Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Способ арефлюксного билиодигестивного анастомоза при доброкачественных заболеваниях внепеченочных желчных протоков

На правах рукописи

МАГОМЕДОВ МАГОМЕД АМИНОВИЧ

СПОСОБ АРЕФЛКЖСНОГО БИЛИОДИГЕСТИВНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО - КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01 Л7 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О гтн 2015

005562909

Астрахань - 2015

005562909

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Топчиев Михаил Андреевич

Официальные оппоненты:

- Акимов Владимир Павлович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского, заведующий

- Михин Игорь Викторович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, заведующий

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 22. o^T^S^-g 2015 года в 12° часов на заседании диссертационного совета Д 208.0(ШН при ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России по адресу: 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России http ://agma. astranet. ru.

Автореферат разослан « ИЦ- » с е-УгЗГ 2015 г.

Заклякова Людмила

Владимировна

Актуальность проблемы

Заболевания панкреатодуоденальной зоны, внепече-ночных желчных протоков не только не имеют тенденции к снижению, а, наоборот, за последние годы постоянно увеличиваются. Достаточно часто эти заболевания сопровождаются осложнением - развитием механической желтухи [Кубыш-кин В.А. с соавт., 2006; Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006; Шаповальянц С.Г. с соавт., 2011; Емельянов С.И. с соавт., 2011; Чарышкин А.И. с соавт., 2011; Михин И.В. с соавт., 2014; Гоч Е.М. с соавт., 2014; Archer S.B., 2001].

Во многих случаях единственной правильной тактикой является формирование билиодигестивных анастомозов, которые служат для декомпрессии и отведения желчи.

Количество операций, производимых на внепеченоч-ных желчных протоках, колеблется от 12,6 до 47,7 % от всех хирургических вмешательств. При этом по данным многих авторов при доброкачественных заболеваниях и травмах вне-печеночных желчных протоков у 15-25 % пациентов операции заканчиваются наложением билиодигестивных анастомозов [Милонов О.Б., Грязнов С.Н., 1986; Теремов С.А., 1999; Цхай В.Ф. с соавт., 2012; Хоронько Ю.В. с соавт., 2014; Гоч Е.М. с соавт., 2014]. У 10-35 % оперированных пациентов отмечается осложнения в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах [Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006; Дюжев Т.Г. с соавт., 2012; Тарасенко C.B. с соавт., 2013; Орловский Ю.Н. с соавт., 2014; Курбонов K.M., Махмадов Ф.И., 2014; Марков П.В., 2014; Torgarona Е.М., 1998; Tocchi А., 2000; Archer S.B., 2001].

Формирование различных билиодигестивных анастомозов создает свободное сообщение между внепеченочными желчными протоками и отделами желудочно-кишечного тракта, что приводит к изменению ритма желчеотделения и создает условия для восходящей инфекции в билиарной системе. Это влечет развитие рефлюкс-холангита у 1,5-22,4 % оперированных и неудовлетворительным результатам опера-

ции [Капранов С.А.,1997; Оноприев В.И. с соавт., 2005; Leess C.D., 1980; Baty V., Denis В., Bigard М.А., Gaucher P., 1996; Chlapik D., 2004].

У 8,4-28,3 % больных, подвергшимся оперативному вмешательству, происходит рубцевание сформированных би-лиодигестивных анастомозов и рецидивирование холангита [Шалимов A.A., Копчак В.М., 2000; Гуликян Ш.Б., 2001; Каган И.И., Третьяков A.A., 2007; Дюжева Т.Г. с соавт., 2012; Тарасенко С.В. с соавт., 2013; Анищенко В.В. с соавт., 2013].

В последнее десятилетие с целью улучшения ближайших и отдаленных результатов операции по наложению би-лиодигестивных анастомозов, предотвращения билиарного рефлюкса предлагаются различные операции по созданию арефлюксных соустий между желчными протоками и отделами желудочно-кишечного тракта [Дамбаев Г.Ц., 2005; Но-вокрещенных A.C., 2007; Гибадулин Н.В., 2007; Чарышкин A.JI. с соавт., 2011]. Это направление, по мнению многих исследователей, является перспективным, привлекает многих хирургов, подталкивая их к поиску новых вариантов внутреннего дренирования внепеченочных желчных протоков. Цель исследования Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с доброкачественными заболеваниями внепеченочных желчных протоков путем разработки и внедрения в клиническую практику нового способа билиодигестивного анастомоза.

Задачи исследования

1. Разработать новый способ арефлюксного билиодигестивного анастомоза.

2. Провести морфологические исследования зоны анастомоза при формировании арефлюксного соустья.

3. Определить показания к применению предлагаемого способа и внедрить в клиническую практику.

4. Оценить результаты операции в практике послеоперационного рефлюкс-холангита.

Научная новизна

Разработан и применен в клиническую практику способ формирования арефлюксного билиодигестивного анастомоза. Установлено, что инвагинируемая культя пузырного протока не рубцуется, предотвращает заброс кишечного химуса в желчные протоки, тем самым уменьшая возможность развития рефлюкс-холангита.

Выработаны показания и даны практические рекомендации к использованию предложенного способа арефлюксного билиодигестивного анастомоза.

Практическая значимость Разработанный способ арефлюксного билиодигестивного анастомоза с инвагинацией в просвет тонкой кишки культи пузырного протока снижает вероятность развития ранних послеоперационных осложнений, а также уменьшает вероятность развития рефлюкс-холангита в отдаленные сроки после операции. Формирование данного анастомоза с начальным отделом двенадцатиперстной кишки позволяет избежать выключения участка тонкой кишки из процесса пищеварения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Формирование инвагинационного арефлюксного анастомоза малотравматично, значительно снижает послеоперационные осложнения, характерные при выполнении билио-дигестивных анастомозов.

2. Инвагинированная культя пузырного протока в сформированном анастомозе сохраняет свою структуру, способствует предотвращению рефлюкса кишечного химуса в желчные протоки, что значительно снижает вероятность развития в них воспалительных процессов.

Апробация результатов работы Материалы и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на 88-й итоговой научно-практической конференции сотрудников академии, врачей города Астрахани и области - Астрахань. 2011; III съезде хи-

рургов Юга России с международным участием - Астрахань, 2013; на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» - Санкт-Петербург, 2014; на межкафедальной конференции ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России - Астрахань, 2014.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу хирургического отделения ГБУЗ АО ГКБ №3 г. Астрахани. Материалы исследования используются при проведении теоретических и практических занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами, аспирантами и слушателями на кафедрах общей хирургии с курсом последипломного образования, топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО «Астраханский ГМУ» Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 2 работы опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, получен патент на изобретение РФ 2463002 «Способ наложения билиодиге-стивного анастомоза при доброкачественных заболеваниях внепеченочных желчных путей» - №2011120575/14; Заявл. 20.05.2011; Опубл. 10.10.2012. Бюл. № 28.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана в традиционном стиле и изложена на 111 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы и 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает в себя 143 отечественных и 44 зарубежных первоисточников. Работа иллюстрирована 63 рисунками и 6 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена в соответствии с национальным стандартом Российской Федерации «Надлежащая Клиническая Практика / Good Clinical Practice» (GCP), ГОСТ 3 523792005, утвержденным Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 27 сентября 2005г. № 232-ст, введенным в действие с 1 апреля 2006г., «Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей».

Экспериментальные исследования проводили на 12 беспородных собаках разного пола массой от 8 кг до 15 кг, в возрасте от 1 до 4 лет. Распределение опытных животных по срокам наблюдения представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение животных по срокам наблюдения

Сроки наблюдения (сутки)

3 7 14 ^ 30 180 Итого

день день день день день

Количество животных 2 3 2 3 2 12

С целью адаптации экспериментальные животные в течение 5 дней до операции находились в вольерах. В качестве премедикации применялись растворы димедрола - 2,0 мл, и 0,5 мл - 0,1 % атропина. Операции проводили с использованием препаратов золетил, рометар. Рометар вводили внутримышечно 0,5-1 мг на 1 кг массы тела, с последующим введением золетила внутримышечно по 15-20 мг на 1 кг массы тела или внутривенно по 7,5-10 мг на 1 кг массы тела животного. При внутривенном введении препарат разводился на физиологическом растворе.

Методика операции При выполнении техники оперативного пособия придерживались следующих правил:

1. Операции проводились из лапаротомного доступа.

2. Перед выполнением холецистэктомии скелетировался пузырный проток до места впадения в общий желчный проток.

3. Двенадцатиперстная кишка мобилизовалась по Кохеру.

4. Формирование анастомоза осуществлялось однорядным узловым швом монофиламентной нитью на атравматиче-ской игле с завязыванием узлов наружу,

В эксперименте перед формированием арефлюксного билиодигестивного соустья проводили перевязку супрадуо-денального отдела холедоха.

После холецистэктомии оцениваются размеры культи пузырнох-о протока. Для наложения соустья длина культи должна быть не менее 0.8 см, а ширина не менее 0,3 см. После холецистэктомии выполняется бужирование культи пузырного протока - зонд проводят в супрадуоденальную часть общего желчного протока. Двенадцатиперстная кишка мобилизуется по Кохеру (Рис. 1).

Рис. 1. Выделенный пузырный проток и мобилизированная ДПК

Двумя держалками соединяют гепатикохоледох и двенадцатиперстную кишку, так чтобы культя пузырного нрото-ка и место его впадения находились выше предполагаемого

анастомоза (наложения первого ряда швов). После чего стенка кишки рассекается до слизистого слоя. Накладывается первый ряд швов, который захватывает серозно-мышечный слой гепатикохоледоха и серозно-мышечно-подслизистый слой ДПК (Рис. 2).

Рис. 2. Холедох и стенка ДПК взяты на держалки. Рассечена стенка ДПК до слизистого слоя. Проведены швы через серозно-мышечный слой гепатикохоледоха и серозно-мышечно-подслизистый слой кишки

После затягивания швов просвет ДПК вскрывается. Рис. 3.

Рис. 3. Рассечение слизистого слоя, вскрытие просвета ДПК

В образовавшийся дефект слизистой инвагинируетея культя пузырного протока с последующим наложением однорядного узлового шва на переднюю стенку анастомоза. При этом швы проходят также через серозно-мышечный слой гепатикохоледоха и серозно-мышечно-подслизистый слой ДПК. Рис. 4 (а, б).

а б

Рис. 4 (а). Культя пузырного протока инвагинирована в просвет кишки. Наложены швы на стенку гепатикохоледоха и

ДПК.

Рис. 4 (б). Операция в законченном виде.

В ряде случаев в эксперименте выполнялось дренирование общего желчного протока с целью контроля рефлюкса маркера из ДПК в билиарный тракт и контроля состояния анастомоза при введении контраста по холедохостоме. Во всех случаях операция заканчивалась ушиванием лапаротом-ной раны наглухо, без дополнительного дренирования.

На вышеописанный способ создания арефлюксного би-лиодигестивного соустья после его экспериментальных исследований и внедрения в клиническую практику получен патент РФ на изобретения № 2463002 «Способ наложения билиодигестивного анастомоза при доброкачественных забо-

леваниях внепеченочных желчных путей» от 10 октября 2012 года.

Методы исследования

В послеоперационном периоде регистрировались общее состояние животных, отношение к пище, их поведение, дефицит массы тела.

Проверка арефлюксных свойств предполагаемого анастомоза у экспериментальных животных проводилась в разные сроки путем фистулографии, дачи контрастного вещества животным через зонд в желудок, а также заполнением двенадцатиперстной кишки через пункционную иглу раствором красящего вещества (бриллиантового зеленого) с целью контроля заброса красителя из ДПК в билиарный тракт и хо-ледохостому. Это исследование проводили, как правило, перед выводом животных из эксперимента. При фистулографии у животных использовали водорастворимый контраст (уро-графин). Рентгенографическое исследование проводилось на рентгенологическом аппарате фирмы TECHNIX-TMS 300.

Состояние инвагинированной культи пузырного протока и зоны анастомоза у экспериментальных животных проверяли путем визуального осмотра посредством эндоскопа Olympus Gif - Е. При этом оценивалась воспалительная реакция в зоне анастомоза, состояние и проходимость инвагинированной культи пузырного протока с фиксацией поступления желчи в просвет двенадцатиперстную кишку.

По окончании сроков наблюдения под наркозом производилась релапаротомия для прижизненного осмотра органов в зоне операции. При этом обращалось внимание на наличие воспалительного и спаечного процесса в зоне анастомоза и его внешний вид.

Для проведения макро- и микроскопических исследований в контрольные сроки (3, 7, 14, 30, 180 сутки) экспериментальные животные выводились из эксперимента путем внутривенного введения 10-15 мл 10 % раствора тиопентала

натрия. Выделялся органокомплекс (пилорический отдел желудка, двенадцатиперстная кишка, печень). Изучалась макроскопическая картина в зоне анастомоза после вскрытия просвета ДПК, внешний вид и проходимость культи пузырного прохода.

Для гистологического исследования брали участок сформированного анастомоза 2x2 см и фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина, затем заливали парафином. С помощью микротома получали срезы толщиной 15-20 мкм. Окрашивание проводили гемотоксилином-эозином и по Ван-Гизон.

Цифровой материал подвергался статистической обработке с определением значений средних величин (Н.Я. Бе-лицкая, 1992г.). Полученные результаты обрабатывались на IBM PC/AT. Обработка данных проводилась с использованием программы Statistica for Windows V.6.O., Statistica for Windows V.8.0. Достоверными считались результаты при Р < 0,05.

Техническая возможность наложения арефлюксного анастомоза по предложенной методике проводили на 8 нефиксированных трупах людей, умерших от нехирургической патологии.

Клиническая часть работы включает в себе наблюдения за 98 пациентами, оперированными но поводу доброкачественных заболеваний дистальной части холедоха в стационарах г. Астрахани и Астраханской области. Этим больным при хирургическом пособии были наложены различные виды билиодигестивных анастомозов.

В связи с осложненным течением заболевания (механическая желтуха) у больных проводили комплексные исследования: общеклинические, лабораторные, рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые.

В общеклинических методах исследований акцентировали внимание на сборе жалоб, анамнеза заболевания. Объек-

тивные исследования сводились к выявлению симптомов со стороны органов брюшной полости.

Из лабораторных исследований: общий анализ крови, общий белок и фракции, щелочная фосфатаза, аспартатами-нотрансфераза (ACT), аланинаминотрансфераза (AJ1T).

Больным проводили полипозиционную рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки на аппарате МЕ-ДИКС-Р-АМИКО. Фиброгастродуоденоскопию проводили эндоскопом Olympus Gif-Q 40.

Всем проводили ультразвуковое исследование печени, желчных путей и поджелудочной железы на аппарате ультразвуковой диагностики - Medison Accuvix XG или KT исследование на аппарате мультиспиральный KT - Siemens Somaton Emotion 16.

В отдельных случаях при ремиттирующей желтухе проводили ретроградную эндоскопическую холангиографию в 3 D режиме на аппарате ангиографической системы -Phillips Allura Хрег FD 20.

Окончательную патологию устанавливали во время операции путем ревизии внепеченочных желчных протоков, печени, желудка, интраоперационной холангиографии, холе-дохоскопии.

Терапию в послеоперационном периоде проводили по общепринятым методикам.

Регистрировали послеоперационные осложнения в раннем периоде, а также летальность.

В отдаленном послеоперационном периоде после было обследовано 61 пациент в сроки от 1 года до 12 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Морфофункционалыюе состояние сформированного

анастомоза

В послеоперационном периоде все собаки выжили, послеоперационный период протекал относительно гладко. Случаев несостоятельности анастомозов и желчного перито-

нита не было. При динамическом наблюдении установлено, что в первые сутки после операции их состояние было тяжелым. Они отличались малой активностью, отказывались от еды. В последующие вторые и третьи сутки после операции, собаки становились более активными, принимали жидкую пищу. На 4-6 сутки состояние собак становилось удовлетворительным.

В результате проведенного наблюдения за оперированными животными, нами выявлено, что наложение арефлюкс-ного анастомоза по предложенной методике технически выполнимо и за исключением первых 2-3 дней после операции не приводят к каким-либо особенным нарушениям общего состояния животных.

При эндоскопическом исследовании на 3 и 7 сутки в послеоперационном периоде в зоне анастомоза сохраняются воспалительные явления - отечность и гиперемия тканей ана-стамозированных органов, нити фибрина в области анастомоза. Четко визуализируется культя пузырного протока, которая выступает в просвет ДПК в виде «хоботка». В просвете двенадцатиперстной кишки определяются следы желчи. На 14 сутки сохраняется незначительная гиперемия и отечность данной зоны, которые полностью купируются на 30 сутки. В просвет ДПК выступает Инвагинированная культя пузырного протока. Форма последней напоминает фатеров сосок. Отмечается поступление желчи в просвет ДПК через сформированное соустье. На 180 сутки зона анастомоза без воспалительных явлений. Культя пузырного протока приняла форму фатерова сосочка, желчь свободно по ней поступает в желудочно-кишечный тракт.

Проведенные исследования на антирефлюксные свойства сформированного анастомоза в различные сроки после операции показали значительную функциональную активность инвагинационной культи пузырного протока. При фи-стулографии визуализируются внутри- и внепеченочные протоки, наложенный анастомоз и поступление контрастно-

го вещества в просвет ДПК, без каких-либо затеков. При рентгеноскопии желудка заброса бариевой взвесь в билиар-ный тракт не отмечено. При заполнении ДПК маркером, поступления последнего в общий желчный проток и холедохо-стому не отмечалось.

При макроскопическом исследовании препарата анастомоз герметичен. При визуальном осмотре макропрепаратов в ранние сроки отмечается заживление тканей сформированного анастомоза по типу первичного натяжения с полной эпителизацией к 14 суткам послеоперационного периода. В отдаленные сроки после операции отмечалось полное купирование воспалительных явлений в тканях анастамозирован-ных органов. Культя пузырного протока выступает в просвет кишки, сохраняя проходимость и эластичность. На разрезе определяется структура протока и стенки ДПК. В области соединения холедоха и ДПК сформировавшийся рубец.

Морфологические изменения в зоне операции представлены в виде реактивно-воспалительной реакции в ранние сроки после операции, связанной с операционной травмой и выявляется в лимфоидной инфильтрации тканей анастамози-рованных органов. Начиная с 7-х суток после операции, воспалительная реакция уменьшается и к четырнадцатому дню эти процессы сменяются регенерацией и образованием соединительной ткани между анастомозированными органами. Через 3-6 месяца после операции структура культи пузырного протока сохранено. В зоне анастомоза соединительнотканные прослойки, содержащие сосуды. Швы инкапсулированы.

Таким образом, проведенные морфофункциональные исследования сформированного соустья свидетельствует о том, что предложенная методика формирования инвагинаци-онного анастомоза способствует заживлению области анастомоза по типу первичного натяжения с незначительной воспалительной реакцией и без образования грубого рубца. Инвагинированная культя пузырного протока, сохраняя свою

структуру, способствует желчеоттоку и обеспечивает аре-флюксные свойства созданному анастомозу.

Отработка техники операций на 8 нефиксированных трупах людей показала, что разработанный способ арефлюк-сного билиодигестивного анастомоза может быть выполнен у человека, хотя имели место некоторые особенности в производстве данных операций, чем у экспериментальных животных. Разница в анатомическом строении внепеченочных желчных протоков у людей, по сравнению с собаками, заключается в большем их диаметре, особенно при их патологии, когда протоки расширены (у людей в норме до 0,9-1,0 см, а при патологии - до 2-2,5 см, а у собак - до 0,5 см, при этом у собак часто наблюдается рассыпной тип строения общего печеночного протока).

Полученные положительные результаты экспериментальных исследований и отработка техники операций на трупах людей показали, что разработанный нами способ аре-флюксного билиодигестивного анастомоза, может быть выполнен у больных в практической деятельности хирургических отделений.

Общая характеристика клинического материала

Клинический раздел работы основан на анализе результатов хирургического лечения 98 пациентов, у которых были проведены различные виды внутреннего дренирования желчных путей. Показания, при которых накладывались билиоди-гестивные анастомозы, приведены в рисунке 5.

Характер патологии

а ЖКЬ 1т. .<

1. •■'.<'1)И( ГИ1 Хо !.-ДОмК|"!и.| 1

» Л\Ы) и.Юикулешмй п.ияч'ш:

г1 у 1> 11- >|;ы*.< м.тил'ш*

й ЖКЬ ХОЛ'УДОХО.!Ы1И..11

Рис. 5. Заболевания, при которых накладывались билиодиге-стивные анастомозы

Из анализа материала видно, что наиболее часто встречалась ЖКБ, калькулезный холецистит в сочетании с холедо-холитиазом и расширением общего желчного протока до 2-х и более сантиметров, стриктура фатерова соска.

Основными клиническими проявлениями у этих пациентов были боли в животе, которые в 51 % (50 человек) сопровождались желтухой. Длительность желтухи (начало возникновения до операции) колебалась от суток до 7-10 дней.

При обследовании клинические показатели крови: у 43 пациентов гемоглобин был ниже 115 г/л, у 39 пациентов СОЭ колебалась в пределах 20-35 мм/ч, лейкоцитоз, как правило, при поступлении умеренно повышался. Сдвигов лейкоцитарной формулы не отмечали. Из биохимических показателей крови у пациентов наиболее информативным являлись показатели прямого билирубина, трансаминаз и активность щелочной фосфатазы. Уровень билирубинемии у больных желтухой колебался от 40 до 300 мкмоль/л. Показатели прямого билирубина от 52-300 мкмоль/л. Уровень щелочной фосфатазы был в пределах от 144,8 до 590,0 Ед/л.

Повышение активности ACT до 3,7 ± 0,61 мкмоль/л отмечался у 16 пациентов. Повышение активности AJIT до 6,0 ± 0,56 мкмоль/л у 18 пациентов.

Для постановления клинического диагноза у всех пациентов использовали УЗИ печени и внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоско-пию, полипозиционную рентгеноскопию желудка и ДПК. У 10 пациентов проводили ретроградную холецистохолангио-графию с использованием аппарата ангиографической системы - Phillips Allura Хрег в 3 D режиме, что позволило в 3-х случаях подтвердить механическую природу желтухи.

Больным, у которых ранее не удалялся желчный пузырь, на этапе наложения билиодигестивного анастомоза предшествовала холецистэктомия. Макроскопическое изучение удаленного желчного пузыря с последующим гистологическим исследованием у 46 больных выявило хроническое воспаление, у 49 пациентов - флегмонозное.

Помимо дооперационных методов исследования интра-операционно, как правило, проводили исследование печеноч-но-двенадцатиперстной связки (пальпаторно) и интраопера-ционную холангиографию. При котором фиксировали расширение протоков до 1,5-2,5 см с сужением дистального отдела холедоха при наличии полного или почти полного отсутствия эвакуации контраста в двенадцатиперстную кишку.

Помимо стриктуры у 19 пациентов обнаружены камни общего желчного и печеночного протоков, у 76 пациентов диагностированы камни в желчном пузыре, у 1 пациента со стриктурой фатерова соска фиксировали отсутствие желче-каменной болезни.

При доброкачественных заболеваниях внепеченочных желчных протоков были выполнены следующие виды наложения билиодигестивных анастомозов. Рисунок 6.

Вид операции

Рис. 6. Способы билиодигестивных анастомозов

Как видно из диаграммы, в основном применяли два вида наложения билиодигестивных анастомозов - по Юрашу-Виноградову и по Финстереру.

Полученные нами результаты экспериментального исследования, техническая возможность наложения данного анастомоза на трупах позволили нам применить предложенный способ билиодигестивного анастомоза (подробное описание выше), предусматривающий после холецистэктомии и выделения пузырного протока, инвагинацию его в просвет ДПК у 3 пациентов.

Анализ непосредственных результатов в группе больных, которым производили наложение ХДА, показал отсутствие летальности. Ранний послеоперационный период у основной части больных протекал относительно гладко. Лечебные мероприятия были направлены на восстановление основных органов и систем.

Послеоперационные осложнения наступили у 7 пациентов, что составило 7,1 %. У 2 пациентов развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, в 2 случаях диагно-

стирована пневмония. У 1 пациента фиксировали послеоперационный панкреатит. У 2 больных наблюдалось нагноение послеоперационной раны.

В отдаленном послеоперационном периоде обследован 61 пациент в сроки от 1 года до 12 лет.

В наших наблюдениях рецидив желтухи встречался у 3 пациентов, что составило 5 %. Все они оперированы по способу Юрашу-Виноградову. В одном случае рецидив обусловлен образованием слепка в области сформированного анастомоза, в двух других ремегтирующая желтуха возникала на фоне холангита. В первом случае после удаления слепка проходимость анастомоза была восстановлена. Рефлюкс-холангит был диагностирован у 12 пациентов, что составило 19,8 % от числа обследованных.

Анализ результатов хирургического лечения у больных, оперированных различными способами билиодигестивных анастомозов, показал, что у пациентов, оперированных по предложенной методике, осложнений в послеоперационном периоде отмечено не было. Проведенные клинические исследования подтвердили отсутствие заброса кишечного химуса во внепеченочные желчные протоки и отсутствие предпосылок к развитию рефлюкс-холангита.

Таким образом, из анализа наблюдений можно выразить мнение, что операции по применению билиодигестиных анастомозов в условиях общехирургического отделения находят широкое применение в лечении доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоках (желчека-менной болезни, калькулезного холецистита, холедохолитиа-за, а также доброкачественных стриктур общего желчного протока).

Наряду с общепринятыми способами предложенный способ арефлюксного билиодигестивного. анастомоза может быть с успехом использован в хирургических стационарах как наиболее простой в исполнении и значительно снижаю-

щий рефлюкс кишечного содержимого, что является профилактикой рефлюкс-холангита.

ВЫВОДЫ

1. Разработан новый способ арефлюксного билиодигестивно-го анастомоза, предполагающий при его формировании инвагинацию культи пузырного протока в просвет двенадцатиперстной кишки. Данный способ исключает выключение двенадцатиперстной кишки из процесса пищеварения и предотвращает заброс кишечного химуса в желчные протоки.

2. Проведенные в эксперименте морфологические и функциональные исследования разработанного способа арефлюксного билиодигестивного анастомоза показали, что он сохраняет свою органическую и функциональную состоятельность по всем срокам наблюдения, тем самым снижает энтеробилиарный рефлюкс и возможность развития рефлюкс - холангита.

3. Показанием к наложению предложенного арефлюксного билиодигестивного анастомоза являются доброкачественные заболевания внепеченочных желчных протоков, требующие формирования внутреннего дренирования внепеченочных желчных протоков.

4. Клиническое применение предложенного способа арефлюксного анастомоза у больных с доброкачественными заболеваниями общего желчного протока позволяет снизить вероятность развития рефлюкс-холангита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Формирование арефлюксного билиодигестивного анастомоза необходимо выполнить однорядным узловым швом на атравматической игле. Шов должен проходить через серозно-мышечно-подслизистый слой двенадцатиперстной кишки.

2. Рана двенадцатиперстной кишки при инвагинации не должна быть меньше диаметра культи пузырного протока.

3. При формировании анастомоза необходимо выделить пузырный проток до его места впадения в общий желчный проток.

4. Формирование арефлюксного билиодигестивного анастомоза по предложенному способу допустимо при длине культи пузырного протока не менее 0,8 см и ширине не менее 0,3 см.

Список работ но теме диссертации, опубликованных в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных

ВАК РФ

1. Магомедов М.А. Метод наложения билиодигестивного анастомоза при доброкачественных заболеваниях внепе-ченочных желчных протоков / М.А. Топчиев, A.B. Аста-хин, М.А. Магомедов // Астраханский медицинский журнал - 2012 - Том 7 - №4. - С. 24-27.

2. Магомедов М.А. Арефлюксный билиодигестивный анастомоз в хирургии доброкачественных заболеваний внепе-ченочных желчных протоков / М.А. Топчиев, М.А. Магомедов, A.A. Тюрин, A.M. Топчиев // Астраханский медицинский журнал - 2013- Том 8 - №4. - С. 259-263.

Список остальных работ по теме диссертации

3. Магомедов М.А. Билиодигестивный анастомоз в лечении доброкачественных заболеваний дистальных отделов вне-печеночных желчных протоков / М.А. Топчиев, М.А. Магомедов, A.M. Топчиев И Материалы III съезда хирургов Юга России с международным участием. - Астрахань, 2013.-С. 122.

4. Магомедов М.А. Способ арефлюксного дренирования вне-печеночных желчных протоков при их доброкачественных заболеваниях / М.А. Магомедов, М.А. Топчиев, A.M. Топчиев // Новые технологии в хирургии: Материалы Всерос-

сийской научно-практической конференции. - СПб.: ЭФА медика, 2014. - С. 63-64. 5. Магомедов М.А. Результаты дренирующих операций при доброкачественных заболеваниях дистального отдела общего желчного протока / М.А. Магомедов, М.А. Топчиев, Э.А. Кчибеков, A.M. Топчиев // XII Съезд хирургов России совместно с Национальной хирургической неделей «Актуальные вопросы хирургии». - Ростов-на-Дону, 2015. (Принято к публикации).

Изобретения

Топчиев М. А., Кчибеков Э. А., Магомедов М.А. Пат. 2463002 Рос. Федерация, МПК А 61 В 17/00 Способ наложения билиодигестивного анастомоза при доброкачественных заболеваниях внепеченочных желчных путей / М. А. Топчиев; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России. - 2011120575/14; за-явл. 20.05.2011; опубл. 10.10.2012. Бюл. № 28.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AJIT - Аланинаминотрансфераза

ACT - Аспартатаминотрансфераза

ДПК - Двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - Желчекаменная болезнь

ХДА - Холедоходуоденоанастомоз

Магомедов Магомед Аминович

СПОСОБ АРЕФЛЮКСНОГО БИЛИОДИГЕСТИВНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО - КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 10.07.2015 Заказ № 3927 Тираж 100 экз.

Издательство ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.