Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-хирургические, патофизологические основы формирования рефлюксных билиодигестивных анастомозов

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК р г 5 ОД НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

1 6 ОКТ 1В05

На правах рукописи

УД К 612.357+616—089.86— 168.1—06—084

КУЗНЕЦОВ Иван Степанович

КЛИНИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ АРЕФЛЮКСНЫХ БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ

Хирургия — 14.00.27

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских Наук в виде научного доклада

Работа выполнена в Ижевском ордена Дружбы народов государственном медицинском институте

Научные консультанты:

доктор медицинских паук, профессор

заслуженный деятель науки Удмуртской Республики доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

А. А. Мовчун 3. Л\. Сигал

В. С. Помелоа А. Д. Тимошин Б. С. Брискин

Ведущая организация: Московски» НИИ скорой помощи им. Н. В. Склн-фосовского.

Защита состоится «_>__1995 года в__часов

на заседании Диссертационного совета «Д.001.29.01» НЦХ РАМН по адресу: 119435, Москва, Абрпкосовский пер, д. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН.

Диссертация разослана « »_ 1995 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских паук, профессор

Е. Б, Свирщевскнн

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. За последние два десятилетия внедрение в клиническую практику новых методов диагностики, рациональных схем обследования больных и эндобилиарного декомпрессионно-санирующего пособия позволило повысить качество жизни пациентов, существенно снизить послеоперационные осложнения и летальность при оперативном лечении больных холециститом и его осложнений (холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального соска и др.). Однако реконструктивно-восстанови-тельные операции малоэффективны при оперативном лечении рубцовой стриктуры печеночно-желчных протоков, ту-булярных стенозов общего желчного протока, осложненных обтурационноп желтухой. Поэтому вопросы лечебной тактики, выбора способа корригирующей операцпн, предупреждение послеоперационного восходящего холаигита, панкреатита н рестенозов в отдаленные сроки остается одной из наиболее сложных нерешенных проблем в современной абдоминальной хирургии (К. Д. Тоскнн, 1977; Э. И. Гальперин, 1984; Р. Л. Нихинсон, 1994; В. А. Журавлев, 1994; L. И. Blumgart, 1984; Ch. Ross, 1989; P. Ramirez, 1994).

Издержки функциональной разгерметизации билиопан-креатической протоковой системы при синдроме обтурацн-онной желтухи нсопухолевой этиологии с помощью бплио-днгсстивных анастомозов очевидны. Внутреннее желчеотве-дение н кишку (двенадцатиперстную, тощую) в обход сфинктера Одди вызывает падение гидростатического давления желчи, исчезновение градиента давления между магистральным желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой, стаз желчи с регургнтационным синдромом (А. Г. Котовский, 1986; Н. А. Пострелов, 1988; А. С. Ермолов, 1991; М. Classen, 1986; J. J. Veh, 1990; M. A. Ramos, 1991). При различного уровня анастомозах с гепатикохоледохом неудовлетворительные результаты наблюдаются у 4,9—13% оперированных (А. А. Мовчун, 1984; И. А. Гпленко, 1988; P. Richard, 1987; К. Kozicki, 1994); 17,7—40% (Д. Ф. Благовидов, 1985; А. М. Чухарев, 1987; К. В. Лапкин, 1989; Н. А. Pitt, 1989),

у 50—70% больных после операций по поводу панкреато-генных обструкций желчных протоков и гнойного холан-гита (В. А. Пурмалис, 1977; В. В. Родионов, 1991; У. А. Ари-пов, 1995, К. Poegel, 1976; I. Holman, 1979). Неудовлетворительные результаты бнлнодигестивных шунтов, по сведениям указанных авторов и других (К. Д. Тоскин, 1977; С. А. Шалимов, 1988) превалируют после внутреннего жел-чеотведения как посредством холецистодигестивных, так и гепатикодигестивных анастомозов.

Многочисленные предложения отечественных и зарубежных хирургов по усовершенствованию кишечного шва, дополнительной пластике желчеотводящих анастомозов «бабочкой» (К. I. Peguet, 1980), инвагинации трансплантата из слизистой оболочки тощей кишки в билиарное дерево (А. А. Шалимов, 1991; К. Д. Тоскин, 1991; R. Smith, 1967), а также образование холецисто- и гепатикодигестивных анастомозов по модификации Ру, с удлинением отключенной петли тощей кишки до 80—100 см (Э. И. Гальперин, 1982; А. И. Краковский, 1989; N. Cortezi, 1978; I. G. Rothschld, 1989; Ch. Ross, 1989) не всегда выполнимы по техническим причинам и достоверно не предупреждают энтерогенной инвазии бактерий и вспышек холангита.

До настоящего времени проблема обеспечения адаптированного и адекватного дренирования печеночно-желчных протоков при острой ятрогеннон их травме, рубцовом поражении желчных протоков в воротах печени является нерешенной. Отсутствие возможности адаптации слизистых оболочек сшиваемых органов, трудность формирования анастомозно-шовной полосы, адекватного дренирования и опасность рсс-тепозов вынуждает хирургов прибегать к различным вариантам внутренне-наружного пособия (О. Б. Милонов, 1984; К. Д. Тоскин, 1991; А. А. Шалимов, 1991; Н. Bismuth, 1983). Образование фиброзного канала без надлежащей активной леоэпителизацни и постоянный контакт с химусом при использовании транспеченочного дренажа способствуют хро-низации холангита у 24—50% оперированных (Э. И. Гальперин, 1984; К. В. Лапкин, 1989; К. С. Житникова, 1991; В. Н. Стасевич, 1991; J. J. Veh, 1990). В настоящее время также не выяснена роль градиента давления в профилактике осложнений билиодигестивных анастомозов; не разработаны механизмы обеспечения адекватного дренирования билиопанкреатической протоковой системы, не изучен патогенез развития рестенозов. 4

Указанные обстоятельства и практическая важность изучаемой проблемы побудили нас к поиску нового способа внутреннего дренирования желчевыводящих путей, более надежного по техническим результатам и адекватного по функциональным неходам.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ — Улучшить результаты реконструктивных операций на желчных путях у больных с механической желтухой и синдромом холестаза неопухолевой этнологии путем разработки новых способов билиодигестивных анастомозов с естественными защитно-оберегающими функциональными свойствами.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ:

— изучить механизмы развития регургитационного синдрома в эксперименте на животных;

— разработать комбинированный манжетный шов, повышающий механическую прочность, надежность, герметичность сшиваемых органов и адаптационно-технические возможности в анастомозах без ущерба для процессов регенерации и репарации;

— исследовать процессы регенерации, реваскуляризации тканей в зоне билиодигестивных анастомозов;

— разработать объективные тесты и методы оценки функции билиодигестивных анастомозов в различные сроки после операций;

— оценить функциональные результаты предложенных реконструктивно-посстановнтельных операций на желчных путях в раннем и отдаленном послеоперационном периодах;

— с учетом клинических групп, различной степени мор-фо-функцпонального поражения билиарного тракта и смежных органов обосновать вопросы тактики, определить показания к различным билиодпгестивным анастомозам и санирующей декомпрессии;

— апробировать и внедрить в клиническую практику разработанные способы оперативного лечения обструкций гепа-тнкохоледоха и методы контроля функции билиодигестивных анастомозов, папиллосфинктеротомии в условиях ряда хирургических стационаров лечебно-профилактических учреждений городов и некоторых районов Удмуртской Республики н за ее пределами в Российской Федерации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику способы реконструктивных операций, сохраняющих у оперированных больных естественные функциональные защит-

но-регулирующие механизмы в виде направленного дискрет-но-пропульснвпого выброса желчи, поддерживаемого градиентом давления, антирефлюксной, барьерной функций. Эти свойства анастомозов позволяют сохранить функциональную обособленность, приближенный к физиологии тонус желчных протоков, способность регулировать местный интрамураль-пый кровоток.

Впервые проведена оценка гемомотородинамики бнлно-дигестивных анастомозов с различным внутриорганным давлением в раннем послеоперационном периоде после внутреннего желчеотведения в обход сфинктера Одди по поводу пеопухолевых обструктивных заболеваний гепатикохо-ледоха. В соустьях с гепатикохоледохом с физиологическими механизмами желчевыделеиия отмечено более раннее восстановление пнтрамурального пульса и моторной волны анастомозов. Билиопульсомоторографический индекс у больных, опернроваппых манжетным способом, качественно превосходил этот показатель после желчеотведения со свободным пассажем желчи. Предпосылкой к восстановлению субнормальной и нормальной амплитуды колебания пульсовой и моторной волн у них были перепады гидростатического давления желчи, активные сокращения мускулатуры желчных протоков, обусловленные функционированием жома и наличием градиента давления.

Впервые выявлен при динамических гепатобилиосциити-графнческих исследованиях дискретный характер пассажа желчи в виде спазмов, сопровождавшийся повышением моторики прн приеме стимулирующего желчегонного завтрака. У больных в ответ на это отмечено мощное сокращение мускулатуры желчных протоков и активный порционный выброс препарата в просвет кишки.

Клиническими наблюдениями подтверждены высокие адаптирующие свойства комбинированного манжетного шва, практически важного как при формировании билиодиге-стивных, так и дигестивных анастомозов.

Установлено, что предложенные способы реконструктивных операции свободны от таких негативных моментов, как расслоение стенок, инвагинации их в просвет полых органов незащищенными от переваривающего действия химуса; в них отсутствует сообщение нитей в зоне анастомозов с полостью полых органов.

Доказано, что указанные качества способа благотворно влияли на течение послеоперационного периода, повышали

б

результаты реконструктивных операций. Предложенные механизмы предупреждения послеоперационных осложнений открывают новые перспективы при оперативном лечении больных с обструктивными заболеваниями желчных путей. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Предложены для клинической практики рациональные способы реконструктивных операций на печепочно-желчных протоках у больных с механической желтухой и синдромом холестаза пеонухолевоп этиологии, восстанавливающие в послеоперационном периоде активную гидродинамику и антире-гургптацнопную функцию.

2. Для клинической практики предложены эффективный манжетный способ формирования билиодигестивных анастомозов, создающий адекватно-адаптированное дренирование гепатнкохоледоха и позволяющий завершать операции на печепочно-желчных протоках при их рубцовон стриктуре и в других нестандартных ситуациях без применения транспече-почного пособия.

3. У больных в соответствии с установленными морфо-фуикцнональными изменениями в билиопанкреатическон системе органов применена лечебная тактика, наложены различного уровня билноинтестннальные анастомозы, санирующая декомпрессия с помощью туннельного и других методов.

4. На основе адекватно-адаптированного дренирования желчных протоков осуществлены реконструкции анастомозов с гепатикохоледохом по поводу их рубцового стено-зированпя.

5. Для оценки функции билиодигестивных анастомозов применены новые динамичные методы исследования, позволяющие в комбинации с другими специальными клиническими н морфологическими исследованиями раскрыть механизмы предупреждения ишемических и рефлюкс-ослож-нений при этой операции.

Разработанные способы дренирования гепатнкохоледоха у больных с механической желтухой неопухолевого генеза позволили значительно снизить послеоперационную летальность и улучшить результаты реконструктивных операций. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Реконструктивные операции на печеночно-желчных протоках и холецистоднгестивные анастомозы при оперативном лечении больных с обструктивными заболеваниями желчных путей неопухолевой этиологии вследствие функциональной разгерметизации билиопанкреатической протоковой системы

и свободного анатомического сообщения билиарного тракта с пищеварительным каналом, постоянного контакта его с химусом вызывают нарушения в гидродинамике желчевыделе-ния, вторичное морфологическое поражение печени, поджелудочной железы, желчных путей и желчевыводящих анастомозов.

2. Направленный дискретно-пропульсивный выброс желчи через соустья, устойчивая антирефлюксная (антирегургитацн-онная) функция билиодигестивных анастомозов, созданная посредством образования биологических препятствий в зоне анастомозов в виде мостовидного клапана, «стомы» пли манжеты, являются надежным барьером от возникновения ре-гургитационного синдрома с восходящей инфекцией.

3. В обеспечении функциональной обособленности билио-панкреатической протоковой системы при билиодигестивных анастомозах наряду с замыкательной функцией соустий важная роль принадлежит градиенту давления, который создается благодаря сдерживанию тока желчи и накоплению ее в билиарном дереве. Сдерживание тока желчи и накопление ее осуществляется биологическими препятствиями. Функциональное препятствие билиодигестивных анастомозов с мосто-видным клапаном преодолевается гидродинамической волной в ритме перистальтических сокращений кишечника. В манжетных гепатикохоледоходигестивных анастомозах гидростатическое давление желчи и градиент давления между магистральным желчным протоком и кишкой, несущей соустье, создают антипсрпстальтические сокращения циркулярных мышечных волокон манжеты, расположенные в ней в антиперистальтическом направлении. Сопротивление мышечных волокон манжеты преодолевается струей желчи (столбом давления). Это создает направленный дискретный механизм желчевыделения в автономном ритме. Приближенная к норме гидродинамика желчевыделения поддерживает привычный для здорового человека тонус желчных путей, предотвращает развитие в послеоперационном периоде атонии желчных путей с «асистолией» и синдрома «слепого мешка».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены и обсуждены «за круглым столом» на Всесоюзном симпозиуме по желчнокаменной болезни (Душанбе, 1981), на совместном заседании научного общества хирургов и терапевтов (Ижевск, 1989, 1991), на 7 Всероссийском съезде хирургов (Ленинград, 1989). О методике формирования комбинированного манжетного шва и жомных дигестивных ана-8

стомозов доложено на Всесоюзной конференции по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Курган, 1988). По материалам диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе монография. Способ формирования мостовидного клапана в билиодпгестивных анастомозах описан в справочнике хирургических операций под редакцией И. М. Матяшина (Киев, 1979). Пассаж желчи через соустья при билиодпгестивных анастомозах с различным внутриорганным давлением заснят на цветную кинопленку. Фильм демонстрирован на 7 Всероссийском съезде хирургов.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты работы внедрены в практику в следующих формах. По теме диссертации внедрено 7 рацпредложений, получена одна приоритетная справка. На основе комбинированного манжетного шва отработана методика ушивания дуоденальных фистул. Внедрен в практику способ пластической обработки культи двенадцатиперстной кишки (А. С. 8039503). Методы оперативного лечения обструкций гепатикохоледоха воспалительного и травматического генеза внедрены в больницах гг. Ижевска, Сарапула, Глазова, Пензы, Кирова.

Методы оценки функции билиодпгестивных анастомозов, разработанные в клинике, применяются в больницах г. Ижевска.

Результаты исследований используются на лекциях и практических занятиях со студентами 4 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов института.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Настоящая диссертационная работа выполнялась в период с 1969 по 1993 гг. и основана на изучении результатов обследования и лечения 191 больного. Из них мужчин было 32 (16,8%), женщин — 159 (83,2%). Средний возраст их составил 55, 24 года. Больных пожилого и старческого возраста среди них было 84 (43,98%), средний возраст их — 69,6 года. Пациентов трудоспособного возраста — 107 (56,61%). Больных с постхолецистэктомическим синдромом, нуждавшихся в повторном корригирующем оперативном лечении, было 48 (25,13%).

Большинство из контингента, 119 (69,91%) больных госпитализировано в хирургическую клинику по срочным показаниям с острым холециститом (34), обострением хронического рецидивирующего холецистита (46), нараставшей би-

лнрубинемией н токсемией (26), диффузным желчным перитонитом (1). Последний явился результатом травматического повреждения панкреатического отдела общего желчного протока, полученного вследствие проникающего ранения в живот. Показанием для госпитализации в клинику у 2 больных явились осложнения послеоперационного периода в виде ограниченного желчного перитонита после холецистэктомип (1), резекции желудка и холецистэктомип (1). У 9 больных перитонит отмечен при остром обструктивном холецистите и холецистопанкреатите. 54 больных переведено в клинику в связи с неэффективностью проводимого лечения в гастроэнтерологическом, терапевтическом, инфекционном отделениях. Из них 16 больных с неудовлетворительными результатами оперативного лечения острой травмы магистрального желчного протока (7), билиодигестивных анастомозов (8) и папиллосфинктеротомии (1) пребывали на лечении и в хирургических стационарах. Указанный этап лечения прошли 68 (35,60%) больных. 18 больных с холестазом поступило из поликлиник для обследования.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту_

Возраст больных и их число в возрастных группах

21 —40 41—60 61—70 старше 70 старше 80 Всего

Мужчин 4 16 7 4 1 32 (16,8%)

Же ищи н 38 45 43 31 2 159 (83,2%)

ИТОГО 42 61 50 35 3 191 (100%)

Тяжелое состояние больных при госпитализации в клинику отмечено у 34 (17,8%), средней тяжести — у 88 (46,07%), удовлетворительное в 69 (36,13%) наблюдениях. Общее тяжелое состояние больных было обусловлено как основным заболеванием, холемией и нарушением гомеостаза, возникшими в связи с морфо-функциональным поражением билио-иапкреатическон системы органов, так и обострением сопутствующих заболеваний и нарушением жизненно важных функций организма. Морфо-функциональные изменения в печени и смежных органах коррелировали с продолжительностью основного заболевания и длительностью холемии.

При обследовании и в процессе проводимого лечения у 173 (90,57%) больных выявлена желтуха, у 13 (6,81%) —

желтуха в анамнезе. Гнойные осложнения обструкций желчных протоков обнаружены у 48 (25,13%) больных, в том числе были: гнойный холангит (41), гнойный холангит и хо-лангиогепные одиночные, множественные (милиарные) абсцессы печени (7). Среди других осложнений непроходимости и сужений билиарного дерева наблюдали: сочетанные заболевания желчевыводящей системы и поджелудочной железы у 73 (38,22%), перитонит у 13 (6,81%), наружные и внутренние желчные свищи у 10 (5,23%) больных, острая кишечная непроходимость у 1 (0,52%). Печеночная недостаточность отмечена у 57 (29,84%) больных. В 11 наблюдениях она явилась следствием ряда осложнений основного и сопутствующих заболеваний. Структура воспалительных заболеваний желчевыводящих путей и их осложнения приводятся в таблице 2. При анализе осложнений обструктивных заболеваний мы обратили внимание на возрастание частоты их у больных пожилого и старческого возраста. Билиопанкре-атит и гнойный холангит в возрастной группе от 21 года до 60 лет отмечены у 37 (34,5%) и 17 (8,9%) больных соответственно, которые у больных в возрасте старше 60 лет выявлены в 36 (42,85%) и 31 (39,28%) наблюдениях. Печеночная недостаточность в указанных возрастных группах диагностирована соответственно у 21 (19,62%) и 36 (42,85%) больных.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Всем больным для верификации причины обструкций гепатикохоледоха, оценки жизненно важных функций организма проведены традиционные общеклинические исследования. У 116 (60,73%) больных в соответствии с целыо и задачами работы проведены исследования с помощью комплекса общеклинических, рентгено-эндо-скопических, ультразвуковых, радионуклидных и гидродинамических исследований. Эти исследования проведены в до-операционном и послеоперационном периодах.

В раннем послеоперационном периоде, через 5—7 дней после внутреннего желчеотведения в обход сфинктера Одди осуществлены гидродинамические (фистулохолецисто-, фи-стулохолангиографические, билиоманометрические), билио-пульсомоторографические исследования. Контрастные фи-стулохолеграфии осуществлены сразу после введения контрастного вещества и спустя 3 минуты. Билиоманометрические и билиодуоденоманометрические исследования осуществлены с помощью аппарата Вальдмана и биомонитора «Вш-401 КРТ», билиопульсомоторографические — с помощью аппарата 3. М. Сигала (8). Эти исследования выполне-

ны посредством канюлнрования желчных путей, через мик-ронрригаторы (холецистостомические и цистикостомпческие дренажи), установленные в билиарном дереве во время операций и выведенные наружу через операционную рану. Би-лиопульсомоторографические исследования проведены в первые 4 суток после реконструктивных операций на спонтанном режиме, билиоманометрические — на 5—7 сутки после вмешательства, осуществлены на перфузионном режиме. Регистрация гидростатического давления осуществлялась с момента перфузии 0,9% раствора хлористого натрия. Билиоду-оденоманометрические (гепатикодуодено-, холедоходуодено-манометрические) исследования осуществлены в отдаленные сроки, через 2—5 лет и 22 года спустя после выполнения одноименных реконструктивных операций на гепатикохоледохе. Канюлированне магистрального желчного протока при этом производили ретроградным способом, через билиоинтести-нальные шунты с помощью эндоскописта, используя фибро-гастродуоденоскоп и катетер (японской фирмы «Olympus»). В указанные сроки выполнено 48 дуоденографий, которая в 19 наблюдениях произведена релаксационным способом. У 17 больных произведена селективная контрастная дуодено-графия в раннем послеоперационном периоде через микроир-рнгатор, проведенный в просвет двенадцатиперстной кишки через культю пузырного протока, просвет общего желчного протока н соустья. У 58 больных проведен визуальный осмотр н оценка функции билиодпгестивных анастомозов с помощью эндоскопических исследований в сроки от 5 месяцев до 22 лет с момента внутреннего желчеотведения в обход сфинктера Одди. В указанные сроки проведены также холе-графнческие исследования после реконструктнвных операций на желчных путях. Ими охвачено 53 больных.

Для более полной оценки функционального состояния ге-патобилиарной системы у 37 больных проведены гепатоби-лиосцинтиграфическне исследования, являющиеся в настоящее время одним из наиболее информативных методов диагностики функциональной активности гепатоцитов. В качестве радиофармпрепарата (РФП) использовали N — замещенную иминодиацетиловую кислоту — HIDA (препарат ТСК-15, производство фирмы «CIS», Франция), меченую изотопом Тс-99. Исследования проводили на гамма-камере «МВ-9100» (производство фирмы «Gamma», ВНР) с использованием стандартного компьютерного обеспечения «Super—Segams» 12

Таблица 2

Обструктивные и воспалительные заболевания желчных путей

Осложнения заболеваний

Диагноз Число больных желтуха острый | холецистит . холедохолитиаз панкреатит гнойный холангит абсцессы печени гепатит желчный перитонит печеночная недостаточность

Врожденные заболевания и аномалии желчных путей 9 4 1 1 — — 3 — —

Неосложненный. холецистит 5

Осложненный холецистит 45 42 40 22 1 1 5 8

Хронический панкреатит 23 23 4 23 1 — 17 13

Холедохолитиаз — вторичный — резидуалышш и рецидивирующий 06 23 03 23 37 11 15 21 (5 1 1 t 2 18 С

Рубцопая стриктура желчных протоков 5 5 — 2 1 4 1 3

Рестенозы ГДС 4 4 — 3 Г 4 3

Рсстепозы СД ХДС о 2 _ 2 2 2 — 1

Рестенозы ТД ПСТ 1 1 — —

Рестопозы билиобили-арных анастолюзог. 2 1 1 п 1

Прочие С> 4 9 2 3 1 •1

Итого: 191 173 82 3 74 42 7 33 13 57

Примечание; СД ХДС ■— супрадуоденальные холедоходуодено-стомии, ГДС — гепатикодуоденостомин, ТД ПСТ — трансдуоденальные папиллосфинктеротомпи.

на базе ЭВМ «MB-9100/Á» (производство «Gamma», ВНР). Вводимая активность РФП составила 1 МБк/кг массы тела пациента.

Компьютерный и визуальный анализ полученной информации позволял оценить пассаж РФП по системе «кровь-печень-желчные протоки-желчный пузырь-тонкая кишка» и охарактеризовать анатомо-топографические особенности печени, желчевыводящей системы в целом.

Количественная обработка полученных данных состояла из следующих основных этапов:

1. Выделение зон интереса: сердце, печень (в проекции верхнего полюса правой доли), желчный пузырь, начальные отделы тонкой кишки.

2. Построение кривых зависимости «активность-время» с выбранных зон интереса.

3. Расчет показателей, характеризующих функциональное состояние гепатобилиарной системы: а) клиренс крови — Т 1/2 крови в минуту; б) время максимального накопления РФП в паренхиме печени — Tmax печени в минуту; в) период полувыведения РФП печеныо — Т 1/2 печени в минуту.

Холатообразующая функция печени у 41 больного исследовалась радиоиммунологическим методом с использованием коммерческих тест-наборов фирмы «АВВОТ». До операции и спустя 14—17 месяцев после нее исследовалось содержание свободных (холевой и дезоксихолевой) и коньюгированных (гликохолевой и таурохолевой) кислот. Радиометрия анализируемых проб проводилась на автоматическом гаммасчет-чике «Mini-Gamma» (производство фирмы «LKB WALLAK», Швеция); расчет концентрации исследуемых веществ по данным радиометрии осуществляли с помощью микропроцессора «Data Box» (производство фирмы «LKB WALLAK», Швеция). Контроль качества проводимых радиоиммунологических анализов осуществляли по общепринятой методике.

Функцию печени, поджелудочной железы исследовали с помощью традиционных клинико-биохимических методов (ферменты, билирубин, белок и белковый спектр крови, электролиты, сахар крови с нагрузкой).

Статистический материал обработан методом сравнения средних по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для реализации цели и задач исследования, повышения функциональных результатов реконструктивных операций, сохранения функциональной обособленности билпопапкреа-тическои протоковоп системы и связанной с пси приближенной к норме гидродинамики желчевыделсния памп разработаны новые варианты билиодигестнвных анастомозов. В зоне билионнтестнпальпых соустий мы создавали легко преодолеваемые струен желчи биологические препятствия в виде мостовндного клапана, «стомы» и манжеты, не подверженные атрофии и рубцеванию. Эти препятствия для тока желчи создавали из стенкн кишки (двенадцатиперстной, тощей) или из сгруппированных циркулярных мышечных волокон кишки или одновременно кишки и гепатикохоледоха.

Билиодигестивные анастомозы в разлчных модификациях в сравнительном аспекте первоначально разработаны и испытаны в хронических опытах на 55 беспородных собаках в эксперименте с оценкой отдаленных результатов на протяжении 2 лет. Комбинированный манжетный шов использован в дигестпвных гастродуодено- и гастроеюноанастомозах, образованных после дисталыюй резекции желудка, у 12 подопытных животных. Внутреннее желчеотведепне в обход сфинктера Одди с помощью билиодигестнвных анастомозов с антирегургитацноипыми свойствами осуществлено у 165 больных. Традиционные дренирующие операции со свободным пассажем желчи-выполнены у 26 больных контрольной группы.

Л\етодика операций

Мостовпдный клапан формируется из поперечной ленты на ножках, шириной 1,7—1,9 см, образованной двумя проникающими в просвет кишки поперечнымп разрезами (Рис. 1.а). Из этой ленты с помощью гофрирующих швов образуют округлый стебель по типу филатовского из кожи, обращенной слизистой оболочкой наружу (Рис. 1 б, в). Далее округлый стебель погружают в просвет кишки, а дефект частично ушивают (Рис. 1 г, д); отверстие, оставленное над погруженным стеблем, анастомозируют, с магистральным желчным, пузырным протоками или желчным пузырем (Рис. 1 е). Одним из условий обеспечения адекватного дренирования билиарпого тракта мы полагаем — это формиро-

вание округлого стебля в диаметре, превосходящем ширину желчеотводящего анастомоза. Последний, перекрывая соустье изнутри, призван обеспечить функциональную автономность желчевыводящнх путей. В этой связи билиоиптестн-нальные шунты создавали в диаметре не более 1,0—1,2 см. Ширина анастомозов с гепатикохоледохом варьировала в соответствии с колебаниями диаметра общего желчного протока у здоровых людей. При сшивании полых органов между собой применяли инвагинационный адаптирующий шов (Рис. 4 б).

Формирование «стомы» в желчеотводящих анастомозах осуществлено у 19 больных. В них использованы методика образования мостовидного клапана (технические приемы и принципы обеспечения жомного механизма в них были идентичными). На передней стенке двенадцатиперстной или тощей кишки в зависимости от уровня планируемого анастомоза производят поперечную энтеротомию, длиной до 2,2—2,5 см. На края разреза, по обе стороны от него накладывают 3—4 ряда гофрирующих швов параллельно оси пищеварительного канала. Нити швов натягивают и завязывают узлом, образуя слизисто-мышечно-серозные валики. Затем формируют жом путем наложения погружающих швов на концах разреза до момента смыкания валиков между собой. Далее осуществляют анастомозирование органов, при этом швы ложатся вокруг сближенных валиков (основные моменты образования «стомы» приведены на рис. 2).

Манжетные билиодигестивные анастомозы создавали с помощью одноименных комбинированных швов, которые формируются путем субмукозных проколов по краю разрезов сшиваемых между собой полых органов (магистрального желчного протока и кишки), нанесения гофрирующих стежков, отступая от анастомозной полосы в соответствии с планируемым диаметром анастомоза, которые выполняют последовательно, чередуя зоны (вначале накладывают гофрирующие швы, затем осуществляют проколы), между ними образуют переходные воздушные петли (нити швов проводят вне тканей, в воздухе). В процессе натягивания и завязывания узлом нитей манжетного шва, наложенного по всей ширине соустья, через каждые 0,4—0,6 см, происходит адаптация краев анастомозной полосы, группирование и инвагинация циркулярных мышечных волокон гепатикохоледоха

Рис. 1

Основные моменты создания ностовшшого клапана при коледокодуоденостошш

Основные моменты формирования "стог,к" при холе дох о.ъуоде нос т омеи,

(желчного пузыря, пузырного протока) и кишки (двенадцатиперстной или тощей) с частичным переводом их в антипе-рнстальтическое направление, что ведет к образованию жома за счет соединения их в толще тканей в манжету — сфинктер. (Рис. 3).

Функционально-морфологические исследования в эксперименте на животных

Для практической реализации цели и задач исследования в эксперименте на 67 беспородных собаках разработаны мо-стовндный клапан, «стома» н комбинированный манжетный шов, которые использованы для образования билиодигестив-ных анастомозов с аптирефлюксными и другими оберегающими свойствами от эитерогеиной инвазии бактерий и функциональных расстройств желчевыделенпя. Исследования проведены на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией. Характер реконструктивных операций, произведенных в эксперименте, представлен в таблице 3.

Таблица 3

Реконструктивные операции

Название операции Способ операции Диаметр анастомоза Число наблюдении

1 СД перевязка ОЖП, холецистодуодеио- стомня традиционный арефлюксный 1,2—2,0 0,6—1,2 см см 11 18+7

2 СД перевязка ОЖП, холецпстодуодено- стомия арефлюксный 0,3—0,4 см 7

3 Хо л ецистоду одено-стомпя арефлюксный 0,6—1,0 см 7

4 Холецистэктсшия, цистикодуоденосто- мия арефлюксный 0.3—0,4 см 5

5 Дистальная резекция желудка Бильрот I Бильрот II 2,0—2,5 см 7 5

Итого: 67 17

Все варианты разработанных реконструктивных операций на внепеченочных желчных путях в сравнительном аспекте испытаны в хронинических опытах на животных, результаты исследований опубликованы (8, 10, 19). При испытании комбинированного манжетного шва в днгестнвных гастродуо-дено-, гастроеюноанастомозах, образованных после дисталь-нон резекции желудка (12) и билиодигестивных анастомозах (7) через 3, 6, 12 и 20 дней после операции обнаружена идентичная морфология: отек, гиперемия. Диастаз между слизистыми оболочками анастомозируемых органов в 1—2 мм по периметру анастомозов регистрировали в первые 3—4 суток после операций. Заполнение «дефекта» в слизистой оболочке шло интенсивно за счет образования грануляционной ткани, затем — коллагепообразовапия. В разрастающейся грануляционной ткани наблюдалась регенерация желез в виде прямых трубочек (7—8 сутки), ветвящихся железистых структур (12—14 сутки). В зоне анастомозов определялось большое количество расширенных и переполненных кровью кровеносных сосудов, которые не определялись в интактнои ткани органов.

При пульсомоторографическом контроле интрамураль-иого пульса и мотор ной функции жомпых дпгестивных анастомозов, образованных манжетным способом, у 7 животных выявили резкое угнетение указанных функции, которые через 2—3 часа после операций восстанавливались частично, до субнормального значения. В анастомозах, созданных по традиционной методике двухрядным швом, редукция интра-мурального пульса продолжалась более 6 часов.

Испытание холецистодигестивных анастомозов с образованием в зоне соустий мостовидного клапана и манжеты, дополненных супрадуоденальной перевязкой общего желчного протока, при первичной ширине анастомозов 0,6—1,2 см у 18 животных показало благоприятные морфо-функцнональ-ные исходы операций. Желчеотводящие соустья функционировали адекватно. Сопротивление биологических препятствий преодолевалось столбом давления желчи 170—190 мм водного столба. Гидростатическое давление желчи поддерживало направленный дискретный пассаж желчи через соустья. Ткани, входящие в анастомозы, не подвергались атрофии и рубцеванию. Смежные органы (печень, поджелудочная железа) были интактными. Желчные пузыри у подопытных животных продолжали выполнять резервуарную .18

>Aù„

Л

¿j>

■piZZ-

\\

■ \

i

& V vs

f

ч?

Tt

tí

ri*.

¿У

p»»1

V -V

/Г

i # V~A i

«г

w?- ^

Pi'.c . 3. Основные мсментц <?орнировзння хследохо-дуодр-ностомии MaiiiGTHU.4 способом

функцию и концентрационную способность. Удельный вес пузырной желчи определяли с помощью урометра, методом разведения. Измерения гидростатического давления желчи проводили с помощью аппарата Вальдмана, используя принцип открытого катетера (через холецистостомическне дренажи, устанавливаемые в желчном пузыре лапаротомным способом). Регистрация дискретного пассажа желчи и замыка-тельной функции анастомозов велась визуально через дуоде-нотомню.

У 7 животных после наложения анастомозов с желчным пузырем в диаметре 0,3—0,4 см, дополненных супрадуоде-нальной перевязкой желчного протока, развилась гипертен-зия, приведшая к паренхиматозной дистрофии, разрастанию соединительной ткани вокруг желчных протоков и кровеносных сосудов. У 3 подопытных животных в желчном пузыре образовались множественные, легко разрушающиеся желчные камни размерами 0,15—0,3 см.

При свободном пассаже желчи через бесклапанные бнли-одигестивные анастомозы с желчным пузырем в контрольной серии опытов у 11 животных в тканях печени в раннем послеоперационном периоде (2—3 месяцсв с момента операций) гистологически выявляли дистрофические изменения, а в позднем послеоперационном периоде (через 5—6 месяцев после вмешательства) находили гнойно-некротические процессы.

Сохранение естественного пассажа желчи через фатеров сосок при холецнстоднгестивных анастомозах несмотря на обеспечение антирефлюкспой функции и адекватного дренирования (формирование соустий в диаметре 0,6—1,0 см) у 5 животных из 12 оперированных отмечено стенозирование анастомозов. Спонтанному стенозированию и рубцеванию были подвержены 1 холецистогастростомия (с мостовидным клапаном), 2 цистикодуоденостомии и 2 холецистодуодено-стомии (образованные манжетным способом).

На основании результатов экспериментальных исследований функции, эволюции и морфологии билиодигестивиых анастомозов и смежных билиопанкреатических органов мы установили зависимость благоприятных морфо-функцио-нальных исходов билиодигестивиых анастомозов от ряда условий: обеспечения антирефлюкспой функции, направленного дискретного пассажа желчи и оптимальной первичной ширины анастомозов. Важную роль в поддержании естест-

венных защитно-регулирующих механизмов наряду с замы-кательноп функцией анастомозов несли гидростатическое давление желчи с градиентом давления. Недостаточное сдерживание тока желчи биологическими препятствиями в соустьях или искусственное снижение гидростатического давления желчи у животных при двойном внутреннем дренировании билиарного тракта заканчивалось рубцеванием и фиброзным перерождением соустий, более уязвимых, чем фате-ров еосок. При морфологических исследованиях препаратов, приготовленных из зоны бнлиодигестивных анастомозов, были обнаружены пролиферативные процессы. Вокруг биток шовного материала, не сообщавшегося с пищеварительным каналом, была выявлена картина продуктивного воспаления.

Исследования в эксперименте также показали, что как чрезмерное ограничение пассажа желчи через соустья посредством образования пузырнодвенадцатнперстнокишечных анастомозов в диаметре 0,3—0,4 см при непроходимости фа-тсрова соска (модель непроходимости), так и создание неограниченно свободного пассажа желчи при бесклапанных анастомозах имели негативные последствия. При свободном истечении желчи через большое но диаметру соустье возникали воспалительные и дистрофические изменения печени, прц билиариой гипертензии развивалось фиброзное поражение печени. При бнлиодигестивных анастомозах с физиологическими механизмами желчевыделении печень и смежные органы оставались иптактнымн.

Благодаря особенностям формирования комбинированно-" го манжетного шва достигнуты также надежная адаптация, активная реваскулярнзация и регенерация тканей и ее структур без краевых некрозов.

Получив обоснование адекватного дренирования в эксперименте, новые способы реконструктивных операций па-желчных путях были внедрены в клиническую практику.

J

Характеристика клинических групп

У наблюдавшегося контингента больных с воспалительными и обструктнвпымп заболеваниями желчевыводящих путей в связи с билиариой 'гнпертензией, обтурационной желтухой, сопровождавшихся нарушением метаболизма холестерина, перекиспым окислением лигшдов, угнетением тка-20

невого дыхания, биоэнергетических процессов, образованием токсических метаболитов, токсемией, обнаружены различной степени нарушения гомеостаза, вторичные дегенеративно-структурные изменения в печени, почках, миокарде.

Клинические проявления заболеваний и морфо-функцио-нальные изменения в органах бнлиопанкреатической системы, нарушения жизненно важных функций организма коррелировали с общей продолжительностью основного, сопутствующих заболеваний и длительностью холемии. У них выявлены латентное, субклшшческое течение заболеваний и выраженная токсемия, депрессия с психоневрологическими нарушениями, в соответствии с которыми нами условно выделены три клинические группы.

Первую клиническую группу составили 14 больных, 11 женщин п 3 мужчин, страдавшие функциональными нарушениями желчевыделения. Причиной нарушений холекинетнки у них были врожденные и приобретенные заболевания жел-чевыводящпх путей, которые приводятся в табл. 4.

Таблица 4

Причины нарушений желчевыделения

Диагноз

Число больных

Микролитназ Холедохолитиаз Аномалия желчных путей Папиллостеноз

Бескаменные заболевания шейки желчного пузыря

4 3 2 2

Итого:

14

Анамнез заболеваний желчных путей у них варьировал от первого приступа желчной колики, латентных клинических проявлений до выраженных и давностью заболеваний до 8 лет, которые не были отягощены желчной гипертензией и панкреатитом. Печень и поджелудочная железа у них оста-

3

вались интактными по эхоструктуре, биохимическим показателям и данным исследований на ферменты поджелудочной железы. При радионуклидном исследовании обнаружено умеренное снижение поглотительной, выделительной функций печени, а концентрация холевой, гликохолевой, таурохолевой и дезоксихолевой желчных кислот в плазме крови в предоперационном периоде превышала норму в 1,47—3,31 раза.

В 4 наблюдениях отмечена кратковременная и перемежающая желтуха, билирубинемия при этом превышала 40 мкмоль/л. У них, как и в других наблюдениях диаметр магистрального желчного протока, по данным холецистохо-лангиографических и интраоперационных холангнографи-ческих исследований, не превышал 10 мм; не выявлено признаков регургитацни контрастного вещества в вирсунгиапов проток.

В предоперационном периоде выявлены: камненоситель-ство (3), гепатикохоледохолитиаз (3), эховзвесь, песок в желчном пузыре (1), холецистит (5). Однако ни один из методов диагностики, физпкальное обследование, лабораторно-биохимические и специальные исследования не позволили достоверно верифицировать до операции аномалии развития (2), врожденные заболевания шепкп желчного пузыря и пузырного протока (3), папнллостенозы (2). Наличие клинических признаков холестаза, холелитиаза, холецистита и критериев риска у 4 больных (частые приступы болей в верхних отделах живота с поперечной иррадиацией, сопровождавшиеся диспептическпми расстройствами, кратковременной желтухой, сопутствующие признаки вторичного дуоденита) позволили установить ориентировочный диагноз и обосновать показания к оперативному лечению.

Интраоперацнонная диагностика в отличие от дооперацп-онных исследований позволяла установить диагноз и определить тактику.

Все больные этой клинической группы оперированы, произведены реконструктивные операции на желчных путях арефлюксным способом. В 8 наблюдениях из 14 в связи с сочетанием аномалий развития и холелнтиза, наличия врожденных заболеваний шейки желчного пузыря, пузырного протока, и по поводу камненосительства при тонкостенном магистральном желчном протоке внутреннее желчеотведение в обход сфинктера Одди осуществлено с помощью холеци-стодигествднцх анастомозов. В остальных наблюдениях соз-22

даны холедоходуоденостомпи и цистикодуодеостомия (1). При диаметре общего желчного протока 0,6—0,8 см отдавали предпочтение манжетным анастомозам как дренирующей операции с активными гидродинамическими свойствами. Это более активное сдерживание тока желчи, а вследствие того более выраженное накопление и депонпировапие ее в желчевыводящих путях, сохранение градиента давления между бнлиариым трактом и двенадцатиперстной кишкой, несущей соустье. Это и приближенный к норме пассаж желчи, способность желчевыводящих путей, ана-стомозированных с кишкой, к контрастированию при холеграфни, автономный ритм ж е л ч е в ы д е л е н и я, парадоксальная реакция билиарного тракта в виде еще большего накопления РФП в билиарном дереве, дополнительного подъема кривой в ответ на прием стимулирующего желчегонного завтрака. За короткой волной накопления возникало мощное сокращение мускулатуры желчных протоков н интенсивное поступление препарата (и желчи) в двенадцатиперстную кишку. Концентрационная функция желчного пузыря, оставленного в одном наблюдении при холедоходуоде-постомии (образованной по поводу папиллостеноза бескаменного геиеза) как регулирующего гидростатическое давление органа, через один год по1сле операции была снижена. Накопление РФП в нем было ниже нормы, опорожнение желчи — своевременным.

В послеоперационном периоде у них отмечено полное восстановление трудоспособности, массы тела, нормализация белкового спектра крови, прекращение болей, болезненности в животе при пальпации, диспептпческих расстройств. В этой связи в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки не возникла необходимость для проведения дополнительного реабилитационного лечения. Это позволило нам оценить клиническую группу как благополучную.

Вторую клиническую группу составил 101 больной, 14 мужчин и 87 женщин, страдавших обтурационно-окклюзион-ными осложнениями неопухолевых заболеваний желчевыводящих путей. Продолжительность основного заболевания у них варьировала от 3 месяцев до 21 года, длительность желтухи — от 10—12 до 23 дней. Выраженной билирубине-мии с холемией сопутствовали печеночная недостаточность I—II степени п морфо-функциональное поражение печени, билиарного тракта, поджелудочной железы, почек н некото-

рых других органов. В паренхиме печени у них имели место диффузные дистрофические, воспалительные изменения и ограниченные некробиотичсские очаги. Нарушения гомеоста-за и расстройства ряда функций этой системы органов коррелировали с продолжительностью основного заболевания и длительностью холемии. В повторном оперативном лечении нуждалось 25 (24,75%) больных с постхолецистэктомическнм синдромом. В шести наблюдениях потребовалось реконструктивное оперативное пособие в связи с острой травмой печеночпо-желчных протоков, полученной во время операции. В том числе были: поперечное пересечение магистрального желчного протока (3), субтотальная резекция его (1), последствия травмы в виде рубцовой стриктуры (2). Наличие значительных морфоструктурных изменений печени, билио-паикреатита у наблюдавшихся больных и нерешенные вопросы тактики при острой травме гепатикохоледоха явились основанием для определения названия клинической группы как угрожаемая.

Выраженный холсстаз и вторичное поражение смежных органов было обусловлено обструктивно-стеиозирующимн осложнениями приобретенных заболевании желчевыводящпх путей.

Таблица 5

Диагноз Число наблюдении

Хронический рецидивирующий холецистит 43

Гепатнкохоледохолитиаз 48

Рубцовая стриктура печеночных желчных протоков 2

Хронический индуративный панкреатит 5

Перих^ледохеальный лимфаденит 2

Парафатериальный дивертикул двенадцатиперстной кишки 1

Итого: 101

24

Обструкции печеиочно-желчных протоков у 84 (81,55%) больных были вызваны желчнокаменной болезнью, у 16 (15,74%) — бескаменными заболеваниями. Сужение общего желчного протока были обусловлены: стенозами большого дуоденального соска (28), вклиненными в него конкрементами (6), панкреатитом (8), сочетанием стенозов фатеро-ва соска и панкреатита при холедохолитиазе (5). Калькулез гепатикохоледоха отмечен у 50 больных, у 12 — он был ре-зидуальным и рецидивирующим. Из них у 5 больных отмечен рецидив калькулеза желчных протоков при их рубцовой стриктуре и рестенозе гепатикодуодепостомни, паппллосфинк-теротомни. Холедохолитиазу сопутствовали: аномалии развития, двойной желчный пузырь (1), холецнстодуоденальная фистула (1), наружный желчный свищ (2). У 35 пациентов при локализации конкрементов в желчном пузыре нарушения пассажа желчи были вызваны: отеком и индурацией поджелудочной железы (26), сужением дуоденального соска (9). В 4 наблюдениях тубулярпым и ограниченным сужениям фа-терова соска сопутствовали перихоледохеальпый лимфаде- • пит (3), дивертикул двенадцатиперстной кишки (1). В 2 наблюдениях причиной обтурационной желтухи был рестеноз желчеотводящего соустья.

Таблица б

Хронические бескамепные заболевания желчевыводящих путей, осложненные холестазом и механической желтухой

Кол-во больных Осложнения

Диагноз механическая желтуха гепатит

Хронический панкреатит 5 5 5

Хронический холецистопан- 8 1 1 5

креатит

Перихоледохеальпый лим- 2 1 —

фаденит

Парафатериальный дивер- 1 1 1

тикул двенадцатиперстной

кишки

Итого: 16 14 11

Из клинических проявлений доминировали: длительный болевой синдром, желтуха, общие и диспептические расстройства, гипертермия. При физикальном обследовании и пальпа-торно-визуальном исследовании органов гепатопанкреато-дуоденальной зоны во время операций у них обнаружены увеличение и уплотнение печени (56), дряблая паренхима ее (2), утолщение и склерозирование стенок желчных протоков (43), расширение гепатикохоледоха более 2,5—3,0 см (13).

После уточнения характера желтухи и проведения рациональной предоперационной подготовки оперировано 79 (78,22%) больных, кратковременного лечения без улучшения — 51 (50,5%), по срочным показаниям — 22 (21,78%) больных. Реконструктивные операции на желчных путях осуществлены разработанными в клинике способами, у 21 (21,78%) больного контрольной группы реконструктивно-восстановительные операции произведены по общепринятой методике. Оперативное пособие у них было призвано разрешить холестаз и создать благоприятные функциональные условия для реабилитации, обратного развития билиарной ги-пертензии и связанных с нею вторичных морфологических изменений в билиопанкреатической системе. Исходя из этих задач, придерживались принципа дпфференцированнохо подхода к выбору операции. При рубцовом поражении гепатикохоледоха, тубулярных и ограниченных стенозах большого дуоденального соска при холсдохолнтиазе, осложненном холецистите при диаметре магистрального желчного протока 1,5—2,0 см н более производили холецистэктблши с супраду-оденальной холедоходуодсностомией в одном из арефлюкс-ных вариантов. У лиц с повышенным риском операции при воспалительном сужении желчного протока, вызванного па-пиллитом, отеком и нндурацией поджелудочной железы, стенозом фатерова соска при желчнокаменной болезни, бескаменных заболеваниях, перихоледохеалыюм лимфадените, осложненных умеренной желчной гипертепзией (диаметр гепатикохоледоха 1,2—2,0), при недлительном анамнезе заболеваний и обратимом характере поражения желчного пузыря в сочетании с аномалией развития накладывали арефлюксные анастомозы с желчным пузырем. Одним из условий для формирования этих анастомозов был достаточный диаметр пузырных протоков (0,5 см), при этом отдавали предпочтение холецистодуоденостомии перед холецистоеюпостомией. Холе-цистоеюностомии осуществляли по строгим показаниям при узком диаметре общего желчного и пузырного протоков, ослож-26

пенных рубцовым сужением дистального отдела желчного протока, наличии инфильтрата, выраженного перипроцесса и при повышенной кровоточивости тканей в зоне гепатодуо-деналыюй связки и нарушениях моторной функции двенадцатиперстной кишки. При выраженном отеке тканей этой связки при холецистопанкреатитах анастомозы с желчным пузырем дополняли декомпрессиоиной холецистостомией туннельным способом, которая использовалась также для гидродинамических исследований и селективной контрастной дуоденографии. Ушивание холецистотомнческой раны и наложение соустий между полыми органами осуществляли как с помощью однорядного субмукозного кишечного шва, так и однорядного адаптирующего или комбинированного манжетного (Рис. 4 а, б). При узком диаметре гепатнкохоледоха и необратимых рубцово-склеротических изменениях стенок желчного пузыря, ширине просвета пузырного протока 0,5—0,6 см в связи с техническими трудностями образования холедоходуодепостомии после операции холецистэктомии накладывали цистикодуоденостомии арефлюксным способом. В зоне анастомозов создавали мостовидный клапан (3), «стому» (2), манжету (4).

Исходы реконструктивных и восстановительных операций, несмотря на многообразие морфоструктурных изменений печени, печеночную недостаточность (19), острый холецистит, осложненный механической желтухой (35), и вмешательства, предпринятые в связи с острой травмой желчных протоков в воротах печени (3) и их рубцовой стриктуры (3) у подавляющего большинства, 88 (87,12%) оперированных больных были успешными. У них полностью исчезли симптомы заболеваний, восстановились нарушенные функции печени, поглотительная и выделительная, повышался белковый спектр крови за счет альбуминов, нормализовалась активность ферментов, улучшилась эхоструктура печени, поджелудочной железы.

После желчеотведения с помощью арефлюксных холеци-стодигестнвных анастомозов у больных наблюдали долговременное сохранение резервуарной, концентрационной и сократительной функций желчного пузыря. Пузырная желчь имела оливковый цвет, микроосадок (единичные лейкоциты, эпителиальные клетки в полях зрения). Уменьшение просвета желчных протоков до обычного диаметра или верхней границы нормы наблюдали после операций, создающих регули-

руемый пассаж желчи при осложненном холецистите, холедо-холитиазе, не выявили после 'операции внутреннего желче-отведения по поводу парафатериальных дивертикулов двад-цатиперстной кишки. У 57 (57,26%) оперированных установлена полная клиническая и трудовая реабилитация. В 31 наблюдении активная физическая деятельность ограничивалась сопутствующими возрастными заболеваниями.

У 10 ранее оперированных больных возникла потребность в повторном оперативном лечении в связи с неэффективностью первичного вмешательства при неразрешенном дуоде-ностазе (1), отсутствием адекватного дренирования билиар-ного тракта (8) и хронического индуративного панкреатита (1).

В раннем послеоперационном-периоде отмечены следующие осложнения: пневмония (1), острая сердечно-сосудистая недостаточность (1), инфаркт-пневмония и тромбоз легочной артерии (2), несостоятельность швов бплиодигестив-ных анастомозов с гепатпкохоледохом (2), с желчным пузырем (1). В 4 наблюдениях осложнения послеоперационного периода закончились благополучно, у 3 больных отмечены летальные неходы. Причиной их были: острая сердечно-сосудистая недостаточность (1), тромбоз легочной артерии (1), диффузный желчный перитонит (1).

Третью клиническую группу составили 76 наиболее тяжелых больных, 15 мужчин и 51 женщина в возрасте от 21 года до 82 лет. Среди них лиц старше 60 лет было 36 (47,34%), больных с неудовлетворительными результатами первичных и повторных операций на желчных путях — — 22 (28,68%).

Подавляющее большинство —70 (92,1%) больных госпитализировано в клинику с выраженной холемией и токсемией. В 38 (50,0%) наблюдениях были выражены симптомы печеночной недостаточности. Из них у 21 больного отмечены признаки печеночной недостаточности средней и тяжелой степени, которая явилась следствием длительной обтураци-онной желтухи и гнойного холангита. Желтуха у них по времени держалась от 3 суток до 156 дней, анамнез заболеваний — от 3 до 33 лет. Число больных, оперированных повторно, от 2 до 3 раз, было 8.

Причиной поражения бплиопанкреатической системы были: желчнокаменная болезнь у 47, в том числе холедохо-литиаз (38), хронический рецидивирующий, холецистит (9), 28

Рас. 4 а/ формирование комбинированного манжетного шва, б/ формирование инвагинадионно-эдаптирутощаго шва, в/ туннельная холвпгстостотяю для оЗеспэченая деком-прессаонного пособия прн анастомозах с желчным пузыром.

олитотомией (2), холангитом и острой обтурацпон-тчнокаменной непроходимостью кишечника, возник-юдствне холецистодуоденальной фистулы (1), несо->ностыо швов фистулодуоденостомпи (1). В послед-)людении реконструктивной операции предшествова-альная резекция желудка, холецистэктомня и фпсту-иостомия. Причиной токсемии и дуффузного желчно-гонита также было проникающее ранение в живот, ice повреждение панкреатического отдела общего

0 протока и поджелудочной железы (1). В этом наб-

1 во время первичной лапаротомии диагностировано малого сальника, не было распознано повреждение

а.

Таблица 7

жнспия обструкций гепатикохоледоха и рестеноза билиодигестивных анастомозов

Осложнения заболевания

ышоз 1а л t-О о о и X н £ 3 Ü 3 а С 3 CJ о <1J Я н р « о о. н о н р а: га -а S t» У а о э 3 SS р- х " О. CL В" а, н РЭ

а § о - X ю а гЗ С QJ С u аЗ О - п OJ U

ичшрующий т Ü 9 7 1 5 1 — 5

(ПШфуГОЩИЙ 'Г 18 18 3 1 18 4 — 11

штиа:! 36 35 18 2 14 6 1 12

стриктура. 4 5 4 — — — — 4

эледоха

(шлподиге- 6 6 5 1 2 — — 5

МПСТ0М030В

10хсальный 2 2 1 1 1 — — 1

IV

ше 1 — — — 1 1 — —

К'СНОГО от-[

76 75 38 6 41 12 1 38

бескаменный рецидивирующий панкреатит (13) стриктура печеночных желчных протоков (6), р* ледоходуоденостомий (2), перихоледохеальный нит (2), послеоперационная рубцовая стриктура отдела гепатпкохоледоха (1). 2 больных госпш по поводу острой желчнокаменной непроходимо! ка (1) и повреждения панкреатического отдела ного желчного протока (1).

Рубцовой стриктуре желчных протоков у предшествовали: холецистэктомия с гепатико; ей (3), холецистэктомия, релапаротомия и брюшной полости (1), билиобилиарный анастс стальная резекция желудка, холецистэктомия 1 деностомия (1).

При морфологическом исследовании биопа алов печени при сроках обтурационной желтух превалировали дистрофические изменения, дс находили нарушения балочного строения, оча! лимфолейкоцитарпой инфильтрации. При дав1 дней и более выявляли соединительнотканное рубцевание некротических участков и ипфарк ние паренхимы печени.' Предпосылкой к пора ней были: хроническое рецидивирующее теч( мепной болезни, частые приступы панкреатит холемия при рубцовой стриктуре желчных пр ледохеальном лимфадените, рестеноз билиод! стомозов.

Средняя длительность обтурационной же; дохолитиазе составила 19 дней, хроническом бескаменном панкреатите — 23. При рубц лчелчных протоков с рестенозами она продо/ сяцев до 1 года. В этой связи отмечены раз. ния заболеваний; бактерпохолня, гнойный гиогенные абсцессы печени, ограниченный желчный перитонит.

У 12 больных токсемия и тяжелое состо; ловлены перитонеальнымп осложнениями атита вследствие активного фермептативно! перфорации магистрального желчного про холптиазе, осложненном острым холецистп нием желчи в брюшную полость возле цис холедохостомнческого дренажей после хс

. I I

с

и л л

г( п(

ж

л1

Р£

ХО

Хр.

холе

Хр. панк

Холе

Рубц< гепаг;

Реете

сгивн]

Перих лимфа

Повре пагщре Дела С

Предпосылкой к диффузному иекроСшотическому пора-жешпо печени, нарушениям функций ряда других органов явилось хроническое рецидивирующее течение основного и обострение сопутствующих заболеваний. Взаимоотягощение осложнении обструкций гепатикохоледоха и сопутствующих заболеваний ухудшало прогноз оперативного лечения боль-пых, что в сочетании со сложностью определения хирургической тактики явилось причиной названия клинической группы как опасной.

При оперативном лечении синдрома обтурационной желтухи у больных опасной клинической группы также придерживались принципа дифференцированного подхода к выбору операции. Реконструктивные операции на желчных протоках по поводу высокой рубцовой стриктуры, любого другого уровня обструкции, осложненной холангитом, и по поводу рестеноза билиодигестивных анастомозов, неогепатико-дуодено-, пеоцистикодуоденостомия осуществлены с использованием комбинированного манжетного шва, как более надежного н обеспечивающего адекватное внутреннее дренирование. При сочетании дефицита стенок печеночных желчных протоков и наружного желчного свища, исходящего из зоны слияния печеночных желчных протоков и по причине выраженной инфильтрации тканей в этой области гепатикодуоде-ностомия у одного больного дополнена транспеченочным наружным дренированием. Нестандартная операция, отключение из желчетока днстальных сегментов магистрального желчного протока посредством перевязки его лигатурой (из нерассасывающегося материала) и наложение супрадуоде-нальнон холедоходуодепостомни осуществлено в связи с повреждением панкреатического его отдела, осложненного диффузным желчным перитонитом. Наряду с гепатнкодпгестпв-ными и холедоходигестнвными анастомозами применяли операции холецисгодуодено- и холецистоеюностомии, которые как пеогепатикодуодено- псоцистикодуоденостомни явились вынужденными, наложены в условиях ферментативного перитонита. Им отводилась паллиативная роль, были призваны разгрузить билиарное дерево, предотвратить формирование гнойно-деструктивного очага в брюшной полости. Как создание желчеотводящнх шунтов, так и ушивание дефектов стенки двенадцатиперстной кишки (в области функционировавшей фистулы) выполнили с помощью комбинированного

манжетного шва. Для стимуляции регенераторных процессов и резорбции фиброзной ткани печени при них производили гепатооментопексии.

При холедохолитназе, осложненном перфорацией желчного протока, ограниченным желчным перитонитом, производили трансдуоденальные папиллосфппктеротомпи. Холедохо-литотомию завершали холедохостомией, санацией и дренированием брюшной полости.

В соответствии с характером желчевыделения, восстановленного после операции, и способом реконструктивного вмешательства на желчных путях 21 больной угрожаемой группы и 5 пациентов опасной клинической группы определены в контрольную группу.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Предоперационная подготовка является одним из важных этапов в лечении больных обтурационной желтухой. Качественное и своевременное проведение ее позволяет компенсировать печеночную недостаточность, подавить холангит, стабилизировать водно-электролитный баланс, другие нарушения гомеостаза; повышает эффективность оперативного лечения (И. И. Затевахип, 1989; В. И. Прокубовский, 1989; А. С. Ермолов, 1989), а также она призвана повысить общую резистентность организма, обеспечить адаптацию кровообращения, восстановление нарушенных функций печени, легких, миокарда, других органов и систем (13. И. Стручков, 1977; Э. И. Гальперин, 1982; В. С. Земсков, 1987; А. И. Гор-башко, 1989; А. М. Ганичкин, 1989). Для этих целей наряду с «базис-терапией», включавшей инфузии растворов глюкозы с витаминами, протеина, альбумина, нативной плазмы, проводили энтеросорбцию, регионарную инфузионную терапию, иммуностимуляцию. Тяжелой группе больных с печеночной недостаточностью во время лапаротомии, до манипуляций на желчевыводящих путях трансумбиликально начинали введение 5% раствора глюкозы с витаминами, аминокислот, АТФ и антиферментных препаратов, что улучшало функциональное состояние гепатоцитов, предотвращало их гибель.

Кроме названных препаратов, параэнтералыю вводили сердечные препараты: гипотензивные средства, эуфиллин, 32

глютамнновуго, фолиевую кислоты, эссенциале, антиферментные препараты; интрадуоденально вводили кислород. При высокой степени операционного риска, угрозе развития острой печеночной недостаточности призводпли кашолирова-ние пупочной вены, начинали регионарную пнфузнонную терапию, под защитой которой выполнялся весь объем операции п пели ранний послеоперационный период. У части больных проведено двухэтаппое лечение, в предоперационном периоде прибегали к методам управляемой декомпрессии.

ВИДЫ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИИ

При оперативном лечении доброкачественных сужений и непроходимости печеночно-желчных протоков у 183 (95,81%) больных методом выбора корригирующего вмешательства явилось внутреннее желчеотведепне в кишку с помощью различного уровня бплподнгестивпых анастомозов. У 2 из них при вклиненных камнях фатерова соска выполнены операции двойного внутреннего дренирования магистрального желчного протока (транедуодепальная иапиллосфипктеротомия и супра-дуодепальная холедоходуодепостомня). У 6 больных трансдуоденальная иапиллосфипктеротомия осуществлена как самостоятельная восстановительная операция.

Наиболее частым вариантом внутреннего дренирования бнлиарного тракта были супрадуоденальные холедоходуоде-постомип, которые применены при оперативном лечении 89 (-16,59%) больных. В 78 наблюдениях внутреннее желчеотведепне осуществлено с помощью арефлюкспых анастомозов с гепатпкохоледохом, у 11 — традиционным способом, создан свободный пассаж желчи через соустья. У 64 больных в анастомозах создан жомный механизм с помощью комбинированного манжетного шва (57), у 5 — в соустье образована «стома». В 12 наблюдениях в супрадуоденальной холе-доходуоденостомпи сформирован мостовиднын клапан. Реконструктивные операции у 74 больных осуществлены по методу Юраша, у 14 — по Финстереру. Холедоходигестивные анастомозы у 19 оперированных дополнены наружным дренированием через культю пузырного протока по Холстедт-Пиковскому для обеспечения управляемой декомпрессионной санации желчевыводящих. путей, продолжения антифермент-

пои, антибактериальной терапии и проведения специальных исследований.

В 2 наблюдениях с помощью манжетных швов в связи с рецидивом калькулеза гепатикохоледоха и рестенозами СД ХДС произведена реконструкция анастомозов, используя принцип Гейнеке-Микулича.

Внутреннее дренирование билиопанкреатнческон прото-ковой системы у 69 больных осуществлено с помощью бнли-одигестивных анастомозов с желчным пузырем. У 63 из них в зоне анастомозов для регуляции гидродинамики желче-выделенпя и обеспечения антирефлюкснон функции создавали биологические препятствия в виде мостовидпого клапана (46), «стомы» (10). У 7 больных органосберегающие операции осуществлены манжетным способом, у 6 — создан свободный пассаж желчи.

Каждый билиоднгестивный анастомоз с печеночными желчными протоками (10), реконструкции холедоходуодено-стомий (2), цистикодуоденостомни, наложенные после хо-лецистэктомии (9), сформированы манжетным способом.

Эффективность первичных, повторных реконструктивных операций на билиарном дереве была различной. Восстановление нарушенных функций и структуры печени, желчных протоков, смежных органов н общая послеоперационная реабилитация оперированных больных зависела от интенсивности билирубинемпн, воспалителыю-мезенхимеальных реакций со стороны портальных полей, степени дегенеративных изменений гепатоцитов и способа дренирующей операции.

Результаты желчеотведения в кишку в обход сфинктера Одди в раннем послеоперационном периоде (5—7 сутки с момента операции) оценивали по клиническим данным, динамике биохимических, ферментативных показателей, а в более поздние сроки, спустя от 7—8 до 12—15 месяцев — с помощью радионуклидных исследований. В отдаленном послеоперационном периоде их дополняли рентгено-эндоскопн-ческиадн, билиоманометричеекпми и другими исследованиями.

Исследования на 5—7 сутки после операции внутреннего желчеотведения показали разрешение и значительное снижение желтухи с билирубинемией, активности ферментов а4

(АлАТ, АсАТ, ЩФ) у больных первой и второй клинических групп независимо от способа и уровня дренирования желчных путей. Во второй клинической группе к указанному сроку послеоперационного периода отмечено снижение концентрации билирубина в сыворотке крови на 68,1% от исходного уровня (92,64 ± 45 мкмоль/л) до 35,38 ± 15,22 мкмоль/л, соответственно отмечено снижение его фракций, прямого — 53,25 ± 29,05 в послеоперационном — 18,06 ± 6,4 и непрямого 39,37 ± 15,41 в послеоперационном 17,48 ±4,9.

В третьей клинической группе при выраженном повреждении субклеточных структур печени к указанному промежутку послеоперационного периода у 23 (30,26%) больных в связи с операционной травмой, побочным влиянием на функцию гепатоцитов наркоза отмечено повышение уровня билирубина на 12%, снижение альбуминов от 8 до 14%, нарастала азотемия. Несмотря на это динамика разрешения холемпи была положительной. При исходном среднем показателе билирубииемпи 126,91 ±44,07 мкмоль/л, после операции он снизился до 78,64 ± 40,39 мкмоль/л, а прямого с 75,89 ±7,6 до 45,67 ± 6,02 и непрямого с 51,01 до 37,33 ±7,88.

Темп разрешения токсемии, холемпи и восстановления функции гепатоцитов у них был ниже, чем у больных угрожаемой клинической группы, что подтверждается данными ра-дионуклидных исследований. Таблицы 8 и 9.

Приведенные результаты раднонуклидиых исследований показывают, что при поражении субклеточных структур гепатоцитов у больных с обструктивнымн заболеваниями жел-чевыводящих путей нарушения функций гепатоцитов являются долговременными, притом концентрация желчных кислот в крови у больных третьей клинической группы по сравнению с больными угрожаемой группы сокращалась статистически менее существенно (р Z0,05), что наглядно отражает степень нарушения функции гепатоцитов.

Методом гаммасцинтиграфнческих исследований в сроки 1^—1,3 года с момента реконструктивных операций также подтверждено постепенное приближение к норме поглотительно-выделительной функции гепатоцитов.

Таблица 8

Влияние внутреннего дренирования на концентрацию

желчных кислот в сыворотке крови у больных с желчестазом и механической желтухой (М ± т)

Диагноз Период исследования Определяемые показатели мкмоль/л

холевая кислота гликохолевая кислота таурохолевая кислота дезокснхолевая кислота

Контрольная группа п = 20 2,93 ± 0,12 5,46 ± 0,16 4,96 ± 0,19 11,6 ± 0,22

Первая группа п =4 ДО операции 9,7 ± 0,93 14,3 ± 0,76 12,4 ± 0,65 21,3 ± 1,05

после операции 4,6 ± 0,45 < 0,001 7,3 ± 0,28 < 0,001 6,5 ± 0,31 < 0,001 13,4 ± 0,37 <0,001

Вторая группа п = 42 ДО операции 14,3 ± 0,54 21,4 ± 0,92 20,5 ± 0,83 32,4 ± 0,95

после операции 6,2 ± 0,37 < 0,001 7,8 ± 0,39 < 0,001 6,9 ± 0,42 < 0,001 15,8 ± 0,87 < 0,001

Третья группа п = 28 до операции 23,7 ± 1,52 30,2 ± 1,47 34,6 ± 1,53 48,4 ± 2,16

после операции 7,8 ± 0,41 р <0,001 8,5 ± 0,69 р <0,001 8,7 ± 0,91 р <0,001 18,3 ± 0,87 р <0,001

В послеоперационном периоде с помощью данного метода исследования у больных в различных клинических группах независимо от морфологических изменений в билиопан-креатнчсской системе органов стабильно регистрировались моторная и аптирегургнтационпая функции анастомозов. В отдаленные сроки при бнлподигестнвных анастомозах с формированием манжеты в соустьях методом гаммабилиосцинти-графических исследований регистрировался дискретный характер пассажа желчи в виде спазмов. Интенсивность сокращений мускулатуры желчных протоков и поступления РФП с желчыо в кишку повышалась после приема стимулирующего желчегонного завтрака. Это мы рассматриваем как результат функционального взаимодействия мел<ду органами пищеварительной системы при билиодигестпвных анастомозах.

Исходы операций в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки зависели от характера морфо-фуик-цнональных нарушений желчевыделнтельных путей, функций смежных органов, особенностей пассажа желчи, восстановленного в процессе операций. Ранние послеоперационные осложнения отмечены у 24 (12,5%) больных: кратковременное истечение желчи (7), несостоятельность швов билиодигестпвных анастомозов, перитонит (2), геморрагический синдром (3), подднафрагмальные абсцессы (2), острая сердечно-сосудистая недостаточность (1), пневмония (2), тромбоэмболи-ческие осложнения (3), острая печеночная недостаточность (7). Последняя в 5 наблюдениях была гнойно-резорбтивной, развилась в послеоперационном периоде в связи с гнойным

холангитом и холангиогенными абсцессами печени. Воспале-

37

ние н нагноение операционной раны отмечено у 9 больных. Летальных исходов непосредственно после операций было 7 (3,66%), а в последующем в течение одного года при повторных операциях умерло еще 2 больных. Послеоперационная летальность составила 4,7%. Осложнения билиодиге-стнвных анастомозов приведены в таблицах 10, 11.

Таблица 10

Раннне осложнения реконструктивно-восстановительных операций на желчных путях

Осложнения послеоперационного периода

РАННИЕ

Назианнс операции S et о 2 с; с- и о — J3 h к 5 о = н О о S о <Т1 = . О £ = S с о к = = <и 3 5 э

о о 3 « -J Я s ? u g <J л О Ь Ы о о и X «с о о О - ч Си s о H е; о Q ™ э- е.= g иОя О = H ^ < а о н ^ О О s

Холсцпстодигсстивные анастомозы:

— традиционные 6

— арефлюксные 63 2 1 1 1 1

Арефлгокспые цистпкодуодсностомии 9 1 — — 1 1

Холедоходуодсноанастомозы:

— традиционные 15 — 1 — — 1

— арефлюксные 72 3 — 1 1 2

Гснатнкоднгестивпые анастомозы:

— традиционные 3 1 — — — —

— арефлюксные 8 1 1 — — —

Арефлюксная холсдохоеюностомня 2 — 1 — — —

ДвоГшос внутреннее дренирование 2

Билнобплпарцые анастомозы 3

Папнллосфннктеротомпя Итого 8 191 8 4 2 3 5

Таблица 11

Поздние осложнения реконструктнвно-восстановительных операций на желчных путях

Клинические группы

и 2

Осложнения послеоперационного периода

ПОЗ д"н И Е

о а

и

- о

л СП го О

О сч <и ™ С. сз

о <1> я С

О. =Г

о ГС н а,

а о о 2 с о

Контрольная 20

Благополучная 14

Угрожаемая НО

Опасная 71

Итого: 191

12

1 —

о 6 13

1 2 11

2 3 17

Сравнительный анализ ранних осложнений реконструктивных операций у больных в клинических группах показал, что кратковременное истечение желчи, несостоятельность швов бнлподпгсстивных анастомозов, перитонит коррелировали с частотой присоединения к обструктивным заболеваниям гнойного холангита, острого холецистита и панкреатита. Внутрибрюшинные инфильтраты и абсцессы отмечены у 7 больных, в том числе 3 пациентов угрожаемой группы. В 9 наблюдениях воспалительный инфильтрат подпечепочной области явился результатом перитонита, не разрешившегося С момента первичных и повторных корригирующих операций на гепатикохоледохе. Несостоятельность швов билиодигестивных анастомозов в 2 наблюдениях из 4 была обусловлена издержками традиционного одно- и двухэтажного кишечного шва, у 2 других больных гнойно-ссптпчсск ими осложнениями обструкций желчных протоков. В билиодигестивных анастомозах с арефлюксным механизмом желчевыделепия вследствие использования комбинированного манжетного шва частота этих осложнений составила меньший процент (9,03%). При традиционных методах оперативного лечения воспалительных сужений билиарного дерева частота ранних осложнений составила 11,53%.

Поздние осложнения билиодигестивных анастомозов, синдром «слепого мешка», восходящий ангиохолит и другие также были частыми у больных, оперированных традиционным способом. Среди них в том числе были различные рубцовые сужения билиодигестивных, билиобилнарных анастомозов, рестеноз после папиллосфпнктеротомии, осложненные печеночной недостаточностью, наружными желчными свищами, синдромом отключенной левой доли печени с абсцедированнем и другие.

Эти осложнения были частыми после операции на печеночных желчных протоках, после создания желчеотводящпх анастомозов с желчным пузырем. Неблагоприятные исходы холецистодигестнвных анастомозов, образованных традиционным способом, отмечены у 5 из 6 ранее оперированных больных, после реконструктивных операций па печеночных желчных протоках — у 4 из 4 оперированных, 3 больных с бплиобилпарными анастомозами повторно оперировано.

Использование у них потерянного дренажа (1), траис-печеночпого пособия (2) и последующее удаление их (через 3 месяца и 1 год с момента создания билиобилнарных и гепатпкодигестнвных анастомозов) не привели к предупреждению стенозпровашш соустий. Реконструкция анастомозов у них в связи с рестенозом и отсутствием возможности проведения альтернативного способа лечения стала неизбежной.

Значительная часть подобных послеоперационных осложнений после корригирующих операций па желчных путях, по мнению 3. Янгибаева (1986), являются «хирургическими», зависят от способа наложения швов на стенку полых органов, метода формирования желчеотводящпх анастомозов. Зависимость исходов реконструктивных операций от полноты адаптации слизистых оболочек сшиваемых органов, диаметра магистрального желчного протока, сопутствующего панкреатита, холангита и воспалительного процесса в окружающих тканях отмечают многие авторы (Э. И. Гальперин, 1982; А. И. Нечай, 1986; А. Г. Астапенко, 1983; В. В. Родионов, 1991; 1?. А. Васег, 1987; А. Р. Моээа, 1990).

Высокие адаптирующие свойства комбинированного манжетного шва (созданного на основе сосудистого шва Г. М. Соловьева, 1981) и его использование при реконструктивных операциях в сложной нестандартной ситуации, в связи 40

с острой травмой желчных протоков в воротах печени (2), субтотальнои резекцией гспатикохоледоха (1), несостоятельностью швов фпстулодуоденостомип (1) и по поводу, нераспознанного во время первичной лапаротомии повреждения панкреатического отдела общего желчного протока (1), было успешным. Последние две операции выполнены в условиях диффузного желчного перитонита, затека желчи в клетчатку забрюшинного пространства. Исходы их в 5 наблюдениях из 6 были безупречными. У одного больного после неоцистикодуоденостомии (четвертой по счету операции) отмечалось кратковременное истечение желчи в операционную рану. Ушивание дефекта в стенке двенадцатиперстной кишки было начато с помощью швов В. П. Матешука и вследствие прорезывания швов закончено манжетным способом.

Результаты реконструктивных операций благоприятные, срок временной нетрудоспособности составил 1,5—2 месяца соответственно. Потеря трудоспособности и сроки послеоперационной реабилитации после билиобилиарных анастомозов и традиционных гепатикодуоденостомий, дополненных сменным транспеченочным дренированием, составил 2—4 года.

Формирование анастомозов с помощью комбинированного манжетного шва имеет многоцелевое назначение. Суб-мукозные проколы у анастомозной полосы сшиваемых органов и проведение над нею переходных воздушных петель оберегают кровеносные сосуды, которые в процессе натягивания и завязывания узлом нитей швов, остаются неперевя-занымн, смещенными вместе с тканями манжетных полос и оказываются в толще манжеты. Помещение наиболее уязвимой в гемодинамическом отношении шовной полосы в толщу манжеты предотвращает как ишемию, краевые некрозы, так и дегенеративные изменения. Линия соприкосновения краев закрывается манжетой изнутри, что уменьшает возможность контакта с химусом и, таким образом, предотвращает инфицирование нитей. Повышение площади соприкосновения нитей с тканями за счет нанесения гофрирующих стежков и чередование их с субмукозными проколами позволяет легко и свободно, без усилия адаптировать их края и предотвратить прорезывание швов. Образование в анастомозах функционирующей манжеты призвано обеспечить физиологические механизмы желчевыделения.

При сравнительном анализе морфо-функциональных исходов и отдаленных результатов различных билиодигестив-ных анастомозов по данным динамического наблюдения, специального исследования с помощью комплекса методик установили зависимость их'от длительности основного заболевания, продолжительности обтурационной желтухи и способа внутреннего дренирования.

Как показали специальные гидродинамические исследования в послеоперационном периоде, непосредственно после ' операции (1—7 сутки) несмотря на выраженное морфо-функциональные нарушения в органах билиопанкреатичес-кой системы у больных, оперированных арефлюксным способами, при фистулохолецисто- и фистулохолангиографи-ческих исследованиях выявлен активный дискретный выброс желчи; зарегистрировано ритмичное расслабление и замыкательная функция анастомозов. Сдерживание тока желчи и депонирование ее в желчевыводящих путях при билиодигестивных анастомозах с мостовидным клапаном поддерживало постоянно базальное гидростатическое давление на уровне 80—90 мм водного столба. Функциональное препятствие биологического клапана преодолевалось столбом давления 170—180 мм водного столба, создаваемого введением (перфузией) в билиарное дерево физиологического раствора хлористого натрия. За кратковременным подъемом столба давления последовало его снижение до исходной величины.

Подобный дискретный механизм пассажа желчи и активная замыкательная функция анастомозов выявлялись при фистуло- и гепатикодуоденоманометрических исследованиях билиарного тракта после образования билионнтести-нальных шунтов манжетным способом и создания соустий с мостовидным клапаном. В них верифицировано наличие градиента давления. В билиодигестивных анастомозах с мостовидным клапаном на высоте пробы Вальсальвы регистрировались биомонитором волны кратковременного подъема и спадания давления, которые следовали друг за другом. За кратковременным двух-трехкратным повышением давления желчи наступало падение его до исходного уровня. В них градиент давления колебался от 2,5 до 5 мм рт. ст., а в анастомозах с образованием «стомы» составил

1,5—2,5 мм рт. ст. В манжетных анастомозах с печеночно-желчными протоками в отличие от клапанных билиодиге-

стивных анастомозов градиент давления между билиарным деревом и кишкой, несущей соустье, определялся стабильно, составил 6,5 мм рт. ст. ± 0,5 мм рт. ст. На высоте пробы Вальсальвы не возникали перепады давления, колебания его не превышали 1—2,5 мм рт. ст.

В бесклапанных анастомозах как с желчным пузырем, так и с желчными протоками при фистулохолангиографичес-кнх исследованиях по М. И. Кузину отмечен провал контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку, а вследствие отсутствия сдерживания и накопления желчи у больных, перенесших реконструктивные операции традиционным способом, не создавалось внутрнорганное гидростатическое давление. По этой причине не обнаружена визуализация желчных путей при внутривенной холеграфии. После внутреннего дренирования билиопанкреатической протоко-вой системы с помощью билиодигестивных анастомозов с антирефлюксными свойствами наблюдали контрастирование желчных путей. Слабое контрастирование их отмечено при нарушенной функции печени (14—15—45 дней после операции). Визуализация их улучшалась по мере разрешения дистрофических изменений печени.

Идентичные результаты нами зарегистрированы при билиопульсомоторографическнх исследованиях билноинте-стинальных анастомозов в раннем послеоперационном периоде. В течение первых 2 суток после реконструктивных операций на гепатпкохоледохе наблюдали угнетение интра-мурального пульса и моторной функции анастомозов (рис. 5а, б). При бесклапанной холедоходуоденостомпи па 3—4 сутки в послеоперационном периоде графическая кривая пульсомоторикн была близка к горизонтальной линии, билиопульсомоторографический индекс не превышал 1,5— 2,5 мм (рис. 6). В манжетной холедоходуоденостомпи к указанному времени этот показатель составил 10—12 мм (рис. 5в).

При комплексном общеклшшческом, рентгено-эндоскопи-ческом обследовании 21 больного, наблюдавшегося по поводу внутреннего желчеотведення с помощью бесклапанных билиодигестивных анастомозов с желчным пузырем (6), с гепатикохолсдохом (15), верифицированы после холедохо-дуоденостомий: синдром «слепого мешка» (2), рестенозы анастомозов (1), восходящий холангит (1), хронический рецидивирующий панкреатит (4). В отдаленные сроки

после бесклапанных холецистодигестивных анастомозов указанные осложнения отмечены в 5 наблюдениях из 6 оперированных: рестенозы (2), синдром «слепого мешка» (1), восходящий холангит (2).

У них в отдаленные сроки после реконструктивных операций мы выявили различной степени функциональные нарушения желчевыделения, моторной функции бнлиарного дерева, кишки, несущей соустье; интестипобилиарный реф-люкс и другие, зависящие от способа дренирования. При гепатобилиосцинтиграфическом контроле «транзита» РФП через печень — желчные пути — двенадцатиперстную кишку у больных с хорошими исходами холедоходуоденостомий со свободным пассажем желчи обнаружили неравномерную перфузию печени, расширение внутри- и внепечепочных желчных протоков, постоянное выделение желчи в кишку, опорожнение желчного пузыря до приема желчегонного завтрака. В ответ на прием стимулирующего завтрака возникало вялое сокращение желчных протоков; отмечен дуоденогастральный и дуоденобилиарньтй рефлюкс. Подобные же нарушения отмечены после папиллосфпнктеротомнп, что согласуется с данными литературы (А. Е. Котовский, 1981; А. С. Ермолов, 1991; Мс Sherry, 1982). У больных, перенесших операции трансдуоденалыюй папиллосфинктсро-томпи, па фоне нормальной сциптиграфической картины, равномерного распределения РФП, не нарушенной секреторной, экскреторной функциях отмечены: расширение желчс-выводящей протоковой системы, несостоятельность сфинктера Одди, длительная задержка желчи в двенадцатиперстной кишке. Рентгенологически наблюдали у них аэробп-лпю, нарушения моторной функции кишечника на фоне нормальных биохимических показателей крови, ферментов поджелудочной железы. 3 больных из 4 наблюдавшихся в этой группе после этой операции продолжали предъявлять жалобы и постоянно получали медикаментозное лечение.

Анатомо-функциональную основу этих нарушений желчевыделения при билиодигестпвных анастомозах представляло свободное сообщение бнлиарного дерева с кишечной трубкой. При эндоскопической оценке благоприятных исходов супрадуоденальных анастомозов, образованных по традиционному способу (4), желчь просачивалась в просвет кишки через зияющие соустья, вне фазы пищеварения. Соустья обнаружены щелевидной формы, размерами 44

Рис.8 б

Состояние иктрамураяьного пульса и которной функции различных холздоходуоненоанастомоэов.

Протоков у mix были более продолжительными, от 2 до 5 лет и более. При постоянной желтухе и холемии продолжительностью от 2,5 до 5,5 месяцев, предшествовавшей операции, отмечены необратимые изменения. В послеоперационном периоде у них прогрессировали печеночная недостаточность и фиброзные изменения в паренхиме печени. Рецидив калькулеза желчного пузыря отмечен у трех больных из пяти оперированных с помощью паллиативных холецисто-днгестивных анастомозов, выполненных в условиях ферментативного перитонита. Рецидив конкрементов выявлен через 8, 13 лет и 21 год с момента оперативного лечения. В соответствии с динамикой восстановления трудоспособности, нарушенных функций билиопанкреатической системы органов и с учетом исходов повторных операций отмечены отличные и хорошие результаты реконструктивных операций у 159 (92,44%), удовлетворительных у 7 (4,07%), плохие у 6 (3,49%) больных. Удовлетворительные исходы билнодиге-стивных анастомозов в 6 наблюдениях из 7 были обусловлены обострениями хронического рецидивирующего панкреатита, неудовлетворительные — явились результатом длительной необоснованной консервативной тактики при рестенозах гепатикодуодепостомий.

ЗАКЛЮЧ ЕНИН

Исследования морфологии и функции билиодигестивных анастомозов в хронических опытах в эксперименте на животных осуществлены в условиях моделирования свободного анатомо-функционального сообщения желчевыводящих путей с просветом пищеварительного канала, двойного внутреннего дренирования, билиарной гипертензии и искусственного сдерживания тока желчи с обеспечением адекватного внутреннего дренирования с регулирующими и анти-регургитационными механизмами. Результаты проведенного в работе моделирования свидетельствуют, что сохранение в соустьях с билиарным деревом естественных функциональных защитно-оберегающих механизмов в послеоперационном периоде являются надежным барьером как от развития нарушений в гидродинамике желчевыделения, так и от внедрения энтерогенной инфекции, вторичного дегенеративного поражения печени, поджелудочной железы и рубцового стенозирования анастомозов.

Использование комбинированного манжетного шва в билиоинтестинальных шунтах наряду с предупреждением рефлюкс-осложнений предотвращало возникновение ранних осложнений, не связанных с нарушениями гидродинамики желчевыделения. Восстановление интрамурального пульса и моторной функции в указанных анастомозах было более ранним по сравнению с соустьями со свободным пассажем. В них морфологически выявлены активные репаративные процессы, образование новых тканевых структур и сети кровеносных сосудов. При этом не выявлено краевых некрозов. Продуктивное воспаление с исходом в фиброзное поражение анастомозов сопутствовало двойному внутреннему дренированию, фиброзные изменения в паренхиме печени, сопровождаемые камнеобразованием в желчных путях, отмечены при моделировании бнлиарной гнпертензии в эксперименте. Получив обоснование адекватного внутреннего дренирования желчных путей в эксперименте, новые варианты реконструктивных операций на гепатнкохоледохе внедрены в клиническую практику.

Ту больных с обструктивными и воспалительными изменениями билиопапкреатической протоковой системы при билиодигестивных анастомозах с различным вЦутриорганным давлением нами установлено функциональное различие в 48

гидродинамике желчевыделения, моторной функции органов, вовлеченных в соустье. При разработанных в клинике способах реконструктивных операций различными специальными методами оценки функции зарегистрировано долговременное адекватное дренирование билиопанкреатической про-токовон системы, что позволяло сохранить в ней функциональную автономность, надежно оберегая смежные органы, печень от бактериохолин и вторичных морфологических изменений. Функциональными компонентами адекватного внутреннего дренирования были: градиент давления, анти-рефлюксная функция анастомозов, направленный дискретный выброс желчи, обычная моторно-тоническая активность билнарного дерева и оптимальная ширина желчеотводящих соустий. Формирование последних в диаметре, приближенном к поперечному сечению магистрального желчного протока у здорового человека, стабильно поддерживало адекватное дренирование этой протоковой системы и обеспечивало функциональное взаимодействие между смежными органами вовлеченными в соустье.

Комплекс специальных тестов, определяющих функции печени и желчных путей, выявил стабильное улучшение в динамике послеоперационного периода. Установлено более выраженное улучшение функций в группе больных, оперированных разработанным» нами способами внутреннего дренирования. Это подтверждено определенными наблюдениями сроком от 3 до 24 лет.

выводы

1. Постоянное истечение желчи вне фазы пищеварения и падение гидростатического давления желчи, наблюдающиеся при билиодигестивных анастомозах, образованных традиционным способом, ведут к развитию регургитационного синдрома в виде ангиохолита, панкреатита, гепатита и рестено-зов.

2. Манжетный способ формирования билиодигестивных анастомозов превосходит известные традиционные по адаптационно-техническим свойствам и функционально-морфологическим характеристикам. Использование манжетного способа при образовании гепатикохоледоходигестивных анастомозов позволяет сократить сроки лечения больных и ограничить показания к применению транспеченочного дренирования.

3. Образование мостовидного клапана и функционирующего жома в виде манжеты, защищенными слизистой оболочкой от воздействия химуса и с сохранением в них кровоснабжения и иннервации, оберегает их от атрофии и рубцевания. Это способствует активной реваскуляризации, регенерации анастомозов и восстановлению моторной функции, интрамуралыюго кровотока.

4. Восстановление или сохранение физиологических механизмов желчевыделения при билиодигестивных анастомозах, критериев адекватного дренирования как дискретно-про-пульспвный пассаж желчи, градиент давления, антирефлюкс-ная функция и создание оптимальной ширины анастомозов (в соответствии с диаметром гепатикохоледоха в норме) предупреждает послеоперационные регургитационно-энтерогенные осложнения, поддерживает функциональную автономность в желчных путях. Использование манжетного шва при реконструктивных операциях предотвращает ишемические осложнения и несостоятельность швов соустий.

5. Билиопульсомотография является атравматичным информативным методом исследования. Она позволяет одновременно верифицировать интраорганную гемодинамику и моторику билиодигестивных анастомозов. Клинические и функциональные методы исследования позволяют оценить функцию билиодигестивных анастомозов и прогнозировать исходы реконструктивных операций.

6. Арефлюксные билнодигестнвиые анастомозы рациональны как у больных с функциональными расстройствами желчевыделения, так и выраженными морфологическими, пато-

топографическими изменениями в органах гепатопанкреато-дуоденальной зоны. К их преимуществам относятся: надежность, герметичность, более эффективное разрешение би-лиарнои гппертензии, нарушенных функций, эхоструктуры печени, фиброзных изменений в желчных протоках.

7. В отдаленные сроки при билиодигестивных анастомозах с формированием манжеты в соустьях методом гаммабилио-сцннтиграфнческих исследований установлены активная моторная п антирегургитационная функции. Интенсивность сокращений желчных протоков повышалась после приема стимулирующего желчегонного завтрака, что свидетельствует об участии манжеты в регуляции пассажа желчи и сохранении функционального взаимодействия пищеварительных органов.

8. Послеоперационные осложнения при билиодигестивных анастомозах зависят как от продолжительности основного заболевания, длительности и степени холемии, тяжести сопутствующих заболеваний, других факторов риска, так и от способа внутреннего дренирования. Манжетный способ формирования анастомозов предотвращает ранние послеоперационные осложнения и синдром шунтирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики рефлюкс-осложнений реконструктивных операций разработаны арефлюксные варианты билио-дпгсстнвных анастомозов с образованием мостовидного клапана, «стомы», манжеты в соустьях. При них определены критерии адекватного дренирования желчных путей.

2. У тяжелой группы больных с механической желтухой показано проведение предоперационной подготовки с использованием традиционной «базис», регионарной пнфузнопной, иммуностимулирующей и сорбционной терапии. Им показано двухэтапное лечение, наложение декомпрессионной холан-гиостомии, а в последующем — радикальной операции.

3. Показания к оперативному лечению больных с механической желтухой следует устанавливать на более ранних стадиях заболевания. При выборе способа реконструктивной операции у больных с механической желтухой и синдромом холестаза при сложных топографо-анатомических взаимоотношениях в билиопанкреатических органах, инфильтрации тканей подпеченочной области, выраженном перипроцессе и в других нестандартных ситуациях следует отдавать предпочтение манжетным билиодигестивным анастомозам как методу, обладающему наводящими адаптп-

рующими свойствами и обеспечивающему адекватное внутреннее дренирование гепатикохоледоха.

4. При билиопанкреатите, синдроме холестаза осложненных умеренной желчной гипертензией, рационально применение других вариантов арефлюксных билиодигестивных анастомозов с мостовидным клапаном. При наличии взаимоотя-гощающих осложнений, желчных свищей, перитонита и печеночной недостаточности рекомендуется использовать небольшие по объему операции, папиллосфинктеротомии, наружное дренирование и паллиативные анастомозы с желчным пузырем.

5. Для диагностики послеоперационных осложнений инг-рамуральной ишемИи, моторно-тонических нарушений, стено-зирования и их профилактики рекомендуется применять наряду с рентгено-эндоскопическими, радионуклидными методами динамичные билиопульсомоторографические и билио-манометрические исследования.

6. В плане профилактики нарушений функции печени и развития рестенозов гепатикодигестивных анастомозов, спустя 7—8 месяцев с момента реконструктивной операции, целесообразно проведение превентивного консервативного лечения в условиях гастроэнтерологического отделения. Больным назначают гепатотропные, вазорегулирующне препараты и физиотерапевтические процедуры.