Формирование компрессионно-клапанных билиодигестивных анастомозов с использованием устройства из никелида титана

Авдошина, Елена Александровна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Формирование компрессионно-клапанных билиодигестивных анастомозов с использованием устройства из никелида титана

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Авдошина, Елена Александровна Томск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Формирование компрессионно-клапанных билиодигестивных анастомозов с использованием устройства из никелида титана

На правах рукописи

АВДОШИНА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

ФОРМИРОВАНИЕ КОМПРЕССИОННО-КЛАПАННЫХ БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УСТРОЙСТВА ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА

(Экспериментальное исследование) 14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК-2005

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Дамбаев Георгий Цыренович Научный консультант:

доктор технических наук, профессор Гюнтер Виктор Эдуардович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Бражникова Надежда Архиповна Тихонов Виктор Иванович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Новосибирская государственная медицинская академия Росздрава

Защита диссертации состоится «_»_2005г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.096.01 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, г. Томск, Московский тракт, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Суханова Г. А.

ilOOQ-H,

1ШёГ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В хирургической практике широко используется наложение холедохоеюноанастомозов при такой патологии, как стриктуры и травмы холедоха, доброкачественные и злокачественные образования поджелудочной железы. Особенно в последние годы наблюдается рост частоты опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны (Алибегов P.A. и соавт., 1999). Чаще всего эти опухоли диагностируют на стадии внеорганного распространения (Патютко Ю.И. и соавт., 1998), при явлениях механической желтухи. По данным ряда авторов (Милонов О.Б., Грязнов С.И., 1986; Теремов С.А., 1999), оперативные вмешательства при доброкачественном поражении внепеченочных желчных протоков в 15-25% случаев заканчиваются наложением билиодигестивных анастомозов. При злокачественном поражении панкреатодуоденальной зоны количество подобных операций увеличивается до 40-84% (Шалимов A.A., 1993; Жерлов Г.К. и соавт., 1999 ). Большой травматичностью операций, выраженной холемической и опухолевой интоксикацией объясняются значительное число осложнений в послеоперационном периоде и высокая летальность 12-35% (Шойхет Я.Н. и соавт., 2002). В среднем у каждого шестого пациента после панкреатодуоденальной резекции наблюдается несостоятельность билиодигестивных анастомозов, которая в 7% случаев сопровождается формированием наружного желчного свища (Кубышкин В.А. и соавт., 1998).

Формирование билиодигестивных анастомозов обычным способом вызывает свободное сообщение желчных протоков с желудочно-кишечным трактом, изменяет ритм желчеотделения и создает условия для восходящей инфекции в билиарной системе. Такое осложнение как рефлюкс-холангит встречается у 1.5-22% больных после наложения анастомоза (Гуликян Ш.Б., 2001), а рубцевание сформированных желчно-кишечных анастомозов наступает в 8-28% случаев (Шалимов A.A. и соавт., 1988; Pain J.A., Knight М.,

1988).

РОС. НАЦИОНАЛЬНА* БИ&ЛИОТЕКЛ

Для улучшения результатов операций и предотвращения дигестивно-билиарного рефлюкса многие авторы предлагают различные варианты операций с формированием клапанов в области анастомоза между желчными протоками и различными отделами желудочно-кишечного тракта. В настоящее время эта тема не до конца решена и требует новых экспериментальных и клинических исследований для создания более простого, быстро выполнимого и, в то же время, надежного анастомоза.

Цель работы. Разработать простой и надежный способ формирования компрессионно-клапанных холедохоеюно- и холецистоеюноанастомозов с использованием устройства из никелида титана с целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями панкреатодуоде-нальной зоны.

Задачи исследования:

1. Разработать методику формирования компрессионно-клапанных холедохоеюно- и холецистоеюноанастомозов при помощи устройства из никелида титана.

2. Изучить сроки отторжения и миграции никелидтитанового устройства.

3. Изучить механическую прочность анастомоза.

4. Изучить бактериологические изменения желчи.

5. Исследовать особенности морфогенеза компрессионного шва и сформированного клапана.

6. Исследовать функцию сформированного клапана.

Научная новизна работы: Впервые в эксперименте разработана методика формирования компрессионно-клапанных холедохоеюно- и холецистоеюноанастомозов с помощью конструкции из никелида титана. Сформированный клапан предотвращает заброс тонкокишечного содержимого в зону анастомоза, чем предупреждает развитие в послеоперационном периоде хо-лангита и стриктуры ¿формированного анастомоза.

.«I» >

На способ формирования компрессионно-клапанного билиодигестив-ного анастомоза получен патент РФ на изобретение № 2221502 от 20.01.2004 г. «Способ формирования компрессионно-клапанного холедохоэнтероана-стомоза».

Практическая значимость работы. Разработанный способ формирования билиодигестивных анастомозов позволит снизить риск возникновения в послеоперационном периоде таких осложнений, как холангит, несостоятельность анастомоза и обеспечит достаточный сброс желчи в тонкий кишечник. Операции технически просты в исполнении, малотравматичны, непродолжительны по времени и могут быть рекомендованы для использования в клинической практике.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сформированный туннель способствует более широкому соприкосновению близких по структуре поверхностей анастомозируемых органов, благодаря чему создается надежная первичная герметичность соустья.

2. Клапан сохраняет тканевую структуру в различные сроки после операции, препятствует рефлюксу тонкокишечного содержимого во внепече-ночные желчные протоки и предотвращает развитие в ней воспалительных процессов.

3. Репаративные процессы в компрессионном холедохо- и холеци-стоеюноанастомозе протекают по типу первичного заживления, сформированное соустье обладает высокими функциональными свойствами.

Внедрение и апробация работы

На способ наложения билиодигестивных анастомозов получен патент РФ №2221502 от 20.01.2004г. «Способ формирования компрессионно-клапанного холедохоэнтероанастомоза».

По результатам исследований опубликовано 14 работ в центральной, местной и зарубежной печати.

Результаты проведенных исследований доложены на Томской Гастроэнтерологической конференции (2004), конференции «Актуальные вопросы

абдоминальной хирургии», посвященной 100-летию со дня рождения Остро-верхова (Москва, 2004), на конференции «Актуальные вопросы гнойной хирургии», посвященные 110-летию Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2004), на заседании Томского Хирургического общества (Томск, 2005).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописнго текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 79 рисунками, 3 таблицами. Список литературы включает 225 источник.

Материалы и методы исследования

Экспериментальная работа выполнена в отделе патофизиологии животных Центральной научно-исследовательской лаборатории при Сибирском медицинском университете (директор - профессор А.Н. Банков).

С целью разработки методики формирования и изучения морфофунк-ционального состояния антирефлюксного билиодигестивного анастомоза были поставлены эксперименты на 26 беспородных собаках обоего пола массой тела от 10 до 22 кг. Все они проходили необходимый карантин.

Все опыты проводились под общим обезболиванием животных, выведение их из эксперимента выполнялось под наркозом. Исследования проводились с учетом «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденных приказом Министерства здравоохранения СССР №757 от 12.08.77, Приказа МЗ РФ от 19.06.2003 №267 «Об утверждении правил лабораторной практики», а так же на основании Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных или иных научных целей (ЕТЭ) №123 от 18.03.1986 и Протокола о внесении изменений в Европейскую конвенцию (ЕТв) №170 от 22.06.1998.

Все животные разделены на 2 группы. В первой группе экспериментальным животным выполнен компрессионный холедохоеюноанастомоз с

помощью устройства из никелида титана. Во второй группе животным наложен компрессионный холецистоеюноанастомоз с помощью того же устройства.

Распределение животных по группам в зависимости от оперативного вмешательства.

Исследуемые группы Количество собак

Холедохоеюноанастомоз 13

Холецистоеюноанастомоз 13

Всего 26

В предоперационном периоде в течение 24 часов собаку не кормили, вода исключалась за 10 часов. Премедикацию проводили натощак за 30 минут до операции с целью уменьшения саливации и снятия у животных напряжения и агрессии, а так же для уменьшения дозировки препаратов для наркоза. Для премедикации использовали смесь из 0.25 % раствора дропери-дола в дозе 0.5-0.7 мг/кг, 1% раствора димедрола 1 мг/кг и 0.1% раствор атропина сульфата,0.3-0.5 мг/кг. Наркоз достигался введением кетамина 3-4 мг/кг внутриплеврально. Под местной анестезией 0.5% раствором новокаина на голени выделялась подкожная вена канюлировалась катетером диаметром 1 мм. Для поддержания необходимой глубины наркоза через каждые 25-30 минут повторяли введение кетамина из расчета 2.5 мг/г внутривенно. Для исключения гипоксических осложнений на протяжении всей операции проводилась искусственная вентиляция легких. Для интубации трахеи использовали силиконовую интубационную трубку №7-9 с пневмотической уплотни-тельной манжетой. Искусственная вентиляция легких осуществлялась с помощью дыхательного аппарата легких РО-2. Все операции выполняли по единой методике. Для создания холедохоеюноанастомозов использовали компрессионное устройства из никелидтитановой проволоки толщиной 1 мм размером 5x12 мм. При формировании холецистоеюноанастомоза применяли устройства из проволоки того же состава толщиной 1.5 мм и размером 7 х 16 мм.

Фиксировав животное к операционному столу в положении лежа на спине, выбривали ему шерсть на передней брюшной стенке. Обработка операционного поля проводилась раствором йода и спирта двукратно. Операция выполнялась с соблюдением требований асептики и антисептики. В течение операции животному вводили внутривенно капельно от 400 до 800 мл 5% глюкозы и 0.9% раствора натрия хлорида из расчета 15 мл/кг с антибиотиками. В послеоперационном периоде, в первые двое суток животным проводилась инфузионная терапия с использованием антибиотиков. С третьих суток давали пить воду. На 4-5 сутки начинали кормить кашей с дальнейшим расширением пищевого рациона и переходили на обычное кормление к 7-9 суткам. Оценивался общий вид животного, окрас слизистых, аппетит, динамика массы тела, объем принимаемой пищи, характер стула.

В процессе выполнения эксперимента была отработана техника формирования компрессионно-клапанных холецисто- и холедохоеюноанастомо-зов, изучены механическая прочность, сроки миграции устройств, особенности морфогенеза компрессионного шва.

Механическую прочность создаваемых анастомозов исследовали путем гидропневмопрессии по Матешуку (1968г.) в различные сроки после операции: от 1 -х до 90-х суток. Для этого применялся ртутный манометр от аппарата для измерения артериального давления. Измерение выполняли следующим образом: иссекался комплекс органов, включающий зону анастомоза, в один конец макропрепарата вставлялась канюля, связанная с грушей и манометром, а на холедох (желчный пузырь) и другой конец кишки накладывали зажим или туго стягивали лигатурой. Это производилось для создания герметичности в исследуемой зоне. Макропрепарат погружали в физиологический раствор и нагнетали воздух при помощи груши, контролируя показания манометра. Появление первых пузырьков воздуха свидетельствовало о нарушении герметичности соустья. Показания манометра отражали величину механической прочности анастомоза. Если соустье выдерживало давление более 200 мм. рт. ст., то нагнетание воздуха.

Сроки отторжения эластичных имплантатов определяли при помощи обзорной рентгенографии брюшной полости на рентгенодиагностическом аппарате TUR D 800-3. Снимки выполняли на пленке Retina формата 18x24 см. Для проведения исследования животное вводили в состояное наркоза и фиксировали в положении лежа на спине.

Повторная операция для забора гистологического материала и для выполнения гидропневмопрессий осуществлялась на 1, 3, 7, 14, 21, 30, 90 сутки. Животное перед выведением из опыта в течение суток не кормили. Непосредственно перед выведением давали вводный наркоз, затем внутривенно струйно вводили раствор дитилина в дозе 1 мг/кг. Вскрывали брюшную полость и иссекали зону анастомоза, включающую холедох или желчный пузырь и тощую кишку.

Забор желчи для бактериологического исследования производили после выведении животных из опыта. Желчный проток пунктировался стерильной иглой и набирали желчь из холедоха или желчного пузыря в стерильные пробирки с соблюдением асептики. Пробирки отправлялись в лабораторию не позднее 1-2 часов от момента взятия в вертикальном положении. В лаборатории выполняли посев на питательные среды в соответствии с Приказом МЗ СССР №535 от 22.04.1985.

Морфологические данные изучались на препаратах, изъятых во время эксперимента, при выведении животных из эксперимента в условиях пато-морфологического отделения НИИ Онкологии ТФ СО РАМН. Забор материала проводили на 1, 3, 7,14,21, 30, 90 сутки. После иссечения соустья производилась макроскопическая оценка. На препаратах оценивались изменения в тканях холедоха и тонкой кишки после выполнения компрессионно-клапанных анастомозов с использованием конструкции из никелида титана. Для изготовления препарата иссекали зону анастомоза около 2-3 см. В зоне ручного шва рассекалось кольцо анастомоза, препарат расправлялся и фиксировался 10% нейтральным раствором формалина в течение 24-48 часов. Перед фиксацией отмечали границы компрессионной, ручной частей анасто-

моза и зону формирования компрессионного клапана. Из каждого препарата для исследования брали по 4-5 фрагментов толщиной 0,5-0,7 мм. 1-2 фрагмента вырезали из компрессионной части шва, 1-2 - из ручной его порции и 2-3 - из области формирования клапана. Для изучения линий шва анастомоз рассекали поперек.

Для микроскопической оценки использовали различное окрашивание препарата. Зрелость анастомоза определялась окрашиванием депарафиниро-ванных срезов толщиной 5-7 мкм по Ван-Гизону. ШИК-реакция использовалась при исследовании восстановления функции слизистой оболочки. Исследования препарата проводили при увеличении в 100, 200 и 400 раз при помощи микроскопа Karl Zenn. Гистологическое исследование проводилось с фотографированием отдельных препаратов по стандартной методике. Особое внимание уделялось наличию воспалительных изменений в зоне анастомоза. Сравнивалась морфологическая картина различных зон анастомозов по способам формирования. Срезы готовились из анастомозов на 1, 3, 7, 14, 21, 30, 90 сутки.

Полученные данные эксперимента обрабатывали статистически на персональном компьютере, на базе процессора Athlon 1700+, с использованием t-критерия Стьюдента.

Фотосъемку этапов операции, макро- и микропрепаратов осуществляли с помощью цифровой камеры Olimpus Comedia.

Результаты исследования и их обсуждение

Методики формирования холедохоеюно- и холецистоеюноанастомозов однотипны. Но в связи с разными размерами органов существуют особенности выполнения оперативного вмешательства.

Операция осуществлялась следующим образом: Выполнялась верхнесреднесрединная лапаротомия. Производилась ревизия брюшной полости и подпеченочного пространства. После обнаружения пе-ченочно-двенадцатиперсной связки, из нее выделяли дистальной отдел холе-доха и брали его на держалки. Освобождали холедох от тканей в дистапьном

направлении. Затем нижний отрезок перевязывали и холедох пересекали. На проксимальный конец холедоха накладывали нити-держалки. Следующим этапом был выбор участка тощей кишки для выполнения анастомоза. Большой сальник оттягивали кверху и кпереди, благодаря чему открывался две-надцатиперстно-тощекишечный изгиб. Петлю тонкой кишки брали в 20-25 см от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и поднимали вперед от сальника и поперечно-ободочной кишки в верхний отдел полости, где помещали под печенью. Анастомоз накладывали на противобрыжеечной стороне. Стенка тонкой кишки на противобрыжеечной стороне инфильтрировалась физиологическим раствором с помощью шприца, объемом 5 мл и иглы 0.8x38, таким образом, чтобы отслоить серозно-мышечный слой от слизисто-подслизистого. Производили рассечение в продольном направлении серозного и мышечного слоев до подслизистого и освобождали площадку 2x2 см, дном которой являлся подслизистый слой (рис. 1).

Рис. 1. Рассечение серозно-мышечного слоя На эту площадку укладывали холедох в продольном направлении. Затем накладывали серозно-мышечные швы на заднюю губу анастомоза между холе-дохом и тощей кишкой. У передней части холедоха рассекался подслизистый и слизистые слои соответственно диаметру холедоха. На общий желчный проток и слизисто-подслизистый слой кишки накладывались держалки, выполняющие функцию временной стабилизации движения органов относи-

тельно друг друга. К тому же, при установке конструкции, их натяжение облегчало манипуляцию с имплантатом и способствовало правильному его расположению на тканях. Все это время компрессионная конструкция хранилась в стерильном состоянии в металлическом контейнере в 70% этиловом спирте в морозильной камере бытового холодильника при температуре 0в+1°С. Не извлекая имплантат из охлаждающего раствора двумя зажимами раздвигали его витки в параллельном друг другу положении на расстояние 5 мм. Хорошо охлажденный имплантат раздвигается практически без усилий. При недостаточном охлаждении витки устройства при деформации оказывали сопротивление. В этом случае продолжали охлаждение для предупреждения неполного сжатия витков устройства после имплантации. Когда на операционном поле было все подготовлено к имплантации, устройство брали зажимом Кохера, плавно и быстро вводили бранши имплантата таким образом, чтобы одна из них попала в просвет холедоха, а другая - в подготовленное отверстие кишки (рис. 2). Под воздействием тепла тканей компрессион-

Рис. 2. Установка имплантата

ное устройство восстанавливало свою первоначальную форму, плотно сдавливая находящиеся между браншами стенки кишки и холедоха. Время от соприкосновения с тканями до восстановления формы составляло 5-7 сек. Убедившись в том, что скрепка расположена правильно, зону анастомоза по-

ливали теплым физиологически раствором. После этого формировали переднюю стенку анастомоза ручным швом и над холедохом сшивали серозно-мышечный слой, образуя туннель. Для предупреждения возникновения порочного круга операцию дополняли анастомозом по Брауну.

Методика наложения холецистоеюноанастомоза аналогична предыдущей. Используется стенка желчного пузыря. Верхнее-средне-срединным доступом вскрывали брюшную полость. Выполняли ревизию брюшной полости и подпеченочного пространства. Обычно, обнаружение желчного пузыря не вызывало затруднений. После обнаружения печеночно-двенадцатиперстной связки производили выделение дистального отдела холедоха, который затем перевязывали и пересекали. Чтобы обнаружить необходимый отрезок тонкой кишки большой сальник и поперечно-ободочную кишку оттягивали кверху и кпереди, открывали двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Петлю тонкой кишки брали в 30-40 см от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и поднимали вперед от сальника и поперечно-ободочной кишки в верхний отдел брюшной полости и располагали под печенью. Стенку дна желчного пузыря брали на нити-держалки. Так же, как и в предыдущем способе, производили инфильрацию стенки выбранного отрезка тонкой кишки на противо-брыжеечной ее стороне с целью расслоить серозно-мышечный и слизисто-подслизистый слои. Затем рассекали продольном направлении серозномы-шечный слой, формируя площадку 2x2 см, дном которой являлся подслизи-стый слой. На эту площадку укладывали заднюю стенку желчного пузыря. На подслизитый слой укладывали желчный пузырь и оба органа рассекали. Двумя швами в углах анастомоза производили фиксацию для предупреждении смещения органов относительно друг друга во время установки конструкции. Компрессионное устройство подготавливали таким же образом, как описано выше. Охлажденные витки имплантата без усилий раздвигали параллельно друг другу на расстояние 5 мм и с помощью зажима Кохера вводили в просветы органов таким образом, чтобы сомкнутые между витками

устройства ткани включали стенку желчного пузыря и слизисто-подслизистый слой тонкой кишки. Скрепка восстанавливала свою первоначальную форму за 5-7 секунд. Затем производили оценку правильности положения устройства и зону анастомоза поливали теплым физиологическим раствором. Следующим этапом соединяли ручным швом рассеченный сероз-но-мышечный слой над пузырем. Операцию завершали наложением межкишечного анастомоза по методу Брауна.

За миграцией компрессионного устройства наблюдали при выполнении рентгеноскопии и обзорных рентгенограмм на 5 собаках на 1, 5, 7, 9 сутки после операции. Смещение конструкции на 9 сутки отмечено у 3 собак, и отсутствие конструкции к 11 суткам. У 2 собак компрессионное устройство сместилось на 11 сутки и отмечено отсутствие тени конструкции на 13 сутки. По данным рентгенографии время миграции устройства по желудочно-кишечному тракту составляет 24-36 часов. При вскрытии животных на 1, 7, 9 сутки после операции картина соответствовала результатам обзорных рентгенографии, то есть на 7 сутки после операции, как и в 1 сутки, имплантат находился в зоне анастомоза. Устройство плотно располагалось на тканях. На 7 сутки в большинстве случаев компрессионное устройство в зоне анастомоза не удавалось найти. У некоторых собак устройство находилось в области установления, но отмечалась четкая линия формирующегося анастомоза. На 9 сутки компрессионное устройство отсутствовало во всех случаях.

Таким образом, сопоставляя рентгенологические данные и результаты патологического исследования, можно сделать вывод, что миграция компрессионных устройств происходила в сроки от 7 до 9 суток. На 9 сутки компрессионное устройство на снимках отсутствует. Следовательно, время, за которое устройство покидает желудочно-кишечный тракт, составляет 24-36 часов.

В послеоперационном периоде с помощью рентгенологического исследования кроме наблюдения за миграцией компрессионного устройства оценивался также арефлюксный механизм анастомоза. Исследовано три анасто-

моза на 21, 30, 90 сутки. После дачи жидкой взвеси сульфата бария ни в одном случае не было отмечено заброса контраста в холедох или желчный пузырь. Проведенное исследование подтверждает антирефлюксную функцию сформированного нами анастомоза.

Исследования физической герметичности созданных нами билиодиге-ст явных анастомозов проводилось с помощью метода гидропневмопрессии. На органах желудочно-кишечного тракта анастомоз считается герметичным, ее пи выдерживает давление более 50 мм.рт.ст. Созданные соустья подвергались пневмопрессии на 1, 3, 7, 14, 21, 30, 90 сутки. Экспериментально, в предыдущих работах доказано, что достаточно низкая механическая прочность анастомоза при любых видах шва отмечается на 3-4 день после операции. Начиная с 6 дня прочность возрастает и к 8 суткам приближается к исходной.

В нашем случае, механическая прочность в первые сутки составила в среднем 127,5±1,45 мм.рт.ст.. На 3 сутки герметичность снизилась до 96,25±2,4 мм.рт.ст. На 7 сутки уровень механической прочности составил 150±4,08 мм.рт.ст. Это происходит в результате упрочнения сращений между слоями органов и регенерацией подслизистого слоя. К 14 суткам прочность шва возрастала до 216,25±2,39 мм.рт.ст. И с 30 суток прочность шва на всех препаратах составила 240-260 мм.рт.ст., т.е. более 200 мм.рт.ст. Во всех наблюдениях нарушение герметичности анастомоза происходило в ручной порции шва.

При заборе желчи на посев из желчных протоков в течение всего раннего послеоперационного периода желчь оказалась стерильной.

Изучены макро- и микропрепараты зоны анастомозов на 1, 3, 7, 14, 21, 30, 90 сутки. Количество холедохоеюноанастомозов составило 13 и холеци-стоеюноанастомозов 13. Все анастомозы были сформированы по единой методике с использованием компрессионного устройства из никелида титана с памятью формы.

Анастомозы в первые сутки после операции не содержали признаков воспаления. Стенки органов были плотно соединены в зоне компрессионной части. В ручной порции шва отмечается наличие шовного материала и единичные гематомы. Плотно сомкнутые серозные оболочки отечны. Компрессионное устройство находится в зоне анастомоза. При осмотре со стороны слизистой витки конструкции погружены в нее, слизистая отечна. Окружающие ткани также отечны и умеренно гиперемированы. После удаления конструкции определяются истонченные ткани, находившиеся под витками конструкции. Ткани имеют синюшную окраску, что говорит о наличии некроза. В формирующемся клапане слизистая оболочка отечна, гиперемирована, тусклая, с малым количеством фибрина. При измерении толщины клапана эта величина составляла 3-4 мм.

На третьи сутки после операции со стороны серозных оболочек в зоне компрессионного шва заметна полоска их соприкосновения. Не наблюдается признаков воспаления. При пальпации во всех препаратах отмечается наличие устройства. В подпеченочном пространстве в эти сроки наблюдается спаечный процесс.

В ручной части зоны анастомоза со стороны серозной оболочки отек, сероза гиперемирована, с точечными кровоизлияниями.

После вскрытия препарата на слизистой оболочке в кишке отмечается наличие желчи в небольшом количестве. Имплантат довольно прочно фиксирован в зоне анастомоза и для удаления необходима его деформация путем разведения витков устройства. После извлечения конструкции, в местах локализации бранш, видны следы сдавления в виде некроза. В этом месте ткани резко истончены, имеют и синюшную окраску, легко рвутся при натяжении. Толщина клапана в эти сроки изменилась незначительно и составляла 2-3 мм.

В ручной части сохраняется отек, умеренная гиперемия, кровоизлияния, слизистая тусклая, плотная при пальпации. Местами встречаются участки некроза до 2 мм в диаметре. В зоне стыка слизистых диастаз около 2 мм в ширину и в глубину, налет фибрина.

Толщина клапана составляет 4 мм, он частично подвижен, эластичен.

На седьмые сутки после операции со стороны серозных оболочек в зоне анастомоза определяется сращение, которое выглядит, как тонкая белая линия. В этой части ткани анастомоза мягкие, без уплотнений. В зоне анастомоза пальпируется компрессионное устройство. В отличие от предыдущего, в ручной части шва со стороны слизистой пальпируется плотный рубец. В этой части наиболее выражен спаечный процесс подпеченочного пространства. При рассечении препарата в области ручного шва все еще определяются признаки воспаления. Диастаз слизистых оболочек до 2 мм, между ними-фибрин. На всем участке лигатурного шва располагаются мелкоточечные кровоизлияния и наблюдаются единичные микроабсцессы 1 -2 мм.

В компрессионной части слизистая оболочка умеренно отечная со слабой гиперемией и небольшим налетом фибрина. Компрессионное устройство фиксировано на тканях на одну треть длины. Небольшой силы тракциями удается снять конструкцию с формирующегося клапана. На боковой поверхности определяется умеренный диастаз слизистых оболочек 0,5 мм с фибрином между ними. Размеры клапана 4x6 мм, он эластичен. В 14 суток со стороны серозной оболочки признаков воспаления не отмечается. Компрессионное устройство не пальпируется. В зоне компрессионной части ткани при пальпации мягкие эластичные. В ручной порции сращение серозных поверхностей в виде неровной белой линии. Пальпаторно эта часть более плотная. При вскрытии зоны анастомоза со стороны слизистой оболочки в компрессионной части шва признаки воспаления отсутствуют, слизистые плотно прилегают к друг другу, диастаза нет.

В ручной части умеренные признаки воспаления в виде сохраняющегося отека и гиперемии, сохраняется также диастаз слизистых, но расстояние между ними сократилось до 0,5 мм. В зоне клапана признаки воспаления полностью отсутствуют, диастаза слизистых не наблюдается, а наоборот, отмечается эпителизация. Толщина клапана варьирует от 2 до 4 мм. Размеры его 4x9 см. Клапан эластичен, подвижен.

На 21 сутки диаметр холедоха 6 мм, признаков желчной гипертензии нет. Со стороны брюшной полости компрессионный шов определяется с трудом. При пальпации эта зона мягкая, эластичная. В зоне же ручного шва между тканями отмечается белый плотный рубец. Со стороны слизистой оболочки в компрессионной части шва явления воспаления полностью отсутствуют. Зона рубцевания между ними четкая, ровная, легко поддается растяжению, эластична. В зоне ручной порции признаки воспаления в эти сроки еще сохраняются. Область стыка слизистых, в отличие от компрессионной части, выглядит грубой, бугристой. Происходит образование плотного массивного рубца. Ткани в этой области растяжению практически не поддаются, эластичность их снижена . Клапан без признаков воспаления, почти полностью занимает просвет, в тонкой кишке - желчь.

На 30 сутки в подпеченочном пространстве отмечается спаечный процесс, спайки трудно разъединить тупым путем. Со стороны серозной оболочки изменений нет. Пальпаторно компрессионная часть анастомоза мягкая, эластичная, ручная же - плотная, практически не поддается растяжению. Со стороны слизистой изменения преимущественно в ручной части шва, встречаются единичные участки с дефектами слизистой до 2 мм. Вероятнее всего это реакция вокруг шовного материала. Клапан мягкий, эластичный и занимает почти всю площадь анастомоза.

На 90 сутки со стороны серозной оболочки изменений нет. Пальпаторно зона компрессионного шва мягкая, эластичная. В районе ручного шва определяется неровная белая линия, умеренно плотная при пальпации. Диаметр холедоха не изменился и составляет 5 мм. При вскрытии в просвете тонкой кишки видна желчь. Со стороны слизистой воспалительных изменений не отмечается, анастомоз растяжим до 8 - 10 мм, линия стыка слизистых оболочек ровная, четко выраженная. Слизистая в зоне ручного шва бугристая за счет разрастания рубцовой ткани. Клапан толщиной 3-4 мм эластичный, мягкий, без признаков воспаления. Клапан подвижен, эластичен.

Гистологическое исследование препаратов проводилось с использованием микроскопа Karl Zenn при увеличении в 100, 200 и 400 раз. Было изготовлено 109 гистологических срезов. Сразу после имплантации устройства в просвет анастомозируемых органов начинается процесс нарушения микроциркуляции. При этом, по мере вытеснения межклеточной жидкости, деформации тканей, нарушается венозный, а затем и артериальный кровоток, но только в области компрессионного устройства. При деформации и истонче-нин сохраняются структурные элементы тканей. Наиболее глубокая степень компрессионной деформации тканей и клеток происходит в области максимального сдавления. В совмещенных слизистых оболочках наблюдались некротические и некробиотические изменения высокодифференцированных структур.

В первые сутки после операции в зоне анастомоза отмечается отек стенок. Слизистая тусклая, в отдельных местах гиперемирована. Редко, но отмечался налет фибрина. После извлечения компрессионного устройства можно было увидеть полосу странгуляции в зоне будущего формирования клапана. При микроскопическом изучении препарата в эти сроки можно отметить инфильтрацию всей толщи стенок клапана нейтрофильными лейкоцитами, отек.

К концу 1 недели (7 сутки) на макропрепарате визуально отек не определяется. На некоторых препаратах имеются участки гиперемии, преимущественно в зоне ручного шва. На нескольких препаратах компрессионное устройство еще находилось в зоне анастомоза, но уже четко определялся формирующийся клапан. На микропрепаратах в эти сроки инфильтрация стенок лейкоцитами остается только в области ручного шва. Там же сохраняется и отеки, даже образуются микроабсцессы вокруг лигатур. Мышечный слой начинает приобретать свою прежнюю форму, в миоцитах появляются ядра, но они все же еще укорочены.

На 14 сутки все анастомозы не содержат компрессионного устройства, слизистая постепенно восстанавливается, становится ярче. Клапан подвиж-

ный, эластичен. На микропрепаратах воспаление сохраняется в зоне лигатурного шва.

На 21 сутки клапан адаптируется и выполняет свою функцию. Визуально признаков воспаления нет. При микроскопическом исследовании отмечается увеличение миоцитов и восстановление мышечного слоя.

К 30 суткам все слои клапана близки к обычному строению стенки органа.

Из этого можно сделать заключение, что слизистая оболочка клапана вначале слущивается, а затем восстанавливается к 7 суткам после операции, сохраняя свою защитную функцию. Воспаление поддерживается только в ручной части шва, вплоть до 21 суток. В мышечном слое вначале возникает контрактура, а к 7 дню миоциты начинают восстанавливаться и к 1 месяцу приобретают свое нормальное строение. Таким образом, нами экспериментально доказана высокая прочность и надежность сформированного нами компрессионно-клапанного билиодигистивного анастомоза, выполняемого с помощью имплантата из никелида-титана с памятью формы.

В работе дано экспериментальное обоснование надежности и прочности разработанного нами метода наложения компрессионно-клапанного хо-ледохоеюно- и холецистоеюноанастомоза. Полученные нами удовлетворительные результаты позволят нам внедрить наши исследования в практику

ВЫВОДЫ

1. Разработана методика формирования компрессионно-клапанных холедохоеюно- и холецистоеюноанастомозов с помощью компрессионного устройства из никелида титана с памятью формы, позволяющая формировать арефлюксное соустье между желчевыводящими путями и тощей кишкой, отличающаяся простотой исполнения и затратой малого количества времени.

2. Компрессионное устройство после операции отторгается на 7-9 сутки и покидает желудочно-кишечный тракт естественным путем.

3. Сформированный по разработанной технологии компрессионный хледохоеюно- и холецистоеюноанастомоз обладает высокими показателями

механической прочности, на 1-3-7 сутки она составила 127,5-96,25-150 мм.рт.ст., то значительно превышает предельный порог герметичности, а в дальнейшем на 14-90 сутки герметичность соустья нарастает до 216,25-260 мм .рт.ст.

4. Бактериологическое исследование желчи показало ее стерильность, что говорит об отсутствии заброса содержимого тощей кишки во вне-печеночные желчные протоки через сформированное соустье и свидетельствует об антирефлюксности анастомоза

5. На 7-9 сутки в зоне компрессионного шва отмечается заживление по типу первичного натяжения с формированием клапана и эпителизацией дефекта слизистой. Отсутствие признаков воспаления вокруг зоны соустья со стороны внепеченочных желчных протоков говорит об антирефлюксной функции сформированного клапанного аппарата.

6. Рентгенологически доказано, что клапан функционально активен и препятствует забросу кишечного содержимого через сформированный анастомоз. Заброс контрастного вещества за зону анастомоза происходит при нагнетании давления выше 60 мм.рт.ст.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для восстановления проходимости во внепеченочных желчных прэтоках у пациентов с опухолями панкреатодуоденальной зоны целесообразно формировать компрессионно-клапанный холедохоэнтеро- или холеци-стоэнтероанастомоз.

2. В качестве компрессионного устройства используется конструкция с эффектом памяти формы, состоящее из двух витков никелидтитановой проволоки соприкасающихся по образующей.

3. Для формирования компрессионно-клапанных билиодигестив-ных анастомозов на операции необходимо иметь:

• набор изделий из никелида титана;

• контейнер (металлический стерилизатор) с охлажденным (0 - +2СС)

раствором антисептика;

• термометр для контроля степени охлаждения антисептика;

• горячий физиологический раствор (40 - 45°С) для согревания компрессионного устройства после установки.

4. Нельзя деформировать недостаточно охлажденное устройство. Не рекомендуется разводить витки конструкции более чем на 5-7 мм. Это может вызвать остаточную деформацию.

5. Для достаточной компрессии соединяемых тканей после сближения сдавливающих элементов устройства необходимо подождать 2-3 минугы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу разработки новых методов формирования билиодиге-стивных анастомозов // Актуальные вопросы хирургии Челябинск, 2004 т1, с.5-6 (соавт. Соловьев М.М., Фатюшина O.A.)

2. Видеоассистированная энтеростомия с формированием межкишечного компрессионного анастомоза // Материалы Всероссийской конференции хирургов Тюмень, 2003, с. 149 (соавт. Соловьев М.М., Дамбаев Г.Ц., МаксимовО.В., Фатюшина O.A.)

3. Новая методика формирования компрессионно-клапанных би-лиодигестивных анастомозов // Международная конференция биосовмесги-мые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине, Россия, Томск 17-19 май, 2004 с.34 (соавт. Дамбаев Г.Ц., Соловьев М.М., Фатюшина O.A., Дамбаева Е.Г.)

4. Лечение стриктур холедоходуоденоанастомоза при помощи компрессионного устройства из никелида титана II Международная конференция биосовместимые материалы с памятю формы и новые технологии в медицине, Россия, Томск 17-19 май, 2004, с.211 (соавт. Дамбаев Г.Ц., Соловьев М.М., Скиданенко В.В., Фатюшина O.A.)

5. Новый способ формирования арефлюксных билиодигестивных анастомозов // Материалы Всероссийской конференции с международным участием Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии, посвященная 100-летию со дня рождения член-корр. АМН СССР, проф. Г,Е, Островерхова, Москва 2004, с. 105. (соавт. Дамбаев Г.Ц., Соловьев М.М., Фатюшина O.A., Неустроев П.А.)

6. Использование новых технологий при формировании анастомо-зои панкреатодуоденальной зоны // Материалы Пятого конгресса молодых ученых и специалистов Науки о человеке, Томск, 20-21 мая 2004 (соавт. Дамбаев Г.Ц., Соловьев М.М., Фатюшина O.A., Неустроев П.А.)

7. Способ внутреннего дренирования внепеченочных желчных протоков // Сборник научных работ региональной конференции хирургов «Хирургическая инфекция и малоинвазивная хирургия», посвященный 50-летию Алтайского государственного медицинского университета, Барнаул, 2004 (соавт. Дамбаев Г.Ц., Гюнтер В.Э., Авдошина Е.А., Соловьев М.М., Фатюшина O.A.)

8. Новый способ формирования арефлюксных билиодигестивных анастомозов И Материалы Всероссийской 12-й научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» Томск, 2004 (соавт. Дамбаев Г.Ц., Соловьев М.М., Фатюшина O.A.)

9. Арефлюксный билиодигестивный анастомоз при патологии вне-печеночных желчных протоков // Сборник международных трудов X науч.-практ. Конференции в рамках Международной выставки «Медицина и здоровье 2004».-2004, с.38 (соавт. Дамбаев Г.Ц., Гюнтер В.Э., Соловьев М.М., Фатюшина O.A., Калянов Е.В.)

10. Пути решения проблемы несостоятельности анастомозов в лапароскопической хирургии органов желудочно-кишечного тракта // Сборник международных трудов X науч.-практ. Конференции в рамках Международной выставки «Медицина и здоровье 2004».-2004, с.40 (соавт. Дамбаев Г.Ц.,

Гюнтер В.Э., Соловьев М.М., Шараевский М.А., Фатюшина О.А., Проскурин А.В.)

11. New way of formation of antireflux biliary-digestive anastomoses // GRME Niigata 04, The Eleventh International Simposium of the Japan-Russian medical exchange 2004, Progrum-abstract 2004.8.10(tu) 8.11 (we) toki messe p.302, p 420, (with M.Solovjev, P.Neustroev, O.Fatjushina, A.Ivanov, G.Dambaev)

12. Experimental study of compression anastomoses made of TiNi implants // GRME Niigata 04, The Eleventh International Simposium of the Japan-Russian medical exchange 2004, Progrum-abstract 2004.8.10(tu) 8.11(we) toki messe p.301, p 420 (with G. Dambaev, V.Gjunter, M.Solovjev, M.Sharaevskij, P.Neustroev, O.Fatjushina, A.Proskurin, A. Ivanov)

13. Новый способ формирования арефлюксных билиодигестивных анастомозов // Дальневосточный журнал, приложение №1 2004 с. 146, с 17 (соавт. Неустроев П.А., Фатюшина О.А., Соловьев М.М., Дамбаев Г.Ц.)

14. Экспериментальное изучение анастомозов, сформированных с помощью имплантатов из никелида титана. // Дальневосточный журнал, приложение №1 2004 с.148, с 171 (соавт. Дамбаев Г.Ц., Гюнтер В.Э., Соловьев М.М., Шараевский М.А., Неустроев П.А., Фатюшина О.А., Проскурин А.В., Иванов А.Н.)

Патенты Российской Федерации

1. Патент РФ №2221502 Способ формирования компрессионно-клапанного холедохоэнтероанастомоза. / Е.А. Авдошина, Г.Ц. Дамбаев, В.Э. Гюнтер, Е.Г. Дамбаева, О.А. Субботина.-Опубл. 20.01.2004. Бюл. №2, приоритет от 07.08.2002.

[ f

I <

I i

) \

Í I

РНБ Русский фонд

2006-4 19020

Заказ 1019. Тираж 100. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, Томск, пр. Ленина, 40

Оглавление диссертации Авдошина, Елена Александровна :: 2005 :: Томск

Введение.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Механическая желтуха - актуальная проблема хирургии.

1.2 Роль сфинктеров в процессе желчеотведения.

1.3 Хирургия желчных путей.

1.3.1 История развития хирургии билиарного тракта.

1.3.2 Соустья желчных протоков.

1.3.3 Компрессионные анастомозы на желчных путях.

1.3.4 Послеоперационные осложнения.

1.3.5 Арефлюксные билиодигестивные анастомозы.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Авдошина, Елена Александровна, автореферат

Актуальность проблемы: Хирургия желчных путей остается актуальной медицинской проблемой. Такие состояния, как травмы и ранения живота, сопровождающиеся повреждением гепатикохоледоха, рубцовые стриктуры, стенозы большого дуоденального сосочка, холедохолитиаз, а так же наружные и внутренние желчные свищи нуждаются в оперативном вмешательстве. Важную роль в развитии стеноза холедоха играют доброкачественные и злокачественные новообразования. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последнее время при хирургических вмешательствах, результаты их не могут полностью удовлетворить хирургов в первую очередь из-за высокой летальности (12-35%). По данным ряда авторов, оперативные вмешательства при доброкачественном поражении внепеченочных желчных протоков в 15-25% случаев заканчиваются наложением билиодигестивных анастомозов, при злокачественном поражении - в 40-84%. Несостоятельность сформированных анастомозов наблюдается у каждого шестого, а наружные желчные свищи формируются в 6,9% случаев.

Формирование билиодигестивных анастомозов обычным способом вызывает свободное сообщение желчных протоков с желудочно-кишечным трактом, изменяет ритм желчеотделения и создает условия для восходящей инфекции в билиарной системе. Такое осложнение как рефлюкс-холангит встречается до 22% случаев после наложения анастомоза, а рубцевание сформированных желчно-кишечных анастомозов наступает у 8-28% больных (Шалимов А.А. и соавт., 1988).

Цель работы: Разработать простой и надежный способ формирования компрессионно-клапанных холедохоеюно- и холецистоеюноанастомозов с использованием устройства из никелида титана. Задачи исследования:

2. Изучить сроки отторжения и миграции никелидтитанового устройства.

3. Изучить механическую прочность анастомоза.

4. Изучить бактериологические изменения желчи.

5. Исследовать особенности морфогенеза компрессионного шва и сформированного клапана.

6. Исследовать функцию сформированного клапана.

Научная новизна: Впервые, совместно с НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при СФТИ ТГУ в эксперименте разработана методика формирования компрессионно-клапанных холедохоеюно- и холецистоеюноанастомозов с помощью конструкции из никелида титана (патент РФ «Способ формирования компрессионно-клапанного холедохоэнтероанастомоза» №2221502 (соавт.: Г.Ц. Дамбаев, В.Э. Гюнтер, М.М. Соловьев, Е.Г. Дамбаева, О.А. Субботина)). Изучена механическая прочность и особенности морфогенеза сформированного компрессионным путем клапанного анастомоза.

Практическая значимость: Разработанный нами способ формирования билиодигестивных анастомозов будет внедрен в практику, что позволит улучшить качество шва соустья, снизить количество ранних и поздних послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

2. Клапан сохраняет тканевую структуру в различные сроки после операции, препятствует рефлюксу тонкокишечного содержимого во внепеченочные желчные протоки и предотвращает развитие в ней воспалительных процессов.

3. Репаративные процессы в компрессионном холедохо- и холецистоеюноанастомозе протекают по типу первичного заживления, сформированное соустье обладает высокими функциональными свойствами.

Апробация работы: Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии», посвященной 100-летию со дня рождения Островерхова (Москва, 2004), на конференции «Актуальные вопросы гнойной хирургии», посвященные 110-летию Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2004), на 12-ой научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2004), на заседании Томского Хирургического общества (Томск, 2005).

Внедрение результатов работы в практику: Материалы и рекомендации работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий на базе кафедры госпитальной хирургии с курсом онкологии Сибирского государственного медицинского университета.

Заключение диссертационного исследования на тему "Формирование компрессионно-клапанных билиодигестивных анастомозов с использованием устройства из никелида титана"

ВЫВОДЫ

3. Сформированный по разработанной технологии компрессионный хледохоеюно- и холецистоеюноанастомоз обладает высокими показателями механической прочности, на 1-3-7 сутки она составила 127,5-96,25-150 мм.рт.ст., то значительно превышает предельный порог герметичности, а в дальнейшем на 14-90 сутки герметичность соустья наростает до 216,25-260 мм.рт.ст.

4. Бактериологическое исследование желчи показало ее стерильность, что говорит об отсутствии заброса содержимого тощей кишки во внепеченочные желчные протоки через сформированное соустье и свидетельствует об антирефлюксности анастомоза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для восстановления проходимости во внепеченочных желчных протоках у пациентов с опухолями панкреатодуоденальной зоны целесообразно формировать компрессионно-клапанный холедохоэнтеро- или холецистоэнтероанастомоз.

3. Для формирования компрессионно-клапанных билиодигестивных анастомозов на операции необходимо иметь:

• набор изделий из никелида титана;

• контейнер (металлический стерилизатор) с охлажденным (0 - +2°С) раствором антисептика;

• термометр для контроля степени охлаждения антисептика;

• горячий физиологический раствор (40 - 45°С) для согревания компрессионного устройства после установки.

5. Для достаточной компрессии соединяемых тканей после сближения сдавливающих элементов устройства необходимо подождать 2-3 минуты.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Авдошина, Елена Александровна

1. Авалиани, М.В. Холецистодигестивные анастомозы в лечении обтурационной желтухи опухолевой этиологии: Обзор / М.В. Авалиани, А.Д. Баширов // Клин. хир. 1990. - № 9. - С. 39-43.

2. Агуреев, А.И. Новая паллиативная операция при хирургическом лечении дистального рака желчевыводящих путей : матер, пятой конф. хирургов-гепатологов, 25-27 сентября 1997 г. / А.И. Агуреев, А.И. Коршунов // Анн. хир. гепатол. 1997. - Т. 2, Прил. - С. 134.

3. Альперович, Б.И. Хирургия печени: Избранные главы / Б.И. Альперович. Томск : изд-во ТГУ, 1983. - 350 с.

4. Арион, А.И. Проблемы заболеваемости и смертности от рака / А.И. Арион // Онкология : экспресс-информация. 1989. - Вып. 2. - С. 1-12.

5. Балалыкин, А.С. Эндоскопическая диагностика и лечение опухолей большого дуоденального сосочка / А.С. Балалыкин, П.В. Климов // Хирургия. 1990. - № 1. - С. 56-61.

6. Батвинков, Н.И. Хирургические вмешательства по поводу непроходимости внепеченочных желчных протоков / Н.И. Батвинков, П.В. Гарелик // Клин. хир. 1991. - № 9. - С. 40-41.

7. Белеков, Ж.О. Хирургическая тактика при кистах общего желчного протока / Ж.О. Белеков, У.А. Мамажанов // Анн. хир. 2004. - № 5. - С. 68-70.

8. Березницкий, Я.С. Компрессионные анастомозы в хирургии желудочно-кишечного тракта / Я.С. Березницкий, В.И. Кириченко // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Иркутск, 1991. - С. 279-280.

9. Благитко, Е.М. Опухоли желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков / Е.М. Благитко, Г.Н. Толстых, С.Д. Добров // Тез. докл. V конф. хирургов-гепатологов. — Томск, 1997. Т.2. — С. 137.

10. Благитко, Е.М. Повреждение внепеченочных желчных протоков / Е.М.

11. Благитко, Г.Н. Толстых, С.Д. Добров // Анн. хир. гепатол. 2000. - №2.- С. 97-98.

12. Блохин, Н.Н. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей / Н.Н. Блохин, А.Б. Итин, А.А. Клименков. М. : Медицина, 1982.-271 с.

13. Борисов, А.Е. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи / А.Е. Борисов, Н.А. Борисова, B.C. Верховский. СПб. : Эскулап, 1997.- 152 с.

14. Борисов, Б.Я. Предоперационная подготовка, выбор срока и метода операции у больных с механической желтухой : метод, рекомендации / Б.Я. Борисов, М.Е. Шихман. Челябинск, 1985. - 24 с.

15. Бородин, Н.А. Холецистодуоденостомия при помощи компрессионного устройства из сплава с «памятью» формы (экспериментальное исследование) : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.А. Бородин. -Пермь, 1988.-21 с.

16. Бражникова Н.А. Стриктуры желчных путей при описторхозе / Н.А. Бражникова, В.Ф. Цхай // Бюл. сибирск. мед. 2003. - Т. 2, № 4. - С. 5865.

17. Бражникова, Н.А. Рак желчного пузыря и протоков при описторхозе : матер, пятой конф. хирургов-гепатологов, 25-27 сентября 1997 г. / Н.А. Бражникова// Анн. хир. гепатол. 1997. - Т. 2, Прил. - С. 136.

18. Брехов, Е.И. Повреждение внепеченочных желчных протоков / Е.И. Брехов, В.И. Брыков, Г.А. Адрианов, Д.В. Гасилов // Анн. хир. гепатол.- 2000. №2. - С. 99.

19. Брискин, Б.С. Чрескожное дренирование под контролем ультразвукового сканирования при механической желтухе / Б.С. Брискин, A.M. Минасян // Механическая желтуха : межрегион, конф. хирургов. М., 1993. - С. 14-16.

20. Буянов, В.М. Хирургический шов /В.М. Буянов, В.Н. Егиев, А.О. Удотов. М.: Дмитрэйд График Груп, 2000. - 93 с.

21. Взгляд на механическую прочность кишечного анастомоза / Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов, О.А. Молокова и др. // Бюл. сибирск. мед. 2003, Т. 2, № 2. - С. 89-93.

22. Виноградов, В.В. Билиодигестивные анастомозы / В.В. Виноградов, В.А. Вишневский, В.И. Кочиашвили. М. : изд-во Университета дружбы народов, 1972. - 278 с.

23. Виноградов, В.В. Непроходимость желчных путей / В.В. Виноградов, П.И. Зима, В.И. Кочиашвили. М. : Медицина, 1977. - 312 с.

24. Витебский, Я.Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта / Я.Д. Витебский. — 2-е изд., перераб. и доп. М. : Медицина, 1988.- 110 с.

25. Витебский, Я.Д. Обоснование и методики клапанных анастомозов на органах желудочно-кишечного тракта : метод, рекомендации / Я.Д. Витебский. Свердловск, 1983. - 17 с.

26. Вишневский, А.А. Желчеотводящие анастомозы / А.А. Вишневский, Я.Л. Ульманис, Э.В. Гришкевич. М. : Медицина, 1972. - 304 с.

27. Гальперин, Э.И. Актуальные вопросы патологии внепеченочных желчных протоков : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Э.И. Гальперин. -М., 1966. 20 с.

28. Гальперин, Э.И. Недостаточность печени / Э.И Гальперин, М.И. Семендяева, Е.А. Неклюдова. М.: Медицина, 1978. - 328 с.

29. Гальперин, Э.И. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях / Э.И. Гальперин, Ю.М. Дедерер. М. : Медицина, 1987. -336 с.

30. Гальперин, Э.И. Особенности хирургического лечения доброкачественных бифуркационных стриктур печеночных протоков / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев //Хирургия. 1991. - № 1. - С. 70-75.

31. Гальперин, Э.И. Рубцовые стриктуры желчных протоков / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев, С.Р. Караполян. М. : Медицина, 1982. -240 с.

32. Гарелик, П.В. Желчеотводящие операции при опухолевом поражении печеночных протоков : матер, пятой конф. хирургов-гепатологов, 25-27 сентября 1997 г. / П.В. Гарелик, Н.Д. Маслакова, А.А. Полынский // Анн. хир. гепатол. 1997. - Т. 2, Прил. - С. 142-143

33. Гепатобилиарная хирургия : рук. для врачей / под ред. Н.А. Майстренко, А.И. Нечая. СПб.: Спец. лит., 1999. - 268 с.

34. Гиберт, Б.К. Компрессионные анастомозы в билиодигестивной хирургии / Б.К. Гиберт, В.Э. Гюнтер, Н.А. Бородин // Тезисы докладов конгресса международной ассоциации SME. Новосибирск, 1993.

35. Гиберт, Б.К. Разработка и применение имплантатов с памятью формы в билиодигестивной хирургии : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Б.К. Гиберт. Томск, 1995. - 36 с.

36. Гуликян, Ш.Б. Профилактика и лечение рефлюкс-холангита : автореф. дис. . канд. мед. наук /Ш.Б. Гуликян. — Томск, 2001. 19 с.

37. Гюнтер, В.Э. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы /В.Э. Гюнтер, Г.Ц. Дамбаев, П.Г. Сысолятин и др. — Томск : изд-во ТГУ, 1998.-487 с.

38. Данилов, М.В. Хирургия поджелудочной железы : рук. для врачей / М.В. Данилов, В.Д. Федоров. М. : Медицина, 1995. - 512 с.

39. Дедков, И.П. Комбинированное лечение злокачественных опухолей / И.П. Дедков, В. А. Черниченко. Киев : Здоров'я, 1975. - 183 с.

40. Диагностический подход при механической желтухе, осложненной гнойным холангитом / С.С. Харнас, В.Е. Синицын, А.И. Шахтер и др. // Хирургия. 2003. - № 6. - С. 36-41.

41. Дифференциальная диагностика рака головки поджелудочной железы /

42. B.A. Кубышкин, B.A. Вишневский, A.T. Айрапетян и др. // Хирургия. -2000.-№ 11.-С. 19-23.

43. Ермолов, А.С. Декомпрессия желчевыводящих путей для подготовки больных с обтурационной желтухой и холангитом к радикальной операции / А.С. Ермолов, С.В. Юрченко, Н.А. Дасаев // Хирургия. -1994.-№9.-С. 24-28.

44. Жерлов, Г.К. Арефлюксная гепатикоеюностомия при обтурационной желтухе / Г.К. Жерлов // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии : тез. итоговых работ. Иркутск, 1995. - С. 252-253.

45. Жерлов, Г.К. Динамика изменении в печени при обходных билиодигестивных анастомозах / Г.К. Жерлов // Тезисы докладов XVI (I) Российской научной конференции "Физиология и патология пищеварения". Краснодар ; Геленджик, 1997. - С. 152-153.

46. Жерлов, Г.К. Оперативное лечение холангита / Г.К. Жерлов, И.С. Тарасевич // Анн. хир. гепатол. 1999. - Т. 4. - № 2. - С. 100.

47. Жерлов, Г.К. Опыт применения арефлюксной гепатикоеюностомии при обтурационной желтухе опухолевого генеза / Г.К. Жерлов, И. С. Тарасевич // Опухоли висцеральных локализаций : тез. докл. Всерос. конф. Томск, 1995. - С. 87-88.

48. Жерлов, Г.К. Паллиативные операции при раке поджелудочной железы / Г.К. Жерлов, Д.В. Зыков, Ш.Б. Гуликян // Паллиативн. мед. и реабил. -1999.-№2.-С. 25.

49. Журавлев, В.А. Радикальные и паллиативные операции при гилюсных опухолях внепеченочных желчных протоков / В.А. Журавлев, В.А. Бахтин // Механическая желтуха : межрегион, конф. хирургов. М., 1993.-С. 32-33.

50. Заживление компрессионных анастомозов толстой кишки / Н.К. Пермяков, Н.Н. Каншин, А.И. Хамидов, С.И. Яковлев // Хирургия. -1982.-№ 10.-С. 38-42.

51. Зиганьшин, Р.В. Новые аспекты решения проблемы созданий соустий в брюшной хирургии / Р.В. Зиганьшин, В.Э. Гюнтер, Б.К. Гиберт // Имплантаты с памятью формы. 1991. - № 2. - С. 4-7.

52. Зиневич, В.П. Эхографическая диагностика холедохолитиаза, осложненного механической желтухой / В.П. Зиневич, М.И. Кузьмин-Крутецкий // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии : тез. VII Всерос. съезда хирургов. Л., 1989. - С. 203-204.

53. Золлингер, Р. Атлас хирургических операций : пер. с англ. / Р. Золлингер. М. : Международный медицинский клуб, 1996. - 436 с.

54. Ибрагимов, У.Ю. Повторные реконструктивные операции на желчевыводящих путях / У.Ю. Ибрагимов, Б.М. Мансуров // Пятый Съезд хирургов республик Средней Азии и Казахстана : тез. докл. и сообщ. Ташкент, 1991. - С. 80-81.

55. Использование арефлюксных билиодигестивных анастомозов для профилактики и лечения холангита / В.И. Оноприев, А.Н. Пахилина, М.Л. Рогаль и др. // Анн. хир. гепатол. 1999. - Т 4, № 2. - С. 122-123.

56. Использование гепатоцитов в лечении больных с механической желтухой в пред- и послеоперационном периоде / Н.В. Васина, Ю.Н. Лебедева, А.С. Митин и др. // Первый Московский международный конгресс хирургов. М., 1995. - С. 335-336.

57. Кадощук, Т.А. Реконструктивные и восстановительные операции при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных путей / Т.А. Кадощук//Хирургия. 1990. - № 10. - С. 78-83.

58. Кальченко, И.И. Геморрагические, тромбоэмболические и тромбогеморрагические осложнения при заболеваниях печени ижелчных путей / И.И. Кальченко, П.В. Лыс // Врач. дело. 1972. - № 3. -С. 7-12.

59. Клименко, Г.А. Хирургическое лечение повреждений внепеченочных желчных протоков. Результаты и перспективы // Анн. хир. гепатол. — 2000.-№2.-С. 119.

60. Клиническая онкология : в 2 т. / под ред. Н.Н. Блохина, Б.Е. Петерсона. Т. 2. - М. : Медицина, 1979. - 647 с.

61. Компрессионные анастомозы в желудочно-кишечной хирургии, выполненные при помощи устройства из сплава с «памятью» формы / Р.В. Зиганыиин, В.Э. Гюнтер, А.Г. Гиновкер и др. // Хирургия. 1990. -№8.-С. 115-120.

62. Кондрашева, Л.Н. К рентгенодиагностике объемных процессов в поджелудочной железе / Л.Н. Кондрашева // Вестн. рентгенол. и радиол. 1984. - № 4. - С. 5-8.

63. Констрикция билиодигестивных анастомозов при аномалиях желчных протоков // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. — 2004. №6. — С. 31-34.

64. Копчак, В.М. Стратегия хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного механической желтухой и холангитом / В.М. Копчак, И.М. Тодуров, В.В. Крыжевский, А.В. Гусев // Клин, хирургия. 2002. - №3. - С. 19-20.

65. Кордзая, Д. Внепеченочный холестаз / Д. Кордзая. Тбилиси : Ганатлеба, 1980. - 158 с.

66. Котлукова, Т.В. Интраоперационные повреждения желчевыводящих протоков при операциях на органах верхнего отдела брюшной полости / Т.В. Котлукова, В.А. Голдин // Анн. хир. гепатол. 2000. - №2. - С. 120.

67. Крендаль, А.П. Современные методы инструментальной диагностики механической желтухи / А.П. Крендаль // Первый Московский международный конгресс хирургов. М., 1995. - С. 300-301.

68. Кутяков, М.Г. Дренирующие операции на магистральных желчных путях при хирургическом лечении хронического и острого панкреатита / М.Г. Кутяков, В.А. Ермолаев, В.А. Баскаков // Хирургия. 1991. - № 11.-С. 57-60.

69. Лапароскопическая хирургия холедохолитиаза. Опыт лечения 165 больных / А.П. Андреев, Е.П. Рыбин, В.Г. Учваткин и др. // Анн. хир. гепатол. 1998. - Т. 3, № 3. - С. 30.

70. Лапкин, К.В. Прецизионная хирургическая техника и современные шовные материалы в хирургии желчных путей / К.В. Лапкин // Анн. хир. гепатол. 1998. - Т. 3, № 1. - С. 62-72.

71. Лечение механической желтухи при опухолях большого дуоденального сосочка и органов периампуллярной зоны / Н.Н. Артемьева, И.П. Савинов, И.В. Образцов и др. // Первый Московский международный конгресс хирургов. М., 1995. - С. 266-267.

72. Литтманн, И. Оперативная хирургия / И. Литтманн. Будапешт : изд-во Академии наук Венгрии, 1982. - 1176 с.

73. Лобачева, В.А. Паллиативные операции при опухолях панкреатодуоденальной зоны / В.А. Лобачева // Хирургия. 1967. - № 1.-С. 109-112.

74. Лукичев, О.Д. Чреспеченочные эндобилиарные операции при злокачественных стриктурах желчных протоков / О.Д. Лукичев, С.А.

75. Капранов, В.Ф. Кузнецова // Анн. хир. 2003. - № 1. - С. 43-50.

76. Малахова, М.Я. Методы биохимической регистрации эндогенной интоксикации / М.Я. Малахова // Эфферентная терапия. 1995. - № 1. -С. 61-64.

77. Малоинвазивная медицина / под ред. А.С. Бронштейна, B.JI. Ривкина. -М. : Лаком, 1998.-310 с.

78. Малоинвазивные вмешательства в лечении механической желтухи / О.С. Шкроб, Н.М. Кузин, С.А. Дадвани и др. // Хирургия. 1998. - № 9. -С. 31-36.

79. Малоинвазивные технологии при синдроме механической желтухи / А.Н. Лотов, С.А. Дадвани, О.С. Шкроб и др. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1999. - № 2. - С. 44-49.

80. Манильчук, А.В. Пути улучшения результатов операций на поджелудочной железе и внепеченочных желчных путях : автореф. дис. . канд. мед. наук/ А.В. Манильчук. Горький, 1990. - 21с.

81. Мапундо, С.А. Морфологические особенности формированияобесшовных анастомозов кишечника при использовании механических постоянных магнитов : автореф. дис . канд. мед. наук / С.А. Мапундо. Калинин, 1987. - 21с.

82. Микрохирургическая тактика в реконструктивной хирургии желчных путей как способ профилактики холангита / А.А. Третьяков, И.И. Коган, А.Е. Карабасов, А.И. Бобылев // Анн. хир. гепатол. 1999. - Т. 4, № 2. - С. 136-137.

83. Милонов, О.Б. Внутренние желчные свищи в хирургической клинике / О.Б. Милонов, В.А. Смирнов // М. : Медицина. 1982. - С. 125-151.

84. Млынчик, В.Е. Возможности бесшовного соединения тканей в хирургии желудочно-кишечного тракта / В.Е. Млынчик, B.C. Гигаури, Г.Д. Князева // Новое в хирургии : сб. тр. ВНИИЭХ. М, 1976. - С. 174176. •

85. Мохов, Е.М. Диагностика и хирургическое лечение опухолейподжелудочной железы. / Е.М. Мохов, М.А. Мурадалиев // Материалы всероссийской конференции хирургов-гепатологов. Кемерово, 1999. -С. 20-21.

86. Напалков, П.Н. Принципы хирургического лечения обтурационной желтухи / П.Н. Напалков, Н.Н. Артемьева // Вестн. хир. 1973. - № 8. -С. 100-104.

87. Нестеренко, Ю.А. Ультразвуковое исследование в сочетании с прямыми методами контрастирования желчных путей в диагностике причин механической желтухи / Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц, И.О. Тебердиев // Хирургия. 1986. - № 7. - С. 43-46.

88. Нидерле, Б. Хирургия желчных путей / Б. Нидерле. — Прага : Авиценум, 1982.-494 с.

89. Никифоров, Б.И. Принципы лечения гемокоагуляционных нарушений у больных обтурационной желтухой / Б.И. Никифоров, Б.П. Бородулин // Хирургия. 1989. - № 1. - С. 37-42.

90. Новая технология создания компрессионного анастомоза в желудочно-кишечной хирургии сверхэластичными имплантантами с памятью формы / Р.В. Зиганыпин, В.Э. Гюнтер, Б.К. Гиберт и др. Томск : SST, 2000.- 176 с.

91. Новые способы создания компрессионных анастомозов в брюшной хирургии на основе эффекта памяти у сплава никелида титана / Р.В. Зиганыпин, В.Э. Гюнтер, Б.К. Гиберт и др. //Имплантаты с памятью формы. 1992. - № 3. - С. 3-7.

92. О некоторых закономерностях процессов сдавливания и регенерации тканей при формировании «бесшовных» анастомозов полых органов пищеварительного тракта / JI.A. Пирузян, Н.Н. Каншин, Н.К. Пермяков и др. // Изв. АН СССР. Сер. биол. 1979. - № 1. - С. 13-17.

93. Общая онкология : рук. для врачей / под ред. Н.П. Напалкова. JI. : Медицина, 1989. - 646 с.

94. Опыт лечения рака поджелудочной железы / И.Л. Детков, В.А. Черный,

95. B.А. Черниченко, И.И. Смоланка // Вопр. онкол. 1985. - № 4. - С. 8488.

96. Оценка методов завершения панкреатодуоденальной резекции / В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский, М.В. Данилов и др. // Хирургия. 2001. -№ 1. - С.46-50.

97. Патютко, Ю.И. Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение на современном этапе / Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников // Анн. хир. гепатол. 1998. - Т. 3, № 1. - С. 96-111.

98. Патютко, Ю.И. Хирургическое лечение больных опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой / Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников // Первый Московский международный конгресс хирургов. М., 1995. - С. 270-272.

99. Портной, JI.M. Ультразвуковая диагностика механической желтухи / JLM. Портной, A.JI. Рослов, Т.Б. Легостаева // Хирургия. 1986. - № 7.1. C. 38-43.

100. Прогностические факторы, влияющие на результаты хирургического лечения при раке поджелудочной железы / A.M. Игнашов, Н.Ю. Коханенко, Б.Г. Лисочкин и др. // Вестн. хир. 2001. - Т. 160, № 1. - С. 33-36.

101. Разнобарская, Н.Т. О механической прочности и биологической герметичности тонкокишечных анастомозов, сформированных различными способами соединения краев слизистой оболочки / Н.Т. Разнобарская, В.Н. Романенко // Клин. хир. 1977. - № 7. - С. 18-22.

102. Райкевич, Н.П. О механической прочности различных слоев стенки желудка и кишки / Н.П. Райкевич // Вестн. хир. 1963. - № 1. - С. 133

103. Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция / Ю.И. Патютко,

104. A.Г. Котельников, И.Н. Соколова и др. // Хирургия. 2000. - № 6. - С. 48.

105. Ревякин, В.И. Методы повышения эффективности эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии при механической желтухе /

106. B.И. Ревякин, Ю.В. Василенко, С.А. Гращенко // Хирургия. 1996. - № 3. - С. 59-63.

107. Регенерация компрессионных желудочно-кишечных анастомозов / В.Г Вахоцкий, А.Б Итин, А.А. Клименков и др. // Сборник научно-практических трудов сотрудников центральной поликлиники № 1 МПС. М, 1992. - С. 69-70.

108. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков / Б.В. Петровский, О.Б. Милонов, В.А. Смирнов, А.А. Мовчун. М. : Медицина. - 1982. - 304 с.

109. Розанов, Б.С. Еюнопластика при восстановительных операциях на желчевыводящих путях / Б.С. Розанов, З.А. Топчиашвили // Хирургия. -1976.-№7.-С. 14-18.

110. Сажин, В.П. Варианты лапароскопических операций при механической желтухе / В.П. Сажин // Сборник научных трудов, посвященный 70-летию ГИДУВа. Новосибирск, 1997. - С. 60-62.

111. Семенной индекс токсичности и его роль в диагностике интоксикации при механической желтухе / И.В. Ярема, В.К. Ткачев, Н.Н. Сильманович и др. // Первый Московский международный конгресс хирургов. М., 1995. - С. 328-329.

112. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения больных с механической желтухой неопухолевого генеза / Р.Б. Мумладзе, Г.М. Чеченин, М.З. Эминов и др. // Анн. хир. 2004. - № 4. - С. 41-45.

113. Стуккей, Л.Г. Пуговка Мерфи и её видоизменение : автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.Г. Стуккей. СПб., 1993. - 19 с.

114. Сфинктеры пищеварительного тракта / под ред. В.Ф. Байтингера. -Томск, 1994. 207 с.

115. Тактика и хирургическое лечение при злокачественных опухолях панкреатодуоденальной зоны / С.В. Тарасенко, С.Н. Соколова, А.А. Копейкин и др. // Хирургия. 2005. - № 3. - С. 30-35.

116. Тарасевич, И.С. К методике формирования арефлюксных билиодигестивных анастомозов с инвагинационным клапаном тонкой кишки (экспериментально-клиническое исследование) : автореф. дис. . канд. мед. наук / И.С. Тарасевич. Томск, 1998. — 20 с.

117. Тарасевич, И.С. Клапанный анастомоз желчных путей с кишечником в хирургии механической желтухи : матер, пятой конф. хирургов-гепатологов, 25-27 сентября 1997 г. / И.С. Тарасевич, Г.К. Жерлов // Анн. хир. гепатол. 1997. - Т. 2, Прил. - С. 174-175.

118. Теремов, С.А. Терминолатеральный холедоходуоденоанастомоз как профилактика рефлюкс-холангита / С.А. Теремов // Анн. хир. гепатол. 1999. - Т. 4, № 2. - С. 134-135.

119. Техника панкреатодуоденальной резекции и интраоперационная профилактика острого панкреатита / В.М. Буянов, В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова, В.П. Русанов // Хирургия. 1996. - № 2. - С. 5-7.

120. Тодуров, И.М. Использование компрессионных билиодигестивных анастомозов в хирургическом лечении хронического панкреатита, осложненной билиарной гипертензией и механической желтухой / И.М. Тодуров, И.В. Хомяк // Клин, хирургия. 2003. - №3. - С. 26-28.

121. Толстых, Г.Н. Билиодигестивные анастомозы металлом с «памятью формы» из минидоступа: автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.Н. Толстых. Новосибирск, 2001. — 19 с.

122. Тоскин, К.Д. Варианты реконструктивных и восстановительных операций при высоких стриктурах и травмах желчных путей / К.Д. Тоскин, В.Н. Старосек, А.Е. Гринческу // Хирургия. 1991. - № 2. - С. 39-42.

123. Тридцатилетний опыт применения жомных билиодигестивных анастомозов / И.С. Кузнецов, Н.А. Кирьянов, В.А. Ситников и др. // Анн. хир. 2003. - № 3. - С. 46-48.

124. Усманов, А.А. Хирургическое лечение заболеваний внепеченочных желчных протоков, хронического индуративного панкреатита и рака панкреатодуоденальной зоны : автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.А. Усманов. Фрунзе, 1971. - 27 с.

125. Федоров, В.Э. Выбор хирургической тактики и методов лечения больных неопухолевой механической желтухой : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Э Федоров. Саратов, 1997. - 32 с.

126. Хамидов, А.И. Компрессионное соединение тканей в хирургии органов брюшной полости / А.И. Хамидов // Клин. хир. 1989. - № 2. - С. 43-46.

127. Харнас, С.С. Дооперационная и интраоперационная диагностика хирургических заболеваний поджелудочной железы / С.С. Харнас, Ю.В. Кулезнева, Д. Лачман // Хирургия. 2003. - № 8. - С. 62-68.

128. Харченко, В.П. Рентгеноэндоскопические методы наружновнутреннего дренирования желчных протоков при механической желтухе / В.П. Харченко, Ю.В. Синев, А.Д. Соломатин // Вестн. рентгенол. и радиол. 2000. - № 4. - С. 47-50.

129. Харченко, В.П. Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные декомпрессивные вмешательства при желтухе опухолевой этиологии / В.П. Харченко, Т.А. Лютфалиев, М.А. Кунда // Мед. радиол, и радиац. безопас. 2000. - Т. 45, № 3. - С. 60-67.

130. Хачатрян, Р.Г. Механическая желтуха (клиника, диагностика, лечение) / Р.Г. Хачатрян, Б.И. Альперович, В.Ф. Цхай. Томск : изд-во ТГУ, 1994.-305 с.

131. Хирургическое лечение больных с механической желтухой / Н.И. Батвинков, П.В. Гарелик, И.К. Кояло, Н.И. Русин // Хирургия. 1993. -№ 1. - С. 17-21.

132. Хирургическое лечение опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны / Я,Н. Шойхет, JI.H. Москвитина, Е.Ю, Слухай и др. // Хирургия. 2002. -№ 5.-С. 30-33.

133. Хирургическое лечение стриктур гепатикохоледоха после резекции желудка / АА. Мовчун, Ю.В. Бирюков, А.Д. Тимошин, Г.В. Багдасарян // Ятрогенные болезни и повреждения : тр. Всерос. Симпоз. — Махачкала, 1991. С. 51-52.

134. Хирургия печени и желчевыводящих путей/ А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Ничитайло, Б.В. Даманский. Киев : Здоров'я, 1993. -512 с.

135. Хирургия печени и желчных путей / под ред. Б.И. Альперовича. -Томск, 1997. 605 с.

136. Хирургия поджелудочной железы / А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Ничитайло и др. — Симферополь : Таврида, 1997. 41 с.

137. Ходаков, В.В. Опыт лечения больных опухолями головки поджелудочной железы /В.В. Ходаков, Т.Н. Желнина // Материалы Всероссийской конференции хирургов-гепатологов. Кемерово, 1999.1. С. 17-18.

138. Чернявский, А.А. Панкреатодуоденальная резекция и тотальная дуоденопанкреатэктомия в хирургии рака желудка / А.А. Чернявский, В.В. Ершов, А.В. Стражнов // Хирургия. 2002. - № 6. - С. 17-21.

139. Чрескожные эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи и резидуального холедохолитиаза : матер, четвертой конф. хирургов-гепатологов / Н.А. Борисова, А.Е. Борисов, В.П. Земляной и др. // Анн. хир. гепатол. 1996. - Т.1, Прил. - С. 76.

140. Шалимов, А.А. Хирургическое лечение больных раком поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны / А.А. Шалимов // Анн. хир. гепатол. 1996. - № 1. - С. 62-66.

141. Шевякин, С.М Сравнительная функционально-эндоскопическая оценка результатов билиодигестивных анастомозов / С.М Шевякин. М., 1995. -23 с.

142. Шелагуров, А.А. Болезни поджелудочной железы / А.А. Шелагуров. -М. : Медицина, 1970. 392 с.

143. Шулутко, A.M. Билиодигестивные анастомозы из минидоступа : тез. докл. II Всерос. съезда по эндоскопической хирургии / A.M. Шулутко,

144. A.А. Авокян // Эндоскоп, хир. 1999. - № 3. - С. 64.

145. Эндоскопические билиодигестивные анастомозы с использованием магнитных элементов (экспериментально-клиническое исследование) /

146. B.C. Савельев, М.В. Авалиани, С.А. Капранов и др. // Хирургия. 1993. - № 3. - С. 10-17.

147. Эхография в дифференциальной диагностике механической и паренхиматозной желтухи / В.Е. Медведев, JI.B. Бучнева, Б.А. Тарасюки др. // Вестн. хир. 1986. - № 3. - С. 29-33.

148. A meta-analysis on the efficacy of preoperative biliary drainage for tumors causing obstructive jaundice / M.E. Sewnath, T.M. Karsten, M.H. Prins et al. // Ann. Surg. 2002. - Vol. 236, N 1. - P. 17-27.

149. A novel technique of magnetic compression anastomosis for severe biliary stenosis / A. Mimuro, A. Tsuchida, E. Yamanouchi et al. // Gastrointest. Endosc. 2003. - Vol. 58, N 2. - P. 283-287.

150. Advances in the diagnosis and treatment of adenocarcinoma of the pancreas / D.B. Evans, J.E. Lee, P.W. Pisters et al. // Cancer Treat Res. 1997. - Vol. 90.-P. 109-125.

151. Allema, J.H. Surgical treatment of tumors of the pancreatic head region / J.H. Allema. 1995. - 143 p.

152. Aly, E.A. Preoperative biliary drainage before resection in obstructive jaundice / E.A. Aly, C.D. Johnson // Dig. Surg. 2001. - Vol. 18, N 2. - P. 84-89.

153. An analysis of the reduced morbidity and mortality rates after pancreaticoduodenectomy / C.A. Pellegrini, C.F. Heck, S. Raper, L.W. Way // Arch. Surg. 1989. - Vol. 124. - P. 778-781.

154. Antenatal diagnosis of choledochal cyst / J.D. Bancroft, J.C. Bucuvalas, F.C. Ryckman et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1994. - Vol. 18, N 2. - P. 142-145.

155. Assessment of resectability of pancreatic cancer with dynamic contrast-enhanced MR imaging: technique, surgical correlation and patient outcome / J.A. Spencer, J. Ward, J.A. Guthrie et al. // Eur Radiol. 1998. - Vol. 8, N 1. - P. 23-29.

156. Assessment of risk factors for pancreatic resection for cancer / F. Crucitti, G.B. Doglietto, G. Viola et al. // World J. Surg. 1998. - Vol. 22, N 3. - P. 241-247.

157. Beal, J.M. Historical perspective of gallstone disease / J.M. Beal // Surg. Gynecol. Obstet. 1984. - Vol. 158, N 2. - P. 181-189.

158. Birkett, D.H. Technique of cholangiography and cystic-duct choledochoscopy at the time of laparoscopic cholecystectomy for laser lithotripsy / D.H. Birkett // Surg. Endosc. 1992. - Vol. 6, N 5. - P. 252-254.

159. Bismuth, H. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment / H. Bismuth, P.E. Majno // World J. Surg. 2001. - Vol. 25,N10.-P. 1241-1244.

160. Brambs, H.J. Pancreatic and ampullaiy carcinoma. Ultrasound, computed tomography, magnetic resonance imaging and angiography / HJ. Brambs, C.D. Claussen // Endoscopy. 1993. - Vol. 25, N 1. - P. 58-68.

161. Cephalic duodenopancreatectomy with pyloric preservation in the treatment of pancreatic cancer / C. Plesa, C. Bradea, V. Strat et al. // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. 2000. - Vol. 104, N 2. - P. 89-92.

162. Cholangiojejunal fistula caused by bile duct stricture after intraoperative injury to the common hepatic artery / Y. Kishi, S. Kajiwara, S. Seta et al. / J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2002. - Vol. 9, N 1. - P. 125-129.

163. Complicated polycystic liver disease with intracystic hemorrhage and obstructive jaundice / L. Rosenfeld, A. Abergel, C. Bonny et al. // Gastroenterol. Clin. Biol. 2001. - Vol. 25, N 8-9. - P. 818-22.

164. Cotton, P.B. Endoscopic management of bile duct stones; (apples and oranges) / P.B. Cotton // Gut. 1984. - Vol. 25. - P. 587-597.

165. Current trends in the management of carcinoma of the pancreatic head / J.M. Funovics, J. Karner, T. Pratschner, A. Fritsch // Hepatogastroenterology. -1989. Vol. 36, N 6. - P. 450-455.

166. De Aretxabala, X. Choledochoduodenostomy for common bile duct stones / X. de Aretxabala, J.C. Bahamondes // World J. Surg. 1998. - Vol. 22, N 11.-P. 1171-1174.

167. Decreased morbidity and mortality after pancreatoduodenectomy / P.A. Grace, H.A. Pitt, R.K. Tompkins et al. // Am. J. Surg. 1986. - Vol. 151, N l.-P. 141-149.

168. Delayed cholangitis resulting from a retained T-tube fragment encased within a stone: a rare complication / A. Haq, J. Morris, C. Goddard et al. // Surg. Endosc. 2002. - Vol. 16, N 4. - P. 714.

169. Dinkel, H.P. Primary and long-term success of percutaneous biliary metallic endoprotheses (Wallstents) in malignant obstructive jaundice / H.P. Dinkel J. Triller // Rofo. 2001. -Vol. 173, N 12. - P. 1072-1078.

170. Dmitrewski, J. A simple modification of choledochoenterostomy using continuous pull through suture / J. Dmitrewski, J.A. Buckels // Surg.-Gynecol-Obstet. 1992. - Vol. 175, N 6. - P. 573-574.

171. Edye, M. Current laparoscopic approaches to pancreatico-biliary disease / M. Edye // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1997. - Vol. 9, N 8. - P. 744-749.

172. Effectiveness of endoscopic biliary drainage for unresectable hepatocellular carcinoma associated with obstructive jaundice / K. Matsueda, H. Yamamoto, F. Umeoka et al. // J. Gastroenterol. 2001. - Vol. 36, N 3. - P. 173-180.

173. External radiotherapy for decompression of cholangiocellular carcinoma with obstructive jaundice: report of a case / H. Nakayama, K. Tsuji, R. Matsui et al. // Radial Med. 2001. - Vol. 19, N 6. - P. 297-301.

174. Extrahepatic biliary obstruction caused by small-cell lung cancer: a case report / C. Kotan, M. Er, B. Ozbay et al. // Acta Chir. Belg. 2001. - Vol. 101,N4.-P. 190-192.

175. Factors predicting nutritional derangements in patients with obstructive jaundice: multivariate analysis / F.J. Padillo, B. Andicoberry, J. Muntane et al. //World J. Surg. 2001. - Vol. 25, N 4. - P. 413-418.

176. Feasibility and complications of endoscopic biliary drainage in patients with malignant biliary obstruction at King Chulalongkorn Memorial Hospital / R.

177. Rerknimitr, S. Attasaranya, N. Kladchareon et al. // J. Med. Assoc. Thai. -2002. Vol. 85, Suppl 1. - P. 48-53.

178. Geer, RJ. Prognostic indicators for survival after resection of pancreatic adenocarcinoma / RJ. Geer, M.F. Brennan //Am. J. Surg. 1993. - Vol. 165, Nl.-P. 68-72.

179. Glaser, G. Prostaglandin release in canine acute haemorrhagic pancreatitis / G. Glaser, A. Bennet // Gut. 1976. - Vol. 17, N 1. - P. 22-26.

180. Hammarstrom, L.E. Endobiliaiy stents for palliation in patients with malignant obstructive jaundice / L.E. Hammarstrom // J. Clin. Gastroenterol. 2005. - Vol. 39, N 5. - P. 413-421.

181. Hehl, A.J. Vereinfacher Kombinations-Bypass oder alleinige biliodigestive Anastomose bei nichtresectablem Pancreas-komfcarcinom / AJ. Hehl, F. Lindemann, J. Witte // Chirurg. 1994.- B. 65, N. 7. - S. 624-629.

182. Heinicke, J.M. Bilio-digestive double bypass for nonresectable pancreatic cancer / J.M. Heinicke, M.W. Buchler, U.T. Laffer // Dig. Surg. 2002. -Vol. 19, N3.-P. 165-167.

183. Intrahepatic cholangiojejunostomy for unresectable malignant biliary tumors with obstructive jaundice / S. Suzuki, K. Kurachi, Y. Yokoi et al. // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2001. - Vol. 8, N 2. - P. 124-129.

184. Is glucagonoma of the pancreas a curable disease? / Q.D. Chu, M.F. Al-kasspooles, J.L. Smith et al. // Int. J. Pancreatol. 2001. - Vol. 29, N 3. - P. 155-162.

185. Isla, A.M. A technique for safe placement of a biliary endoprosthesis after laparoscopic choledochotomy / A.M. Isla, J. Griniatsos, A. Wan // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2002. - Vol. 12, N 3. - P. 207-211.

186. La litorissia intracorporea eletroidraulica nel trattamento della calcolosi «difficile» della via biliare principale. Presentazione della casistica. / E. De-Masi, A. Lamazza, E. Fiori et al // G. Chir. 1995. - Vol. 16, N 10. - P 452456.

187. Laparoscopic choledochoduodenostomy: review of a 4-year experience withan uncommon problem / M. Jeyapalan, J.A. Almeida, R.L. Michaelson, M.E. Franklin Jr. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2002. - Vol. 12,N3.-P. 148-153.

188. Li, W. An improved rat model of obstructive jaundice and its reversal by internal and external drainage / W. Li, S.C. Chung // J. Surg. Res. 2001. -Vol. 101, N1.-P. 4-15.

189. Magnet compression anastomosis for bile duct stenosis after duct-to-duct biliary reconstruction in living donor liver transplantation / H. Okajima, A. Kotera, T. Takeichi et al. // Liver Transpl. 2005. - Vol. 11, N 4. - P. 473475.

190. Magnetic resonance cholangiopancreatography. A new method of noninvasive biliopancreatic diagnosis / P. Pavone, A. Laghi, C. Catalano et al. // Radiol. Med. (Torino). 1995. - Vol. 90, N 4. - P. 438-443.

191. Mann, S.K. Effect of chlorophyll-a, fluorouracil, and pituitrin on experimental acute pancreatitis / S.K. Mann, N.S. Mann // Arch. Pathol. Lab. Med. -1979. Vol. 103, N 2. - P. 79-81.

192. Marton, J. Results of surgical treatment of pancreatic cancer / J. Marton, B. Rigo, G. Farkas // Magy. Onkol. 2003. - Vol. 47, N 4. - P. 361-365.

193. Obstructive jaundice and acute pancreatitis due to an obstruction of the afferent loop after billroth-II-resection / L. Wimmer, A. Kirchgatterer, G. Aschl et al. // Z. Gastroenterol. 2002. - Vol. 40, N 2. - P. 77-79.

194. Obstructive jaundice caused by lymphatic remetastasis from the hepatic metastasis of rectosigmoid cancer / N. Ishizaki, N. Hamada, J. Kadono et al. // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2001. - Vol. 8, N 5. - P. 469-472.

195. Prediction of operative cholangiography in patients undergoing elective cholecystectomy with routine liver function chemistries / P. Del Santo, K.K. Kazarian, J.F. Rogers et al. // Surgery. 1985. - Vol. 98, N 1. - P. 7-11.

196. Preoperative staging and assessment of resectability of pancreatic cancer / A.L. Warshaw, Z.Y. Gu, J. Wittenberg, A.C. Waltman // Arch. Surg. 1990. -Vol. 125.-P. 230-233.

197. Resection of a cancer developing in the remnant pancreas after a pancreaticoduodenectomy for pancreas head cancer / S. Takamatsu, D. Ban, T. Irie et al. // J. Gastrointest Surg. 2005. - Vol. 9, N 2. - P. 263-269.

198. Role of color Doppler ultrasonography in the preoperative staging of pancreatic cancer / R. Casadei, G. Ghigi, L. Gullo et al. // Pancreas. 1998. -Vol. 16, N 1. - P. 26-30.

199. Role of matrix metalloproteinases and their inhibitors in pancreatic cancer / J.D. Evans, P. Ghaneh, A. Kawesha, J.P. Neoptolemos // Digestion. 1997. -Vol. 58,N6.-P. 520-528.

200. Shah, R.S. The role of laparoscopy in the management of common bile duct obstruction in children / R.S. Shah, M.L. Blakely, Т.Е. Lobe // Surg. Endosc. -2001.-Vol. 15, N 11. P. 1353-1355.

201. Structural and mechanical remodelling of the common bile duct after obstruction / B.U. Duch, H.L. Andersen, J. Smith et al. // Neurogastroenterol. Motil. 2002. - Vol. 14, N 2. - P. 111-122.

202. Svensson, J. O. Role of intravenously infused insulin in treatment of acute pancreatitis. A double-blind study / J.O. Svensson // Scand. J. Gastroent. -1975. Vol. 10, N 5. - P. 487-490.

203. The role of intrahepatic cholangiojejunostomy in liver transplant recipients after extensive destruction of the extrahepatic biliary system / A.N. Langnas, R.J. Stratta, R.P. Wood et al. // Surgery. 1992. - Vol. 112, N 4. -P. 712-717.

204. Use of compression anastomosis devices in digestive surgery / C. Fantini, P. Gauthier, S. Pastore et al. // Minerva Chir. 1996. - Vol. 51, N 5. - P. 265272.

205. Waclawiczek, H.W. Der Schutz der pancreatico- digestiven Anastomose nach Pankreaskopfresektion durch Pankreasgangocclusion mit Fibrin(-kleber) / H.W. Waclawiczek, D. Lorenz // Chirug. -1989. B. 60, N 6. - S. 403-409.

206. Waller, S.L. Prostaglandins and the gastrointestinal tract / S.L. Waller // Gut. 1973.-Vol. 14.-P. 402-417.

207. Wanebo, H.J. Pancreatic cancer: surgical approach / H.J. Wanebo, R.J. Koness. // Gastrointestinal oncology / ed. by J.D. Ahlgren, J.S. Macdonald. -Philadelphia, 1992. P. 209-214.

208. Ward, A.S. Effect of vagotomy on secretin release in man / A.S. Ward, S.R. Bloom // Gut. 1975. - Vol. 16. - P. 951-956.

209. Warren, K.W. Atlas of surgery of the liver, pancreas and biliary tract / K.W. Warren, R.I. Jenkins, G.D. Steele. New-York, 1991.-420 p.

210. Warshaw, A.L. Pancreatic carcinoma / A.L. Warshaw, C. Fernandez-del Castillo //N. Engl. J. Med. 1992. Vol. 326. - P. 455.

211. Wysocki, A. Neuromas of the extrahepatic bile ducts as a cause of obstructive jaundice / A. Wysocki, B. Papla, P. Budzynski // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2002. - Vol. 14, N 5. - P. 573-576.

Автореферат диссертации по медицине на тему Формирование компрессионно-клапанных билиодигестивных анастомозов с использованием устройства из никелида титана

Оглавление диссертации Авдошина, Елена Александровна :: 2005 :: Томск

Введение диссертации по теме "Хирургия", Авдошина, Елена Александровна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Авдошина, Елена Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций