск развития синдрома Дауна у плода в 2,37 — 4,08 раза. Однако в доступной литературе нет данных о связи носительства мутаций генов MTHFR и MTRR с возникновением других хромосомных аномалий у плода.

Цель настоящего исследования.

Сравнить клинические и лабораторные особенности неразвивающихся беременностей с нормальным и аберрантным кариотипом эмбриона для разработки алгоритма обследования и подготовки к предстоящей беременности пациенток с невынашиванием хромосомной и нехромосомной этиологии в анамнезе.

Для осуществления поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

4. Оценить роль процессов пролиферации и апоптоза в элиминации генетически неполноценного плодного яйца.

5. Изучить особенности аллельного полиморфизма генов MTHFR и MTRR, предрасполагающих к нерасхождению хромосом в мейозе, у супружеских пар с неразвивающейся беременностью хромосомной этиологии.

6. Разработать алгоритм обследования супружеских пар с невынашиванием беременности ранних сроков и тактику их подготовки к предстоящей беременности.

Научная новизна.

На основании ретро- и проспективного анализа проанализированы основные причины, приводящие к формированию патологического хромосомного набора эмбриона, при этом выявлена роль стрессов и перенесенных острых инфекционных заболеваний в прегравидарном периоде и на ранних стадиях эмбриогенеза в формировании аберрантного кариотипа зародыша.

В данной работе проведено сравнение интенсивности процессов апоптоза и пролиферации при неразвивающейся беременности с нормальным и аберрантным кариотипом эмбриона и дана оценка роли их дезинтеграции при распознавании и элиминации генетически неполноценного плодного яйца.

С учетом полученных данных уточнен алгоритм обследования и подготовки к предстоящей беременности супружеских пар с неразвивающейся беременностью хромосомной и нехромосомной этиологии в анамнезе.

Практическая значимость.

Внедрение результатов в практику.

Структура и объем диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная характеристика клинических и лабораторных особенностей неразвивающихся беременностей с нормальным и аберрантным кариотипом эмбриона"

выводы.

1. Наличие в родословной хромосомных и моногенных заболеваний, возраст женщины более 30 лет, нарушение менструального цикла по типу олигоменореи, астенозооспермия у половых партнеров, а также стрессовые ситуации и острые инфекционные заболевания у супругов в прегравидарном периоде увеличивают риск возникновения хромосомных аномалий у эмбриона.

2. Гибель эмбриона до 6 недель беременности, гипоплазия и деформация амниотической полости (по данным УЗИ) являются косвенными признаками наличия хромосомной патологии у эмбриона.

3. При клиническом обследовании во время беременности предположить наличие аберрантного кариотипа у эмбриона не представляется возможным, поэтому рекомендуется проводить цитогенетическое исследование хориона, полученного при инструментальном удалении неразвивающегося плодного яйца.

7. У супружеских пар с невынашиванием беременности и хромосомной патологией эмбриона частота выявляемых мутаций генов MTHFR и MTRR, предрасполагающих к нерасхождению хромосом в мейозе, выше популяционного уровня. Относительный риск формирования аберрантного кариотипа плода повышен в 1,58 — 2,44 раза по сравнению с общепопуляционным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

3. С целью профилактики рождения детей с хромосомной патологией в группе беременных с хромосомными вариантами хотя бы у одного из супругов необходимо обсуждать возможность проведения инвазивной пренатальной диагностики кариотипа плода.

Цитогенетическое исследование абортного материала при неразвивающейся беременности

Патологический кариотип абортуса

Нормальный кариотип абортуса

Цитогенетическое обследование супругов

Нормальный кариотип

Хромосомные варианты

Молекулярно-биологическое исследование аллелей генов, предрасполагают; их к нерасхождению хромосом в мейозе MTHFR и MTRR

Аномальный кариотип (транслокации, инверсии, делеции)

Пренатальная диагностика при последующих беременностях

Стандартный алгоритм обследования для исключения гормональной, инфекционной и аутоиммунной причин неразвивающей ся беременности

Отсутствие мутаций

Гомозиготное или гетерозиготное носительство мутаций Z

Риск хромосомного дисбаланса эмбриона повышен в 1,58-2,44 раз

Проведение метаболической терапии перед планируемой беременностью

Схема 2. Алгоритм обследования супружеских пар с неразвивающейся беременностью хромосомной этиологии в анамнезе.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Несяева, Елена Владимировна

1. Адамян Л.В., Селезнева Н.Д., Стрижаков А.Н. и др. Клиника, диагностика и лечение генитального эндометриоза: методические рекомендации. -МЗ СССР.-1990. -с.36.

2. Актуальные проблемы невынашивания беременности: цикл клинических лекций /Под ред. Сидельниковой В.М. М.: Б.и., 2000. - 136 с.

3. Алипов В.И., Головачев Г.Д. Репродуктивные потери и хромосомные аномалии // Акуш. и гин. 1983. - № 1. - С. 38-41.

4. Антипина Н.Н. Мультиорганная патология репродуктивной системы у девушек с дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК) и с хроническим тонзилитом (XT) // Мат. II Российского форума "Мать и Дитя".-М., 2000.-С. 183-184.

5. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике (под ред. А.Д. Макацария). М.: "Руссо". - 2000. - с. 109-252.

6. Аржанова О.Н., Шляхтенко Т.Н., Сельков С.А. и др. Роль антифосфолипидных антител в патогенезе невынашивания беременности// Журнал акушерства и женских болезней. 2002, №2, с. 18-22.

7. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ. М.: Медицина, 1989.-655 с.

8. Баранов B.C., Баранова Е.В., Иващенко Т.Э., Асеев М.В. Геном человека и гены "предрасположенности". СПб,: Интермедика,2000.- С, 95-113.

9. Баранов B.C., Баранова Е.В. Жить в гармонии со своими генами// Природа -2004, №12, с. 10-12.

10. Ю.Баранов B.C., Иващенко Т.Э., Швед Н.Ю. и др. Генетические факторы предрасположенности и терапии эндометриоза // Генетика. 1998. - Т.34, №8, -С. 72-89.

11. И.Барцева О.Б., Пулина Г. А. и др. Цитогенетическое обследование супружеских пар в программе ЭКО // Проблемы репродукции. 1998.- № 41-С.37-39.

12. Башмакова М.А., Савичева A.M. Урогенитальная инфекция одна из причин невынашивания беременности // Невынашивание и недонашивание: Сб. науч. трудов / МОНИИАГ.- М.: Б.и., 1984. - С. 59-63.

13. Башмакова Н.В., Данькова И.В. Прогнозирование привычного невынашивания в супружеской паре // Мат. II Российского форума "Мать и Дитя". М, 2000. - С. 454-455.

14. Беккер С.М. Патология беременности. -JI.: Медицина, 1975 509 с.

15. Березов Т.Т., Коровкина Б.Ф. Биологическая химия.- М.: Медицина, 2004, 704с.

16. Беспалова О.Н. Оценка роли генетических факторов в* привычном невынашивании беременности ранних сроков. Дис.кан.мед.наук, СПб, 2001, 150 с.

17. Борисова А.В. Оптимизация тактики ведения женщин с привычным-невынашиванием беременности и хронической вирусной инфекцией, с учетом интерферонового статуса. Дис.канд.мед.наук. М., 1998, с.149.

18. Бочков Н.П. Клиническая генетика, М.: Гэотар-Мед, 2002.-447с.

19. Бочков Н.П., Козлова С.И., Улиев A.M. и др. Профилактика наследственных болезней. М.: Медицина, 1997.

20. Бочков Н.П., Чеботарев А.Н. Наследственность человека и мутагены внешней среды. М.: Медицина, 1989. -287 с.

21. Бочков Н.П. Захаров А.Ф., Иванов В.И. Медицинская генетика: Рук. Для врачей, М.: Медицина. 1984. - 366 с.

22. Булиенко С.Д., Степанковская Г.К., Фогель П.И. Недонашивание и перенашивание беременности. Киев: Здоровья, 1982. - 174 с.

23. Веролатвелян Н.П. Роль генетических факторов в происхождении репродуктивных нарушений недифференцированного генеза // II Всесоюзный съезд мед. генетиков: Тезисы докладов. Алма-Ата: Б.и., 1990. -С. 76.

24. Винницкий О.И. Эхографическая картина и гормональная функция плаценты у женщин с неразвивающейся беременностью //Акуш. и гин.- 1986.- № 10.-С.49-52.

25. Вихляева Е.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. и др. Справочник по акушерству и гинекологии / Под ред. Г.М Савельевой. М.: Медицина., 1992,-352 с.1.'<

26. Владимирова Н.Ю., Когут Е.П., Наговицина Е.Б. и др. Роль генитальной вирусной инфекции в привычном невынашивании беременности // Акуш. И гин.- 1997.-№6.-С. 23-25

27. Волощук И.Н., Горбачева Ю.В., Дышева Н.М. и др. Сравнительная характеристика ворсинчатого хориона при спонтанных абортах с нормальным и патологическим кариотипом// Мед.генет. -2002.- т.1.-№1.-с.38-41.

28. Волощук И.Н., Пальцев М.А., Горбачева Ю.В. и др. Морфология ворсинчатого хориона при спонтанных абортах с хромосомными аномалиями// Мед.генет.- 2002.- т.1.-№1.-С.38-40.

29. Воропаева С.В. Диагностика и лечение хламидийной инфекции половых путей у женщин // Акушерство и гинекология.- 1997, №5, с.60-63.

30. Гадаева И.В Клиническое значение маркеров апоптоза и пролиферации у больных с наружным генитальным эндометриозом: Дис.канд.мед.наук. М, 2001, с.120.

31. Газазян М.Г., Гуман Л.Д., Зуев В.В. Возможности улучшения репродуктивного здоровья супружеских пар, перенесших неразвивающуюся беременность // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М. 2003, с. 46-47.

32. Гены "внешней среды" и мулътифакториальные болезни // Исследования по генетике. Вып. 12./ Под ред. С.Г. Инге-Вечтомова. СПб.: Изд-во СПб. Унта,1999.-С. 117-123.

33. Гинзбург И.А., Лисиченко О.В. О некоторых изменениях в кариотипе у женщин со спонтанными выкидышами в I триместре беременности // II

34. Всесоюзный съезд мед. генетиков: Тезисы докладов. Алма-Ата: Б.и., 1990. -С. 98.

35. Гладкова Л.К., Герасимова Н.М. Клинико- иммунологические критерии развития нарушений репродуктивной функции у женщин с генитальной хламидийной инфекцией.// 31И И 1.-1997, №1, с. 18-20.

36. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патоморфологическая диагностика ранних самопроизвольных выкидышей. СПб.: ГРААЛЬ. 1999. - 96с.

37. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., Тарасов В.Н.и др. Патоморфологические и гормональные критерии в диагностике причин самопроизвольных выкидышей.// Арх.патол.- 2001.-т.62.-№5.-с.31-36.

38. Горин B.C., Серов В.П., Жабин С.Г. и др. Новые методические подходы в пренатальной диагностике хромосомных заболеваний (обзор литературы) // Проблемы репродукции. -2000.- №2,- С. 11-19.

39. Городков В.П., Фетисова И.Н. Клинико-генетические параллели в супружеских парах с привычным невынашиванием беременности // II Всесоюзный съезд мед. генетиков: Тезисы докладов. Алма-Ата: Б.и., 1990. -С.110.

40. Граменицкий Е.Н., Котельников А.Р., Батанова A.M. и др. Экспериментальная и техническая петрология. М.: Научный Мир, 2000. -416 с.

41. Гузов И.И. Иммунобиология и иммунопатология беременности// Новости прикладной иммунологии и аллергологии.- 2003, №7, с. 3-6.

42. Демидова Е.М. Патогенез привычного выкидыша: Автореф. дис.д-ра мед. наук. М: Б.и., 1993. - 52 с.

43. Дзенис И.Г., Богданова Е.А. Клинико-генеалогический анализ -различных форм гипогонадизма у девушек // Акуш. и гин.-1985.- № 11.- С. 11-14.

44. Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. Минск: Высшая школа, 1997.-604 с.

45. Исакова Э.В. Патогенез и диагностика недостаточности лютеиновой фазы цикла: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб.: Б.и. 1993.-19 с.I

46. Казачкова Э.А., Воропаева Е.В., Казачков E.JI. Роль неблагоприятных экологических факторов в генезе неразвивающейся беременности// Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М. 2003, с. 81-82.

47. Каретникова Н.А. Генетические факторы в этиологии привычного выкидыша и врожденных пороков развития неясного генеза: Автореф. дис. . канд. мед. наук- М: Б.и., 1980. -20 с.

48. Кира Е.Ф. Невынашивание беременности: Метод, реком. СПб.: Б.и., 1999.55 с.

49. Ковалевская Т.С., Вассерман Н.Н., Тверская С.М. и др. Генетические аспекты невынашивания беременности// Мед.генет. 2003, Т2, №11, с.480-484.

50. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. М.: Авиценна.-1995. с.5-7, 174-176.

51. Кошелева Н.Г. Профилактика перинатальной заболеваемости и смертности. -М.: Медицина, 1979. 109 с.

52. Кошелева Н.Г. Современная тактика лечения и профилактика невынашивания беременности с учетом, этиопатогенеза-// Вест. Российской ассоциации акуш.-гин. 1996. - №3. - С. 45-51.

53. Кошелева Н.Г. Современные представления о причинах недонашивания беременности //Вопросы охр. мат. и дет. 1979. -№ 1. - С. 65-68.

54. Кошелева Н.Г., Башмакова М.А., Плужникова Т.А. Урогенитальная инфекция и невынашивание беременности // Мир медицины. 1999. - № 3-4. -С. 44-47.

55. Кошелева Н.Г., Плужникова Т.А. Невынашивание беременности // Мир медицины- 1998 -№ 11-12 -С.43-46.

56. Кошелева Н.Г., Плужникова Т.А. Невынашивание беременности: нейроэндокринные причины// Мир медицины 1999. - № 9-10, С 19-22.

57. Кошелева Н.Г., Савченко О.Н., Плужникова Т.А. и др. Диагностика и лечение при гормональных причинах невынашивания беременности// Метод.реком. СПб.: Б.и., 1995. - 26 с.

58. Кузнецова А.В., Пауков B.C., Волощук И.Н. и др. Изменение компонентов внеклеточного матрикса и его регуляторов в эндометрии женщин с привычным невынашиванием беременности// Арх.патол. — 2002, Т.64, №1, с. 18-22.

59. Кулаженко В.П., Левченко Н.Н. и др. Генетически детерминированная патология фертильности в популяции супругов, имеющих спонтанные (привычные) выкидыши // Генетика, 1977, №5, С. 138-145.

60. Кулаков В:И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И. и др. Руководство по безопасному материнству. М.: Триада-Х, 1998,- 568 с.

61. Кулаков В.И., Сухих Г.Т., Гатаулина Р.Г. Апоптоз в клинике гинекологических заболеваний.// Акуш.и гинек.- 1999, №2, с. 15-26.

62. Кулинский В.И. Обезвреживание ксенобиотиков // Соровский Образовательный журнал. 1999. -№1.- С. 8-12.

63. Курило Л.Ф., Шаронин В.О. и др. Уровень нерасхождения хромосом на разных стадиях развития мужских половых клеток человека // Проблемы репродукции.-1998.- № 6.- С. 50-56.

64. Лушников Е.П., Загребин В.М. Апоптоз клеток, морфология, биологическая роль, механизм развития//Арх.патол.- 1987.-т.49.-№1 .-с.84-89.

65. Маянский А.Н., Маянский Н.А., Абаджиди и др. Апоптоз: начало будущего // Ж.микробиол.- 1997.- №2.-С.88-94.ч

66. Мерков A.M., Поляков Л.Е. Санитарная статистика (пособие для врачей).М.: Медицина.-1974.-3 84С.

67. Метелица И.С. Иммунологический фенотип лимфоцитов периферической крови при патологии женской репродуктивной системы.// Автореф.дисс. канд.мед.наук. -М., 1996, 25с.

68. Мещерякова А.В. Иммуноморфологические аспекты неразвивающейся беременности первого триместра. Дис.канд.мед.наук. М., 2000, 137с.

69. Милованов А.П. О рациональной морфологической классификации нарушений созревания плаценты // Арх. Патологии. 1991. - Т.53. - №12.-С.З-9.

70. Милованов А.П. Патология системы мать- плацента плод: руководство для врачей.-.М.: Медицина, 1999.-446с.

71. Милованов А.П., Кадыров М.К. Становление эпителиально-капиллярного промежутка ворсин в течение I триместра беременности // В сб. "Актуал. вопросы патологии". Харьков, 1990. - С. 143-146.

72. Милованов А.П., Фокин Е.И., Рогова Е.В. Основные патогенетические механизмы хронической плацентарной недостаточности // Арх.патологии. -1995.-№4.-С. 11-16.

73. Монастыренко А.Я., Пекер В.Е., Савичева A.M. Хламидийная инфекция гениталий и недонашивание беременности // Невынашивание и недонашивание беременности: Сб. науч. трудов. М.: Б.и., 1984. - С. -63- 67.

74. Мукова Б.Б. Оптимизация тактики ведения и восстановительного лечения женщин с неразвивающейся беременностью в первом триместре. Автореф.дис.канд.мед.наук. М.- 2003, -с.24.

75. Мутовин Г.Р. Основы клинической генетики. М.: Высшая школа, .1997. -173 с.

76. Назаренко С.А. Изменчивость хромосом и развитие человека. Томск.: Б.и., 1993.-200 с.

77. Назаренко С.А. Структурно-функциональный полиморфизм хромосом в пре-и постнатальиом развитии человека: Автореф. дис.д-ра биол. наук.-М.:Б.и. 1992.-41 с.

78. Наследственные болезни при беременности: Пер. с англ. / Под ред, Дж.Д. Шульмана, Дж-JI. Симпсона М.: Медицина. 1985. -.512 с.

79. Невынашивание беременности: Межвузовский сб. Петрозаводск: Б.и., 1989. -98с.

80. Недоношенность: Пер. с англ. / Под ред. Виктора В.Х., Вуда Э.К. -М. Медицина, 1991.-367 с.

81. Немцева Г.В. Комплексное лечение женщин с привычным невынашиванием: Авторф. дис. канд. мед. наук. Барнаул: Б.и., 1998.-22с.

82. Никишин В.В. Комплексная оценка эффективности медико-генетического консультирования: Автореф. дис.канд. мед. наук. М.: Б.и.,1981.-24 с.

83. Пайкачева Ю.М. Профилактика и лечение невынашивания беременности у женщин после экстракорпорального оплодотворения: Автореф. дис.канд. мед. наук. СПб.: Б.и., 2000. - 22 с.

84. Пальцев М.А.( Патологическая анатомия молекулярная биология.// Актовая речь. М.: Издание ММА им.И.М.Сеченова, 1999, 35с.

85. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия.- М.: Медицина.-2001- Т.1.-207с.

86. Пестрикова Т.Ю. Невынашивание беременности: самопроизвольный аборт, преждевременные роды, неразвивающаяся беременность //Ведение беременности и родов высокого риска.- М., 1994.- с.36-71.

87. Побединский Н.М., Балтуцкая О.И., Омельяненко А.И. Стероидные рецепторы нормального эндометрия. // Акуш. и гин. 2000. - Т. 3. - С. 5-8.

88. Побединский Н.М., Орлова В.Г., Зацепина Л.П. и др. О неразвивающейся беременности. // Акуш. и гинекол. 1983. - № 12. - С.22-25.

89. Подзолкова Н.М., Бархина Т.Г., Казачков А.Р. и др. Комплексное морфологическое изучение роли инфекционных процессов в этиологии и патогенезе неразвивающейся беременности// Материалы V Российского форума «Мать и дитя».М. — 2003, с. 171.

90. Попов Г.Д. Морфофункциональные особенности децидуальной ткани при неразвивающейся беременности у женщин, включенных в программу ЭКО: Автореф.дисс.канд.мед.наук. М. 2004, 22с.

91. Попова Т.В. Клинико- иммунологические аспекты хронического эндометрита: Автореф.дисс.канд.мед.наук. М., 1990, - 35с.

92. ЮО.Посохова С.П., Иванов Ю.П., Королева Л.И. Особенности течениягпослеродовых эндометритов хламидийной этиологии.// Мат. III съезда акуш.-гин. Узбекистана.- 1990.- с. 195-197.

93. Преждевременные роды: Пер. с англ. / Под ред.Эльдер .Л.Г-, Хендрикс Ч.Х. М.: Медицина, 1984. - 303 с.

94. Проблемы медицинской генетики / Под ред. Эфроимсон В.П. М.'Медицина, 1970, 559 с.

95. Репродуктивная эндокринология: Пер. с англ. В 2-х т. Т.1 / Под. ред.С.С.К. Йена, Р.Б. Джаффе. -М.: Медицина, 1998. Т.1.- 704 с.

96. Ю4.Ройт А. Основы иммунологии. Перевод с английского, М.: Медицина, 1991, - 502с.

97. Савичева A.M. Акушерские и микробиологические аспекты патогенеза и диагностики генитального хламидиоза: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Л.гБ.и., 1991.-35 с.

98. Юб.Салов М.А. Неразвивающаяся беременность (патогенез, клиника, диагностика и лечение): Автореф. дис. д-ра мед. наук. М.: Б.и., 1998. -37с.

99. Саприн А.Н. Ферменты метаболизма и детоксикации ксенобиотиков //Успехи биологической химии. -1991. Т.32. - С. 146 -172.

100. Северин С.Е. Биохимия и медицина новые подходы и достижения. М.: Русский врач, 1998, 87с.

101. Сельков С. А. Иммунологические аспекты невынашивания беременности:Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб.: Б.и., 1996. - 42 с.

102. Ю.Семенов Б.Ф., Хозинский В.В. Аутоиммунитет при вирусных инфекциях. -Научный обзор, М., 1993.

103. Ш.Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. М.: Изд-во МИА, 1997. - 440 с.

104. Серова О.Ф. Опыт применения Дюфастона для лечения женщин с угрожающим прерыванием беременности в I триместре // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов, 2000, №3, с. 1-2.

105. З.Серова О.Ф. Предгравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности: Автореф. дисс. д.м.н. М., 2000. -43с.

106. Сидельникова В.М. Невынашивлние беременности. М.: Медицина, 1986.-175с.

107. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х, 2002, 304 с.

108. Пб.Сидельникова В.М. Профилактика невынашивания беременности в условиях женской консультации // Акуш. и гин. 1987. - №10. - С.67-71.

109. Сидельникова В.М., Слепцова С.И., Чаклин А.В. Роль инфекции в невынашивании беременности // Акуш. и гин. 1988. - №2, - С. 3-5.

110. Скуинь JT.M. Иммунологические взаимоотношения в системе «мать — плацента — плод»// Новости прикладной иммунологии и аллергологии. 2003, №7, С.1-3.

111. Скурник А.Р. Цитомегаловирусная инфекция у женщин с привычным невынашиванием беременности: Автореф. Дис.канд. мед. наук,- М.:Б.и.1993.-22-23с.

112. Слепцова С.И. Факторы риска и причины невынашивания беременности// Акуш. и гин.-1991.-№ 4.-С.20-23.

113. Созанский О.А., Гулеюк H.JI. Роль цитогенетического исследования при нарушениях менструальной функции и преждевременном половом развитии// Акуш. и гин. 1987. - № 9. - С. 46-48.

114. Старостина Т.А., Демидова Е.М., Анкирская А.С. и др. Современные вопросы патогенеза и терапии невынашивания беременности// Акуш.и гинекол. -2002, №5, с.59-61. 4

115. Степанковская Г.К., Венцковский Б.М. и др. Неотложное акушерство. -Киев: Здоровье, 1994. 377 с.

116. Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И. Иммунитет и генитальный герпес. М.: НГМА. 1997. с.220.

117. Сухих Г.Т., Дементьева М.М, Серов В.Н. и др. Апоптоз в гормонально-зависимых тканях репродуктивной системы.// Акуш.и гинекол.-1999.-№5.-с. 1214.

118. Сушанло Х.М. Сравнительный анализ полиморфизма гетерохроматических районов хромосом 1, 9, 16 и У в норме и при олигофрении: Автореф. дис. канд. мед. наук. М.: Б.и., 1982.- 18 с.

119. Тарасов В.Н., Новикова А.В. Вирильный синдром у женщин. Метод, пособие. Рязань.- 2000, с.68.

120. Тетруашвили Н.К. Диагностическая и прогностическая значимость определения цитокинов у больных с привычным невынашиванием беременности. Дис.канд.мед.наук, М, 2000, 123с.

121. Тишкевич O.JL, Жуковская С.В., Шелег СБ. и др. Невынашивание беременности после ЭКО и ЭКО/ИКСИ // Проблемы репродукции.-1998,-№6.-С.34-37.

122. Ткаченко В.Б. Профилактика и терапия невынашивания беременности при гиперандрогении: Автореф- дис.канд. мед. наук. Киев: Б.и., 1992.-20с.

123. Толмачев B.C. Генетические факторы риска невынашивания беременности: Автореф. дис. д-ра. биол. наук. М.: Б.и., 1986. - 31 с.

124. Трошин В.М., Густов А.В. и др. Медицинская генетика:- Учеб. Пособие для студентов и врачей. 2-е изд. перераб. и доп. - Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 1998.- 128 с.

125. Фролова О.Г., Николаева Е.И., Мурзабекова Г.С. Факторы риска перинатальной патологии // Перинатальная охрана плода: Сб. трудов.Алма- Ата: Б.и. 1989.-С. 19-22.

126. Хамадьянов У.Р., Мавзютов А.Р., Гараева JI.H. Несостоявшийся аборт: новые подходы к проблеме этиопатогенеза // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2004, т. 3, № 1, с.90-94.

127. Хамадьянов У.Р., Тайчинова С.Ф., Гараева JI.H. и др. Гормональный статус женщин с несостоявшимся выкидышем// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2004, т. 3, № 3, с.26-30.

128. Харпер П.С. Практическое медико-генетическое консультирование -М. Медицина, 1984. 148 с.

129. Хламидиоз: клиника, диагностика и лечение: Методические рекомендации / Под ред. В.Н. Серова М.: Б.и., 1996. - 22 с.

130. Шаповалова Е.А. Привычное невынашивание беременности при наличии циркулирующих антифосфолипидных антител: Дисс.канд.мед.наук. — СПб., 2001.- 121с.

131. Шишкина О.Б. Патогенетические аспекты внутриматочной и системной иммуномодуляции в реабилитационной терапии женщин с невынашиванием беременности в анамнезе: Автореф. дис. канд. мед. наук. Самара: Б.и., 1998.22 с.

132. Янковский Н.К., Боринская С.А. Геном человека: научные и практические достижения и перспективы// Аналитический обзор/ Вестник РФФИ,- 2003, №2, с.3-7.

133. Ярославский В.К., Малярчук В.В., Макеев Е.Ю. и др. Состояние плода и функции плаценты у женщин с вирусно-микоплазменной инфекцией //Акуш. и гин. 1989. -No 9.- С. 50-52.

134. Ando N., Gorai I., Hirabuki Т. et al. Prolactin disorders in patients with habitual abortion // Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1994. - Vol. 44. - P.650-656.

135. Ando Т., Suganuma N., Furuhashi M. et al. Successful glucocorticoid treatment for patients with abnormal autoimmunity on in vitro fertilization and embrio transfer // J. Assist. Reprod.Genet. 1996. - Vol. 13. - N10. - P. 776-781.

136. Bahraminejad R., Kadanali S., Erten O., Bahar H. Reproductive failure and antisperm-antibody production among prostitutes // Acta Obstet. Gynecol.Scand. -1991. Vol. 70. - N 6. - P. 483-485.

137. Balaghi M., Wagner C. DNA methylation in folate de-ficiency-use of CpG methylase.// Biochem Biophys Res Com-mun.- 1993.-Vol. 193, P.l 184-1190.

138. Bamberger A.M., Schulte H.M.,Thuneke I.et al. Expression of apoptosis -inducing Fas ligand in Human first and third trimester plasenta and choriocarcinoma cells.//J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997.-Vol.82.-N9.-P.3173-3175.

139. Baranov V.S., Ivaschenko Т.Е., Shwed N.Y. et al. Genetic factors determining predisposition to endometriosis and response to its treatment // Russian J. Genet. -1999.-VoI. 35.-P. 243-248.

140. Baranova H., Bothonshvilh R., Canis M. et al. Glutathione S-transferase MIgene polymorphism and susceptibility to -enxionietriosis in a Prench population //Mol. Hum. Reprod. 1997. - Vol. 3, № 9. - P. 775-780.

141. Beer A.E., Kwak J. Y.H. Reproductive Medicine Program. Finch University of Health Science. Chicago Medical School, 1999. - 132 p.

142. Beer A.E., Kwak J. Y.H. Reproductive Medicine Program. Finch University of Health Science. Chicago Medical School, 2000. - 96 p.

143. Beer A.E., Kwak J.Y.H. Peripheral blood lymphocytes in women with recurrent pregnancy losses // Clin. Immunol. 1996. -N 15. -P. 30-39.

144. Benirschke P., Kaufmann K. Pathology of the human placenta. -Berlin.-1990, 164p.

145. Black K.D., Ecker M., Librizzi R.J. Prevention of recurrent fetal loss caused by antiphospolipid syndrome // J. Perinatol. 1996. - Vol. 16. - N 3. - P. 181-185.

146. Boue J., Bone A. and Lazar P. The epidemiology of human spontaneous abortions with chromosomal anomalies. // Blandau R. J. Aging Gametes. BaselrKarger. 1975.-P. 330-348.

147. Boue J., Boue A. Les avortements spontanes humains. Etudes cytogenetiques et epidemiologiques // Rev. Fr. Gynec. 1973. - Vol. 68. - P. 625.

148. Brabin BJ. Epidemiology of infection in pregnancy // Rev. Inf. Dis. 1985. -Vol.7, N5.-P. 579-603.

149. Causio F., Fischetto R., Sarcina E. et al. Chromosomal analysis of spontaneous abortions after in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection// Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2002, Vol. 105, N 1, P. 44-48.

150. Christiansen O.B. A fresh look at the causes and treatments of recurrent miscarriage, especially its immunological aspects // Hum. Reprod.Update, 1996. Vol. 2, N4, P. 271.

151. Clark D.A., Vina G., Flanders K.C. et al. CD56+ lymphoid cells in human first trimester pregnancy decidua as a source of novel transforming growth factor- beta-2-related immunosuppressive factors // Hum. Reprod. 1995.-N. 10 (4).-P. 976.

152. Clarkson T.W. The pharmacology of mercury compounds // Ann. Rev. Pharmacol., 1972, N 12, P. 348.

153. Clifford K., Rai R., Watson H, et al. An informative protocol for the investigation of recurrent miscarriage: preliminary experience of 500 consecutive cases // Hum. Reprod. 1994. - Vol. 9. - P. 1328-1332.

154. Cohen J.J., Duke R.C., Fadok V.A.et al. Apoptosis and programmed cell death in immunity.//Ann. Rev. Immunol.-1992.-Vol. 10.-P.267-294.

155. Cohen P.E., Pollard J.W. Cytokines and growth factors in reproduction. Reprod. Immun. 1996. - Vol. 3 - P. 52-105.

156. Coulam C., Edwin S., Mitchell M.D. Actions of interleykin-2 on prostaglandin biosynthesis at the chorio- decidual interface // Procttdings of the 39th Annual Meeting of the Society for Gynecol. Investigation, San Antonio, TX, 1992, Abst.294.

157. Coulam C.B. and Stern JJ. Endocrine factors associated with spontaneous abortion // Clin. Obstet. Gynecol. 1994. - Vol. 37. - P. 730-744.

158. Coulam C.B., Clark D.A., Beer A.E. et al. Current clinical options for diagnosis and treatment of recurrent spontaneous abortion // Am. J. Reprod. Immunol. 1997. -Vol. 38. - P. 57-74.

159. Coulam C.B., Clark D.A., Collins J.A. Woredwide prospective collaborative observational study and meta-analysis on immunotherapy for recurrent spontaneous abortion //N. Engl. J. Med. 1994. - N 1. - P. 121-129.

160. Coulam C.B., Stephenson M-., Stern J.J., Clark D.A. Immunotherapy for recurrent pregnancy loss: analysis of results from clinical trials // Am. J. Reprod. Immunol. -1996. Vol. 35. - N 4. - P. 352-359.

161. Creasy M.R., Crolla J.A. and Albennan E.D. A cytogenetic study of human spontaneous abortions using banding techniques // Hum. Genet. 1976. - Vol. 31.-P. 117.

162. Daitch Т., Kamada M., Yamano S. et al. High implantation rate and consequently high pregnancy rate by in vitro fertilization-embryo transfer treatment in infertile women with antisperm antibody // Fertil. Steril. 1995. -Vol. 63.-N1.-P. 87-91.

163. Dayer J.M., Beutler В., Cerami A. Cachection/tumor necrosis factor stimulates collagenase and prostaglandin E2 production by human synovial cells and dermal fibroblasts // J.of Exp. Med.-1985, N 162, P.2163-2168.

164. Dudly D., Collmer D. et al. Inflammatory cytokine mRNA in human gestational tissues: implication for term and preterm labor // J. Soc. Gynecol. Invest., 1996, N 3, P. 328-335.

165. Duthie S.J. Folic acid deficiency and cancer: mechanisms of DNA instability.// Br Med Bull.- 1999.-Vol. 55.-P.578-592.

166. Ecker J.L., Laufer M.R., Hill J.A. Measurement of embryotoxic factors is predictive of pregnancy outcome in women with a history of recurrent abortion // Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 81. - N 1. - P. 84-87.

167. Erguven S., Asag G., Gulmezoglu A.M., Yergok Y.Z. Antisperm and anticardiolipin antibodies in recurrent abortions // Mikrobiol. Bui. 1990. - Vol. 24.-N l.-P. 1-7.

168. Fowler B.M., Giuliano A.R., Piyathilake C.et al. Hypomethylation in cervical tissue: is there a cor-relation with folate status? // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 1998.- Vol. 7, P.901-906.

169. Ginsburg K.A. Luteal phase defect etiology, diagnosis and management //Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1992. - Vol. 21. - P. 85-104.

170. Giordano C., Stassi G., De Maria R.et al. Potential involvement of Fas and its ligand in the pathogenesis of Hashimoto's thiroiditis.// Science.-1997.-Vol.275.-P.960-963.

171. Goel N. Antiphospholipid antibody syndrome: current concepts // Hosp. Pract. (Off Ed). 1998. - Vol. 33. - N 2. - P. 129-130.

172. Hahne M., Rimoldi D., Schroter M.et al. Melanoma cell expression of Fas/Apo-l/CD95/ligand: implications for tumor immune escape.// Sciense.-1996.-Vol.-274.-P.1363-1366.

173. Harger J.H., Arcger D.F. Marchses S.D. et al. Etiology of recurrent pregnancy losses and outcome of subsequent pregnancies // Obstet. Gynecol. ~ 1983. Vol.62.-P. 574-581.

174. Hassold T.J., Jacobs P.A. Trisomy in man.// Ann. Rev. Genet.- 1984.-Vol. 18,P. 69-97.

175. НШ J.A., Melling G.C., Johnson P.M. Immunohistochemical studies of human utero-placental tissues from first trimester spontaneous abortion // Am. J. Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 73. - N 1. - P. 90-96.

176. НШ J.A., Polgar K., Anderson DJ. T-helper I-type immunity to trophoblast in women with recurrent spontaneous abortion // JAMA. 1995. - Vol. 273. -N 24.-P. 1993-1936.

177. Holzgreve W., Tercalmi S., Scneiden H.P.G. Prenatal caryotiping: when, whom and how // Ultrasound Obstet.Gynec. 1982. - Vol. 33. - P.27-35.

178. Jobanputra V., Sobrino A., Kinney A. et al. Multiplex interphase FISH as a screen for common aneuploidies in spontaneous abortions// Hum. Reprod., 2002, Vol. 17,N5,P. 1166-1170.

179. Katsuragawa H., Kanzaki H., Inoue Т. et al. Monoclonal antibody against phosphatidylserine inhibits in vitro human trophoblast hormone production and invasion // Biol, of Reprod. 1997. -N 56. - P. 50-58.

180. Kerr J.F., Wyllie A.H., Currie A.R. Apoptosis: a basic biological phenomenon with wide-ranging implications in tissue kinetics. // Br. J. Cancer. 1972. - V.26. -P. 239-257.

181. Kira E.F. et al. Bacterial1 vaginosis, and genital chlamydiosis. Diagnosis and treatment // J. Obstet. Gynecol., 1994, Vol. 4, N2, P. 557.

182. Klodie L. Disseminated intravascular coagulation.' Etyology, physiopathology, diagnosis, principles for-treatment // Rev. Prat., 1989, Vol. 11-39, N 26, P. 2375.

183. Kodama Т., Нага Т., Okamoto E. et al. Characteristic changes of large granular lymphocytes that strongly express CD 56 in endometrium during the menstrual cycle and early pregnancy // Hum. Reprod. 1998. - Vol. 13; -N4, P. 1036-1043.

184. Kolesnick R. Fuks Z. Ceramide: a signal for apoptosis of mitogenesis?// J. Exp. Med.-1995 .-Vol. 181P. 1949-1952.

185. Krussel J.S., Huang H.Y., Hichehenhain J. et al. Is there a place for biochemical embryonic preimplantational screening ? // J. of Reprod. Fertil.Suppl. -2000.-N 55.-P. 147-159.

186. Lakasing L., Poston L. Adverse pregnancy outcome in antiphospholipid syndrome: focus for future research // Lupus. 1997. - Vol. 6. - N. 9. - P. 681-684.

187. Leclerc D., Wilson A., Dumas R. et al. Cloning and mapping of a cDNA for methionine synthase reductase, a flavoprotein defective in patients with homocystinuria.// Proc. Natl. Acad. Sci. USA.- 1998.-Vol. 95, P. 3059-3064.

188. Lewis D.P., Van Dyke D.C., Stumbo P.J. et al. Drug and environmental factors associated with adverse preg-nancy outcomes. Part II: Improvement with folic acid.// Ann. Pharmacother.- 1998.-Vol. 32, P.947-961.

189. Magno G., Joris I. Apoptosis, oncosis, necrosis// Am.J.Pathol.-1995.-Vol. 146.-Nl.-P.3-15.

190. Malinowski A., Szpakowski M., Wilezynski J. et al. Occurrence of antinuclear antibodies in women with endometriosis and unexplained infertility // Ginekol. Pol. -1995. Vol. 66. - N7. - P. 420-424.

191. Martin S.J., Green D.R., Cotter T.G. Dicing with death: dissecting the components of the apoptosis machinery. // Trends Biochem. Sci. 1994. - V.19. -P.26-30.

192. Metcalf D., Lindeman G.J., Nicola N.A. Analysis of hematopoiesis in max 41 transgenic mice that exhibit sustained elevations of blood granulocytes and monocytes. // Blood. 1995. - V.85. - P.2364-2370.

193. Nagata S., Golstein P. The Fas death factor// Scince.-1995.-Vol.267.-P.1949-1956.

194. Nayar R., Lage J.M. Placental changes in a first trimester missed abortion in maternal systemic lupus erythematosus with antiphospholipid syndrom: a case report and review of the literature // Hum. Pathol. 1996. - Vol. 27. -N2.-P. 201-206.

195. Nikolaeva M.A., Kulakov V.I., Goukasian LA. et al. Flow cytometry study on the effect of serum and peritoneal fluid of women on sperm-binding activity ofimmunoglobulin G antisperm antibodies // Fertil. Steril. 1997. -Vol. 67.-N 4.-P. 680686.

196. Pagidas K., Hemmings R., Falcone Т., Miron P. The effect of antisperm autoantibodies in male or female partners undergoing in vitro fertilization-embryo transfer // Fertil. Steril. 1994. - Vol. 62. - N. 2. - P. 363-369.

197. Pan H., Yin C., Dyke T.V. Apoptosis and cancer mechanism.// Cancer Surveys .-1997.-Vol.29.-P.305-327.

198. Piccinni M.P., Maggi E., Romagnani S. Role of hormone-controlled T-cell cytokines in the maintenance of pregnancy // Biochem. Soc. Trans. 2000. -Vol. 28.-N2.-P. 212-215.

199. Piceini M.P., Romagnani S. Regulation of fetal allograft survival by a hormone -controlled Thl and Th2 type cytokines // Immunol. Res., 1996, Vol.15, N2, P. 141.

200. Pijnenbord R., Luyten C., Vercruysse L. et al. Cytotoxic effects of tumor necrosis factor (TNF) alpha and interferon-gamma on cultured human trophoblast and modulated by fibronectin // Mol. Hum. Reprod. - 2000. -Vol. 6.-N 7.-P. 635-641.

201. Piyathilake C.J., Macaluso M., Hine R.J. et al. Local and systemic effects of cigarette smoking on folate and vitamin B-12.// Am. J. Clin. Nutr.-1994.-Vol. 60; P.559-566.

202. Rote N.S., Vogt E., De Vere G., Obringer A.K. The role of placental trophoblast in the pathophysiology of the antiphospholipid antibody syndrome // Am. J. Reprod. Immunol. 1998. - V ol. 39. - N 2. - P. 125-136.

203. Rubio С., Simon С., Vidal F. et al. Chromosomal abnormalities and embrio development in recurrent miscarriage couples// Hum. Reprod., 2003, Vol 18. N 1, P.182-188.

204. Ruzicsra P., Czeizel A. Cytogenetic studies of mid trimester abortuses. //Humangenetik. 1970. - Vol. 10. - P. 273-297.

205. Simpson J.L., Carson S.A., Mills J.L. et al. Prospective study showing that antisperm antibodies are associated with pregnancy losses // Fertil. Steril. -1996. -Vol. 66. N 1 . - P. 36-42.

206. Sinha D., Chattopadhya S. Antisperm antibody mediated alterations in the cellular activity of human trophoblast culture // Immunol. Invest. - 1994. -Vol. 23.- N 3.-P. 231-241.

207. Stephenson M.D., Awartani K.A., Robinson W.P. Cytogenetic analyzis of miscarriages from couples with recurrent miscarriage: a case control study // Hum. Reprod., 2002, vol.17, N2, P. 446-451.

208. Sukcharoen N., Keith J. The effect of antisperm auto-antibody-bound sperm on in vitro fertilization outcome // Andrologia. 1995. - Vol. 27. - N 5, P. 281-289.

209. Surrat G.M. Recurrent miscarriage. II. Clinical associations, causes and management // Lancet 1990. - Vol. 336. - P. 728-733.

210. Tartakovsky В., Ben-Yair E. Cytokines modulate pre-implantation development and pregnancy // Dev. Biol. 1991. - P. 146-155.

211. Trochet-Royer G., Sele В et al. Avortements spontanes et anomalies chromosomiques parentales etude cytogenetique de 248 couples // Rew. Franc. Gynecol., 1981, Vol. 76, N 3, P. 195-199.

212. Warburton D., Strobino B. Recurrent spontaneous abortion. // Spontaneous and Recurrent Abortion / Eds. M.J. Bennett, O.K. Edmons. Oxford: Blaclwell Sci. Pub., 1987,-P. 193-212.

213. Wilson A., Piatt R., Wu R.K. et alA common variant in methionine synthase reductase combined with low cobalamin (vitamin В12) increases risk for spina bifida.// Mol. Genet. Metab.- 1999.- Vol. 67, P.317-323.

214. Wilkin S.S. Antisperm antibodies and recurrent abortion // Fertil. Steril. 1993,-Vol.60.-N2.-P.380-381.

215. Witkin S.S., Ledger W. Antibodies to Chlamidia trachomatis in sera of women with recurrent spontaneous abortion // Am. J. Obstet. Gynecol., 1992, N 167, P. 135.

216. Zhang H., Bracken M.B. Tree-based, two stage risk factor analysis for spontaneous abortion // Am. J. Epidemiol. 1996. - Vol. 144. - N 10. - P. 989-996.

217. Zinaman M J., Clegg E.D., Brown C.C. et al. Estimates of human fertility and pregnancy loss. // Fertil. Steril. 1996. - Vol. 65. - N 3. - P. 503-509.

Оглавление диссертации Несяева, Елена Владимировна :: 2005 :: Москва

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Несяева, Елена Владимировна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Несяева, Елена Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций