Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная функционально-эндоскопическая оценка результатов билиодигестивных анастомозов

МИНИСТЕРСТВО'ЗДРЛВОХРЛНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ км.М.Ф.ВЛАДИМИРСКОГО

а. ад

На правах рукописи

ЩЕВЯКИН Сергей Михайлович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИОНАЛЬНО-ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ БИЛИОДИГЕСТИВНЬЕХ

АНАСТОМОЗОВ

( 14.00.27 - Хирургия )

Автореферат

па соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Москва - 1995

Работа выполнена з Курском государственном медицинском университета

Научные руководители:' доктор медицинских наук, дрофессор ЕЛЛШЖИН A.C.

доктор медицинских наук, профессор ГЛАДКИХ В.Г.

. Официальные оппонента:. доктор медицинских наук ■

Лауреат Государственной преглии РФ PCMAHGB Г.А. кандидат медицинских наук БУДЗИНСКйЯ A.A.

Ведущее учрездение - Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко.

Защита состоится §(}. О (5 _ 1995 года в_ча

на заседании диссертационного совета (К. 084.02.01) Московског областного научно-исследовательского клинического института ш. .М.Ф.Владширского (129110, Москва, ул.Щедкина, 61/2,. кор.I

С диссертацией можно-ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского. •

Ученый секретарь совета профессор

Суяоносенко В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

Актуальность исследования. В настоящее время продолжается рост числа больных с осложненными формами желчнокаменной болезни (В.В.Виноградов, 1989; О.Б.Мшюнов,1986; П.Н.Напалков,1980; З.И. Гальперин, 1988,1982), среди которых "угрожаемая" группа, включающая в . себя пациентов с механической желтухой, холангитом и острой печеночно-почечной недостаточностью, составляет 20-25?. Эта группа больных, в основном, определяет высокую летальность при остром холецистите, а также вызывает дискуссии до основным вопросам диагностики и выбора тактики лечения. К числу таких вопросов относятся следующие: I - о методах завершения холедохотомин, 2 - о наиболее эффективном методе декомпрессии желчных путей при механической келтухе, 3 - о преимуществах и показаниях к супрадуоденадьной хо~ дедоходуодевостоши (ОЩС), трансдуоденальной лалиллосфинктерото-шш (ТБСТ), эндоскопической пашшгосфинктеротошш (ЗПТ), холедохо-еюностошш, двойному внутреннему дренированию (ДВД) общего желчно-]?о лротока (супрадуоденальная холедоходуоденостомия с даллллосфинк-теротоыией).

До -настоящего времени зысказывавтся различные мнения о причинах неудовлетворительных результатов билиодигестивных операций, об оптимальном комплекое диагностических методов оценки отдаленных результатов СВ.А.Полянский, 1986; В.У.Раднаев,1990; М.В.Репин, 1990;. В.В.Родионов, 1990; Г-Н.Стрелецкий, 1988; М.А.Т1>увия,1984).

Оценка отдаленных результатов билиодигестивных операций в настоящее время проводится с помощью общеклинических данных и одного из методов рентгенологического или эндоскопического исследований. Однако даже наиболее информативный метод эндоскопической ретроградной лавкреатохолангиографии (ЭРШТ) имеет существенные недостатки при обследовании больных с холедоходуоденальными со-

устьями. Поэтому до сих пор не утратила своего значения релакс ционная дуоденография при обследовании этих больных.

Только в отдельных работах приводятся данные о комплексно применении нескольких методов исследований (В.В.Крнжевский,199 Б.У.Раднаев,1990; А.М.Чухраев,1987). Поэтому требует'своего да нейшего разрешения вопрос о необходимом комплексном обследован больных с билиодигестивными соустьями. .

До настоящего 'Времени дискутабелыш мнения о даагвостичес; возможностях эндоскопических методов в оценке состояния биллоди гестивных соустий.

Недостаточно представлены в литературе данные о причинах з частоте наступления рестенозов билиодигестивных соустий, влияя: нарушении моторики двенадцатиперстной кишки на отдаленные резу: таты этих операций.

Решение этих важных для практической хирургии вопросов ощ деляет актуальность нашей диссертационной работы, ее цель и зад чн. .

Цель исследования: улучшение результатов диагностики и лет кия непроходимости терминального отдела общего желчного лротокг доброкачественной этиологии путем оценки роли и места различные операций внутреннего дренирования лелчевыводящей системы на ос! вании изучения отдаленных результатов.

Задачи:

1. Определить эффективность наиболее распространенных мете дов исследования (лабораторных, рентгенологических, эндоскопических и функциональных) в оценке функциональных и органических изменений дуоденопанкреатобилиарной системы после билиодигестяЕ ных операций и выделить оптимальный комплекс исследований.

2. Разработать эндоскопические критерии оценки различных

эдшгестивних соустий.

3. Усовершенствовать методику эндоскопической ретроградной реатохолангиографии у больных, перенесших билиодигестивные ации.

4. Изучить характер и частоту неудовлетворительных отдален-результатов эндоскопической пашшюсфинктеротошш и различных а хирургической коррекции стенозов дистального отдела общего ного протока - суярадуоденальной холедоходуоденосгомии, паяил-инктеротошш, двойного внутреннего дренирования, и их причины.

5. Изучить эндоскопические и хирургические операции при двой-внутреннем дренировании общего желчного протока с эндоскопи-их и хирургических позиций.

Научная новизна. .

1. Получены данные о причинах неудовлетворительных отдален-результагов после операций внутреннего дренирования общего лого яротока.

2. Усовершенствованы эндоскопические методы обследования ,ннх в отдаленном послеоперационном периоде: ретроградная реатохолангиография и измерение размеров бшгиодигестивных :тий (рац.предложения № 982-91 и № 983-91, выданные Курским щститутом).

3. Создан новый инструмент для щадящей пашшюсфинктерото-(а.с. № 1819629, зарегистрировано в Гос.реестре 12.10.92 г.).

4. Определено место эндоскопических и хирургических опера-при ДВД общего желчного протока.

5. Разработан комплекс эндоскопических вмешательств, обеспе-шщий устранение причин неудовлетворительных результатов би-дагестивных соустий.

Практическая значимость.

1. Предложена методика комплексного эндоскопического обсле вания, обеспечивающая повышение эффективности диагностики причи болезненных состояний пациентов, перенесших билиодигестивнне он рации, и сокращающая сроки обследования.

2. Разработаны критерии определения тактики лечения больнк и выбора метода операции при стенозах большого соска двенадцати перстной кишки (БСДЮ и холедохолитиазе.

3. Создание специального инструмента открывает возможное« более эффективного и менее травматичного проведения операции дг пиллосфинктеротомии.

4. Показано, что эндоскопические вмешательства являются эс фективннми и щадящими методами, позволяющими устранить недостач ки операций билиодигестивных соустий, предотвратить проведение хирургических операций, в том числе повторных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Данные о частоте и причинах неудовлетворительных отдам них результатов операций билиодигестивных соустий.

2. Новая модификация измерения размеров бшшодигестивных соустий с помощью баллонных катетеров.

3. Специальная методика ЭРПХГ, предложенная для обследова ния больных с бялиодшгестивнши соустьяш.

4. Роль эндоскопических и хирургических операций при ДВД общего желчного протока.

5. Новая модификация инструмента для щадящей транедуодена ной палиллосфинктеротомии (ТПСТ).

6. Эндоскопический метод санации воспалительных процессов желчевыводящих путей у больных с нарушением функции холедохо-дуодеиального соустья.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены обсуждались на заседанш Курского областного научно-практичес-го общества хирургов (1989), межобластных: научно-практических нферснциях по проблеме "Актуальные вопросы хирургической гаст-энтерологии" (Курск, 1989,1991,1994), на П международной Рос-йской конференции "Оперативная эндоскопия" (Москва, 1994) и ещрном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анжелес, США, 2 -октября 1994 г.).

Апробация диссертации проведена на совместном заседанш кадр оперативной хирургии и топографической анатомии, хирурги-ских болезней й I, хирургических болезней $ 2, общей хирургии рского государственного медицинского института.

По материалам диссертации опубликовано 13 работ. Получено торское свидетельство на изобретение, имеются два рационали-горских предложения.

Реализация работы. Основные положения и рекомендации иссле-вання внедрены в работу эндоскопического, рентгенологического, строэнтерологического и хирургических отделений областной кли-ческой больницы. Материалы диссертации используются при провеши занятий со студентами, субординаторами и ординаторами на Цедрах хирургических болезней ft I и общей хирургии Курского дищнского университета.

Исследования и операции проводились в эндоскопическом отде-шш (заведующий - к.м.н. В.А.Прокопов) Курской областной кли-ческой больницы (главный врач - к.м.н. А.М.Чухраев), в клини-хирургических болезней № I Курского государственного медицин-ого университета (заведующий - д.м.н., профессор С.В.Иванов), кроскошческие исследования стенки общего желчного протока вы-

лневд на кафедре патологической анатомии Курского медицинского

университета, консультировал заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Л.И.Едеыский.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя (169 отечественных и 109 зарубежных источников). Общий объем диссертации - 141 страница. Текст излс жен на 115, библиографический указатель - на 26. Работа иллюстр рована 14 таблицами и 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал л методы исследования

Для обоснования цели и задач исследования изучено и проанализировано 169 работ отечественных и 109 работ зарубежных авторов. Комплексному обследованию подвергнуто 128 больных, в том числе 32 больных после супрадуоденальноЙ холедоходуоденостомии, 30 - после трансдуоденальной папиллосфинктеропластики, 50 - пос ле ЭПТ и 16 б.ольных, перенесших операции ДВД в сроки от 6 месяцев до 22 лет. Выполнено 8 эндоскопически-хирургических и 7 хирургически-эндоскопических ДВД общего желчного протока. У 5 бол них с дилатацией общего желчного протока более 25 мм во время операции производился забор материала для морфологического иссл дования с целью прогнозирования сократительной функции протока отдаленные сроки.

Комплексное обследование больных в отдаленные сроки после бшшодигестивных операций включало: традиционные общеклинически методы, данные лабораторных исследований, ультразвуковое исслед вание печени, желчных путей и поджелудочной железы, рентгеноско пию желудка с пассажем бариевой взвеси и релаксационную дуодено график), гастродуоденоскодшо, ЭРДКГ, эндоскопическое измерение

еров бшшодигестивных соустий с помощью баллонного катетера, еноманометрию.

Ультразвуковое исследование печени, желчных путей и додаелу-ой железы, а также релаксационную дуоденографиш выполняли по принятым методикам.

Гастродуоденоскопия, ЭРПХГ, ЭПТ, литоэкстракция, механичес-литотриисия выполнялись эндоскопами и инструментами фирмы мпус" (Япония).

Кроме того, у больных с широкими соустьями, в связи с хоро-их дренажной функцией и невозможностью вследствие этого ту-| заполнения желчных протоков рентгешсонтрастным раствором, юняли двухпросветные баллонные катетеры, изготовленные экс-1ыентахьным производством медицинских полимерных инструментов 1ижний Новгород) по нашей документации (рационализаторское ' шжение & 983-91 "Способ эндоскопической ретроградной панк-гохолангиографии", принятое Курским государственнык медидан-а институтом в 1991 году).

Методика ЭИНГ в этих случаях заключалась в следующем: при начат попытках контрастировать желчные протоки стандартны;,и шиши из-за обратной утечки контрастного' раствора мшо кате-з в балиодигестивном соустьи в область соустья через канал оскопа вводили двухлросветный катетер с баллоном из латекс-резины на дастальном конце. При раздувании баллона воздухом жидкостью, он обтурировал просвет соустья, а через второй ал катетера вводили контрастное вещество. Контрастирование цротоковых систем выполняли водорастворимы-контрастными препаратами (зерографин, урография, триомбраст, .ипак и др.) в 25-30% разведении, подогретыми до 37°С. Получен-I изображения документировались на стандартной рентгеновской

пленке различного формата. Дая рентгенологического исследована применялись установки ЕДР750Б, которые позволяла изучать состой ние протоковых систем по телевизионное изображению во времени заполнение, патология, время сброса и др.

Измерение размеров бшшодигестивных соустий при эндоскопическом исследовании проводили методом сравнения с предметом, диаметр которого заранее известен, например, с введением через канал эндоскопе биолсийными щипцами и стандартной канюлей, а щ наличии соустий с сомкнутыми краями, когда таким образом оцени: их диаметр не удавалось, производили измерение разработанным ш ми способом (рац. предложение ¡Ь 982-91, выданное Курским мединститутом). Последний заключается в каншяции бйлиодигестивного соустья баллонным катетером, раздувании баллона и определении размеров соустья при расправлении его краев по нанесенным на баллоне меткам с точностью до I мм.

Размеры общего желчного протока' оценивали в соотношении с размерами дистальной части эндоскопа.

Дуоденоманометрию выполняли методом открытого катетера по Слабожанкину (1972) с рентгенологическим контролем за положение зонда, измерение производили аппаратом Вальдмана, заполненным стерильным 0,9% раствором хлористого натрия, соединенным посред ством тензодатчика с хирургическим монитором МХ-01 "Салют", осз ществлякщнм регистрацию результатов на экране осциллографа и графически. Нормальные показатели дуоденального давления по эте му методу - 90-130 мм волн.ст.

ЭЛТ выполнялась кашшщионным и некангаяционным способами. В случаях глубокого расположения устья БСДК под взбухающей ам-лулярной частью, а также при диагностических операциях зыполня-

зулрапашшшрную холедодуоденостошпо, которая заключалась во эытии выбухающей части интрадуоденальяого отдела общего келч-з протока торцевым электродом. *

Эндоскопическое назобилиарное дренирование желчных протоков дествлялось тефлоновыл катетером о проводником производства аериментального предприятия медицинских полимерных инструмен-(г.Нижний Новгород).

Удаление лигатур из области бшшодигестивиых соустий пронзили с помощью биоясийкых щипцов и эндоскопических ножниц. Санация желчевнводялщх путей, после разрушения или извлече-камней, а также у больных с хроническим холангитом как следив атонии общего желчного протока, включала в себя ретроград! введение антисептиков (раствор фурациллина с диоксйдином) и 'льсии гидрокортизона.

У больных с рестенозами билиодигестивных соустий после -химической или эндоскопической падиллосфинктеротомии произво-ш увеличение разреза при эндоскопическом исследовании. Эта 5рация выполнялась после ЭРШТ и при констатации рестеноза со-гья; последнее каптировалось классическим лапиллотомом о рент-юлогическим контролем его положения в общем желчном протоке доводили рассечение тканей до получения свободного соустья.

Удаление пищевых г.:асс и замазкообразного детрита из общего ачного протока при коррекции неудовлетворительных результатов П,С выполняли корзинкой Дормиа и баллонным катетером. Цримене-е последнего более эффективно при удалении мелких фрагментов более безопасно.

Результаты исследования Оценка отдаленных результатов билиодигестивных операций бы-

ла комплексной и проводилась ло трехбалльной системе на основан! данных общеклинического обследования путем деления больных на группы.

1. Больные с хорошими результатами. Жалобы у них отсутствовг ли, трудоспособность была полностью сохранена, не придерживали« диеты.

2. Больные с удовлетворительными результатами операции. Они предъявляли жалобы на периодические, боли, чувство тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, отрыжку горечью. Вынуждены были ограничивать физические нагрузки, соблюдали дшету.

3. Больные с неудовлетворительными результатами. Для них характерны частые приступы выраженных болей в верхней половине живота, кожный зуд, повышение температуры тела с ознобами.

На основании полученных клинических данных у больных с хорошим результатом использовали, в основном, лабораторные исследовг ния и ультразвуковую томографию, а инвазивные методы применяли только по ограниченным показаниям. '

Больные с удовлетворительным результатом в зависимости от жг лоб и других клинических симптомов обследовались с применением лабораторных данных, релаксационной дуоденографии и гастродуоде-носкопии.

Больным с неудовлетворительным результатом проводился весь комплекс клинико-инструментальных исследований, включая ЭРПХГ и дуоденоманометрию, с целью отбора пациентов для эндоскопической или хирургической коррекции. '

С целью выявления причин неудовлетворительных отдаленных результатов операций билиодлгестившвс соустий проводился ретросде] тивный анализ общеклинических и инструментальных исследований д<

>перавди.

При обследовании больных в отдаленные сроки после различных шлиодагестивннх операций диагностический поиск был направлен ш выявление морфологических и функциональных изменений органов зуоденопанкреатобилиарной системы.

К морфологическим изменениям относили воспалительно-дегенеративные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперст-юй кишки, воспаление краев билиодигестивных соустий и большого дуоденального соска, наличие инородных тел в виде лигатур в области оперативных вмешательств, рестенозирование соустий и не-устраненше отенозы терминального_отдела.общего желчного протока, "слепой мешок", рецидивный и резидуальный холедохолитиаз, холангит, расширенные желчные протоки.

Функциональные изменения включали в себя нарушения дуоденальной моторики, дуоденогастральный и дуоденобилиарный рефликс, особенности желчеотделения.

Следует отметить, что в большинстве случаев мы не обнаружили зависимости между наличием функциональных изменений и клиническими данными.

Самым информативным методом из существующих в настоящее время является ЭРПХГ, которая позволяет получить в большинстве случаев рентгенологическую картину бинарной и панкреатической про-токовых систем, точно определить диаметр протоков, дифференцировать морфологические и функциональные изменения.

Выполнение ЭРПХГ у больных после билиодигестивных операций не вызывает технических трудностей, но нами выявлен ряд недостатков этого метода, связанных с отсутствием тугого заполнения водорастворимым контрастным веществом желчных протоков, из-за

обратной утечки рентгеноконтрастного раствора в двенадцатиперст ную кишку мимо катетера при хорошей дренажной функции соустья.

С целыэ повышения надежности контрастирования билиарной сис темы при эндоскопическом исследовании наш применялся двухлро-светный баллонный катетер (рац.предложение 1Ь 983-91, выданное Курским мединститутом).

В случаях, когда края соустий были сомкнуты, и просто визуально нельзя было исключить стеноз соустья, проводилось измерение размеров соустий на баллонном катетере (рац.предложение )г 982-91, выданное Курским мединститутом). Это позволяло дифференцировать функциональные изменения соустий от органических, исключить или подтвердить стеноз билиодигестивного соустья.

Зависимости между размерами соустий и клинической картиной обнаружено не было, за исключением случаев стенозирования соустий.

В результате проведенного комплексного обследования выявлен что ОЩС в отдаленные сроки сопровождается в 31,2? случаев неудовлетворительным результатом. Неудовлетворительные отдаленные результаты после ТПСТ обнаружены в 10% случаев, ДВД - в 12,5? случаев, после ЭПТ - у 12% больных. Частота неудовлетворительш результатов после хирургических операций-составила 19,2%, после ЭПТ -12%.

. При анализе данных ультразвукового исследования патология * печени выявлена у 50% больных после СХДС, у 12% - после ТПСТ, : 33,3$ - после ДВД общего желчного протока и у 8,5$.- после ЭПТ. Наибольшая частота изменений печени после СХДС,по-видимому, св; зана с длительно существующим терминальным холангитом у этой труппы больных. Высокая частота изменений печени после ДВД об-

эго желчного протока, скорее всего, обусловлена выраженностью эспалительно-дегенеративных изменений в желчных путях, которые или вызваны длительным течением желчнокаменной болезни и послу-юш показанием к этой операции.

Частота дуоденобшшарного рефлюкса, выявляемого при релакса-аонной дуоденографш, также была неодинаковой после различных алиодигестивннх операций и варьировала от 90% при ДВД до 18, эсле ЭПТ. Частота дуоденобшшарного рефлюкса после операций на ЗДК значительно ниже, чем после СХДС. Кроме того, особенно при-лекательно выглядит ЭПТ как операция, в большинстве случаев сох-зияющая замыкательнуи функцию и анатомическую обособленность" бинарной системы.

Состояние двенадцатиперстной кишки оценивалось по частоте 5наружения дуоденогастрального рефлюкса, изменений дуоденального азления, послеоперационной деформации, резко выраженного дуоде-ита и т.д. После эндоскопической лалиллосфинктеротомии выявлена аименыпая частота дуоденогас трального рефлюкса (2,7?) и резко сраженного дуоденита (8,1%). Кроме того, после эндоскопических аераций отсутствовали изменения дуоденального давления, не было эформаций двенадцатиперстной кишки и инородных тел в виде лига-

Эндоскопическое определение размеров билиодигестивннх соустий оказало, что в отдаленные сроки после патшгосфинктеротомии име-г место сокращение длины первичного разреза на 30-80$, при пзме-энии .разработанным нами способом с помощью баллонного катетера, аксимальный диаметр бюшодигесгивного соустья на баллоне после ирургической лалиллосфинктеротомии составил 10 ш, а после эн-оскопической - не превышал 8 мм.

Наименьшим размер бшшодигестизного соустья после яашшю-сфцнктеротоыии, который не вызывал нарушений дренажной функции, составил 5 мм. Диаметр соустья досле папиллосфинктеротомии менее 5 ш сопровождался клиникой рестеноза БСДК и требовал эндоскопической или хирургической коррекции.

Основными причинами неудовлетворительных отдаленных результатов СХДС являются синдром "слепого мешка" (21,8$) и стеноз соустья (9,45?), ТДСТ - рестеноз (6,7$) и расширенные желчные протоки (3,3%), после двойного внутреннего дренирования общего желчного протока мы отмечали только наличие пищевых камней с.приступами холангита у 2 больных (12,5$). Причины неудовлетворительных результатов ЭПТ были представлены поровну холедохолитиазом (4%), рестеноз.ом БСДК (4?) и их сочетанием (4?). . ■

Лечение неудовлетворительных отдаленных результатов билиоди-гестивных операций проводилось или только эндоскопическим путем, или же эндоскопическая санация выполнялась как подготовка к хирургическому вмешательству. Коррекция хирургическим путем выполнялась только у больных с синдромом "слепого мешка" при расположении БСДК в дивертикуле, при стенозе соустий пооле СХДС в сочетании с их несостоятельностью в результате гнойного расплавления краев и при гигантских камнях общего желчного протока при невозможности их эндоскопической литотрипсии и литоэкстракции. .

• Эндоскопическая коррекция неудовлетворительных отдаленных результатов билиодигестизных операций включала в себя ЭПТ у больше с синдромом "слепого мешка", увеличение разреза при рестенозе соустий после ТДСТ ш ЭПТ, назобилиарное дренирование, промывание желчных протоков растворами антисептиков и противовоспалительных гормональных препаратов, извлечение резндуальных и пищевых кон-

эементов корзинкой Дормиа и их литотрипсию, удаление лигатур.

С помощью только эндоскопических методов удалось излечить 1,4$ больных с неудовлетворительными результатами после различнее билиодигестивных соустий. Осложнений при проведении эндоско-зческой коррекции не было.

Для улучшения непосредственных отдаленных результатов комби-грованной трансдуоденальной папиллосфинктеротомии нами разрабо-ан и внедрен в клиническую практику "Зонд для папиллосфинктеро-эмии" (а.с. № 1819629, зарегистрировано е Гос.реестре 12.10. 2 г.). Целью изобретения является повышение надежности фиксации 2ДК и уменьшение травматичности комбинированной ТПСТ путем иск-очения холедохотомии и повышения точности манипуляций при дуо-энотомии.

Несмотря на широкое внедрение ЭПТ, считаем недопустимым ос-звлять неразрешенным стеноз БСДК во время хирургической опера-ии в надежде на эндоскопическую дапиллосфинктеротомшэ, так как * оследняя имеет ограничения при расположении БСДК в дивертикуле ри протяженных структурах терминального отдела общего желчного ротбка.

Поэтому всем больным перед хирургическим вмешательством на елчных путях считаем необходимым выполнять гастродуоденоскопию целью диагностики сопутствующей патологии, для определения воз- ■ ожностей технического выполнения ЭПТ в послеоперационном периоде для профилактики постхолецистэктопического синдрома.

'Анализ данных морфологического исследования стенки общего елчного протока выявил необратимые изменения ее структуры, ко-орые могут сопровождаться нарушениями функции желчеотделения й ребуют выполнения СХДС в дополнение к папиллосфинктеротомии при асширешш общего желчного протока более 25 мм.

В и В О Д Ы

1. Обследование больных яосле различных хирургических и эндоскопических билиодигестивных операций должно быть комплексным, включающим клншшо-лабораторяые и инструментальные методы исследований - ультразвуковое, релаксационную дуоденографию, гастро-дуоденоскопию, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангио-графию, дуоденоыанометрию. Из указанных наиболее информативным методом диагностики функциональных и органических изменений области билиодигестивных соустий является эндоскопический в сочетании с ретроградной данкреатохолавгиографией.

2. Эндоскопическая оценка различных билиодигестивных соустий включает в себя выявление органических изменений (гастродуоденит, воспалительные изменения краев соустий, инородные тела, реетенозы и неустраненные стенозы, "олепой мешок" общего желчного протока, рецидив холедохолитиаза, холангит, расширение протоков) и функциональных расстройств (дуоденогастральный и дуоденобшшарннй рефлше, нарушение моторной активности кишки особенностей желче-

■ отделения).

■ 3. Операция эндоскопическая дапиллосфинктеротомия является высокоэффективным и ьшютравматичным вмешательством при стенозах большого соска двенадцатиперстной кишки-и холедохолитиазе. Она является альтернативой хирургической папиллотомии. Хирургические билиодигестщэные соустья показаны при невозможности технического выполнения эндоскопической дашшюсфинктеротоши и ее неэффективности. .

4. Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургических билиодигестивных соустий и эндоскопической дапиллосфинктеротомии показал преимущества эндоскопической дапиллосфинктеротомии как

нее травматичной и более эффективной операции. Частота неудов-творительных отдаленных результатов после хирургических опера-й составила 19,и причинами их являлись "слепой мешок" об-го желчного протока, стенозы соустий, холедохолитиаз, расши-нные желчные протоки. Частота неудовлетворительных отдаленных зультатов эндоскопической дапиллосфинктеротомии составила 12%, причинами их являлись холедохолитиаз, рестеноз большого соска енадцатиперстной кишки и их сочетание.

5. Тактика лечения больных с неудовлетворительными отдалении результатами хирургических и эндоскопических билиодигестив-х операций должна быть индивидуальной и определяться характе-ш патологии, возможностями эндоскопических методов, опытом хп-рга и технической оснащенностью. Эндоскопическая пашшгасфинк-ротомия в сочетании с механической литотрипсией, назобилиар- • м дренированием и санацией желчевыводящей системы является медом выбора. Эндоскопический метод имеет ограничения при распо-кении большого соска двенадцатиперстной кишки в дивертикуле, отяженных стенозах терминального отдела общего желчного прото-

. Хирургические билиодигестивные соустья показаны при невозмож- , сти и неэффективности эндоскопических методов.

6. Травматичность трансдуоденальной палиллосфинктеротомии кет быть снижена за счет специального технического средства -нда для палиллосфинктеротомии, который исключает холедохотошго уменьшает величину разреза двенадцатиперстной кишки.

7. Первичное комплексное применение эндоскопических и хирур-ческих методик (эндоскопической папиллосфинктеротомии и супра- ' оденальной холедоходуоденостомии) показано для проведения двой-го внутреннего дренирования у больных со стенозом большого сос-

ка двенадцатиперстной кишки и расширением общего желчного протока более 25 мм.

1РА1Ш1ЧЕСКИЕ РЕКШИЩАЦИИ'

I: Выполнение эндоскопической ретроградной панкреатохолан-гиографш у больных с билиодигестивными соустьями позволяет оценить диаметр билиодигестивного соустья и диагностировать стеноз его. В связи с выраженным сбросом контрастного вещества типичным для билиодагестивних соустий невозможно тугое заполнение желче-выводящей системы контрастным веществом и получение четкого визуального и рентгенографического изображения желчевыводящей системы. Этот недостаток рентгено-эндоскопической методики можно устранить применением двухпросветного баллонного катетера. Тугое заполнение желчевыводящей системы обеспечивает высокое качество диагностики.

2. 11а основании визуального обследования двенадцатиперстной кишки и области бшшодигестивного соустья не всегда удается правильно оценить состояние последнего из-за плохого расплавления двенадцатиперстной кишки воздухом и недостаточной визуализации области соустья. В этих ситуациях необходимо применение баллонного катетера, который обеспечивает расправление краев соустья • и измерение его размеров.

3. Бри плановых и экстренных операциях у больных с.-диагност рованным изолированным стенозом большого соска двенадцатиперстно. кишки и мелких камнях общего желчного протока нецелесообразно проводить холедохотомшо и широкую дуоденотомшэ для извлечения камней и палиллосфинктеротомии. В этих ситуациях возможно проведение папшшосфинктеротомии с помощью специального устройства -зонда для лапнллосфанктеротомии. Зонд проводится в двенадцати-

ротную кишку через культю пузырного протока, надежно фиксирует лыпой сосок двенадцатиперстной кишки, а разрез его выполняется д визуальным контролем через небольшое (1-2 см) дуоденотоми-ское отверстие.

4. Последовательность и объем эндоскопических вмешательств и сложной (сочетанной) патологии включают в себя устранение ханического препятствия, одномоментную или пролонгированную нацию желчевыводящей системы с помощью назобилиарного дрени-вания, ллтотрипсию и литоэкстракцшо.

5. Дгоденоскопия должна быть обязательным видом обследования льных перед операцией холецистэктомией. Она позволяет диагнос-ровать патологию двенадцатиперстной кишки и большого соска, оп-делить возможность ее коррекции и предотвратить развитие пост-лецистзктомического синдрома.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛЖОВАВНЫХ ПО ТИЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Отдаленные результаты бшпюднгестивных анастомозов // Ма-риалы к областной научно-практической конференции: Актуальные просы хирургической гастроэнтерологии. - Курск. - I98S. -

104-105 (в соавт. со Стрелецким Г-Н., Гладких В.Г., Ивановым В.).

2. Выбор диагностического комплекса для функциональной оцен-билиодигестивных анастомозов // Материалы к областной научно-

актической конференции: Актуальные вопросы хирургической гаст-энтерологии. - Курск. - 1989. - С. 65-66 (в соавт. с Гладких Г., Ивановым A.B., Стрелецким Г.Н.).

3. Хирургическая тактика при механической желтухе неопухоле-го генеза // Тезисы УП Всероссийского съезда хирургов: Актуаль-э вопросы абдоминальной хирургии. - Ленинград. - 1989. - C.I77-8 (в соавт. с Гладких В.Г., Ивановым A.B., Стрелецким Г.Н.,

Истоминым С.P.).

4. Значение эндоскопических методов в комплексном обследова нии при изучении отдаленных результатов холедоходуоденальных соустий // Актуальные вопросы науки и практики Орловского здравоохранения. - Орёл. - 1991. - С. 144-145.

5. Эндоскопическая оценка холедоходуоденальных соустий поел папиллосфинктерошшстики в отдаленные сроки // Актуальные вопрос: науки и практики Орловского здравоохранения. - Орёл. - 1991. -С. 146-147.

6. Клинические и инструментальные методы в изучении отдален, них результатов после наложения бшшодагестпвных соустий // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. - Курск. - 1991. ■ С. 81-82.

7. Эндоскопическая оценка билиодигестивных соустий // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. - Курск.-1991. -С. 82.

8. Билиодигеотивные анастомозы при механической желтухе и выбор наиболее аффективного диагностического комплекса для оценки их отдаленных результатов // Сборник научных арудов: Актуальные вопросы хирургии печени, внепеченонных желчных путей и поджелудочной железы. - Харьков. - 1991. - С.67-69 (в соавт. с Гладких В.Г., Григорьевым H.H.).

9. Выбор метода дренирования внедеченочных желчных путей и коррекция органного кровотока печени при неопухолевой механической желтухе, осложненной холанштом // Материалы I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей. - Ташкент.-1991 (в соавт. с Гладких В.Г., Сотникоаым Л.С., Истоминым С.Р., Лаза-ренко В.А.).

10. Результаты эндоскопической пашшюсфинктеротомии у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни // Тезисы док-

щов к научной конференции: Актуальные вопросы хирургической ютроэнтерологии. - Курск. - 1994. - С. 94.

11. Комплексное лечение холангитов при рестенозах билиоди-¡стивных анастомозов с применением эндоскопических методов // ¡зисы докладов к научной конференции: Актуальные вопросы хирур-[ческой гастроэнтерологии. - Курск. - 1994. - С.94 (в соавт. с гадких В.Г.).

12. О роли комплексного клинико-инструментального обследова-[Я в оценке тактики и лечения больных с механической желтухой и ¡лчнокаменной болезнью // Материалы Всероссийской конференции [рургов. - Ессентуки. - 1994. - С.94-95 (в соавт. с Затолокиным Д., Чухраевым A.M., Прокоповым В.А., Грояновым Г.В., Бурчик

В., Полухиным В.В.).

- jg^ Importance of endoscopic method for tho assessnent of the stant results of biltodigestive operations and their correction Abstrscts II: Poster presentations; 10-th world congresses of stroenterology. - Los Angeles, California USA. - 1994. - 2948 p.

14. Зонд для паяиллосфинктеротошт. Авторское свидетельство I8I9629. Приоритет от 07.06.91 г. (в 'соавг. с Гладких В.Г., лалыкиным A.C.).

15. Способ определения размеров билиодигестивных соустий, .остоверение на рац.предложение № 982-91 от 28.05.91 г. ( в авт. с Гладких В.Г., Балалыкиным A.C.).

16. Способ эндоскопической ретроградной яанкреатохолангио-афии. Удостоверение на рац.предложение Л 983-91 от 28.05.91 г.

соавт. с Гладких В.Г., Балалыкиным A.C.).