Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Сравнительная эффективность и безопасность применения тромболитической терапии у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в старших возрастных группах

На правах рукописи

005537439

ЗАРЕЧНЕВА ВАЛЕНТИНА ВАСИЛЬЕВНА

Сравнительная эффективность и безопасность применения тромболитической терапии у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента вТ в старших возрастных группах.

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 НОЯ 2013

Самара, 2013

005537439

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Симерзин Василий Васильевич

Официальные оппоненты:

Симаков Александр Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области МСЧ 2, заместитель главного врача по лечебной работе.

Зарубина Елена Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор, негосударственное образовательное учреждения высшего профессионального образования «Медицинский институт «РЕАВИЗ», заведующая кафедрой медико-биологических дисциплин.

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «11» декабря 2013 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Кельцев В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ведущее место в структуре смертности взрослого населения Российской Федерации (РФ) занимают болезни системы кровообращения (БСК), что составляет примерно 55% от общего числа умерших (Харченко В.И. и др., 2005; Государственный доклад Минздравсоцразвития РФ, 2005). Смертность от ИБС по РФ составляет до 55% общей смертности, причем в 50% случаев - это пациенты старше 60 лет. Снижение доли инфаркта миокарда (ИМ) в структуре смертности от ИБС, скорее всего обусловлены реализацией Национального проекта «Здоровье» и Постановления Правительства РФ №1012 от 29.12.2007. Наметилась тенденция к снижению заболевания ИМ и стенокардией при сравнении 2009 г. и 2010 г. Так 2010 г. по сравнению с 2009 г. (на 100 тыс. человек населения) произошло снижение ИМ в структуре ИБС с 11,6% до 11,4%.

Острый коронарный синдром (ОКС) - одна из ведущих причин смерти населения России среди БСК. Суммарный экономический ущерб ОКС в РФ в 2009 г. составил 74 млрд. руб., что соответствует 0,2% ВВП, или эквивалентно результату труда 130.000 людей, занятых в экономике за один год (Концевая A.B., Калинина А.М., Колтунов И.Е., Оганов Р.Г., 2011).

Основные стратегии при лечении острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST (OKCnST) - тромболитическая терапия (TJIT) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) (ВНОК, 2009). При ЧКВ достигается восстановление проходимости инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА) в 90 - 95% случаев, при TJIT это происходит в 60 - 70%. При ЧКВ отмечается более редкое развитие рестеноза ИСКА, постинфарктной стенокардии и рецидива ОИМ, а так же возможность проведения при относительных и абсолютных противопоказаниях к TJIT. Однако, экономические и организационные трудности в реализации проведения ЧКВ, ограничивают проведение данного вида помощи больным с острым коронарным синдромом. Фармакологическая реперфузия позволяет восстановить ИСКА в более ранние сроки, даже на этапе скорой медицинской помощи (СМП), простота в проведении, меньшая стоимость в сравнении с ЧКВ.

Как отмечают Р. Widimsky, W. William, F. Jean и соавт., (2010), в Европе в настоящее время в среднем 70% получают высокотехнологичную реперфузионную терапию (чрезкожное коронарное стентирование - 48%, тромболизис - 22%). В тоже время по данным МЗ и СР РФ, в России, в 2009 г. коронарное стентирование при ОКС и ИМ получали только 3% пациентов. В связи с изложенным, краеугольным камнем в лечении больных с OKCnST

является более широкое использование не только ЧКВ, но и ТЛТ. По данным Г.Н. Гридасова, В.Н. Мокшина, С.М. Хохлунова, с соавт., (2013), в Самарской области в 2012 г. ТЛТ проведена 1290 пациентам ОКСпБТ. При этом госпитальная летальность составила 16,4%. Стентирование коронарных артерий в 2012 г. было выполнено 702 пациентам, из них 537 пациентов имели ОКСпБТ (67 пациентов после первичного тромболизиса), а остальные 165 пациентов — ОКСбпБТ. Госпитальная летальность после стентирования у пациентов ОКСпБТ составила 3%. В тоже время в «непрофильных» ЛПУ летальность от ИМ достигла 30%.

В практическом здравоохранении для проведения тромболизиса используются стрептокиназа, пуролаза, актилизе, метализе. Из наиболее доступных и часто используемых препаратов по критерию «стоимость-эффективность» является стрептокиназа (СК). Это «золотой стандарт» тромболизиса. Высокая антигенность и очень большой процент осложнений является существенным недостатком СК, что ограничивает и затрудняет его применение у пациентов старших возрастных групп. Препараты тканевого активатора плазминогена (актилизе, метализе) хорошо переносятся пациентами и могут вводиться повторно. Однако, существенно ограничивает применение этих препаратов очень высокая стоимость. В связи с изложенным, актуальной проблемой остается поиск «идеального» тромболитика.

В РКНПК МЗ РФ разработан новый отечественный препарат пуролаза, является конечным продуктом полученным методом генной инженерии. В отличие от СК, пуролаза не обладает антигенными свойствами и её можно использовать после лечения СК, её фибринолитическая активность более выражена. В настоящее время не решен окончательно вопрос об эффективности и безопасности применения пуролазы пациентам с ОКСпБТ пожилого и старческого возраста с учетом дозового режима, наличия синдрома взаимного отягощения в связи с наличием факторов риска, коморбидных и симультанных заболеваний.

Цель исследования. Провести сравнительную оценку эффективности тромболитической терапии с применением пуролазы или стрептокиназы при лечении больных ОКСпБТ в старших возрастных группах путем их ранней инфузии и коррекции клинических, гемодинамических и гемостазиологических нарушений.

Задачи исследования.

1. В субпопуляции 278 больных с OKCnST в возрасте 60 - 85 лет провести комплексную оценку клинической картины заболевания, показателей физикальных, гемостазиологических, биохимических и электрофизиологических нарушений с учетом наличия факторов риска, коморбидных и симультанных заболеваний.

2. У этих пациентов изучить взаимосвязь клинических и изучаемых параклинических показателей ассоциированных с тяжестью их состояния, характером течения заболевания и прогнозом.

3. Оценить влияние тромболизиса с применением пуролазы и стрептокиназы на динамику клинических, лабораторных и инструментальных показателей у пациентов с OKCnST пожилого и старческого возраста.

4. Сравнить клиническую эффективность стрептокиназы и пуролазы у больных OKCnST старших возрастных групп по влиянию на процесс восстановления ИСКА, их летальность с учетом сроков введения различных тромболитиков, особенностей клинических лабораторных и электрофизиологических показателей.

5. Оценить эффективность более раннего введения пуролазы при лечении больных с OKCnST старших возрастных групп и фармакотерапии с коррекцией клинических, гемодинамических и гемостазиологических нарушений, факторов риска, коморбидных и симультанных заболеваний.

Научная новизна исследования. У больных с OKCnST в старших возрастных группах, получавших тромболитическую терапию, проведена комплексная клинико-функциональная оценка состояния, с учетом сопоставления данных клинических, физикальных, гемостазиологических, биохимических и электрофизиологических нарушений и наличием полиморбидности и их взаимной отягощенности. Установлена лучшая переносимость и относительная безопасность введения пуролазы по сравнению со стрептокиназой. Доказана эффективность тромболитической терапии пуролазой в дозе 6-8 млн. ME у больных с OKCnST в старших возрастных группах, что подтверждено снижением сегмента ST ЭКГ на 180 мин. в I группе (пуролаза) по сравнению со II (стрептокиназа) (на 40% темп снижения выше, р < 0,04), меньшим проявлением гипотензий, аллергических реакций, «малых» и

«больших» кровотечений, р < 0,05. Выявлено, что при тромболизисе пуролазой в дозе 6-8 млн. МЕ в сравнении со стрептокиназой 1,5 млн. МЕ не отмечалось увеличения внутричерепных кровоизлияний, результатом лечения отмечено снижение летальности у больных с ОКСпЗТ в старших возрастных группах. Тромболизис пуролазой сопровождался меньшим количеством реперфузионных жизнеугрожающих аритмий, что снизило проведение электрических кардиоверсий по поводу их клинически значимых проявлений и применения методов замещающей терапии для восстановления витальных функций организма. Введение различных доз пуролазы 6 млн. МЕ и 8 млн. МЕ одинаково эффективно и безопасно у больных с ОКСпБТ в старших возрастных группах.

Практическая значимость работы. Результаты диссертационной работы позволят более эффективно использовать тромболитические препараты, применяя дифференцированный подход к выбору тромболитика при лечении больных с ОКСпЭТ в старших возрастных группах.

Комплексная оценка соматического состояния пациентов старших возрастных групп с ОКС с учетом клинических и параклинических данных и их риск-стратификация с формированием однородных групп позволит более адекватно проводить соответствующую фармакотерапию. Это даст возможность оптимизировать ведение пациентов с выраженной сопутствующей патологией. Выполнение поставленных задач будет способствовать повышению эффективности лечения, уменьшению смертности и инвалидизации.

Положения, выносимые на защиту.

1. Субпопуляция 278 больных с ОКСпБТ в возрасте 60 - 85 лет характеризуется тяжестью их клинического состояния, выраженностью физикальных, гемостазиологических, биохимических и электрофизиологических нарушений, наличием факторов риска, коморбидных и симультанных заболеваний.

2. Тяжесть клинического состояния, выраженность клинических и параклинических нарушений у 278 больных с ОКСпБТ в возрасте 60 - 85 лет, течение заболевания и прогноз ассоциированы с объемом ишемического повреждения, некроза миокарда и преморбидным состоянием.

3. Тромболитическая терапия, проведенная 145 пациентам с ОКСпБТ пуролазой в дозе 6-8 млн. МЕ и 133 больным с ОКСпБТ стрептокиназой 1,5 млн. МЕ в раннем периоде заболевания способствовала более ускоренной редукции клинических, лабораторных и инструментальных показателей.

4. Инфузия пуролазы в дозах 6-8 млн. МЕ показала свою хорошую клиническую эффективность и безопасность, сопоставимую со стрептокиназой 1,5 млн. МЕ, а в ряде случаев она имела существенные преимущества. При введении пуролазы отмечено статистически достоверно меньше (Р<0,05) гипотензий, отсутствие аллергических реакций, «малых» и «больших» кровотечений.

5. При инфузии пуролазы в дозах 6-8 млн. МЕ по сравнению со стрептокиназой 1,5 млн. МЕ отмечено уменьшение не только зоны ишемического повреждения и некроза миокарда, но и жизнеугрожающих аритмий в виде АВ блокад и блокад левой и правой ножек пучка Гиса.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в практику в ГБУЗ Самарской области «Тольяттинской городской больницы №2 имени В.В. Баныкина». Они используются при лечении больных с ОКСпБТ пожилого и старческого возраста в кардиологическом реанимационном отделении, палатах интенсивной терапии (ПИТ) и кардиологических отделениях №1 и 2 и реанимационном отделении сосудистой хирургии.

Апробация работы. По теме проведенных исследований опубликовано 7 работ, 3 из них - в изданиях, рекомендованных в перечне Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. Результаты работы докладывались и обсуждались на I и II межрегиональных научно-практических конференциях «Тольяттинская осень» (Тольятти, 2008 и 2009), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (С-Петербург, 2009), Российской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» (С-Петербург, 2010), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (С-Петербург, 2011).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицами и 4 рисунками, 3

диаграммами. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 172 наименований, представленных 49 отечественными и 123 зарубежными источниками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Динамическое активное ретроспективное исследование «случай-контроль» проведено в ГБУЗ Самарской области «Тольяттинской городской больницы №2 имени В.В. Баныкина» в кардиологическом реанимадионном отделении, палатах интенсивной терапии и кардиологических отделениях №1 и №2 с 2006 г. по 2009 г. В исследование было включено 278 человек в возрасте 60 - 85 лет. Все пациенты доставлены в экстренном порядке бригадами скорой помощи. Всего мужчин 165 и женщин 113 человек с диагнозом о<йрый коронарный синдром подъем сегмента БТ (ОКСпБТ). Временной интервал от начала ангинозных болей до проведения тромболитической терапии 1-12 часов. Рис.1

Рис. 1. Временной интервал поступления больных с ОКСпБТ для проведения ТЛТ.

Тромболитическая терапия проводилась в ПИТ. В зависимости от применяемого тромболитического препарата больные разделены на две группы - пуролаза (1-145 человек) и стрептокиназа (II - 133 человек). Пациенты 75 -85 лет были выделены в отдельную подгруппу, как подгруппу высокого риска смертельного исхода (Bueno Н., Lypez-Palop R., Perez-David Е. et al., 1998;

Kotamski M., Strandberg Т.Е., Nieminen M.S., 2000; GUSTO, 1993) и была выделена подгруппа 60 - 74 г. г.

Группы I и II формировались по одним и тем же критериям включения/исключения.

Критерии включения в исследование:

1) возраст 60 - 85 лет;

2) проведение TJIT при диагностике OKCnST, а в дальнейшем и последующее лечение основывались на рекомендациях ВНОК от 2007 г;

3) клинические данные: ангинозные боли, их эквивалент;

4) данные ЭКГ в 12 отведениях: впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса. HMnST - стойкий подъем сегмента ST в двух или более смежных отведениях на уровне точки J составляющий 0,2 мВ (2 мм) или более в отведениях VI, V2 или V3, или 0,1 мВ (1 мм) в прочих отведениях;

5) ферментативная диагностика: тропонины I, МБ-КФК;

6) поступление до 12 часов от начала ангинозного приступа;

7) информированное согласие пациентов. Критерии исключения из исследования:

1) абсолютные противопоказания к TJIT:

- раннее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;

- ишемический инсульт в течении последних трех месяцев;

- опухоль мозга, первичная и метастазы;

- подозрение на расслоение аорты;

- наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);

- существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;

- изменения структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы.

2) Относительные противопоказания к TJIT:

- устойчивая, высокая плохо контролируемая артериальная гипертензия (АГ) в анамнезе;

- наличие плохо контролируемой АГ (в момент госпитализации - САД > 180 мм. рт. ст., ДАД >110 мм. рт. ст.);

- ишемический инсульт давностью более 3 месяцев;

- деменция или внутричерепная патология, не указанная в «Абсолютных противопоказаниях»;

- травматическая или длительная (более 10 мин.), сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течении последних 3 недель;

- недавнее (в течении предыдущих 2-4 недель) внутреннее кровотечение;

- пункция сосуда, не поддающегося прижатию;

- для стрептокиназы - введение стрептокиназы, в т.ч. модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее;

- обострение язвенной болезни;

- прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше MHO, тем выше риск кровотечений).

Статистические методы анализа проведены с использованием программы «Statistica 6». Применялись непараметрические методы проверки статистических гипотез, использовались критерии Манна-Уитни (U) и Вальда-Вольфовица (WW); для сравнения двух зависимых групп применялись непараметрические методы вычисления критерия Вилкоксона и критерия знаков (для выборок с любым распределением признаков), непараметрический дисперсионный анализ с вычислением коэффициента конкордации Кендалла. Анализ качественных признаков представлен в виде абсолютных и относительных частот, при сравнении зависимости признаков применяли у! с поправкой Йетса. Статистически значимым считался результат при р < 0,05.

Методы лабораторного и функционального исследования проводились у больных в группах I и II с использованием следующей аппаратуры: - аппарат SCHILLER CARDIOVIT АТ-101 - 3-канальный электрокардиограф; рентгенологическое исследование грудной клетки - с помощью переносного аппарата «10JI6-01 Арман-6-01»; ЭхоКГ проводилась на аппарате Vivid 7 Dimension 4D/MD фирмы «General Electric», США; биохимическое исследование крови - автоматический анализатор биохимический "СА-400" Furuno Electric СО, Япония; анализатор глюкозы «Eco Twenty», Германия; автоматический гематологический анализатор МЕК 6400К, Япония; комплект дня проведения полуавтоматического ферментного анализа «Bio-Rad», США. ЭКГ-мониторинг в ПИТ пациентов осуществлялся с помощью GOLDWAY UT4000F Pro; аппарат искусственной вентиляции легких Puritan Bennett 760, США; бифазный дефибриллятор-монитор Dixion HD-17721 - современный бифазный дефибриллятор, элекгрокардиостимулятор эндокардиальной стимуляции наружный "ЭКСАН-1", Россия; инфузионный насос Terufiision ТЕ 171/172, набор Спэйс РСА, фирма «BBraun», США.

Схема введения тромболитических препаратов; пуролаза (П) - 2 млн. ME препарата разводили в 20,0 мл 0,9% раствора хлористого натрия и вводили в/в

болюсом за 1 - 2 мин с последующей инфузией 4-6 млн. ME препарата, разведенного в 100 мл 0,9% раствора хлористого натрия за 1 час. Стрептокиназу (СК) вводили в дозе 1,5 млн. ME в 100 мл 0,9% раствора NaCl в течение 1 часа.

Сопутствующая терапия. Больные получали простую (не защищенную) ацетилсалициловую кислоту: 300 мг per os при поступлении, далее 100 мг/сут. На фоне инфузии тромболитического препарата (пуролаза или стрептокиназа) начинали инфузию гепарина с в/в болюса 60 ед/кг (не более 4000 ед), а далее инфузию со скоростью 1000 ед/час на протяжении 48 часов под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (целевой уровень - увеличение АЧТВ в 2 - 2,5 раза выше нормы - в среднем до 50 - 70 секунд). Инфузия нитроглицерина в первые сутки болезни у больных с передними инфарктами, антитромбоцитарную терапию, й-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины, в случае рецидива болевого синдрома использовались наркотические анальгетики (морфина гидрохлорид), антиагреганты, антикоагулянты. При кардиогенном шоке проводилось внутривенное введение адреномимметиков (добутамин, добутрекс) из расчета мкг/кг/мин, осуществлялся перевод на искусственную вентиляцию легких аппаратом Puritan Bennett 760, параметры вентиляции определялись для каждого пациента индивидуально. При проведении TJIT отмечались реперфузионные аритмии, при возникновении жизнеугрожающих аритмий (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий с явлениями кардиогенного шока, различные виды блокад) проводилась экстренная электроимпульсная терапия 360 кДж для восстановления синусового ритма, постановка временного эндокардиального электрода, навязывался искусственный ритм.

Клиническая характеристика больных.

В группах I и II включено 145 и 133 пациентов, из них мужчин - 81 (55,9%) и 84 (63%), женщины - 64 (44,1%) и 49 (37%) соответственно, статической значимости не выявлено р = 0,2, группы сопоставимы. В группе II отмечался более старший возраст, чем в I - 69,8 ± 0,5 и 69,6 ± 0,5 соответственно, р = 0,1. У всех больных отмечено две и более сопутствующей патологии. Таблица 1.

Пациенты в нашем исследовании одновременно имели два-три и более факторов риска, что усиливало взаимное влияние их друг на друга: курение, гипертоническая болезнь, абдоминальное ожирение, сахарный диабет,

гиперхолестеринемия, отягощенная наследственность. Данные о частоте

сердечных сокращений, уровнях систолического и диастолического артериального давления (ЧСС, САД, ДАД) представлены в таблице 2.

Таблица 1.

СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ В ГРУППАХ I И И.

Факторы риска, коморбидные и Группа I Группа II Р

симультанные заболевания (п= 145) (п = 133)

Абс. (%) Абс. (%)

1) ИБС. Перенесенный ИМ 34 (23,4) 42 (31,6) 0,09

2) ХСН ПА 121 (83,4) 117 (88) 0,2

ГШ 24 (16,6) 16 (12) 0,2

3) Ожирение 24 (16,5) 12 (9,0) 0,049

4) Дислипидемия 21 (14,4) 30 (23,0,) 0,053

5) Пороки сердца 19 (13,1) 22 (16,5) 0,4

6) Заболевание периферических сосудов 19 (13,1) 12 (9) 0,3

7) Перенесенное ОНМК 14 (9,6) 21 (15,7) 0,1

8) Дисциркулярная энцефалопатия 95 (65,5) 89 (66,9) 0,9

9) Заболевание ЖКТ (язвенная болезнь 17 (11,7) 4 (3) 0,0053

желудка, гастрит)

10) ХОБЛ 9 (6,2) 10 (7,6) 0,5

Таблица 2.

ЧСС, САД, ДАД ГРУППАХ IИII ДО ТЛТ.

Основные гемодинамические параметры Группа 1 (п= 145) Группа II (п= 133) Р

ЧСС, М±т 70,7 ± 1,2 71,3 ± 1,4

Me 70 60 - 70* 70 60 - 70* 0,5

САД, М ± т 143,9 ±2,5 140,6 ±2,6

Me 150 130- 160* 140 130- 160* 0,7

ДАД, М±т 87,0 ± 1,4 83,7 ± 1,5

Me 90 80 - 100* 90 70- 100* 0,5

М ± m - среднее значение (М) и стандартная ошибка среднего (т), Ме- медиана, * - 1-й — 3-й квартили распределения. Статистическая значимость, р < 0,05.

Локализация ИМ и распределение по тяжести состояния больных по К1Ь1_1Р отражено на рис. 2. В группе I с несинусовым ритмом поступило 21 (14,5%) а в II - 13 (9,8%), имелись различные нарушения ритма и проводимости

статистически не значимые различия.

им

Ш Пуролаза (й стрепгокииаза

Рис.2. Локализация ИМ у больных в I и II группах. Класс тяжести К11Х1Р

При поступлении больным определялся тропонин I: I - у 35 (24,1%), II - 40 (30,1%), р = 0,2, был положителен. МВ-КФК определялось при поступлении и через 12 часов, наблюдалась динамика повышения в 2,5 - 3 раза для обеих групп. В обеих группах отмечалось повышение лейкоцитов и прослеживалась динамика снижения ко дню выписки.

Результаты исследования и их обсуждение

Применение тромболизиса при ОКСпБТ в настоящее время входит в стандарт лечения (ВНОК 2009). При проведении ТЛТ у больных в группе I меньше, чем во II отмечено гипотонии, рвота, аллергические реакции, покраснение кожи. Наибольший интерес представляет осложнения в виде кровотечений («большие» и «малые»), а самое тяжелое из них геморрагический инсульт, желудочные кровотечения (требуют переливания крови, замороженной плазмы), почечные. «Малые» - частый источник пункции сосудов, кровоточивость слизистых, что не приводило к снижению показателей красной крови и не требовало проведения гемотрансфузии. Для I и II групп - 12 (8,3%) и 21 (15,8%), р = 0,053, ОШ = 2,09, ДИ [1,7; 2,6], шанс развития «малых кровотечений» статистически значимо меньше в группе I. «Большие

13

кровотечения» для I и II групп - I (0,7%) и 2 (1,5%), р = 0,05, которые проявились в виде желудочных кровотечений, ОШ = 2,198, ДИ [5,2; 24,97], шанс развития «больших кровотечений» статистически значимо меньше в группе I. ОНМК для I и II групп - 2 (1,4%) и 2 (1,5%), р = 0,9, ОШ = 1,092, ДИ [0,2; 7,9], различия между группами по изучаемому бинарному признаку статистически не значимы. Таблица 3.

Таблица 3.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ТЛТ У БОЛЬНЫХ В ГРУППАХ I ИII.

Осложнения Группа I Группа II Р

(п = 145), Абс. (%) (п = 133) Абс. (%)

Гипотония 37 (25,5) 63 (47,4) ***

Рвота 38 (26,2) 45 (33,8) 0,2

Аллергические реакции 9 (6,2) 18 (13,5) *

Покраснение кожи 26 (17,9) 47 (35,3) **

Кровотечения «малые» 12 (8,3) 21 (15,8) ★

Кровотечения «большие» 1 (0,7) 2 (1,5) *

ОНМК 2 (1,4) 2 (1,5) 0,9

Статистическая значимость, р < 0,05, * - < 0,05, ** - < 0,001, *** - < 0,0001.

ЭКГ. Степень реперфузии инфаркт-ассоциированной коронарной артерии после ТЛТ оценивалась по динамике снижения сегмента БТ через 90 и 180 мин., а также возникновению реперфузионных аритмий. При жизнеугрожающих аритмиях, сопровождающиеся гемодинамическими нарушениями, проводилась электроимпульсная терапия (ЭИТ), осуществлялась постановка временного электрокардиостимулятора. При необходимости пациенты переводились на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Статистически значимо меньше при тромболизисе отмечено в I группе, чем во II группе блокады левой и правой ножек пучка Гиса и АВ блокад. С помощью статистического анализа: дисперсионного анализа и конкордации Кендалла была оценена динамика элевации сегмента БТ в разные временные промежутки. Для I группы - г = 0,85552 и II группы - г = 0,78371, при сравнении 2-х коэффициентов корреляции р = 0,04, статистически значимое. В группе I на 180 мин. отмечалось более значимое снижение БТ, чем во II группе. Таблица 4.

Таблица 4.

ДИНАМИКА СЕГМЕНТА БТ НА ЭКГ И РЕПЕРФУЗИОННЫЕ АРИТМИИ ПРИ ТЛТ В I и II ГРУППАХ

Динамика сегмента БТ и реперфузионные Группа I Группа II Р

аритмии (п = 145) (п = 133)

ЭКГ^Т при поступлении, М ± т 3,6 ±0,2 3,7 ± 0,2 0,3

Ме, мм 3,0 2,0 - 5,0* 3,0 3,0-5,0

ЭКГ|8Т после ТЛТ ч/з 90 мин., М ± ш 2,1 ±0,1 2,5 ± 0,2 0,7

Ме, мм 2,0 1,0-3,0* 2,0 1,0-3,0*

ЭКГ|8Т после ТЛТ ч/з 180 мин., 0,9±0,007 1,4±0,1 **

Ме, мм 1,0 0-2,0* 1,0 0 - 2,0*

Нарушение ритма при ТЛТ

СА блокада абс. (%) 2 (1,3) 3 (2,3) 0,6

Синусовая бради-тахикардия абс. (%) 7 (4,8) 5 (3,8) 0,7

АВ блокада абс. (%) 5 (3,5) 12 (9) **

Блокада ЛНПГ и ПНПГ абс. (%) 4 (2,8) 14 (10,5) #**

Желудочковая тахикардия абс. (%) 3 (2,1) 3 (2,3) 0,9

Фибрилляция желудочков абс. (%) 9 (6) 14 (10,5) 0,2

АВУ ритм абс. (%) 3 (2,1) 2 (1,5) 0,7

Экстрасистолы разных градаций абс (%) 99 (68) 99 (74) 0,3

ФП абс. (%) 6 (4,1) 6 (4,5) 0,8

ИВЛ абс. (%) 12 (8,3) 13 (9,8) 0,6

ЭИТ абс. (%) 13 (9) 13 (9,8) 0,8

М ± ш - среднее значение (М) и стандартная ошибка среднего (т), Ме- медиана, * - 1-й — 3-й квартили распределения.

Статистическая значимость, ** - р < 0,05, *** - < 0,001.

ЭхоКГ. Фракция выброса (ФВ) в группе I оставалась в пределах нормы или отмечалось незначительное снижение у 79 (54,5%) и во II - 81 (60,9%), р = 0,3, наиболее неблагоприятный прогноз у больных с ФВ < 40%, ОШ 0,678, ДИ [0,48 и 1,24], различия между группами по изучаемому бинарному признаку статистически не значимы. Таблица 5.

Таблица 5.

ФВ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПО ЭХОКГ ПОСЛЕ ТЛТ В ГРУППАХ I и II.

N/N Фракция выброса, (%)

Норма (50-65) Абс.(%) НС (45-50) Абс.(%) УС (35-45) Абс.(%) ЗС (25-35) Абс.(%) PC <25 Абс.(%)

Группа I (п= 145) 46 (31,7) 33 (22,8) 49 (33,8) 17(11,7) -

Группа II (п= 133) 57 (42,9) 24(18) 35 (26,3) 17(12,8) -

P 0,0549 0,3309 0,1750 0 ,7880

НС - Незначительное снижение, УС — умеренное снижение, ЗС - значительное снижение, РС - резкое снижение.

У больных в группах I и II наблюдались следующие осложнения: перикардит, ранняя постинфарктная стенокардия (РПС), острые аневризмы сердца, наружные разрывы миокарда, которые были выявлены на аутопсиях умерших больных, статистически незначимы различия. Таблица 6.

Таблица 6.

ОСЛОЖНЕНИЯ ИМ ПОСЛЕ ТЛТ У БОЛЬНЫХ В ГРУППАХ I И II.

Осложнения Группа I, (п= 145) Группа И, (и = 33) P

Абс. (%) Абс. (%)

Перикардит 30 (20,7) 24 (18) 0,5

РПС Н (Л6) 10 (7,5) 0,9

Рецидивы ИМ 16 (11) 21 (15,8) 0,2

Класс Killip > III, КШ 16 (11) 18 (14) 0,4

ХСН ПБ 24 (16,6) 16 (12) 0,2

Аневризмы сердца 10 (6,9) 18 (13,5) 0,056

Летальный исход у больных с OKCnST в группах I и II (60 - 85). подгруппах I и II (60-74 и 75-85).

В I группе на 145 пролеченных больных - 15 (10,3%) умерших, во II на 133 пролеченных больных - 14 (10,5%). В группах I и II - мужчин 9 (6,21%) и 8 (6,03%) соответственно, р = 1,0 женщин - 6 (4,14%) и 6 (4,5%) соответственно, р = 0,8. В группе I и II отмечается преобладание мужчин над женщинами, р = 0,4. В возрасте 60 - 74 г.г. умерших в I и II - 9 (6,21%) и 9 (6,76%) соответственно, р = 0,7, в возрасте 75 - 85 лет - 6 (4,14%) и 5 (4,27%) соответственно, р = 1,0. ОШ выживших к умершим при лечении I и II для 16

различных возрастных групп 60 - 85 лет - ОШ = 1,0196, ДИ [0,33 и 3,17], 60 -74 г. г. - 0111 = 1,1807 ДИ [0,45 и 3,13], 75 - 85 лет - 0111 = 0,7407 ДИ [0,2 и 2,7], различия между группами по изучаемому бинарному признаку статистически не значимы. Таблица 7.

Таблица 7.

УМЕРШИЕ БОЛЬНЫЕ В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ

N/N Возраст, лет Умерло Распределение по полу

Кол-во, (%) Муж, (%) Жен. (%)

I (пуролаза) 60-74 15 (10,3) 6 (4,14) 3 (2,07)

75-85 3 (2,07) 3 (2,07)

II (стрептокиназа) 60-74 14 (10,5) 5 (3,76) 4 (3,0)

75-85 3 (2,27) 2(1,5)

Наиболее грозное осложнение - разрыв сердца, является второй по частоте непосредственной причиной смерти больных в стационаре. В I группе - 4 случая (2,8%) и во II - 5 (3,6%), р = 0,6.

ОШ наружных разрывов миокарда при лечении I и II для различных возрастных групп:

- 60 - 85 лет - ОШ = 1,377, ДИ [0,36 и 5,26] соответственно;

-60 - 74 г. г. - ОШ = 1,1571 ДИ [0,23 и 5,93] соответственно;

- 75 - 85 лет - ОШ = 1,8974 ДИ [0,16 и 22,7] различий между группами по изучаемому бинарному признаку статистически не значимы. Рис. 3.

60-85

60-74

75-85

Рис. 3. Наружные разрывы миокарда по аутопсиям.

Сроки пребывания в ПИТ и в кардиологических отделениях в обеих группах не имеет статистически значимости. Так, в ПИТ среднее пребывание в I и II -3,2 ± 0,2 и 2,8 ± 0,1, р = 0,6, в кардиологических отделениях - соответственно 18,6 ± 0,6 и 18,9 ± 0,6, р = 1,0. Таблица 8.

Таблица 8.

СРОКИ ПРЕБЫВАНИЯ В ПИТ И КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ № 1 И № 2.

Койко- день в ПИТ и кард, отделении Группа I (n= 14S) Группа II (п= 133) Р

Койко-день в ПИТ, М ± m 3,2 ±0,2 2,8 ±0,1

Ме 3,0 2-3* 2,0 2-3* 0,6

Койко-день в отд. кардиологии, М ± m 18,6 ±0,6 18,9 ±0,6

Ме 20 16-22* 20 18-22* 1,0

М ± m - среднее значение (М) и стандартная ошибка среднего (т), Ме - медиана, * - 1-й - 3-й квартили распределения

Выводы.

1. Комплексная оценка клинических и параклинических показателей у 278 больных с OKCnST в возрасте 60 - 85 лет показала, что данная субпопуляция характеризуются тяжестью клинической картины заболевания, выраженностью нарушений физикальных, гемостазиологических, биохимических и электрофизиологических показателей, наличием факторов риска, коморбидных и симультанных заболеваний.

2. Тяжесть клинического состояния 278 больных с OKCnST старших возрастных групп, выраженность клинических и параклинических нарушений, характер течения заболевания и прогноз ассоциированы с объемом ишемического повреждения, некроза миокарда, наличием фактором риска, коморбидных и симультанных заболеваний, что свидетельствует о синдроме взаимного отягощения.

3. Ранняя тромболитическая терапия 145 пациентам OKCnST пуролазой в дозе 6-8 млн. МЕ и 133 больным OKCnST стрептокиназой 1,5 млн. МЕ способствовала более ускоренной редукции клинических, лабораторных и инструментальных показателей, что, по-видимому, связано реканализацией ИСКА.

4. Тромболитическая терапия пуролазой в дозе 6-8 млн. ME показала свою хорошую клиническую эффективность и безопасность, сопоставимую со стрептокиназой 1,5 млн. ME, а в ряде случаев она имела существенные преимущества. При этом троболизис пуролазой переносился лучше, чем стрептокиназой. Отмечено статистически достоверно меньше (Р < 0,05) гипотензий, «малых» и «больших» кровотечений и отсутствие аллергических реакций.

5. Инфузия пуролазы в дозе 6-8 млн. ME по сравнению со стрептокиназой 1,5 млн. ME сопровождалась статистически достоверным (Р < 0,05) более ускоренным снижением сегмента ST ЭКГ через 180 минут. При этом выявлено достоверно меньшее (Р < 0,05) развитие реперфузионных жизнеугрожающих аритмий в виде АВ блокады, блокад левой и правой ножек пучка Гиса.

Практические рекомендации

1. Пациентов пожилого и старческого возраста с OKCnST в раннем периоде для решения вопроса о варианте тромболитической терапии следует стратифицировать на категории с учетом их клинического состояния, выраженности физикальных, гемостазиологических, биохимических и электрофизиологических нарушений и наличия полиморбидности и их взаимной отягощенности.

2. При оценке эффективности тромболитической фармакотерапии наряду с характеристикой редукции клинической картины заболевания, следует учитывать динамику физикальных, биохимических показателей, биомаркеров некроза миокарда и эволюцию сегмента ST ЭКГ через 90 и 180 мин.

3. Пуролаза в дозе 6 млн. ME, также эффективна, как и доза 8 млн. ME, но с учетом наличия факторов риска, коморбидных и симультанных состояний и заболеваний в данной субпопуляции пациентов более безопасна.

4. В связи с лучшей клинической эффективностью, переносимостью и безопасностью, при сопоставимости показаний предпочтение следует отдавать пуролазе в дозе 6 млн. ME, особенно при наличии противопоказаний к стрептокиназе у пациентов с повторными инфарктами миокарда.

5. Течение заболевания, его прогноз и исход при проведении ТЛТ пуролазой в дозе 6 млн. МЕ у пациентов пожилого и старческого возраста при ОКСп8Т лучше, чем при ТЛТ стрептокиназой в дозе 1,5 млн. МЕ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Заречнева В.В. Сравнительный анализ смертности и частота разрывов миокарда при проведении тромболитической терапии пуролазой 6 млн МЕ и стрептокиназой 1,5 млн. МБ у больных с инфарктом миокарда в пожилом и старческом возрасте / В.В. Симерзин, Г.И. Горб, Т.П. Шишкина, С.А. Брыксин, A.B. Александров, В.В. Заречнева // «Вестник» С-Петербургской государственной медицинской академии им. Мечникова. Спец. выпуск, 2009 - 2/1 - С. 33-37.

2. Заречнева В.В. Возникновение реперфузионных аритмий при проведении тромболитической терапии пуролазой 6 и 8 млн. МЕ острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST у больных пожилого и старческого возрастов / В.В. Заречнева, Е.В. Максимова, С.А. Выскубова // Вестник российской военно-медицинской академии 2(30) - 2010 - С. 227.

3. Заречнева В.В. Влияние пуролазы в дозах 6 и 8 млн. МЕ на развитие реперфузионных осложнений и госпитальную летальность у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в пожилом и старческом возрасте / В.В. Симерзин, В.В. Заречнева, С.А. Выскубова, H.H. Карпова, М.Ю. Горбатова, Е.В. Максимова // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и его здоровье», 2011, С-Петербург. «Профилактическая и клиническая медицина». - 2011. - С.53-59.

4. Заречнева В.В Оценка эффективности применения тромболитика пуролазы в дозах 6 и 8 млн. ед у больных острым коронарным синдромом с подъемом ST различных возрастных группах / В.В. Заречнева, М.Ю. Горбатова., С.А. Брыксин // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара», «Тольятгинская осень». - 2008. - С.224-225.

5. Заречнева В.В Сравнительный анализ смертности и частота разрывов миокарда при проведении тромболитической терапии пуролазой 6 млн МЕ и стрептокиназой 1,5 млн. МЕ у больных с инфарктом миокарда в пожилом и старческом возрасте / В.В.Заречнева // Материалы II межрегиональной научно-практической конференции «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара», «Тольятгинская осень», тезисы. — 2009. — С.167-169.

20

6. Заречнева В.В. Влияние пуролазы в дозах 6 и 8 млн. МЕ на частоту разрывов миокарда при проведении тромболитической терапии у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ в пожилом и старческом возрасте / М.А. Качковский, В.В. Симерзин, В.В. Заречнева // Морфологические ведомости. - 2012. - N 2 - С.101-104.

7. Заречнева В.В. Факторы риска больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ пожилого и старческого возраста после тромболизиса, влияющие на исход заболевания / В.В. Заречнева // Врач-аспирант, 2013. - N 2.1(57). - С.213-218.

Подписано в печать 25.10.2013. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Усл. печ. л. 1,45. Тираж 100 экз. Заказ 536.

Отпечатано с готового оригинал-макета

в типографии "БизнесПринт" 445020, г. Тольятти, ул. Белорусская, 21.