Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Разработка и применени имплантантов с памятью формы в билиодигестивной хирургии (экспериментально-клиническое исследование)

Сибирский государственный медицинский университет

ОД

- 3 ЙЮН 1995

На правах рукописи

ГИБЕРТ Борис Корнеевич

РАЗРАБОТКА И ПРИМЕНЕНИЕ ИМПЛАНТАТОВ С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ В БИЛИОДИГЕСТИВНОЙ ХИРУРГИИ ( экспериментально - клиническое исследование)

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск - 1995

Работа выполнена в Тюменском медицинском институте и в Российском медико-инженерном центре имплантатов с памятью формы ( г. Томск).

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Р. В. Зиганыиин Член-корр. ЛИН РФ, профессор В. Г. Бычков

Официальные оппоненты :

Член-корр. АТН РФ, профессор Г. Ц.Дамбаев Доктор медицинских наук, профессор В. Л. Козлов Доктор медицинских наук, профессор В. И. Тихонов

Ведущая организация:

Институт Хирургии имени А.В.Вишневского

Защита диссертации состоится "_"_1995 г . в_часов

на заседании специализированного совета Д 084.28.02 Сибирского государственного медицинского университета (634050, Томск, Московский тракт, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (пр. Ленина, 107)

Автореферат разослан "_"_ 1995 г .

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Н.А.Бражникова

- ] -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы заключается в том, что потребность в выполнении операций внутреннего дренирования гепатикохоледоха высока, а существующие способы формирования бнлнодигестивных анастомозов (БДА) несовершенны. Недостатки их связаны в основном с применением шовного материала. Использование для сшивания стенок анастомознруемых органов кетгута, шелка, капрона, лавсана, атравматнческнх ннтеи всегда сопровождается развитием разной степени выраженного острого анастомозита, а у 1-60% оперированных возникает желчеистечение через шов (Петровский Б.В. с соавт., 1980; Малярчук В.И., 1986). 11сотторгшиеся лигатуры приводят к развитию гранулем и служат источником хронического воспаления и патологического рубцового сужения анастомоза в отдаленном периоде. Кроме гого, лигатуры являются главной причиной камнеобразования в гепа-тикохоледохе (Виноградов В.В., 1980; Гальперин Э.И. с соавт., 1982; Шотт A.B. с соавт., 1983; Снтенко В.М. с соавт.. 1984; Стародубцев Н.Г., 1989; Mallett-Guy Р., 1970; Sova P. etal., 1978 и др.).

Попытка применить сшивающие аппараты для формирования БДА ожидаемого успеха не имела. Конструкции оказались громоздкими и поэтому малопригодными для операций на желчных протоках. Использование аппаратов, специально разработанных для формирования БДА (Зенонос A.M., 1974; Гусарев В.Ф., 1985; Гусарев В.Ф. с соавт., 1991), не позволили избежать недостатков традиционного хирургического шва. Применение их сократило время выполнения операций, уменьшило воспаление в тканях анастомозов, но аппаратному механическому шву остались присущи те же осложнения, что и лигатурному: кровотечение, несостоятельность, острый анастомознт и рубцовое сужение соустья в отдаленном периоде (Зенонос A.M., 1974; Рогожников А.П., 1975; Егоров A.M., 1980; Каншнн H.H.. 1983; Виноградов В.В. с соавт., 1985).

Не получил распространения и способ формирования БДА при помощи биологического клея (МК-6, МК-7). Его токсичность и выраженная продолжительная воспалительная реакция полностью нивелирует преимущества клеевого способа соединения тканей перед лигатурным (Петровский Б.В. с соавт., 1975, 1980; Гальперин Э.И. с соавт., 1978; Стародубцев Н.Г., 1989; Awe W.C. et al„ 1963; Weilbaecher D. et al„ 1964; Contzen H„ 1966).

В основе недостатков перечисленных способов формирования соустий лежит одна главная причина - инородные тела (лигатуры, скрепки, клей и т.д.). длительно остающиеся в тканях анастомоза и вызывающие сначала острое, а затем и хроническое его воспаление.

В последние два десятилетия, в основном отечественные хирурги вернулись к идее компрессионного шва. Ими разработаны компрессионные конструкции с использованием резиновых нитей, колец, аппараты из пластмассы, магнитные кольца и т.д. (Абрамов Е.К. с соавт., 1973; Джалагония P.A., 1979; Пирузян Л.А. с соавт., 1979; Каншин H.H., 1983; Исаков Ю.Ф. с соавт., 1986; Козлов В.А. с соавт., 1989 и ДР)-

Результаты экспериментального и клинического исследования показали, что анастомозы, сформированные компрессионным способом, обладают высокой физической прочностью, малой бактериологической проницаемостью, заживают по типу первичного натяжения с минимальной воспалительной реакцией и незначительным развитием рубцовой ткани. (Каншин H.H., 1981; Каншин H.H. с соавт., 1981, 1984, 1989; Пермяков Н.К. с соавт., 1982; Яковлев С.И., 1982; Яковлев С.И. с соавт., 1991).

Несмотря на очевидное преимущество компрессионного шва перед другими способами соединения тканей, использовать созданные для этой цели аппараты при формировании БДА из-за их больших размеров невозможно. Между тем, именно этот вид соустий наиболее часто' подвержен рубцовой деформации в отдаленном периоде вследствие

хронического воспаления. Имеются лишь единичные сообщения (Кан-шин H.H. с соавт., 1989; Козлов D.A. с соавт., 1989; Лагунов М.В., 1990) о формировании компрессионных БДА при помощи магнитов. При этом описывается довольно сложная техника их имплантации, не доступная рядовому хирургу. Учитывая анатомические особенности внепеченочных желчных протоков, для формирования БДА необходимы устройства, сочетающие в себе малые размеры, простоту и надежность в применении и самостоятельное отторжение в заданном направлении, не оставляющее после себя лигатур.

Новым направлением в решении этой серьезной проблемы является разработка и применение для формирования БДА устройств, изготовленных из сплавов иикелнда гитана, обладающих эффектом "памяти" формы. Изучению этого вопроса и посвящена данная работа. Исследование является приоритетным, аналогичных работ в литературе не найдено.

цель исследования: разработать новый способ соединения тканей при формировании билиодигестивных анастомозов для улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с синдромом желчной гипертензии.

Поставленная цель реализована через решение следующих задач:

1. Разработать ннкелид-тнтановые имплантаты с эффектом "памяти" формы для создания компрессионных билиодигестивных анастомозов в эксперименте и клинике. Изучить их физико-техническую характеристику.

2. Разработать в эксперименте модель операций холецнстодуоде-иостомин и трансдуоденалыюй папнллосфинктеротомии имплантата-мн с "памятью" формы.

3. Изучить механическую прочность и биологическую проницаемость компрессионного шва в сравнении с традиционным лигатурным.

4. Изучить в эксперименте сроки отторжения и миграции по кишечнику металлических имплантатов.

5. По данным экспериментального материала дать сравнительную оценку морфогенеза компрессионного и лигатурного шва при формировании холецистодуоденоанастомоэа и папиллосфинктеротомии.

6. Усовершенствовать никелид-титановый имплантат и применить его в условиях клиники при операции компрессионной холецнстоэнте-ростомии. холедоходуоденостомии и паииллосфинктеротомии в лечении больных с механической желтухой.

7. Изучить сроки отторжения никелид-титановых имплантатов и эндоскопическую картину формирования анастомозов в раннем послеоперационном периоде у человека.

8. Изучить непосредственные и отдаленные результаты операций формирования билиодигестивных анастомозов компрессионными им-плантатами. Дать эндоскопическую, рентгенологическую и ультразвуковую оценку состояния желчных протоков и динамику состояния анастомозов. Определить степень и частоту их рубцового сужения.

9. Изучить ультраструктуру печеночной ткани до и после формирования бнлиоднгесгнвного анастомоза.

Научная новизна. В представленной работе впервые нрогедена экспериментальная разработка и клиническое применение никелид-гитановых компрессионных имплантатов с "памятью" формы для создания билиодигестивных соустий.

В эксперименте па животных впервые изучена механическая прочность н микробная проницаемость шва холецистодуоденоанастомоза (ХЛДА), сформированного компрессионным имплантатом. Также впервые всесторонне изучен морфогенез кикелид-титанового компрессионного шва и проведена сравнительная оценка его с традиционным лигатурным швом.

В хирургическом лечении непроходимости пнепеченочпых желчных протоков для формирования БДА впервые использованы биологически инертные никелид-гитановые компрессионные нмплантаты с эффектом "памяти" формы. Прослежены сроки их отторжения при

компресснонной холедоходуоденосгомии (ХДС) и трансдуоденальной папиллосфинктеротомии (ТДПСТ).

Впервые изучены непосредственные и отдаленные результаты формирования компрессионного холедоходуоденоанастомоза (ХДА), ТДПСТ и холецистоонтероанастомоза (ХЛЭА) имплантатами с "памятью" формы.

Впервые дана эндоскопическая, рентгенологическая и ультразвуковая оценка состояния компрессионного БД А, динамики его размеров и функции в отдаленном периоде после операции.

Получен функционально полноценный, не склонный к патологическому рубцовому сужению, БДА.

Впервые изучена ультраструктура печени до и после устранения синдрома желчной гипертонии.

Практическое значение работы. Разработан технически простой и надежный способ формирования компрессионных БДА. Применение имплантатов для формирования анастомозов позволяет хирургам сократить время выполнения этого этапа операции, избежать таких осложнении в раннем послеоперационном периоде, как кровотечение из линии шва, снизить частоту несостоятельности анастомоза и анастомозитов.

Не подверженный патологическому рубцовому сужению в отдаленном периоде, компрессионный анастомоз обеспечивает адекватное дренирование желчных протоков и избавляет больных от таких осложнений, как рецидив желчной гипертензни, холангит, синдром "слепого" мешка.

На основании решения комитета по новой медицинской технике МЗ СССР (протокол №11 от 20.12.90 г.) осуществлено малотонажное производство компрессионных устройств из никелнда титана для хирургических целен. Предприятие-изготовитель комплектов имплантатов расположено на базе Медико-инженерного центра Сибирского физико-технического института им. В.Д.Кузнецова {г.Томск). С 1992 года

в рамках факультета усовершенствования врачей Тюменского медицинского института на кафедре факультетской хирургии создан центр по подготовке хирургов из различных регионов страны по методике формирования компрессионных БДА устройствами из никелида титана. Способы операций, разработанные в клинике, включены в лекционный курс кафедры факультетской хирургии с показом видеофильмов операции.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. На основании эффекта "памяти" формы у сплавов никелида титана разработаны устройства и способы их применения для формирования компрессионных билиодигестивных анастомозов. Устройства технически просты, удобны в применении, надежны и дешевы. Они самостоятельно отторгаются после операции и покидают организм естественным путем.

2. Компрессионный шов, созданный при помощи металлических имплантатов с эффектом "памяти" формы, прочен, герметичен, мало проницаем для микробов и заживает по типу первичного натяжения в более ранние сроки, чем лигатурный.

3. Наблюдение за оперированными больными (95 человек) в течение 1-6 лет, изучение клинической картины, эндоскопический и рентгенологический контроль за динамикой формирования соустья и его функциональной полноценностью свидетельствует о том, что билиоди-гестивные анастомозы, сформированные при помощи никелид-тнтановых компрессионных имплантатов. в первые 30 суток претерпевают "физиологическое" сужение на 1/2 своего первоначального (20 мм) размера и более не подвержены патологическому рубцовому сужению.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 33 работы, из них 19 в центральной печати н издана 1 монография. Основные положения работы были доложены на: Всесоюзной научной конференции "Сверхупругость, эффекты "памяти" формы и их применение в но-

вой технике", Томск, 1985: Областной научно-практической конференции хирургов, Тюмень, 1987, 1988, 1990; заседании Всесоюзной проблемной комиссии "Хирургия органов брюшной полости". Институт Хирургии им. Л.В. Вишневского, 1987; 1 Всесоюзной конференции "Эффекты "памяти" формы и сверхэластичности и их применение в медицине", Томск, 1989; VII Всероссийском съезде хирургов, Ленинград, 1989; Всесоюзном симпозиуме с участием иностранных специалистов "Механический шов в хирургии", Москва, 1991; Международном конгрессе гастроэнтерологов, Тель-Авив, 1991; Всесоюзной научно-практической конференции "Медицинские, социальные, экологические проблемы при добычи, транспортировке и переработке газа", Надым, 1991,1993; Российской конференции "Имплантаты с "памятью" формы в медицине", Новосибирск, 1993; Научной конференции посвященной 30-летию Тюменского государственного медицинского института "Комплексное изучение медико-биологических проблем здоровья населения Тюменской области ", Тюмень, 1993; на III съезде анатомов, гистологов, эмбриологов России, Тюмень, 1994; научной конференции " Современные проблемы гастроэнтерологии", Курган, 1994.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 404 страницах машинописного текста, состоит из введения. 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 396 источников, из них 299 отечественные. Диссертация содержит 44 таблицы, иллюстрирована 128 фотографиями, графиками, рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа носит экспериментально-клинический характер. Для решения поставленных задач был проведен эксперимент на 126 беспородных половозрелых собаках, выполнена операция внутреннего дренирования внепеченочных желчных протоков 189 больным с синдромом желчной гипертензии.

Для формирования БДА были использованы специально разработанные имплантаты из никелида титана, обладающего термомеханической "памятью" формы. Суть этого явления заключается в том, что при охлаждении такой сплав становится мягким, пластичным и легко поддается деформации, после согревания он вновь становится упругим, восстанавливает свою первоначальную форму, развивая при этом определенное усилие. Никелид-титан также обладает высокой прочностью, пластичностью, он коррозионно стойкий, биологически инертный, не обладает канцерогенными свойствами.

Для экспериментальных исследований было использовано компрессионное устройство, изготовленное из проволоки никелида титана диаметром 1,8 мм, в виде двух витков овальной формы, соприкасающихся по образующей, размером 20x8 мм (рис. 1) и устройство "V"-образной формы, изготовленное из никелид-титановой пластины с длиной бранш 20 мм и с углом на вершине 30° (рис. 2). Имплантаты выполнялись из сплава марки ТН-1ХЭ, с температурным интервалом восстановления формы -10-+15°С и ТН-10, с восстановлением формы в интервале + !0-+25°С.

Сжимающее усилие между компрессирующими элементами нм-плантата после его деформации изучены на тензометрнческой установке УТР, работающе!! в условиях деформации растяжения.

Рис. 1.

Никелид-титановый имплантат для формирования компрессион

Рис. 2.

11нкелид-титановый имплантат для выполнения трансдуоденалыюй

ного холецистодуоденоаиастомога папиллосфннктеротомнн.

В качестве экспериментальной модели компрессионного БДА были выбраны два способа формирования соустий: холецистодуодено-стомия (ХЛДС) и ТДПСТ.

Экспериментальное исследование состояло из 4 серий.

В первой серии (65 собак) ХЛДА создавали ннкелид-титановымн имлантатамн овальной формы.

Для сравнения компрессионного шва с лигатурным во второй серии эксперимента (24 собаки) ХЛДА сформирован двухрядным швом. Первый ряд - непрерывный кетгутовый, второй - серо-серозный отдельными капроновыми швами.

В третьей серии 20 собакам выполнили ГДПСТ компрессионным имплантатом "V"-образной формы.

В четвертой серии (17 животных) эгу же операцию для сравнения выполнили с применением узловых капроновых швов.

На 38 органокомплексах желчного пу зыря (ЖП) н двенадцатиперстной кишки (ДПК) методом пневмопрессии изучена механическая прочность компрессионного и лигатурного шва в срок от I до 90 суток

после формирования ХЛДЛ. Микробная проницаемость двух видов швов анастомоза через I и 2 суток после операции ХЛДС исследована у 23 животных, при этом определяли количество коли-флоры в смыве с анастомоза и из брюшной полости.

У 40 собак рентгенологически нзучены сроки отторжения и миграции по кишечнику имплантатов после компрессионной ХЛДС и ГДПСТ.

Морфогенез компрессионного (80 собак) и лигатурного (39 собак) шва изучен в срок от I суток до 1 года после операции. Проведено также морфометрическое исследование состава и плотности клеточного инфильтрата в тканях анастомоза. Полученные результаты подвергнуты статистической обработке.

Операция внутреннег о дренирования с использованием компрессионных устройств выполнена 189 больным с нарушенной проходимостью внепеченочных желчных протоков.

Наиболее частой причиной непроходимости гепатикохоледоха был: холедохолитиаз (55,0%); рак головки ПЖ большого дуоденального соска (БДС) (20,1%); стеноз БДС (18,5%). Другие причины билиар-ной гнпертензии (тубулярный стеноз общего желчного протока (ОЖП), поеттравматическая структура общего печеночного протока, врожденная киста гепатикохоледоха) составили 6,4%.

Анализ полученных результатов.

Величина сжимающего усилия, развивающегося после деформации нмплантата, изучена на специальной тензометрнческой установке УТР. Испытание компрессионного устройства овальной формы показало, что при расстоянии между его витками 2 мм сила компрессии равна 400 г, а при расстоянии 1 мм - 200 г.

Методика формирования ХЛДА в эксперименте заключалась в том, что после перевязки ОЖП, стенку ЖП и ДПК сближали двумя се-роэно-мышечными швами. На расстоянии 3-5 мм стенки органов прокалывали глазным скальпелем. На края проколов накладывали два

шва-держалкн. После этого компрессионный нмплантат охлаждали до нужной температуры, витки его разводили под углом 20-25° и в таком состоянии через отверстия вводили в полости ЖП и ДПК (рис. 3). Согреваясь от соприкосновения с тканями, имплантат приобретал первоначальную форму, при этом между его браншами ущемлялись стенки анастомознруемых органов, которые рассекали скальпелем для улучшения проходимости соустья. Раны в ДПК и ЖП ушивали 3 узловыми швами по П.И.Пирогову (рис. 4).

Рис. 3. Рис. 4.

Проколы в желчном пузыре и двенадцати- Компрессионное устройство

перстной кишке сведены швами-держалками, иплантировано, раны в органах

компрессионное устройство подготовлено к ушиты тремя швами.

имплантации.

В результате сдавления развивается острая ишемия и некроз стенок анастомознруемых органов. Одновременно но наружному контуру имплантата происходит их сращение. После отторжения компрессионного устройства на его месте остается соустье по форме, соответствующее примененной конструкции. Такой анастомоз на 85-90% имеет компрессионный шов.

В процессе экспериментального исследования при формировании ХЛДА и выполнении компрессионной ТДПСТ было выявлено, что

лучшими в применении являются имплаитаты, изготовленные из сплава ТН-10. Их преимущество главным образом заключается в температурном интервале формовосстановления (+10-4-25° С).

Изучение механической прочности двух видов швов показало, что через сутки после операции она выше у компрессионного шва. Из 6 препаратов п 5 при давлении 115-200 мм рт ст разошлись края "ручной" порции анастомоза и только в I - компрессионной.

Через 2 суток прочность швов становится меньше. Компрессионная часть выдерживает давление не более 80-100 мм рт ст (4 препарата из 6), а "ручная" - 140-186 мм рт ст. Через 5 суток после операции получены примерно аналогичные данные, т.е. лигатурный шов разошелся при давлении 120 мм рт ст (I препарат), а компрессионный - при давлении 70-95 мм рт ст (4 препарата).

Период со 2 по 5 день после операции характеризуется некрозом ущемленных тканей, но еще недостаточным сращением стенок ДПК и ЖП по наружному контуру имплантата. Поэтому механическая прочность компрессионного шва в этот срок минимальная.

Через 7 суток прочность обоих швов возрастает, и компрессионная часть анастомоза оказывается состоятельной при давлении 210-250 мм рт ст, в то время как "ручная" порция такое давление не выдерживает (4 препарата). По прошествии 15 суток после операции механическая прочность швов возрастает еще больше. При давлении 275-300 мм рт ст происходит разрыв лигатурной части шва (3 преперата из 5), несостоятельности компрессионного шва при этом не было.

Через 21, 30, 45, 60, 90 суток (12 препаратов) оба вида шва выдерживают давление 300 мм рт ст и больше.

Проведенное исследование выявило уже известную закономерность, свидетельствующую о том, что механическая прочность компрессионного шва высокая в течение первых суток после операции, на 3-5 снижается и вновь повышается к 7 суткам. Но даже в самый крити-

ческий период он выдерживает давление, в 3-4 раза превышающее физиологическую норму.

Для исследования микробной проницаемости швов анастомоза через 1 сутки после операции выполнено 12 посевов у 6 животных после компрессионной ХЛДС и 12 посевов у 6 животных после "ручной" ХЛДС. Среднее количество коли-бактерий в 1 мл смыва в первой группе собак было равно 8,3, во второй - 22300. Аналогичный показатель бактериальной загрязненности через 2 суток после операции компрессионной ХЛДС (6 собак) был 177, после лигатурной ХЛДС (5 собак) - 5300 бактерий в 1 см3.

Как свидетельствуют результаты бактериологического исследования, количество высеваемой коли-флоры в смывах с анастомоза и из брюшной полости при компрессионном способе формирования ХЛДА в 10-20 раз были меньше, чем при использовании двухрядного шва. Объясняется это тем, что лигатурная часть, проницаемая для бактерий, составляла не более 10-15% периметра соустья, т.е. уменьшение площади проникновения бактерий сопровождается уменьшением их количества в смывах.

Компрессионная ТДПСТ выполнена 20 животным (3 серия эксперимента). Использован имплантат "V''-образной формы, изготовленный из никелида титана марки ТН-1ХЭ. Техника операции заключалась в том, что после вскрытия ДПК в устье дуоденального сосочка вводили желобоватый зонт на глубину 2-3 см. На папиллу соответственно 11 часам накладывали шов-держалку. Пользуясь ею, по зонду в желчный проток на глубину 10 мм вводили браншу нмплантата, раскрытого иод углом 25-30° (рис. 5). Согреваясь, он приобретал заданную форму, ущемляя стенки ДПК и дуоденального соска. Не извлекая зонд, зажатые между браншами ткани рассекали скальпелем, обеспечивая тем самым проходимость соустья (рис. 6).

Рану ДПК ушивали однорядным швом по Н.И. Пирогову.

При выполнении четвертой серии эксперимента ВДС собаки рассекали острыми ножницами на 11 часах на глубину 15 мм после чего стенку ДПК сшивали со стенкой желчного протока отдельными узловыми капроновыми швами.

Рис. 5.

По желобоватому зонду бранша нмплантата введена в полость гшпиллы.

Рис. 6.

Ущемленные между браншами нмплантата стенки двенадцатиперстной кишки и папнллы рассечены.

Сравнивая два-способа шва при ТДПСТ, следует отметить, что компрессионный вариант выполняется в 2-3 раза быстрее, он полностью бескровный и, что очень важно, исключает применение шовного материала.

Для изучения сроков отторжения компрессионных имплантатов и миграции их по кишечнику 28 животным после ХЛДС и 12 после ТДПСТ выполнена обзорная рентгенография брюшной полости сразу после операции, затем через 5, 7, 9, 14, 19 суток.

Через 5 суток после операции обследовано 33 собаки, отторжения нмплантата в этот срок еще не произошло. Через 7 суток обследовано 38 животных, из них у 25 (65,8%) компрессионное устройство находилось в проекции анастомоза, а у 13 (34,2%) отторглось из анастомоти-ческого кольца и находилось в других отделах кишечника, либо выде-

лилось наружу. Через 9 суток после операции из 28 рентгенологически обследованных собак, лишь у 4 (14,3%) имплантат находился в исходном положении, у 24 (85,7%) он отторгся и выделился из кишечника. У 2 животных из 4 имплантат отторгся в промежутке межу 9 и 14 сутками, а у 2 и через 19 суток после операции он положения своего не изменил. При выведении их из опыта оказалось, что у одной собаки устройство отторглось в полость ЖП, а у второй при имплантации одна бранша компрессионного устройства была введена между стенками ЖП и ДПК и там фиксировалась.

Таким образом, компрессионные имплантаты изготовленные из никелида титана марки ТН-1ХЭ и ТН-10, в 90% (36 из 40) отторглись через 7-9 суток после операции. В этот период компрессионный шов имел уже высокую механическую прочность. Задержка отторжения конструкций более 9 суток связана либо с нарушением техники операции, либо отторжением ее в полость ЖП.

Макро- и микроскопическое исследование компрессионного шва БДА и сравнение его с лигатурным выполнено у 119 животных, из них у 80 анастомоз был сформирован компрессионными импланта' ами по разработанной нами методике, а у 39 двухрядным швом Альберта-Шмидена. Морфологическую оценку шва давали в срок от 1 суток до 1 года после операции.

Макроскопически при "ручном" шве, сдавленные в лигатурном кольце, ткани подвергались некрозу. Микрофлора по нитям и лигатурным каналам проникала не только в стенкн анастомознруемых органов, но и за их пределы, вызывая острый анастомозит и пернанастомо-)нт. Слизистая оболочка была отечна, выбухала в виде валика. Лигатуры врезались в ткань, образуя глубокие язвы. Со временем вокруг нитей формировались гранулемы инородных тел. Воспалительный вал в области края анастомоза сохранялся более 60 суток. Соустье было деформировано и ригидно.

Микроскопически в течении 15 суток воспалительная реакция в тканях носила острый гнойный характер и лишь к 30 суткам она приобретала картину подострой. Клеточный инфильтрат первые две недели После операции на 99, 60-88, 10% был представлен нейтрофильными лейкоцитами.

Через 30 суток происходила эпителизация диастаза слизистых оболочек. Клеточный инфильтрат в этот период состоял на 98,46% из лимфоцитов, макрофагов и фибробластов, т.е. процесс пролиферации превалировал над альтерацией и экссудацией. Но наряду с этим во всех препаратах выявлялось дальнейшее развитие воспалительной реакции, причиной которой были неотторгшнеся лигатуры.

В более поздние сроки исследования отмечается нарастание пролиферации и днфференцировки тканей анастомоза с сохраняющейся очаговой воспалительной инфильтрацией. Мышечная ткань в зоне анастомоза замешалась соединительной. Рубец в краях соустья был представлен незрелыми коллагеновыми волокнами, в толще которых встречались лигатурные гранулемы. Персистирующее воспаление в тканях соустья приводило в итоге к формированию грубого рубца, деформирующего и суживающего анастомоз.

Совершенно иная картина обнаруживалась при исследовании шва, сформированного при помощи компрессионных имплантатов из нике-лида титана. Макроскопически перианастомозит в компрессионной части ХЛДА отсутствовал. Линия шва здесь была свободна от сращений с другими органами. Со стороны слизистых оболочек до отторжения имплаитата по его наружному контуру определялась узкая (2 мм) полоска гиперемии, но без отека. После отторжения имплантата оставался диастаз слнзисгых оболочек более 2 мм. Через 2-3 суток он эпи-гелизировался. В последующем линия стыка разнородных эпнтелиев имела вид тонкой, белесоватой, ровной полоски, и иногда заметной только по разнице их цвета и структуры.

После отхождения нмплантата БДА всегда сокращался на 1/3-1/2 своей исходной величины, и в последующем размер его больше не менялся. ХЛДА имел овальную или щелевидную форму, длиной щели в среднем 12 мм, край его был мягкий, эластичный, ровный. Анастомоз был легко растяжим и при расправлении приобретал форму компрессионного устройства. Так же выглядело соустье после компрессионной ТДПСТ. Оно было несколько меньше первоначального размера 6-7 мм, имело овальную форму с гладкими краями без признаков воспаления.

При микроскопическом исследовании компрессионного шва было обнаружено, что через I сутки после операции воспалительная реакция выражена значительно меньше, чем в лигатурном (р<0,01). Так, если в первом варианте плотность клеточного инфильтрата в одном поле зрения была 230,3±16,6 , то во втором - 432,5±15,5.

Через 5 суток процесс альтерации и экссудации уменьшался и через 7 суток начинала преобладать пролиферативная реакция. Нейтро-фильные лейкоциты в составе клеточного инфильтрата в этот период составляли не более 17,90%. В то время как при "ручном" шве в этот срок количество их было не менее 88,10%(р<0,01).

Начиная с 7 суток к 15, завершалась эпителнзация диастлза слизистых оболочек анастомозируемых органов, что в два-три рала быстрее, чем при лигатурном шве. Это важное отличительное свойство, т.к. эпителиальный слой препятствует инвазии тканей анастомоза кишечной микрофлорой.

В последующие сроки (15-21 сутки) острое воспаление купировалось и приобретало характер подострого, превалировали явления пролиферации. Аналогичный состав и плотность клеточного инфильтрата при ручном способе формирования БДА наблюдались только через 60 суток.

В этот период эпителий, покрывающий стык слизистых оболочек, достигал высокой степени диффсренцировки. Рубец в толще анастомоза представлял тонкую прослойку соединительной ткани.

Через 30 суток после операции признаки воспаления в зоне анастомоза не выявлялись, изменения происходили только со стороны рубца и мышечных оболочек. Процесс сосудистой перестройки и "созревания" рубцовой ткани завершался к 45 суткам. В это же время происходила гиперплазия и гипертрофия мышечной ткани и рост мышечных оболочек анастомознруемых органов по направлению друг к другу. При этом мышечная ткань вытесняла соединительную, что сопровождалось ее истончением. Рубец в этот период имел вид узкого, мало заметного тяжа. В итоге происходило сращение не только серозных и слизистых оболочек, но и почти полное соединение мышечных слоев, чего никогда не бывает при лигатурном способе формирования БДА.

Таким образом, отсутствие лигатур в стенке анастомоза как источника острого, а затем и хронического воспаления, минимальное нарушение микроциркуляции по линии срастания стенок анастомознруемых органов, ранняя эпителизация диастаза слизистых оболочек, минимальная соединительнотканная реакция дают основание считать, что компрессионный шов заживает по типу первичного натяжения. В результате формируется БДА функционально полноценный, не склонный к рубцовой деформации и сужению в отдаленном периоде.

Операция внутреннего дренирования гепатикохоледоха с применением компрессионного имплантата произведена 131 больному (69,3%), из них - ХДА сформирован у 127 и гепатикоеюноанастомоз - у 4 пациентов. Наиболее частой причиной желчной гипертензии в этой группе оперированных был холедохолитиаз (65,6%) и стеноз БДС (22,1%). Реже встречался тубулярный стеноз терминальной части ОЖП (3,8%), рак головки ПЖ и БДС (4,6%), травматическая структура обще-

го печеночного протока (1,5%), врожденная киста гепатикохоледоха (0,8%), холангиоэктазия неясного происхождения (1.5%).

Большей части больных (82,5%) БДА был сформирован нмпланта-том из никелнда титана марки ТН-10.

Попытка создать компрессионный анастомоз в ретродуодеиаль-нон части ОЖП не увенчалась успехом, т.к. нмплантаты своим нижним полюсом ущемляли ткань головки ПЖ, что сопровождалось ее очаговым некрозом и задержкой отторжения устройства. В этой связи у 80,2% больных сформирован супрадуоденальиый холедоходуоденоана-стомоз (СДХДА). Разработано несколько вариантов этой операции, отличающихся один от другого способом холедохотомни, но как правило, это был обычный разрез стенки ОЖП в супрадуоденальной части длиной 20 мм. После ревизии протоков большую часть раны зашивали отдельными кетгутовыми швами, оставляя открытым участок со стороны общего печеночного протока, длиной не более 5 мм (рис. 7). Дуоденотомню производили в продольном направлении, на расстоянии 15 мм от наружного контура кишки, размером также 5 мм. После этого на края отверстий накладывали сближающие кетгутовые швы-держалки и вводили охлажденное до +4°С компрессионное устройство, с разжатыми параллельно друг другу, витками (рис. 8). При восстановлении заданной формы в окне имплантата оказывался кетгутоиый шов на ОЖП. Зажатые стенки не рассекали, второй ряд швов не накладывали. Отверстия в органах зашивали однорядным швом по ИМ. Пиро-гову (всего 3 шва) (рис. 9).

Для формирования СДХДА применяли нмплантат, снабженный направителем отторжения, препятствующий западенню его в ОЖП.

Таким образом, на основании результатов экспериментального исследования и отработки детален операции в клинике, разработан технически простой способ формирования компрессионного СДХДА. Для создания такого соустья затрачивается в 2 раза меньше времени, чем при использовании традиционных методик. Оптимальным являет-

ся имплантат в виде "скрепки" треугольной формы с направителем отторжения, изготовленный из проволоки никелида титана марки ТН-10, диаметром ! ,8 мм.

Рис. 7.

Общий желчный проток и двенадцатиперстная кишка вскрыты. После ревизии рана холедоха частично ушита.

Рис. 8.

Отверстия в общем желчном протоке и двенадцатиперстной кишке сведены цшами-держалкамн. Компрессионное устройство подготовлено к имплантации.

Рис. 9.

Компрессионное устройство имплантировано. Отверстия в органах ушигы тремя швами по Н.И. Пирогову.

Послеоперационный период у 90,1% больных протекал без осложнений. Осложнения возникли у 13 больных (9,9%) и носили в основном воспалительный характер (нагноение шва, флебит подкожных вен и др.).

У 4 пациентов (3,1%) произошла несостоятельность шва ХДЛ. Двум больным с несостоятельностью потребовалась релапаротомня, в связи с желчным перитонитом.

Следует отметить, что во всех случаях истечение желчи было из ручной части шва, и при самой тщательной ревизии признаков несостоятельности компрессионной части анастомоза обнаружить не удалось.

Послеоперационная летальность в группе больных с компрессионным ХДЛ составила 3,1%.

Для изучения сроков отторжения и миграции устройства по кишечнику через 7 и 12 суток после операции выполняли обзорную рентгенографию брюшной полости. При необходимости исследования повторяли в другие сроки.

По результатам рентгенологического исследования отторжение имплантата из ХДЛ в срок от 7 до 12 суток после операции произошло у 65,3% больных. У 34,7% начало миграции и выделение из кишечника наступило в более поздний период.

Отторжение имплантата позднее, чем через 12 суток после операции объяснялось рядом причин, одна из которых - насильственное разведение его витков при недостаточном охлаждении. При этом после согревания и восстановления формы сохраняется остаточная деформация в виде щели 1-2 мм между браншами устройства. Диастаз между компрессирующими элементами препятствовал эффективному сдавле-нню тканей, их некрозу и последующему лизису, что задерживало отторжение имплантата. Вторая причина может скрываться в ущемлении лигатуры-держалки между витками компрессионного устройства.

Таким образом, чаще всего причины задержки отторжения им-плантата связаны с нарушением техники выполнения операции, но функция анастомоза в раннем и отдаленном периоде от этого не страдает.

Отдаленный результат компрессионной ХДС.в срок от 6 месяцев до 6 лет изучен у 76 человек. В оценке эффективности выполненных операций учитывали обшее состояние пациентов, данные клинического и биохимического исследования крови, результаты ультразвукового, рентгенологического и эндоскопического обследования.

На основании анализа полученной информации отдаленный ре-»ультат компрессионных ХДА был расценен у 72 человек (94,7%) как хороший, у 2 (2.6%) удовлетворительный и у 2 (2,6%) неудовлетворительный.

Лица с хорошим результатом операции чувствовали себя практически здоровыми и более половины из них (68,0%) никаких жалоб не предъявляли. Остальные (32,0%) периодически испытывали чувство дискомфорта в правом подреберье или боли в эпигастрии. Указанные ощущения носили эпизодический характер и были связаны с нарушением диеты, обострением сопутствующего хронического гастрита, панкреатита или язвенной болезни ДПК.

Ни у одного из пациентов с хорошим отдаленным результатом не было эпизодов холестаза и холангита. Результаты лабораторного исследования крови у всех были в пределах нормы. В результате соно-г рафнческого исследования у 66,6% оперированных выявлены фиброзные изменения ПЖ и у 63,0% - внепеченочных желчных протоков.

Наибольшую информацию в состоянии анастомоза в отдаленном периоде давал эндоскопический метод исследования. Компрессионный ХДА во все сроки наблюдения выглядел одинаково. Он располагался на передне-латеральной стенке постбульбарного отдела ДПК, имел овальную форму, острый, ровный кран. Слизистая оболочка кишки вокруг соустья была не изменена, выделяющаяся желчь каких-либо

примесей не имела. Различны были лишь размеры анастомоза. У 90% обследованных он имел диаметр 9-15 мм. у 10% - 6-8 мм.

Таким образом, было отмечено, что компрессионный ХДА в отдаленном периоде в 2 раза меньше своей исходной величины. Следует заметить, что при эндоскопическом исследовании больных через 14-30 суток после операции, сразу после отторжения компрессионного им-плантата размер ХДА не превышал 10 мм. При контрольном осмотре этих же пациентов через 1-2 года диаметр соустья оставался прежним. Мы расцениваем эго как "физиологическое" сужение, присущее практически всем рассеченным тканям. Признаков патологического сужения анастомоза ни у одного из обследованных в отдаленном периоде больных не обнаружено. Экстраполируя данные эксперимента на результат полученный в клинике, можно утверждать, что в основе хорошего состояния компрессионного анастомоза лежит отсутствие лигатур и очагов хронического воспаления в тканях соустья, заживление шва по типу первичного натяжения.

При рентгенологическом обследовании у всех пациентов зыявлен спровоцированный дуоленобилиарный рефлюкс. Диаметр геп;;тикохо-ледоха над анастомозом у 79,4% не превышал 10 мм, у 20,6% - был 1115 мм. Подаиастомозный сегмент ОЖП у всех имел диаметр 5-10 мм. что свидетельствовало об отсутствии желчной гипертензии.

Сохраняющаяся холангиоэктазия у части обследованные носила остаточный характер н была обусловлена Рубцовыми изменениями стенки протоков после перенесенного холедохолитиаз, холангнта, операции, опнеторхоэа. Через 2,5-3 часа наданастомозный сегмент гепати-кохоледоха был полностью свободен от контрастного вещества, но у 29,4% обследованных бариевая взвесь в терминальной части ОЖП сохранялась 24 часа.

Удовлетворительный отдаленный результат после операции получен у 2 человек (2,6%). Оба пациента в прошлом были оперированы по поводу панкреонекроза, лечились от описторхоза. У обоих через год

после создания СДХДА возник приступ боли в правом подреберье, сопровождающийся механической желтухой. В последующие 3 года приступы не повторялись.

По данным сонографии у них выявлен выраженный склероз ПЖ и желчных протоков, диаметр гепатикохоледоха был 8-10 мм. Эндоскопически ХДА имел овальную форму, гладкий, ровный край, без каких-то признаков воспаления и был размером 4-5 мм.

Неудовлетворительный результат операции обнаружен также у 2 больных (2,6%). Сроки их наблюдения после операции 4 года и 5 лет. Причиной неудовлетворительного результата у одного больного был хронический описторхозный холангит. Эндоскопически размер ХДА у него был 8 мм, без признаков воспаления. Рентгенологически выявлены кисты внутрипеченочных желчных протоков с задержкой контрастного вещества в них более 24 часов. У второго пациента 5 лет после операции ХДА был размером 4 мм, по данным рентгеноконтрасгного исследования гепатнкохоледох имел диаметр 13 мм, хотя клинических проявлений желчной гипертензии у него не было.

Сокращение ХДА у трех пациентов в отдаленном периоде до критического размера (4-5) обусловлено двумя причинами. Первая и наиболее важная - предшествующие грубые фиброзные изменения стенки гепатикохоледоха, связанные с перенесенным ранее панкреонекрозом, описторхозом, холангитом, вторая - обусловлена несовершенством имилантата и методики операции, выполненной этим больным в начальном периоде внедрения в клинику и совершенствования способа компрессионной ХДС.

Электронномикроскопическое исследование печени выполнено двум больным до и через 3 гола после формирования компрессионного ХДА. Полученные данные свидетельствовали о том, что после ликвидации желчной гипертензии происходит снижение катаболическнх процессов, деструкции клеточных мембран и высвобождение энергии для синтеза. Восстановление дефинитивной структуры гепатоцитов и

баланса катаболических и анаболических реакций свидетельствовало о хорошей функциональной способности компрессионного ХДА в отдаленном периоде.

Компрессионный ХЛЭА с использованием нмплантатов из нике-лида титана выполнен 32 больным (16.9%). Показанием к операции были: неоперабельный рак головки ПЖ (90,6%),рак БДС (3,1%), тубу-лярный стеноз терминальной части ОЖП (6,3%).

Методика компрессионной холецистоэнтеростомии (ХЛЭС) в клинике за исключением некоторых деталей, полностью соответствовала разработанной в эксперименте. Для этого применяли имплантат изготовленный из никелид-титановой проволоки марки ТН-10, диаметром 1,8 мм. Для удобства введения компрессионному устройству была придана треугольная форма, но длина оставлена прежняя - 20 мм. Перед введением, после охлаждения витки, образующие имплантат, разводили не под углом, а параллельно друг к другу. Ущемленные в окне компрессионного устройства ткани не рассекали. В отличие от эксперимента по всему периметру накладывали второй ряд серо-серозных швов и формировали межкишечное соустье с "заглушкой" по А.А.Шалимову.

Все перечисленные дополнения и изменения в методике компрессионной ХЛЭС существенно улучшили технику ее выполнения и сделали ее более надежной.

Послеоперационный период у 25 (78,2%) больных протекал без осложнений, у 7 (21,8%) возникли осложнения, из них - у 2 (6,2%) в виде несостоятельности компрессионной части анастомоза. Умерли 4 больных, послеоперационная летальность составила 12.5%.

При рентгеновском исследовании было выявлено, что у 33,3% больных имплантат отторгся через 7-12 суток после операции. У остальных это произошло позднее, поэтому они были выписаны с неот-торгшимися устройствами.

Задержку отторжения ииплаитатов у онкологических больных мы связываем с более продолжительным лизисом ущемленных стенок, связанных с выключением приводящей петли из пассажа.

Отдаленный результат компрессионной ХЛЭС не изучали, учитывая характер патологии оперированных больных.

Компрессионная ТДПСТ выполнена 26 больным (13,8%). Показанием к се выполнению был стеноз НДС, который у 16,9% пациентов сочетался с холедохолитиазом. У половины больных (13 из 26) эта операция была дополнена компрессионным СДХДА. Показанием к двойному дренированию ОЖП являлась холангиоэктазия более 20 мм.

Для выполнения компрессионной ТДПСТ использовали технические приемы, отработанные в эксперименте. Доступ к БДС осуществляли по методике, хорошо описанной в литературе (Шалимов С.А., 1985 и др.). На II часах на папиллу накладывали шов-держалку, после чего ретроградно вводили желобоватый зонд. Потягивая за держалку но зонду, в полость БДС на глубину 15-20 мм, вводили одну браншу предварительно охлажденного и раскрытого компрессионного им-плантата. Ущемленные стенки для создания первичной проходимости рассекали скальпелем.

В результате выполнения такой операции формировался анастомоз, в пенках которого нет лигатур. Техника операции проста и выполняется в два раза быстрее лигатурного способа.

Оптимальным для выполнения компрессионной ТДПСТ оказался имплантат треугольной формы, длиной 20 мм, шириной в основании 8 мм, изготовленной из проволоки никслида титана марки ТН-10, диаметром 1.8 мм.

Послеоперационный период у 23 больных (88,5%) протекал без осложнений, у 3 человек (11,5%) возникли осложнения. Одна пациентка умерла вследствие развившегося некроза поджелудочной железы. Легальность составила 3,8%.

Рентгенологически в послеоперационном периоде выявлено, что отторжение имплантата у 76% больных произошло через 7-12 суток, а у 24% это произошло в более поздний период.

Единственной причиной задержки отторжения компрессионного устройства более 12 суток являлась насильственная или чрезмерная его деформация при недостаточном охлаждении, что сопровождалось появлением остаточной деформации в виде неполного смыкания бранш. При этом ущемленные ткани некротизировапнсь позднее, что и задерживает отторжение имплантата.

Отдаленный результат компрессионной ТДПСТ и двойного дренирования ОЖП в срок от 1 года до 6 лет изучен у 19 человек. Хороший результат операции получен у 18 обследованных (94,7%), неудовлетворительный у 1 (5,3%).

Сонографнчески у 6 пациентов обнаружен склероз ПЖ и желчных протоков. В наибольшей степени эти изменения были у лиц, болевших описторхозом. Диаметр гепатикохоледоха у всех был 8-10 мм.

Эндоскопически СДХДА осмотрен у 9 человек. Анастомоз имел овальную форму, размер 8-10 мм, признаки воспаления его отсутствовали. Иначе выглядело папиллярное соустье. Оно было в виде овального отверстия диаметром 4-6 мм у 4 человек и 8-10 мм у 8. Окружающая слизистая оболочка ДПК имела обычный цвет и структуру.

Таким образом, после компрессионной ТДПСТ, так же как и после компрессионной ХДС, анастомоз подвержен "физиологическому" сужению. Отсутствие хронического воспаления тканей соустья не провоцирует его дальнейшую рубцовую деформацию.

Неудовлетворительный отдаленный результат получен у 1 больной. Вследствие сопутствующего хронического панкреатита и уже имеющихся рубцовых изменений стенки гепатикохоледоха произошло губулярное сужение ОЖП. потребовавшее выполнение повторной операции. Был сформирован компрессионный СДХДА. Обследован через год, жалоб нет.

Итак, разработаны два вида компрессионных никелид-титановых имплантатов, удобных для формирования компрессионных БДА. Они имеют треугольную форму, длину 20 мм, ширину в основании 8 мм. Для их изготовления используется проволока диаметром 1,8 мм. Из всех разновидностей сплавов никелида титана для выполнения полостных операций лучшим оказался сплав марки ТН-10.

[3 заключение следует сказать, что, применив принципиально новый способ формирования БДА, удалось снизить количество острых и хронических анастомозитов у подавляющего числа оперированных. Это удалось достичь благодаря использованию никелид-титановых имплантатов с эффектом "памяти" формы.

Изготовленные из никелида титана, они: ареактивны, легки, имеют малые размеры, обеспечивают достаточную компрессию тканей, отторгаются в заданном направлении после прочного срастания стенок анастомозируемых органов. Использование компрессионных имплантатов сокращает время выполнения операции, в отдаленном периоде такие анастомозы не подвержены патологическому рубцовому сужению.

Применение разработанного нами способа формирования БДА делает эгу операцию, доступной для хирургов районных больниц.

ВЫВОДЫ

1. На основе применения никелид-титановых имплантатов, обладающих эффектом "памяти" формы, разработан новый способ формирования билиодигестивных анастомозов.

2. Никслнд-титановый компрессионный нмплантат, используемый для формирования билноднгестивных анастомозов, имеет размер 20x8 мм. развивает сжимающие усилие от 3 кг/мм2 до 200 г/мм: в зависимости от расстояния между компрессирующими элементами.

3. Разработанный способ формирования компрессионных билиодигесгивных анастомозов нмплантатамн из ннкелида титана технически прост, мало травматичен, в два раза сокращает время их выполнения. При этом формируется на 85-90% бесшовный холецистодуоденоа-настомоз и холедоходуоденоанастомоз и бесшовная транедуоденаль-ная папиллосфинктеротомня.

4. Компрессионный бнлноднгестивнын шов обладает высокой механической прочностью и низкой бактериальной проннцаемоегью. По данным эксперимента она в 10-20 раз ниже, чем при лигатурном шве.

5. Компрессионный нмплантат в эксперименте у собак отторгается через 7-9 су гок после формирования анастомоза. В клинике у 65.3-76% оперированных больных отторжение нмплантата п кншечни< происходит в среднем через 7-12 суток. Более позднее его отторжение па самочувствие пациентов и функцию анастомоза не влияет.

6. Компрессионный билнодигестивный шов в отличие от лигатурного заживает по типу первичного натяжения. Плотность клеточного инфильтрата в нем в первые сутки после операции в два раза меньше, чем в лигатурном шве, а с 7 суток процессы пролиферации преобладают над альтерацией и экссудацией. Эпителизация диастаза слизистых оболочек происходит на 15-20 суток раньше. По линии соединения стенок формируется тонкий, мало заметный рубец, созревание которого завершается через 45 суток.

7. Эндоскопически установлено, что после отторжения нмплантата в течение первого месяца после операции происходит сокращение исходных размеров компрессионных БДА в два раза. В последующие сроки при наблюдении за больными от I года до 6 лет, у 96,1% обследованных размеры их больше не менялись. Признаки анастомозита во все сроки наблюдения отсутствовали.

8. Рентгеноконтрастное исследование функции компрессионного билиоднгестивного анастомоза свидетельствует о его хорошей проходимости и быстром опорожнении внутри и внепеченочных желчных протоков.

9. Наблюдение за 95 больными после формирования компрессионных билиогестинных анастомозов в срок до 6 лет выявило хорошую функцию анастомоза у 93 человек (97,9%), патологическое рубцевание соустья произошло у 2 пациентов (2,1%).

10. Анализ непосредственных и отдаленных результатов операции свидетельствует о том, что применение никелид-титановых компрессионных нмплантатов в хирургическом лечении синдрома желчной ги-пертензии позволяет снизить количество ранних и поздних послеоперационных осложнений и является способом профилактики Рубцовых сужений желчных анастомозов.

11. Электронномикроскопическое исследование ткани печени через 3 года после формирования компрессионного холедоходуоденоана-стомоза свидетельствует об отсутствии желчной гипертензии и признаков хронического воспаления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для формирования БДА целесообразно использовать компрессионные нмплантаты из никелида титана, обладающие эффектом "памяти" формы.

2. Для изготовления компрессионных устройств лучше использовать проволоку из никелида титана, днамегром 1,8 мм, марки ТН-Ю.

3. Для формирования компрессионных ХЛЭА и ГДПСТ оптимальным является нмплантат, состоящий из двух соприкасающихся витков проволоки, имеющей треугольную форму, длиной 20 мм, шириной в основании 8 мм. Для выполнения СДХДА такая конструкция должна дополняться ннправителем отторжения.

4. Стерилизация имплантатов производится в любом антисептическом растворе (хлоргексндин, йодопирон, спирт и т. д.) в течение 30 минут.

5. Для охлаждения компрессионных имплантатов необходимо использовать контейнер емкостью 40-50 мл, наполненный спиртовым раствором хлоргексидина или спиртом и помещенный вместе с устройством в морозильную камеру холодильника. При этом температура раствора будет ниже 0°С, без образования льда.

6. Пружинящий эффект при разведении витков устройства свидетельствует о недостаточном его охлаждении.

7. Для полного восстановления заданной формы после имплантации устройства необходимо снаружи к линии компрессии прижать на 1-2 мин. салфетку, смоченную горячим физиологическим раствором.

8. Операцию СДХДС целесообразно завершить наружным дренированием ОЖП по Холстеду - Пиковскому. Дренаж удаляется через 7-8 суток, после предварительной холангиографин.

9. Отторжение компрессионных устройств у 2/3 больных происходит через 7-12 суток после операции. Более позднее отторжение не яв-

ляется осложнением, не влияет на функцию анастомоза и не является основанием для задержки больных в стационаре.

10. Теоретическую и практическую подготовку по применению имплантатов и способов формирования компрессионных анастомозов в абдоминальной хирургии можно получить на базе ФУВ Тюменского медицинского института.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Новый способ формирования билиодигестивных анастомозов при помощи устройств из металла с памятью формы // Сверхупругость, эффекты памяти формы и их применение в новой технике: Всесоюзн. иаучн. конф.: Тез. докл. - Томск, 1985. - С. 164-165.

2. Первый опыт клинической апробации формирования билиодигестивных анастомозов при помощи устройств с памятью формы II Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки: Обл. конф. хирург.: Тез. докл. Тюмень, 1987.-С. 135-137 (соавт. Н.А.Бороднн).

3. Устройство и способ трансдуоденальной папиллосфннктеропла-стикн IIТам же. - С. 137-138 (соавт. М.И.Коган).

4. Морфогенез холедоходуоденоанастомозов сформированных при помощи компрессионного устройства из сплава с памятью формы //Там же. -С. 139-141 (соавт. H.A.Бородин,В.А.Федоров).

5. Применение сплавов с памятью формы в хирургии желудочно-кишечного тракта // Актуальные вопросы внедрения научно-исследовательских работ в практическое здравоохранение: Регион, иаучн. практ. конф.: Тез. докл. - Тюмень, 1988. - С. 78-79 (соавт. Р.В. Зиганьшнн. В.Э.Гюнтер, Н.А.Бородин и др.).

6. Разработка и применение устройств из сплава с памятью формы в хирургии желчевыводяших путей // Эффекты памяти формы и их применение в медицине: Всесоюзн. конф.: Тез. докл.- Томск, 1989.-С.97-98 (соавт. Р.В.Зиганьшнн, В.Э.Гюнтер, Н.А.Бороднн и др.).

7. Морфологическая характеристика компрессионного шва, полученного с помощью устройства из нитинола // Там же.-С. 101-102 (соавт. Н.Л.Бородин, В.А.Федоров).

8. Характеристика сплавов системы TINI, используемых при разработке материалов и конструкций с памятью формы для медицины // Гам же,- С. 144-146 (соавт. В.Э.Гюнтср, В.И.Итин, Л.Л.Монасевич и Др.).

9. Первый опыт клинического применения устройства из нитинола для создания компрессионных билиодигестивных анастомозов // Акту-;1льные вопросы абдоминальной хирургии: VII Всероссийского съезда хирургов: Тез. докл.- Л.. 1989,- С. 180-199 (соавт. Р.В.Знганьшин, Н.А.Бородин, М.П.Коган).

10. Компрессионные анастомозы в желудочно-кишечной хирургии. выполненные мри помощи устройств из сплава с памятью формы II Хирургия,- 1990,- N 8,- С. 115-120 (соавт. Р.В.Знганьшин, В.Э. Понтер, В.А.Федоров, Л.И.Макаров и др.).

11. Первый клинический опыт компрессионной папиллосфинкте-ропластики // Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки: Обл. конф. хирургов. Тез. докл.-Тюмень, 1990,-С. 176-178 (соавт М.П.Коган).

12. Эндоскопическая картина компрессионных холедоходуоденоа-настомозов устройств из нитинола// Там же.- С. 178-179.

13. Сроки отторжения компрессноных устройств при холедохо-дуоденостомии //Там же.- С. 179-180.

14. Регенерация кишки и ее производные при компрессии устройством из иитинола //Там же.- С. 340-341 (соапт. Н.Л.Бородин, Р.В.Зи-ганынин, В.А.Федоров, А.Г.Гнновкер).

15. Опыт клинического применения устройства из нитинола для создания компрессионных билиодигестивных анастомозов II Имплан-гаты с памятью формы,- 1990,- N 3.- С. 35-36 (соавт. Р.В.Знганьшин, М.И.Коган, Н.А.Бородин).

16. Новые аспекты решения проблемы создания соустий в брюшной хирургии // Имплантаты с памятью формы,- 1991,- N 2.-С. 2-8 (соавт. Р.В.Зиганьшин, В.Э.Понтер, А.И.Кечеруков, В.Л.Петелин и др.).

17. Применение механического компрессионного шва в билиоди-гестнвной хирургии // Механический шов в хирургии: Мат. Всесоюзн. симпозиума с участием иностр. спецов,- М., 1991.-С,- 36-37 (соавт. Р.В.Зиганьшин, Л.И.Макаров, Н.А.Коган).

18. Пути профилактики стенозирования билиодигестивных анастомозов II Медицинские, социальные, экологические проблемы при добыче, транспортировке и переработке газа: Тез. докл. Всесоюзн. на-учн.-практ. конф.-Тюмень, 1991,- С. 127-130 (соавт. Р.В.Зиганьшин, Н. А. Бородин).

19. Регенерация кишки и ее производных при компрессии устройством из нитинола // Международный конгресс гастроэнтерологов: Тез. докл.- Тель-Авив, 1992,- С. 50 (соавт. Р.В.Зиганьшин, А.Г.Гинов-кер).

20. Новые способы создания анастомозов в брюшной хирургии на основе эффекта "памяти" у сплавов никелнда титана // Имплантаты с памятью формы.- 1992,- N 3.- С. 3-7 (соавт. Р.В.Зиганьшин, В.Э. Понтер, А. И. Кечеруков, И.М.Крючков и др.).

21. Отдаленные результаты компрессионных билиодигестивных анастомозов /I Там же.- С. 23-24 (соавт. В.Э.Гюнтер, С.Е.Ярцев, И.Н.Керцнус).

22. Эффекты памяти формы и их применение в медицине.- Новосибирск: Наука. 1992.- 742 с. (соавт. В.Э.Гюнтер. В.И.Итин, Л.А.Мона-севич, Ю.И.Паскаль и др.).

23. Внедрение новых медицинских технологий в практику: имплантаты с памятью формы в брюшной хирургии // Проблемы охраны здоровья и социальные аспекты освоения газовых и нефтяных месторождений в Арктических регионах: Междунар. мед. конф.- Надым:

Россия, 1993 (соавт. Р.В.Зиганыиин, А.И.Ксчеруков, В.Г.Бычков,

B.Э. Понтер и др.).

24. Никелид-тнтановые имплантаты с памятью формы в абдоминальной хирургии и проктологии II Имплантаты с памятью формы: Конгресс международ, ассоциации SME.- Новосибирск, 1993 (соавт. Р.В.Зиганыиин, В.Э.Понтер, А.И.Кечеруков).

25. Компрессионные анастомозы в билиодигестивной хирургии // Гам же. (соавт. В.Э.Понтер, И.А.Бородин).

26. Ультраструктурная патология печени до и после внутреннего дренирования гепатнкохоледоха II Комплексное изучение медико-биологических проблем здоровья населения Тюменской области: Сб. на-учн. тр., посвящ. 30-летню Тюменск. гос. мед. инстит,- Тюмень, 1993.-

C. 82-83 (соавт. И.Г.Рычагова, В.Г.Бычков).

27. Биологическая проницаемость компрессионных холецнстодуо-денальмых анастомозов в эксперименте // Там же,- С. 189-191 (соавт. H.A. Бородин).

28. Особенности морфогенеза компрессионного билнодигестивно-го анастомоза II Там же,- С. 195-197 (соавт. Н.А.Бородин).

29. Лечение механической желтухи методом компрессионной суп-радуоденальной холедоходуоденостомии //Экстренная хирургии желчнокаменной болезни: Всерос. конф. хирургов: Геэ. докл.- Псс-нтуки, 1994,- С. 25-26 (соавт. Р.В.Зиганыиин).

30. Разработка и применение имплантатов с памятью формы в билиодигестивной хирургии //Современные проблемы гастроэнтерологии: Матер, мемориал, конф. посвящ. 75-летию со дня рожд. проф. Я.Д.Витебского,- Курган, 1994,- С. 208-210 (соавт. H.A.Бородин).

31. Ультраструктурные изменения гепагонитов при хроническом реннвазивном оиисторхозе у людей //III съезд анатомов, гистологов, эмбриологов Российской федерации: Мат. съезда,- Тюмень, 1994.-С. 171-172(соавт. И.Г.Рычагова, Р.А.Мухамадияров. В.Г.Бычков).

32. Морфологические особенности компрессионного шва в билио-дигестивной хирургии // Экспериментальные и клинические и следования висцеральных систем организма человека: Сб. научн. трудов.-Курган. 1994,- С. 290-293 (соавт. В.Г.Бычков).

33. Микробная проницаемость компрессионного холецистодуоде-нального анастомоза //Там же.- С. 309-313 (соавт. Н.А.Бородин).

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Способ компрессионной трансдуоденальной папиллосфинкте-ротомии с помощью устройства из металла с "памятью" формы // Удостоверение на рац. предложение N 775.- Тюмень, 1986 (соавт. Р.В.Зиганыиин, М.И.Коган).

2. Способ изготовления устройства из сплава с "памятью" формы // Удостоверение на рац. предложение N 23.- Тюмень, 1987 (соавт. М.И.Коган, Р.В.Зиганыиин, В.Э.Гюнтер).

3. Устройства для формирования компрессионных билиодигестив-ных анастомозов II Удостоверение на рац. предложение N 47.- Тюмень, 1988 (соавт. Р.В.Зиганыиин, М.И.Коган).

4. Компрессионное устройство // Удостоверение на рац. предложение N 128,- Тюмень, 1989 (соавт. И.М.Крючков, Р.В.Зиганыиин, А.И.Кечеруков).