Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Дозозависимая тромболитическая терапия в остром периоде инфаркта миокарда

РГВ од

3 0 СЕН 1999

—с-----

на правах рукописи

ГУТОВ Рамиль Нуруллович

ДОЗОЗАВИСИМАЯ ТЮМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИЙФАРКТА МИОКАРДА

14.00.06- «Кардиология»

АВТО РЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999 г.

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Г.В.Башков

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А.М.Шилов

кандидат биологических наук, старший научный сотрудник

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор А.Л. Сыркин

Доктор медицинских наук, профессор А.Л. Верткин

Ведущее учреждение:

Российский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Защита состоится "_ _____________1999 г. в___

часов на заседании диссертационного Совета Д.074.05.01 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Адрес: г. Москва, Б. Пироговская ул., д.6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова - Зубовская пл., д.1.

Автореферат разослан "_ _"_____________1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета Подзолков В.И.

д.м.н.,доцент

РЧ\С.ЦОл($ - С о

I

ВВЕДЕНИЕ

Инфаркт миокарда (ИМ) занимает ведущее место в структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний . В настоящее время отмечается тенденция к распространению ИМ на молодой возраст с частой инвалидизацией в социально значимой группе населения . Поэтому лечение ИМ и его осложнений является актуальной проблемой в современной кардиологии .

Многочисленные фундаментальные исследования, проведенные в последние десятилетия, указывают на то, что причиной развития ИМ в первые часы заболевания является тромбоз коронарных артерий. Действительно, патологоанатомические исследования больных, умерших в первые б часов ИМ, документируют практически 90% наличие тромбов в коронарных артериях [De Feyter P.J. et al.,1982], что подтверждается ангиографическими • исследованиями , проведенными в ранние сроки развития заболевания [ Шилов A.M. с соавтор., 1995]. Одновременно зафиксирован факт снижения частоты наличия тромбов в инфарктозависимых артериях на 20-30 % в отдаленные (более б часов) сроки развития ИМ , что было объяснено спонтанным тромболизисом [ Святов И.С.,1993 ; De Feyter P.J. et al.,1982]. Все выше изложенное послужило поводом для изучения, развития и внедрения в клиническую практику тромболитической терапии (ТЛТ) в лечение ИМ.

Накопленный экспериментальный и клинический опыт лечения ИМ указывает на то, что тромболитическая терапия -"обоюдоострый меч",нередко ведущий к развитию "синдрома реперфузии" : появление фатальных аритмий, распространение зоны ИМ .развитие острой сердечной недостаточности с летальным исходом [ Бокарев И.Н.,1993; Голиков А.П. с соавтор., 1989;Марков В.А. с соавтор. ,1989; Во13зе1 .Г.Р. е1 а).,1996; Р1аШег МЛ). а1„ 1996] . Отсутствие ожидаемого положительного эффекта и наличие осложнений от тромболитической терапии поставило ряд вопросов перед клиницистами кардиологами: когда, какие дозы, как длительно и какие тромболитики необходимо вводить в остром периоде ИМ; какие методы лекарственной терапии являются эффективными в лечении и профилактике "синдрома реперфузии"? Отсутствие единого мнения на указанные вопросы также определяют актуальность артифициального тромболизиса в общей проблеме исследования и лечения ИМ.

Целью данной работы является : изучение на основе собственных наблюдений и данных литературы эффективных методов тромболитической терапии , профилактики и лечения ее отрицательных эффектов в первые часы развития ИМ в зависимости от сроков заболевания, длительности и дозы вводимого препарата. Для достижения изложенной цели были запланированы следующие группы задач , решение которых должно способствовать снижению летальности и предупреждению осложнений при тромболитической терапии инфаркта миокарда :

1. Разработка эффективной методики тромболизиса в зависимости от сроков ИМ , длительности тромболитической терапии и дозы тромболитика ;

2. Анализ нарушений системы гемостаза при ИМ в присутствии плазмина и активаторов плазминогека;

3. Сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики в различные сроки развития ИМ в зависимости от методов тромболизиса ;

4. Выявление эффективного , неинвазивного маркера восстановления коронарного кровотока после тромболизиса ;

5. Разработка эффективной методики профилактики "синдрома релерфузии";

6. Клиническое сопоставление эффективности различных методов тромболитической терапии ИМ.

Для решения поставленных задач в программу исследования были включены : динамическое изучение центральной гемодинамики (ЦТ) по данным эхокардиографии(ЭХоКГ), системы гемостаза и фибринолиза расчетной величины дисперсии (}-Т интервала по 12 стандартным отведениям ЭКГ , уровней ферментов сыворотки крови ,а так же сравнительный эетроспективный анализ историй болезней больных ИМ , в программу лечения соторых были включены различные методы тромболитической терапии.

Основные результаты настоящей работы могут быть сформулированы следующим образом.

I. Научная новизна работы.

- Впервые показана эффективность тромболитической терапии в течении 60 минут урокиназой (Пуроцин ,Склаво,Италия) в суммарной дозе 1 750 ООО МЕ в первые б часов развития ИМ;

- Впервые показана положительная роль магния -физиологического антагониста кальция в профилактике "синдрома реперфузии " при внутривенной системной тромболитической терапии ИМ;

- На основе корреляционного анализа показана достоверная значимость дисперсии <3-Т интервала как маркера эффективного тромболизиса.

II. Практическая значимость работы.

- Разработан и внедрен в клиническую практику эффективный метод тромболитической терапии Урокиназой в течение 60 минут в первые б часов развития ИМ;

- Внедрена в практику, на основе полученных результатов ', методика профилактики и лечения "синдрома реперфузии" с помощью в/в введения препаратов магния при лечении ИМ;

- Показана высокая достоверная значимость дисперсии <3-Т интервала по данным 12 стандартных отведений ЭКГ ,как предиктора тяжелых аритмий и маркера эффективной реперфузии миокарда при ИМ;

- По данным сравнительного анализа историй болезни показана необходимость раннего (до 6 часов от начала болевого синдрома ) включения тромболитической терапии коротким курсом (до 60 минут) активаторами плазминогена , в частности Пуроцином , с целью ограничения зоны ИМ и быстрой нормализации ЦТ, что обеспечивает более надежное лечение ИМ.

Основные положения настоящего исследования в результате решения поставленных задач явились основой для дифференциальной тромболитической терапии и профилактики "синдрома реперфузии", коррекции функции сердечно-сосудистой системы и системы гемостаза у больных ИМ, осуществляемые в настоящее время в кардиореанимационном и кардиологическом отделениях 33 ГКБ им. проф. Н.А.Остроумова, что является практическим выходом работы.

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагноз ОИМ ставился на основании критериев ВОЗ (1970) при наличии трех условий : типичная клиника ангинозного приступа, типичные изменения ЭКГ, повышение активности ферментов сыворотки крови - МВ фракции

креатин фосфокиназы (МВ КФК). На основании выше изложенных критериев под нашим наблюдением находилось 60 больных ОИМ в возрасте от 34 до 58 лет ( в среднем 53,8+4,7 лет). Все больные мужского пола . Из них 20 больных ОИМ - контрольная группа ( средний возраст 54,4±5,3 лет ), которым лечение проводилось по стандартной методике без ТЛТ . У 40 больных ОИМ ( средний возраст 52,3±4,1 года ) - проводилась ТЛТ урокиназой ( ПУРОЦИН, Склаво, Италия ) . В зависимости от дозы и скорости введения тромболитика больные ОИМ были распределении на две группы : 1 группа - 20 больных ( средний возраст 52,95+1,5 лет ) тромболитик вводился в течение 12 часов; 2 группа - 20 больных ( средний возраст 51,б±3,5 лет ) , тромболитик вводился в течение 60 минут . Возрастная разница по группам больных с тромболитической терапией и контрольной группой больных ОИМ статистически недостоверна (р>0,05) . Локализации ИМ по группам больных представлены в таблице 1. По временному интервалу от возникновения болевого синдрома до начала лечения распределение больных было следующим:

а) до 3 часов ( среднее время 2,5±0,32 часа) было 18 больных:

- контрольная группа 5 пациентов;

- 1 группа 7 пациентов;

- 2 группа 6 пациентов;

б) от 3 до 6 часов ( среднее время 4,8±0,75 часа) было 42 больных:

- контрольная группа 15 пациентов;

- 1 группа 13 пациентов;

- 2 группа 14 пациентов;

При оценке сердечной недостаточности (СН) использовали классификацию СН при ОИМ предложенной Киллип и Кимбалл ( Killip, Kimball 1968 ), которая имеет четырехстепенную градацию: класс I - без клинических проявлений СН; класс II - умеренно выраженная СН - влажные хрипы над 50% или менее поверхности легких, наличие III тона ( ритм галопа ); класс III -выраженная СН - хрипы более, чем над 50% поверхности легких ( часто отек легких ); класс IV - кардиогенный шок. Больные с СН 11I-IV класса ( до начала лечения ) в исследование не включались.

Методы исследования

Для оценки эффективности ТЛТ всем больным ОИМ проводили :

1. ЭКГ мониторирование по 12 стандартным отведениям, с расчетом следующих показателей : количество отведений с патологическим зубцом Q ; количество отведений с элевацией или депрессией сегмента ST ; удлинение QT интервала и его дисперсия.

2. Исследование центральной гемодинамики методом эхокардиографии (ЭхоКГ) .

3. Определение креатинфосфокиназы (КФК) в сыворотке крови в т.ч. MB КФК.

4. Исследование ( впервые 12 часов ) показателейсвертывающей фибринолитической систем крови по следующим параметрам: тромбиновое время (ТВ), протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), концентрация фибриногена плазмы, содержание в плазме комплекса тромбин-ангитрмбин III (TAT), время лизиса эугдобулинового сгустка, концентрация в плазме продуктов деградации фибрина-фибриногена (ПДФ), определение в плазме протеина С.

Клинические результаты

В нашей работе исследовались два режима введения тромболитиков:

1 группа больных ОИМ - Пуроцин вводили в/в из расчета 350000 МД за 15 мин. (инициальная доза), далее 1400000 ME в/в капельно в течение 12 часов;

2 группа больных ОИМ - Пуроцин вводили в/в капельно из расчета

1 750 000 ME за 60 минут; все результаты были сопоставлены с результатами исследования в контрольной группе больных ОИМ, леченных без тромболитической терапии. Одновременно, в группе исследуемых больных, на

фоне тромболнтической терапии вводили в/в сернокислую магнезию из расчета 0,5-0,6 г/час в течение первых суток лечения ОИМ.

При сравнительном межгрупповом анализе 12 стандартных отведений ЭКГ: количество отведений с патологическим зубцом С?, смещенным сегментом БТ и дисперсией <ЗТ интервала (см. таб. 2,3,4) отмечена быстрая положительная динамика в виде уменьшения количества отведений с указанными патологическими параметрами, уменьшение дисперсии ОТ интервала в группах больных с тромболнтической терапией. Так во 2 группе больных ОИМ сумма отведений с патологическим зубцом <3 к концу первых суток лечения уменьшилась на 51,8% ( практически вдвое ) , со смещенным сегментом Б - Т -на 72,7%. В 1 группе указанные параметры уменьшились соответственно на 2,8% и 28,3% (см. таб. 3). В то время как в контрольной группе имело место увеличение количества отведений с указанными патологическими параметрами на 31,25% и на 11,4% соответственно ( межгрупповая разница статистически достоверна - р < 0,001) . Подобная динамика в изучаемых группах больных , особенно во второй группе , свидетельствует об ограничении объема поражения миокарда под воздействием тромболнтической терапии. Аналогичная динамика имеет место при оценке дисперсии <ЗТ интервала (см. таб.4): во 2 группе к 24 часу лечения дисперсия С>Т интервала уменьшилась на 53%, в 1 группе - на 46,4%, в контрольной группе указанный параметр увеличился на 8,35% (разница статистически достоверна по третьему порогу вероятности безошибочных

прогнозов - р < 0,001) , что указывает на устранение гетерогенности электрической активности миокарда в группах больных с тромболитической терапией, с клиническим подтверждением в виде уменьшения аритмий сердечной деятельности: количество аритмий (желудочковая экстросистодия) в 1 и 2 группах было в 15% наблюдений, в контрольной группе - 35% наблюдений ( см. таб. 2; 3) . Столь быстрая динамика (до 24 часов от начала лечения) нормализации показателей ЭКГ в 1 и 2 группах больных ОИМ является результатом суммарного воздействия - восстановленного кровотока в ишемизированной зоне , под действием тромболитиков, доставки энергетических субстратов и ионов магния в миокардиальную клетку.

При исследовании специфических ферментов крови для диагностики и оценки объема поражения КМ - КФК и МВ КФК отмечено во 2 группе больных ранний (к 3 часам от начала лечения) подъем с максимальным уровнем концентрации к 6 часу указанных ферментов и быстрой их нормализацией - к 12 часу и концу первых суток лечения:

221,5±!9,7 ЕД/л; 298,7±35,1 ЕД/л; 245,6±24,7 ЕД/л; 219,7+26,5 ЕД/л соответственно, при р < 0,001 (норма < 194 ЕД/л КФК в сыворотке крови).

В 1 и контрольной группах имелся параллелизм в динамике уровней КФК с более поздним (к 6 часу лечения) подъемом и пиком максимальной концентрации (к 12 часу), по сравнению со 2 группой, разница статистически достоверна - р < 0,01.

Подобная сравнительная динамика концентрации КФК в исследуемых группах больных ОИМ свидетельствует о высоком тромболитическом эффекте короткого и интенсивного метода введения тромболитика, позволяющего в короткий срок восстановить кровоток в ишемизированной зоне и ограничить объем поражения миокарда, что документируется ранним выходом КФК в кровь и её ранней нормализацией.

Корреляционный анализ динамики дисперсии ОТ интервала и концентрации КФК указывает на высокую диагностическую значимость дисперсии ОТ интервала в оценке эффективности тромболитической терапии: во 2 группе больных ОИМ получен высокий достоверно значимый отрицательный коэффициент корреляции г = - 0,75 при р < 0,001.

Исследование параметров насосной деятельности сердца [ударный объем (УО), минутный объем (МО), фракция сердечного выброса (ФСБ)] в ранние часы развития и лечения ОИМ при различных режимах тромболитической терапии Пуроцином показали быстрое восстановление сократительной способности миокарда и центральной гемодинамики во 2 и 1 группах больных. Во второй группе больных отмечено увеличение У О к 1 часу лечения на 15,9%, к 3 часу лечения - 29,4%, к 6 часу - на 35%, к 12 часу лечения - на 47,1% (р < 0,001) с последующей стабилизацией на нормальном уровне к 7 суткам лечения и выписки из стационара. Аналогичная динамика прослеживается и при оценке МО, увеличение которого происходило только за счет прироста УО, т.к. частота

сердечных сокращений (ЧСС) в указанные интервалы времени лечения тромболитиками (до 12 часов) оставалась стабильной на уровне 92 в I мин.

Положительная, менее выраженная динамика этих параметров насосной деятельности сердца имела место и в 1 группе, в то время как в контрольной группе отмечено угнетение сократительной способности миокарда со снижением УО на 10,6% к 3 часу лечения и с последующим восстановлением к 12 часу пребывания в БИТ'е, аналогичная динамика наблюдалась и при оценке МО - снижение на 14,3% и восстановлением к 7 суткам пребывания в стационаре.

ФСБ - интегральный показатель состояния диастолической и систолической функции миокарда и эффективности насосной деятельности сердца. Наиболее выраженная положительная динамика ФСБ отмечена во 2 группе больных ОИМ: к 1 часу лечения ФСБ увеличилась на 11,6%; к 3 часу лечения - на 19,1% ; к 12 часу - на 28,1% (р < 0,001), со стабилизацией этой величины к 7 дню лечения и выписки из стационара. Аналогичная, менее выраженная динамика имела в 1 группе больных: к 3 часу лечения ФСБ возросла на 7,9%, к 12 часу - на 22,9% (р < 0,001) , оставаясь стабильной к 7 суткам лечения и при выписке из стационара (р < 0,05). В контрольной группе в указанные сроки исследования ФСБ указывала на ухудшение насосной деятельности сердца: так к 1 часу лечения ФСБ уменьшилась на 2,1% , к 3 часу лечения - на 9,6%, не достигая нормативных показателей к 7 суткам лечения и при выписке из стационара.

Увеличение ФСВ в первые часы тромболитической терапии в сочетании с инфузией сернокислой магнезии указывает на восстановление коронарного кровотока в ишемизированном миокарде, что ведет к снятию ишемической контрактуры за счет энергетического обеспечения кальциевого насоса саркоплазматического ретикулума и доставки к кардиомиоциту магния -физиологического , природного антагониста кальция , обеспечивая эффективную диастолу, которая предшествует эффективной систоле сердца.

Корреляционный анализ между ФСВ и дисперсией ОТ интервала ( во 2 группе больных ОИМ г= - 0,78 при р < 0,001) также подтверждает высокую диагностическую значимость дисперсии <ЗТ интервала в стандартных отведениях ЭКГ, как маркера эффективного тромболизиса.

Изучение показателей свертывающей и фибринолитической системы крови при тромболитической терапии указывает на прямое и опосредованное (через активацию и потребление протеина «С») гипокоагуляционное воздействие на внутренний и наружный каскады системы коагуляции. Во второй группе больных ОИМ с коротким и интенсивным курсом тромболитической терапии отмечено: увеличение времени АЧТВ к 3 часу лечения на 25%, в то время как в 1 группе величина АЧТВ оставалась на прежнем уровне, а в контрольной группе отмечено некоторое уменьшение времени АЧТВ на 6,7%, ГШ во 2 группе к 3 часу возросло на 82,3%, при стабильном уровне в контрольной группе.

Возможно подобный гипокоагуляционный эффект в 2 группе обусловлен активацией и более выраженным потреблением протеина «С» активного ингибитора VIII и V факторов внутреннего и наружного каскадов коагуляции крови, что подтверждается снижением концентрации протеина «С» во второй группе больных на 5,5% к 12 часу лечения, в то время как отмечена тенденция к его увеличению в 1 и контрольной группах к указанному часу лечения.

В пользу активного фибринолиза свидетельствует значительное повышение ПДФ во второй группе больных ОИМ: к 3 часу лечения ПДФ увеличился на 489% (практически в 8 раз), в то время как в 1. группе его существенный прирост имел место к 6 часу лечения тромболитиком - ПДФ увеличился на 152% , в контрольной группе - без динамики.

Таким образом , все выше изложенное свидетельствует о высокой эффективности тромболитической терапии коротким и интенсивным курсом в/в введением Пуроцина в течение 60 минут в первые 6 часов развития ИМ. Быстрое и раннее восстановление коронарного кровотока в зоне ишемии способствует сохранению и восстановлению сократительной способности миокарда и насосной деятельности сердца .Достовернозначимый коэффициент корреляции между параметрами ЭКГ, уровнем КФК и показателями ЦГ документирует диагностическую ценность дисперсии С}Т интервала в качестве маркера эффективности тромболизиса . Одновременное в/в введение сернокислой магнезии с тромболитическими препаратами является мощным

методом профилактики развития "синдрома реперфузии" , что суммарно ведет к снижению летальности при лечении ОИМ.

ВЫВОДЫ

1. Первые часы развития ИМ сопровождаются значительными нарушениями насосной деятельности сердца, в результате снижения сократительной способности миокарда: уменьшение ФВ и УО, что осложняет течение заболевания;

2. Тромболитическая терапия в первые 6 часов развития ИМ уменьшает объём повреждения сердечной мышцы, что подтверждается ранним подъёмом и быстрой нормализацией уровней КФК, уменьшением суммы отведений с патологическим зубцом О и смещенным сегментом БТ в 12 стандартных отведениях ЭКГ;

3. Тромболитическая терапия ОИМ способствует ранней нормализации показателей центральной гемодинамики ( ФСВ и УО) за счет ограничения зоны повреждения, что подтверждается высоким коэффициентом корреляции : г= -0,79 при р < 0,001 с уровнем КФК и данными ЭКГ;

4. Внутривенное введение Урокиназы 1750 ООО ЕД в течение 60 минут -эффективный метод тромболнтической терапии ОИМ;

5. Внутривенное введение сернокислой магнезии 0,5-0,6 г/час эффективная профилактика «синдрома реперфузии»;

6. Дисперсия ОТ интервала - предиктор тяжелых аритмий сердца, динамическая оценка дисперсии ОТ интервала - маркер эффективности тромболизиса;

7. Тромболитическая терапия Урокиназой в сочетании с в/в введением сернокислой магнезии уменьшают осложнения и снижают летальность при лечении ОИМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая первичность тромбоза коронарных артерий при развитии ИМ, тромболитическая терапия в первые 6 часов ИМ является эффективной в ограничении зоны инфарцирования и восстановлении насосной функции сердца . Оптимальной методикой ТЛТ урокиназой является в/в кап. введение 1 750 000МЕ пуроцика в течение 60 минут. Что документируется улучшением показателей насосной деятельности сердца (данные ЭхоКГ), динамикой изменения ЭКГ в 12 стандартных отведениях (нормализация сегмента БТ, сокращение количества отведений с патологическим зубцом О), динамикой КФК с ранним выбросом и ранним восстановлением нормальных значений, т.о. свидетельствует об уменьшении площади повреждения миокарда.

2. Эффективным контролем ТЛТ являются: а) мониторирование дисперсии интервала ОТ (Д):

Д = <2Т(тах)-С>Т(тт) Расчет должной величины интервала по формуле Базета :

ОТ(д0лжное) = 0,37^1 ,

где 0,37 - эмпирический коэффициент для мужчин, 11-11 временной интервал между соседними зубцами К на ЭКГ; б) динамический контроль ЭКГ (мониторинг) с целью оценки аритмий.

3. С целью профилактики синдрома реперфузии (аритмии, распространение зоны повреждения миокарда, нарастание СН) необходимо одновременное с ТЛТ внутривенное введение препаратов магния, в частности, сернокислой магнезии из расчета 0,5-0,6 г/час, с максимальной суточной дозой 17,5 г.

Таблица 1 .Групповое распределение больных ИМ относительно

локализации инфаркта

Локализация инфаркта миокарда

Группы Передний Передне-перегородочный Передне-боковой

Контрольная 7 7 6

1 группа 4 11 5

2 группа 6 12 2

Всего 17 30 13

Таблица 2. Динамика суммы отведений ЭКГ с патологическим зубцом О

Время регистрации ЭКГ Сумма отведений с патологическим л.(2

Контрольная группа 1 группа 2 группа

до лечения ** 0,8 ± 0,05 ** 0,72 ± 0,06 + 0,83 + 0,07

через 6 часов 1,1 ±0,3 1,1 ±0,4 0,8 ± 0,02

12 часов 1,2 ± 0,25 0,9 ±0,03 0,75 ±0,015

24 часа 1,05 ±0,3 0,7 ± 0,03 * 0,4 ± 0,01

7 суток ** 1,1 ±0,2 ** 0,65 ± 0,03 ** 0,35 ± 0,01

Разница статистически достоверна *- р< 0,001 **- р <0,01 * 0,001

Таблица 3. Динамика суммы отведений ЭКГ со смещенным сегментом БТ.

Время регистрации ЭКГ Сумма отведений с элевацией БТ

Контрольная группа 1 группа 2 группа

до лечения 4,4 ±0,8 4,6 ±1,2 * 4,5 ±1,1

через 6 часов 5,1 ±0,3 4,2 ±0,5 4,1 ±0,32

12 часов 5,0 ±0,35 4,0 ±0,3 3,5 ±0,3

24 часа * 4,9 ± 0,4 3,3 ±0,31 * 1,5 ±0,15

7 суток * 0,85 ±0,05

Разница статистически достоверна * - р < 0,001 В остальных случаях недостоверна р > 0,05

Таблица 4. Динамика дисперсии С>Т интервала

Время регистрации ЭКГ Дисперсия ОТ интервала ( мсек)

Контрольная группа 1 группа 2 группа

до лечения 57,5 ± 8,0 53,5 ± 9,2 * 52,1 ± 8,7

через 6 часов 66,319,1 52,3 ± 8,2 52,2 ±5,8

12 часов 59,1+6,3 ♦ 32,1 ±5,7 * 29,7 + 4,7

24 часа 62,3 ± 7,4 28,7 ±2,1 24,5 ± 2,5

7 суток * 64,2+4,3 * 24,5 2,5 * 22,9 ±2,1

Разница статистически достоверна * р < 0,001

Таблица 5. Осложнения и результаты

всех аритмия сердечная недостаточность I Н III кш разрыв летальность

контроль 20 7 (35%) - 6(30%) 6(30%) 1(5%) - 3(15%)

1 группа 20 3 (15%) - 3(15%) - 1(5%) 1 2(10%)

2 группа 20 3 (15%) - 5(15%) - 1(5%) - 1(5%)

Таблица 6. Клинические результаты и осложнения

ВСЕГО историй болезни синдром реперфузии аллергические реакции Кровотечения летальность

тромболизис ПУРОЦИНОМ с магнезиальной терапией 40 2 (5%) - 4(10%) 3 (7,5%)

тромболизис с препаратами СТРЕПТОКИНАЗЫ 32 10 (31,25%) 12 (37,5%) 16 (50%) 5 (15,6%)

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Goutov R.N., Shilov A.M., Homenko V.L., Jitkova Y.V., Tamarin I.V. and Bashkov G.V. Coronary thrombolysis by a low dose of urokinase is accompanied by the systemic thrombin generation.//Abstracts Internationa! Congress "Mechanisms of coronary thrombolysis instable angina and myocardial infarction"- Roma, Italy, 1994.-N022.

2. Goutov R.N., Shilov A.M., Homenko V.L., Jitkova Y.V., Tamarin I.V. and Bashkov G.V. Prothrombin activation at the coronary thrombolysis by low dose of urokinase.// Abstracts 91'1 Meeting of the Danubian League Against Thrombosis and Haemorrhagic Disorders.-Prague, CZ, 1994.-Vol.3.-P.37.

З.А.М.Шилов, В.Л.Хоменко, Гутов P.H., С.П.Грачев, М.В.Мельник, И.С.Святов, В.К.Трофимов. Пуроцин - тромболитик в лечении острого инфаркта миокарда.// Тезисы докладов на XVIII научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, посвященной 50-летию Великой победы.-Петрозаводск, 1995, С. 145.

4. А.М.Шилов, И.С.Святов, С.П.Грачев, В.Н.Гаврина, В.К.Трофимов, В.Л. Хоменко, М.В.Мельник, Гутов Р.Н. Первый опыт применения сернокислой магнезии в остром периоде инфаркта миокарда с целью коррекции центральной гемодинамики.// Владимирский медицинский вестник.-Владимир, 1995.-Т.2., C.24I.

5. А.М.Шилов, С.П.Грачев, В.Н.Гаврина, В.К.Трофимов, В.Л. Хоменко, М.В.Мельник, Гутов Р.Н. Состояние коронарного русла у больных острым инфарктом миокарда в ранние часы заболевания по данным коронарографии и

влияние сернокислой магнезии на профилактику синдрома реперфузии.// Владимирский медицинский вестник.-Владимир, L995.-T.2., С.237.

6. М.В.Мельник, Р.Н.Гутов .Дисперсия QT интервала - маркер коронарного тромболизиса .// Актуальные вопросы клинической медицины.-Москва, 1995.-С.26.

7. Р.Н.Гутов, Шилов A.M., М.Г.Селезнева, А.А.Свиридов, И.С.Святов. Роль магния в профилактике синдрома реперфузии при тромбояитической терапии в остром периоде инфаркта миокарда.// Конгресс «Человек и лекарство»,-Москва, 1997.-С.38.

8. Шилов А.М., Р.Н.Гутов, М.В.Мельник, И.С.Святов, И.Д.Санодзе. Системный тромболизис в ранние сроки инфаркта миокарда.// Тезисы докладов научно-практической конференции.-Тула, 1997.-С.301.