Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Индуцированная беременность: особенности течения и значение генетических факторов в невынашивании

На правахрукописи

БАЙБАРИНА ГАЛИНА ВАЛЕРИЕВНА

ИНДУЦИРОВАННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЗНАЧЕНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В НЕВЫНАШИВАНИИ

14.00.01. — Акушерство и гинекология 03.00.15. —Генетика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 2004

Работа выполнена в отделении сохранения и восстановления репродуктивной функции ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор Кулаков В.И.

доктор медицинских наук, профессор Бахарев В.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Петрин А.Н.

доктор медицинских наук Кузьмичев Л.Н.

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится "_"_2004 года в_часов на

заседании диссертационного совета К.001.053.01 при ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН по адресу: 117997, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат диссертации разослан "_"_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук

Калинина Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в репродуктивной эндокринологии. Частота наступления беременности при лечении ановуляторного бесплодия достаточно высока и составляет от 30 до 80 % в зависимости от формы нарушения (Назаренко Т. А., 1998) Несмотря на высокую эффективность лечения бесплодия, большой проблемой остается сохранение и пролонгирование наступивших беременностей.

Известно, что среди спонтанно наступивших беременностей 15-20 % прерываются, из них 75-80 % — в первом триместре. Эти потери являются своего рода инструментом естественного отбора, элиминацией нередко аномально сформировавшегося эмбриона (Сидельникова В.М., 1998). Так, около 50% потерь спонтанно наступивших беременностей в первом триместре обусловлены хромосомными аномалиями (Кулаженко В.П., 1991; Никитин А.И., 1996; Goddijn М., 2000).

В литературе широко обсуждается вопрос о наличии высокой частоты генетических нарушений у женщин с эндокринными формами бесплодия. Большинство исследователей показывают, что больные с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) представляют собой наиболее гетерогенную группу женщин по характеру нарушений менструального цикла и результатам клинико-лабораторного обследования, возможности наступления и причинам невынашивания беременности. Не исключено, что широкое применение в клинической практике различных методов восстановления репродуктивной функции, таких как стимуляция овуляции и вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), может способствовать увеличению частоты генетической патологии в гаметах и у эмбрионов (Никитин А. И. 1995; Кулаков В.И., Леонов Б.В., 2000). Попытки восстановления репродуктивной функции без учета генетических особенностей супружеской пары могут приводить к безуспешности лечения, а в случае наступления беременности к нарушению развития потомства. Известно, что использование индукторов овуляции

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ з

БИБЛИОТЕКА

создает условия значительно отличающиеся от параметров нормального цикла — это стимуляция большого числа фолликулов, высокие концентрации эстрадиола, множественная овуляция (Назаренко Т.А., 1998; Bayram N., 2001). При этой ситуации не исключено возникновение de novo хромосомных аберраций, являющихся возможной причиной неполноценных беременностей.

Кроме того, недостаточное внимание уделяется генетическому исследованию женщин, подвергающихся индукции овуляции, а вопросы обследования мужей практически не освещены в литературе. Таким образом, при обследовании и лечении бесплодных супружеских пар и планировании беременности необходимо уделять особое внимание проведению иммуногенетической и цитогенетической диагностики с целью возможного прогнозирования перспективности восстановления репродуктивной функции пациентов.

Не менее важное значение имеют методы пренатальной диагностики в течение индуцированной беременности, целью которых является выявление эмбрионов и плодов, имеющих пороки развития и генетические заболевания, и предотвращение их развития и рождения.

Целью исследования явилось изучение особенностей течения беременностей, наступивших после использования различных методов лечения бесплодия и определение роли генетических факторов в генезе нарушения генеративной функции.

Для достижения цели были сформулированы следующие задачи:

1. Исследовать состояние репродуктивной системы у женщин с бесплодием и невынашиванием спонтанной и индуцированной беременности.

2. Изучить кариотип и фенотип HLA супружеских пар с нарушением генеративной функции.

3. Провести сравнительный анализ кариотипов абортусов при невынашивания спонтанной и индуцированной беременности.

4. Изучить клинико-гормональные особенности течения прогрессирующих индуцированных беременностей и определить диагностическую роль сывороточных маркеров крови матери.

5. Разработать алгоритм обследования супружеских пар с нарушением детородной функции при подготовке и во время беременности с учетом клинико-генетических особенностей.

Научная новизна

В работе впервые определено значение кариотипа и фенотипа HLA у супружеских пар с различными нарушениями репродуктивной функции — бесплодием, невынашиванием спонтанной и индуцированной беременности. Показано, что при наличии в фенотипах супругов 3-х и более пар идентичных антигенов отмечен повышенный риск невынашивания индуцированной беременности. Установлена роль прямых методов определения кариотипа абортусов и FISH-метода в диагностике генетических причин невынашивания беременности.

Полученные данные продемонстрировали, что генетические аномалии кариопитов абортусов встречаются при индуцированной беременности с такой же частотой, что и при спонтанной.

Определено, что формы бесплодия, методы достижения беременности не влияют на увеличение частоты генетических аномалий у эмбрионов. Доказано, что возраст пациентки является основным фактором риска генетических аномалий. Показано, что сывороточные маркеры в крови матери могут прогнозировать неблагоприятное течение беременности и развитие фето-плацентарной недостаточности (ФПН).

Определена тактика ведения индуцированной беременности с учетом полученных данных и разработан алгоритм диагностических мероприятий в течение индуцированной беременности.

Практическая значимость

Предложен алгоритм комплексного обследования супружеских пар с различными формами бесплодия и невынашивания беременности и определено

место инвазивных и неинвазивных методов пренатальной диагностики при ведении таких беременностей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Супружеские пары с вариантами нормального кариотипа и 3 и более идентичными парами антигенов HLA имеют повышенный риск невынашивания индуцированной беременности.

2. Использование индукции овуляции и вспомогательных репродуктивных технологий для достижения беременности не способствует формированию генетических дефектов у эмбрионов. Основным фактором, обуславливающим изменение кариотипа эмбриона, является возраст женщины.

3. Первый триместр индуцированной беременности протекает на фоне выраженного дисбаланса основных гормонов беременности, что является одной из основных причин высокой частоты осложнений беременности и формирования ФПН.

4. Сывороточные маркеры крови матери при индуцированной беременности являются в основном ранними показателями осложненного течения беременности.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Результаты исследования внедрены в работу отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции и отделения клинической генетики ГУ НЦАГиП РАМН. Материалы диссертации доложены на VIII Российском Национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2-6 апреля 2001 г.), на семинаре компании "Органон" (Москва, 18 декабря 2002 г.), на конгрессе "Репродуктивные технологии сегодня и завтра" (Санкт-Петербург, 3-6 сентября 2003 г.), неоднократно доложены в виде лекций для практикующих врачей на семинаре отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции

НЦАГиП РАМН (сентябрь 2003 г.). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Апробация работы

Апробация работы была проведена на межклинической конференции 6 февраля 2004 г. и заседании Апробационной комиссии Научного центра акушерства, гинекологии и перинотологии РАМН 16 февраля 2004 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Изложена на 132 страницах машинописного текста, включает 32 таблицы и 12 рисунков. Указатель литературы содержит 196 работ, в том числе 123 отечественных и 73 работы иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В соответствие с основной целью исследования для решения поставленных задач было проведено обследование и лечение 177 супружеских пар с различными нарушениями репродуктивной функции — бесплодием, невынашиванием спонтанной и индуцированной беременности, наблюдавшихся в отделении сохранения и восстановления репродуктивной функции и лаборатории клинической генетики НЦ АГиП РАМН. Из обследуемой группы больных 33 (18,6%) женщинам ранее проводили лечение бесплодия различными методами; остальные 144 (81,4%) — обратились впервые.

Обследуемые больные были разделены на две группы. В I группу вошли 118 (66,7%) пациенток, беременность у которых наступила после лечения бесплодия различными методами ВРТ, во П группу — 59 (33,3%) пациенток со спонтанно наступившей беременностью. Из 118 женщин I группы, у 85 пациенток была прогрессирующая беременность, из них у 29 (34,1%) беременность наступила в результате стимуляции суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ, у 53 (62,4%)- после индукции овуляции в циклах естественной фертильности. Введение триггера овуляции — хорионического гонадотропина в дозировке 5000-10000 ME — в собственном цикле, поддержка лютеиновой фазы препаратами прогестерона и инсеминация спермой мужа или донора применялись у 3 (3,5 %) пациенток. У 33 пациенток I группы индуцированная беременность оказалась неразвивающейся. У 59 пациенток II группы зарегистрирована неразвивающаяся, спонтанно наступившая беременность.

Всем больным применяли как общепринятые клинические методы обследования, так и специальные: у супружеских пар определяли кариотипы по лимфоцитам периферической крови по стандартной методике Hungerferd, 1965, с применением следующих методов дифференциальных окрасок хромосом: метод окраски красителями Гимза -GTG - метод окраски с предварительной

обработкой трипсином); метод выявления ГХР хромосом (С - CDG - метод для выявления С - гетерохроматина с обработкой препарата гидроксидом бария), анализ хромосомных препаратов производили при помощи микроскопа Aristoplan. Фенотип HLA определяли по лимфоцитам периферической крови, путем использования стандартного метода "комплемент-зависимой цитотоксичности", разработанной П.Терасаки. Гормональное обследование заключалось в определении в периферической крови эстрадиола (Е2), прогестерона (Р), 17 оксипрегестерона (17-ОП), хорионического гонадотропина (ХГ) в 1 триместре и сывороточных маркеров крови матери а-фетопротеин (а-ФП), хорионический гонадотропин (ХГ) и неконъюгированный эстриол (ЕЗ) во 2 триместре у пациенток с прогрессирующей индуцированной беременностью. Проводили УЗИ; допплерометрию; пренатальную диагностику по показаниям; у пациенток с неразвивающейся беременностью -

исследовали абортный материал, в котором по клеткам хориона определяли кариотип абортуса прямым цитогенетическим или FISH- методами.

Статистическая обработка данных.

Сбор и статистическую обработку данных проводили стандартными средствами прикладных программ "Клиника" (НПП "ЛОГУС", Россия), MS Excel (фирма Microsoft, США).

Для каждой переменной определяли минимальные и максимальные значения, медианы, средние, стандартные ошибки средних, стандартные отклонения, доверительные интервалы. Доверительные интервалы значений для переменных определяли с помощью t-критеря Стьюдента. Для количественных переменных (возраст, длительность бесплодия, концентрации гормонов) проводили проверку нормальности и\или логнормальности распределений в группах и подгруппах по критериям х2 и Колмогорова-Смирнова. Определение достоверности различий между сравниваемыми группами осуществляли с помощью двухвыборочного t-теста с различными дисперсиями, метода Колмогорова-Смирнова, а также определения критерия Стьюдента для оценки разности выборочных долей. В качестве достоверных учитывали корреляционные связи с параметром р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное нами обследование 177 супружеских пар позволило выявить, что их возраст приближался к старшему репродуктивному и в среднем составил в I группе у женщин — 30.2+-0.9, у мужчин — 33.2+-1.2; во II группе у женщин 31.3+1.6, у мужчин — 33.5+-1.4.

Клинико-лабораторный анализ пациенток обеих групп показал, что обследованные женщины были неблагополучны по состоянию репродуктивной системы, имели в анамнезе длительное бесплодие или невынашивание беременности и неоднократно лечились различными методами. (Рис.1)

Рис. 1. Исходы беременностей у женщин со вторичным бесплодием

Обследование пациенток позволило установить причины и выделить формы бесплодия. Распределение больных по формам бесплодия представлено на Рис.2. Следует отметить то, что структура форм бесплодия была практически идентичной у пациенток обеих групп: преобладали эндокринные нарушения — 42% и 51% соответственно, вторым по частоте оказался эндометриоз в I группе и трубно-перитонеальное бесплодие во II группе.

Рис. 2. Распределение больных по формам бесплодия

Для более глубокого анализа возможных причин нарушения генеративной функции пациенток был проведен цитогенетический анализ 72 супружеских пар,

который выявил у 25% обследованных варианты нормальных кариотипов, причем у женщин чаще, чем у мужчин.

Таблица 1

Варианты кариотипа супружеских пар

Вариант кариотипа Мужчины, п= 72 Женщины, п= 72

Абс % Абс %

Нормальный кариотип 58 80,5 54 75

1пу(8)(р11, 413) 1 1,4

1пу(9)(р11, Ч13) 1 1,4

1пу 9рЬ цЬ — — 1 1,4

46, ХУ, 9рЬ, ту(8)(р21; Я21),9ЧЬ+ 1 1,4

22рв+ — — 1 1,4

9яЬ+ 5 6,9 9 12,4

16яЬ+ — — 1 1,4

15сепЬ+ — — 2 2,8

1 Зрв+, 14рв+, 21рз+, 21рБ+ 1 1,4

13рз+, 22рв+ 1 1,4 — —

15рз+ 2 2,8 1 1,4

22рэ+ 1 1,4 2 2,8

В нашем исследовании отмечено увеличение гетерохроматина 1, 9 и 16 хромосом — варианты встречались в 11,8%, а также обнаружены

увеличенные спутники акроцентрических хромосом — 13,14,15,21,22 отдельно, в сочетании друг с другом и гетерохроматином.

Таким образом, по нашим данным, каждая 4-я супружеская пара, страдающая нарушениями репродукции имеет нормальный кариотип, но с хромосомными вариантами, что превышает популяционные данные.

Следующим этапом нашего исследования явилось изучение роли системы HLA в генезе репродуктивных нарушений. Известно, что совпадение антигенов HLA мужа и жены приводит к недостаточному распознаванию иммунной системой беременной антигенов плода отцовского происхождения и, следовательно, вызывает слабое развитие супрессорных факторов, предотвращающих иммунологический конфликт у женщины. Наличие двух и более идентичных антигенов в HLA-фенотипах супругов ухудшает прогноз течения беременности.

В нашем исследовании у 60,7% супружеских пар выявлено совпадение по системе HLA I класса: по 1 антигену — у 37,5%, по 2 антигенам — у 14,3%, по 3 антигенам — у 7,1% и по 4 антигенам — у 1,8% супружеских пар; супружеские пары с 3 и 4 совпадениями по системе HLA составили 8,9%. В анамнезе у них отмечалось бесплодие и невынашивание беременности, но на фоне поддерживающей терапии (глюкокортикоиды, гестагены, иммунотерапия) индуцированная беременность протекала благоприятно и завершилась самопроизвольными родами.

Таблица 2

Частота различных степеней совместимости по антигенам ИЬЛ

Число одинаковых антигенов НЬА у супругов Исследуемая группа, п= 56

Абс %

0 22 39,3

1 21 37,5

2 8 14,3

3 4 7,1

4 1 1,8

Таким образом, супружеские пары с нарушением репродуктивной функции, неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом, с вариантами нормального кариотипа и 3 и более идентичными парами антигенов ИЬА имеют повышенный риск невынашивания беременности.

Продолжая изучать роль генетических факторов в невынашивании беременности, нами было проведено исследование кариотипов 92 абортусов, полученных при спонтанных и индуцированных неразвивающихся беременностях: у 53% абортусов выявлен нормальный кариотип, у 47% — патологический.

Таким образом, у половины пациенток причиной прекращения развития эмбриона явились аномалии его кариотипа. Этот факт является известным и отмечен в работах ряда исследователей (Никитин А.И., 1996; Сидельникова В.М., 2002).

При сравнении кариотипов абортусов при неразвивающихся беременностях у женщин после индукции овуляции и при спонтанной беременности генетические отклонения обнаружены нами у 56% женщин со спонтанной беременностью и у 38% — после индукции суперовуляции в программах ВРТ.

Таблица 3

Варианты кариотипа абортуса в зависимости от метода достижения беременности

Вариант кариотипа абортуса

Группы Нормальный Патологический

Абс. %* Абс. %*

I группа, п=59 26 41 33 56

II группа, п=7 7 100 — —

III ipynna, n=26 16 62 10 38

*р< 0,05

Сравнительный анализ вариантов кариотила абортусов в зависимости от метода достижения беременности показал, что в нашем исследовании частота хромосомных аномалий среди эмбрионов у беременных после ВРТ не превышала таковую при естественном зачатии; это может явиться свидетельством того, что эмбриологический этап программы ЭКО, т.е. оплодотворение вне организма женщины и культивация эмбриона, не являются факторами, способствующими формированию хромосомных аномалий у эмбриона. В группе женщин, беременность у которых наступила после индукции овуляции, патологических кариотипов зарегистрировано не было. Таким образом, по нашим данным, индуцированная беременность не увеличивает частоту анеуплоидий.

В нашем исследовании основными формами нарушения кариотипа абортусов при индуцированной беременности, как и в популяции, были трисомии. Из них наиболее часто встречалось нерасхождение по 16 хромосоме в 30%, по 21 хромосоме в 20%, по 22 хромосоме в 20% и по 3 хромосоме в 15% наблюдений, в остальных случаях были выявлены трисомии по группе G или D — 15%, а так же мозаицизм, моносомии, инверсии (табл. 4).

Таблица 4

Структура аномалий кариотипа абортуса у пациенток 2-х групп

Аномалии кариотипа абортуса I группа, п=33 II группа, п=10

Абс. %* Абс. %*

Трисомии 20 60,6 5 50

Полиплоидии 10 30,3 1 10

Моносомии 1 3,03 2 20

Мозаицизм 1 3,03 1 10

Инверсии — — 1 10

Изохромосома X 1 3,03 — —

*р< 0,05

п — число аномальных кариотипов в группах.

Далее нами была предпринята попытка выявить причины и закономерности, которые могли бы привести к генетическим нарушениям у эмбрионов при неразвивающихся беременностях. В частности, была установлена зависимость патологического кариотипа абортусов от формы бесплодия. Так, при анализе кариотипов абортусов было обнаружено, что наибольшее количество аномальных кариотипов — 62% выявляется в группе пациентов с сочетанием факторов бесплодия, при трубно-перитонеальном факторе бесплодия — 58%, в группе больных с эндометриозом — 54% и 31% — при эндокринном факторе бесплодия. Патологический кариотип при мужском факторе бесплодия выявлен у 24% пациенток. Вследствие малой выборки, статистические данные можно считать не достоверными, хотя обращает на себя внимание низкий процент патологических кариотипов при мужском факторе бесплодия (табл. 5).

Таблица 5

Варианты кариотипа абортусов в зависимости от формы бесплодия

Форма бесплодия Кариотип абортуса

Нормальный Патологический

Абс. %* Абс. %*

Эндокринное бесплодие, п=35 24 69 11 31

Трубно-перитонеальное бесплодие, п=24 10 42 14 58

Эндометриоз, п=13 6 46 7 54

Мужской фактор, п=4 3 75 1 24

Сочетание факторов бесплодия, п=16 6 37 10 62

*р<0,05

Таким образом, нами не были зарегистрированы различия в структуре аномалий кариотипов абортусов, а также не выявлена зависимость частоты хромосомных нарушений от формы бесплодия и метода достижения беременности.

Были проанализированы значения других факторов. По данным литературы известно, что возраст женщины является фактором высокого риска нерасхождения хромосом в мейозе (Никитин А.И., 2000). С возрастом отбор ослабевает, поэтому в более старшем возрасте родителей чаще встречаются аномалии разития.

При сравнении кариотипов абортусов у женщин различных возрастных групп было обнаружено увеличение в 2 раза аномальных кариотипов у женщин старше 35 лет по сравнению с молодыми — 68,3 % и 29,4 % соответственно.

Таблица 6

Варианты кариотипа абортусов в зависимости от возраста женщины представлены в таблице 6

Возраст женщин Вариант кариотипа

Нормальный Патологический

Абс. %* Абс. %*

До 35 лет, п=51 36 70,6 15 29,4

Старше 35 лет, п=41 13 31,7 28 68,3

*р<0,05

Полученные данные позволили сделать заключение, что старший возраст женщин является фактором, который в значительной степени (в 2 раза по результатам проведенного исследования) повышает риск формирования хромосомных аномалий у эмбрионов. Известно, что женщины, подвергающиеся лечению бесплодия, особенно с использованием программ ВРТ, в большом проценте случаев составляют группу пациенток старшего репродуктивного возраста, что может быть причиной частых репродуктивных потерь среди индуцированных беременностей.

Следовательно, использование индукции овуляции и вспомогательных репродуктивных технологий для достижения беременности не способствует формированию генетических дефектов у эмбрионов. Основным фактором, обуславливающим изменение кариотипа эмбриона, является возраст женщины.

Известно, что течение индуцированных беременностей сопровождается большой частотой осложнений по сравнению со спонтанно наступившей.

При анализе течения индуцированных беременностей мы наблюдали осложнения у 50% пациенток: в виде угрозы прерывания — 45,9% наблюдений, гиперандрогении — 57,6% наблюдений, обострения вирусно-бактериальной инфекции — 7,1% наблюдений, аутоиммунных процессов — 7,1% наблюдений и раннего токсикоза — 5,9% наблюдений. При выявлении указанных осложнений все беременные получали соответствующую терапию, направленную на пролонгирование беременности, однако, несмотря на все усилия по сохранению беременности 27% оказались неразвивающимися.

Возникновению указанных осложнений, как видно из ранее представленных данных, скорее всего, способствуют особенности контингета больных, подвергшихся лечению бесплодия — это женщины старшего репродуктивного возраста, имевшие несколько факторов бесплодия и длительно лечившиеся ранее.

С другой стороны, сам процесс индукции овуляции\суперовуляции сопровождается высоким уровнем гормонов и их дисбалансом, что наиболее выражено в течение ранних сроков беременности. Формирование и развитие эмбриона в этот период происходит не в физиологических условиях — гиперстимуляция яичников и поддерживающая гормональная терапия, начинающаяся еще в лютеиновую фазу стимулированного цикла, нарушают гормональное обеспечение ранних сроков индуцированной беременности. Концентрации основных гормонов эстадиола, прогестерона, В-субъединицы хорионического гонадотропина и 17 оксипрогестерона в ранние сроки индуцированной беременности значительно выше, чем в норме, и их нормализация происходит только к 12 неделе беременности. Клинически это проявляется в виде угрозы прерывания беременности у 45,9% пациенток, повышенного тонуса матки у 51,3%, отслойки хориона у 7,7%, образования гематом у 15,4% или низкого прикрепления хориона у 25,6% женщин. Гиперандрогения была зарегистрирована у 57,6% больных, нарушения в системе гемостаза - у 15,3% беременных, у 7,1% пациенток наблюдали обострение вирусно-бактериальной инфекции, ранний токсикоз у 5,9% больных. Кроме того, СГЯ зарегистрирован у 5,9% больных, многоплодие у 24,7%.

и

Осложнения индуцированных беременностей в I триместре представлены в таблице 7.

Таблица 7

Осложнения I триместра индуцированных беременностей

Осложнения Количество осложнений

Абс. %*

Угроза прерывания беременности 39 45,9

Гиперандрогения 49 57,6

Аутоиммунный процесс 6 7,1

Ранний токсикоз беременных 5 5,9

Синдром гиперстимуляции яичников 5 5,9

Гемостазиологические нарушения 13 15,3

Обострение вирусной инфекции 6 7,1

Многоплодие 21 24,7

*р<0,05

Все указанные осложнения позволяют отнести индуцированную беременность к группе высокого риска по невынашиванию, особенно в первом триместре.

Первый триместр индуцированной беременности протекает на фоне выраженного дисбаланса основных гормонов беременности, что является одной из основных причин высокой частоты осложнений беременности и формирования ФПН.

Несомненно, что рождение здорового ребенка — главный итог завершения индуцированной беременности. В связи с этим, актуальным является поиск достоверных маркеров, на основании которых было бы возможно диагностировать пороки развития плода. Большое значение уделяется биохимическим маркерам, предназначенным, главным образом, для выявления беременных женщин групп

18

высокого риска по рождению детей с хромосомными заболеваниями и пороками развития ЦНС. Наиболее часто с этой целью определяют а-ФП, ХГ и ЕЗ. Скринирующие программы, основанные на определении их концентраций в сыворотке крови на 14-22-й неделе беременности с учетом возраста матери, позволяют по данным литературы, обнаружить синдром Дауна примерно в 60% случаев (Горин В. С, 2001).

Нами была использована компьютерная программа "PRISCA", разработанная для спонтанной беременности. Было проведено исследование женщин с одноплодной и многоплодной индуцированными беременностями в сравнении со спонтанной беременностью. При спонтанной беременности нам удалось выявить случай синдрома Дауна у одной пациентки 43 лет. При исследовании биохимических маркеров у этой пациентки был отмечен повышенный уровень ХГ и относительно низкий уровень ЕЗ, риск развития ребенка с синдромом Дауна с учетом возраста матери по расчетам компьютерной программы "PRISCA" составил 1:203, что явилось показанием для проведения пренатальной диагностики.

При анализе фетальных сывороточных маркеров в течение индуцированной беременности у подавляющего большинства женщин эти маркеры оказались измененными и анализ программы "PRISCA" показал высокий риск патологии плода; так риск синдрома Дауна выявлен у 27,3 %, пороков развития нервной трубки у 31,8% больных. Однако проведенная инвазивная пренатальная диагностика при наличии этих показателей не позволила выявить заболевание ни в одном случае, что дало возможность прийти к выводу о том, что биохимические маркеры при индуцированной беременности не являются значимыми диагностическими тестами для выявления генетической патологии у плодов. Проведенное параллельно УЗИ также не выявило патологии плода ни в одном случае.

Был проведен анализ причины изменения показателей сывороточных маркеров в крови матери при индуцированной беременности и сопоставление их с клиническими особенностями течения беременностей.

Так, был зарегистрирован низкий уровень эстриола у 14,5% женщин, что коррелировало со снижением кровотока при допплерометрическом исследовании фето-плацентарного комплекса. Эти больные получали лечение, направленное на улучшение фетоплацентарного кровотока. Контрольные анализы зарегистрировали нормализацию уровня эстриола. Кроме того, в проведенном нами исследовании уровень ХГ был повышен почти у четверти больных — 23%, и также сочетался с клиническими проявлениями фето-плацентарной недостаточности. Полученные

факты позволили сделать вывод, что для индуцированной беременности характерно формирование первичной фето-плацентарной недостаточности и уровень эстриола и ХГЧ - маркеры формирующейся или уже имеющейся фето-плацентарной недостаточности. Подобный факт имеет практическое значение — при сроке беременности 16-20 недель женщинам с индуцированной беременностью необходимо лечение, направленное на профилактику фето-плацентарной недостаточности и различных осложнений третьего триместра беременности.

Уровень а-фетопротеина, в отличие от уровня ЕЗ и ХГ, имел наименьшие колебания по сравнению со спонтанной беременностью. Зарегистрированные нами некоторые отклонения не превышали 10-12% от нормы, что в пределах допустимой ошибки. Эти изменения не являются диагностически значимыми.

Таким образом, изменения сывороточных маркеров в крови матери при индуцированной беременности, по всей видимости, являются признаками фето-плацентарной недостаточности, которая наблюдается у каждой четвертой пациентки с индуцированной беременностью.

Сывороточные маркеры крови матери, кроме а-фетопротеина, при индуцированной беременности не являются диагностически значимыми тестами для выявления пороков развития плода, а служат ранними показателями осложнений беременности.

Исходя из вышесказанного, следует считать, что для оптимизации течения индуцированной беременности, донашивания и профилактики осложнений третьего триместра крайне важно наблюдение не только в первом, но и во втором триместре — в период формирования фето-плацентарного комплекса, когда необходимо проведение профилактики фето-плацентарной недостаточности, так как у подавляющего большинства больных фето-плацентарная недостаточность имеет место.

В результате проведенной комплексной терапии нам удалось пролонгировать беременность до 38-40 недель у 66 (84%) пациенток. У 95% рожденных детей существенных отклонений от нормального развития не выявлено.

Исходя из этого, усилия по лечению бесплодия можно считать оправданными, несмотря на то, что бесплодные супружеские пары относятся к категории высокого риска по развитию перинатальной патологии новорожденных и формированию пороков развития плода, вследствие возраста, длительного нарушения репродуктивной функции и осложненного течения беременности.

Таким образом, бесплодие и лечение бесплодия различными методами не являются фактором формирования генетических дефектов у плодов, что подтверждено результатами исследования кариотипов абортусов при спонтанной и индуцированной беременности. Репродуктивные потери первого триместра скорее всего обусловлены состоянием самой женщины: старший репродуктивный возраст, осложнения индукции овуляции — СГЯ и многоплодие, а также выраженные изменения гормональных параметров функции желтого тела, которое должно обеспечивать нормальное течение беременности. Индуцированная беременность сопровождается в подавляющем большинстве случаев формированием первичной фето-плацентарной недостаточности, что связано с гормональным дисбалансом в первом триместре беременности. Определение сывороточных маркеров крови матери ЕЗ, ХГ, а-ФП и УЗИ необходимо при ведении индуцированной беременности; причем, для выявления пороков развития плода более объективен динамический УЗ скрининг и а-фетопротеин, другие сывороточные маркеры крови матери предназначены в большей степени для ранней диагностики и прогнозирования осложнений беременности, таких как ФПН, невынашивание беременности и гестозы.

Совершенствование методов репродуктивных технологий, профилактика СГЯ и многоплодия, медико-генетическое консультирование и инвазивная пренатальная диагностика генетических пороков эмбрионов у женщин старшего репродуктивного возраста, предупреждение первичной фето-плацентарной недостаточности, позволят проводить профилактику невынашивания и осложнений индуцированной беременности, доносить беременность и родить здорового ребенка.

ВЫВОДЫ

1. Индуцированная беременность относится к группе повышенного риска по развитию осложнений и невынашиванию беременности: гиперандрогения — 57,6%, угроза прерывания — 45,9%, многоплодие — 24%, СГЯ — 5,9%, обострение вирусно-бактериальной инфекции — 7,1%, ранний токсикоз — 5,9% наблюдений.

2. Варианты нормального кариотипа встречаются у 25% супружеских пар с бесплодием и невынашиванием беременности, при этом сочетание вариантов кариотипа с наличием у супружеской пары 3-х и более совместимых ИЬЛ -антигенов, связано с повышенным риском невынашивания беременности.

3. Частота хромосомных аномалий у эмбрионов при индуцированной беременности (ВРТ) не превышает таковую при естественном зачатии. Основными формами нарушения кариотипа абортусов в популяции и при индуцированной беременности, являются трисомии.

4. Возраст пациенток, независимо от формы бесплодия и метода достижения беременности, является фактором риска развития хромосомных аномалий у эмбриона: в группе женщин старше 35 лет хромосомные аномалии встречались в 68,3% у молодых женщин — в 29,4% наблюдений.

5. Индуцированная беременность сопровождается формированием первичной ФПН в 14,5% случаев, которая может быть обусловлена дисбалансом основных гормонов в первом триместре беременности.

6. Изменение концентрации сывороточных гормонов и белков крови матери ЕЗ, ХГ при индуцированной беременности являются маркерами ФПН. Для выявления пороков развития плода более объективен динамический УЗ скрининг и определение а-ФП.

7. Применение адекватного лечебно-диагностического комплекса при ведении индуцированной беременности позволяет в 84% беременных доносить беременность до срока родов, 95% рожденных детей не имели отклонений от нормального развития.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам старшей возрастной группы с нарушением репродуктивной функции для определения тактики лечения рекомендуется проведение медико-генетического консультирования с определением кариотипа и HLA у супружеской пары, в случае наступления беременности обязательным проведением инвазивной пренатальной диагностики в сроках 16-20 недель.

2. При невынашивании беременности у пациенток с бесплодием необходимо исследовать кариотип абортуса с последующим определением кариотипа и фенотипа HLA супружеской пары.

3. При ведении индуцированной беременности в I триместре необходимо исследовать концентрацию гормонов Е2, Р, 17 ОП и ХГ с целью подбора адекватной гормональной терапии.

4. Определение сывороточных маркеров крови матери во 2 триместре при ведении индуцированной беременности обязательно для диагностики

первичной ФПН, при снижении ЕЗ и\или увеличении ХГЧ необходимо проведение профилактики ФПН.

5. Для диагностики пороков развития плода при ведении индуцированной беременности диагностически значимым является УЗ - скрининг в каждом триместре и определение а-ФП в 16-20 недель беременности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Байбарина Г.В., Дзенис И.Г., Дуринян Э.Р., Глинкина Ж.И., Бугай Т.В. Исследование кариотипов и антигенов HLA супружеских пар при неразвивающейся беременности // Мать и дитя: III Российский форум/ М, 2001. -С. 291.

2. Байбарина Г.В., Дзенис И.Г., Дуринян Э.Р., Бугай Т.В. Особенности генетических нарушений у супружеских пар при неразвивающейся беременности // Лечение бесплодия: нерешенные проблемы / Саратов, 2001. -С. 4.

3. Дуринян Э.Р., Назаренко Т.А., Байбарина Г.В., Кочиева МЛ. Использование теста на овуляцию "Клиаплан" в диагностике и лечения бесплодия // Депонированная рукопись ГЦНМБ, № Д-26997,29.03.2002.

4. Дуринян. Э.Р., Байбарина Г.В. Патогенез, дифференциальная диагностика и принципы лечения гиперандрогении // Акушерство и гинекология. - 2002. - № 4.-С. 62-64.

5. Назаренко Т.А., Лысая Т.Н., Смирнова А.А., Байбарина Г.В. Ведение ранних сроков беременности, наступившей после применения вспомогательных репродуктивных технологий // Проблемы репродукции. 2003. - № 4. - С. 56-58.

6. Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Байбарина Г.В. Здоровье детей и репродуктивные технологии // Мать и дитя: V Российский форум / М., 2003. -С. 537.

«мкОЗв